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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 并發(fā)癥，顧名思義，就是在伴隨著治療過(guò)程，可能會(huì)發(fā)生的一些意外情況。并發(fā)癥的發(fā)生概率只能盡量降低，無(wú)法徹底避免，即使世界上最優(yōu)秀的醫(yī)生，也無(wú)法100%保證在治療過(guò)程中肯定不出現(xiàn)并發(fā)癥。每位醫(yī)生、每位患者、每位患者家屬都不希望發(fā)生并發(fā)癥，但既然并發(fā)癥無(wú)法徹底避免，一旦并發(fā)癥發(fā)生，就要醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬共同面對(duì)，共同戰(zhàn)斗。吻合口漏是腸癌手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，腸癌的手術(shù)，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是把長(zhǎng)了腫瘤的那段腸子切掉，然后再把兩端接上，這個(gè)接口，就叫做【吻合口】。吻合口能否順利長(zhǎng)好，是患者術(shù)后恢復(fù)最重要的一環(huán)。如果吻合口沒(méi)有長(zhǎng)好，就出現(xiàn)了吻合口漏，此時(shí)腸子里面的腸液、細(xì)菌、甚至是糞便就可能順著漏口進(jìn)入腹腔，患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀。1、如何發(fā)現(xiàn)吻合口漏？術(shù)后患者的身上一般都會(huì)有1~3根管子，這些管子叫【引流管】，這些引流管就是醫(yī)生的眼睛，每根引流管放的位置不同，有的放在吻合口周?chē)械姆旁诟骨黄渌胤?，醫(yī)生就是通過(guò)引流管里流出液體的顏色和數(shù)量來(lái)判斷肚子里發(fā)生了什么情況。如果引流管引出來(lái)的液體像膿一樣，比較渾濁，有時(shí)還有臭味，那可能是發(fā)生了感染，這個(gè)感染【有可能】是吻合口漏造成的，【也有可能】不是，這需要醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合手術(shù)當(dāng)中的情況進(jìn)行綜合判斷。2、吻合口漏應(yīng)該如何處理？吻合口漏可以大致分為“小漏”和“大漏”。【小漏】可以通過(guò)用一些高等級(jí)的抗生素（俗稱消炎藥），保證引流管的引流通暢，把臟東西及時(shí)引出體外，加強(qiáng)患者自身的營(yíng)養(yǎng)等手段來(lái)控制，最后身體自己分泌一些像膠水一樣的東西，把這個(gè)漏孔封堵住，但是這個(gè)過(guò)程可能會(huì)比較漫長(zhǎng)，數(shù)天到數(shù)月不等，期間患者可能還會(huì)發(fā)生發(fā)熱、腹痛等情況?！敬舐烤褪锹┛妆容^大，甚至一些糞便都會(huì)順著漏孔從腸子里排出來(lái)，排到肚子里，此時(shí)可能用治療小漏的方法已經(jīng)不管用了，只能進(jìn)行二次手術(shù)，將這個(gè)吻合口切掉，因?yàn)榇藭r(shí)吻合口處的腸子已經(jīng)被污染了，接不上了，要切掉這段污染的腸管，選一段沒(méi)有污染的腸管接上。3、為什么會(huì)發(fā)生吻合口漏？發(fā)生吻合口漏的原因有很多：（1）患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差。吻合口也是傷口，需要愈合，如果患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，那么這個(gè)傷口長(zhǎng)的就會(huì)慢；（2）患者本身腸子短。在切掉長(zhǎng)腫瘤的腸子后，剩下兩端的腸子接到一起不太夠長(zhǎng)，勉強(qiáng)接到一起，就像把兩根皮筋拉倒一起一樣，即使接上了，這個(gè)接口也要承擔(dān)上下兩段腸子往兩側(cè)的拉力，有的時(shí)候吻合口就會(huì)被拉開(kāi)；（3）腸壁的血管太少。吻合口在愈合的過(guò)程中，需要有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)源源不斷的供應(yīng)才可以，血管就是供應(yīng)這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的通道，血管太少，物資運(yùn)輸不過(guò)去，就容易造成吻合口愈合不佳，形成吻合口漏；（4）吻合口周?chē)母腥?。腸癌的手術(shù)需要將腸管切開(kāi)，這是腸管的內(nèi)側(cè)就暴露在手術(shù)區(qū)域了，術(shù)前即使喝瀉藥清腸，排便排的再?gòu)氐?，也不?huì)把腸子里的細(xì)菌都排掉，手術(shù)的時(shí)候，腸管一旦切開(kāi)，這些細(xì)菌可能會(huì)掉在肚子里，如果恰好在吻合口周?chē)?，?xì)菌不斷繁殖，形成了局部感染，形成了膿，那這些細(xì)菌就會(huì)影響脆弱的吻合口的愈合，形成吻合口漏?？傊呛峡诼┎⒉皇恰笆中g(shù)沒(méi)做好”，醫(yī)生是最不愿意看到患者發(fā)生吻合口漏的人，吻合口漏的發(fā)生是一個(gè)概率問(wèn)題，就像即使喝了幾十年的水，也不敢保證下一次喝水一定不嗆到是一樣的。希望每位患者都能順順利利的出院，即使發(fā)生了并發(fā)癥，我們也要站到同一條戰(zhàn)線上去面對(duì)、去應(yīng)對(duì)它。2023年09月17日
