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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 其實(shí)我們每天早晨起來去公園，都能看到很多人在鍛煉身體，有跳廣場(chǎng)舞的，有練太極拳的，還有打這種八段錦，還有練廣播體操的。 其實(shí)腫瘤患者呢，對(duì)于以上的這些鍛煉呢，都可以，但是腫瘤患者要注意的一點(diǎn)就是身體呢，比較虛弱的時(shí)候，不適合做一些激烈的運(yùn)動(dòng)，像跑步啊，爬山啊，攀巖這種比較劇烈的，要求體能非常高的運(yùn)動(dòng)，還有一些這種骨質(zhì)有變化的病人，一定要做一些舒緩的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)性不是特別強(qiáng)的這種鍛煉身體的方式。2021年05月01日
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 原創(chuàng) 劉鐸 等 中華胃腸外科雜志 引用本文：劉鐸, 王輝, 袁紫旭, 等. 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療能否提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存率的Meta分析 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 256-263. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201111-00604 作者：劉鐸 王輝 袁紫旭 陳文樂 吳志杰 劉曉霞 羅堅(jiān) 初麗麗 李楊 蔡建 作者單位：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科 廣東省胃腸病學(xué)研究所 廣東省結(jié)直腸及盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 摘要 目的 探究腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC）能否提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存率。 方法 從PubMed、Embase、Cochrane Library以及CNKI、萬方、維普六個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索腹膜轉(zhuǎn)移的相關(guān)文獻(xiàn)，并手動(dòng)檢索了法國(guó)Elias團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)移的研究。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者；（2）有接受CRS+HIPEC治療為試驗(yàn)組和接受其他治療為對(duì)照組的資料；（3）有試驗(yàn)組與對(duì)照組的生存分析數(shù)據(jù)；（4）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；（5）文獻(xiàn)語言為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅有摘要的研究；（2）數(shù)據(jù)不全的研究。文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取由兩人獨(dú)立進(jìn)行，存在分歧的文獻(xiàn)由第三人決定。提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、受試者數(shù)量、受試者的入組時(shí)間、隨訪時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、治療方案，以及試驗(yàn)組和對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)比HR及其95% CI，若文中未提供，則通過Engauge Digitizer11.1軟件從生存曲線中提取隨訪時(shí)間和相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的生存率，計(jì)算HR及其95% CI。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具或紐卡斯?fàn)?渥太華量表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。使用STATA15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組的HR及其95% CI進(jìn)行合并分析，試驗(yàn)間異質(zhì)性通過Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)不存在顯著異質(zhì)性時(shí)（Q檢驗(yàn)：P≥0.10），采用固定效應(yīng)模型合并分析。當(dāng)存在顯著的異質(zhì)性時(shí)（Q檢驗(yàn)：P0.05，Egger檢驗(yàn)（P=0.138）>0.05，Begg漏斗圖上的散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，表明納入研究不存在發(fā)表偏倚。 結(jié)論 CRS+HIPEC可以提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的OS。 結(jié)直腸癌常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括肝、肺以及腹膜，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者總體生存（overall survival，OS）均較短[1,2]。Jayne等[3]對(duì)3 019例結(jié)直腸患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有13%的患者存在腹膜轉(zhuǎn)移，同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移達(dá)61%，其中位OS為7個(gè)月。Sadeghi等[4]曾經(jīng)對(duì)370例腹膜癌患者進(jìn)行調(diào)查，其中118例結(jié)直腸源性腹膜癌姑息治療平均OS為6.9個(gè)月，中位OS為5.2個(gè)月。 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）聯(lián)合腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）也被稱為Sugarbaker技術(shù)，該治療策略是對(duì)腹膜中的所有可見腫瘤進(jìn)行根治性切除，然后立即進(jìn)行HIPEC，旨在殺滅導(dǎo)致結(jié)直腸癌腹膜復(fù)發(fā)的微小腫瘤殘留物[5]。近年來，CRS+HIPEC在治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移方面取得了較好的成績(jī)。Verwaal等[6]研究表明，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者姑息治療中位OS為12.6個(gè)月，而行CRS+HIPEC患者的中位OS為22.4個(gè)月。在Huang等[7]的研究中，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者行CRS后中位OS為8.5個(gè)月，而行CRS+HIPEC治療的中位OS為13.7個(gè)月。Cashin等[8]則發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者做CRS聯(lián)合腹腔續(xù)貫化療（sequential postoperative intraperitoneal chemotherapy，SPIC）的中位OS為25個(gè)月，而行CRS+HIPEC治療的中位OS為34個(gè)月。從上述研究看，CRS+HIPEC在治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移方面比其他治療似乎更能夠提高患者的生存時(shí)間，但尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來支撐這一結(jié)論。因此，本文旨在對(duì)有關(guān)CRS+HIPEC能否提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存率的研究進(jìn)行Meta分析，以期為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療選擇提供參考。 資料與方法 一、文獻(xiàn)檢索策略通過在PubMed、Embase和Cochrane library以及CNKI、萬方、維普六個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的文獻(xiàn)記錄，檢索截止時(shí)間為2020年8月3日，檢索內(nèi)容包括三個(gè)方面：（1）對(duì)疾病的限定：關(guān)鍵詞包括"colon"、"rectal"、"colorectal""rectum"、"peritoneal"、"carcinomatosis"、"metastasis"；（2）對(duì)治療方法的限定：關(guān)鍵詞包括"cytoreductive"、"CRS"、"hyperthermic intraperitoneal chemotherapy"、"HIPEC"；（3）對(duì)研究類型的排除：在檢索式中對(duì)"review"和"meta-analysis"進(jìn)行排除。通過"OR"、"AND"、"NOT"將檢索詞進(jìn)行連接。對(duì)PubMed和Cochrane library數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索式為"[（cytoreductive）OR（CRS）]AND[（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy）OR（HIPEC）]AND[（colon）OR（rectal）OR（colorectal）OR（rectum）] AND（peritoneal）AND[（carcinomatosis）OR （metastasis）]NOT（review）NOT（meta-analysis）"，對(duì)Embase數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索式為"（cytoreductive OR CRS）AND（hyperthermic AND intraperitoneal AND chemotherapy OR HIPEC）AND（colon OR rectal OR colorectal OR rectum）AND peritoneal AND （carcinomatosis OR metastasis）NOT（'review’/exp OR review）NOT（'meta analysis’/exp OR'meta analysis’）AND[humans]/lim AND[embase]/lim"。中文檢索詞為"結(jié)直腸癌"、"腹膜轉(zhuǎn)移"、"減滅術(shù)"、"熱灌注化療"。為進(jìn)一步減少遺漏，我們手動(dòng)檢索了法國(guó)Elias團(tuán)隊(duì)關(guān)于腹膜轉(zhuǎn)移的研究。 二、文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者；（2）有接受CRS+HIPEC治療為試驗(yàn)組和接受其他治療為對(duì)照組的資料；（3）有試驗(yàn)組與對(duì)照組的生存分析數(shù)據(jù)；（4）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；（5）文獻(xiàn)語言為中文和英文。