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趙峻峰主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 結(jié)直腸癌治療I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。?1.結(jié)直腸癌輔助化療。?（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。?①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。????②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案?；煏r(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。有條件者建議檢測(cè)組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。?Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案?；煵粦?yīng)超過6個(gè)月。?（二）直腸癌輔助放化療。?T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。?（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。?目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。?1.在治療前檢測(cè)腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。?2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者)，F(xiàn)OLFOX/FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。?3.三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。?4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。?5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。?6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。?7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。?（四）局部/區(qū)域化療。?術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。?（五）同步放化療的化療方案和順序。1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎(chǔ)方案。?2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。?結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移內(nèi)科治療?1.術(shù)前治療。?①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。?②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。?2.切除術(shù)后的輔助治療。?肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。?3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。?①除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療。②射頻消融。一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。?③放射治療。無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。?④肝動(dòng)脈灌注化療。僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。?⑤其他治療方法。包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的2023年02月25日
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杜廣勝副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 化療對(duì)患者身體是否有很大影響？患者年齡比較大了是不是能夠承受化療？聽說有些患者化療后死亡會(huì)更快？這些問題都是結(jié)直腸癌患者及家屬比較關(guān)心的問題。那么，結(jié)直腸癌患者術(shù)后是否需要化療呢，以下是我們關(guān)于此問題的一些總結(jié)，希望能對(duì)患者朋友們有幫助。?一、結(jié)直腸癌術(shù)后病理分期首先，我們需要了解結(jié)直腸癌患者術(shù)后是否需要化療是根據(jù)術(shù)后腫瘤標(biāo)本的病理結(jié)果及腫瘤分期來決定的。所以我們先來了解一下術(shù)后腫瘤病理分期。結(jié)直腸癌的腫瘤分期（TNM），主要依據(jù)以下三個(gè)方面：腫瘤浸潤(rùn)深度（T）、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。