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 雖然腸癌是以手術(shù)為主的綜合治療，但是手術(shù)需要一個(gè)合適的“時(shí)機(jī)”，這個(gè)“時(shí)機(jī)”就是要保證患者可以最大程度的從手術(shù)治療中獲益，或者說(shuō)延長(zhǎng)生存。有的腸癌患者，發(fā)現(xiàn)的比較及時(shí)，手術(shù)可以做到“根治性切除”，這部分患者是可以直接手術(shù)的。但有的患者，可能發(fā)現(xiàn)稍遲了一些，腫瘤本身比較重，無(wú)法保證“切干凈”，這時(shí)需要先做化療，讓腫瘤縮小一些，保證我們?cè)谇械臅r(shí)候可以把腫瘤完整的切下來(lái)；有的患者可能已經(jīng)有了肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。這時(shí)就不能盲目的追求手術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)只能解決局部的問(wèn)題，而現(xiàn)在這個(gè)“局部問(wèn)題”，也就是腸子上的腫瘤，已經(jīng)不是影響患者生存的最主要的問(wèn)題了，轉(zhuǎn)移灶可能對(duì)患者的生存影響更大，而且手術(shù)前后大約有近2個(gè)月的時(shí)間是不能進(jìn)行化療的，如果這個(gè)時(shí)候進(jìn)行手術(shù)，只把腸子上的腫瘤切掉了，但是肝上、肺上的轉(zhuǎn)移灶仍在進(jìn)展，而且手術(shù)之后患者免疫力較差，可能這些轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展的更快。這部分患者先化療，主要由兩個(gè)目的：（1）控制轉(zhuǎn)移灶，因?yàn)榛颊攥F(xiàn)在可能還有CT、磁共振（MRI）等檢查發(fā)現(xiàn)不了的轉(zhuǎn)移灶，先化療就是觀察這些轉(zhuǎn)移灶，觀察它有沒(méi)有出來(lái)新的轉(zhuǎn)移灶，觀察它有沒(méi)有變大，只有在轉(zhuǎn)移灶沒(méi)有新增、沒(méi)有繼續(xù)變大的情況下，手術(shù)才有意義；（2）將原發(fā)灶（腸子上的腫瘤）縮小、降期，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候的患者，往往腸子上的腫瘤也很重，手術(shù)也有切不干凈的情況，先化療也可以讓腸子上的原發(fā)灶縮小、降期，手術(shù)效果更好。對(duì)于發(fā)現(xiàn)較遲的病人，只有以下幾種情況要先做手術(shù)：（1）腫瘤已經(jīng)形成了腸梗阻，患者無(wú)法排便；（2）有控制不住的大量的出血；（3）形成了“陰道瘺”、“膀胱瘺”等，影響了化療或者放療。但是在這幾種情況下做的手術(shù)，就是“解除癥狀”的手術(shù)，和“根治性手術(shù)”的目的不一樣。2023年09月16日657
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柳芳副主任藥師 中日醫(yī)院 藥學(xué)部 卡培他濱是治療結(jié)直腸癌、乳腺癌常用的口服化療藥。大多數(shù)患者使用卡培他濱后會(huì)出現(xiàn)手足綜合癥，具體癥狀表現(xiàn)為手腳膚色變黑、不伴或伴有脫皮、疼痛，手足感覺(jué)遲鈍、有麻刺感，重者不能握物、行走，足底和掌上有紅斑、潰瘍等。雖然手足綜合癥不會(huì)威脅患者朋友的生命，但對(duì)生活質(zhì)量有一定的影響，嚴(yán)重者不得不停用卡培他濱，導(dǎo)致治療效果不佳。除了卡培他濱，其他化療藥物，如阿霉素脂質(zhì)體、氟尿嘧啶、阿糖胞苷等也會(huì)導(dǎo)致手足綜合癥。我們可能要問(wèn)如何預(yù)防和治療手足綜合癥？首先我們來(lái)看看如何預(yù)防：因?yàn)槟Σ梁头磸?fù)的創(chuàng)傷可能損壞豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致藥物深入皮膚，從而引起手足綜合癥。因此：u??避免接觸熱水或者日光強(qiáng)烈照射；u??