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2021年03月18日
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 專家簡(jiǎn)介：王志剛，男，主任醫(yī)師，教授，外科學(xué)博士（畢業(yè)于上海中山醫(yī)院），上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院胃腸外科主任，上海交通大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)青委，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專委會(huì)—臟器聯(lián)合臟器切除和質(zhì)量控制學(xué)組副主任委員。主攻大腸癌的診治和研究，擅長(zhǎng)腸癌腔鏡和雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療；各類復(fù)雜腸癌如局部晚期、超低位、復(fù)發(fā)腸癌的手術(shù)治療；超低位直腸癌保肛手術(shù)。開(kāi)設(shè)并領(lǐng)銜國(guó)內(nèi)首個(gè)復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門診?！澳赣H的肛門保住了！”手術(shù)室的門口，老太太的家屬聽(tīng)到這樣的話，緊緊皺著的眉頭終于舒展開(kāi)來(lái)，醫(yī)生心中也舒了一口氣，這真是一個(gè)令人高興的消息！這是一位86歲高齡的老太太。因?yàn)榇蟊銕а?，去醫(yī)院檢查，檢查發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有一腫塊，考慮是直腸癌，而且病情超低位，如果手術(shù)切除，可能保不住肛門，常規(guī)距離肛門口低于5cm的直腸癌是需要行人造肛門的。老太太平時(shí)一直都很愛(ài)美，并且特別干凈整潔；是一個(gè)很有文化很有素質(zhì)，有生活追求的老知識(shí)分子，想想今后要在肚子上帶著一個(gè)糞袋子生活，這是萬(wàn)萬(wàn)不能接受的，情愿放棄治療回家！為此老太太的家屬輾轉(zhuǎn)了上海的好幾家大醫(yī)院，然而該手術(shù)普遍適于中青年的病人，老年人因?yàn)槔s肌功能本身基礎(chǔ)差，風(fēng)險(xiǎn)就比較大，并不推薦她去做這個(gè)手術(shù)。保肛艱難上海六院王志剛教授會(huì)診后重燃希望。。。。但她不想放棄，慕名來(lái)到了上海六院胃腸外科王志剛教授的門診，完善了相關(guān)檢查，直腸癌診斷很明確，王志剛教授告知了她目前國(guó)內(nèi)外對(duì)直腸癌的治療進(jìn)展，然后又給她介紹了目前對(duì)直腸癌治療的規(guī)范化及先進(jìn)的超低位保肛技術(shù)。雖然一般70歲以上的不太建議這么做，但是患者和家屬討論達(dá)成一致后，老太太仍堅(jiān)定這個(gè)選擇了治療方案，先行術(shù)前新輔助治療2-3周期，在術(shù)中我們團(tuán)隊(duì)盡量保留住肛門及其功能！術(shù)后剛開(kāi)始護(hù)理起來(lái)有些麻煩，而且會(huì)有一定程度的大便失禁，特別是晚上甚至要帶紙尿褲睡覺(jué)，但是經(jīng)過(guò)術(shù)后慢慢的護(hù)理，提肛鍛煉之后，功能在一年半之內(nèi)逐漸地改善，有了明顯的提高。白天可以不再使用紙尿褲，而因?yàn)橥砩纤艘院髸?huì)有液體，大便會(huì)有溢出污染內(nèi)褲等現(xiàn)象，仍需要使用紙尿褲。這其實(shí)是在保肛手術(shù)當(dāng)中并不少見(jiàn)的一個(gè)現(xiàn)象。手術(shù)很成功，術(shù)后肚子上干干凈凈，并沒(méi)有留下大疤痕，也沒(méi)有留下讓人擔(dān)心的糞袋子！如今術(shù)后已經(jīng)兩年了，看到老太太的生活質(zhì)量提高不少，老太太及家屬也為當(dāng)時(shí)正確的決定感到高興！1、哪些直腸癌患者能夠行超低位保肛手術(shù)。。。。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、保肛技術(shù)的發(fā)展，部分低位直腸癌，完全可以進(jìn)行保肛手術(shù)。超低位直腸癌保留有用的肛門是每一個(gè)直腸癌患者的愿望~首先，年齡并不是絕對(duì)的，有些老年患者的肛門括約肌功能仍然良好。因?yàn)楝F(xiàn)在長(zhǎng)壽了，大家保養(yǎng)的比較好，也不是絕對(duì)不可以做。其次，十分重要的是需要病人的意愿，術(shù)后的依從性提高，提肛鍛煉以及護(hù)理。需有足夠的信心、耐心和毅力去堅(jiān)持，那么肛門括約肌的功能會(huì)逐漸恢復(fù)，達(dá)到比較理想的療效。此外，這種超低保肛手術(shù)實(shí)際的受眾的并不少，不能夸大了它這個(gè)功能的缺失，而低估了患者術(shù)后長(zhǎng)期的滿意度。所以在很多醫(yī)院，很多專家，并不是特別地作為腫瘤手術(shù)去推崇，但實(shí)際上在王志剛教授團(tuán)隊(duì)做的病例當(dāng)中，經(jīng)過(guò)一年到兩年的護(hù)理，絕大多數(shù)病人的療效都可以接受。2、王志剛教授有話說(shuō)。。。。最后也是王志剛教授一直所倡導(dǎo)的，需要病人，家屬和醫(yī)生之間，有充分的溝通。超低位的保肛手術(shù)，因?yàn)楣δ苌蟻?lái)說(shuō)有些不確定的因素，又需要比較長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)術(shù)前有一個(gè)期望值，術(shù)中保護(hù)好盆底的神經(jīng)，術(shù)后逐漸去觀察，療效隨訪，以達(dá)到肛門括約肌功能最大化。特別是針對(duì)比較相對(duì)早期的病例，放療會(huì)對(duì)肛門括約肌有進(jìn)一步損傷，所以會(huì)更加加重功能的缺失。2021年03月11日2112
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呂耀春主治醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 肛腸科 尊敬的患者，出院并不代表治療的結(jié)束，對(duì)于結(jié)直腸癌，手術(shù)僅是治療的第一步。結(jié)合您的病情，我們可能還會(huì)為你安排后續(xù)的化療、放療或靶向治療等。希望以下文字對(duì)您有所幫助?！净顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)】：1、出院后需逐步恢運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)量力而行，這對(duì)恢復(fù)機(jī)體及食欲是有幫助的；2、半年內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)；3、直腸手術(shù)術(shù)后1月內(nèi)應(yīng)避免下蹲及用力排便；4、結(jié)腸造口患者（人工肛門）可佩戴造口專用腹帶，嚴(yán)格避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，術(shù)后三月內(nèi)每月擴(kuò)張?jiān)炜谝淮?，避免造口狹窄。5、建議在出院后1～3月逐步恢復(fù)工作（非重體力勞動(dòng)），回歸正常社會(huì)；6、便秘或大便干結(jié)者可口服乳果糖或到我科就診；7、一般術(shù)后2～3月就可逐步恢復(fù)性生活，手術(shù)有可能對(duì)夫妻生活存在負(fù)面影響，若有異常請(qǐng)咨詢醫(yī)生；【飲食】：1、民間流傳的飲食的禁忌大多沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)不要采用；2、出院后可逐步由半流食過(guò)渡到正常飲食，若能量攝取不夠，可到就近醫(yī)院內(nèi)輸液補(bǔ)充；3、建議少食多餐，三個(gè)月內(nèi)以容易消化的食物為主，逐步恢復(fù)進(jìn)食總量至術(shù)前水平更有利于后續(xù)治療；4、建議健康飲食（水果、蔬菜、面條、低脂、瘦肉、魚(yú)，控制鹽、糖、油的攝入）；盡量減少食用易產(chǎn)氣食物（如洋蔥、豆類）；5、化療期間若嘔吐、腹瀉嚴(yán)重，務(wù)必增加水份攝入，避免脫水；【術(shù)后排便異?！