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袁聲賢主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 首先這個(gè)問題的答案是肯定的！1.由于腸道血液都需要回流至肝臟，因此肝臟是腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位。自然病程中，超過一半的結(jié)直腸癌可能會(huì)發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移。2.肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量和大小是影響腸癌患者生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是重要的致死因素。腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的根治性手術(shù)需要同時(shí)包含腸癌根治術(shù)和肝臟腫瘤切除術(shù)。甚至有研究表明，即使腸道原發(fā)病灶無法切除，對(duì)肝臟腫瘤進(jìn)行切除仍能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。3.對(duì)于初次診斷不能手術(shù)的腸癌伴肝轉(zhuǎn)移，可通過化療聯(lián)合靶向藥物（貝伐珠單抗或者西妥昔單抗）讓腫瘤快速縮小，仍可以獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)；而對(duì)于肝臟初始判斷可切除的病人，需要根據(jù)腫瘤的大小,數(shù)量,腫瘤指標(biāo)CEA數(shù)值,原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,同時(shí)轉(zhuǎn)移還是異時(shí)轉(zhuǎn)移等來判斷是否需要進(jìn)行新輔助化療（不需要靶向治療）還是直接手術(shù)，對(duì)于CRS評(píng)分高的病人，在新輔助治療4個(gè)周期后進(jìn)行手術(shù)切除可能獲得更好的手術(shù)效果4.腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式根據(jù)患者的一般狀況、疾病的癥狀、腫瘤生長(zhǎng)情況等進(jìn)行選擇，優(yōu)先考慮同時(shí)切除腸道原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移灶，并且腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)之間沒有顯著差別。但是，對(duì)于身體較弱、腸道有出血或者梗阻、肝臟腫瘤引起壓迫等情況下可以考慮分次手術(shù)，有條件的優(yōu)先選用腹腔鏡手術(shù)，減少手術(shù)切口，加快手術(shù)后康復(fù)，從而能順利進(jìn)行術(shù)后輔助治療，最終更大可能達(dá)到治愈的目的2022年06月15日936
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 這幾天受到國(guó)外的老師、國(guó)內(nèi)的大小同行、媒體朋友和患者朋友各種信息的密集轟炸，詢問媒體宣傳的“美國(guó)一種新藥讓直腸癌患者不用放療、不用化療、不用手術(shù)即可達(dá)到腫瘤完全消失”信息是否可靠。在這里結(jié)合2020年3月我的一篇舊文章（新輔助免疫治療——MSI-H型低位直腸癌器官保全新策略）和我們自己的經(jīng)驗(yàn)談?wù)勎覍?duì)這項(xiàng)研究的看法。研究簡(jiǎn)介：該研究是一項(xiàng)前瞻性、II期臨床試驗(yàn)，計(jì)劃納入30例dMMR的局部進(jìn)展期（II-Ⅲ期）直腸癌患者，治療方案是PD-1抗體Dostarlimab單藥治療每三周1次，共8程，持續(xù)6個(gè)月的時(shí)間。完成治療后腫瘤如果達(dá)到臨床完全緩解則不接受放化療和手術(shù)，而僅僅接受觀察等待策略。主要終點(diǎn)包括完成免疫治療后12個(gè)月時(shí)持續(xù)臨床完全緩解率或完成免疫治療（接受或不接受放化療）后病理學(xué)完全緩解率（pCR），以及接受Dostarlimab新輔助治療（接受或不接受放化療）后總體反應(yīng)率。截至ASCO年會(huì)數(shù)據(jù)總共18例患者入組，其中前14例患者（包括NEJM投稿的12例）完成了6個(gè)月的全程Dostarlimab免疫新輔助治療，中位隨訪12個(gè)月。這14位患者均接受了常規(guī)直腸指檢、腸鏡、直腸MRI和PET-CT等系統(tǒng)檢查，最終評(píng)價(jià)所有患者全部獲得臨床完全緩解。沒有一例患者接受放化療或手術(shù)治療，目前隨訪（6~25個(gè)月）未發(fā)現(xiàn)腫瘤再生在。安全性方面沒有3級(jí)或3級(jí)以上不良事件的報(bào)道。作者總結(jié)：研究結(jié)果顯示錯(cuò)配修復(fù)缺陷、局部進(jìn)展期直腸癌對(duì)單藥PD-1免疫抑制劑高度敏感。