-
謝忠士主任醫(yī)師 吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸外科 傳統(tǒng)意義上來說，15公分為限，一般的五公分以下呢，這叫低位，然后五公分到十公分是中位，十公分以上呢，這叫高位，涉及到它不同的部位，它治療的難度和手術(shù)操作呀，包括說綜合治療的那個反應，它都是不一樣的，越往下越難，嗯，就像今天咱們這個主題，這個黃金五公分，就是比較靠下的這個位置，還有沒有保鋼的這種可能哈，在過去有的時候可能說七公分，呃，甚至十公分這個肛門都是保不了的，因為基本都是開大刀的手術(shù)啊，開大刀以后呢，包括那個北方這個人群啊，啊，比較肥胖啊，這種體型都比較胖，像骨盆，尤其男性啊，骨盆還特別狹窄啊，就是說因為你想保肛，必須得讓那個切除這個腫瘤范圍首先要夠，夠了以后呢，下邊剩的和上邊呢，它能接到一起，這樣才能完成一個消耗到一個通路嘛，接不到一起呢，你這個肛門肯定就保不了過去，在沒有這些先進的器械的時候呢，縫合難度非常大了，那。 就是說你縫不上了，沒辦法，那你可能這個肛門就要挖下去，后來呢，有腹腔鏡發(fā)現(xiàn)呢，就是說過去我們手到不了的地方，我們用器也可以到，隨著這個吻合器出現(xiàn)，我們雙吻合器就像定數(shù)器一樣，把兩條道一釘釘合到一起，這個消化道就出來了，所以說我們在不斷的挑戰(zhàn)極限，從七公分到五公2022年10月19日
90
0
2
-
2022年10月17日343
0
0
-
2022年10月15日48
0
0
-
楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 局部進展期直腸癌TNT治療模式的發(fā)展及應用?2021年9月26日，第二十四屆全國臨床腫瘤學大會暨2021年CSCO學術(shù)年會在線上線下持續(xù)進行中。中山大學附屬腫瘤醫(yī)院陳功教授在本次CSCO大會上帶來了「TNT治療模式對局部進展期直腸癌（LARC）的應用價值分析」。現(xiàn)在就陳功教授所帶來的精彩報告進行介紹。所謂TN4T，即TNT：TotalNeoadjuvantTherapy,全程新輔助治療。具體就是，在局部進展期直腸癌（LARC）圍手術(shù)期治療中，將更多或全部的術(shù)后輔助性化療前移到手術(shù)前來進行的治療模式。研究背景常規(guī)LARC治療中，我們發(fā)現(xiàn):術(shù)后輔助化療的依從性較差，生存獲益有爭議；RT/CRT結(jié)束至手術(shù)的間隔期的長短與腫瘤的退縮有關(guān)，呈S型曲線變化，在手術(shù)間隔0-15周之間，隨著間隔時間延長，達到pCR的機會明顯增加。術(shù)后依從性較差，EORTC22921和Italiantrial研究表明，只有接近50%的患者術(shù)后完全接受了常規(guī)化療。分析原因有：藥物毒性作用，患者拒絕進一步治療，疾病進展。爭議點：在如此低的術(shù)后輔助治療情況下，輔助治療對患者術(shù)后的生存獲益存在爭議。其中EORTC22921研究10年隨訪結(jié)果顯示術(shù)后輔助化療在LARC中未帶來OS生存獲益。一項納入4項RCT的Meta分析結(jié)果也顯示，與無輔助治療相比，術(shù)后輔助治療的OS、DFS、疾病復發(fā)率并無明顯差異。這些研究結(jié)果不免引起研究者進一步的思考：術(shù)后輔助治療的優(yōu)勢如何能明顯的發(fā)揮出來？TNT模式下的LARC治療TNT模式的出現(xiàn)就是來解決我們臨床實踐中的依從性差，手術(shù)間隔短的問題，從而使患者在治療過程中獲得最大的收益。其核心目的是：強化術(shù)前全身化療；延長手術(shù)等候間隔。TNT模式分類：按術(shù)前治療療程多少分類：全TNT（FullTNT）：術(shù)后化療全部前移到術(shù)前類TNT（TNTlike）：只將部分術(shù)后輔助化療前移到術(shù)前按放療與化療的關(guān)系分類：誘導化療型TNT（INCT-TNT）：全身化療-CRT/SCRT-TME–鞏固化療型TNT（CNCT-TNT）：CRT/SCRT-全身化療-TME試驗探索ASCO2017年就做過相關(guān)報道，對于改進直腸癌的治療模式，國內(nèi)外做過較多的臨床試驗，來明確這一改進方向。GCR-3：一項由西班牙學者組織開展的研究，108例高危型LARC分為兩組試驗：一組行TNT模式治療；另一組常規(guī)CRT治療。最終結(jié)果顯示，TNT組明顯增加了用藥的安全及提高了依從性，但是兩組在生存結(jié)局上沒有明顯差異。POLISHII：一項有515例高危型LARC患者，分為2組試驗：一組CRT；另一組術(shù)前相同放療后加3個周期的FOLFOX化療，即TNT組。結(jié)果顯示，額外增加3個周期的術(shù)前化療組能延長3年的總體生存期，且有明顯統(tǒng)計學意義（P=0.046），而其余結(jié)局指標仍未體現(xiàn)差異性。2009-2015年MSKCC回顧性分析628例LARC患者接受NeoCT-CRT/SCPRT-TME對比CRT-TME-ACT模式，最終發(fā)現(xiàn)經(jīng)過TNT的治療模式下，能形成更佳的臨床依從性，達到更多的臨床疾病緩解率，也能避免更多的手術(shù)。