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2022年09月27日
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 精準醫(yī)療是誰都要獨一無二的治療方法？共識分子分型了解一下！結直腸癌的共識分子分型由于不同癌變通路的CRC具有不同的臨床病理特征，甚至是不同的預后和治療反應性，因此隨著個體化醫(yī)學的發(fā)展，人們對CRC精準分子分型的需求越來越迫切。從2007年開始，科學家就嘗試進行CRC的分子分型。隨著基因組學、轉錄組學及高通量測序等技術的發(fā)展，從2012年起，基于不同基因表達譜分析平臺和分析方法的多個CRC分型系統(tǒng)相繼被報道。不同的分型系統(tǒng)之間有一定的相似性，比如MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，microsatelliteinstability）相關的腫瘤和間質基因高表達的腫瘤都被單獨的分了出來，但是同樣也存在很大的差異，不便于使用。為了規(guī)范CRC的基因分子分型，2015年，國際結直腸癌分型協(xié)作組（TheCRCSubtypingConsortium，CRCSC）綜合了六套CRC分型數據，開發(fā)了一套基于網絡生物學的整合性分型算法，建立了4種CRC分子特征共識分型（consensusmolecularsubtype，CMS）——CMS1、CMS2、CMS3和CMS4（表1）。四種分型在參與分析的近4000例腫瘤中所占的比例分別是14%、37%、13%和23%，其余的是無共有特征性腫瘤，不具有任何一致性的特征，占到了全部原發(fā)性腫瘤的22%。CMS1型又被稱為MSI免疫型，表現(xiàn)為高的MSI和CIMP（CpG島甲基化表型，CpGislandmethylatorphenotype），低的CIN（染色體不穩(wěn)定性，chromosomeinstability）和強免疫原性。近70%的BRAF突變的患者都集中在這一型中。雖然高MSI的典型特征是高的基因突變率，但是除BRAF之外的其它常見CRC驅動基因，比如APC、TP53、KRAS、PIK3CA等的突變頻率并不比其他類型高。這一類型腫瘤中常見的活化通路有JAK-STAT通路、Caspases通路等。腫瘤中常見免疫細胞的彌漫性浸潤，主要為Th1細胞、細胞毒T細胞和NK細胞等；而且CTLA4、PD1、PDL1等免疫檢測點分子高表達，具有高免疫原性，因此總生存和無進展生存較好，也是免疫檢測點藥物治療的適宜人群。但此類患者一旦復發(fā)，其預后很差。CMS2型又被稱為經典型，表現(xiàn)為高CIN、低CIMP和MSI特征，因此腫瘤具有典型的上皮分化特征，并存在大量的體細胞拷貝數改變（somaticcopynumberalterations，SCNAs）。比較特征性的是這一類型中15%的患者都具有HNF4A基因的擴增，而且Wnt和Myc靶基因，以及很多癌基因如EGFR、ERBB2（Her2）、IGF2、IRS2、HNF4A和cyclins等過表達。常見的活化通路有EGFR和SRC通路、Wnt和Myc通路等。另外，此類腫瘤的免疫原性較低，但患者整體預后較好，即使是在腫瘤復發(fā)以后，其預后也優(yōu)于其他類型的腫瘤。CMS3型又被稱為代謝型，表現(xiàn)為中等程度的CIN和CIMP，30%的個體還具有MSI特征，KRAS突變的患者也在此型中相對富集。此型患者最突出的特征是細胞代謝譜的改變和代謝重編程，各種糖、脂、氨基酸、核苷酸代謝均處于活躍狀態(tài)，尤其是谷氨酰胺分解和脂肪生成通路異常活化。CMS3型腫瘤的免疫原性同樣較低，但患者整體預后較好。CMS4型又被稱為間質型，表現(xiàn)為高CIN、低MSI和CIMP，它與CMS2型的主要區(qū)別是癌旁組織中有大量的基質細胞，如腫瘤相關成纖維細胞（cancer-associatedfibroblasts，CAFs）；腫瘤組織中也有大量的炎癥細胞浸潤，如Treg細胞、髓源性抑制細胞（myeloid-derivedsuppressorcells，MDSCs）、單核細胞和Th17細胞等。由于CAFs分泌高水平的TGF-β，而炎癥細胞產生大量的炎癥和免疫抑制因子，如CXCL12、CCL2、IL-23和IL-17等，因此表現(xiàn)出促轉移的免疫逃逸微環(huán)境。另外，TGF-β信號通路以及上皮間葉轉換（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）、整合素通路、VEGF和VEGFR通路、細胞外基質重塑和補體介導的炎癥通路等均在此型中處于活化狀態(tài)，因此患者的預后很差。此外，這四種分型的CRC也具有較為鮮明的臨床病理特征（表1）。CMS1型更常見于女性患者，腫瘤多位于右半結腸，直腸癌罕見，病理上多表現(xiàn)為中、低分化的實性和/或管狀或粘液型；CMS2型多位于左半結腸，直腸癌所占比例較高，病理上多表現(xiàn)為中、高分化的復雜管狀結構；CMS3型多位于右半結腸，病理上多表現(xiàn)為中、高分化的乳頭狀腫瘤；CMS4型中直腸癌所占比例較高，患者診斷時多為晚期，病理上多表現(xiàn)為中、低分化，并伴有高間質結締組織增生反應。值得一提的是，絕大部分的直腸癌均為CMS2和CMS4型。另外，通過對比管狀腺瘤和無蒂鋸齒狀腺瘤的基因表達譜發(fā)現(xiàn)，無蒂鋸齒狀腺瘤中，TGF-β通路活化，依TGF-β通路活化程度的不同，可分別進展為CMS1和CMS4型腫瘤。通過BRAF激活突變建立的無蒂鋸齒狀腺瘤類器官體模型中，結合微環(huán)境中的高水平TGF-β信號，可直接驅動間質型CMS4樣腫瘤的形成。以上內容均來自文獻[1].其他文獻講的有一點點小差異，比如CMS3型，有文獻說的是SCNA低、CIMP低。具體如下：根據Guinney等人的基于轉錄組學的分類法，CMS1（MSI免疫型）組占CRC的14%，其定義是腫瘤表現(xiàn)出MSI、CIMP高表型、BRAF基因突變、免疫浸潤由T輔助1細胞和細胞毒性T淋巴細胞，并強烈激活免疫逃避途徑。