需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來評(píng)估反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間?？赐陻?shù)據(jù)后回答朋友們的問題：1.“美國(guó)一種新藥讓直腸癌患者不用放療、不用化療、不用手術(shù)即可達(dá)到腫瘤完全消失”信息是否可靠？信息是真實(shí)可靠的，當(dāng)然需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證。從目前的隨訪時(shí)間看的確不夠長(zhǎng)（6-25個(gè)月），尚不足以談治愈。有意思的是在ASCO的會(huì)議摘要上，作者使用的題目是：PD-1抗體單藥作為錯(cuò)配修復(fù)缺陷的局部進(jìn)展期直腸癌的以治愈為目的的治療手段。而在新英格蘭雜志全文作者的結(jié)論是：研究結(jié)果顯示錯(cuò)配修復(fù)缺陷、局部進(jìn)展期直腸癌對(duì)單藥PD-1免疫抑制劑高度敏感，需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來評(píng)估反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間。顯然后者所下的結(jié)論要保守很多。作為科學(xué)論文當(dāng)然后者更嚴(yán)謹(jǐn)，當(dāng)然從晚期dMMR腸癌部分患者在PD-1抗體治療后獲得長(zhǎng)期生存甚至治愈的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，這些完全緩解的患者很可能已經(jīng)獲得治愈。2.是不是所有的直腸癌都適合這種療法？需要非常注意的是只有極少數(shù)一部分病例適合這種治療，這部分病例就是錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或者高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）的腫瘤。這部分患者有多少？很遺憾，直腸癌患者中適合這種治療的不超過5%。3.是不是一定要Dostarlimab這種新藥才能獲得這樣的效果？不一定需要MSKCC這項(xiàng)研究中的新藥Dostarlimab，所有的PD-1抗體都有效，不管國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口品牌。4.這是一種全新的治療策略嗎？這種治療策略并不新，我們中心和國(guó)內(nèi)其他幾家大的中心都有一些成功病例(MSI-H低位直腸癌新輔助免疫治療后完全緩解觀察等待病例1；MSI-H低位直腸癌新輔助免疫治療后完全緩解觀察等待病例2)，但是通過前瞻性研究展示出來是第一次，這是值得我們學(xué)習(xí)的地方。我們中心從2019年初實(shí)踐免疫治療后免除手術(shù)和放化療，至今積累了一些經(jīng)驗(yàn)。最近，我們開展了一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心的免疫治療后免除手術(shù)和放化療的真實(shí)世界研究。這些研究納入的例數(shù)更多（19例），隨訪時(shí)間更長(zhǎng)（一半患者隨訪時(shí)間超過2年），遺憾的是從去年投稿至今尚未被接收，教訓(xùn)非常深刻！5.dMMR直腸癌真的100%能完全緩解嗎？100%達(dá)到完全緩解有點(diǎn)過于樂觀，從全文展示的病例看入組的患者偏早期，T1-2的比例也比較高，展示出來的兩個(gè)病例分期我判斷為T3a，更早的分期可能達(dá)到完全緩解的比例會(huì)更高。從目前國(guó)內(nèi)外dMMR結(jié)直腸癌新輔助免疫治療的研究數(shù)據(jù)看，病理完全緩解率約60-80%。當(dāng)然之前多數(shù)新輔助治療的研究資料時(shí)間多數(shù)是3個(gè)月以內(nèi)，更長(zhǎng)的治療時(shí)間可能取得更高的完全緩解率。我們中心13例dMMR型局部進(jìn)展期直腸癌經(jīng)過新輔助免疫治療后也100%患者完全緩解而避免手術(shù)和放化療?？偠灾?，dMMR直腸癌PD-1抗體治療能獲得非常高的完全緩解率。但是目前報(bào)導(dǎo)的病例數(shù)仍相對(duì)較少，需要積累更多的數(shù)據(jù)。6.dMMR型結(jié)腸癌適合這種療法嗎？這項(xiàng)研究?jī)H僅討論直腸癌的免疫治療后免除手術(shù)和放化療，主要是因?yàn)橹蹦c癌涉及肛門功能的保全。實(shí)際上dMMR型結(jié)腸癌免疫治療后同樣也可能達(dá)到避免放化療和手術(shù)的目的。我們部分升結(jié)腸癌侵犯十二指腸的病例在免疫治療后達(dá)到臨床完全緩解不做手術(shù)的病例隨訪時(shí)間近2年也仍然維持無復(fù)發(fā)生存的狀態(tài)。我們另一項(xiàng)進(jìn)行中的新輔助免疫治療研究對(duì)治療后達(dá)到臨床完全緩解的結(jié)腸癌患者也允許觀察等待，目前隨訪的結(jié)果也非常理想。因此，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，高齡、有嚴(yán)重伴發(fā)病、PS狀態(tài)欠佳或者手術(shù)需要犧牲重要的器官功能的dMMR結(jié)腸癌患者，在免疫治療后獲得完全緩解也可以選擇觀察等待。