經(jīng)過上述一些臨床研究，我們不得不思考，TNT治療模式究竟對患者有哪些優(yōu)勢呢，盡管有足夠的試驗證實，TNT治療模式能明顯提高患者的依從性，但是對是否能使生存受益、或者更多的保全器官這些問題仍未明確。對我們臨床帶來的更多思考是如何能優(yōu)化LARC術(shù)前治療模式，從而能達到「療效」和「功能」的win-win。RAPIDO一項隨機試驗，試驗組423例LARC，用TNT治療模式；標準組398例，行常規(guī)術(shù)前CRT治療。結(jié)果顯示，兩組R0切除率接近，術(shù)中造口機率也相近，且兩項指標的差異均無統(tǒng)計學意義。但試驗組的pCR明顯高于標準組，且達到了翻倍的顯著性差異（28.4%vs14.3%）?；诖嗽囼?，TNT模式下的治療，能將DrTF從30.4%降至23.9%，將遠處轉(zhuǎn)移率由26.8%降至20.0%，pCR翻倍，且均是在沒有帶來額外毒性、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、生存質(zhì)量等的情況下。但是反思的疑問就是：如此高的pCR并沒有改善手術(shù)中器官保全率，即能明確獲得了療效，但是保全功能方面并沒有體現(xiàn)優(yōu)勢。同樣，PRODIG23?設計的試驗，最初設想是，TNT模式下3年的無病進展期能增加10%，CRT組218例，TNT組213例，較CRT組術(shù)前增加了3個月6個周期的mFOLFIRINOX方案。結(jié)局顯示DFRTNT組75.7%，CRT組68.5%，HR=0.69，p=0.034；MFSTNT組78.8%，CRT組71.7%，HR=0.64，p=0.017，說明兩個指標均是TNT組效果較好，而在總體腫瘤復發(fā)機率無差異。本試驗最終結(jié)論說明，mFOLFIRINOX是一種有效且毒性可控的化療方案，額外增加此化療方案，能提高患者的pCR、提高手術(shù)的耐受力，增加DFS和MFS。兩組試驗的QoL評分無差異，也就是說在用mFOLFIRINOX化療方案下的TNT模式治療對T3-4期直腸癌患者的治療是一種可選擇的方法，研究最后同樣暴露出，盡管pCR高，卻沒有轉(zhuǎn)變成器官保全功能的優(yōu)勢。通過以上試驗，兩種TNT治療的模式，改善LARC無疾病生存率、減少遠處轉(zhuǎn)移。未來需要進一步探討的是如何將較高的pCR轉(zhuǎn)變成器官功能保全的優(yōu)勢。最新一項OPRA試驗研究：試驗組以手術(shù)前分期以決定是否手術(shù)；對照組：CRT之后即行TME手術(shù)，術(shù)前經(jīng)輔助治療后，試驗組重新行臨床分期，「三模式」臨床決策，達到cCR行WW（Watch&Wait），nCR行經(jīng)肛門局部切除或者直腸癌根治術(shù)，iCR直接行直腸癌根治術(shù)。最終結(jié)論顯示，試驗組能提高器官保全。OPRA試驗和傳統(tǒng)的「三明治」模式歷史對照，雖然兩種TNT模式均可看到生存獲益，但在器官功能保全方面卻得到極大改善，傳統(tǒng)模式下患者3年無需行TME手術(shù)（此種情況下功能最好）的比率一般為20%，但INCT-TNT模式下可翻一倍而提高至43%，而CNCT-TNT模式下則可達到59%，也就意味著這些基線無法保肛的極低位LARC患者，通過TNT模式治療，最終接近50%的患者得以保全了肛門功能，而生存并未受損。尤其是CRT先行的CNCT-TNT模式，保肛優(yōu)勢最明顯。德國CAO/ARO/AIO-12研究：誘導化療vs鞏固化療，其中誘導組先化療，再行放療；鞏固組先放療，再行化療，然后兩組均接受TME手術(shù)。結(jié)果顯示，放化療先行的鞏固化療組pCR率更高，放化療期間毒性反應更低，放化療完成度更好。2021年在TheOncologist上發(fā)表的一篇Meta分析表明TNT模式治療下，總體pCR率增高（OR=1.77，95%CI：1.28～2.45），在DFS、MFS上，TNT模式治療組均體現(xiàn)出優(yōu)勢。但是對于OS、LR，兩組沒有明顯差異性，或者說差異沒有明顯的統(tǒng)計學意義。通過前人的試驗，我們明確證實TNT模式下患者的依從性更高（RAPIDO試驗說明）、改善生存受益率（RAPIDO、PRODIGE23、GREECAR4試驗）器官功能保全（OPRA試驗）。所以說，有足夠的證據(jù)表明，TNT模式的應用價值。成果CSCO結(jié)直腸癌臨床實踐指南2020版開始推薦TNT，到2021版修訂后TNT推薦進一步得到夯實。LARC的治療模式演變及價值：我們回顧歷史，分為了「輔助治療」時代、「新輔助治療」時代、「全程新輔助治療」時代。我們的臨床工作者和科研者一直走在前進和探索的路上。擬行TNT模式治療的患者，需要術(shù)前評估患者風險，擬定合適的治療模式，其中評估為肛門功能保全高風險者行鞏固化療型TNT（CNCT-TNT）：CRT/SCRT-全身化療-TME，即TNT模式1；評估為遠處轉(zhuǎn)移高風險者，行誘導化療型TNT（INCT-TNT）：全身化療-CRT/SCRT-TME，即TNT模式2；評估為平均風險者，則行傳統(tǒng)的「三明治」方案，術(shù)前新輔助，TME，術(shù)后化療?？偨Y(jié)LARC圍手術(shù)期治療中的TNT價值體現(xiàn)在，明顯提高患者的依從性，使全身化療完成度更高。明顯改善DFS、DMFS，提高腫瘤緩解，提高cCR/pCR，對于有明確保肛要求的患者，「三模式」臨床決策已決定后期的治療方式：W&W、局部切除或者直腸癌根治術(shù)。盡管TNT模式下的治療方案，體現(xiàn)著明顯的優(yōu)勢，但是為了避免過度治療，必須在術(shù)前對患者進行充分及精確評估，實施分層施治，而這治療模式尤其適用于伴有遠處轉(zhuǎn)移高風險和肛門括約肌保全高風險的患者。最終獲得功與療效的獲益。?本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專業(yè)人士和病人參考2022年10月15日1967