排除僅有摘要的研究和數(shù)據(jù)不全的研究。 三、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取提取的數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、受試者數(shù)量、受試者的入組時(shí)間、隨訪時(shí)間、研究設(shè)計(jì)、治療方案，以及試驗(yàn)組和對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)比HR及其95% CI，若文中未提供試驗(yàn)組和對(duì)照組的HR及其95% CI，則通過Engauge Digitizer11.1軟件從試驗(yàn)組和對(duì)照組的生存曲線中提取隨訪時(shí)間和相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的生存率，結(jié)合試驗(yàn)組和對(duì)照組的人數(shù)計(jì)算試驗(yàn)組和對(duì)照組的HR及其95% CI。文獻(xiàn)的篩選和數(shù)據(jù)提取由兩人獨(dú)立進(jìn)行，存在分歧的文獻(xiàn)由第三人決定。 四、研究質(zhì)量評(píng)估對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，包括對(duì)選擇、實(shí)施、測(cè)量、隨訪、報(bào)告和其他共六個(gè)方面的偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)每條指標(biāo)采用"低度偏倚"、"不清楚"、"高度偏倚"進(jìn)行判定，若所有條目評(píng)估結(jié)果均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則該研究評(píng)價(jià)結(jié)果為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，若一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估結(jié)果為不清楚，則該研究評(píng)價(jià)結(jié)果為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，若一個(gè)或多個(gè)條目評(píng)估結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，則該研究評(píng)價(jià)結(jié)果為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS量表）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。NOS包含8個(gè)項(xiàng)目，分為3個(gè)方面，包括人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)（針對(duì)病例對(duì)照研究）或結(jié)果評(píng)價(jià)（針對(duì)隊(duì)列研究），范圍從0~9顆星，5~9分為高質(zhì)量研究[9]。研究質(zhì)量評(píng)估由兩人獨(dú)立進(jìn)行，存在分歧由第三人進(jìn)行評(píng)定。 五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用STATA15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)所有研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的HR及其95% CI進(jìn)行合并分析，試驗(yàn)間異質(zhì)性通過Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)估。I2值25%、50%、75%分別代表低、中、高異質(zhì)性[10]。當(dāng)不存在顯著異質(zhì)性時(shí)（Q檢驗(yàn)：P≥0.10），采用固定效應(yīng)模型合并分析。當(dāng)存在顯著的異質(zhì)性時(shí)（Q檢驗(yàn)：P0.05，通過Begg漏斗圖可以看出散點(diǎn)分布基本對(duì)稱，檢驗(yàn)結(jié)果表明納入研究不存在發(fā)表偏倚，見圖5。 圖2 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）+腹腔熱灌注化療（HIPEC）與對(duì)照治療方案治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移總體生存率（OS）的比較 圖3 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）+腹腔熱灌注化療（HIPEC）與不同對(duì)照治療方案治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移亞組分析結(jié)果 圖4 敏感性分析 圖5 Begg漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚的檢驗(yàn) 討論 本文將CRS+HIPEC分別與PC、CRS及CRS+IPC 3種方案在治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移方面的療效進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，CRS聯(lián)合HIPEC在提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者生存率方面優(yōu)于其他3種治療方案。減少腫瘤體積一直被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)腫瘤對(duì)化療反應(yīng)的一個(gè)重要因素。CRS通過廣泛的腹膜切除和內(nèi)臟切除以去除所有肉眼可見的腫瘤病灶，目的是最大限度地減少腫瘤體積[19]。藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，與靜脈給藥相比，腹腔給藥具有重要的劑量?jī)?yōu)勢(shì)。高濃度的抗癌藥物可與腫瘤細(xì)胞直接接觸，降低化療藥物全身濃度，從而降低全身毒性，而熱療可增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤組織的滲透，并與多種抗癌細(xì)胞藥物表現(xiàn)出協(xié)同作用[20]。這在一定程度上可以解釋CRS+HIPEC療效要優(yōu)于CRS+IPC。因?yàn)樗幬镌诮M織中的滲透深度有限，所以HIPEC只能對(duì)手術(shù)后殘留病變很小的患者有效[20]。因此，CRS聯(lián)合HIPEC在治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移方面具有協(xié)同作用。 當(dāng)然，這種治療方式能給患者帶來多大益處與患者本人的腹腔種植狀態(tài)及CRS是否完全有關(guān)。Jacquet和Sugarbaker[21]將盆、腹腔分為13個(gè)區(qū)域，對(duì)于每個(gè)區(qū)域，使用4個(gè)類別對(duì)腫瘤體積進(jìn)行估計(jì)：V0表示在特定的腹盆腔沒有癌癥，V1表示腫瘤結(jié)節(jié)直徑5 cm，如果一個(gè)器官被腫瘤覆蓋，則該區(qū)域的評(píng)分為V3，即腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI評(píng)分），總分39分。PCI評(píng)分是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的生存率的一項(xiàng)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，Hallam等[22]對(duì)16項(xiàng)研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示，PCI >15分可以預(yù)測(cè)總體生存率減少。細(xì)胞減少的完整性由CC-0~CC-3表示，腫瘤結(jié)節(jié)直徑2021年04月24日1311
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 有患者或親屬得了腫瘤之后，都會(huì)手足無措，六神無主，談癌色變，這是絕大多數(shù)人都會(huì)表現(xiàn)出來的一種常態(tài)。那么如何才能少走彎路，接下來教您10個(gè)小技巧或是看病的好習(xí)慣，讓你少走彎路，小細(xì)節(jié)蘊(yùn)藏著大智慧。一、得了腫瘤到底是去?？漆t(yī)院還是綜合醫(yī)院？得了腫瘤對(duì)于選擇綜合醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，這個(gè)問題很多人都會(huì)有疑問，搞不懂。首先肯定要選擇到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二，有條件的話首選腫瘤?？漆t(yī)院，專科醫(yī)院，專病專治。但是對(duì)于有合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如心腦血管疾病等，綜合醫(yī)院有強(qiáng)大的綜合內(nèi)科來支撐，這個(gè)時(shí)候它們可能更合適。二、如何選擇就診科室？1.就診科室選擇的依據(jù)首先是根據(jù)腫瘤的原發(fā)部位，如看胃癌可以選擇胃腸外科或消化腫瘤內(nèi)科，肝癌選擇肝膽外科或消化腫瘤內(nèi)科，肺癌選擇胸外科或胸部腫瘤內(nèi)科，宮頸癌選擇婦瘤科。之后會(huì)根據(jù)病人的分期來決定后續(xù)治療，腫瘤外科一般是手術(shù)治療，腫瘤內(nèi)科一般是全身治療，如化療、靶向及免疫治療等。2. 對(duì)于晚期病人門診就診時(shí)，看哪個(gè)科的門診也是根據(jù)腫瘤原發(fā)灶來定的，而不是根據(jù)轉(zhuǎn)移灶。例如胃癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該看胃癌的科室消化腫瘤內(nèi)科。乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)該看乳腺腫瘤科。3.對(duì)于比較復(fù)雜的疾病，可以多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，邀請(qǐng)腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科等專家共同會(huì)診，制定方案，而不是由某一具體的科來決定方案。三、門診看病到底是選擇專家號(hào)還是普通號(hào)？主要根據(jù)目前的病情來掛號(hào)。如果檢查資料不完善，可以先掛一個(gè)普通號(hào)，盡快完善檢查資料，了解大體病情。如果要考慮手術(shù)或病情復(fù)雜時(shí)，可以考慮掛一個(gè)級(jí)別更高的號(hào)。治療前期主要是完善檢查資料，怎么快怎么治療，可以節(jié)約看病時(shí)間。四、看病是否病人一定要親自來？1.給患者看病，患者要親自來！如果確實(shí)來不了，可以給病人錄一段視頻或拍幾張照片，方便醫(yī)生查看病人一般情況。2.家屬代看門診咨詢時(shí)，一定要用病人本人的信息去掛號(hào)，不能用家屬的信息去掛號(hào)。五、如何保存檢查資料，提高門診看病效率？1. 建議按照時(shí)間順序整理排放，特別是對(duì)于資料比較多的病人，這樣醫(yī)生也會(huì)高效地找出有用的資料?？梢詫⑺匈Y料放在一個(gè)文件夾里統(tǒng)一保存，避免丟失。2.對(duì)于影像片子，一定不能沾水，也不要將片子卷起來，這樣會(huì)損害片子，影響醫(yī)生觀察、判斷。3.對(duì)于胃鏡、腸鏡等彩圖報(bào)告，如果手里沒有彩色的原件，建議手機(jī)拍照留存。4.攜帶的資料一定要齊全,寧可多帶也一定不能少帶。六、看門診時(shí)，想問的問題都問了嗎？總有家屬門診時(shí)太激動(dòng)、緊張，以至于忘記問一些問題，出了診室或回家后就開始懊悔。