值得注意的結(jié)腸癌新輔助免疫治療后的完全緩解評(píng)估難度高于直腸癌。最佳的評(píng)價(jià)手段仍在進(jìn)一步探索中。新輔助免疫治療后觀察等待病例女性19歲患者，距肛緣4cm低位直腸癌，T3N2M0，MRF+，EMVI+，側(cè)方淋巴結(jié)陽性，屬ESMO直腸癌風(fēng)險(xiǎn)分組極高危組?；颊呒易迨凡坏湫?，按照常規(guī)治療她需要接受新輔助放化療，但是新輔助放療意味著生育功能的喪失、長(zhǎng)期生存質(zhì)量可能影響較大，而且極高危組患者治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極高?？紤]到患者很年輕，建議行MSI檢測(cè)，結(jié)果顯示為MSI-H。充分知情同意后給與免疫治療（PD-1單抗聯(lián)合CTLA-4單抗），3個(gè)月后獲得臨床完全緩解，最終選擇觀察等待。至今3年4個(gè)月仍維持完全緩解狀態(tài)。圖1.治療前后MRI對(duì)比圖2.治療前（左）后（右）腸鏡綜上所述，免疫治療已經(jīng)完全改變了部分結(jié)直腸癌的治療格局。對(duì)dMMR/MSI-H優(yōu)勢(shì)人群新輔助免疫治療顯示出非常出色的效果，很可能單純藥物治療即可獲得治愈。放化療或手術(shù)已經(jīng)后撤為初始治療未達(dá)到完全緩解者的補(bǔ)救措施。我們?cè)俅魏粲酰瑢?duì)于涉及器官功能保全或者局部進(jìn)展期的結(jié)直腸癌，甚至所有的結(jié)直腸癌，治療前應(yīng)該明確MMR/MSI狀態(tài)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，未來已來！2022年06月15日892
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劉貴生主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 肛腸疾病診療中心 近來有多位腫瘤距肛門非常近的直腸癌患者來院尋求做保肛手術(shù)，但不知能否保肛，以及具體適合采用哪種手術(shù)方式好？在此介紹如下，供參考。手術(shù)方式：1.ISR手術(shù)，常用的極限保肛方式，優(yōu)點(diǎn)是精準(zhǔn)切除下切緣，結(jié)合部分或全部ISR，準(zhǔn)確切除腫瘤，手術(shù)方式符合生理，缺點(diǎn)是肛門空間小，操作困難，需耐心完成。2.改良的Bacon手術(shù)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥多，腸壞死，狹窄等。3.TATME.打破傳統(tǒng)觀念的一種手術(shù)，適合腫瘤大，盆腔狹小，手術(shù)從上下兩個(gè)方向?qū)δ[瘤完成合圍，需要一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。2022年06月15日305
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 一、患者情況介紹患者情況：86歲男性患者，身高：166cm，體重：73Kg，腹痛，便血，大便困難，既往有高血壓、糖尿病史影像學(xué)檢查：直乙交界部腸壁增厚，較厚處約14mm，漿膜面毛糙，高強(qiáng)化；病變腸周及直腸上動(dòng)脈走行區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)，較大者約9x6mm（IM156）內(nèi)鏡提示：距肛門15cm，發(fā)現(xiàn)直乙交界處，巨大潰瘍腫物。大小65cm，質(zhì)脆，易出血活檢病理提示：腺癌二、治療計(jì)劃手術(shù)名稱:腹腔鏡直腸癌根治術(shù)三、注意事項(xiàng)：1.清潔腸道:患者大便困難，清腸前需要使用食用油通便，大量導(dǎo)瀉容易引發(fā)急性腸梗阻，必要時(shí)灌腸。2.系膜血管根部淋巴結(jié)清掃，吻合口加固縫合，避免吻合口愈合不良事件。3.患者高齡，縮短手術(shù)時(shí)間，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。四、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腹腔內(nèi)黏連嚴(yán)重，結(jié)腸旋轉(zhuǎn)不良，仔細(xì)并充分分離粘連后施行DIXON術(shù)，經(jīng)肛圓形吻合，吻合口加固縫合。術(shù)中留置引流管1根。五、術(shù)后病理：(直腸及乙狀結(jié)腸腸段)：長(zhǎng)12cm，周徑4.5-5.5cm，距近端6.5cm，距遠(yuǎn)端3cm，可見一潰瘍型腫物，大小6.5×4.5×2.5cm，切面灰白，實(shí)性，質(zhì)硬，侵達(dá)腸周脂肪。腸周找到淋巴結(jié)組織數(shù)枚，直徑0.1-1.5cm。