根據(jù)這三個(gè)方面的組合將腫瘤分為I、II、III、IV期，越往后越晚。簡(jiǎn)單來講如下：1、如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括肝、肺、腹腔等），那就是IV期了，也就是我們通常說的晚期結(jié)直腸癌了，這部分患者預(yù)后相對(duì)較差；2、除上述患者，如果有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那就是III期；3、除以上患者，腫瘤浸潤(rùn)（T）超過腸壁肌層以上，那就是II期；腫瘤浸潤(rùn)肌層（包括肌層在內(nèi)）以內(nèi)，那就是I期。二、需要化療的指征我們了解了腫瘤分期，那么哪些患者需要化療呢？我們下面就簡(jiǎn)單的描述一下。1、I期患者：不推薦術(shù)后輔助化療，建議觀察和隨訪。2、Ⅱ期患者：根據(jù)有無臨床高危因素及微衛(wèi)星狀態(tài)（MSI，基因檢測(cè)結(jié)果），制定方案。高危因素包括：（1）T4（腫瘤侵犯腸壁全層）；（2）組織學(xué)分化差(低分化、未分化、印戒細(xì)胞癌，不包括MSI-H者)；（3）血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯；（4）術(shù)前有腸梗阻或腫瘤部分穿孔；（5）腫瘤切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足；（6）檢出淋巴結(jié)不足12枚。①無高危因素，如微衛(wèi)星狀態(tài)是MSI-H或dMMR：不推薦術(shù)后輔助化療，建議觀察和隨訪；如微衛(wèi)星狀態(tài)是MSS或pMMR，推薦口服卡培他濱單藥化療。②有高危因素，推薦CapeOx或FOLFOX方案聯(lián)合化療。不能耐受聯(lián)合化療的患者，可行單藥5-FU/LV持續(xù)靜脈輸注或口服卡培他濱化療。另外，T4b期（腫瘤侵犯至周圍的其它器官或組織）是結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的高危因素。應(yīng)首先評(píng)估是否可以局部切除。若可以切除，建議直接手術(shù)或選擇新輔助治療（術(shù)前化療）再行手術(shù)切除，術(shù)后無論有無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均推薦輔助化療。如判斷為潛在可切除，建議使用術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向治療進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療。如判斷為根本無法切除，建議姑息治療以及最佳支持治療。3、Ⅲ期患者：術(shù)后推薦含奧沙利鉑的雙藥聯(lián)合化療（CapeOx或FOLFOX方案），不耐受奧沙利鉑者，推薦口服卡培他濱單藥化療?；贗DEA研究結(jié)果，低危Ⅲ期（T1-3N1）可予CapeOx方案輔助化療3個(gè)月。4、IV期患者：如果患者體力狀況好，則行姑息化療，延長(zhǎng)生存期。三、術(shù)后化療輔助治療結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療要求患者體力狀況評(píng)分及主要臟器功能良好，無化療禁忌的基礎(chǔ)疾患或其他并存疾病，一般在術(shù)后3~4周開始，不遲于術(shù)后8周?？偗煶桃话銥?~6個(gè)月。上述是我對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療選擇的總結(jié)，希望能夠幫助患者朋友們了解結(jié)直腸癌患者的化療選擇。如有任何問題，可留言給我。謝謝！2023年02月25日427
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陳楠副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 啊，這是我專業(yè)的內(nèi)容，但是呢，您問的這個(gè)問題里面包含了三個(gè)不同的內(nèi)容，我需要跟你一個(gè)一個(gè)把這個(gè)事情掰開來揉碎來說清楚。第一個(gè)。 直腸癌中脘化療五次，做的造口化鈉，我就想知道就是咱們這個(gè)直腸癌是不是已經(jīng)把腸道的腫瘤切掉了啊，這個(gè)您說您中晚化療五次，如果是腫瘤已經(jīng)切掉了，那同時(shí)呢，做了造火還納，那么可以說嗯，目前咱們的這個(gè)治療已經(jīng)結(jié)束了，那么治療結(jié)束之后呢，我們說中晚期，那所謂中晚期，我不知道這個(gè)是這話是誰跟您定的啊。 一般我會(huì)跟我的病人說，咱們是一個(gè)什么期，然后大我會(huì)跟他大概說一說，發(fā)概率可以來講，如果我們是切干凈的，也就是說現(xiàn)在目前肚子里是沒有腫瘤的，那么這種狀態(tài)，那么我們一般說，嗯，做了造口環(huán)呢，呃，這個(gè)治療結(jié)束之后，我們的復(fù)發(fā)率大概在百分之三四十三四十，如果是中期，那么如果是晚期，這個(gè)事情就意味著我們目前腫瘤還肚子里還是身體里還是有腫瘤的，所謂晚期就是四期，四期就是嗯，一般來講不可根治的狀態(tài)，所以呢，這個(gè)事情我要跟您明確一下，然后呢，我猜可能您這個(gè)是屬于手術(shù)治療，切除完整，切除完了之后，然后呢又做了緩納，那么這種情況呢，就是定期復(fù)查，我們一般兩年以內(nèi)每三個(gè)月左右做一次復(fù)查，2023年02月14日55