建議可以把最關(guān)心的問題提前做一個(gè)記錄，這樣就能避免緊張?jiān)斐赏泦栴}了。如果老年人平時(shí)吃的藥物太多，也可以記錄一個(gè)清單。對(duì)于一些特殊的檢查，需要提前停藥，自己拿不準(zhǔn)的，也可以讓醫(yī)生幫忙標(biāo)注。七、要不要空腹到醫(yī)院就診？一般如果需要采血，或做腹部肝膽胰脾B超、增強(qiáng)CT檢查等檢查，需要空腹去醫(yī)院。八、看病如何選擇陪同的家屬？一定是最熟悉病情的人陪同，并且最好這個(gè)人能夠全流程地參與下來，不要中途換人，避免當(dāng)“二傳手”造成溝通不暢、信息丟失等。腫瘤的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過程，治療周期長(zhǎng)，花費(fèi)一定的物力、財(cái)力，對(duì)于最終決定在哪個(gè)醫(yī)院治療，家里最好能夠統(tǒng)一下來，選擇一個(gè)信任的醫(yī)院、醫(yī)生。這樣有利于看病，大夫從頭就比較熟悉病情，最好不要打一槍換一個(gè)地方。九、如何對(duì)待偏方？對(duì)于一些生病的人，千萬不要病急亂投醫(yī)，對(duì)于一些所謂的偏方、妙方，要做到“三不”，不聽、不管、不試。一方面花了很多冤枉錢，最主要的是會(huì)耽誤治療。十、如何才能拍出正確清晰的影像片子？1.首先要判斷片子的正反，正規(guī)影像片子右上角有個(gè)小豁口，保持右上角的小豁口在右上方，一般就不會(huì)顛倒。如果沒有小豁口可以看每一個(gè)CT截面圖像，四角都是會(huì)有一些信息的，根據(jù)數(shù)字的正反也能知道正確的方向。2.醫(yī)院會(huì)有閱片機(jī)，家里的話可以找一個(gè)玻璃的窗戶，或者電腦上建一個(gè)白底的PPT，拍照。整體房間要暗，有唯一光源。拍照時(shí)可以4個(gè)小圖為一張，規(guī)律命名。3.手機(jī)關(guān)閉閃光燈，不要抖，避免模糊。2021年04月11日1524
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 【專題論壇】完全腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是改善結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵——評(píng)述PROPHYLOCHIP和PRODIGE 7研究 原創(chuàng) 安松林 等 引用本文： 安松林, 蔡建, 王輝, 等. 完全腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是改善結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵——評(píng)述PROPHYLOCHIP和PRODIGE 7研究 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 220-224. DOI: 10.3760/cma.j.cn/441530-20210220-00072. 作者：1安松林 2蔡建 2王輝 1李雁 作者單位：1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院腹膜腫瘤外科 2中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科 摘要 腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，NCCN指南和PSOGI推薦腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）加腹腔熱灌注化療（HIPEC）治療輕中度結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移。在CRS+HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移領(lǐng)域，腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者行二次探查+HIPEC是否有生存獲益，以及HIPEC在該整合治療體系中的價(jià)值，是兩個(gè)爭(zhēng)議已久的重要問題。針對(duì)上述問題，法國(guó)學(xué)者開展了兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究：PROPHYLOCHIP研究和PRODIGE 7研究。（1）PROPHYLOCHIP研究發(fā)現(xiàn)，腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)患者初次手術(shù)后，密切觀察組與二次探查+HIPEC組的DFS、OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為若初次手術(shù)理想、腫瘤細(xì)胞減滅完全，則無必要行二次探查+HIPEC；（2）PRODIGE 7研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者行完全CRS，聯(lián)合或不聯(lián)合HIPEC，其OS（41.7個(gè)月比41.2個(gè)月，P=0.99）和無復(fù)發(fā)生存（RFS）（13.1個(gè)月比11.1個(gè)月，P=0.43）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為對(duì)于此類患者行HIPEC是非必要的。然而，由于該研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中的系列問題，其結(jié)論引起了巨大爭(zhēng)議，未得到廣泛認(rèn)可。經(jīng)過詳細(xì)分析和深入探討，我們認(rèn)為，尚不能根據(jù)PRODIGE 7研究否認(rèn)HIPEC的價(jià)值。CRS+HIPEC為核心的整合技術(shù)體系是"實(shí)體瘤治療是以手術(shù)為主的整合治療"理念的體現(xiàn)和典范，CRS是基石，完全CRS是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，HIPEC是CRS的有效補(bǔ)充。 結(jié)直腸癌是全球常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居第3位，死亡率位居第2位[1]。中國(guó)每年新發(fā)結(jié)直腸癌病例37.6萬，死亡19.1萬[2]。結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因在于局部復(fù)發(fā)或腹膜轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治性治療后，異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)20%~50%[3,4]。既往腹膜轉(zhuǎn)移癌被認(rèn)為是終末期疾病，采取系統(tǒng)化療、分子靶向藥物、姑息手術(shù)和支持治療等傳統(tǒng)的治療手段，療效甚微，患者中位生存期（median overall survival，mOS）不足12個(gè)月[5]。以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）加腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）為核心的綜合治療技術(shù)，通過CRS切除肉眼可見的病灶，HIPEC清除微轉(zhuǎn)移灶和游離癌細(xì)胞，從而有效控制腹膜轉(zhuǎn)移癌進(jìn)展，可以使部分結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者獲得長(zhǎng)期生存。 2003年，荷蘭Verwaal等[6]發(fā)表了CRS+HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，通過對(duì)比CRS+HIPEC與以氟尿嘧啶化療為主的系統(tǒng)治療，評(píng)估CRS+HIPEC的生存獲益，結(jié)果提示：接受CRS+HIPEC的患者mOS明顯延長(zhǎng)（22.3個(gè)月比12.6個(gè)月，P=0.032），生存獲益近2倍，此研究在CRS+HIPEC治療結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移領(lǐng)域具有里程碑意義。但在該研究中，對(duì)照組未應(yīng)用奧沙利鉑或伊立替康，因此引起一定爭(zhēng)議[6]。瑞典Cashin等[7]報(bào)道一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，一組接受CRS+術(shù)后早期腹腔化療（early post-operation intraperitoneal chemotherapy，EPIC），另一組僅接受FOLFOX方案（奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶）系統(tǒng)化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRS+EPIC組2年OS優(yōu)于FOLFOX系統(tǒng)化療組（54%比38%，P=0.04）。國(guó)際腹膜表面腫瘤協(xié)作組（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）開展了一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究，共納入506例接受CRS+HIPEC治療的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，結(jié)果顯示，1、3、5年OS分別為72%、39%和19%，完全CRS患者的mOS達(dá)32.4個(gè)月[8]?；谏鲜鲅芯?，結(jié)腸癌NCCN指南中指出，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)經(jīng)選擇的可達(dá)到R0切除的腹膜轉(zhuǎn)移患者，可進(jìn)行CRS聯(lián)合或不聯(lián)合腹腔化療[9]。PSOGI推薦，CRS+HIPEC作為經(jīng)選擇的輕、中度結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療[10]。中國(guó)專家的意見：在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展CRS+HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移[11]。 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度的腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）和CRS完成程度（completeness of cytoreduction，CC）是影響CRS+HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵預(yù)后因素。PCI越低療效越好，PCI20分者生存獲益很少[12,13,14]。怎樣在腹膜轉(zhuǎn)移較為局限且相對(duì)較早的階段及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)治療、CRS術(shù)后HIPEC是否必要等，是CRS+HIPEC綜合診療體系中爭(zhēng)議已久的問題。 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：T3期黏液癌、T4期、腫瘤累及卵巢、腹水細(xì)胞學(xué)陽性、腫瘤穿孔或破裂[15,16,17,18,19]。目前，對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的患者完成術(shù)后輔助治療后，一般僅進(jìn)行觀察性隨訪。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀或CT、核磁等影像檢查發(fā)現(xiàn)腹膜異常病灶時(shí)，已發(fā)生爆發(fā)性、不穩(wěn)定性的腹膜轉(zhuǎn)移。