浚?、術(shù)后常出現(xiàn)腹瀉或便秘、肛門墜脹、控便能力差、肛門潮濕疼痛等不適，可溫水坐浴，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用太寧栓、氧化鋅軟膏等；2、術(shù)后腹瀉或便頻，可服用思密達(dá)或易蒙停止瀉，效果欠佳，需及時(shí)咨詢醫(yī)生；3、術(shù)后便秘時(shí)可服用有助排便的食物（如水果、蔬菜等）。若術(shù)前即有便秘的患者，可購(gòu)買乳果糖協(xié)助排便，必要時(shí)請(qǐng)就診咨詢醫(yī)生；4、術(shù)后一月加強(qiáng)收縮肛門鍛煉，有助于改善肛門控便能力；造瘺患者請(qǐng)注意：若為臨時(shí)性造瘺患者請(qǐng)每月返回醫(yī)院進(jìn)行擴(kuò)肛。如果自行在家擴(kuò)肛，患者需提前咨詢主管醫(yī)師注意事項(xiàng)，避免擴(kuò)肛不當(dāng)造成吻合口破裂等；行回腸保護(hù)性造口的患者，術(shù)后半月應(yīng)同時(shí)行吻合口擴(kuò)張，避免狹窄?！拘g(shù)后病情變化】：術(shù)后若出現(xiàn)以下情況請(qǐng)及時(shí)就診：1、發(fā)熱（體溫≥37.5℃）2、經(jīng)上述一般處理無(wú)效的腹瀉或便秘；3、嘔吐或肛門停止排便、排氣；4、突發(fā)劇烈腹痛或持續(xù)性疼痛不緩解；5、大量便血；6、手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、流膿等；7、造口膨出或顏色改變；8、咳嗽加重或咳黃色膿痰請(qǐng)就近到呼吸科就診；9、若病情變化急劇，請(qǐng)就近急診就診；【結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查計(jì)劃】 通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后的監(jiān)測(cè)，可以評(píng)價(jià)治療相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)可根治性切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，以及發(fā)現(xiàn)早期未浸潤(rùn)的異時(shí)性多原發(fā)腫瘤。研究結(jié)果表明80%的腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)瘤手術(shù)根治性切除后頭3到5年內(nèi)。 專家推薦對(duì)于Ⅰ至Ⅲ期（即早中期）患者手術(shù)治療后的監(jiān)測(cè)包括：每3月一次病史詢問(wèn)和檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）并持續(xù)2年，然后每6月一次直至滿5年，5年后每年復(fù)查一次。 電子結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行，然后每2-3年復(fù)查一次腸鏡，復(fù)查腸鏡的目的是發(fā)現(xiàn)和切除可能又長(zhǎng)的息肉、腺瘤，以及檢測(cè)腸腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，胸/腹/盆腔CT檢查推薦每3-6個(gè)月一次，一共2年，然后每6-12月一次，持續(xù)到術(shù)后5年。CT掃描主要用來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在潛在可切除的轉(zhuǎn)移灶（主要位于肝和肺）。 對(duì)于我科病人，術(shù)后常規(guī)6-8次化療（共6月）。采用奧沙利鉑+卡培他濱化療方案的患者，靜脈輸注卡培他濱一天，然后口服卡培他濱14天，然后休息一周再進(jìn)行下一周期化療。采用奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣化療方案的患者，每2周來(lái)院化療一次，每次2-3天，靜脈泵輸液。采用其他化療方案的患者，聽(tīng)從主管大夫安排?；熎陂g，每周復(fù)查一次血常規(guī)和肝腎功，出現(xiàn)化療副作用時(shí)及時(shí)干預(yù)?；熎陂g，可門診購(gòu)買貞岐扶正顆粒或膠囊，減輕副作用。第三次化療時(shí)復(fù)查CT，最后一次化療時(shí)復(fù)查CT及電子結(jié)腸鏡。化療結(jié)束后每3月門診復(fù)查一次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）、每6-12個(gè)月門診復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡，直到術(shù)后2年；然后每6月復(fù)查一次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）、每1-2年復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡，直到術(shù)后5年，然后每年復(fù)查1次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超），每1-2年復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡。2021年02月26日3732
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王志剛主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 胃腸外科 直腸癌手術(shù)后的注意事項(xiàng)挺多的，比一般結(jié)腸腫瘤要復(fù)雜很多。通常會(huì)關(guān)注手術(shù)后的病人，回家要做提肛訓(xùn)練，肛門功能因?yàn)槭中g(shù)切除的直腸，包括放療都會(huì)造成括約肌的功能減退。手術(shù)后通常會(huì)建議回家要堅(jiān)持至少半年以上的肛門功能的提肛訓(xùn)練，增強(qiáng)括約肌的功能。要養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，良好的排便習(xí)慣。另外要病人一定從飲食上要進(jìn)行調(diào)整，一般建議多素少葷的飲食，少吃紅肉，多吃白肉，新鮮的蔬菜水果，包括戒煙、體重的控制，都是對(duì)病人有好處的。很多病人開(kāi)完刀恢復(fù)之后會(huì)體重升得很快，這并不是非常好的事情，很多病人覺(jué)得都胖了，是不是效果非常好，從腫瘤角度來(lái)說(shuō)，可能說(shuō)明腫瘤控制得很好。肥胖本身也是對(duì)腫瘤的高危因素，即使開(kāi)過(guò)刀的病人，既要考慮復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，還要考慮再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有的時(shí)候會(huì)有多原發(fā)腫瘤，直腸切掉了，過(guò)了幾年之后盲腸又生腫瘤了。在大腸癌當(dāng)中，有15%的病人有遺傳背景，遺傳背景表明有些病人不僅僅是散發(fā)基因突變的結(jié)果，很可能有家族傾向，有遺傳背景，特別注意手術(shù)后定期的復(fù)查和監(jiān)測(cè)。手術(shù)后按照指南專業(yè)醫(yī)生都會(huì)告訴病人多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)抽血，多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)做CT、查肝臟、查肺、查手術(shù)部位非常重要，隨訪一般至少要5年，5年之后才能說(shuō)比較安全了，進(jìn)入安全期了。這是開(kāi)完低位直腸癌手術(shù)之后的病人特別應(yīng)該關(guān)注的問(wèn)題。2021年02月10日1182