CMS2（經典型）組是最大的組，占CRC的37%。CMS2組由特征為體細胞拷貝數改變(SCNA)高、WNT和MYC激活的腫瘤組成。CMS3（代謝型）組代表13%的CRC，描述了混合MSI狀態(tài)的腫瘤，通常是SCNA低和CIMP低，具有KRAS基因突變和代謝失調。CMS4（間充質）組占CRC的23%，這些腫瘤通常被定義為SCNA高、TGF-β激活并具有間質浸潤和血管生成能力。所以，如果要深究，大家可能還是得看最權威的那篇文獻[3]。參考文獻1.?孫玉琳,趙曉航.結直腸癌的分子分型及精準醫(yī)學時代展望.中華結直腸疾病電子雜志,2018,7(5):412-419；2.LiX,LarssonP,LjuslinderI,etal.Amodifiedproteinmarkerpaneltoidentifyfourconsensusmolecularsubtypesincolorectalcancerusingimmunohistochemistry[J].Pathology-ResearchandPractice,2021,220:153379.3.GuinneyJ,DienstmannR,WangX,etal.Theconsensusmolecularsubtypesofcolorectalcancer[J].NatMed,2015,21(11):1350-1356.2022年09月27日289
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杜寧超副主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 85歲老太太，一年半前同時出現(xiàn)便血和呼吸急促，夜間不能平臥，活檢診斷直腸癌和惡性胸膜間皮瘤，求醫(yī)無門，因為有點醫(yī)學常識的都知道惡性胸膜間皮瘤從發(fā)現(xiàn)后生存期一般為半年到一年時間，我和家屬交流后發(fā)現(xiàn)還可以溝通，收入我科給予直腸癌加胸膜間皮瘤序貫化療，現(xiàn)在一年半時間了，也87歲了，便血和呼吸困難兩個化療周期就消失了，第二組胸部ct是這個月復查的，現(xiàn)在胸膜間皮瘤雖然沒有消失，但也沒有繼續(xù)增大，胸腔積液也消失了！愿老人家健康長壽！我們治療惡性腫瘤的目標是：延長患者生存時間，提高患者生活治療！而不是一味地追求手術治療！2022年09月19日65
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 良醫(yī)匯患者小助手良醫(yī)匯患者指南2022-09-1220:04發(fā)表于上海01晴天霹靂2020年12月，父親和往常一樣上完班回家吃飯，飯后不久開始出現(xiàn)便血，原以為和身邊朋友一樣都是得了痔瘡，心想“十男九痔，沒什么事”，便沒有給予重視。幾天后開始出腹痛，而且腹痛越來月嚴重。此時的父親還沒意識到自己可能患了癌癥，為了讓全家過好一點的生活，不想因為這些“小問題”影響上班。但奈何不了母親的反復勸導，這才前往當地醫(yī)院尋求治療。前往當地醫(yī)院掛了肛腸外科醫(yī)生的號，大夫為我爸進行指檢后便讓我父親暫時回避一下，我母親隱約意識到可能是“那個病”，直到大夫說出自己的判斷，母親才相信。那么一瞬間母親頭腦空白，身體瞬間癱軟了。隨后在當地醫(yī)生的指導下，我們開始入院治療。醫(yī)生為我們開了一系列的檢查，MRI、PETCT、結直腸鏡等等等等。到12月12日左右，各種檢查結果也出來了，醫(yī)院MRI和PETCT顯示已是晚期直腸癌，腫塊巨大距離肛緣僅5公分，并存在周圍多發(fā)淋巴結、腹股溝淋巴結轉移及尾骨轉移瘤。同時病理結果也顯示了高分化腺癌，相對來說惡性程度或許沒那么高。鑒于父親當時存在腸梗阻的情況，醫(yī)生為我父親做了橫結腸造瘺。隨后當地大夫建議我們先進行新輔助治療后再進行評估看是否有手術機會。隨后我們開始了漫長的治療之路。從12月22日至2021年7月底進行化療及靶向治療，期間2次FOLFOX方案加上5次FOLFOX+貝伐，期間每日口服卡陪他濱。并于2021年1月1日開始放療，腰椎放療25次。幸運的是腫瘤一直在縮小，尾骨轉移瘤在影像上已經看不見了。但仍然沒有達到當地醫(yī)生手術標準。在問到我父親的后續(xù)治療情況時，大夫覺得這個情況或許不應該再繼續(xù)治療了，讓我們等到有進展時再來考慮下一步治療方案。因為在他們的經驗中，這種患者或許只有幾個月的生命，即使再如何積極的治療，最后的結果也不會有太大的差異。于是勸我們不要再勞民傷財，不要再想著有手術機會。此時我們都陷入了一個誤區(qū)，覺得只有手術了才能為父親贏得更長的生命及更好的生活質量。02赴京求醫(yī)經過多方打聽，在“熊貓群”中了解到北京某醫(yī)院G教授對于骶尾骨轉移的患者治療的經驗豐富。于是我們在2021年10月國慶節(jié)后進入該醫(yī)院尋求手術治療。手術前組化結果顯示我父親是dMMR，可以進行免疫治療。聽到這個消息后，一直積壓在我們家的負面的情緒瞬間一掃而空，感覺治療又有希望了。與此同時“熊貓群”韓凱大哥也為我們聯(lián)系了北京腫瘤醫(yī)院的大夫，讓我們直接出院不要手術。于是我母親多次咨詢管床醫(yī)生：“這個情況是否先進行免疫治療會更好？如果現(xiàn)在手術能不能切除干凈？”因為約的是G大夫進行手術，管床醫(yī)生很有信心的說：“不管去哪里治病，都得按照指南上的規(guī)定來，你老公的情況能夠手術切除，按照指南上來，現(xiàn)在手術是最好的選擇。選擇免疫治療后，后期還是需要手術的?！弊罱K我們沒有聽取韓凱大哥的建議，還是選擇了手術治療。手術的過程很順利，術后標本也很漂亮，并且期間父親身體恢復的還不錯，10月底我們便返回老家。2021年11月20日我父親的基因檢測報告出來了，確定是dMMR/MSI-H。因為當時疫情管控比較嚴格。我們拿著這份報告以及治療經歷咨詢了很多內科醫(yī)生，給我們的建議基本上都是：繼續(xù)觀察，萬一真的沒切干凈，確定有殘留復發(fā)到時候在做免疫也不遲。