二次探查+HIPEC的目的在于，早期發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀或影像學(xué)檢查正常的腹膜轉(zhuǎn)移患者，讓更多的低PCI評(píng)分患者接受CRS+HIPEC治療，防止此部分患者發(fā)展成不可切除的廣泛腹膜轉(zhuǎn)移癌，從而提高無復(fù)發(fā)生存（disease free survival，DFS），延長(zhǎng)OS；如果二次探查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)，可考慮行預(yù)防性HIPEC以減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，既往手術(shù)導(dǎo)致的粘連，可增加二次探查副損傷和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行二次探查+HIPEC，是否能帶來生存獲益，法國(guó)學(xué)者開展的PROPHYLOCHIP隨機(jī)試驗(yàn)回答了該問題。 PROPHYLOCHIP研究納入具有初次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)可切除的負(fù)荷較小的腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、原發(fā)腫瘤穿孔或破裂等腹膜轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)因素，根治術(shù)后并完成6個(gè)月FOLFOX4方案（奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶）系統(tǒng)化療、影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)將其分成密切觀察組和二次探查+HIPEC組，主要研究終點(diǎn)為3年DFS，次要終點(diǎn)為3年和5年OS以及3年無腹膜轉(zhuǎn)移生存（peritoneal disease free survival，pDFS），研究流程圖見圖1。研究結(jié)果：71例影像學(xué)檢查正常的患者，接受二次探查，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)37例（52%）出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，且其中4例已無法手術(shù)切除；密切觀察組和二次探查+HIPEC組的DFS和OS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究結(jié)論：如初次手術(shù)理想、細(xì)胞減滅完全，二次探查+HIPEC則無必要[20]。 圖1 PROPHYLOCHIP研究流程圖[20] 有學(xué)者認(rèn)為，CRS提供生存獲益，而HIPEC是否增加生存獲益尚存疑問，因此，有必要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來具體評(píng)估CRS和HIPEC的作用，PRODIGE 7研究應(yīng)運(yùn)而生并擬解決此關(guān)鍵問題，該研究流程圖見圖2。 圖2 PRODIGE 7研究流程圖[21] 2018年ASCO年會(huì)，有學(xué)者報(bào)道了PRODIGE 7研究的摘要，引發(fā)腫瘤學(xué)界的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，2021年1月18日此研究結(jié)果正式發(fā)表[21,22]。該研究共納入265例結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者，均無其他部位轉(zhuǎn)移，全部患者均接受完全CRS（肉眼殘留腫瘤< 1 mm），CRS完成后，隨機(jī)分配接受或不接受HIPEC（奧沙利鉑，43℃）；中位隨訪64個(gè)月時(shí)，研究未達(dá)成主要研究終點(diǎn)，非HIPEC組與HIPEC組的mOS分別為41.2個(gè)月和41.7個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者RFS分別為中位11.1個(gè)月和13.1個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[21,22]。此研究發(fā)表后，引發(fā)腫瘤學(xué)界重新思考CRS和HIPEC在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移中的價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)，CRS后非HIPEC組與HIPEC組的mOS分別為41.2個(gè)月和41.7個(gè)月，明顯優(yōu)于既往其他治療方式，充分證明徹底的CRS是改善結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的最重要因素。 Ceelen[23]指出此項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的不足之處：一般在系統(tǒng)治療的臨床試驗(yàn)中，mOS的預(yù)期改善通常在5個(gè)月左右，而PRODIGE 7研究中，HIPEC預(yù)期改善OS達(dá)18個(gè)月，顯然是因樣本量受限，提高了HIPEC的預(yù)期效果；結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行CRS+HIPEC治療后，多數(shù)患者又接受多種多樣的系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療的差異和不良反應(yīng)將掩蓋HIPEC對(duì)OS的改善，因此選擇OS作為主要研究終點(diǎn)不合理，應(yīng)該以無腹膜轉(zhuǎn)移生存為主要研究終點(diǎn)。筆者認(rèn)為，影像學(xué)檢查難以有效判斷腹膜轉(zhuǎn)移，二次探查無生存獲益，所以目前無法有效評(píng)估無腹膜轉(zhuǎn)移生存；同時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移分期為M1c，分期最晚，治療難度最大，此階段改善患者OS尤為重要。因此，對(duì)于Ceelen的第2個(gè)觀點(diǎn)，我們持保留態(tài)度。經(jīng)過詳細(xì)分析和深入探討，我們認(rèn)為，尚不能根據(jù)此項(xiàng)研究否認(rèn)HIPEC的價(jià)值。第一，該研究時(shí)間跨度達(dá)15年，納入19個(gè)中心，其中7個(gè)中心入組少于10例，可能對(duì)研究結(jié)果造成系統(tǒng)性偏倚；第二，非HIPEC組16例（12.1%，16/132），后來接受HIPEC，擴(kuò)大了非HIPEC組療效，此統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚導(dǎo)致認(rèn)識(shí)偏倚；第三，亞組分析發(fā)現(xiàn)PCI評(píng)分為11~15分的患者從HIPEC治療中獲益，此部分患者證明了HIPEC的治療價(jià)值；第四，研究中HIPEC方案為奧沙利鉑單藥，而非聯(lián)合用藥。 回顧結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移領(lǐng)域產(chǎn)生重大影響的里程碑研究和歷史性事件，不難發(fā)現(xiàn)，HIPEC的治療受益明顯，HIPEC技術(shù)水平在過去15年有緩慢進(jìn)步見表1。臨床試驗(yàn)的偏倚和偏見是認(rèn)識(shí)進(jìn)步的最大障礙。PRODIGE7研究將成為結(jié)直腸癌腹膜癌治療策略選擇的"分水嶺"：信者益堅(jiān)，懟者益固。須設(shè)計(jì)和實(shí)施更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來評(píng)價(jià)徹底的CRS后HIPEC的治療價(jià)值。 法國(guó)學(xué)者在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移領(lǐng)域完成的這兩項(xiàng)重磅研究給我們帶來以下啟示：（1）臨床醫(yī)生應(yīng)深入認(rèn)識(shí)腫瘤生物學(xué)，轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤的最本質(zhì)特性，是腫瘤致死的根本原因，其包括腹膜轉(zhuǎn)移、淋巴道轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移3種經(jīng)典的途徑。腹膜轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌治療失敗的主要原因之一，傳統(tǒng)治療方式效果欠佳，患者因腸梗阻或腹腔內(nèi)腫瘤進(jìn)展而死亡。微轉(zhuǎn)移灶和游離癌細(xì)胞是發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的主要病理因素，CRS通過腹膜切除和聯(lián)合臟器切除，能夠清除肉眼可見腫瘤（宏觀CRS），HIPEC通過局部區(qū)域化療、熱效應(yīng)和大容量溶液的物理作用，清除微小癌灶和游離癌細(xì)胞（微觀CRS），從機(jī)制上看，CRS+HIPEC是腹膜轉(zhuǎn)移癌的最佳治療方式。臨床實(shí)踐證實(shí)，CRS+HIPEC可改善結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，已成為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的推薦治療。（2）將基本的腫瘤生物學(xué)認(rèn)識(shí)成果融會(huì)貫通地運(yùn)用于日常臨床實(shí)踐，從而自然而然地體現(xiàn)了每一個(gè)具體病例診斷治療的全流程中。術(shù)前根據(jù)腫瘤發(fā)展病程、腫瘤標(biāo)志物水平、靜態(tài)（平掃+增強(qiáng)+三維重建全腹及盆腔CT）和動(dòng)態(tài)（碘海醇全消化道造影）影像學(xué)檢查，篩選CRS+HIPEC的生存獲益人群；術(shù)中，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤、整塊切除、不切割等腫瘤外科手術(shù)原則；術(shù)后，結(jié)合患者的身心狀態(tài)，根據(jù)腫瘤的組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)特性，制定包含系統(tǒng)化療、腹腔化療、放療、靶向藥物、抗腫瘤免疫等在內(nèi)的綜合治療策略，降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存。（3）在精準(zhǔn)治療個(gè)體化治療的新時(shí)代，豐富和發(fā)展"實(shí)體瘤治療是以手術(shù)為主的整合治療"這一命題的科學(xué)內(nèi)涵和技術(shù)內(nèi)涵。CRS+HIPEC核心的綜合診療技術(shù)理念的體現(xiàn)，CRS改善結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的基石；徹底切除腫瘤，是外科醫(yī)生實(shí)施CRS至關(guān)重要的原則和理念；理想的手術(shù)是最佳治療，只要初次手術(shù)滿意，二次探查則無必要；HIPEC是CRS的有效補(bǔ)充。2021年04月08日1925