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楊斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 胃腸外科 結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一。近年來(lái)，我國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈明顯升高的趨勢(shì)[1]。以外科手術(shù)和放療化療為主的綜合治療是目前結(jié)直腸癌治療的主要模式，其中手術(shù)是能夠使腫瘤獲得根治的最重要治療手段。隨著外科技術(shù)、理念、器械和設(shè)備的不斷進(jìn)步，低位直腸癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)特性等因素，吻合口漏的發(fā)生率也隨之增加，可達(dá)10-20%[2]。其一旦發(fā)生，往往需要再次手術(shù)干預(yù)，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，也增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期病死率，甚至危及生命。如何最大限度減少直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，降低因漏所引起并發(fā)癥嚴(yán)重程度，是結(jié)直腸外科醫(yī)師必須共同面臨的難題。對(duì)于存在吻合口漏高危因素的直腸癌患者,往往需要行預(yù)防性回腸或橫結(jié)腸造口[3]。 盡管現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)已有很大的進(jìn)步，預(yù)防性回腸造口術(shù)后仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體上介于10-50%[4,5]。造口既是醫(yī)療問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。造口位置選擇不當(dāng)，造口技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)或護(hù)理不當(dāng)時(shí)，可能引起各類造口相關(guān)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至需要再次手術(shù)治療。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道由于造口術(shù)后各類型并發(fā)癥，有25%的預(yù)防性造口最終變?yōu)橛谰眯栽炜?，給患者帶來(lái)難以挽回的痛苦[6]。因此，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)重視造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。本文僅簡(jiǎn)要介紹與外科相關(guān)的回腸造口并發(fā)癥。一、腸造口并發(fā)癥的原因造口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)操作相關(guān)因素?；颊邆€(gè)體相關(guān)因素包括性別，肥胖，低蛋白血癥，急診手術(shù)，吸煙，慢性咳嗽等，此外，合并肝、腎功能障礙，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和類固醇藥物者，造口并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著提高。研究表明，當(dāng)患者BMI >30 kg/m2 時(shí)，造口旁疝，造口回縮和造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回縮的發(fā)生率也高于男性患者。與結(jié)腸袢式造口相比，回腸袢式造口術(shù)后的造口脫垂和感染的并發(fā)癥發(fā)生率降低，且具有更佳的生活質(zhì)量。袢式回腸造口關(guān)閉術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于單腔結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)后。二、回腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥 腸造口并發(fā)癥按時(shí)間可分為早期與晚期并發(fā)癥兩大類。目前，關(guān)于早、晚期并發(fā)癥還沒(méi)有統(tǒng)一的時(shí)間定義。通常將在術(shù)后4-6周內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥稱為早期并發(fā)癥[8]。早期常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括：①感染性并發(fā)癥：如造口周圍皮膚炎，造口周圍膿腫；②血運(yùn)性并發(fā)癥：如造口缺血，壞死；③造口位置異常：造口凹陷與回縮；④造口皮膚和黏膜分離；⑤腸梗阻；⑥造口高排量等。 1、腸梗阻 回腸造口術(shù)后腸梗阻原因可分為腸腔內(nèi)因素和腸外因素。腸外因素包括：①粘連與粘連帶的壓迫：腹部手術(shù)后的腹腔粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)；②上提腸管屈曲，扭轉(zhuǎn)成角；③原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，腸外腫瘤或腹部腫塊的壓迫；④小腸鉆入腸管系膜與腹壁之間的缺損，形成內(nèi)疝；⑤造口時(shí)腹壁切口開(kāi)口過(guò)小或縫合過(guò)緊，壓迫上提腸管和腸系膜。腸腔內(nèi)因素包括：食物團(tuán)塊，糞塊等堵塞所致。此外，腸造口手術(shù)初期，造口粘膜均可發(fā)生不同程度的水腫，在術(shù)后6-8周可自然消退，通常不會(huì)對(duì)患者造成損害。但一些嚴(yán)重的水腫可能會(huì)引發(fā)腸造口梗阻，需予以高度重視。腸梗阻的治療應(yīng)該根據(jù)梗阻病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇保守方式或手術(shù)治療。 2、造口出血 造口出血通常發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，是指從腸造口粘膜或腸腔流出血性液體。多數(shù)是由于造口處裸露的黏膜受到摩擦后糜爛，毛細(xì)血管滲血，經(jīng)局部換藥，紗布?jí)浩戎寡缶珊棉D(zhuǎn)，若滲出較多，可用1‰腎上腺素溶液濕敷或止血粉外敷進(jìn)行壓迫。少數(shù)大量的出血，是由于手術(shù)時(shí)止血不徹底，腸系膜血管破裂、結(jié)扎線脫落所致，應(yīng)當(dāng)在尋找出血血管后，縫扎或電凝止血。造口出血事件的總體發(fā)生率較低，多發(fā)生在合并全身凝血障礙，正在服用抗凝藥的患者。肝硬化伴門脈高壓患者的外翻造口黏膜也容易出現(xiàn)糜爛或損傷后加重出血。另外，造口出血應(yīng)當(dāng)注意與應(yīng)激性消化道出血等疾病相鑒別。 3、造口缺血壞死 腸造口缺血壞死主要是由于造口血供不足引起，是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)。造口缺血常發(fā)生在乙狀結(jié)腸端式造口，袢式雙腔造口可以維持比較良好的血運(yùn)，較少發(fā)生造口缺血和壞死。開(kāi)始時(shí)腸造口局部或全部黏膜呈暗紅色或淡紫色，失去光澤，若及時(shí)給予適當(dāng)處理，部分淤血的腸造口組織可能會(huì)恢復(fù)正常，但如無(wú)改善則顏色變黑，重度缺血壞死時(shí)，全部黏膜呈黑色，伴異常異味，擦洗黏膜沒(méi)有出血點(diǎn)，組織完全壞死。腸造口缺血壞死的發(fā)生率在1.6-11%。有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)造口部位插入圓底透明玻璃試管的方法來(lái)判斷腸管黏膜缺血的情況，借助試管內(nèi)的光源可觀察試管周圍的造口腸管黏膜的顏色。也有應(yīng)用內(nèi)鏡來(lái)觀察造口內(nèi)腸管黏膜的報(bào)道。 造口缺血壞死通常是由造口腸管的張力和血運(yùn)引起，主要包括以下因素：（1）術(shù)中直接損傷腸系膜血管，或過(guò)度解剖造口腸管周圍腸系膜內(nèi)邊緣動(dòng)脈弓；（2）將腸管拉出腹壁造口時(shí)，腸系膜牽拉張力過(guò)大，或發(fā)生扭曲，造成腸系膜血管受壓；（3）造口時(shí)腹壁切口過(guò)小或縫合過(guò)緊引起的造口狹窄，壓迫腸系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝狀態(tài)，脫水、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間夾閉腸系膜血管等因素，均可能引起腸系膜血管血栓形成。 