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顧焱暉副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 在臨床回訪過(guò)程中，有些患者會(huì)問：“顧主任，我們的腹帶能去掉了嗎？我們可以洗澡嗎？”反思我們出院后的醫(yī)囑，可能只關(guān)注了飲食以及術(shù)后輔助治療，卻忽略了這方面的問題。 切口愈合的時(shí)間一般都在術(shù)后10-14天，所以如果術(shù)后半個(gè)月的時(shí)間，患者切口已經(jīng)愈合，此時(shí)可以洗澡或去掉腹帶。除非有些患者出院的時(shí)間切口愈合不良，仍有滲液，這種情況下，大夫會(huì)特別交代。下面還有一些特殊情況。河南省腫瘤醫(yī)院普外科顧焱暉 一、對(duì)于直腸術(shù)后有造口的患者，這類患者，腹部會(huì)有兩個(gè)切口，一個(gè)是手術(shù)切口，一個(gè)是造口周圍的切口。手術(shù)切口術(shù)后2周已經(jīng)約愈合，洗澡和去掉腹帶都沒有問題。造口周圍的切口，這個(gè)要觀察造口與周圍皮膚是否已經(jīng)完全愈合，如果完全愈合了，洗澡的時(shí)候可以將造口袋去掉。如果造口和周圍皮膚有分離，沒有完全愈合，可以貼著造口袋沐浴洗澡。對(duì)于沒有保肛的患者，只要腹部切口和造口愈合良好，也是可以洗澡的。 二、腹部有引流管的患者，有一些患者出院后會(huì)帶有T管，胃造瘺管和腹部引流管。T管和胃造瘺管是放在消化道內(nèi)的，一般拔除的時(shí)間是術(shù)后2個(gè)月左右。腹部引流管是因?yàn)榛颊吒骨贿€有需要引流的東西，所以不能拔除。這部分患者出院后，只要切口愈合良好，也是可以洗澡的。洗澡的時(shí)候把引流袋去掉，淋浴是沒有問題的，但是不能泡澡。 三、另外極少數(shù)的一些患者，出院的時(shí)候會(huì)帶著胃管、營(yíng)養(yǎng)管。這類患者，出院后只要切口愈合良好，洗澡的時(shí)候去掉引流袋，也是可以洗澡的。 四、如果切口皮膚愈合不好，仍有滲液，這類患者是不能洗澡的。待患者切口皮膚愈合后就可以洗澡。2021年12月31日
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顧艷宏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 直腸癌手術(shù)后再次出現(xiàn)排便不暢，需要區(qū)別是腫瘤復(fù)發(fā)，還是手術(shù)后的疤痕導(dǎo)致吻合口狹窄。如果是腫瘤復(fù)發(fā)，需要和外科醫(yī)生聯(lián)系或者腫瘤科醫(yī)生聯(lián)系，針對(duì)復(fù)發(fā)的腫瘤進(jìn)行治療，才能解決排便不暢的問題。如果是手術(shù)后的疤痕所致，醫(yī)生也稱其為良性狹窄。介入醫(yī)生可以經(jīng)肛門，在X線的透視下，送入一根很細(xì)的球囊導(dǎo)管，到達(dá)吻合口狹窄的地方，充盈球囊，依靠球囊的膨脹力，對(duì)吻合口的狹窄起到擴(kuò)張的作用。絕大多數(shù)的患者，經(jīng)過(guò)介入的球囊擴(kuò)張，就能恢復(fù)腸道的通暢。大腸癌常常合并腸梗阻，會(huì)引起梗阻近端的腸管擴(kuò)張，患者有腹脹難忍的癥狀。最快的緩解癥狀的方法是插管減壓。提到胃腸減壓，很多人自然會(huì)想到插胃管。胃管是將減壓管經(jīng)鼻腔引入胃腔內(nèi)，主要用于上消化道引起的高位梗阻，如胃、十二指腸和近端小腸，療效顯著，但對(duì)大腸癌引起的低位腸梗阻臨床效果不明顯。對(duì)于大腸癌引起的低位腸梗阻，可以經(jīng)肛門，引入專用的腸減壓導(dǎo)管，導(dǎo)管在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，通過(guò)腫瘤引起的梗阻段進(jìn)行負(fù)壓吸引減壓，從而緩解癥狀。這種導(dǎo)管頭端有一個(gè)球囊，在導(dǎo)管通過(guò)梗阻的部位后，可以充盈球囊，防止導(dǎo)管脫出。專用的腸減壓管不僅可以吸引出腸道的積氣，還可以吸引出積聚的糞便，患者的臨床癥狀會(huì)大為改善。2020年11月20日1104
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2020年10月29日12077
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李心翔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 從術(shù)前新輔助治療到手術(shù)再到術(shù)后輔助治療與隨訪，環(huán)環(huán)相扣，才能實(shí)現(xiàn)直腸癌患者的全程管理。 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科的李心翔教授在從醫(yī)之初其實(shí)專攻結(jié)腸癌。當(dāng)年，醫(yī)院的第一例結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)就是在他的手下誕生。 但近幾年，他逐漸將重心挪至直腸癌。原因很簡(jiǎn)單——因?yàn)橹蹦c癌更難治，診療問題也更多。 直腸癌患者基數(shù)大、疾病分期各異、疾病情況復(fù)雜，如何“管”好每一個(gè)直腸癌病人？這是擺在每一位醫(yī)生面前亟待解決的現(xiàn)實(shí)問題。 以患者為本，從未滿足的需求出發(fā)，從臨床中存在的諸多難題出發(fā)，一個(gè)一個(gè)地“死磕”，這是李心翔教授給出的答案。 “我們要對(duì)每一個(gè)患者負(fù)責(zé)到底，就要從直腸癌的術(shù)前診斷分期、治療方案的確定到手術(shù)當(dāng)中技術(shù)的優(yōu)化，再到術(shù)后輔助治療的制定、術(shù)后隨訪與觀察進(jìn)行全程管理?！崩钚南杞淌谡f(shuō)道。此次，由李心翔教授團(tuán)隊(duì)申報(bào)的“直腸癌外科治療全程管理模式的優(yōu)化與推廣”項(xiàng)目獲得中華醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)。醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道特邀李心翔教授詳解此項(xiàng)成果背后的5個(gè)創(chuàng)新故事。 創(chuàng)新1： 新輔助治療創(chuàng)新——為更多直腸癌患者尋求機(jī)會(huì) 手術(shù)前，直腸癌新輔助治療的目的是為了爭(zhēng)取更多的腫瘤退縮，使得病人采取Watch & Wait（觀察并等待）策略或者有保肛的可能。 李心翔教授說(shuō)道：“我們首先從術(shù)前的新輔助治療模式創(chuàng)新，與我院放射科章真教授團(tuán)隊(duì)合作的CinClare研究，在美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）大會(huì)上公布，研究結(jié)果顯示：基于UGT1A1，伊立替康序貫卡培他濱使用能夠?qū)π螺o助放化療起到增效作用，顯著提高病理學(xué)完全緩解（pCR）率（33.8%比17.5%）?！贝隧?xiàng)結(jié)果也寫進(jìn)了中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) (CSCO) 結(jié)直腸癌診療指南2020版，指導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生為有強(qiáng)烈保肛意愿但不符合病理分期的患者選擇治療方案。 對(duì)于高危、低位的直腸癌患者，團(tuán)隊(duì)還推薦使用直腸癌全程新輔助治療（TNT）的模式?！靶g(shù)前將新輔助化放療做足，使腫瘤盡可能退縮，最后實(shí)施手術(shù)?！崩钚南杞淌谘a(bǔ)充道。 創(chuàng)新2： 手術(shù)理念創(chuàng)新——基于腫瘤學(xué)療效 “腹腔鏡手術(shù)一開始是由普外科醫(yī)生去做，而普外科醫(yī)生會(huì)更傾向于從技術(shù)層面去考慮，比如如何讓手術(shù)更快捷、更方便。作為腫瘤?？漆t(yī)生，更多應(yīng)該考慮的是基于腫瘤學(xué)的療效?！币虼?，李心翔教授團(tuán)隊(duì)在臨床研究的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性提出以血管為中心入路的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的新理念——“先血管、后平面；先靜脈后動(dòng)脈；保留左結(jié)腸動(dòng)脈的高位清掃”。 “‘以血管為中心”其實(shí)不是一個(gè)新的理念，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)就是以‘先血管后平面，先靜脈后動(dòng)脈’為基礎(chǔ)原則。而我們?cè)诟骨荤R手術(shù)中再次強(qiáng)調(diào)了這一理念以提高腫瘤根治效果，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)?！崩钚南杞淌谡f(shuō)道。腫瘤細(xì)胞通過(guò)靜脈血管向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此要先阻斷靜脈；先處理血管，再處理平面，也是同樣的目的：能夠最大程度地減少由于手術(shù)當(dāng)中的操作擠壓所導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞脫落，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡下以血管為中心入路的直腸全系膜切除術(shù)（TME）研究結(jié)果發(fā)表于Surgical Technique。 除了腫瘤的完整切除，周圍淋巴結(jié)的清掃也是鞏固療效、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的重要一步?！拔耶?dāng)時(shí)提出‘保留左結(jié)腸動(dòng)脈的高位清掃’的理念時(shí)，很多同行專家也表示了質(zhì)疑：如何在保留左結(jié)腸動(dòng)脈的同時(shí)，保證根部淋巴結(jié)清掃的效果？”李心翔教授回憶道。 李心翔教授團(tuán)隊(duì)直面質(zhì)疑，用數(shù)據(jù)“說(shuō)話”，在《中華胃腸外科雜志》上闡明了保留左結(jié)腸動(dòng)脈的意義：在流程標(biāo)準(zhǔn)化之后，以血管為導(dǎo)向保留左結(jié)腸動(dòng)脈的淋巴結(jié)清掃并不增加手術(shù)難度，還有助于該區(qū)域淋巴結(jié)整塊清掃和保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢，達(dá)到同樣的腫瘤學(xué)根治效果。 