穿寬松的衣服和舒適透氣的鞋襪，避免對(duì)皮膚產(chǎn)生不必要的壓迫；u??坐和躺的時(shí)候盡可能抬高腳；u??在化療期間口服維生素B6可預(yù)防和避免手足綜合癥加重速度。接下來(lái)我們看看如何治療：實(shí)際治療手足綜合癥目前最有效的方法是降低劑量，延長(zhǎng)給藥周期，甚至停藥。然后，藥物劑量和周期的改變可能影響藥物療效。因此，我們常常需要在做好預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，如果出現(xiàn)手足綜合癥可以嘗試采用中醫(yī)藥內(nèi)服和外用泡洗結(jié)合治療。下圖是我們治療的一例卡培他濱引起手足綜合癥患者，從手腳腫脹疼痛不能拿物和走路到最后恢復(fù)正常，同時(shí)也順利的完成了結(jié)腸癌術(shù)后半年的化療，取得了滿意效果。2023年09月16日712
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 免疫治療確實(shí)是近年來(lái)新興的一種治療手段，也在肺癌等惡性腫瘤中展示了其“神奇”的一面，使好多患者可以免于手術(shù)而治愈腫瘤。但是免疫治療在腸癌中卻表現(xiàn)的不是很理想，主要是因?yàn)槊庖咧委熖疤籼蕖?，只有一小部分腸癌患者有去嘗試免疫治療的機(jī)會(huì)，那么是哪一部分患者呢？每位腫瘤患者的腫瘤基因都不一樣，有一小部分患者的腫瘤基因，專業(yè)的名字叫“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型，只有這部分患者可以嘗試免疫治療，但這部分患者在腸癌中總體的比例很低，可能在10%~20%（但在臨床治療中這個(gè)比例更低，可能一整年也遇不到幾例這種類型的患者）。年輕的患者、升結(jié)腸的患者，這個(gè)比例會(huì)稍微高一些，而直腸癌的患者，這部分比例更低。那如何才能找到這部分患者呢？最簡(jiǎn)單的辦法是用腸鏡活檢的標(biāo)本進(jìn)行【免疫組化】檢查，更準(zhǔn)確的可以進(jìn)行基因檢測(cè)。但免疫治療與【以手術(shù)為主的綜合治療】相比，目前并沒(méi)有明確的證據(jù)認(rèn)為免疫治療的預(yù)后要優(yōu)于以手術(shù)為主的綜合治療，所以除非有極特殊的情況，目前我國(guó)的腸癌治療，還是以手術(shù)為主的綜合治療。2023年09月16日404
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許剛主治醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科 四、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療1、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductivesurgery，CRS）。CRS能夠消除腹膜及腹盆腔肉眼可見(jiàn)癌組織，一般包括：壁層或臟層腹膜切除術(shù)、大網(wǎng)膜切除術(shù)、脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、肝被膜切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、胃切除術(shù)、小網(wǎng)膜切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、膀胱切除術(shù)等。進(jìn)腹后首先對(duì)腹前壁進(jìn)行全面探查，切除所有肉眼可見(jiàn)的腫瘤。一般CRS的探查及操作順序?yàn)椋焊螆A韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、側(cè)壁腹膜、右髂窩、左髂窩、盆底腹膜和小腸系膜。此外為了保證最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅，對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫，對(duì)臟層腹膜和腸道器官進(jìn)行病變的腸管切除術(shù)，并積極處理易形成腫瘤種植的膽囊窩、脾窩、直腸子宮陷凹等部位，應(yīng)根據(jù)情況合理進(jìn)行膽囊、脾臟、直腸及子宮附件等器官的切除。CRS手術(shù)切除的徹底性是影響患者預(yù)后的重要因素，常用CC評(píng)分法評(píng)估切除程度：CC-0分：細(xì)胞減滅術(shù)后無(wú)腹膜殘余瘤；CC-1分：殘余瘤直徑＜2.5mm；CC-2分：殘余瘤直徑2.5mm~2.5cm；CC-3分：殘余瘤＞2.5cm，或存在無(wú)法切除病灶。2、腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）。