造口缺血壞死的治療原則：（1）嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色變化，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素；（2）生理鹽水或呋喃西林溶液清潔造口，也可使用生物頻譜儀局部照射及濕敷，待其自行愈合；（3）當(dāng)造口腸段的正常和壞死部分的黏膜組織出現(xiàn)明確界線后，采用外科清創(chuàng)方法消除壞死組織；（4）重度缺血壞死，應(yīng)行急診手術(shù)，切除壞死腸段，重新造口。是否重做造口可根據(jù)造口壞死的程度在腹壁上的平面來(lái)判斷，如果壞死表淺，則無(wú)需重新造口。如果缺血腸段局限于筋膜層以上，暫不考慮手術(shù)而予以密切觀察。但缺血腸段超過(guò)腹壁筋膜層1-2厘米及以上時(shí)，為防止進(jìn)一步壞死，建議早期手術(shù)。如果缺血腸段已經(jīng)到達(dá)腹膜層或以下，則需急診手術(shù)，重新造口。 4、造口皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離是指腸造口處部分或全部的腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個(gè)開(kāi)放性腔隙。常發(fā)生在造口術(shù)后早期，總體發(fā)生率為3.7%-9.7%。皮膚黏膜分離處愈合后，由于瘢痕收縮可能引起腸造口狹窄。嚴(yán)重的造口皮膚黏膜分離情況下也可能會(huì)導(dǎo)致造口回縮。炎癥性腸病的患者，由于傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，造口應(yīng)當(dāng)與筋膜良好的縫合固定，拆線時(shí)間延遲。 造口皮膚黏膜分離的原因包括：（1）造口周圍皮下組織切除過(guò)多，殘留空腔，局部積液，感染；（2）造口局部缺血壞死；（3）腸造口黏膜縫線脫落；（4）患者自身原因致組織愈合能力差，如合并糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期攝入皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等影響組織愈合藥物等；（5）腸造口處黏膜與腹壁皮膚縫合處感染，形成膿腫等。 造口皮膚黏膜分離的處理主要是加強(qiáng)造口護(hù)理，避免腸內(nèi)容物污染腐蝕造口隧道。及時(shí)清潔及清創(chuàng)，用無(wú)菌生理鹽水等清潔造口，逐步清除局部已壞死的組織。根據(jù)分離部分的深度和滲液情況，選擇適當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)粉，傷口內(nèi)使用敷料填充，加速滲液吸收和創(chuàng)面愈合，如果創(chuàng)面較深，必要時(shí)給予禁食，以減少糞液的排出，減少對(duì)創(chuàng)面的污染，可選擇海藻酸鈉或凝膠纖維，并用固體水膠體敷料覆蓋傷口。創(chuàng)面愈合后應(yīng)指導(dǎo)患者定期復(fù)查。有造口狹窄時(shí)應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)定期擴(kuò)張?jiān)炜?，避免進(jìn)一步行手術(shù)治療。 5、造口回縮 造口回縮是指造口低于皮膚平面，常發(fā)生在術(shù)后早期，多見(jiàn)于肥胖患者，有研究顯示患者BMI大于30kg/m2時(shí)，造口回縮的發(fā)生率顯著增加。造口回縮常繼發(fā)于造口處感染和缺血，缺血后造口回縮和狹窄往往同時(shí)存在。Shellito等報(bào)道的結(jié)腸造口回縮發(fā)生率為1-6%，而回腸造口為3-17%。英國(guó)學(xué)者Cottam等人的一項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，無(wú)論回腸或結(jié)腸造口，如果術(shù)后48小時(shí)內(nèi)造口腸段高度小于1厘米，造口回縮的發(fā)生率可達(dá)35%。Hall等推薦回腸造口端離皮膚的高度大約2.5厘米，以避免出現(xiàn)造口回縮等相關(guān)并發(fā)癥[9]。最新的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，袢式造口時(shí)使用造口支撐棒并不能降低造口回縮的發(fā)生率，反而增加了壞死，感染，皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率。建議使用彈性造口支撐棒，當(dāng)造口存在張力時(shí)，可用剛性支撐棒。也有學(xué)者推薦造口兩側(cè)皮膚進(jìn)行橋接，替代支撐棒。 造口回縮的原因包括：（1）造口腸管游離不充分，腸管切除過(guò)長(zhǎng)，外置的造口結(jié)腸有張力；（2）造口的慢性缺血；（3）腸系膜過(guò)短；（4） 造口周圍腸段與腹壁縫合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周圍組織愈合不良，造口周圍存在較大空隙；（5）腹腔感染，術(shù)后高度腹脹，腹腔內(nèi)高壓；（6）體重較前明顯增加，腹壁增厚，使造口腸段相對(duì)縮短。 造口回縮的治療方法取決于回縮的程度，及時(shí)評(píng)估、對(duì)因及對(duì)癥處理：（1）發(fā)生在術(shù)后早期的部分回縮，且造口腸端開(kāi)口尚位于筋膜以上，密切注意觀察有無(wú)繼續(xù)回縮，注意局部創(chuàng)面的護(hù)理?？紤]使用凸面造口袋；（2）若繼續(xù)回縮，或回縮已達(dá)到腹腔內(nèi)，出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)盡快手術(shù)治療；（3）環(huán)形切開(kāi)造口周圍皮膚黏膜結(jié)合處，逐步深達(dá)腹膜水平，將造口腸段原位提起后重新縫合固定。若腸管存在張力，血運(yùn)障礙，或局部污染嚴(yán)重，腸管或系膜提出困難時(shí)，可另外選擇位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺損過(guò)大所致的造口回縮的手術(shù)處理方式與造口疝的處理原則相似，將造口移位，或應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，能取得滿意的修復(fù)效果。三、回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥 回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包括：（1）造口位置異常（造口旁疝，造口脫垂）；（2）造口狹窄；（3）感染性合并癥（造口周圍皮膚炎、皮膚損害）等。其發(fā)生率在不同的研究中差異較大，與手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)及造口術(shù)后護(hù)理差異等有關(guān)。 1、造口脫垂 造口脫垂是回腸造口術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2-10%。是指造口的腸管套疊由造口內(nèi)向外全層脫出，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)厘米至20厘米以上不等。袢式造口脫垂的發(fā)生率高于端式造口，脫出的部分常常是造口的遠(yuǎn)端腸袢。造口脫垂分為固定性造口脫垂和滑動(dòng)性造口脫垂。固定性造口脫垂是指造口固定高出腹壁皮膚超過(guò)5厘米以上，與手術(shù)操作有關(guān)，不易發(fā)生嵌頓，但易發(fā)生出血、造口周圍皮膚炎等癥狀?；瑒?dòng)性造口脫垂指造口部位腸管來(lái)回滑動(dòng)，間歇性突出，與腸系膜過(guò)長(zhǎng)，筋膜切開(kāi)過(guò)大，腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，易發(fā)生嵌頓，絞窄。