腫瘤大小：6.5×4.5×2.5cm；巨檢分型：潰瘍型；組織學(xué)類型：腺癌，非特殊型(8140/3)，中分化；腫瘤侵犯：腫瘤侵透固有肌層，局灶累及漿膜；脈管癌栓：未見；神經(jīng)侵犯：未見；（近端）切緣：未見癌；（遠(yuǎn)端）切緣：未見癌；環(huán)周切緣：未見癌；淋巴結(jié)可見癌轉(zhuǎn)移：2/11，累及淋巴結(jié)被膜外；腸周淋巴結(jié)，2/11，轉(zhuǎn)移癌累及淋巴結(jié)外；在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織中發(fā)現(xiàn)3枚癌結(jié)節(jié)；TNM分期：pT4aN1b免疫組化：EGFR(2+),HER2(0)【HER2陽性對(duì)照(3+),HER2陰性對(duì)照(0)】，KI67(90%+)，MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+)，pan-TRK(-),PD-L1(22C3)(CPS＜1)【PD-L1(22C3)陽性對(duì)照(+),PD-L1(22C3)陰性對(duì)照(-)】,PMS2(+)。六、術(shù)后情況：術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第1天下地活動(dòng)，第2天開始進(jìn)口進(jìn)營(yíng)養(yǎng)液及流食，第4天拔除引流管，第5天出院。七、術(shù)后治療：?jiǎn)嗡幙诜ㄅ嗨麨I半年（考慮高齡，聯(lián)合方案化療實(shí)際獲益不大）。八、出院后隨訪：2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)查一次，2年后每半年復(fù)查。2022年06月13日631
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.以毒攻毒殺癌瘤。以毒攻毒，顧名思義就是運(yùn)用毒性中藥進(jìn)行癌癥治療。中醫(yī)認(rèn)為癌瘤多屬陰邪之毒，故攻毒祛邪多用辛溫大熱有毒之品。這種治療方式與西醫(yī)的化療治法有共通之處，主要是利用毒性藥物的峻猛藥力直接扼殺癌細(xì)胞，在消除癌細(xì)胞方面頗有成效。但這類中藥若應(yīng)用不當(dāng)，可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)等嚴(yán)重后果，所以在診療過程中，對(duì)這類藥品的應(yīng)用人群以及劑量把握都十分嚴(yán)格。使用毒性中藥必須遵醫(yī)囑，病人自己切不可盲目追求毒性中藥“殺癌”效果好，就隨意地自主服用。同時(shí)，為了起到增效減毒的作用，這類中藥常常使用炮制加工后的飲片，比如巴豆去油、甘遂醋制等，必須嚴(yán)格遵守日服劑量、適用人群，采用久煎、外敷等使用方法，盡量避免毒性對(duì)正常機(jī)體細(xì)胞的損害。代表藥物：砒霜。砒霜可以治療白血病、實(shí)體瘤，聯(lián)用順鉑具有明顯的協(xié)同抗癌和增敏作用，彌補(bǔ)化療藥耐藥的局限；蟾酥可以解毒消腫、止痛開竅，具有抗腫瘤、緩解癌痛的作用，內(nèi)服日劑量控制在0.015~0.03克；天南星能燥濕化痰、定驚消腫，適用于多種腫瘤，也可與半夏、茯苓、枳實(shí)配伍治療消化道腫瘤；土鱉蟲咸寒有毒，能破堅(jiān)、消積、敗毒、抗腫瘤；壁虎能祛風(fēng)定驚、解毒散結(jié)。2.扶正固本強(qiáng)免疫。癌癥是一種慢性消耗性疾病，癌癥病人后期往往面色暗淡、肌黃消瘦。病患在長(zhǎng)期與病邪對(duì)抗的過程中，體內(nèi)正氣已經(jīng)非常虛弱了，需結(jié)合中醫(yī)“扶正固本”的治療思路進(jìn)行治療。中醫(yī)里“正氣內(nèi)存，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”等觀點(diǎn)也表明，正氣虛是癌癥發(fā)生的重要因素，故在癌癥治療過程中少不了補(bǔ)益類中藥的運(yùn)用?！胺稣迸c“祛邪”二者相反，但又辨證統(tǒng)一。該類藥物不直接殺滅癌細(xì)胞，而是提高人體免疫功能，增強(qiáng)患者抗病能力，達(dá)到抗腫瘤作用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益類抗癌中藥在臨床上可以提高肺癌患者生活質(zhì)量，并能延長(zhǎng)生存期。代表藥物：人參能補(bǔ)氣生津，適用于各種常見腫瘤見氣虛表現(xiàn)（如氣短、身體疲憊、語聲低微、食欲不振等）的患者；白術(shù)善于補(bǔ)益脾氣、燥濕利水，可用于肺癌、腸癌及胃癌等；百合能補(bǔ)心肺陰、安神，對(duì)腫瘤有抑制轉(zhuǎn)移的作用；補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎陽、溫脾陽，能提升白細(xì)胞來對(duì)抗化療損傷；靈芝益精氣、滋養(yǎng)強(qiáng)壯，可補(bǔ)虛抗癌；黃芪升陽舉陷、托毒生肌，對(duì)癌癥患者的氣虛有很好作用；大棗益氣生津、補(bǔ)脾和胃，凡癌癥患者見胃虛食少、脾虛便溏均可用之；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，可用于腫瘤所致的血虛頭暈；薏苡仁能利水滲濕排膿，適用于各種常見腫瘤。3.清熱解毒治癌熱。清熱解毒類中藥可以治療癌癥的邪毒實(shí)熱病證，這類中藥主要通過清瀉里熱來祛除邪毒，緩解腫瘤患者的熱邪癥狀。毒邪內(nèi)熱通常為癌癥的主要病證之一，會(huì)引發(fā)炎癥感染，促使癌癥發(fā)展和病情惡化。清熱解毒類中藥具有抗菌譜廣的特點(diǎn)，可以控制和消除腫瘤的炎癥和感染，在一定程度上抵抗腫瘤細(xì)胞增生。