由于腹膜血漿屏障的存在，腹腔灌注應(yīng)用化療藥物濃度可以達(dá)到同一時(shí)間血漿藥物濃度的20~1000倍。與此同時(shí)熱療對(duì)于腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用和化療增敏作用，并能增加化療藥物對(duì)腫瘤組織的穿透力。術(shù)中應(yīng)用灌洗能夠均勻地將熱量和化療藥物傳遞到腹腔的各個(gè)部分，可減少腹腔內(nèi)殘余游離腫瘤細(xì)胞。1）HIPEC適應(yīng)癥。a、結(jié)直腸癌伴腹膜轉(zhuǎn)移，進(jìn)行R0切除或者最大程度地達(dá)到腫瘤細(xì)胞減滅，并且無(wú)遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移者；b、單純大量惡性腹腔積液的患者；c、同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移，已與原發(fā)灶同時(shí)完全切除；d、原發(fā)灶穿孔；e、T4期或N+期腫瘤；術(shù)中腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性；f、原發(fā)灶非R0切除。2）HIPEC禁忌癥。a、年齡＞80歲或＜18歲的患者，根據(jù)臨床情況具體評(píng)估；b、術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)處器官（肝臟、肺、腦或全身骨）多處轉(zhuǎn)移或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；c、小腸系膜中重度攣縮；d、PCI＞20；e、常規(guī)手術(shù)有明確禁忌證。3）HIPEC具體操作及常用灌注藥物HIPEC可選擇開(kāi)放式或閉合式腹腔熱灌注化療，置管完成后用43℃生理鹽水沖洗腹盆腔，再將化療藥加入2L/m2溫?zé)嵘睇}水或5%葡萄糖，加熱至44-45℃后，開(kāi)始腹腔灌注，灌注速度為（400~600）mL/min，并維持腹腔內(nèi)化療藥液溫度保持在（43±0.5）℃，持續(xù)（60~90）min，多次HIPEC時(shí)，每次治療間隔24h；預(yù)防性HIPEC：1次，治療性HIPEC：1~3次，視患者情況，可以增加到3~5次。目前結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤常用化療藥物包括5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、絲裂霉素、伊立替康、雷替曲塞和洛鉑等。3、全身系統(tǒng)治療行CRS聯(lián)合HIPEC方案后系統(tǒng)的全身治療仍然是重要的治療環(huán)節(jié)，對(duì)鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量均有重要意義。全身系統(tǒng)治療是晚期結(jié)直腸癌的一種有效治療方式，優(yōu)于最佳支持治療，具體包括以下幾個(gè)方面：系統(tǒng)化療，靶向治療，免疫治療和對(duì)癥治療等（在此不做具體闡述，參考結(jié)直腸癌系統(tǒng)化療）。五、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素結(jié)直腸癌發(fā)展為腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素包括：a、結(jié)直腸癌原發(fā)部位穿孔；b、伴發(fā)同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移；c、原發(fā)灶非R0切除；d、TNM分期T4和/或N+；e、術(shù)中淋巴結(jié)收集數(shù)目不足12枚。此外也有研究證實(shí)發(fā)病年齡小，分化級(jí)別低，黏液腺癌以及急診手術(shù)也是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。六、結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防措施主要措施包括：a、對(duì)于可切除患者，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照無(wú)瘤規(guī)范進(jìn)行操作，盡量避免因手術(shù)操作而導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落種植于腹腔內(nèi)，防止醫(yī)源性擴(kuò)散，術(shù)后使用蒸餾水沖洗腹盆腔，腹腔留置化療藥物、緩釋劑、靶向藥物、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑（如重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