11月底，我父親因術后一個月，一直存在里急后重，前往當地醫(yī)院進行檢查，檢查顯示我父親的盆腔存在腫塊。多方面咨詢后，大部分大夫覺得可能是術后的一個變化，復發(fā)或許沒那么快，建議我們進行復查觀察。隨后的2個月內父親身體逐漸恢復，我們也沒有把這個結果放在心上了，父親回歸了正常的生活，再次投入工作。03好景不長好景不長，父親開始出現(xiàn)大小便增多，肛門疼痛，體重減輕，力不從心。于2月25日我們再次前往當地醫(yī)院檢查，這次檢查顯示父親盆腔腫瘤復發(fā)，并且侵犯了膀胱和輸尿管，出現(xiàn)了雙腎積水。住院期間父親積水愈發(fā)嚴重，低燒不退，全身乏力，我們的心再次跌入谷底。我們又開始打聽后期治療的去向，在“熊貓群”的建議下，最后我們決定前往中山腫瘤醫(yī)院治療。于是我拜托我的姑姑，掛上了“丁培榮教授”的號，丁教授強烈建議我們：“dMMR/MSI-H患者即使很晚期也可能有機會，馬上來中山腫瘤醫(yī)院進行置管手術，并會幫我們把一切安排妥當?！钡虑榈陌l(fā)展總是不盡人意，我父親的身體狀況持續(xù)惡化，應付不了舟車勞頓，于是前往中山腫瘤醫(yī)院的進程耽擱了下來。3月5日在當地大夫的安排下，邀請了泌尿外科大夫為我爸做了雙側輸尿管置管術。術中大夫和我們說盆腔腫物很多，需要馬上處理腫瘤。聽了這個消息我們的心再次繃緊了。因為沒有趕上丁教授的安排，我們找到了W教授，希望早點用上PD1免疫治療。在雙側輸尿管置管術后父親出現(xiàn)了不完全腸梗阻，經過短暫的內科治療，腸梗阻得到改善，并且身體基本狀況明顯得到改善。04雪上加霜在腸梗阻恢復后，3月8日我們懷著沉重的心情進入中山腫瘤醫(yī)院W教授組進行了第一次免疫治療。結束第一次免疫治療后，原以為父親會逐漸康復，但意外再次發(fā)生了。父親反復出現(xiàn)腸梗阻，并且逐漸惡化，腹部和肛門處疼痛加劇難以忍受，并且肛門處偶爾還會拉出帶血的膿液。3月15日我們終于約到了丁教授的門診。丁教授看著我父親的情況，神情凝重。為我父親做了指檢后，檢查到了巨大的腫塊。于是便讓我父親暫時回避，丁教授遺憾地和我母親說：“你老公小腸掉盆腔里，被腫瘤侵犯，才會出現(xiàn)反反復復的腸梗阻，你們得先解決腸梗阻的情況，免疫療效才能得到保證。你們的情況發(fā)展到現(xiàn)在這個階段想要有一個好的治療效果可能特別難，你們要做好心里準備，治療結果我沒有辦法給你們做出保證，如果你們抱有很大的希望的話，我就把剛才的話收回去，我真的沒有太大把握能夠解決這個情況，但我會竭盡全力為你們爭取一線生機！”在丁教授的安排下我們先放置了小腸導管，減輕腸道壓力。隨后進行了小腸造瘺術，手術非常順利，父親終于能從造瘺口順利排便也能恢復進食了。但父親肛門疼痛愈發(fā)嚴重，肛門經常流膿，每天需要服用止痛藥才能緩解。這些癥狀也嚴重影響父親的進食和睡眠，人瘦的皮包骨。不幸的是因為營養(yǎng)太差，出院后傷口愈合不良，出現(xiàn)了切口疝，于是再次進行了“疝氣修補手術”。這次手術過后，父親沒有像往常一樣能夠很快的恢復過來，父親出現(xiàn)了譫妄并很快進入了昏睡狀態(tài)。05驚天逆轉、絕處逢生在父親出現(xiàn)譫妄昏迷之后，我父親也從普通病房轉入了ICU，我們之前看到的一線生機也隨著病危通知書的到來而宣告破滅。我母親每天在病房以淚洗面，期間病情加重我們幾近放棄。但是，丁教授每次來到病房查房，都會耐心安慰我母親，并給我母親信心。丁教授幫我們請來了泌尿外科專家、中山一院的神外專家和ICU的專家等等一眾大咖，全面分析我父親的病情。最后考慮是由于盆腔腫瘤快速進展壓迫雙側輸尿管和雙側輸尿管置管，導致急性腎衰竭，引起的一系列的并發(fā)癥。丁教授決定幫我爸進行雙側腎造瘺，希望能打破惡性循環(huán)。由于基礎條件太差，凝血功能障礙，丁教授幫我們聯(lián)系了很多腎造瘺的大夫，最后才找到了超聲科林僖主任愿意冒風險為我父親進行雙側腎造瘺手術。術后父親還是繼續(xù)住在ICU，狀態(tài)逐漸改善，在ICU的時候雖然父親一直處于不清醒的狀態(tài)，但時常會呼喚著母親的名字，ICU的護士也被父親和母親真摯的情感打動，破例讓母親可以下來照顧一下父親，讓他們可以得到一絲慰藉。慢慢的，父親頭腦意識逐漸清醒，返回了普通病房。丁教授考慮到腫瘤進展的如此迅速，決定讓我們試一試雙免治療，看能不能控制住腫瘤。于是我們在丁教授的安排下進入了生物治療科張曉實教授團隊接受治療。5月9日我們進行了第一次K+Y治療。這時父親的癌胚抗原等指標已經明顯異常了，血象各方面都差，貧血嚴重。第一次雙免治療后，父親返回老家，在老家修養(yǎng)的這段時間里，父親的疼痛較前稍微減輕，精神狀態(tài)較前明顯改善，但仍需止痛藥維持。在5月11日第二次雙免時，我們的癌胚抗原等指標明顯下降，血象也逐漸好轉，父親的疼痛較前明顯減輕，精神狀態(tài)也改善了很多。6月21日進行了第三次雙免時，生物治療科的大夫覺我父親恢復的很好，父親的身體從最開始的疼痛難忍，說話都費力，到現(xiàn)在能夠獨自前往河邊釣魚。短短2個月不到的治療時間，便有了如此療效。隨后大夫讓我父親逐漸斷掉止痛藥。06守得云開見月明7月11日，由于前幾天父親的腎造瘺管堵塞，我們帶著沉重的心情再次進入丁教授門診，不過這次門診似乎和往常不太一樣，到我們看診時丁教授卻跳過我們了，還連跳了幾個，一向牛脾氣的父親，怒氣沖沖的走進丁教授辦公室討要說法，丁教授一口叫出我父親的名字：“王誠勝，你急什么，你再等我一下,我等下要好好幫你看看。”在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境中，很少看見醫(yī)生能夠這樣和患者交流，丁教授確實醫(yī)者仁心。在看完今天除了父親以外的最后一個病人，我父親也進入了門診室，和平常一樣，丁教授還是會為父親進行指檢。指檢后，丁教授露出了極具治愈性的笑容：“腸腔很通暢，剛剛沒有摸到明顯腫塊，這周我找醫(yī)生幫你們把腎造瘺管拔了，再過一段時間幫你把造瘺口都回納，真心的祝福你們！”我難以用言語描述當時全家人的興奮……。雖然治療仍在繼續(xù)，但是我們已經看到了勝利的曙光。07一點感悟接下來我來談談我對整個治療經過的感悟以及啟示。