代表藥物：白花蛇舌草能清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)（適用于各種常見腫瘤）；半枝蓮性味辛涼，入心肺二經(jīng)（適用于各種常見腫瘤）；牛黃能清熱開竅，對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用（適用于各種常見腫瘤）；馬勃可清宣肺氣，對(duì)皮膚真菌有抑制作用，注意煎藥時(shí)需用紗布包煎；蒲公英能散結(jié)消腫（對(duì)肺癌有抑制作用）；苦參燥濕、蒼耳子祛風(fēng)通竅（有小毒，適用于鼻咽癌）；山豆根苦寒，能消腫止痛、利咽（可用于喉癌、食管癌、胃癌及肝癌）；青黛能涼血瀉肝、散郁火（可用于白血病及癌性發(fā)熱）。4.活血化瘀散癌痛。腫瘤病人血液的高凝狀態(tài)是腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移的強(qiáng)誘導(dǎo)因素，并且腫瘤細(xì)胞還可通過多種機(jī)制導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。氣滯血瘀貫穿于腫瘤的各個(gè)病理階段及其整個(gè)發(fā)病過程，運(yùn)用活血化瘀中藥對(duì)于抗腫瘤尤為重要，有改善腫瘤患者血瘀狀態(tài)的確切作用。研究顯示，腫瘤的形成多與氣滯血瘀有關(guān)，常見癥狀為腫塊瘀血、刺痛，比如氣血結(jié)積、瘀血瘀滯的卵巢癌、宮頸癌等?；钛鏊幫ㄟ^改善機(jī)體微循環(huán)，通利血脈、消散瘀血，治療腫瘤瘀血證，可對(duì)抗癌細(xì)胞引起的血小板聚集、血栓形成。值得注意的是，活血化瘀中藥多辛散利行，藥性峻猛易傷正氣，故無瘀滯證患者以及孕婦應(yīng)慎用。代表藥物：外用冰片與芒硝作冰硝散，可改善患部血液循環(huán)，緩解癌癥患者的腫脹不適；水蛭破血逐瘀，對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制作用，并且水蛭的高抗凝作用有利于抗癌藥及免疫活性細(xì)胞進(jìn)入癌組織殺傷癌細(xì)胞；王不留行活血通經(jīng)，對(duì)艾氏腹水瘤、肺癌細(xì)胞有抑制作用；莪術(shù)破血祛瘀、行氣止痛，可用于肝癌、宮頸癌、腸癌；丹參可改善微循環(huán)，抑制血栓，對(duì)多種細(xì)菌及結(jié)核菌有抑制作用，能降低血糖以及抗腫瘤；石見穿可用于食管癌、胃癌等。2022年06月13日770
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 大腸癌，也就是我們通常說的結(jié)腸癌加上直腸癌的總稱。根據(jù)中國(guó)癌癥中心公布的數(shù)據(jù)，2021年，中國(guó)居民男性，結(jié)直腸癌的發(fā)病率居第四位，而且呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人民的生命和健康！得了大腸癌治愈率高嗎？回答這個(gè)問題，關(guān)鍵需要看是在哪個(gè)階段發(fā)現(xiàn)了大腸癌！為了講清楚這個(gè)問題，我先給大家介紹一下大腸管壁的結(jié)構(gòu)，我們的大腸壁共有四層，從內(nèi)到外分別是粘膜層；粘膜下層；固有肌層和最外邊的漿膜層。打個(gè)比方說，走廊就是大腸，走廊的墻壁也是四層，用走廊墻壁說明大腸腸壁，很容易理解。從內(nèi)到外分別是涂料層對(duì)應(yīng)粘膜層；泥巴層對(duì)應(yīng)粘膜下層；磚頭層對(duì)應(yīng)固有肌層和外涂料層對(duì)應(yīng)漿膜層。大腸癌，先是在涂料那一層出現(xiàn)了一點(diǎn)局部的涂料層厚（相當(dāng)于結(jié)腸息肉，良性的），然后，經(jīng)過若干年時(shí)間（幾年到幾十年不等）在增厚的涂料內(nèi)（息肉內(nèi)）出現(xiàn)了毒種子（癌細(xì)胞），這個(gè)毒種子開始膨脹、生根、發(fā)芽，如果毒種子生根發(fā)芽，只局限在涂料那一層，或者扎根進(jìn)入到泥巴層，只要是扎根很淺，沒有扎進(jìn)泥巴層里的稻草（相當(dāng)于粘膜下層里的微血管和淋巴管），這都是絕對(duì)的早期大腸癌，這樣的大腸癌，不用開刀做大手術(shù)，只是通過結(jié)腸鏡，用長(zhǎng)注射針，扎進(jìn)涂料層和磚頭層之間的泥巴層內(nèi)，注射生理鹽水，讓涂料層和磚頭層分離，中間加上水墊，再使用電刀，完整地把這一塊含有毒種子的涂料層完整地剝離下來，就可以徹底治愈大腸癌，而且，大腸（走廊）的完整性不需要破壞。如果發(fā)現(xiàn)大腸癌的時(shí)候，毒種子已經(jīng)扎根進(jìn)入了泥巴層的稻草、磚頭層甚至更遠(yuǎn)，那就不是早期大腸癌了，扎根越深，癌癥越晚期，這時(shí)候的治療，只能是通過破墻的辦法解決，也就是外科手術(shù)切除病變大腸，如果更晚期的患者，就算是破墻都無法切除，也就只剩下了吃藥打針的化學(xué)治療或者中醫(yī)中藥治療以及現(xiàn)在的各種免疫靶向治療了。這時(shí)候的大腸癌很少有可以獲得治愈的機(jī)會(huì)，只能說生存多長(zhǎng)時(shí)間了！大腸癌的發(fā)生，和哪些因素有關(guān)呢？