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張劍明主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 普外科 結(jié)直腸癌完成手術(shù)或化療后什么時(shí)候需要返回醫(yī)院復(fù)查，以及檢查哪些項(xiàng)目？由于惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，即便已行根治性切除術(shù)，術(shù)后仍需要長(zhǎng)期的隨訪及復(fù)查，不同分期及術(shù)后時(shí)間，隨訪的頻率及檢查內(nèi)容是不一樣的，具體復(fù)查的時(shí)間及隨訪內(nèi)容請(qǐng)參考表1、2的Ⅰ級(jí)推薦。術(shù)后什么時(shí)候安排腸鏡檢查？推薦術(shù)后1年復(fù)查；但如果術(shù)前因腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄、梗阻或者其他原因未能行全結(jié)腸鏡檢查（腸鏡未能通過腫瘤達(dá)到回盲部），建議術(shù)后3個(gè)月行腸鏡檢查。術(shù)后1年內(nèi)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常（如：發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉或息肉有高級(jí)別不典型增生）需要1年內(nèi)復(fù)查，如果未見息肉，則3年內(nèi)復(fù)查，然后每5年1次。是否常規(guī)行全身PET/CT檢查？不推薦常規(guī)行PET/CT檢查如果臨床懷疑復(fù)發(fā)，如持續(xù)CEA增高，但CT/MR等常規(guī)影像學(xué)陰性時(shí)推薦PET/CT檢查注:(Ⅰ級(jí)推薦：證據(jù)級(jí)別高，可及性好的方案；Ⅱ級(jí)推薦：證據(jù)級(jí)別較高，專家共識(shí)度稍低或可及性較差的方案；Ⅲ級(jí)推薦：臨床實(shí)用，但證據(jù)等級(jí)不高)參考文獻(xiàn)：中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南20202021年04月08日1736
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陳鵬舉副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 都已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，晚期了，還有什么治療的意義呢，回家等著吧……相信，很多人在面臨晚期惡性腫瘤的時(shí)候（無論是發(fā)生在自己身邊人還是聽說于其他人），都可能會(huì)產(chǎn)生的想法。也肯定會(huì)有很多人會(huì)問大夫或者自己去某度“xx癌癥晚期不治了，還能會(huì)多久？”實(shí)際上，對(duì)于晚期惡性腫瘤，治還是不治，不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也是一個(gè)社會(huì)、倫理方面的問題。由于不同惡性腫瘤的生物學(xué)行為不同，說白了就是惡性程度不一樣，導(dǎo)致不同惡性腫瘤的治療手段、對(duì)治療的敏感度以及預(yù)后也不一樣。本篇文字僅限于從醫(yī)學(xué)角度回答，晚期結(jié)直腸癌的治療選擇以及生存。晚期結(jié)直腸癌的定義為，發(fā)生了遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，包括肝、肺、腹腔、卵巢、腹膜后淋巴結(jié)、骨和腦等，其中最多的轉(zhuǎn)移為肝轉(zhuǎn)移，其次為肺轉(zhuǎn)移，其他部位轉(zhuǎn)移相對(duì)較少。大概有20%的患者在診斷為結(jié)直腸癌的時(shí)候就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外有20%的患者在術(shù)后隨訪復(fù)查期間發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌的主要死亡原因。經(jīng)過規(guī)范化治療的晚期結(jié)直腸癌患者，中位生存期可以在24-30個(gè)月左右，所謂的中位生存期就是把所有患者生存時(shí)間都羅列起來，處在最中間的那個(gè)時(shí)間。目前沒人統(tǒng)計(jì)在不治療的情況下，患者的生存期有多長(zhǎng)。晚期結(jié)直腸癌能有手術(shù)機(jī)會(huì)去完全切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的比例很低，不超過10%，完整切除后雖然大部分患者仍會(huì)出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，但這部分患者的5年生存率仍可以達(dá)到30%以上。晚期整體治療以藥物治療為主，包括全身化療、靶向藥物治療，部分患者可能需要接受射頻消融等局部治療。部分患者經(jīng)過藥物治療，可能會(huì)將原來不可切除的病灶縮小，達(dá)到可切除的條件，但是大部分患者仍不具備完整手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。在轉(zhuǎn)移灶不能做到完全切除的情況下，手術(shù)切除原發(fā)灶是否能給患者帶來生存獲益存在爭(zhēng)議，實(shí)際臨床工作中，在沒有出現(xiàn)梗阻、出血和穿孔三種急癥的前提下，一般不首選切除原發(fā)灶。在國(guó)內(nèi)的大醫(yī)院，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療模式已經(jīng)非常成熟并廣泛開展，一個(gè)含有腫瘤外科、內(nèi)科、放療科、影像科、病理科、B超和介入科等多個(gè)專家組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合判斷并給出治療建議，避免患者頻繁多次掛號(hào)輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，這種先進(jìn)治療理念的開展，是國(guó)內(nèi)近10余年來的重要進(jìn)展。除了治療理念，新藥物的出現(xiàn)對(duì)晚期結(jié)直腸癌的治療起到了重要的推動(dòng)，靶向藥物可以較傳統(tǒng)的化療藥物延長(zhǎng)7-9個(gè)月的生存，但同時(shí)，也不要過分神話靶向藥物。因?yàn)?，靶向藥物的左右也只是將大部分人的剩余時(shí)間使勁踩了剎車，然而，“撞車”這個(gè)結(jié)局是無法避免的。在靶向藥物剛上市的初期，昂貴且無法報(bào)銷的價(jià)格阻擋了廣大的患者?，F(xiàn)在，隨著醫(yī)保的逐漸擴(kuò)大以及藥物的大幅度降價(jià)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)不是主要的障礙，然而，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)條件不太好的患者，仍然是不可忽視的因素。較長(zhǎng)的治療周期，帶來的不光是治療費(fèi)用的增加，也必定是伴隨人力的消耗，這對(duì)整個(gè)家庭都是巨大的考驗(yàn)，而最后是否能接受“人財(cái)兩空”的結(jié)局，也是需要考慮的重大難題。2021年04月05日1560
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蔡建主任醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 肛腸外科 【述評(píng)】結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治策略與挑戰(zhàn) 原創(chuàng) 王輝 秦秀森 中華胃腸外科雜志 引用本文： 王輝, 秦秀森. 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治策略與挑戰(zhàn) [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 208-213. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201105-00592. 作者：王輝 秦秀森 作者單位：中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院結(jié)直腸外科 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院 廣東省生物醫(yī)用材料轉(zhuǎn)化與評(píng)估工程技術(shù)中心 摘要 腹膜是結(jié)直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位，與其他轉(zhuǎn)移部位相比預(yù)后較差。早期的觀點(diǎn)認(rèn)為，腹膜轉(zhuǎn)移是疾病的終末狀態(tài)，全身化療為主的姑息性治療是其主要治療手段。隨著腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）+腹腔熱灌注化療（HIPEC）的治療模式逐漸得到外科醫(yī)生的認(rèn)可，以及靶向治療和免疫藥物的應(yīng)用，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后得到了很大改善。然而，結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治仍面臨很多挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議。本文從對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)演變出發(fā)，討論了腹膜轉(zhuǎn)移可能的機(jī)制，包括"寡轉(zhuǎn)移"學(xué)說和"種子-土壤"學(xué)說；進(jìn)一步探討了結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治策略及面臨的挑戰(zhàn)，包括影像學(xué)檢查的局限性、腹腔鏡探查的爭(zhēng)議、腹膜轉(zhuǎn)移負(fù)荷評(píng)估困難、術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估手段有限以及中國(guó)不同地區(qū)間診治水平差異較大等問題。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了CRS+HIPEC圍手術(shù)期多學(xué)科管理的重要性，并提出應(yīng)加強(qiáng)腹膜轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究，推廣腹膜轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診治是提高結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的根本。 結(jié)直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，2018年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位。大約25%的結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中20%的患者存在肝轉(zhuǎn)移，多達(dá)8%的患者同時(shí)存在腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤僅局限在腹膜而無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的僅占20%~25%，腹膜轉(zhuǎn)移患者被確診后中位OS僅為6~9個(gè)月[1,2,3,4]。腹膜轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌患者長(zhǎng)期生存的主要原因，近年來，隨著對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)程度，以及診療水平的提高，患者的預(yù)后有了很大的改善，中位OS可達(dá)29個(gè)月[5]。因此，本文擬總結(jié)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治策略，并探討當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)。 