造口脫垂常伴有皮膚刺激癥狀，造口水腫，黏膜潰瘍形成并出血，少數(shù)情況下，脫垂可引起腸梗阻，甚至出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況。 造口脫垂發(fā)生的主要原因：（1）患者因素：高齡，肥胖，腸系膜過(guò)長(zhǎng)，腹內(nèi)壓力增高，慢性梗阻性肺疾病，腸冗長(zhǎng)，肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手術(shù)相關(guān)因素：造口位置選擇不當(dāng)（腹直肌外造口），造口的腹壁開(kāi)口過(guò)大，腸壁外翻過(guò)多，造口部位的腸管冗長(zhǎng)，以及腹壁和造口之間的間隙過(guò)大等。 造口脫垂的治療方式應(yīng)當(dāng)依據(jù)脫垂時(shí)間、腸管血運(yùn)情況及造口方式進(jìn)行選擇。（1）輕度的脫垂，血運(yùn)良好時(shí)可選擇保守治療，指導(dǎo)患者避免增加腹內(nèi)壓力的動(dòng)作，如提重物，慢性咳嗽，排尿困難等。并選用恰當(dāng)?shù)脑炜诖ㄈ缫患皆炜诖蟠苊庠炜诖篆h(huán)損傷脫垂的腸管。出現(xiàn)少見(jiàn)的急性脫垂時(shí)，可在床邊進(jìn)行手法復(fù)位。難復(fù)性造口脫垂伴水腫時(shí)，有報(bào)道可以采用蔗糖的滲透壓療法，30分鐘后再行手法復(fù)位。（2）嚴(yán)重的造口脫垂，伴有腸管血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)少見(jiàn)的壞疽情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括局部或開(kāi)腹手術(shù)切除脫垂多余腸管，保持腸道通暢，根據(jù)不同的情況選擇原位或其他部位重建造口。傳統(tǒng)的改良Delorme和Altemeier術(shù)式是常用的造口脫垂局部修復(fù)手術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的醫(yī)生應(yīng)用直線切割縫合器，甚至可在局麻或靜脈麻醉下完成修復(fù)。對(duì)于不伴有造口旁疝的脫垂患者通常情況下不需要進(jìn)入腹腔手術(shù)，如脫垂合并造口旁疝，必須進(jìn)行造口重建。 2、造口狹窄 腸造口狹窄是指造口縮窄或緊縮，可發(fā)生在造口手術(shù)后早期或晚期。造口指檢時(shí)小指不能通過(guò)腸造口，腸管周圍組織緊拉?？砂l(fā)生于術(shù)后數(shù)天甚至多年內(nèi)。多因造口手術(shù)時(shí)皮膚層、腹壁筋膜、肌層開(kāi)口過(guò)小，或繼發(fā)于造口感染，缺血，壞死，回縮，造口皮膚黏膜分離，造口周邊組織愈合不良，疤痕組織收縮，逐步加重所致?；颊叱霈F(xiàn)造口排便困難，甚至出現(xiàn)不完全性腸梗阻而產(chǎn)生腹痛，腹脹等癥狀。 狹窄發(fā)生時(shí)首先應(yīng)通過(guò)指檢明確狹窄的部位。發(fā)生急性造口梗阻時(shí)，可將肛管自造口處置入腸腔內(nèi)進(jìn)行排氣排液減壓，如果不能緩解，按腸梗阻處理。造口輕度狹窄者，可用手指或擴(kuò)肛器每日逐步擴(kuò)張?jiān)炜?，但注意不要暴力造成損傷。重度狹窄的患者可以切開(kāi)或切除造口周圍瘢痕組織，游離造口腸管，重新縫合造口。若局部手術(shù)無(wú)法獲得足夠長(zhǎng)度的腸管，則需要游離腹腔內(nèi)腸管，重建造口。合并造口回縮的狹窄也需要再次手術(shù)。 3、造口旁疝 造口旁疝是指腹腔內(nèi)容物在造口過(guò)程中形成的腹壁缺損異常突出，是造口術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于判定方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，造口旁疝的確切發(fā)病率難以明確，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率約為30%-50%，且隨著時(shí)間的推移，其發(fā)生率還在不斷的上升[10]。單腔結(jié)腸造口術(shù)后的造口旁疝發(fā)生率更高。造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素和手術(shù)技術(shù)因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性咳嗽，傷口膿腫，長(zhǎng)期激素治療等，而手術(shù)相關(guān)的因素包括造口部位的選擇，腸袢引出途徑，造口時(shí)腹壁肌肉筋膜切口大小等。大部分造口旁疝患者是無(wú)癥狀的，或有輕微的腹部不適，造口周圍皮膚刺激，腹壁缺損區(qū)域脹痛等，嚴(yán)重者可引起腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后的生活質(zhì)量。體格檢查是造口旁疝重要的診斷方式。對(duì)于疑似的患者，囑站立及仰臥位，或囑患者咳嗽，用力抬頭繃緊腹肌后，在鄰近造口位置可見(jiàn)任何突起或膨出。CT或超聲檢查可以協(xié)助進(jìn)行診斷。外科手術(shù)是治愈造口旁疝的唯一方法，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，是疝外科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。目前沒(méi)有任何一種手術(shù)方法適用于所有類型的造口旁疝。手術(shù)方式也在不斷發(fā)展和完善，國(guó)際國(guó)內(nèi)各類型造口旁疝治療指南也相繼發(fā)布[10]。自補(bǔ)片應(yīng)用于造口旁疝修補(bǔ)以來(lái)，已明顯降低了造口旁疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，目前已成為造口旁疝修補(bǔ)的主流手術(shù)。四、預(yù)防回腸造口術(shù)后并發(fā)癥 為減少回腸造口術(shù)后并發(fā)癥，造口術(shù)中應(yīng)當(dāng)做到：（1）無(wú)系膜扭轉(zhuǎn)和血運(yùn)障礙；（2）降低感染并發(fā)癥；（3）造口具有良好的外觀；（4）良好的排便功能（無(wú)梗阻）；（5）可以安全而簡(jiǎn)單的關(guān)閉造口。不同的醫(yī)生在手術(shù)操作時(shí)存在差異性。術(shù)前應(yīng)當(dāng)與造口師共同確定造口位置，通過(guò)規(guī)范化手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥。 （1）回腸造口部位：通常推薦的造口部位在距離回盲瓣30-40cm的回腸，也有推薦距離回盲瓣10-15cm，從造口關(guān)閉手術(shù)操作的簡(jiǎn)便和安全性，以及減少術(shù)后并發(fā)癥方面而言，傾向于選擇距離回盲部30-40cm的回腸造口。拉出造口的腸管要可動(dòng)性良好，上提沒(méi)有張力，注意不要損傷邊緣血管弓。靠近腸壁的腸系膜內(nèi)做一個(gè)小的隧道，穿過(guò)懸吊帶，便于拖出腸管，近端和遠(yuǎn)端腸管做好標(biāo)記。為了防止造口腸管脫出，有時(shí)進(jìn)行腸管之間的漿膜縫合。 （2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相當(dāng)于回腸腸袢大小的皮膚，圓形或直線型，直徑通常1.5-2cm，根據(jù)腸管腸袢直徑調(diào)整切口大小，最小限度去除皮下脂肪組織；②切開(kāi)筋膜的大小與拖出腸管及系膜的大小相當(dāng)，通常兩橫指，可以十字切開(kāi)或者縱形切口，分離腹直肌，腹直肌后鞘開(kāi)孔大小約兩橫指，避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈，最后切開(kāi)腹膜層。筋膜開(kāi)口過(guò)大時(shí)易導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生，而開(kāi)口過(guò)小，則影響造口腸管的血運(yùn)或術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。當(dāng)患者術(shù)前有腸管水腫或者肥胖時(shí)，要比正常情況下增大腹壁的開(kāi)口。 （3）上提腸管的拖出：上提腸管沒(méi)有張力，不要扭轉(zhuǎn)影響腸系膜血供以及靜脈回流，避免腸管成角。