首先，和遺傳因素有關(guān)，家族中有大腸癌患者的，大腸癌的患病危險(xiǎn)明顯高于普通大眾，所以我診斷的大腸癌，都會(huì)勸說其家人接受結(jié)腸鏡檢查；第二，和生活方式有關(guān)，西方國(guó)家的今天，就是我們的明天，目前所知，飲食結(jié)構(gòu)西化，減少谷物類食物，增加蛋白質(zhì)、高油脂食物，可以明顯增加大腸癌發(fā)生；第三，隨著人們的壽命增加，老年人更容易得大腸癌。大腸癌沒有早期癥狀，如果因?yàn)楸阊⒏雇?、腹部包塊、貧血、消瘦等表現(xiàn)看診才發(fā)現(xiàn)的大腸癌，絕大多數(shù)都是中晚期大腸癌。怎樣才能夠發(fā)現(xiàn)早期大腸癌，獲得治愈的機(jī)會(huì)？1.普通老百姓，50歲左右，都應(yīng)該做一次結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大腸息肉，及時(shí)在良性結(jié)腸息肉階段通過結(jié)腸鏡切除，可以減少大腸癌的發(fā)生；2.如果家族里邊有人得過大腸癌，參考家人發(fā)病年齡，至少提前10年開始結(jié)腸鏡檢查；3.預(yù)防大腸癌，最好的方法，是合理健康的飲食結(jié)構(gòu)，飲食品種多樣化，多吃新鮮水果蔬菜，避免過度蛋白質(zhì)和脂肪食物的攝入。2022年06月10日771
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 整理：腫瘤資訊病例摘要：初始治療患者男性，68歲，因“大便習(xí)慣改變1月余”于2019年9月至我院就診。查體：淺表淋巴結(jié)陰性，心肺腹部檢查陰性，肛查：入肛7cm未及直腸腫物，指套無血染。家族史：哥哥肝癌病史。輔助檢查：超聲腸鏡：距肛門約18-20cm直腸近端環(huán)周隆起型腫物，內(nèi)鏡可勉強(qiáng)通過，診斷：直腸癌UT4aN2?；顧z病理：中分化腺癌。盆腔MR：直腸腫物下緣距肛緣約13cm，長(zhǎng)約9.2cm，累及3/4周徑；腫瘤在腹膜反折上方；考慮為T4a，累及腹膜反折；肛管未受累；直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；MRF（-）；EMVI（+）。全腹CT：左髂總血管旁、下腔靜脈旁淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移待排。術(shù)前超聲腸鏡（2019-09）術(shù)前MR（2019-09）入院診斷：直腸癌cT4aN2M12019-10-09行腹腔鏡下DIXON+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后病理：（直腸）中至低分化腺癌，穿透固有肌層達(dá)結(jié)直腸旁組織（pT3），脈管內(nèi)癌栓：+，神經(jīng)束侵犯：+，切緣：-。淋巴結(jié)情況：（中央淋巴結(jié)）4枚，未見癌；（腸旁淋巴結(jié)）15枚，12/15見腺癌轉(zhuǎn)移；（中間淋巴結(jié)）5枚，3/5見腺癌轉(zhuǎn)移、（腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）8枚，2/8見腺癌轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)外腫瘤種植結(jié)節(jié)：5枚。免疫組化：pMMR，BRAF-V600E（-），HER2（0），Ki67（80%+）基因檢測(cè)：MSS，TMB-L（9.6Muts/Mb）；KRAS突變，PIK3CA突變術(shù)后診斷：直腸癌pT4aN2bM1aIVA期，MSS術(shù)后治療：術(shù)后建議行輔助化療，2019-11-06予XELOX方案化療1程后患者因個(gè)人原因拒絕繼續(xù)接受輔助治療。2020-06-27復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，較前新增，左下氣管旁及左肺門淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前新增；2020-07-01PET-CT：左肺門及縱隔淋巴結(jié)代謝活躍，左肺尖及下葉后基底段數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移。復(fù)查PET-CT（2020-07）轉(zhuǎn)移后治療：建議患者常規(guī)化療+靶向治療，患者拒絕常規(guī)化療?？紤]患者TMB接近10Muts/Mb（9.6），轉(zhuǎn)移灶主要局限于雙肺，參考REGNOVO模式給予PD-1抗體+TKI治療。分別于2020-07-07、07-28、08-18、09-08、09-28、10-20予帕博麗珠單抗200mg治療6個(gè)療程，并予呋喹替尼3mgqd治療。期間因腹瀉、頭痛等副反應(yīng)改予瑞戈非尼120mgqd治療，后仍反復(fù)出現(xiàn)頭痛，于2020-10停用所有治療。2020-09-01復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，較前稍縮??；左下氣管旁及左肺門淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前縮??；2020-11-05復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，較前稍縮?。蛔笙職夤芘约白蠓伍T淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，較前縮??