一、對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)的演變 在伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者中，腹膜是常見的轉(zhuǎn)移部位。以往腹膜轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為是一種疾病的終末狀態(tài)，反映了腫瘤細(xì)胞的廣泛擴(kuò)散[6]。在過去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，腹膜轉(zhuǎn)移的治療一直局限于以姑息治療為主要目的的全身治療或姑息性手術(shù)。之后有學(xué)者認(rèn)為，腹膜轉(zhuǎn)移并不是一種單一的疾病表型，而是包括一系列疾病表型的疾病譜，從孤立的腹膜轉(zhuǎn)移到彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移[7]。類似地是肝內(nèi)孤立性轉(zhuǎn)移到肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移的疾病譜。Hellman和Weichselbaum[7]認(rèn)為，疾病表型譜理論反映了腫瘤細(xì)胞存在由向低轉(zhuǎn)移能力朝著向高轉(zhuǎn)移能力轉(zhuǎn)化的過程；此外，他們推測(cè)在這一疾病譜中存在一種中度疾病狀態(tài)，稱為寡轉(zhuǎn)移，在這種狀態(tài)下，腹膜轉(zhuǎn)移在數(shù)量和器官侵犯方面都是有限的。腫瘤細(xì)胞從原位起源到廣泛擴(kuò)散的進(jìn)化需要逐步選擇和擴(kuò)展腫瘤克隆，以釋放轉(zhuǎn)移表型的基本特征，如失去細(xì)胞黏附，侵入新的器官系統(tǒng)，建立一個(gè)增殖的微環(huán)境[8]。對(duì)這種寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，是應(yīng)用局部治療方法治療結(jié)直腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)。已有研究證明，局部治療可顯著提高總生存率甚至治愈[9,10]。然而對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移灶切除以達(dá)到治療的目的，卻經(jīng)過很長(zhǎng)的時(shí)間才被接受，這可能與腹膜轉(zhuǎn)移生物學(xué)推斷困難及機(jī)制理解不清有關(guān)。 隨著對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步加深，發(fā)現(xiàn)腹腔游離癌細(xì)胞的存在是結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的病理學(xué)基礎(chǔ)，腹膜轉(zhuǎn)移的核心機(jī)制是癌細(xì)胞與腹膜表面特定結(jié)構(gòu)乳斑的相互作用，形成有利于癌細(xì)胞在腹膜定植和增生的微環(huán)境，即所謂的"種子-土壤"學(xué)說[11]。"種子-土壤"學(xué)說是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）聯(lián)合腹腔內(nèi)局部化療治療腹膜轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)，同時(shí)也是指導(dǎo)進(jìn)一步探討腹膜轉(zhuǎn)移分子機(jī)制及微環(huán)境形成的理論基礎(chǔ)。 二、診斷策略與挑戰(zhàn) 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷有其復(fù)雜性。腹膜轉(zhuǎn)移患者常無特異性的癥狀，最常見的癥狀包括腹脹、消瘦、厭食、呼吸困難和疲勞，腹膜轉(zhuǎn)移常見的嚴(yán)重并發(fā)癥是腸梗阻[12]。當(dāng)前腹膜轉(zhuǎn)移診斷主要依賴于影像學(xué)檢查、腹腔鏡探查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡或剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移灶是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤標(biāo)志物檢查雖然有一定的提示意義，但仍不能用于診斷。不同于肝、肺等實(shí)質(zhì)性臟器和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，影像學(xué)對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的診斷有其局限性，導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移的早期診斷困難，術(shù)前腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷評(píng)估困難，療效評(píng)定困難，術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)困難。 （一）影像學(xué)檢查及其局限性 結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移常用的影像學(xué)檢查手段包括CT、MRI和PET-CT等。胸腹盆增強(qiáng)CT是最常用的檢查手段，CT檢查對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移診斷的總體靈敏度為43%，CT對(duì)5 cm病灶的診斷靈敏度為94%[13,14]。有研究報(bào)道，PET-CT在結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移中具有較高的診斷價(jià)值，其靈敏度和特異度可達(dá)89.6%和90.9%，但腫瘤為黏液腺癌時(shí)診斷正確率較差[15,16]。磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）憑借較高的空間分辨率和對(duì)比度在檢出結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移病灶方面顯示出了良好的應(yīng)用前景。2019年，Dresen等[14]在一項(xiàng)研究中提到，DWI對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷敏感度為97.8%，特異度為93.2%，顯著優(yōu)于CT檢查，但該研究是一項(xiàng)回顧性的研究，且樣本量較小。另外，腹部+盆部增強(qiáng)MRI檢查耗時(shí)長(zhǎng)，患者依從性可能會(huì)比較差。就我們中心而言，目前很少進(jìn)行全腹部增強(qiáng)MRI檢查。DWI在診斷腹膜轉(zhuǎn)移中的作用需要進(jìn)一步驗(yàn)證。PET-MR作為一種新的影像學(xué)檢查手段，結(jié)合PET和MR的優(yōu)勢(shì)，在提高腹膜轉(zhuǎn)移診斷方面可能會(huì)有更高的準(zhǔn)確性，在有條件的中心可以進(jìn)行探索性研究。總而言之，靜態(tài)影像顯示出了較高的檢測(cè)敏感性，但對(duì)病灶較小、特殊病理類型的腹膜轉(zhuǎn)移灶的診斷存在局限性。就當(dāng)下而言，綜合多種檢查手段的結(jié)果，可能會(huì)得到更為準(zhǔn)確的判斷。 （二）有創(chuàng)腹腔鏡探查存在爭(zhēng)議 腹腔鏡探查是侵入性的，但可以直接觀察腹膜腫瘤負(fù)荷并取組織活檢進(jìn)行組織學(xué)診斷，常用于胃癌術(shù)前分期[17,18]。然而，目前腹腔鏡探查并沒有常規(guī)用于結(jié)直腸癌的術(shù)前分期或隨訪[19]。另外，腹腔鏡探查可能存在部分區(qū)域評(píng)估不充分、二次手術(shù)腹腔粘連影響探查等缺點(diǎn)。有學(xué)者提出，對(duì)發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的高危人群進(jìn)行腹腔鏡二次探查+預(yù)防性的腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC），以達(dá)到預(yù)防或早期干預(yù)的目的。但最近的一項(xiàng)三期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)相比，系統(tǒng)的二次探查手術(shù)聯(lián)合以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的HIPEC治療并不能提高患者的DFS，標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)組與二次探查組3年的DFS分別為53%和44%（HR=0.97，95% CI：0.61~1.56）[20]。 （三）腹膜轉(zhuǎn)移負(fù)荷難以評(píng)估 Sugarbaker腹膜癌指數(shù)（peritoneal carcinomatosis index，PCI）分期系統(tǒng)已被驗(yàn)證可作為對(duì)結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估[21,22]。這項(xiàng)指標(biāo)總結(jié)性描述了腹、盆腔13個(gè)區(qū)域中腫瘤種植結(jié)節(jié)的大小及分布情況，量化了腹膜表面腫瘤的嚴(yán)重程度，可作為評(píng)估手術(shù)減瘤可能性的參考。但該分期系統(tǒng)依賴于CT或術(shù)中探查，受閱片者或術(shù)者的主觀因素影響較大。另一方面，該分期系統(tǒng)未考慮到腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移部位對(duì)預(yù)后或手術(shù)可切除性的影響，多部位小腸或腸系膜受侵、肝門部受侵等均可能影響手術(shù)可切除性。因而其在指導(dǎo)治療決策和評(píng)估患者預(yù)后方面仍有不足。 （四）術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估手段有限 當(dāng)前，患者術(shù)后監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估手段主要依賴于影像學(xué)檢查和靜脈血腫瘤標(biāo)志物檢查，這兩種手段對(duì)較為明顯的臨床復(fù)發(fā)具有診斷價(jià)值，卻不能發(fā)現(xiàn)更早的術(shù)后復(fù)發(fā)。近年來的研究表明，血液循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）檢測(cè)在發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD）及監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和治療反應(yīng)方面具有重要價(jià)值，且該檢查使臨床醫(yī)生能夠反復(fù)多次及非侵入性地對(duì)患者腫瘤情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)了解，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的[23,24,25]。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所結(jié)直腸肛門疾病專家組近期也發(fā)表了ctDNA在結(jié)直腸癌管理中應(yīng)用的白皮書[26]。目前，我中心正在開展采用ctDNA作為結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移輔助診斷、早期干預(yù)指標(biāo)的前瞻性、開放性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究。我們期待同道開展更多的相關(guān)研究。 