有研究報(bào)道為避免術(shù)后患者臥位和站立位時(shí)造口腸管的排泄物進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，主動(dòng)進(jìn)行腸管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)后可以誘發(fā)腸梗阻和造口內(nèi)陷的可能。外提腸管的長(zhǎng)度約5cm，造口高度3-4cm左右。 （4）上提腸管和腹壁的縫合固定 上提回腸與腹壁的縫合固定可以減少造口凹陷，造口脫垂，造口旁疝的發(fā)生。相反，與腹膜和腹直肌后鞘過(guò)密的縫合也可能出現(xiàn)造口脫出，或腸皮瘺，因此，部分外科醫(yī)生在回腸造口部位腸管的底部，不縫合任何的腸管漿肌層。如果進(jìn)行縫合固定，縫合3-4針，以促進(jìn)造口腸管和腹壁的粘連愈合?？p合腸壁時(shí)，不要縫合腸壁全層，避免在腸管損傷的部位形成漏。 （5）造口形成 將遠(yuǎn)端腸袢橫形切開(kāi)，切開(kāi)部位在腸袢頂點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)1/2-3/4，切開(kāi) 1/2-2/3圈，注意切開(kāi)部位黏膜止血。隨后切開(kāi)腸管斷端的黏膜層外翻，與皮膚縫合固定。需要注意防止腸管黏膜和皮膚分離，血運(yùn)不良，避免有過(guò)度的張力和張力不均勻。推薦使用可吸收縫線，腸壁全層與皮膚真皮層縫合，避免回腸造口與皮膚在同一水平，造口腸管高度3-4cm，從遠(yuǎn)側(cè)端向近側(cè)端縫合，近端造口腸管高度略高。參考文獻(xiàn)1. 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燕東副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 肛腸科 尊敬的患者，出院并不代表治療的結(jié)束，對(duì)于結(jié)直腸癌，手術(shù)僅是治療的第一步。結(jié)合您的病情，我們可能還會(huì)為你安排后續(xù)的化療、放療或靶向治療等。希望以下文字對(duì)您有所幫助。 【活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)】： 1、出院后需逐步恢運(yùn)動(dòng)，請(qǐng)量力而行，這對(duì)恢復(fù)機(jī)體及食欲是有幫助的； 2、半年內(nèi)應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)； 3、直腸手術(shù)術(shù)后1月內(nèi)應(yīng)避免下蹲及用力排便； 4、 結(jié)腸造口患者（人工肛門）可佩戴造口專用腹帶，嚴(yán)格避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重，術(shù)后三月內(nèi)每日擴(kuò)張?jiān)炜谝淮危苊庠炜讵M窄； 5、建議在出院后1～3月逐步恢復(fù)工作（非重體力勞動(dòng)），回歸正常社會(huì)； 6、便秘或大便干結(jié)者可口服乳果糖或到我科就診； 7、一般術(shù)后2～3月就可逐步恢復(fù)性生活，手術(shù)有可能對(duì)夫妻生活存在負(fù)面影響，若有異常請(qǐng)咨詢醫(yī)生； 【飲食】： 1、民間流傳的飲食的禁忌大多沒(méi)有科學(xué)依據(jù)，請(qǐng)不要采用； 2、 出院后可逐步由半流食過(guò)渡到正常飲食，若能量攝取不夠，可到就近醫(yī)院內(nèi)輸液補(bǔ)充； 3、建議少食多餐，三個(gè)月內(nèi)以容易消化的食物為主，逐步恢復(fù)進(jìn)食總量至術(shù)前水平更有利于后續(xù)治療； 4、建議健康飲食（水果、蔬菜、面條、低脂、瘦肉、魚(yú)，控制鹽、糖、油的攝入）；盡量減少食用易產(chǎn)氣食物（如洋蔥、豆類）； 5、化療期間若嘔吐、腹瀉嚴(yán)重，務(wù)必增加水份攝入，避免脫水； 【術(shù)后排便異?！浚? 1、術(shù)后常出現(xiàn)腹瀉或便秘、肛門墜脹、控便能力差、肛門潮濕疼痛等不適，可溫水坐浴，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用太寧栓、氧化鋅軟膏等； 2、術(shù)后腹瀉或便頻，可服用思密達(dá)或易蒙停止瀉，效果欠佳，需及時(shí)咨詢醫(yī)生； 3、術(shù)后便秘時(shí)可服用有助排便的食物（如水果、蔬菜等）。若術(shù)前即有便秘的患者，可購(gòu)買乳果糖協(xié)助排便，必要時(shí)請(qǐng)就診咨詢醫(yī)生； 4、術(shù)后一月加強(qiáng)收縮肛門鍛煉，有助于改善肛門控便能力； 造瘺患者請(qǐng)注意： 若為臨時(shí)性造瘺患者請(qǐng)每月返回醫(yī)院進(jìn)行擴(kuò)肛。如果自行在家擴(kuò)肛，患者需提前咨詢主管醫(yī)師注意事項(xiàng)，避免擴(kuò)肛不當(dāng)造成吻合口破裂等；行回腸保護(hù)性造口的患者，術(shù)后半月應(yīng)同時(shí)行吻合口擴(kuò)張，避免狹窄。 【術(shù)后病情變化】： 術(shù)后若出現(xiàn)以下情況請(qǐng)及時(shí)就診： 1、發(fā)熱（體溫≥37.5℃） 2、經(jīng)上述一般處理無(wú)效的腹瀉或便秘； 3、嘔吐或肛門停止排便、排氣； 4、突發(fā)劇烈腹痛或持續(xù)性疼痛不緩解； 5、大量便血； 6、手術(shù)創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫、疼痛、流膿等； 7、造口膨出或顏色改變； 8、咳嗽加重或咳黃色膿痰請(qǐng)就近到呼吸科就診； 9、 若病情變化急劇，請(qǐng)就近急診就診； 【結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)查計(jì)劃】 通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后的監(jiān)測(cè)，可以評(píng)價(jià)治療相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)可根治性切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，以及發(fā)現(xiàn)早期未浸潤(rùn)的異時(shí)性多原發(fā)腫瘤。研究結(jié)果表明80%的腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在原發(fā)瘤手術(shù)根治性切除后頭3到5年內(nèi)。 專家推薦對(duì)于Ⅰ至Ⅲ期（即早中期）患者手術(shù)治療后的監(jiān)測(cè)包括：每3月一次病史詢問(wèn)和檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）并持續(xù)2年，然后每6月一次直至滿5年，5年后每年復(fù)查一次。 電子結(jié)腸鏡檢查應(yīng)在術(shù)后1年內(nèi)進(jìn)行，然后每2-3年復(fù)查一次腸鏡，復(fù)查腸鏡的目的是發(fā)現(xiàn)和切除可能又長(zhǎng)的息肉、腺瘤，以及檢測(cè)腸腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)， 胸/腹/盆腔CT檢查推薦每3-6個(gè)月一次，一共2年，然后每6-12月一次，持續(xù)到術(shù)后5年。CT掃描主要用來(lái)發(fā)現(xiàn)是否存在潛在可切除的轉(zhuǎn)移灶（主要位于肝和肺）。 對(duì)于我科病人，術(shù)后常規(guī)6-8次化療，每2到3周1次第三次或者最后一次化療時(shí)復(fù)查CT及電子結(jié)腸鏡，化療結(jié)束后每3月門診復(fù)查一次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）、每6-12個(gè)月門診復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡，直到術(shù)后2年；然后每6月復(fù)查一次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超）、每1-2年復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡，直到術(shù)后5年，然后每年復(fù)查1次常規(guī)檢查（包括血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)記物、胸片和腹部彩超），每1-2年復(fù)查一次CT和電子結(jié)腸鏡。2021年01月29日3254