；右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)狀增粗，較前新增，不排除轉(zhuǎn)移可能。2020-12-16復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)同前，可疑轉(zhuǎn)移；左下氣管旁及左肺門淋巴結(jié)，可疑轉(zhuǎn)移，大致同前；右側(cè)腎上腺腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，較前增大。治療后復(fù)查（2020-12）考慮腎上腺病灶停止治療后出現(xiàn)，患者仍拒絕全身化療，同時(shí)也無法耐受呋喹替尼或瑞戈非尼，遂決定重新引入PD-1抗體。后于2020-12-24、2021-01-13、2021-02-02予帕博麗珠單抗200mg治療3個(gè)療程。2021-02-19復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)，可疑轉(zhuǎn)移，左肺尖結(jié)節(jié)較前稍縮小，余大致同前；左下氣管旁及左肺門淋巴結(jié)，稍縮小，可疑轉(zhuǎn)移；右側(cè)腎上腺腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大，較前增大。治療后復(fù)查（2021-02）腎上腺轉(zhuǎn)移灶治療：肺部病灶控制佳，但右腎上腺結(jié)節(jié)較前增大，考慮為局限性進(jìn)展；于2021-03-05行腹腔鏡下右腎上腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理：（右腎上腺及腫瘤）中-低分化腺癌，符合腸腺癌轉(zhuǎn)移，免疫組化：HER2-G（0），CK20（+），CDX2（+），SATB2（-），Melan-A（-），CgA（-），SF-1（少量+），Ki67（90%+）。后續(xù)治療：考慮除腎上腺外其他病灶控制良好，建議繼續(xù)免疫治療，如能接受化療可在PD-1抗體的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療?；颊呷匀痪芙^化療，遂分別于2021-03-29、2021-04-19、2021-05-10、2021-05-31繼續(xù)予帕博麗珠單抗200mg免疫治療4個(gè)療程。2021-05-17復(fù)查CT：左肺尖及下葉后基底段結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，其中左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)較前稍增大，評(píng)價(jià)SD；左肺上葉、右肺水平裂、左肺下葉、右肺中葉小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，較前增多。仔細(xì)閱片討論，考慮病灶局限于左肺尖及下葉后基底段兩個(gè)部位，其他肺結(jié)節(jié)暫不考慮轉(zhuǎn)移。2021-06-11至06-23行肺部A段SBRT放療（為左下肺病灶，PTV1154Gy/6F，PTV1245Gy/6F）。2021-07-14至2021-07-26起予肺部B段（左肺尖）SBRT放療；48Gy/6F。SBRT完成后建議患者繼續(xù)接受PD-1抗體+TKI治療，患者拒絕，要求定期復(fù)查。2022-02-11復(fù)查CT：未見明顯腫瘤殘留。CEA變化情況：病例總結(jié)：患者術(shù)前診斷直腸癌cT4aN2M1，Dixon術(shù)后考慮分期為IVA期，基因檢測(cè)示MSS，TMB-L（9.6Muts/Mb），行1程XELOX方案化療后患者拒絕繼續(xù)接受輔助治療。術(shù)后8月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，予帕博麗珠單抗+呋喹替尼/瑞戈菲尼治療6程后（期間因副反應(yīng)明顯停止治療）復(fù)查肺部病灶穩(wěn)定，新發(fā)右腎上腺轉(zhuǎn)移灶；繼續(xù)予帕博麗珠單抗治療3程后行右腎上腺腫物切除，術(shù)后繼續(xù)予PD-1治療4程；復(fù)查提示肺部轉(zhuǎn)移灶稍增大，遂行肺轉(zhuǎn)移灶SBRT。放療結(jié)束后患者拒絕繼續(xù)接受PD-1治療，定期復(fù)查，無瘤生存至今。丁培榮教授點(diǎn)評(píng)：患者初始治療后診斷為直腸癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（IVA期），R0切除，基因檢測(cè)提示MSS，RAS突變，按目前指南應(yīng)該接受術(shù)后輔助化療，但接受一程化療后拒絕繼續(xù)化療。發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后仍然拒絕常規(guī)化療。美國(guó)FDA根據(jù)Keynote-158研究結(jié)果批準(zhǔn)了腫瘤突變負(fù)荷(TMB)>10個(gè)突變/Mb且既往治療后疾病進(jìn)展的無法切除或轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者。該研究顯示，高TMB組的ORR高達(dá)30.3%，高TMB非MSI-H組ORR為27.1%，而非高TMB組的ORR只有6.7%。