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芮瑞主治醫(yī)師 錫林郭勒盟蒙醫(yī)醫(yī)院 消化內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤過去也被稱為類癌，是起源于千細(xì)胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物、能夠產(chǎn)生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常見于胃腸道和胰腺，在胃腸道中闌尾和直腸發(fā)病率比較高。直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以采取局部切除和根治性切除兩種治療方式。局部切除又可以分為內(nèi)鏡下切除和手術(shù)局部切除。局部切除的適應(yīng)癥如下：1、腫瘤直徑＜2cm2.T1/T23、分級(jí)＜G34、排除區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其余的病人需按直腸癌手術(shù)一樣行全直腸系膜切除術(shù)。說兩句吧有對(duì)于直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病人，可考慮經(jīng)肛門手術(shù)切除。其優(yōu)點(diǎn)是可以行腸壁全層切除，切除的更徹底；同時(shí)可以在直視下縫合創(chuàng)面，降低術(shù)后出血和腸疫的風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：《中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識(shí)》2023年02月10日279
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸術(shù)后吻合口并發(fā)癥總是不斷考驗(yàn)著結(jié)直腸外科醫(yī)生，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、吻合口出血等吻合口并發(fā)癥往往不僅讓病人出現(xiàn)負(fù)面情緒，也影響病人術(shù)后的正?？祻?fù)過程及患者后續(xù)的輔助治療。吻合口漏往往繼發(fā)合并吻合口出血。處理起來就更加棘手。其中吻合口出血相對(duì)其他吻合口并發(fā)癥少，由于不同作者對(duì)吻合口出血的定義不同，因此文獻(xiàn)報(bào)道吻合口出血發(fā)生率并不相同，約0.5%-6.7%，雖然大多數(shù)吻合口出血量少可以自行停止或者通過藥物保守治療可以痊愈，但有些嚴(yán)重的吻合口出血如果處理不及時(shí)，思想不重視可能會(huì)帶來嚴(yán)重的不良后果，輕者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，重者甚至危及患者生命。因此掌握結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血的治療策略和在實(shí)際工作中采用一些有效的方案預(yù)防結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血對(duì)于結(jié)直腸外科醫(yī)生而言顯得非常重要。結(jié)直腸術(shù)后出血往往在術(shù)后早期，多為術(shù)后2小時(shí)至9天，當(dāng)然也有術(shù)后半月再發(fā)出血的少見病例，其主要表現(xiàn)為結(jié)直腸手術(shù)后從肛門排出多少不等的鮮血，少量出血且吻合口距肛較近僅僅表現(xiàn)為肛門少量粘血或指套帶血，如果吻合口距肛較遠(yuǎn)則可以無任何癥狀，待排便后出現(xiàn)黑便，這種情況往往可以自行停止，無需特殊處理。而當(dāng)出血量較大且吻合口距肛較近則立即出現(xiàn)肛門溢出鮮血，而距肛較遠(yuǎn)早期可無癥狀，往往血液隱匿于腸腔，當(dāng)出血積聚一定體積后病人出現(xiàn)腹脹，自肛門排出鮮血或者血凝塊，可伴有直腸刺激癥狀，再加重則出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定的癥狀。結(jié)直腸術(shù)后一旦出現(xiàn)肛門溢血并診斷為吻合口出血就應(yīng)在思想上高度重視和行動(dòng)上干凈利落，給予心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能的變化，給予輸液、止血治療及生長(zhǎng)抑素微泵維持，如果監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)明顯血紅蛋白下降則及時(shí)給予輸血。在這些對(duì)癥治療的前提下還需要給予確定性治療，對(duì)于結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血的確定性治療包括一下幾個(gè)方面：1、電子結(jié)腸鏡檢查及治療。結(jié)直腸術(shù)后吻合口常可經(jīng)內(nèi)鏡直視觀察，一方面可以確定出血部位，另外一個(gè)方面對(duì)于出血部位也可以采用電凝或者鈦夾夾閉止血，可以不需要麻醉，減少了患者需要再次手術(shù)的痛苦，是一種微創(chuàng)而可靠的治療方法，因此國(guó)外將電子結(jié)腸鏡作為吻合口出血的首要選擇（FirstChoice），但是在國(guó)內(nèi)很多單位因?yàn)閾?dān)心結(jié)直腸術(shù)后電子結(jié)腸鏡檢查會(huì)導(dǎo)致吻合口并發(fā)癥而拒絕采用。