作為一個普通人，我和千千萬萬的病友們一樣害怕失去自己珍視的親人，害怕回家一家人坐在桌子上吃飯的時候少了父親，害怕再也聽不見父親的諄諄教誨。每天都在痛苦的泥潭中掙扎，竭盡所能想要抓住任何一個能夠拯救父親生命的稻草。我們不曾放棄，最終命運也不曾放棄我們。上天的眷顧讓我們碰到了丁培榮教授，讓我們獲得了生的希望。這讓我想起了熊貓群群主韓凱經常掛在嘴邊的話：“不是因為有希望才去堅持，而是因為堅持了才有希望。”我還想以另外一個身份來分享我的想法，在高中畢業(yè)后我遵從了父母的意見，填報了臨床醫(yī)學這個專業(yè)，成為了一名醫(yī)學生，在這段經歷之前，我對枯燥乏味的醫(yī)學并無太大興趣，更多的是想著以后去養(yǎng)家糊口，活脫脫一個“拜物主義者”。在父親傷痛的日子里，我真正地理解了醫(yī)學生誓言，感受到了生命之重。這也讓我強烈的想成為像丁培榮教授一樣的腫瘤科大夫，不局限于自己的一方小世界里，應該更加主動的去提高見識，學習前沿的治療知識，并正確的應用到臨床上，在腫瘤治療的道路上不斷探索真正的出路，為腫瘤患者減輕病痛，維護每一位患者生命的尊嚴，帶給患者生的希望。為腫瘤事業(yè)的發(fā)展做出自己的一份貢獻。我希望我的經歷能夠幫助到那些和我們一樣因癌癥而痛苦的人們，給他們帶去生的希望。最后在此真心感謝“熊貓群”里病友們的幫助，衷心感謝丁培榮教授、張曉實教授團隊力挽狂瀾的醫(yī)術、舍我其誰的擔當、迎難而上的勇氣。感謝所有幫助我們的醫(yī)務人員和病友們！丁培榮教授團隊簡介：中山大學腫瘤醫(yī)院遺傳性腸癌及年輕腸癌MTB（MolecularTumorBoard）團隊是一個由結直腸外科、腫瘤內科、病理、分子病理、內鏡、腫瘤分子遺傳和生物信息等專家組成的高度專注的多學科團隊。該團隊聚焦于MSI-H/dMMR腸癌、家族遺傳性腸癌、年輕腸癌等患者群體，從風險評估、分子檢測、遺傳咨詢到臨床診治和預防干預，提供精準醫(yī)療和全程管理。您可以通過如下方式聯(lián)系咨詢：遺傳咨詢門診：周一中午（365診室）＆周四下午聯(lián)系人：丁培榮、姜武、吳曉丹2022年09月14日633
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 近日，中山大學腫瘤防治中心丁培榮、張曉實、潘志忠教授領銜的多中心團隊發(fā)現(xiàn)：錯配修復基因缺陷或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定的局部晚期直腸癌，通過程序性細胞死亡蛋白-1（ProgrammedDeath-1，PD-1）抗體免疫治療達到臨床完全緩解后可避免放化療及手術治療，達到器官功能保全和長期治愈的目的。這是迄今為止國際上關于dMMR/MSI-H直腸癌免疫治療后豁免手術和放化療新治療策略樣本量最大、隨訪時間最長的研究。2022年8月26日，該研究成果在腫瘤學權威雜志歐洲癌癥雜志（EuropeanJournalofCancer）在線發(fā)表了題為“基于PD-1抗體的免疫治療作為dMMR/MSI-H直腸癌的根治性治療：一項多中心隊列研究”的文章（點擊文末閱讀原文可查看原文鏈接）。目前，局部晚期直腸癌的標準治療是新輔助放化療續(xù)貫手術及術后輔助化療。這種多學科聯(lián)合治療的策略雖然改善了直腸癌的整體療效，但也帶來了一系列的治療毒性和后遺癥，包括排便功能受損、性功能障礙和不孕不育等。既往研究發(fā)現(xiàn)dMMR/MSI-H直腸癌，對傳統(tǒng)化療和放療反應率較低，如何為這一特殊類型的直腸癌患者制定更加有效、低毒的治療策略是臨床亟需解決的問題。免疫檢查點PD-1抗體是當前最常用的腫瘤免疫治療藥物，在晚期dMMR/MSI-H結直腸癌中具有良好的療效，已被指南推薦為一線治療藥物。而在非轉移的dMMR/MSI-H結直腸癌患者中，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)新輔助PD-1抗體治療的有效率更高，甚至有60-70%可達到病理完全緩解。那么，能否通過免疫治療根治dMMR/MSI-H型直腸癌，從而免除手術和放化療呢？丁培榮、張曉實、潘志忠教授團隊在前期MSI-H結直腸癌免疫治療研究基礎上，聯(lián)合重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院程勇教授及張濤教授、北京大學腫瘤醫(yī)院武愛文教授、中山大學附屬第六醫(yī)院王輝教授及蔡建教授、云南省腫瘤醫(yī)院李云峰教授及張旋博士、云南省紅河州第三人民醫(yī)院黃維鑫博士，共同開展了以PD-1抗體免疫治療作為dMMR/MSI-H非轉移性直腸癌根治性治療手多中心真實世界隊列研究。研究納入了來自國內六家中心19名采用免疫治療作為根治性治療的dMMR/MSI-H直腸癌患者。所有患者接受PD-1抗體免疫治療獲得臨床完全緩解后未接受手術、放療或者化療，僅進行每三個月一次的密切隨訪。經過中位17.1個月的隨訪，無一例患者出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移。該隊列2年無復發(fā)生存率、總生存率均為100%。今年6月5日《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表的來自美國紀念斯隆凱特癌癥中心（MSKCC）的PD-1抗體作為dMMR局部晚期直腸癌潛在治愈手段重磅研究，中腫本項研究是對其的重要補充。MSKCC研究納入了12例dMMR局部晚期直腸癌患者，接受6個月的多塔利單抗（dostarlimab）免疫治療，全部達到臨床完全緩解，均無需補充放化療及手術治療。丁培榮、張曉實、潘志忠教授團隊的研究則以更大的樣本量和更長的隨訪時間(17.1個月對比6個月)進一步支持dMMR/MSI-H直腸癌根治性免疫治療的安全性和相對長期的有效性。最終，研究結果顯示，免疫治療后達到臨床完全緩解的dMMR/MSI-H直腸癌，可考慮免除放化療及手術治療，實現(xiàn)器官功能保全和長期治愈的目的。