另一方面，REGONIVO等研究顯示MSS型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后PD-1抗體聯(lián)合抗血管生成TKI能使部分患者獲益，其中尤其肺轉(zhuǎn)移患者是獲益的主要人群?？紤]患者TMB接近10Muts/Mb且病灶均局限于肺，因此選擇予PD-1抗體+TKI治療。治療后雖然出現(xiàn)右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，但肺部病灶控制尚穩(wěn)定，經(jīng)局部手術(shù)（腎上腺）和放療后（肺部）獲得無瘤生存，提示免疫治療可能使MSS直腸癌中TMB相對(duì)較高的患者獲益，為今后MSS直腸癌的治療提供新的思路。有研究顯示，腎上腺是免疫耐受器官，當(dāng)黑色素瘤發(fā)生腎上腺轉(zhuǎn)移時(shí)，免疫治療的應(yīng)答明顯低于其他轉(zhuǎn)移部位。本例患者的治療經(jīng)過也印證了其他瘤種的發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移整體評(píng)價(jià)為治療進(jìn)展，按照常規(guī)的治療策略應(yīng)該是更換方案治療。但細(xì)致的分析發(fā)現(xiàn)，本例患者的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是局限進(jìn)展，即僅僅是免疫耐受器官出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，其他轉(zhuǎn)移灶控制良好，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為這種局限性進(jìn)展應(yīng)該區(qū)別對(duì)待。積極的局部治療可去除局限性耐藥病灶，為患者繼續(xù)免疫治療提供機(jī)會(huì)。同樣道理，在全身治療有效的情況下，積極通過局部治療毀損控制良好的轉(zhuǎn)移灶（肺）是所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌應(yīng)該遵循的治療策略。臨床上存在部分患者因?yàn)榭陀^或主管原因（高齡、伴發(fā)病、化療反應(yīng)及個(gè)人意愿等）未能接受標(biāo)準(zhǔn)化療，可能會(huì)使療效受到一定的影響。但患者仍有接受治療的意愿，因此如何根據(jù)患者的生理功能情況、治療潛在的毒性和患者意愿制定一個(gè)能被接受和執(zhí)行的方案是很有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。本例患者是一個(gè)代表性的案例，因?yàn)樽陨順O其抗拒化療而使治療面臨中斷和疾病持續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。但是本團(tuán)隊(duì)在充分理解患者的意愿和身體生理功能狀態(tài)的情況下，根據(jù)分子特點(diǎn)及目前有限的研究數(shù)據(jù)為患者提供了備選方案，并最終取得了較理想的療效。2022年06月09日1408
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孟勇主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 普外科 大家好，我是孟醫(yī)生，有人說化療是以毒攻毒，確實(shí)化療具有一定的毒副作用，如消化道的反應(yīng)、血糖下降、免疫降低等。所以患者化療之后，首先要做到的是注意休息，避免勞累。其次在飲食方面也需要特別注意，第一，不易吃或者少吃辛辣食物，煙熏、油炸、生冷的食物，少吃油脂的或者是高脂肪的食物，不吸煙，不飲酒。二、重點(diǎn)說一下易吃的食物，第一，要多吃一些富含蛋白質(zhì)的食物，比如說瘦肉、蛋類、魚類、豆制品等，特別是豆類食物含有天然的抗癌物質(zhì)。第二，化療藥物會(huì)引起消化道的反應(yīng)和白細(xì)胞下降，所以應(yīng)選擇柔軟、好消化和補(bǔ)充白細(xì)胞的食物，比如說粥、面包、香菇、大棗等。第三，多吃新鮮蔬果，長(zhǎng)期吃蔬果能夠?qū)⒒及┑膸茁蕼p少百分之。 50，甚至更高，您聽明白了嗎？2022年06月09日236
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
胸科李醫(yī)生
李新 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
胸外科
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鄧俊暉醫(yī)生的科普號(hào)
鄧俊暉 主任醫(yī)師
惠州市中心人民醫(yī)院
肛腸外科
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楊會(huì)舉醫(yī)生的科普號(hào)
楊會(huì)舉 副主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
肛腸科
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