0
5
-
莊卓男主治醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 胃腸外科 消化道腫瘤—直腸癌—腹腔鏡低位直腸Ca根治術(shù)（保肛）患者，男，69歲，主訴：間斷性解粘液膿血便6+月。家族中無相同疾病患者。專科查體：腹部檢查未見陽性體征；肛門外生殖器無畸形；肛門口居中；于截石位1點方向距離肛緣約1.0cm出有一隱外口，局部可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)向肛管內(nèi)延伸；肛門指檢于距離肛門口約7.0cm處可觸及質(zhì)硬包塊，環(huán)繞直腸壁一周，無法完整觸及包塊整體，故無法估計包塊大小。退指可見指套染有褐色分泌物，伴有糞臭味。術(shù)前一般相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血、電解質(zhì)、肝腎功、血氣、尿常規(guī)等檢查提示：無特殊改變。腫瘤標記物CA-199、CEA均在正常范圍內(nèi)。大便潛血（+）心電圖提示：竇性心率，無異常；心臟彩超提示：左室松弛型下降，輕度主動脈瓣返流；胸部CT提示：慢性間質(zhì)性肺炎，雙肺散在肺大皰。術(shù)前全腹增強CT檢查直腸管壁不規(guī)則增厚伴不均勻增強，多系直腸癌（T4aN2Mx），累計直腸環(huán)周4/4，只要累及前壁、右前壁及右后壁，受累腸管長度約5.2cm，距離肛緣約5.5cm，直腸系膜筋膜未見確切受累。肝臟未見異常。盆腔增強MRI檢查：直腸管壁環(huán)狀不規(guī)則增厚；彌散受限，最厚約1.6cm。膀胱壁、精囊腺、前列性未見異常信號。掃及骨盆未見異常信號。DSI：距離肛緣5.8cm。T:T4a（肛管）：腫瘤侵及腸壁全層，未累計肛門括約肌。N（淋巴結(jié)）：直腸周圍間隙及乙狀結(jié)腸系膜區(qū)見多枚淋巴結(jié)影，部分稍增大，伴DWI呈高信號，T2WI呈中高信號，較大者位于直腸左前方，約0.9×0.7cm。C（CRM，環(huán)周切緣）：>1mmE（EWVI壁外血管侵犯）：直腸腸壁周緣血管壁增厚、官腔增寬，與腫瘤分解不清。直腸壁不規(guī)則增厚，彌散受限，多系直腸癌（T4aN2Mx）,直腸周圍間隙及乙狀結(jié)腸系膜區(qū)淋巴結(jié)增多、增大，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，環(huán)周切緣（-），伴壁外血管侵犯。術(shù)前結(jié)腸鏡檢查術(shù)前內(nèi)鏡下病理組織檢查回示：直腸中分化腺癌??術(shù)前診斷：直腸Ca（cT4aN2M0）中分化腺癌?手術(shù)方式：腹腔鏡低位直腸Ca根治術(shù)（DIXON）麻醉：氣管插管全麻術(shù)者：莊卓男??手術(shù)過程1、成功麻醉后患者取改良截石位（頭低腳高），（右腿抬高10°，左腿抬高30°），用碘伏消毒術(shù)野并鋪巾。2、首先于中下腹（臍與恥骨結(jié)節(jié)之間中段）行一長約3.0cm縱行手術(shù)切口，逐層切開進入腹腔，于此切口處置入一次性單孔腹腔鏡穿刺器的切口保護套底座，然后探查腹腔感觸直腸及腫瘤病變周圍有無侵犯。再在直視下行沿肚臍上緣做一弧形切口，長約10mm，向腹腔直接插入10mmTrocar。然后將單孔腹腔鏡穿刺器的操作帽固定到底座上，鏈接氣腹機，建立氣腹壓力13-15mmHg保持恒定。進入腹腔鏡觀察肝臟盆底情況后建立各穿刺點?，F(xiàn)在右側(cè)恥骨聯(lián)合上方穿刺放入12mm套管，再在右中上腹部、左中上腹部、左側(cè)恥骨聯(lián)合上方分別穿刺置入5mmTrocar用于輔助操作孔。（注意：單孔腹腔鏡穿刺器優(yōu)于傳統(tǒng)的手輔助切口保護器）3、在腹腔鏡監(jiān)視下整體探查腹腔未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉(zhuǎn)移病灶。4、游離乙狀結(jié)腸：首先調(diào)整體位，將患者置于頭低足高，向右15-°20°切斜。將大網(wǎng)膜翻至橫結(jié)腸上方。將小腸及腸系膜輕柔翻至右側(cè)，顯露右側(cè)結(jié)腸系膜、Treitz韌帶及骶骨岬。術(shù)者牽拉乙狀結(jié)腸遠端，繃緊結(jié)腸系膜并顯露腸系膜及骶骨岬之間的凹陷，由助手向腹側(cè)、頭側(cè)繃緊乙狀結(jié)腸系膜，輕輕超左下腹Trocar孔方向牽拉。