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燕東副主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 肛腸科 尊敬的患者，入院后我們通常需要準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備、備術(shù)、術(shù)后康復(fù)3個(gè)方面的工作，需要家屬及病人配合，以保證住院期間的順利。下面分別給您詳細(xì)敘述。 一、術(shù)前準(zhǔn)備 1、采集病史：您入院后，我們會(huì)有主管大夫找您采集病史，收集資料，包括您的癥狀、體征、外院的一些檢查檢驗(yàn)等等。其中，著重需要注意的是一定給主管大夫講明有無(wú)梗阻，以前有沒(méi)有做過(guò)手術(shù)，有沒(méi)有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，近期有無(wú)服藥，如果有，一定要把藥物都拿出來(lái)讓主管大夫看一下，有無(wú)抗凝藥，如阿司匹林、利血平等抗凝藥。手術(shù)史會(huì)影響我們的手術(shù)方式、基礎(chǔ)病決定者我們是否需要完善一些其它檢查，以利于病人術(shù)后康復(fù)，而抗凝藥一般要停藥一周后才能手術(shù)。外院的檢查檢驗(yàn)我們會(huì)根據(jù)情況，如有近期的檢查，我們就不再開(kāi)相同重復(fù)的檢查，以減少您的住院費(fèi)用等。 2、 抽血化驗(yàn)：一般在入院后的第二天早上空腹抽血。如果病人住在加床，不再醫(yī)院，要和護(hù)士溝通好早上來(lái)抽血的時(shí)間，根據(jù)時(shí)間來(lái)院抽血，以免耽誤您的檢查及手術(shù)安排。 3、物理檢查：我們常規(guī)需要完善的檢查有心電圖、電子結(jié)腸鏡、腹部彩超、胸片、胸部平掃CT、全腹增強(qiáng)CT，肺功能、心臟彩超、雙下肢靜脈彩超等。如果病情另外有需要，我們還會(huì)完善動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT、頭顱CT等相應(yīng)的檢查以明確診斷、明確腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，明確心肺功能等是否能夠承受手術(shù)等等。如果您在外院已做過(guò)一些檢查檢驗(yàn)，請(qǐng)及時(shí)拿給主管大夫，主管大夫會(huì)根據(jù)情況決定是否需要重新再做對(duì)應(yīng)的檢查。其中，心電圖入院當(dāng)天就可以做，其他檢查都需要預(yù)約等待，全部做完大約需要3～5天的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間段要每天中午12點(diǎn)去咨詢護(hù)士下午有無(wú)檢查預(yù)約上，下午6點(diǎn)咨詢護(hù)士第二天檢查有無(wú)預(yù)約上，以及是否需要空腹、需要做何準(zhǔn)備等等。如果病人住在加床，則需每日中午12點(diǎn)及下午6點(diǎn)電話咨詢檢查預(yù)約情況，護(hù)士站電話為0931-8281623. 4、術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前盡量清淡飲食，一般給予流質(zhì)飲食：如稀米湯、面湯、湯面條、湯面片、過(guò)濾蔬菜湯、過(guò)濾果汁等；若術(shù)前營(yíng)養(yǎng)較差，則可多食用肉湯、蛋白粉等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。 5、術(shù)前呼吸鍛煉：術(shù)前2周應(yīng)戒煙；盡量練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)以改善肺功能。若肺部有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)提前告知管床大夫，進(jìn)行相應(yīng)治療，避免術(shù)后肺炎的發(fā)生。 二、備術(shù)： 在手術(shù)前一天，我們會(huì)準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)的工作。術(shù)前一天應(yīng)禁食，可以喝水到當(dāng)晚12點(diǎn)，晚上12點(diǎn)過(guò)后嘴里就再不能進(jìn)任何東西了。我們會(huì)給您輸液補(bǔ)足當(dāng)天的能量。當(dāng)天的主要任務(wù)是清理腸道（梗阻病人除外），我們會(huì)給您發(fā)一瓶瀉藥，護(hù)士會(huì)告訴您具體用法，要拉肚子清理腸道直到大便為清水樣為止。這樣是為了減少手術(shù)中的污染，以利于手術(shù)后的恢復(fù)。護(hù)士老師會(huì)給您準(zhǔn)備如皮試、備皮、灌腸（若需要）等方面的工作。主管大夫一般會(huì)在術(shù)前1天進(jìn)行術(shù)前談話及手術(shù)簽字的工作，家屬聽(tīng)從主管大夫安排，在合適的時(shí)間談話簽字。 三、術(shù)后康復(fù) 病人術(shù)后康復(fù)的好壞，不但與病人的體質(zhì)、手術(shù)的大小等有關(guān)，還和術(shù)后的康復(fù)有很大關(guān)系，所以家屬要和醫(yī)護(hù)人員齊心協(xié)力，共同幫助病人順利康復(fù)。 1、 術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)：一般術(shù)后2天內(nèi)我們都會(huì)進(jìn)行心電檢測(cè)，家屬應(yīng)關(guān)注我們的心電檢測(cè)儀器，如果心電檢測(cè)儀器報(bào)警，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或者護(hù)士，明確有無(wú)問(wèn)題，及時(shí)處理。 2、術(shù)后發(fā)熱：一般術(shù)后3天內(nèi)都會(huì)發(fā)熱，在醫(yī)學(xué)上叫做吸收熱，屬于手術(shù)后的反應(yīng)，一般不會(huì)太高，如果有發(fā)熱及時(shí)咨詢大夫?qū)ΠY處理即可。如果發(fā)熱太高，或者3天后仍然發(fā)熱，我們就會(huì)考慮做一些相應(yīng)的檢查檢驗(yàn)，明確是否有感染灶并對(duì)癥治療。 3、術(shù)后肺炎的避免： 病人術(shù)后比較容易形成墜積性肺炎。所以家屬要督促病人多咳痰，咳嗽時(shí)應(yīng)雙手護(hù)住傷口，以免切口裂開(kāi)。護(hù)士老師會(huì)交代家屬如何拍背，幫助排痰，我們也有排痰的設(shè)備幫助病人排痰。 4、術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者術(shù)后在床上多翻身，盡量多活動(dòng)雙下肢，家屬也可給予雙下肢按摩，進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)通暢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；第2、3天根據(jù)主管大夫交代下床活動(dòng)。 5、 術(shù)后飲食指導(dǎo)：通氣后就可以逐步進(jìn)食了，一般通氣時(shí)間在3～5天左右，主管大夫每天查房會(huì)交代如何進(jìn)食，原則為“少量多次、循序漸進(jìn)”，首先以溫開(kāi)水為主，每次約30ml；飲水后無(wú)明顯不適后，一般第二天即可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食（米湯為主，每次約30ml），循序漸進(jìn)，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食稀飯、肉湯、菜湯。根據(jù)患者病情及有無(wú)明顯腹脹，過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，如軟面條、稠粥、蒸蛋羹等；一般遵循原則：容易消化、少量多餐、每日5-6次，避免梗阻。 