19例患者的泳道圖：經過免疫治療后患者持續(xù)保持無瘤狀態(tài)，無一例出現(xiàn)復發(fā)或轉移一例患者免疫治療前后MRI及腸鏡的代表性圖像，直腸腫物（A/B）經過免疫治療后達到臨床完全緩解（C/D）丁培榮、張曉實、潘志忠教授團體長期致力于遺傳性結直腸癌和dMMR/MSI-H結直腸癌以及年輕腸癌發(fā)病機制和免疫治療耐藥機制研究，多次在國際遺傳性胃腸道腫瘤協(xié)會（InSiGHT）等學術會議及Cellresearch，Naturecommunication，JournalforImmunotherapyofCancer，JNCI等知名期刊報告研究成果。近期，團隊圍繞結直腸癌新輔助免疫治療開展了一系列研究，取得了豐碩的成果，發(fā)表在JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork、Ebiomedicine、Europeanjournalofcancer等知名期刊。中山大學腫瘤防治中心結直腸科丁培榮教授是論文通訊作者，結直腸科潘志忠教授、生物治療科張曉實教授是論文共同通訊作者。中山大學腫瘤防治中心放療科王俏鏇博士是論文第一作者，結直腸科肖斌毅博士、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院程勇教授及張濤教授、北京大學腫瘤醫(yī)院武愛文教授為論文共同第一作者。文/王俏鏇、肖斌毅編輯/鄭敏珊審核/陳鋆審核發(fā)布/文朝陽、周昕熙2022年09月14日635
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內科 直腸神經內分泌腫瘤是神經內分泌腫瘤里比例很高的一類，隨著這類疾病受到大家的關注，診斷率越來越高，很多病人初診該病時會面臨很多困惑，希望通過以下相關內容的介紹對大家有所幫助。?????在上至食管下至直腸的整個消化道中，廣泛分布著許多神經內分泌細胞，?此類細胞所形成的腫瘤被稱為神經內分泌腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）對神經內分泌腫瘤的命名和分類：將神經內分泌腫瘤分為“神經內分泌瘤”和“神經內分泌癌（NETG3）”。神經內分泌瘤又分為神經內分泌腫瘤1級（NETG1）和神經內分泌腫瘤2級（NETG2）。簡單來說，神經內分泌腫瘤可以分為G1、G2、G3，數字越高代表惡性程度越高，就越要引起患者的重視。?????直腸是結腸神經內分泌腫瘤最常見的位置。直腸神經內分泌瘤（R-NENS）是一類起源于粘膜或粘膜下層的、大多惡性潛能較低的腫瘤，但分化程度較低者或侵及肌層或浸潤淋巴脈管時，其復發(fā)和風險會明顯增加，有一定的侵襲性，因此指南指出其本質仍為惡性腫瘤。腫瘤較小時一般無癥狀或癥狀不典型，腫瘤較大時常常因為出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便習慣改變和肛門癥狀等被誤診為其他結直腸病變（如痔瘡、息肉、腸癌）。因此大多數的直腸神經內分泌腫瘤是在結腸鏡檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。直腸神經內分泌腫瘤通常較小，而且，因較小的直腸神經內分泌腫瘤通常內鏡下特征不典型，與息肉外觀非常相似，常被當做普通息肉切除。小的直腸神經內分泌腫瘤通常是圓的，顏色發(fā)黃、無蒂；也可以是小的扁平隆起樣外觀，質地較硬，表面黏膜完整光滑。當直徑變大或者表面潰瘍、糜爛時有惡變的可能。?????直腸神經內分泌腫瘤的惡性潛能與大小及組織病理學密切相關。有研究表明，當腫瘤直徑<10mm時，瘤體通常局限于黏膜下層，較少發(fā)生轉移(<3%)，5年生存率約為95%～100%；腫瘤直徑在10～19mm時，有4%～20%發(fā)生同時性或異時性轉移；而腫瘤直徑>20mm時，轉移率達30%～80%；腫瘤直徑≥10mm者的5年生存率大約降至60%??????通常診斷直腸神經內分泌瘤建議做超聲腸鏡。超聲腸鏡檢查可以明確瘤體的深度和大小。?????由于直腸神經內分瘤仍是低度惡性的腫瘤，即使不足10mm的腫瘤，也有2-3%的可能性發(fā)生轉移，主要是腸周、盆腔淋巴結和肝臟，因此原則上建議做腹部CT、盆腔MRI或CT，以排除轉移。????可能會有患者問，直腸神經內分泌瘤內鏡能切除干凈么？其實90%的直腸神經內分泌瘤診斷時不足10mm，分級是G1，首選內鏡下切除，完整切除率在85%以上。?????通常內鏡下直腸神經內分泌瘤常用的切除方式是ESD技術切除，可以完整切除瘤體，當然切除后還是會常規(guī)送檢病理，進行浸潤深度，分級，有無脈管癌栓，是否需要追加外科手術等進一步判斷。??總之，直腸的神經內分泌腫瘤強調早期發(fā)現(xiàn)，經超聲腸鏡判斷為早期，可以進行內鏡下ESD手術治療。2022年09月07日2222
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梁磊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 近期，收治了一例的高齡女性腸癌患者，老太太95歲，因便血半年，伴近期腹痛入院，腸鏡提示距離肛門5-8cm見環(huán)周不規(guī)則腫物伴狹窄，腸鏡無法通過。病理腺癌。磁共振直腸中下段增厚，腫瘤可能。術前檢查無遠處轉移?；颊呒韧心X梗病史。老太太輪椅入院，能行走，體型偏瘦，但言語和思路較為清晰，初步評估一般情況尚好，患者明確出現(xiàn)腹痛及大便減少癥狀，腸鏡不能通過，已經有不全性腸梗阻的表現(xiàn)，術前檢查局部病灶無侵犯，遠處無轉移，手術可切除。因患者高齡，既往有腦梗病史，首先行心肺功能等檢查，檢查無嚴重的心肺功能障礙，麻醉科評估亦無明確麻醉的禁忌，建議加強圍手術期觀察和治療。住院前和家屬詳細交代病情及手術的利弊。1、腫瘤合并不全性梗阻，不治療后續(xù)快速進展梗阻，短期內死亡；2、患者雖然高齡，合并癥多。但術前檢查評估并無明確手術禁忌，3、腫瘤位于局部無遠處轉移，目前屬于有效治療的窗口期，4、患者高齡，并無放療和化療的機會，手術是唯一的治療可能手段，經充分的檢查評估，家屬為緩解未來老人的痛苦，一致要求手術治療?