在骶骨岬上方的腸系膜和后腹膜之間交界處切開腹膜。向腸系膜下動脈（IMA）起始處的頭側(cè)擴展間隙，將間隙向肛側(cè)擴展并越過骶岬。使用銳性和鈍性分離相結(jié)合的方法，由內(nèi)向外將乙狀結(jié)腸系膜和血管從后腹膜分離，確保分離平面位于輸尿管、生殖血管和自主神經(jīng)的前面。繼續(xù)向近端切開系膜根部，解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪及淋巴結(jié)。在IMA根部游離IMV，從動脈前方分離所有的脂肪和淋巴組織，分離平面保持貼近動脈，以確保腹膜后組織全部分離。使用超聲刀將左結(jié)腸動脈與IMA游離。在腎周脂肪間隙淺面繼續(xù)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)、由尾側(cè)向頭側(cè)超胰腺方向分離。在靠近胰腺處游離并切斷(用2枚塑料夾夾閉后，于結(jié)扎夾之間切斷)。從IMA分別游離出降結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈、直腸上動脈、左結(jié)腸動脈，理清血管及走行后，用一次性塑料結(jié)扎夾夾閉乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈（近端用2枚結(jié)扎夾，遠端用1枚結(jié)扎夾）根部，從結(jié)扎夾之間切斷動脈。為保證預留腸管血供充足，故選擇保留左結(jié)腸動脈。助手向內(nèi)側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸，保持乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜張力，銳性切開外側(cè)腹膜，確保層面不偏離至腹壁外側(cè)，也不偏離至Gerota筋膜的后方。切開外側(cè)腹膜，繼續(xù)向頭側(cè)分離，并沿著“Toldt”白線向脾曲方向切開降結(jié)腸外側(cè)腹膜。完整游離出乙狀結(jié)腸。?5、游離直腸：首先在腫瘤近端用紗布帶結(jié)扎乙狀結(jié)腸及其系膜作為牽引；由助手將向頭側(cè)腹側(cè)牽拉，使直腸與骶骨岬分離，確認IMA，進入骶前間隙的上部。使用超聲刀分離直腸系膜平面，在直腸系膜筋膜和骶前筋膜間隙游離，保護好腹下神經(jīng)。用超聲刀切開直腸骶骨筋膜肛尾韌帶；于遠端肛尾附著處切斷直腸系膜，后方沿骶前間隙到達尾骨下方，盡可能地向下分離直腸后間隙。游離過程中保證直腸系膜光滑外表的完整性。然后助手向右側(cè)、頭側(cè)牽拉直腸乙狀結(jié)腸交界處，繃緊直腸左側(cè)腹膜。切開左側(cè)直腸腹膜，確認分離平面正確。（當骶前筋膜延伸到骨盆側(cè)腹壁上的盆內(nèi)筋膜時，可辨認出骶前筋膜，進而保護盆神經(jīng)和輸尿管）。在保持張力下，盡可能向遠端分離。再繼續(xù)進行后方和側(cè)方的游離，最后做前方游離。在腹膜反折底部1-2mm出切開腹膜，在Denonvilliers筋膜之間進行分離。同時保留直腸系膜前筋膜和Denonvilliers筋膜前層，從而可以保護精囊腺和前外側(cè)神經(jīng)束。最后回到后方和側(cè)方游離平面，將直腸向下解剖至直腸系膜最遠端下方的肌管。6、橫斷：首先由另一助手行肛門指檢，確保分離層面位于腫瘤下方，預切斷面距腫瘤邊緣大于2.0cm。然后從右側(cè)大Trocar處處置入45/6.8的線行切割閉合器于盆腔內(nèi)，助手用腸鉗牽拉直腸，顯露預切斷遠端直腸。將直腸下段置入切割閉合器兩臂中，調(diào)整切割閉合器角度，使直腸完全位于切割閉合器臂內(nèi)。然后調(diào)整直腸牽拉角度，使其與切割閉合器垂直，并確保切割閉合器被置入滿意的橫斷位置上后，擊發(fā)切割閉合器。同法分3次完全切斷直腸，切除腫瘤下段直腸2.0cm。7、行體外操作：撤處腹腔鏡，重新打開腹腔。將離斷的直腸及系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸。用荷包鉗予以夾閉預切除腸管上端約1.0cm處，用帶線荷包針從荷包鉗處穿出，然后大彎鉗夾閉遠端腸管后，在距離荷包鉗約0.5cm處切斷乙狀結(jié)腸，從而切除部分乙狀結(jié)腸、直腸中上段（包括腫瘤病變區(qū)）及其系膜淋巴組織。將切除標準移除體外后，打開荷包鉗，于乙狀結(jié)腸斷端置入29號管型吻合器頭端釘座，收緊荷包縫線固定后送回盆腔。8、吻合??從肛門伸入手指檢查斷端無腫瘤病灶后，再次重新建立氣腹。理順乙狀結(jié)腸系膜，防止扭轉(zhuǎn)。然后從肛門放入29號管型吻合器，穿刺錐經(jīng)遠端閉合性中點刺入；對合釘座，擊發(fā)閉合。完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。生理鹽水局部沖洗盆腔后，從肛門注入100ml空氣觀察吻合口無漏。9、于盆腔（膀胱直腸窩）右側(cè)放置雙套管引流管一根，經(jīng)右側(cè)考下戳孔處引出固定；于盆腔左側(cè)放置多功能引流管一根，經(jīng)左側(cè)考下戳孔處引出固定。然后再次建立氣腹，改變體位（左右水平，頭高腳低），將小腸及大網(wǎng)膜推向盆腔，并理順小腸系膜，防止扭轉(zhuǎn)。