6、術(shù)后各種管道護(hù)理：我們會(huì)根據(jù)手術(shù)情況，給病人插入胃管、尿管、引流管、肛管等管道。一般家屬需要記錄尿量、引流管引流量，把什么時(shí)間倒了多少尿、引流液紀(jì)錄下來(lái)，早上查房時(shí)告訴主管大夫。引流管的引流量如果不多，一天都不要倒，等早上大夫查房后再倒，這樣有利于大夫掌握引流情況。各種管道的去除主管大夫會(huì)根據(jù)情況停醫(yī)囑拔掉。引流管應(yīng)每日不定時(shí)擠壓，防止引流管堵塞，失去引流作用。直腸癌手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)在術(shù)后3天左右開(kāi)始夾閉尿管，促進(jìn)膀胱功能早日恢復(fù)以早日拔掉尿管，具體夾閉尿管方法查房時(shí)咨詢管床大夫。 7、 術(shù)后換藥 我們的換藥老師會(huì)根據(jù)切口情況，2～3天換一次藥。拆線時(shí)間一般出院時(shí)咨詢換藥老師。 8、術(shù)后病檢的追蹤：術(shù)后病檢即切除腫瘤的病理報(bào)告，一般需要5～7個(gè)工作日才會(huì)報(bào)告。術(shù)后病檢決定著后續(xù)是否需要放化療及化療方案。家屬應(yīng)在出院當(dāng)天咨詢主管大夫病檢情況，如果出院當(dāng)天病檢還沒(méi)出來(lái)，家屬應(yīng)咨詢主管大夫，何時(shí)聯(lián)系咨詢報(bào)告結(jié)果。 愿您早日康復(fù)?。?！2021年01月29日1190
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方佳峰主任醫(yī)師 中山三院 胃腸外科 很多病人一聽(tīng)到得了直腸癌，第一反應(yīng)都是，要不要背“屎袋”。老百姓講的背“屎袋”，醫(yī)學(xué)上稱之為人工肛門，或者造口，指的是將腸管經(jīng)肚皮拉出，在表面蓋上袋子，儲(chǔ)存排出來(lái)的大便。直腸癌因?yàn)殡x肛門距離比較近，有部分病人需要切除肛門，在腹壁做人工造口，也就是所謂的背"屎袋"。一般我們以腫瘤距肛門的距離，衡量是否需要切除肛門。以前是7cm，距離低于7cm就需要切除肛門。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步，現(xiàn)在距離肛門5cm，甚至更低的腫瘤都可能能保住肛門。但是需要注意的是，腫瘤的治療，以根治為前提，也就是切除干凈是最重要的，在此前提下，可以嘗試最大程度的保留肛門。具體需專業(yè)醫(yī)生評(píng)估。2021年01月16日4786
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楊星主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch repair，MMR）基因，其具有修復(fù)DNA堿基錯(cuò)配的功能，可維持基因組的穩(wěn)定性和降低自發(fā)性突變的概率，是生物進(jìn)化的保衛(wèi)者。 當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）時(shí)，錯(cuò)配修復(fù)蛋白（Mismatch repair，MMR）可修復(fù)上述錯(cuò)誤，在錯(cuò)配修復(fù)蛋白功能正常（proficiency of MMR，pMMR）的情況下，發(fā)生不穩(wěn)定的微衛(wèi)星會(huì)被修復(fù)，保持微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）的狀態(tài)；但是，當(dāng)錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失（deficiency of MMR，dMMR）時(shí)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定的現(xiàn)象得不到修復(fù)，逐步積累到一定程度，則形成了高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI-high，MSI-H）。 可以粗略地認(rèn)為，pMMR≈MSS，dMMR≈MSI-H。但由于檢測(cè)手段以及其他因素，導(dǎo)致二者并不完全等同。 檢測(cè)MSI或MMR有什么用呢？ 1) 遺傳篩查： 林奇綜合征，即就是遺傳性非息肉性結(jié)腸癌，是一種家族性的常染色體顯性遺傳病，超過(guò)90%的HNPCC是由微衛(wèi)星不穩(wěn)定引起的。 2) 手術(shù)后藥物治療決策： 在結(jié)直腸癌中，dMMR/MSI-H結(jié)腸癌與pMMR/非MSI-H型結(jié)腸癌相比臨床進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后相對(duì)較好；MSI-H 的 II 期結(jié)直腸癌患者對(duì)單藥氟脲嘧啶類藥物不敏感，因而對(duì)于II期患者的輔助治療不推薦氟尿嘧啶單藥（可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑或觀察，目前更傾向于察）。 在胃癌中，與結(jié)直腸癌相似MSI-H的胃癌患者預(yù)后明顯好于MSS患者，且術(shù)后輔助化療并不獲益，甚至化療后，可能更差。 3) 指導(dǎo)免疫治療（PD-1/PD-L1） 各種腫瘤如果屬于MSI-H/dMMR類型，往往基因突變多，對(duì)于 PD-1/PD-L1 抑制劑治療敏感。美國(guó)于2017年即批準(zhǔn)PD-1抑制劑用于治療MSI-H/dMMR的無(wú)法手術(shù)或者轉(zhuǎn)移的實(shí)體瘤患者，因此，目前腫瘤患者在接受免疫治療前，需要檢測(cè)MSI/MMR情況。2021年01月11日2011
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王征主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 胃腸外科 煙酒有害健康，這是大家所熟知的常識(shí)。然而大多數(shù)人還是不想戒，戒不了的香煙煙霧中含有許多明確的和可能的致癌物質(zhì)，包括多環(huán)芳烴、煙草特異的亞硝銨和雜環(huán)芳香族胺等，其中后兩者均與煙霧不能直接接觸部位(包括消化道)的腫瘤發(fā)生有關(guān)，這些物質(zhì)可以通過(guò)全身血液循環(huán)到達(dá)靶器官發(fā)揮毒性作用。 研究已證實(shí)吸煙者比非吸煙者死于結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)性要高34%，吸煙的年頭越長(zhǎng)，結(jié)腸直腸癌的死亡率越高；而在女性中，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大約要高43%。癌癥診斷后繼續(xù)吸煙將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。專家認(rèn)為吸煙，特別是長(zhǎng)期持續(xù)吸煙與結(jié)腸直腸癌死亡率增高密切相關(guān)。因此建議吸煙者應(yīng)當(dāng)戒煙，并且越早越好，非吸煙者也不應(yīng)開(kāi)始吸煙。 研究已證實(shí)飲酒者比非飲酒者死于結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)性要高。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，每天飲酒男性的乙狀結(jié)腸癌死亡率為不飲酒者的5倍。那么究竟為什么飲酒會(huì)引發(fā)大腸癌呢？這個(gè)問(wèn)題至今還沒(méi)有解決。但是已經(jīng)有不少實(shí)驗(yàn)證實(shí)，酒精的代謝產(chǎn)物一定致癌性。日常生活中習(xí)慣大量飲酒者，以及飲酒后面部呈赤紅者，需要花更多的時(shí)間去代謝體內(nèi)的乙醇，相對(duì)危險(xiǎn)度更高。2021年01月10日1154
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
董尚進(jìn)醫(yī)生的科普號(hào)
董尚進(jìn) 副主任醫(yī)師
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外科
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