三、治療策略及挑戰(zhàn) （一）治療現(xiàn)狀與策略 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）指出，腹膜轉(zhuǎn)移通常預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主，在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心，根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷、腹水情況、體力評(píng)分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行局部治療方式，包括CRS和HIPEC[27]。從外科醫(yī)生的角度來講，我們認(rèn)為，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）制定最佳治療方案，以及加強(qiáng)CRS+HIPEC圍手術(shù)期的多學(xué)科管理，是使患者獲益最大化的兩項(xiàng)重要舉措。 （二）MDT制定最佳治療方案 1．轉(zhuǎn)化治療： 隨著新藥的不斷出現(xiàn)，全身化療聯(lián)合靶向治療以及免疫治療，對(duì)部分初始不可切除的患者可實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，使原有不可切除的腫瘤轉(zhuǎn)化為可R0切除的腫瘤。就我中心臨床實(shí)踐而言，已經(jīng)通過聯(lián)合化療及靶向藥物治療使部分結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，有患者獲得了3年以上的總生存期。Loupakis等[28]比較了不同化療方案聯(lián)合貝伐珠單抗治療不可切除的結(jié)直腸腹膜轉(zhuǎn)移癌的療效，結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOXIRI（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+伊立替康）+貝伐珠單抗組與FOLFIRI（氟尿嘧啶+伊立替康）+貝伐珠單抗組分別可實(shí)現(xiàn)15%、12%的患者轉(zhuǎn)化為可切除腫瘤。除全身系統(tǒng)治療外，加壓腹腔氣溶膠化療（pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy，PIPAC）作為一種新的治療方法，在轉(zhuǎn)化治療方面也起到了一定的作用。2019年，法國(guó)里昂的一項(xiàng)回顧性研究表明，重復(fù)的PIPAC治療可使初始不可切除的、經(jīng)過嚴(yán)格挑選的患者實(shí)現(xiàn)CRS+HIPEC治療[29]。因此，通過MDT討論，充分發(fā)揮腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的作用，有望實(shí)現(xiàn)部分患者的轉(zhuǎn)化治療。 2．"CRS+HIPEC"治療模式： 最早在1988年Sugarbaker醫(yī)生提出，通過外科手術(shù)去除肉眼可見的腹膜間皮瘤，聯(lián)合腹腔局部的溫?zé)峄?，可以提高患者生活質(zhì)量和生存期[30]。此后，關(guān)于CRS聯(lián)合腹腔熱化療的研究從未中斷。當(dāng)下，對(duì)于"CRS+HIPEC"治療方案，雖然仍有較多的爭(zhēng)議，但越來越多的證據(jù)表明，這種治療模式能夠延長(zhǎng)患者的生存期，甚至可以達(dá)到根治的目的[5,31]。目前，CRS的爭(zhēng)議在于手術(shù)指征的把握，HIPEC治療的爭(zhēng)議在于藥物選擇及具體操作方面。我們認(rèn)為，CRS+HIPEC治療應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行，需綜合考慮患者的一般狀態(tài)和腫瘤負(fù)荷，遵循損傷控制理論，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理等，以最大限度為患者帶來獲益。 3．術(shù)后鞏固治療： 隨著對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)的加深，全身系統(tǒng)化療已用于轉(zhuǎn)化治療、CRS+HIPEC術(shù)后的鞏固治療等，而不單是姑息性化療。 4．姑息治療與對(duì)癥治療： 對(duì)于腹膜播散廣泛，或者不能耐受根治性手術(shù)的患者，則不推薦應(yīng)用高強(qiáng)度的治療手段，主要采用一系列對(duì)癥治療措施，以減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。對(duì)于惡性腸梗阻患者，除營(yíng)養(yǎng)支持治療外，可進(jìn)行轉(zhuǎn)流手術(shù)或腸造口、支架置入、放置腸梗阻導(dǎo)管等手段處理。 5．最佳支持治療： 最佳支持治療應(yīng)包括疼痛管理、營(yíng)養(yǎng)支持治療及精神-心理干預(yù)。 （三）CRS+HIPEC圍手術(shù)期多學(xué)科管理 CRS需要在切除原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹膜和（或）聯(lián)合多臟器切除。手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，患者往往經(jīng)過多程化療、多次手術(shù)或伴營(yíng)養(yǎng)不良，高腫瘤負(fù)荷，因而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。有研究報(bào)道，接受CRS治療的患者，并發(fā)癥發(fā)生率為20%~40%，病死率為3%，常見并發(fā)癥包括疼痛、吻合口漏、敗血癥、腸梗阻、胰腺炎、瘺管、肺栓塞、深靜脈血栓形成和再次手術(shù)等[32]。因此，選擇合適的病例、精細(xì)規(guī)范的手術(shù)操作及規(guī)范細(xì)致的圍手術(shù)期管理是降低手術(shù)并發(fā)癥和病死率的保證。 CRS+HIPEC是一項(xiàng)復(fù)雜操作的手術(shù)，其圍手術(shù)期管理取決于許多因素，包括患者術(shù)前健康狀況、疾病負(fù)荷、手術(shù)因素、術(shù)中事件和HIPEC使用的化療藥物，同時(shí)圍手術(shù)期管理涉及營(yíng)養(yǎng)科、手術(shù)麻醉科、手術(shù)科室和康復(fù)科等多個(gè)科室。所以重視圍手術(shù)期管理及多學(xué)科合作，對(duì)實(shí)施CRS+HIPEC是非常必要的。 結(jié)合筆者所在中心的臨床實(shí)踐，特別提醒外科醫(yī)生，應(yīng)關(guān)注并改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及重要臟器功能，關(guān)注圍手術(shù)期的液體管理，警惕靜脈血栓甚至肺栓塞形成可能。30%接受CRS治療的患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良，這與患者術(shù)后感染、住院時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)[33]。因此，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善十分重要[34]。圍手術(shù)期液體管理是CRS+HIPEC患者維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的一個(gè)重要方面，但也是最具爭(zhēng)議的。在CRS期間，液體損失可達(dá)8~12 ml·kg-1·h-1，因此需要足夠的圍手術(shù)期晶體和膠體輸注，以確保組織灌注良好和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)又不造成容量超負(fù)荷[35]。目前認(rèn)為，限制性液體療法可以降低圍手術(shù)期的病死率[36,37]。在膠體溶液應(yīng)用方面，與羥乙基淀粉相比，輸注白蛋白在維持膠體滲透壓、減少腹水形成的同時(shí)可以避免羥乙基淀粉可能帶來的急性腎損傷[38]。應(yīng)用平衡鹽溶液等晶體溶液，可以避免大量使用生理氯化鈉溶液引起的高氯血癥和代謝性酸中毒[39,40]。圍手術(shù)期凝血功能異常是很常見的，如果沒有禁忌證，應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期考慮機(jī)械和藥物的應(yīng)用，以預(yù)防深靜脈血栓形成。 （四）治療的挑戰(zhàn) 當(dāng)前腹膜轉(zhuǎn)移的挑戰(zhàn)主要包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、認(rèn)識(shí)水平不到位以及治療技術(shù)不規(guī)范等，國(guó)內(nèi)不同中心的診治水平差別較大。在北京、上海、廣州等地的多個(gè)中心對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的診治水平較高。筆者以PubMed收錄的中國(guó)不同地區(qū)近5年發(fā)表的腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)的論文量為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)排在前3位的依次為上海、北京、廣州。 四、未來研究方向 （一）加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究 1．需進(jìn)一步探討腹膜轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制和腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)的腫瘤微環(huán)境： 作為外科醫(yī)生，我們必須認(rèn)識(shí)到對(duì)腹膜轉(zhuǎn)移的外科干預(yù)有其"天花板"，全身和腹腔內(nèi)的藥物治療同樣具有舉足輕重的地位。進(jìn)一步探索腹膜轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制、連鎖反應(yīng)，深入了解腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)的腫瘤微環(huán)境和腹膜生態(tài)系統(tǒng)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療靶點(diǎn)，從而進(jìn)一步提高患者的生存率。 2．優(yōu)化腹腔的藥代動(dòng)力學(xué)可能是治療腹膜轉(zhuǎn)移的有效手段： 腹膜間皮下淋巴回流和毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)可以迅速吸收低分子量的藥物。加之，粘連和黏液的存在以及腹膜表面積大，阻礙了治療藥物的均勻分布。這些因素可能會(huì)影響腹腔熱灌注治療的效果。近年來出現(xiàn)的PIPAC已被研究可作為微創(chuàng)方法用于腹膜轉(zhuǎn)移的治療，且有較好的安全性和可行性[41]。載藥納米微球是腹膜轉(zhuǎn)移治療中具有巨大轉(zhuǎn)化潛力的另一手段。基于納米微球的材料組成、幾何形狀和表面化學(xué)基團(tuán)，納米顆?？蓪?shí)現(xiàn)治療藥物的多途徑傳遞。有研究表明，在腹腔內(nèi)注射納米微球結(jié)合的紫杉醇后，紫杉醇的濃度在腹膜腔高水平持續(xù)存在，且沒有全身不良反應(yīng)[42]。載有阿霉素的聚乙二醇脂質(zhì)體也有類似的效果[43]。然而，進(jìn)一步嚴(yán)格的臨床評(píng)估和改進(jìn)仍需繼續(xù)探索。 3．結(jié)合新技術(shù)實(shí)現(xiàn)腹膜癌診治的新跨越： 人工智能、液體活檢技術(shù)和納米醫(yī)學(xué)等均在腹膜轉(zhuǎn)移的診斷或治療方面顯示出了一定優(yōu)勢(shì)。如本團(tuán)隊(duì)近期利用深度學(xué)習(xí)開發(fā)和驗(yàn)證了一種基于CT圖像的算法，在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移方面展現(xiàn)出了很好的潛能，曲線下面積為0.922[44]。 （二）發(fā)展腹膜癌學(xué)科，推廣腹膜轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診治 我國(guó)在腹膜轉(zhuǎn)移診治領(lǐng)域已取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，在許多專家學(xué)者的共同努力下，目前已初步形成腹膜腫瘤學(xué)學(xué)科體系，涵蓋了腹膜癌病理機(jī)制研究到新技術(shù)臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化研究各方面，并在人才培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面取得諸多成績(jī)。但就腹膜轉(zhuǎn)移的診治而言，存在嚴(yán)重的同級(jí)別醫(yī)院間、地區(qū)間不平衡性，所以進(jìn)一步推廣腹膜轉(zhuǎn)移的規(guī)范化診治勢(shì)在必行。未來需要更多的同道一起努力，以提高結(jié)直腸腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。2021年04月05日1735