10、繼續(xù)探查腹腔無誤后，清點手術(shù)器械及紗布無誤后，拔除腹腔鏡，排空腹腔內(nèi)二氧化碳氣體，逐層縫合各手術(shù)切口。手術(shù)完畢。術(shù)中出血約50ml。11、手術(shù)結(jié)束后解剖標本：?術(shù)后大標本病理檢查回報：直腸中分化腺癌（pT4aN0M0，IIB期，MSS）?術(shù)后腹壁創(chuàng)面愈合：討論腹腔鏡下直腸Ca根治術(shù)：對局部解剖掌握要求更高。需在根部結(jié)扎離斷腸系膜下血管，以清除第三站淋巴結(jié)。手術(shù)平面緊貼側(cè)后腹膜進行，使乙狀結(jié)腸系膜中的腸間淋巴結(jié)（第二站淋巴結(jié)）得以清除。沿著骶前盆筋膜間隙進行完整銳性分離可徹底切除直腸腫塊和直腸系膜（第一站淋巴結(jié)）。如遇先天性結(jié)腸中動脈缺如的患者（約占3%-5%），為確保近端乙狀結(jié)腸血供，應保留左結(jié)腸動脈。建議常規(guī)行血管夾閉試驗：在結(jié)扎腸系膜下動脈之前先用無損傷鉗夾閉之，仔細觀察擬保留的乙狀結(jié)腸壁有無小動脈搏動，再酌情選擇夾扎方式。2022年10月11日1464
0
0
-
楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 近年來，得益于手術(shù)技能的提高及新的綜合治療手段應用，更多的直腸癌患者得以保留肛門。隨著低位直腸癌保肛率增加，保肛術(shù)后出現(xiàn)排便問題越來越多。而在保肛手術(shù)后高達60-90％的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。輕者表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴重的排糞失禁和排空障礙。這種直腸前切除術(shù)后出現(xiàn)的各種腸道功能改變引起的癥候稱為直腸前切除綜合征（ARS）。ARS嚴重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，經(jīng)常引起患者的不理解和疑慮。這里就跟大家分享前切除綜合征的臨床表現(xiàn)、可能的機制及防治辦法。一、ARS的定義ARS癥狀復雜多樣，包括排糞失禁、排糞困難和便秘等。排便次數(shù)增多，排便增多。目前國內(nèi)外均尚未建立統(tǒng)一和客觀的量化指標來測定ARS的真實發(fā)病率及病情嚴重程度，這給它的準確定義和分類造成了一定的困難。因此，目前對ARS的定義主要基于專家共識和臨床經(jīng)驗。從臨床實用角度考量，ARS可定義為在直腸前切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)改變、括約肌和神經(jīng)等組織損傷、以及直腸儲袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙?！《?、ARS的分型和臨床表現(xiàn)ARS可分為兩種類型：（1）急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴重者可超過10次/d，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感；（2）排空障礙型：由于吻合口狹窄等原因，患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數(shù)日積累糞便形成足夠的壓力才能使糞便排出。根據(jù)文獻報道，急迫失禁型和排空障礙型的發(fā)生率分別為0~71％和12％～74％值得注意的是，這兩種類型之間互有重疊。ARS嚴重影響了患者的日常生活和社會功能，保肛患者的生活質(zhì)量并不比接受直腸腹會陰聯(lián)合切除（APR）的患者更有優(yōu)勢。近期的一項Meta分析認為，APR和AR的患者術(shù)后生活質(zhì)量相當。通常認為，ARS的出現(xiàn)是暫時的，術(shù)后1年內(nèi)肛門括約肌功能尚未進入穩(wěn)定的狀態(tài)，其癥狀較為明顯，但大多數(shù)將在1年后逐漸緩解。但也有報道，少數(shù)患者的不適癥狀可持續(xù)長達15年。三、ARS的診斷和評估目前對ARS的研究主要通過生活質(zhì)量量表來實現(xiàn)，常用的量表包括EORTCQLQ-C30和ARS專屬量表LARS量表。EORTCQLQ-C3034量表為國際上應用最為廣泛的量表，從患者的總體生活質(zhì)量、社會功能、一般狀態(tài)、疾病癥狀和經(jīng)濟狀況等多個方面綜合考量。LARS量表則是最近在歐洲多國的研究中開始使用的專門針對ARS的量表，它需要患者回答5個關(guān)于排糞習慣的問題，根據(jù)得分將ARS患者分為無癥狀、輕癥和重癥3個等級，更易于操作，其可靠性和實用性在大型的國際研究中已得到了驗證?！∷摹RS的發(fā)病機制一般認為，ARS應該是受多種因素影響的，是直腸結(jié)構(gòu)永久性改變以及術(shù)后短期的腸道功能紊亂的共同結(jié)果?？赡艿臋C制包括肛門括約肌功能受損、直腸容積和順應性降低、胃腸動力異常以及由于傳出神經(jīng)受損引起的新直腸敏感度降低等?！?