子）等；b、術(shù)后通過(guò)系統(tǒng)性給藥進(jìn)行輔助化療，可能是降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效手段；c、對(duì)于術(shù)前評(píng)估局部晚期或者初始不可切除的患者，術(shù)前新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療可一定程度上實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，在保證外科手術(shù)根治的同時(shí)降低了腫瘤術(shù)中播散的風(fēng)險(xiǎn)，治療方案可在多學(xué)科討論下有選擇地進(jìn)行。（完）2023年09月11日348
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黃平主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 結(jié)直腸、肛門(mén)外科 （1）擬采用吻合器的吻合釘距離肛門(mén)的高度不得低于3厘米。如果把吻合釘做到距離肛門(mén)3厘米以內(nèi)的在外科肛管中的吻合，不僅病人肛門(mén)疼痛明顯，而且吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較大。要拒絕把吻合釘做到距離肛門(mén)3厘米以內(nèi)的在外科肛管中的吻合。（2）在用吻合器頂起的情況下：吻合器頂起平面以下的游離直腸殘端必須具有1厘米的余地，否則吻合器退出時(shí)吻合口就會(huì)有張力，較易發(fā)生吻合口瘺。（3）超低位吻合采用的吻合器直徑不能過(guò)大。吻合器直徑越大，吻合器頂起平面以下游離的直腸殘端就相對(duì)越短，吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增大。超低位吻合可以采用直徑為2.6～2.0厘米的吻合器。（4）如果標(biāo)本切除后，直腸殘端距離肛門(mén)不足3厘米，可以行結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出術(shù)的改良Bacon術(shù)比較安全。一般1月后切除肛門(mén)外多余結(jié)腸。（5）如果拉出結(jié)腸受肛門(mén)壓榨血供不良，可以在肛門(mén)后方把肛門(mén)括約肌切斷，將結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)拉出約3～5厘米。同時(shí)術(shù)中還須做保護(hù)性回腸造口。在切除肛門(mén)外多余結(jié)腸的手術(shù)中，將肛門(mén)括約肌重新做修補(bǔ)。2023年09月11日381
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 手術(shù)是治療腸癌最主要的手段，先做化療也好、先做放療也罷，都是為腸癌爭(zhēng)取到一個(gè)可以手術(shù)的時(shí)機(jī)，而術(shù)后的化療、放療等一系列治療，也都是為了鞏固手術(shù)的效果。目前還沒(méi)有一種藥，無(wú)論是西藥還是中藥，能徹底的消滅所有腸癌，如果有誰(shuí)說(shuō)有靈丹妙藥，可以讓所有腸癌徹底消失，那他要么是騙子，要么是遺落在民間的諾貝爾獎(jiǎng)得主。對(duì)于晚期的腸癌患者，可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除，只能依靠化療藥、靶向藥維持治療，讓腸癌進(jìn)展的速度變慢，但無(wú)法真正的消滅腸癌。但凡事無(wú)絕對(duì)，有極少數(shù)的腸癌患者是特殊類型的腸癌，叫“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型腸癌，這類腸癌可能通過(guò)免疫治療獲得根治，但臨床上見(jiàn)到的極少，而且需要進(jìn)行基因檢測(cè)才能篩選出來(lái)。所以，對(duì)于不是“微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）”型的腸癌，手術(shù)是目前能根治腸癌的唯一手段。2023年09月10日360