國(guó)外醫(yī)學(xué)中心，結(jié)直腸外科醫(yī)生在所有的結(jié)直腸術(shù)后均常規(guī)行電子結(jié)腸鏡檢查，如果吻合口有問題給予及時(shí)處理，明顯減少了術(shù)后吻合口并發(fā)癥，因此結(jié)直腸術(shù)后行電子結(jié)腸鏡檢查的安全性沒有問題。數(shù)例結(jié)直腸術(shù)后吻合口大出血病例在電子結(jié)腸鏡下夾閉出血，效果立竿見影，馬上化險(xiǎn)為夷，這使筆者留下了深刻印象。雖然電子結(jié)腸鏡是處理結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血的首選方式，但是因?yàn)榻Y(jié)直腸術(shù)后早期吻合口往往非常脆弱，電子結(jié)腸鏡檢查操作者應(yīng)該有豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)，操作過程中進(jìn)行注氣、電凝及鈦夾夾閉需謹(jǐn)慎，所以我所見的美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心及長(zhǎng)海醫(yī)院肛腸外科的電子結(jié)腸鏡操作者均是手術(shù)者本人，因?yàn)槭中g(shù)者對(duì)術(shù)中情況最清楚，對(duì)于吻合方式、造口方式等把握更加準(zhǔn)確，如果是消化內(nèi)科醫(yī)生操作手術(shù)者應(yīng)該在場(chǎng)配合。電子結(jié)腸鏡對(duì)結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血處理有以下幾個(gè)注意點(diǎn)：（1）腸腔內(nèi)的血凝塊及血液會(huì)影響觀察，因此應(yīng)該沖洗干凈，一方面有利于觀察腸壁，另一方面可以避免殘留積血存于腸腔檢查治療后再排出會(huì)容易引起誤判，因此操作者需要有耐心。（2）急診腸鏡不要進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，避免吻合口血凝塊被清除后加重出血可能。（3）止血方式以鈦夾夾閉更加可靠，雖然電凝止血也可以選擇，但是電凝可能灼傷腸壁導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺及再次出血風(fēng)險(xiǎn)。2、手術(shù)治療。對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口距肛門7cm以內(nèi)的病例，電子結(jié)腸鏡操作并不方便，操作不當(dāng)反而可能加重吻合口損傷，在麻醉下經(jīng)肛門探查和使用肛腸外科Ferguson拉鉤暴露吻合口后對(duì)吻合口進(jìn)行吻合止血效果非常確切。同時(shí)對(duì)于吻合口位置低，操作損傷引起的術(shù)后痔瘡出血通過經(jīng)肛門縫合止血也是非常確切的止血方法。需要特別注意的情況是術(shù)后吻合口出血發(fā)生在3天以上時(shí)往往是感染組織壞死血管暴露造成，往往合并吻合口瘺，在Ferguson拉鉤暴露下需對(duì)吻合口出血進(jìn)行仔細(xì)鑒別，如果是腸壁斷端血管出血應(yīng)該立即給予斷端縫扎止血，如果腸壁未見出血，出血來源于腸壁外骶前或盆腔，出血如果不新鮮，考慮積血，給予通暢引流即可，如果出血量大考慮活動(dòng)性則需要果斷二次開腹手術(shù)止血。對(duì)于術(shù)后3天以上出現(xiàn)吻合口出血合并吻合口瘺的情況應(yīng)該抓住主要矛盾果斷止血，不要嘗試行吻合口瘺修補(bǔ)，因?yàn)榇藭r(shí)組織往往炎癥水腫，質(zhì)脆縫合極易撕裂，不僅僅達(dá)不到修補(bǔ)吻合口瘺的目標(biāo)，反而可能導(dǎo)致瘺口被撕裂加大，為后續(xù)處理帶來難度。對(duì)于術(shù)后吻合口出血來勢(shì)兇猛，或者電子結(jié)腸鏡下止血困難，或者電子結(jié)腸鏡下止血成功的病人再次出現(xiàn)出血，或者病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況均應(yīng)該果斷開腹止血，必要時(shí)切除吻合口行近端結(jié)腸造口，此時(shí)搶救生命應(yīng)該是首要目標(biāo)，微創(chuàng)降到次要位置。3、局部藥物或填塞止血。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口出血可以局部紗布填塞或者采用三腔二囊管壓迫止血，或者采用中藥、凝血酶粉或者去甲腎上腺素保留灌腸止血。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道這些方法可以床邊操作，操作方便，對(duì)病人損傷小，對(duì)于低位直腸癌術(shù)后吻合口出血治療效果明顯，但是筆者并不推薦這些局部治療方法，一方面效果不明確，另一方面這些藥物的使用或者強(qiáng)力填塞可能增加吻合口其他并發(fā)癥如吻合口瘺的發(fā)生率，因此筆者將其作為一種備選方法列于最后作為文獻(xiàn)參考。4、介入血管栓塞治療。對(duì)于有些活動(dòng)性出血來勢(shì)兇險(xiǎn)的病人為了避免二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，可以采用超選擇性動(dòng)脈栓塞（DSA），如果DSA栓塞部位正確效果是肯定的，但是存在腸管壞死、心肌梗塞及再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)介入血管栓塞治療對(duì)于吻合口缺血也存在不確定性。