；颊呓谠诼樽磲t(yī)生的全力配合下在全麻下行腹腔鏡下hartmann術，順利切除腫瘤，手術歷時一個小時，術中無明確出血。術后患者入住ICU過渡半天，后一般情況良好轉至普通病房，一周后順利出院。近年來,隨著我國人口老齡化程度不斷增高，對于上海市民而言，平均壽命已經達到84歲，因此，高齡腸癌的已經不是少數，病房里80歲以上的患者已經屢見不鮮。對于高齡的腸癌患者，家屬的顧慮較多，臨床上典型的思想是認為高齡患者身體差，不可能通過手術這一關，起碼目前腫瘤還沒啥癥狀，萬一手術不行了就太虧了，另外老年人的腫瘤發(fā)展慢，沒有治療也可以維持很長時間。誠然，高齡老人的手術風險的確較一般人大，主要表現(xiàn)在高齡患者各個器官功能衰退，往往合并多種基礎疾病，術后康復較慢，容易發(fā)生一系列術后并發(fā)癥，比如深靜脈血栓，肺炎等，而此類并發(fā)癥一旦發(fā)生，后續(xù)治療棘手，預后不佳。但是我們也需要了解到對于可以手術的高齡患者，外科治療幾乎是唯一的治療方案。相比手術，漫長的放療，反復的化療對于身體各個器官的要求更高，需要各個臟器持續(xù)的維持功能，因此對于80歲以上的高齡患者，放療和足量的化療并不推薦，甚至是禁忌。外科手術雖然是有創(chuàng)的操作，但是時間短，根治性好，一旦渡過，收獲必然是最大的。對于腫瘤的發(fā)展，不論年紀如何，未經治療其結局是必然的，發(fā)展速度也類似。對于腸癌來說，晚期的腸梗阻幾乎是必然發(fā)生的，腹脹如鼓的狀況是晚期腸癌的常見情況，病人異常痛苦，家屬也是筋疲力盡。因此，對于高齡患者，一旦確診，不要輕言放棄。治療前的詳細的評估非常重要。包括腫瘤狀態(tài)的評估，包括腫瘤分期如何，是否有遠處轉移，手術是否可能根治。另一方面是患者身體狀態(tài)的評估，評估心肺功能，基礎狀態(tài)，合并疾病的評估，以及麻醉科的評估。綜合考量下來，才能決定是否可能行手術治療，手術的相應風險如何。一旦確定手術治療，圍手術期可以采取多種方式降低風險，促進康復。一、圍手術期應用抗凝藥物，降低術后血栓形成二、麻醉科充分評估，術中保持血壓的平穩(wěn)，降低心腦血管意外可能。采用復合麻醉的方式，降低全身麻醉的用藥，必要時采用硬膜外麻醉，降低術后肺炎的發(fā)生概率。三、術后常規(guī)入ICU，加強術后監(jiān)護，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。四、手術方式的選擇：腹腔鏡手術是已經證實的微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，術后恢復快。但是腹腔鏡手術也有其局限性，一是二氧化碳氣腹的應用，易被人體吸收引起高碳酸血癥，對于肺功能差的患者需謹慎。二是高齡患者的手術時間應盡量縮短，以減少對人體的影響。腹腔鏡手術雖然是微創(chuàng)，但是對于升結腸、橫結腸及降結腸患者，即便是手術經驗豐富的術者，腹腔鏡手術時間依然要明顯長于開腹手術，因此對于此類患者可采用開腹手術，而乙狀結腸及直腸患者，腹腔鏡手術具有天然的優(yōu)勢，而手術時間類似，故建議腔鏡手術。五、若選用腹腔鏡手術，術者操作水平也是重要因素，操作嫻熟可以有效縮短手術時間，減少出血，保護組織，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。該患者屬于低位直腸，故采用腹腔鏡低位離斷直腸，切除腫瘤，造口的方式是最簡單和安全的手術方式，腹部并無切口，減少對患者的影響，此外術中采用低氣腹壓，也有利于緩解碳酸血癥的影響。此外上篇收治的83歲的直腸良性腫瘤患者，采用經肛的tamis手術，也是最好的選擇，避免了大的手術，同時也保證了治療效果。六、術后的護理康復也是促進康復的重要因素，具體不再贅述?？傊焊啐g患者確診腸癌后不是末日，仔細評估是基礎，適合手術的不放棄，術后才能保證晚年的生活質量，減少痛苦。另外再多說一句：高齡患者的手術依然是風險較大的手術，不可預知的因素多，家屬需要確切的認識到這點，醫(yī)患雙方共同配合，方能最大程度的爭取治療的成功。2022年09月05日649
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梁磊副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 患者為50歲女性，肛管癌新輔助放化療后，既往腸鏡提示距離肛門8cm彌漫隆起病變，病理提示腺癌。磁共振：肛管直腸占位，分期T2N1a，MRF-,EMVI-,有側髂內血管旁、有腹股溝強化淋巴結，短徑12mm。我院于2022年4月行放療，經放化療直腸占位較前縮小，右側髂血管旁及腹股溝淋巴結較前縮小?；颊哂诮谛懈骨荤R下miles術+右側側方淋巴結清掃術+右側腹股溝淋巴結清掃術。側方淋巴結是定義為直腸系膜以外的直腸側方的淋巴結，位于直腸側方的髂外和髂內血管旁，以及二者之間的閉孔神經區(qū)域。通常直腸癌的側方淋巴結轉移并不常見，但是一旦發(fā)生，通常意味著局部腫瘤的分期偏晚。因為該區(qū)域并不屬于直腸癌手術的清掃區(qū)域，所以若不能清掃，勢必導致后續(xù)腫瘤的復發(fā)。?側方淋巴結的區(qū)域血管神經豐富，包括閉孔神經，髂內髂外動靜脈、膀胱動靜脈、閉孔動靜脈等重要血管和神經，區(qū)域狹小，清掃難度及出血風險高，既往認為側方淋巴結若出現(xiàn)轉移即為遠處轉移，加上側方淋巴結清掃存在手術時間長、增加術中出血量、影響排尿及性功能等并發(fā)癥，所以并不常規(guī)開展側方淋巴結清掃，而以新輔助放化療和直腸癌TME手術模式替代側方淋巴結清掃術。但是后續(xù)發(fā)現(xiàn)術前新輔助放化療盡管能有效降低局部乃至側方型局部復發(fā)，但并不足以徹底殺滅已經存在的側方轉移性淋巴結。對于經過放化療后淋巴結仍然偏大的復發(fā)的概率較高，所以側方淋巴結清掃依然有進行的必要。腹腔鏡技術的發(fā)展為側方淋巴結清掃提供了便利的條件，并降低了術中并發(fā)癥的發(fā)生概率，腔鏡可視化操作可實現(xiàn)精細分離以使術中出血量的最小化，為該術式的推廣提供了良好的基礎。2022年09月05日797