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劉恒昌主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 保住肛門(mén)，是每個(gè)低位直腸癌患者的愿望。那什么時(shí)候能保住肛門(mén)呢？對(duì)于中低位直腸癌患者，都有保不住肛門(mén)的可能。腸癌的手術(shù)治療，首先要保證腫瘤的根治性切除，也就要求有一個(gè)“安全距離”，也就是不能貼著腫瘤的邊把腫瘤切下來(lái)，這樣極容易復(fù)發(fā)，失去了手術(shù)的意義。這個(gè)“安全距離”，對(duì)于中低位直腸癌患者，是腫瘤下邊至少2厘米（公分），但是腸鏡或者直腸磁共振（MRI）通常報(bào)告的是“腫瘤下緣距離肛緣xx厘米”，這個(gè)長(zhǎng)度還包括了肛管的長(zhǎng)度，如果切了部分肛管，那這個(gè)保肛就是單純?yōu)榱擞幸粋€(gè)“肛門(mén)”而保肛，因?yàn)楸Ａ舻倪@個(gè)肛門(mén)可能已經(jīng)沒(méi)有了肛門(mén)的功能，可能這個(gè)肛門(mén)感受不到大便，分辨不了是大便還是屁，控制不住排氣和排便，這樣的術(shù)后生活質(zhì)量往往更差。更嚴(yán)重的是，這種“保肛”，上下兩端腸子的接口（學(xué)名“吻合口”）長(zhǎng)不好的風(fēng)險(xiǎn)很高，長(zhǎng)的不好就會(huì)漏，糞便就會(huì)通過(guò)漏口進(jìn)到盆腔和腹腔，造成感染，不但延誤患者術(shù)后的治療，嚴(yán)重的可能還會(huì)二次手術(shù)，一旦二次手術(shù)，就基本保不住肛門(mén)了。而且，保肛是手術(shù)的最后一步，手術(shù)將直腸從上到下進(jìn)行游離，游離到極限的位置，還是不能有一個(gè)“安全距離”，那就需要切掉肛門(mén)來(lái)保證腫瘤的根治性切除。醫(yī)療活動(dòng)中，唯一能確定的就是每一步都具有不確定性，這需要醫(yī)、護(hù)、患者、家屬、社會(huì)共同去面對(duì)，才能有和疾病對(duì)抗的底氣。2023年09月10日420
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姜爭(zhēng)主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 直腸癌術(shù)后一個(gè)月前列腺睪丸腫脹，是有點(diǎn)感染嗎？那有可能。 有可能，嗯，第一呢，有可能是感染，也有可能是神經(jīng)損傷以后，這個(gè)造成了一些問(wèn)題，但是我相信可能感染的風(fēng)險(xiǎn)比較大，因?yàn)槟阆肽阕隽酥蹦c癌本身就是啊，前列腺尿道這個(gè)位置，這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，那個(gè)局部盆腔肯定會(huì)有積液，第三點(diǎn)呢，你又是在手術(shù)期間，肯定又長(zhǎng)時(shí)間放置了尿管，這個(gè)尿管就會(huì)造成，只要你放七天以上。 那么100%泌尿系感染，這是百分百的，所以你這種情況下有可能是泌尿系統(tǒng)的一個(gè)感染造成。 六暫腸鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤。2023年09月04日47
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劉承主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 泌尿外科 前列腺癌和結(jié)直腸癌分別是全球男性第二、第三高發(fā)的惡性腫瘤。結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的前列腺癌的發(fā)病率明顯高于未發(fā)生過(guò)結(jié)直腸癌的患者，且前列腺癌位居結(jié)直腸癌術(shù)后男性惡性腫瘤發(fā)病率第一位（見(jiàn)下圖1）。對(duì)于局限性的直腸癌一般行低位前切除術(shù)（LAR手術(shù)，又名Dixon手術(shù)）或腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）。直腸癌術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)前列腺癌，是否可再行前列腺癌根治手術(shù)？可以，但是手術(shù)很困難！因?yàn)榍傲邢俚奈恢镁o貼著直腸，直腸癌手術(shù)打亂了前列腺癌手術(shù)的解剖層次，而且直腸癌術(shù)后造成的粘連術(shù)導(dǎo)致中損傷直腸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，一旦損傷還很難修復(fù)（見(jiàn)下圖2）。直腸癌根治術(shù)對(duì)后繼的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的影響主要包括以下幾個(gè)方面：（1）解剖層面的影響，具體包括①乙狀結(jié)腸的粘連，Douglas陷凹結(jié)構(gòu)不清，②精囊腺輸精管周?chē)驹龊裨砘c粘連，③迪氏筋膜（Denonvilliers筋膜）結(jié)構(gòu)被破壞，④前列腺側(cè)蒂的纖維化，⑤前列腺背側(cè)面與直腸腹側(cè)面的嚴(yán)重粘連；（2）直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃造成的粘連可能影響前列腺癌根治術(shù)左側(cè)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，甚至造成輸尿管損傷的嚴(yán)重后果；（3）直腸術(shù)后放化療造成的粘連水腫對(duì)前列腺癌根治術(shù)造成困難。