結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血臨床雖然并不多見，處理方法也很多，但是對(duì)于病人和醫(yī)生而言都是一種沉重的心理負(fù)擔(dān)。因此討論結(jié)直腸術(shù)后出血的原因以預(yù)防結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血具有十分重要的意義，吻合口出血因素主要包括全身及局部因素。1、預(yù)防和處理全身凝血功能異常的因素。手術(shù)后出血的全身因素包括凝血功能障礙（凝血因子缺乏、糖尿病、肝臟疾病等）、抗凝藥物的使用（肝素、阿司匹林、波立維等均是導(dǎo)致凝血功能異常的藥物），術(shù)前存在的凝血功能異常因素應(yīng)該及時(shí)糾正，抗凝藥物應(yīng)該及時(shí)停用或者替代藥物并監(jiān)測(cè)凝血功能直至其恢復(fù)正常。2、避免導(dǎo)致結(jié)直腸術(shù)后出血的局部因素。結(jié)直腸術(shù)后容易出血的局部因素包括腸道慢性炎癥、腸梗阻等病變導(dǎo)致的腸管充血水腫，或者因?yàn)榉逝旨肮桥瑾M窄等因素導(dǎo)致的手術(shù)操作困難而導(dǎo)致局部吻合的不確切。對(duì)于腸壁炎癥充血水腫如果行吻合的情況建議行預(yù)防性造口，吻合口結(jié)束后在可能的情況下給予加固，對(duì)于肥胖或骨盆狹窄的病例經(jīng)腹部吻合困難時(shí)應(yīng)該果斷改為經(jīng)肛門操作提高吻合的可靠性，無論經(jīng)腹部還是經(jīng)肛門操作都應(yīng)該把握就近原則和方便操作原則，要順勢(shì)而為而不是逆勢(shì)而為，只有確切的局部操作才能保證吻合的質(zhì)量，從而將吻合口風(fēng)險(xiǎn)降到最低的程度。由于小腸的血供較結(jié)腸豐富，發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)性降低的同時(shí)吻合口出血的危險(xiǎn)性則明顯升高，因此對(duì)于回結(jié)腸吻合無論是端側(cè)吻合還是側(cè)側(cè)吻合時(shí)第一個(gè)吻合口必須直視下觀察，凡是出血給予縫扎止血，而第二個(gè)吻合口（閉合口）都應(yīng)常規(guī)全層加固吻合口以防止出血。對(duì)于回腸儲(chǔ)袋肛管吻合的病例在儲(chǔ)袋制作過程中也需要在直視下對(duì)回腸吻合口徹底止血，術(shù)中的精細(xì)操作時(shí)減少術(shù)后包括吻合口出血等吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)中裸化腸管時(shí)應(yīng)避免脂肪垂等組織的殘留，避免吻合腸管存在張力，吻合口及術(shù)野止血也要徹底，這些手術(shù)相關(guān)的技術(shù)因素的控制同樣也會(huì)減少結(jié)直腸術(shù)后吻合口出血。對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)吻合后留置肛管也是觀察和減少吻合口出血的重要措施，術(shù)中如果觀察到肛管內(nèi)流血?jiǎng)t術(shù)中即給予徹底止血，將問題解決在萌芽狀態(tài)，而術(shù)后留置肛管則有利于早期發(fā)現(xiàn)吻合口出血，可以早期診斷和治療，避免危險(xiǎn)情況的發(fā)生。2023年02月10日185
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2023年02月07日405
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 直腸癌患者哪種情況需要放療直腸癌呢？假如說是這個(gè)腫瘤已經(jīng)侵犯到了骨頭。 侵犯到了大的血管就比較晚了。 這種情況下面我們要做手術(shù)切除的話，難度會(huì)很高的，那么當(dāng)然了，我們對(duì)局部晚期，我們也現(xiàn)在有很多的辦法，叫聯(lián)合臟器切除，假如說至少在局部侵犯到骶骨，但是低骨位置比較低，然后連直腸在骶骨也可以把它一起切掉，但假如位置比較高，這種情況下面就位比較晚，手術(shù)可能就切不掉了，切不干凈了，那么這種情況下可以盆腔所放療，或者說你手術(shù)完了之后，菌會(huì)復(fù)發(fā)了。 而且侵犯到了盆壁幾個(gè)地方，侵犯你手物很難切掉，這種情況下面再做手術(shù)的機(jī)會(huì)就很少，或者是不能夠做徹底，創(chuàng)傷有很大，那么就不值得，那么可以做放療，同時(shí)結(jié)合化療，但是這種方法對(duì)于緩解部分的病人的臨床癥狀跟腫瘤的生長(zhǎng)，延緩生生長(zhǎng)會(huì)有比較好的這樣一個(gè)效果，但是它的效果并不是那么理想，大概有1/3的病人腫瘤可明顯縮小，還有1/3是部分縮小，還有1/3沒什么效果，所以因此作為放療來講，僅僅是一個(gè)輔助性的手段，還不是一個(gè)為主的為放療以后，哪怕腫瘤完全消失，你說看不見了，也要密切的選法，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)情況，要趕快要做一個(gè)最佳的這個(gè)根治性的手術(shù)。2023年01月27日39
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2022年12月14日61
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2022年12月14日308
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