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常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結直腸外科 鏈接：有開腹手有開腹手術史的結直腸癌患者，還能做微創(chuàng)手術嗎？低位直腸癌術后復發(fā)？切胃后又患結腸癌？……怎么辦？！以前做過開腹手術，還能“受得住”二次手術嗎？有沒有什么方法既能切除復發(fā)腫瘤，又能最大限度地減少創(chuàng)傷呢？患者A近日，知名腸癌專家——許劍民名醫(yī)工作室專家團隊成員常文舉專家在廈帶領團隊成功開展腹腔鏡結直腸癌根治術既“避免開腹”又“快速康復”以最小的創(chuàng)傷成功救治多例有開腹手術史的結直腸癌患者兩年前，李女士因患低位直腸癌，在外院進行了直腸癌根治術，術后未進行放化療。近日，李女士到當地醫(yī)院復查，醫(yī)生通過肛門指檢發(fā)現(xiàn)，距離其肛門2cm處明顯可見腫瘤，判斷其為低位直腸腫瘤術后復發(fā)?！鳳ET-CT提示患者腫瘤位于尾骨前方。本以為術后就能恢復正常生活，沒想到腫瘤再次復發(fā)若再次進行手術，難度大、風險高為了尋求更好的治療，在友人的推薦下，李女士來到復旦中山廈門醫(yī)院普外科，常文舉專家的門診就診專家簡介常文舉醫(yī)學博士，美國哥倫比亞大學博士后，碩士研究生導師，復旦大學附屬中山醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會造口專業(yè)委員會委員、中國NOSES聯(lián)盟上海分會理事、中國上?？拱┞?lián)盟結直腸癌專業(yè)委員會委員。2017-2021年先后入選“上海市醫(yī)苑新星人才計劃”、復旦大學“卓越2025”人才計劃、廈門市“英才雙百”人才計劃、中華外科青年學者獎，2022年榮獲第三屆國際NOSES經典手術大賽一等獎（華東華中賽區(qū)）。擅長消化道腫瘤疾病的腹腔鏡和機器人微創(chuàng)手術，包括腹腔鏡、機器人結直腸癌，腹腔鏡胃癌等疾病的微創(chuàng)手術。特需門診：周一、周三下午專家門診：周二、周四上午結直腸腫瘤及肛門疾病門診：周一、周三下午常文舉專家接診后，詳細詢問了患者李女士的病史，并為其進行身體檢查，發(fā)現(xiàn)其腹部從肚臍到恥骨聯(lián)合，且可見約15cm的手術疤痕。既往做過腹部大手術，尤其是腹部做過胃、腸等傳統(tǒng)開放手術的患者，不僅腹部皮膚表面通常已存在15cm以上的“刀疤”，腹腔里的手術創(chuàng)面往往也會留下瘢痕，即腹腔黏連。若腹腔黏連嚴重，將會給第二次手術造成障礙，導致微創(chuàng)手術的失敗。常文舉專家介紹，鑒于患者李女士腹壁疤痕長度長，且腹腔廣泛粘連，解剖結構難辨，再次手術路徑的選擇需進行全方位綜合考量。而此前手術帶來的痛苦，已讓患者李女士心有余悸，腹部留下的瘢痕，更是讓她心靈受創(chuàng)。若二次進行開腹手術，將再增加一條“蜈蚣”狀的瘢痕，這讓患者始終難以接受。為實現(xiàn)療效最大化和創(chuàng)傷最小化經全面評估患者的病情后常文舉專家認為患者雖做過低位直腸癌保肛術且腫瘤距離肛門很近但仍有微創(chuàng)手術可能在與患者充分溝通后常文舉專家決定為其施行腹腔鏡下經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術▲復旦中山廈門醫(yī)院普外科常文舉專家（左）在廈帶領團隊為患者實施手術工作照。對于既往做過開腹手術的患者腹腔黏連以及手術導致的原解剖層面的破壞這對二次手術時外科醫(yī)生的解剖認識和手術功底是很大考驗憑借嫻熟的腔鏡技術和細致的操作，常文舉專家?guī)ьI團隊，僅通過5個腹部的小孔，便為患者李女士成功施行了腹腔鏡下經腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術，并對患者盆底腹膜進行無張力補片的修補，避免其腹腔內的小腸黏連于盆底，為患者術后放療奠定基礎。▲腹腔鏡微創(chuàng)手術后的腹部皮膚外觀：僅5個小孔術中，患者幾乎未出血量、創(chuàng)傷小，術后第1天就能下床和飲水，且血常規(guī)與術前幾乎相同（表明患者的創(chuàng)傷和應激反應都很小值得一提的是，近日，復旦中山廈門醫(yī)院普外科常文舉專家在第三屆國際NOSES經典手術大賽中，進行了腹腔鏡無切口直腸癌根治術（NOSES手術）的精彩呈現(xiàn)。該手術十分順利，做到了幾乎未出血，且腹部無輔助切口，充分體現(xiàn)了極致的微創(chuàng)手術特點，贏得評委們的一致贊許，斬獲比賽一等獎（華東華中賽區(qū)）。據悉，微創(chuàng)手術在于通過極致細致的手術，減少出血，把患者創(chuàng)傷和術后應激反應降到最低。而要給腹部既往做過大手術的患者，施行完美的腹腔鏡手術，不僅需要對外科解剖及手術層面有深刻的認識和理解，更重要的是需要重視圍手術期的精細化管理。常文舉專家團隊始終貫徹術前預康復和術后加速康復理念比如在術前指導患者進行呼吸鍛煉鼓勵術后患者早期下床、早期進食等達到早期康復、提早出院的目的讓患者更大程度獲益同步鏈接胃大部切除后又患結腸癌腹腔鏡微創(chuàng)手術助力患者快速康復徐先生既往因胃潰瘍，在外院進行了胃大部切除BII吻合術，切除了2/3的胃，其腹壁可見從劍突到肚臍位置約15cm的手術疤痕。3個月前，徐先生因出現(xiàn)貧血、腹痛等不良癥狀，就診于復旦中山廈門醫(yī)院腫瘤內科，被診斷為結腸癌。結合患者的實際情況，腫瘤內科邀請了普外科常文舉專家為其進行會診。為讓患者最大程度獲益，經對患者進行全方位的綜合評估后，常文舉專家決定為其實施腹腔鏡右半結腸癌根治術。手術僅2個小時就順利完成，術中幾乎無出血，且切口僅為既往開腹手術的1/3，同時還結合術后快速康復方案（ERSA）?；颊咝g后第1天便能下床活動、飲水和食用流質。左圖為微創(chuàng)手術后第1天的腹部皮膚外觀（尚未拆線）。2022年09月03日604