其中最困難的部分在于大部分直腸癌術(shù)后迪氏筋膜及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，術(shù)者由于擔(dān)心損傷直腸，在游離前列腺背側(cè)面時(shí)經(jīng)常會(huì)誤入到前列腺外周帶與移行帶之間的平面，造成前列腺外周帶殘留并導(dǎo)致術(shù)后PSA持續(xù)偏高，甚至腫瘤殘留。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科泌尿腫瘤二科主任劉承教授在直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)方面做了大量的積累與總結(jié)，通過(guò)一系列的手術(shù)措施在確保直腸安全的前提下取了很好的腫瘤控制效果?？偨Y(jié)起來(lái)有以下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)：術(shù)前需要仔細(xì)閱讀患者直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄，特別是：1）直腸癌手術(shù)時(shí)間距離此次前列腺癌根治術(shù)時(shí)間，2）直腸癌手術(shù)的刀口及引流管放置情況，3）直腸癌當(dāng)時(shí)的手術(shù)入路，術(shù)中所見(jiàn)，4）直腸癌術(shù)中是否分離過(guò)輸尿管，5）直腸癌術(shù)中的淋巴結(jié)清掃情況及術(shù)后病理，6）直腸縫合位置距離齒狀線的距離。注意直腸癌術(shù)后是否進(jìn)行過(guò)放化療。術(shù)前需要特別認(rèn)真的體格檢查和直腸指診，注意：1）是否可觸及直腸癌的吻合口，2）前列腺與直腸的關(guān)系，3）前列腺背側(cè)面的情況，是否有結(jié)節(jié)或纖維化，4）特別注意體表刀口情況。直腸癌術(shù)后的道格拉斯陷凹一般都不會(huì)呈現(xiàn)正常狀態(tài)，從后入路直接分離到前列腺尖部的可能性不大，一般需要前入路進(jìn)行手術(shù)。在分離輸精管和精囊腺的過(guò)程中幾乎都會(huì)遇到粘連的情況，而且精囊腺與周?chē)M織粘連且易碎，需要溫和牽拉仔細(xì)分離，盡量不要使用馬里蘭鉗加持提拉精囊腺。進(jìn)行過(guò)放化療的患者粘連更為明顯。如果打開(kāi)迪氏筋膜后不確定游離平面是否正確，可以改為側(cè)入路，由此尋找解剖平面。另外有些直腸癌根治手術(shù)不打開(kāi)迪氏筋膜，因此在分離到這一步時(shí)與常規(guī)的前列腺癌根治術(shù)差別不大，術(shù)前需仔細(xì)閱讀直腸癌手術(shù)的手術(shù)記錄。盡量在分離前列腺與直腸之間的間隙時(shí)貼近前列腺游離。直腸癌術(shù)后的患者在筋膜間這個(gè)平面上經(jīng)常有較多的發(fā)自膀胱下動(dòng)脈的細(xì)小動(dòng)脈分支及靜脈，需注意及時(shí)止血。直腸癌術(shù)后的前列腺側(cè)蒂一般粘連較重，有時(shí)候Hem-o-lok夾閉困難?？梢允褂?號(hào)臂的馬里蘭鉗集束夾住后用單極電剪在遠(yuǎn)心端緊貼馬里蘭鉗穿過(guò)，再使用Hem-o-lok夾閉，或使用雙咬合鈦夾夾閉。前列腺尖部的處理困難不大，一般這個(gè)位置不受直腸癌Dixon手術(shù)的影響，但給Miles手術(shù)后的患者做機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)游離到此部位時(shí)需特別小心。淋巴結(jié)清掃時(shí)特別注意保護(hù)雙側(cè)輸尿管，特別是左側(cè)輸尿管可能有較為嚴(yán)重的粘連情況。直腸癌術(shù)后的機(jī)器人前列腺癌根治是很有挑戰(zhàn)困難且需要特別注意保護(hù)直腸的手術(shù)，上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科的前列腺癌專家群在這方面積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，韓邦旻、劉承等教授為為數(shù)不少的直腸癌術(shù)后的患者成功實(shí)施了機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)，至今還未發(fā)生過(guò)術(shù)中直腸受損的情況。2023年09月04日217
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