、肛門括約肌及神經(jīng)損傷：眾所周知，肛門括約肌包括了內(nèi)、外括約肌。內(nèi)括約肌是非隨意平滑肌，主要負責保持肛門關(guān)閉的狀態(tài)，受盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢支配。外括約肌受自主意識控制，由雙側(cè)的陰部神經(jīng)的第一分支、下直腸神經(jīng)形成的壁內(nèi)神經(jīng)叢支配。內(nèi)括約肌結(jié)構(gòu)或者其神經(jīng)的損傷將會導致被動的排糞失禁，即無意識地漏出直腸內(nèi)容物；而外括約肌損傷則會引起排糞緊迫感和急迫性排糞失禁，雖能夠感知到糞、氣漏出，但無法控制。在術(shù)中游離直腸的時候可能損傷內(nèi)括約肌的神經(jīng)支配，此外肛管內(nèi)器械操作也是內(nèi)括約肌損傷的誘因。前切除術(shù)中較少損傷外括約肌結(jié)構(gòu)，其功能障礙主要歸咎于在解剖盆腔時引起的壁內(nèi)神經(jīng)叢損傷?！?、直腸結(jié)構(gòu)受損和容積減少：直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，是儲存糞便的部位，同時也是排糞反射的感受器。直腸壺腹糞便足夠多時刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸蠕動增強，同時使肛管內(nèi)、外括約?。ㄐ鳎┓潘?，將糞便排出。切除直腸后，乙狀結(jié)腸將與下段直腸或肛管吻合。乙狀結(jié)腸的管徑細、容積小，其儲存糞便的能力遠不及直腸，殘留直腸容積有限，加之排糞反射的感受器和效應器的損傷，導致排糞急迫、失禁或潴留。有研究探討了吻合口高度或殘余直腸長度與前切除術(shù)后直腸功能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腸道功能隨著殘余直腸長度的縮短而降低，吻合口水平較高者排空和控糞能力要優(yōu)于低位患者?！?、吻合口狹窄和硬管形成：除了直腸容積以外，直腸的順應性降低也是ARS發(fā)生的另一個重要因素。在術(shù)后隨訪中，部分ARS患者直腸指診時可觸及吻合口及其鄰近的腸管有堅硬的瘢痕并且形成狹窄，失去了正常結(jié)直腸原有的順應性，臨床上形象地稱為"硬管"，嚴重者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為"孔狀狹窄"。有文獻報道，直腸順應性的降低與失禁癥狀有直接聯(lián)系。硬管的形成可能與吻合口愈合過程中特別是發(fā)生吻合口瘺的情況下，膠原纖維過度增生、瘢痕攣縮致使管腔狹窄有關(guān)。引起吻合口狹窄的原因多種多樣，通常認為吻合部位越低，吻合口狹窄的可能性越大。手術(shù)過程中近端結(jié)腸游離不充分、吻合口張力過高，可能使吻合口缺血攣縮，引起狹窄。此外，隨著保護性回腸造口的廣泛應用，糞便轉(zhuǎn)流之后直腸數(shù)月內(nèi)處于曠置的狀態(tài)，腸管發(fā)生廢用性萎縮，在造口還納之后，可能引起嚴重的ARS。 4、術(shù)前放療：目前國內(nèi)外指南均推薦，對中低位局部進展期直腸癌（T3-4N0或TanyN1-2）行術(shù)前新輔助放療或放化療。然而，在減少局部復發(fā)和提高保肛率的同時，放療可能引起直腸組織損傷和功能障礙。有研究顯示，接受了新輔助放化療及手術(shù)的患者，其持續(xù)腸道功能障礙發(fā)生率是單純接受手術(shù)患者的2倍。DutchTME試驗的數(shù)據(jù)顯示，術(shù)前短程放化療患者術(shù)后5年排糞失禁的頻率和嚴重程度都要比單純手術(shù)患者高。有學者的研究發(fā)現(xiàn)，在接受放化療之后，即使殘余直腸的長度大于4cm，也會發(fā)生嚴重的ARS。如何在減少局部復發(fā)率和保護直腸功能之間尋找一個平衡點，將是今后腫瘤外科醫(yī)生和放療科醫(yī)生著力探尋的一個方向。5、腸道協(xié)調(diào)功能障礙：排空障礙型ARS表現(xiàn)為排糞次數(shù)減少，直腸排空不全和排糞極度費力。直腸排空障礙的一個可能機制是直腸協(xié)調(diào)功能的喪失，如直腸收縮能力下降或者肛管反常收縮。由于長期過度用力排糞，可能引起盆底肌松弛，其協(xié)助肛管收縮的力量下降；神經(jīng)損傷后，盆底肌發(fā)生協(xié)同障礙，外括約肌或恥骨直腸肌無法松弛，或者在嘗試排糞時反常收縮，矛盾地阻止糞便排出。這可能與盆腔解剖過程中損傷了支配直腸的神經(jīng)有關(guān)。此外，直腸被切除以后，直腸-結(jié)腸反射將會受到干擾，結(jié)腸運動所受到的負反饋作用減少，從而使結(jié)腸活動增強。五、防治策略目前ARS的治療尚不盡如人意，缺乏有效的治療手段，主要是依靠臨床經(jīng)驗來對癥治療。此外，一些特殊的治療手段也開始應用于臨床。1、一般治療：對于術(shù)后短暫的腸道功能性紊亂，可給予相應的對癥治療，如應用抵制腸道蠕動的藥物（洛哌丁胺）和解痙藥（山莨菪堿）等。加之飲食調(diào)節(jié)，多吃富含纖維素的食物，增加運動，補充必要的水分，采取正確的排糞姿勢，隨著時間推移，大多數(shù)癥狀將會逐漸消失。