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姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時(shí)間，關(guān)于術(shù)后引流管。 那么也有很多的這個(gè)患者問我啊，這個(gè)手術(shù)之后，引流管拔了以后呢，那有一個(gè)洞看著挺嚇人的，有的時(shí)候呢，還會(huì)看到引流管管口呢，有一些分泌的一些物質(zhì)，可能發(fā)黃啊，發(fā)甜呀，大家說這個(gè)引流管口是不是引流管的地方是不是化膿了，然后呢，就往上呢，這個(gè)抹這個(gè)酒精也好，碘伏也好，但是大家會(huì)發(fā)現(xiàn)抹完了以后呢，這個(gè)東西更長(zhǎng)不上，那就更害怕，其實(shí)我跟大家說不是這樣，就是因?yàn)槟?，引流管?duì)我們身體來說，它是一種異物，那么呢，這個(gè)異物拔除了以后，它異物對(duì)傷口的刺激還是在的，這種時(shí)候呢，多數(shù)情況下呢，它并不是一個(gè)化膿，如果我們?cè)敢庀?，可以在引流管這個(gè)傷口周圍去消毒，不要直接往這個(gè)引流管內(nèi)消毒，那么你往里面?zhèn)诶锬ň凭偷夥?，其?shí)更影響傷口的愈合，所以請(qǐng)大家注意這一點(diǎn)，不要過度恐慌啊。2021年04月02日816
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 隨著癌癥患病的年輕化，很多病友確診癌癥時(shí)正值壯年，有些不過而立之年。因?yàn)橐粓?chǎng)疾病被迫離開工作崗位，但康復(fù)后該何去何從？大家都有不同的說法。 支持者認(rèn)為，工作可以分散注意力，增加經(jīng)濟(jì)來源，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，對(duì)于癌癥患者尤其是康復(fù)期的癌癥患者是百利而無一害的。 但也有很多反對(duì)者，他們認(rèn)為，工作太辛苦了，會(huì)影響身體康復(fù)，不利于健康，癌癥患者好好休息，平時(shí)多運(yùn)動(dòng)、注意營(yíng)養(yǎng)對(duì)身體會(huì)更好。 曾經(jīng)，我也是反對(duì)者中的一員。因?yàn)楣ぷ髦胁徽撌巧眢w的負(fù)荷還是精神上的壓力都不是有利于癌癥康復(fù)的條件。 但是，一項(xiàng)大數(shù)據(jù)研究卻使我動(dòng)搖了想法。研究發(fā)現(xiàn)，癌癥診斷6個(gè)月后，約有40％的患者在治療期間恢復(fù)工作；12個(gè)月時(shí)，這一比例增加到62％；18個(gè)月時(shí)，人數(shù)增加到73％；而到24個(gè)月，89％的人恢復(fù)了工作。是什么原因讓這些人重回工作崗位？ 1 分散對(duì)疾病的注意力 重返工作崗位能夠分散對(duì)疾病的注意力，重新考慮生命的意義，并逐漸建立起正常的生活秩序。但重新工作后記得要將健康放在首位，工作是做不完的，忙碌一陣后要及時(shí)休息。 病友這樣說:“我認(rèn)為在工作中保持忙碌會(huì)讓你感覺更好，當(dāng)你在工作的時(shí)候，你會(huì)把病情放在一邊，而不是總在想它”。 “現(xiàn)在我是健康的人，我會(huì)像其他人一樣為一些小事生氣，這感覺太棒了！”。 2 增加社會(huì)交往 出院后，很多病友在家靜養(yǎng)，除了家人很難和其它人接觸交流，久而久之就會(huì)形成孤獨(dú)感。重返工作崗位可以提供更多的社交機(jī)會(huì)，改善癌癥幸存者的社會(huì)關(guān)系，緩解孤獨(dú)感。 病友這樣說：“為了讓自己走出家門，見見朋友，我不介意做一些臨時(shí)的工作，因?yàn)槿绻粋€(gè)人整天被困在家里會(huì)感到孤獨(dú)”。 3 增加經(jīng)濟(jì)來源重返工作崗位能夠增加經(jīng)濟(jì)收入，負(fù)擔(dān)日常開支，還能夠擁有更高的經(jīng)濟(jì)能力來維持特定的生活方式和實(shí)現(xiàn)未來的抱負(fù)。 病友這樣說：“我不想退休，我想看更多沒見過的世界，我必須繼續(xù)朝著這個(gè)方向努力工作賺錢”。 “治療費(fèi)用很高，有無數(shù)的檢查、藥物，即使我有一些積蓄，也不能坐吃山空”。 4 獲得社會(huì)支持 部分癌癥幸存者在重返工作崗位的過程中，可以在工作時(shí)間和工作強(qiáng)度上得到雇主的支持，同時(shí)還可以得到雇主與同事的尊重、關(guān)懷等情感上的支持。 病友這樣說：“我的老板非常支持我，我有相當(dāng)一段時(shí)間只工作了半天，這取決于我是否累了，是否需要休息”。 5 實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值 重返工作崗位可以幫助癌癥幸存者擺脫成為他人負(fù)擔(dān)的感覺，使其增加自信心，并為社會(huì)做出一定貢獻(xiàn)。 病友這樣說：“我作為男人，無法想象自己沒有工作。在工作中，我非常自信，我知道自己在干什么，我有能力。相反，一旦離開工作，就會(huì)覺得自己沒有價(jià)值”。 “我是小學(xué)老師，我的學(xué)生們經(jīng)常給我打電話，等著我回去給他們上課，他們那么需要我，讓我很感動(dòng)，讓我明白被別人需要才是最重要的，現(xiàn)在比以前更開心了！” 重新工作真的這么好嗎？癌癥患者重新工作會(huì)不會(huì)面臨什么困難？ 重返工作可能會(huì)面臨的幾個(gè)問題 一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有24.7%的癌癥幸存者可以繼續(xù)進(jìn)行以前的工作，34.3%的幸存者雖然能繼續(xù)工作，但不得不縮短工作時(shí)間。 癌癥幸存者重返工作崗位的狀況其實(shí)并不樂觀。 1 生理和心理的不適 疾病導(dǎo)致的生理不適會(huì)對(duì)重返工作崗位產(chǎn)生阻礙作用，其中疲勞是最大的障礙。癌癥幸存者往往精力有限，不能勝任以前的崗位，且后續(xù)治療會(huì)耽誤重返工作崗位時(shí)間。而由于疾病治療后脫發(fā)，體型的變化等現(xiàn)實(shí)改變，離開崗位時(shí)間久，擔(dān)心別人的看法，不適應(yīng)單位工作節(jié)奏，有一定程度的自卑。 病友這樣說：“我不得不辭掉我原來的工作，因?yàn)樗鼘?duì)我的身體要求太高了”。 “我以前有很黑的長(zhǎng)發(fā)，現(xiàn)在頭發(fā)細(xì)，比以前少。還在吃藥，長(zhǎng)胖了瘦不下來，過去挺喜歡唱歌、游泳的，現(xiàn)在也不去了，總覺得和同事是兩個(gè)世界的人。 2 恐懼復(fù)發(fā)，無心工作 許多幸存者面對(duì)癌癥存在恐懼感，即便是經(jīng)過治療，仍然會(huì)產(chǎn)生對(duì)病情的不確定感，擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 病友這樣說：“現(xiàn)在雖然上班了，但還是有點(diǎn)提心吊膽，就怕復(fù)發(fā)或其他地方岀現(xiàn)轉(zhuǎn)移，所以不敢讓自己太累了”。 3 社會(huì)支持不足 部分雇主在工作上缺乏對(duì)癌癥幸存者的幫助與支持，并未根據(jù)其身體狀況等減少工作量、靈活工作時(shí)間。某些同事的排斥、奚落或過度的關(guān)心，都會(huì)使癌癥幸存者感到缺乏支持。 病友這樣說：“雇主知道我的困難，每次我請(qǐng)求他減少我的工作量，他都會(huì)說給你安排一個(gè)更輕松的工作，但他什么也沒做”。 總之，患癌后要不要重新工作還是得取決于個(gè)體得情況。比如，現(xiàn)在得身體狀態(tài)能不能承擔(dān)你的工作；你的老板或同事是否能夠體諒你的健康狀態(tài)。 小編認(rèn)為，在找到喜歡且合適的工作時(shí)，不要太顧慮自己患癌這件事?？拱┖苤匾?，但癌癥不應(yīng)該影響你生活的全部，每個(gè)人的生命中都有一些獨(dú)特的目的或者核心目標(biāo)，生命的意義就是努力去追求并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。2021年03月29日2583
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吳淼主任醫(yī)師 宜賓市第二人民醫(yī)院 胃腸疝與減重代謝外科 醫(yī)院不可怕，結(jié)直腸癌術(shù)后一定要聽從醫(yī)師的囑咐，按時(shí)來醫(yī)院檢測(cè) 工作中總時(shí)不時(shí)撞上令人扼腕嘆息的一幕，黃先生，2015年在我科做了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)后分期為T4N3M02（14/20淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。在術(shù)后的例行化療期間，其朋友肺癌在醫(yī)院去世。自此，無論我科醫(yī)師以及家屬勸告黃先生到醫(yī)院完成規(guī)范性化療及檢查，他均執(zhí)意不來醫(yī)院。2個(gè)月前，黃先生感覺腹部脹痛，并逐漸出現(xiàn)食欲不振。幾天前他幾乎完全不思飲食、臥床不起，家人遂強(qiáng)行送醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)：肝臟巨大腫塊，幾乎占據(jù)一半肝臟；考慮肝臟轉(zhuǎn)移癌。這就是又一例恐懼醫(yī)院、不遵守醫(yī)師囑咐的遺憾事件。 早在2006年，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把腫瘤納入慢性病管理范疇，定期到醫(yī)院檢查是慢性病管理的基本要求，醫(yī)生都會(huì)再三囑咐腫瘤患者定期到醫(yī)院檢查隨訪。因?yàn)?，這樣可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，眾所周知，腫瘤的治療關(guān)鍵之一就是早發(fā)現(xiàn)、早治療。2021年03月18日1091
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
陳棟醫(yī)生的科普號(hào)
陳棟 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院
結(jié)直腸外科
4503粉絲5萬閱讀
林國(guó)強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
林國(guó)強(qiáng) 主任醫(yī)師
浙江省中醫(yī)院
肛腸外科
652粉絲5.8萬閱讀
高強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高強(qiáng) 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝膽腫瘤與肝移植外科
1973粉絲6.8萬閱讀