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吳小材主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 病例資料患者為25歲女性，入院前半年于確診為乙狀結腸癌伴腹腔轉移，于當地醫(yī)院行乙狀結腸癌姑息切除+降結腸造口術。術后病理為“印戒細胞癌”。術后行輔助化療4次，末次化療方案為貝伐單抗+奧沙利鉑+伊利替康+雷替曲塞?；熎陂g復查發(fā)現(xiàn)盆腔腫瘤逐漸長大，引起下腹部疼痛。遂轉診至我院。入院ECOG評分1分。入院完善檢查，Ca125，Ca199等均升高。下腹部增強CT提示盆腔內囊實性占位2枚，右側21cm15cm，左側11cm6cm(圖1)。胃鏡及上腹部增強CT排除胃部病變，肝膽胰未見明顯占位性病變。胸部CT未見異常?；颊咝g后輔助化療效果評價為PD。MDT討論認為患者斷為庫肯勃腫瘤可能，目前腫瘤負荷大，雖然不排除腹膜轉移，但積極手術減瘤仍有意義，可緩解患者腹部癥狀，況且?guī)炜喜[瘤的放化療效果均不佳。遂擬行腹腔鏡探查+盆腔腫瘤切除（備造口回納）。圖1手術過程首先進行腹腔鏡探查，通過左上腹開放法建立大小約1.5cm小切口置入Trocar，建立氣腹并進行腹腔鏡探查，腹腔有少量清亮腹水，未見上腹部器官（肝臟等）轉移，下腹左右各見包膜完整庫肯勃腫瘤2枚，左側結腸旁溝見腫瘤種植，部分大網膜粘連于盆腔。首先將大網膜粘連自盆腔分離，切除部分大網膜并將其送快速冰凍檢查報告提示腫瘤侵潤。決定按計劃進行盆腔腫瘤切除+腹腔減瘤術+造口回納。雖然下腹部2枚巨大腫瘤占據了大部分大空間，但2枚庫肯勃腫瘤均有完整包膜，未與其他器官或腹壁粘連。腹腔鏡下離斷生殖血管后，分別于子宮角離斷兩側輸卵管，至此使2枚腫瘤完全游離。原下腹部舊切口進腹后，取出2枚標本，同時捫及douglas窩、盆壁結節(jié)，左側結腸旁溝結節(jié)，均予以一一切除，并切除闌尾，將造口回納（術后標本見圖2）。圖2預后及隨訪庫肯勃腫瘤的診治對于?？漆t(yī)生是一個挑戰(zhàn)。對于明確原發(fā)腫瘤的庫肯勃腫瘤，Ca125監(jiān)測有助于其早期診斷。該年輕患者原發(fā)疾病為結腸，據文獻報道，原發(fā)于結腸的庫肯勃腫瘤患者中位OS為21.5個月。目前并沒有治療庫肯勃腫瘤的最佳方案。首先我們必須認識到對于同時合并腹膜轉移的庫肯勃腫瘤，無論是放化療還是手術治療，均未能有益于患者預后。然而對于部分僅有卵巢轉移的患者，手術是有助于提高總體生存期的。手術方式的選擇當然以盡量減瘤為手術目的。一項回顧性研究結果提示無論是單側、雙側附件切除或者合并全子宮切除，中位OS達17個月?；颊邷p瘤術后，行貝伐單抗+CapOX方案輔助化療8個療程結束并繼續(xù)以貝伐單抗+卡培他濱口服維持治療。術后隨訪近一年期間，患者生活質量較高，回到工作崗位。腹部CT檢查、胃腸鏡等均未見明確復發(fā)證據，腫瘤指標也恢復正常。更令人振奮的消息是該患者腫瘤標本基因檢測提示KRASG12C突變，BRAF為野生型。就在患者接受減瘤手術的當月，索托拉西布（Sotorasib）成為全球首個獲得FDA批準的KRASG12C抑制劑。另外一款口服KRASG12C抑制劑Adagrasib在這類結直腸癌患者的一期臨床已經完成一期臨床，其有效性和安全性良好，進一步的臨床試驗正在進行當中。雖然該患者未能獲得進入索托拉西布國內臨床試驗的機會，但我們始終相信，隨著越來越多新藥的研發(fā)及上市，患者及醫(yī)生將來都將會有更多的選擇。參考文獻：1.TanKL,TanWS,LimJF,EuKW.Krukenbergtumorsofcolorectalorigin:adismaloutcome--experienceofatertiarycenter.IntJColorectalDis.2010Feb;25(2):233-8.2.Kube?ekO,LacoJ,?pa?ekJ,PeteraJ,KopeckyJ,Kube?kováA,FilipS.Thepathogenesis,diagnosis,andmanagementofmetastatictumorstotheovary:acomprehensivereview.ClinExpMetastasis.2017Jun;34(5):295-307.3.Seow-EnI,HwarngG,TanGHC,HoLML,TeoMCC.PalliativesurgeryforKrukenbergtumors-12-yearexperienceandreviewoftheliterature.WorldJClinOncol.2018Feb10;9(1):13-19.4.JohnsonM,OuSI,BarveM,etal.KRYSTAL-1:activityandsafetyofadagrasib(MRTX849)inpatientswithcolorectalcancer(CRC)andothersolidtumorsharboringaKRASG12Cmutation.EurJCancer2020;138:Suppl2:S2-S2.5.WeissJ,YaegerR,JohnsonML,etal.KRYSTAL-1:adagrasib(MRTX849)asmonotherapyofincombinationwithcetuximabinpatientswithcolorectalcancerharboringaKRASG12Cmutation.In:ProceedingsandAbstractsofthe2021AnnualMeetingoftheEuropeanSocietyofMedicalOncology,2021.September16–21,2021.Lugano,Switzerland:EuropeanSocietyforMedicalOncology.abstract.2022年08月31日740
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