但對于直腸解剖結(jié)構(gòu)永久改變所引起的障礙，則需要進一步特殊的防治方法。2、改進重建技術(shù)，術(shù)中精細操作：傳統(tǒng)的端端結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合效果不盡人意，促使學者開始研發(fā)新的重建方式，包括端側(cè)吻合、制作結(jié)腸儲袋和橫向結(jié)腸成形術(shù)。文獻報道，結(jié)腸儲袋可延緩或減輕ARS癥狀，在手術(shù)后的1~2年，結(jié)腸儲袋可以較好地發(fā)揮控糞功能。儲袋大小以5cm為宜，儲袋過大，術(shù)后便秘和排糞困難的發(fā)生率明顯增加。橫行結(jié)腸成形術(shù)是在擬行吻合的結(jié)腸末端縱行切開4~5cm，并將其橫向縫合，從而形成一袋狀結(jié)構(gòu)，作用類似J型袋。但在術(shù)后1~2年以后，這些重建技術(shù)都沒有體現(xiàn)出顯著的長期獲益。外科醫(yī)生應在術(shù)中特別注意保護神經(jīng)，這對患者排糞、排尿以及性功能的保留是極其重要的。直腸腔內(nèi)操作（例如使用吻合器）時應輕柔，盡量減少對內(nèi)括約肌的損傷?！?．經(jīng)直腸擴張和灌洗：吻合口狹窄和硬管形成的患者，藥物治療通常無效。我們建議，低位直腸癌患者在術(shù)后的1周左右盡早開始食指擴肛，以減少吻合口狹窄的發(fā)生概率。指導患者家屬在家中進行，每周1次，以順利通過食指為宜，動作輕柔，不必強求將直徑擴大。對于已經(jīng)形成硬管的患者，如食指不可通過，可以行內(nèi)鏡下吻合口擴張。經(jīng)內(nèi)鏡留置導絲穿過狹窄段，沿導絲置入分級擴張球囊，逐級充氣后將吻合口擴張至2cm左右。這項操作有一定的風險，可能導致吻合口穿孔、破裂或出血，引起嚴重不良后果，因此，最好在富有經(jīng)驗的內(nèi)鏡中心進行。在國外，經(jīng)肛門逆行結(jié)腸灌洗已廣泛應用于各種腸道疾病，如頑固性便秘和排糞失禁。近年來，這項技術(shù)也開始應用于治療ARS，有文獻報道，經(jīng)肛門灌洗可使ARS患者的排糞失禁和排空障礙等癥狀得到改善?！?．練習主動收縮肛門：國外學者報道，患者在醫(yī)護人員或家屬的幫助下進行主動收縮肛門。在收縮的同時，通過經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲、測壓裝置或直腸指診對患者的收縮動作進行評估，并反饋給患者，使本人能夠感知收縮產(chǎn)生的變化，強化訓練，最后掌握控制肛門括約肌的收縮方法，稱之為生物反饋治療。該技術(shù)可以提高直腸排空障礙患者生活質(zhì)量，減少括約肌共濟失調(diào)和腸蠕動次數(shù)，但在國內(nèi)尚未廣泛采用。我們推薦，患者在術(shù)后早期開始，有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2次，每次30min。一方面可以預防吻合口硬管形成，另一方面提高肛門括約肌的力量?！?、其他治療方法：有學者報道，骶神經(jīng)刺激可以改善ARS失禁癥狀，提高排糞能力。其機制可能是直接刺激了肛門括約肌以增加靜息和排糞壓力，同時還可以減少順行性結(jié)腸蠕動，增加逆行性蠕動。對于嚴重失禁或排糞困難、發(fā)生腸梗阻的患者，如果癥狀在術(shù)后1年仍未緩解，應行永久性結(jié)腸造口，以解除患者疾苦，提高生活質(zhì)量。針灸，中藥也可考慮。6、合理選擇病例，充分醫(yī)患溝通：由于現(xiàn)有的治療手段大多只能緩解癥狀，一旦發(fā)生ARS，外科醫(yī)生往往處于尷尬的境地。對于術(shù)后吻合口并發(fā)癥以及ARS風險極大的患者，為了保證生活質(zhì)量，APR反而成為更好的選擇。外科醫(yī)生不應一味追求手術(shù)技術(shù)，而忽略對生理功能的保護。盡管新的手術(shù)技術(shù)層出不窮，包括結(jié)腸肛管吻合、Parks術(shù)和Bacon術(shù)等超低位吻合的方法，如果保肛只保外形而不保功能，術(shù)后患者生活質(zhì)量不高，這樣的保肛便沒有意義。因此，外科醫(yī)生在選擇保肛手術(shù)的時候應實事求是，嚴格掌握保肛適應證。對于中低位直腸癌行保肛手術(shù)的患者，特別是低位吻合或超低位吻合的患者，術(shù)前充分的醫(yī)患溝通至關(guān)重要。要充分交代超低位吻合可能發(fā)生吻合口瘺、出血以及ARS等并發(fā)癥，取得患者的知情同意和理解。我們專業(yè)醫(yī)生在不斷進步，不斷臨床實踐中反復體會揣摩。讓更多的患者獲益！2022年10月11日286
0
1
-
2022年10月10日55
0
0
-
2022年10月10日52
0
0
-
黃琳琳主管護師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 麻醉科 1.還納時機：術(shù)后1個月還納，患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于術(shù)后3個月還納患者［37］?。Walma等?［38］?發(fā)現(xiàn)，與3個月以上還納相比，3個月內(nèi)進行造口還納，能夠給患者帶來更好的生活質(zhì)量。而6個月以上進行還納，會導致遠端結(jié)腸肌肉及黏膜萎縮，導致肛門功能障礙［39］?。因此，目前較多采取的是3個月左右進行還納手術(shù)。直腸癌患者術(shù)后的輔助治療增加了還納手術(shù)吻合相關(guān)并發(fā)癥的風險［40］?。Thalheimer等?［41］研究發(fā)現(xiàn)，輔助治療期間還納會增加傷口感染、腹瀉、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，要注意輔助治療對造口還納時機的影響。2.還納前檢查：直腸指診在吻合口檢查中的敏感性為98.4%，并且對直腸癌復發(fā)的診斷同樣有幫助［42］?。結(jié)腸鏡檢查可以觀察吻合口愈合情況，必要時可進行吻合口異常情況的活檢。MRI和CT對直腸癌的復發(fā)或轉(zhuǎn)移的評價具有重要意義。水溶性造影劑灌腸常用于評價吻合口完整性，對診斷吻合口漏具有較高的特異性（95.4%）和陰性預測值（98.4%）［42］?。排糞造影能同時觀察排糞過程中直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)和排糞功能［43］?。3.預防性造口還納操作：Leung等［44］?指出，相對于手工吻合，器械吻合具有降低術(shù)后腸梗阻、縮短手術(shù)時間的趨勢。有Meta分析結(jié)果表明，在切口的關(guān)閉中，使用慢吸收縫線連續(xù)縫合，能夠顯著降低切口疝的發(fā)生率［45］?。一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials，RCT）報道，在造口還納手術(shù)中，預防性使用生物補片能夠顯著降低切口疝的發(fā)生率（12%比20%，P=0.012），且不影響傷口感染率、生活質(zhì)量、疼痛評分或嚴重不良事件發(fā)生率等［46］。多項研究和薈萃分析表明，與線性縫合相比，荷包縫合顯著降低手術(shù)部位感染率，縮短愈合時間，并且獲得患者滿意度更高的美容效果［47?51］?。國內(nèi)多中心RCT研究發(fā)現(xiàn)，十字縫合與荷包縫合切口感染率無差異，但切口愈合時間更短（17d比25d，P<0.001），患者滿意度評分更高（P<0.001），可作為腸造口還納后皮膚關(guān)閉的重要技術(shù)選擇［52?53］?。鑒于負壓傷口療法護理操作復雜，成本昂貴，暫不推薦其作為造口還納術(shù)后的常規(guī)治療手段。專家共識7：預防性造口患者通常3個月左右進行還納；吻合口愈合良好，排除手術(shù)禁忌也可提前還納（推薦等級：2A；89.9%同意）。專家共識8：需行輔助放化療的患者，可待治療結(jié)束后還納造口（推薦等級：2B；94.2%同意）。專家共識9：造口還納前，應充分評估吻合口愈合情況及腫瘤有無局部復發(fā)或轉(zhuǎn)移，應做直腸指診、結(jié)腸鏡檢查和腹盆腔MRI（或CT）檢查；為評價吻合口完整性，可選擇水溶性造影劑進行檢查；為評估直腸形態(tài)結(jié)構(gòu)和排糞功能，可選擇排糞造影檢查（推薦強度：1B；94.2%同意）。專家共識10：造口還納時，推薦行側(cè)側(cè)吻合（直線切割縫合器或手工縫合均可），采用慢吸收單股縫線連續(xù)縫合關(guān)閉筋膜層；切口應一期縫合，推薦采用荷包縫合或十字縫合；切口疝高風險患者進行造口還納時，可使用生物補片預防切口疝的發(fā)生（證據(jù)等級：1A；78.3%同意）。2022年10月08日263
0
0
-
黃琳琳主管護師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六七醫(yī)院 麻醉科 預防性造口的定義預防性造口也稱保護性造口或轉(zhuǎn)流性造口，是指在低位前切除術(shù)后為達到糞便轉(zhuǎn)流的目的，進行臨時性的末端回腸造口或橫結(jié)腸造口［6?7］?。1.低位吻合和超低位吻合：以齒狀線作為標志，低位吻合指的是吻合口至齒狀線的距離為2~5cm；超低位吻合是指吻合口至齒狀線的距離<2cm［8］?。2.袢式造口：指造口的遠、近端未橫斷，在腹壁外均通向共同的造口開口處，部分袢式造口在對系膜無血管區(qū)可放置支撐棒［9?10］?。見圖1。圖1?袢式造口3.單腔造口和雙腔造口：腸管連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口。見圖2。腸管遠近端橫斷之后，近端和遠端分別在腹壁外各自開口稱為雙腔造口。見圖3。由于單腔造口和雙腔造口多為治療性造口，故在本共識中不予闡述。2022年10月08日847
0
0
直腸癌相關(guān)科普號
胸科李醫(yī)生
李新 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院
胸外科
661粉絲2456閱讀
湯躍強醫(yī)生的科普號
湯躍強 主治醫(yī)師
深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院
南山腫瘤中心
56粉絲2.3萬閱讀
杜培準醫(yī)生的科普號
杜培準 主治醫(yī)師
復旦大學附屬華山醫(yī)院
普外科
13粉絲2659閱讀