同時(shí)，團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地提出腸系膜下動(dòng)脈類三角區(qū)域淋巴結(jié)的新概念，同時(shí)在國(guó)內(nèi)最早開展熒光造影的腸吻合血供的檢測(cè)，研究結(jié)果顯示：保留左結(jié)腸動(dòng)脈能提高40%近端吻合口的血供情況。 創(chuàng)新3： 手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新——減少并發(fā)癥 發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、不斷優(yōu)化，一直是臨床工作不斷進(jìn)步的基礎(chǔ)規(guī)律。除了手術(shù)過(guò)程中的技術(shù)創(chuàng)新，減少并發(fā)癥也是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。 “直腸癌吻合口瘺的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于結(jié)腸癌，尤其是在直腸癌低位保肛手術(shù)中，是很多臨床醫(yī)生所面臨的、難以避免的問題。其實(shí)減少吻合口瘺無(wú)非兩點(diǎn)：一是吻合口血供好，沒有張力；二是吻合質(zhì)量要過(guò)關(guān)。從理論上看其實(shí)不難，但如何在臨床上實(shí)現(xiàn)并真正降低吻合口瘺的發(fā)生率？”李心翔教授說(shuō)道。 經(jīng)過(guò)不斷探索，李心翔教授團(tuán)隊(duì)基于直腸癌腹腔鏡下經(jīng)肛拖出的無(wú)成角雙吻合技術(shù)開展了一項(xiàng)前瞻性的臨床試驗(yàn)，奠定了該項(xiàng)由中國(guó)首創(chuàng)的技術(shù)在直腸癌治療中的地位。該項(xiàng)研究的成果發(fā)表在Medicine上，減少腹腔鏡下低位吻合口漏的長(zhǎng)期隱患，真正提高了患者的生活質(zhì)量。 創(chuàng)新4： 輔助治療創(chuàng)新——提高循證醫(yī)學(xué)依據(jù)級(jí)別 “直腸癌術(shù)后輔助治療在國(guó)際上是沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。在我們的研究開展之前，直腸癌術(shù)后化療單單只是按照結(jié)腸癌的模式?；颊呓邮苄螺o助治療以及手術(shù)之后是否還需要輔助治療？光看術(shù)前分期是無(wú)法決定治療方案的。有些患者術(shù)后病理報(bào)告顯示直腸癌分期出現(xiàn)下降，那么在這種情況下需不需要輔助化療？如果需要化療是選擇雙藥聯(lián)合還是單藥方案？這些問題都沒有臨床研究結(jié)果支持。”李心翔教授談到。 因此，針對(duì)目前臨床爭(zhēng)議的熱點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)開展了首個(gè)以病理學(xué)為導(dǎo)向、前瞻性、隨機(jī)、評(píng)估新輔助化療（ACT）在直腸癌患者新輔助放化療（CRT）以及手術(shù)后價(jià)值的多中心臨床研究（ACRNaCT研究）。 對(duì)于達(dá)到pCR或ypⅠ期的患者，ACRNaCT研究設(shè)計(jì)為非劣效性試驗(yàn)，比較觀察組和5-氟尿嘧啶治療組的遠(yuǎn)期療效。對(duì)于ypⅡ期或Ⅲ期患者，該研究設(shè)計(jì)為比較奧沙利鉑聯(lián)合5-氟尿嘧啶和單獨(dú)使用5-氟尿嘧啶的優(yōu)效性試驗(yàn)。 “經(jīng)過(guò)我們對(duì)前期數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)：有些分期Ⅱ期以下的患者，可能只需要單藥化療；還有些療效特別好的患者，甚至只需要隨訪觀察。我們這項(xiàng)臨床研究的意義就在于為患者制定個(gè)體化的治療方案同時(shí)避免過(guò)度治療。”李心翔教授說(shuō)道。 ACRNaCT研究的研究方案發(fā)表于BMC cancer上，該研究的結(jié)果能夠?yàn)樾g(shù)后輔助方案的選擇提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前這項(xiàng)研究仍在入組中。 創(chuàng)新5： 決策創(chuàng)新——從“心”開始 “能否保肛是直腸癌患者手術(shù)中的永恒話題，我們要以患者為本，從患者術(shù)后生活質(zhì)量出發(fā)，從腫瘤學(xué)療效出發(fā)并充分考慮患者經(jīng)濟(jì)情況和意愿來(lái)進(jìn)行臨床決策。對(duì)于不能夠保肛的患者，我們要關(guān)注患者的心理健康，對(duì)他們進(jìn)行積極的引導(dǎo)并開展科普講座，提高這類患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)?！? 同時(shí)，李心翔教授還積極與護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作，開展造口門診，一起對(duì)直腸癌術(shù)后造口的患者進(jìn)行全面、延續(xù)、規(guī)范化的管理，以提高患者的生活質(zhì)量，改善心理健康。并撰寫了《關(guān)于腸癌——你不知道的事》的科普書籍，旨在于提高大眾對(duì)腸癌的認(rèn)識(shí)。 此外，李心翔教授還聯(lián)合全國(guó)21家醫(yī)院牽頭成立了直腸癌專家防治委員會(huì)，并當(dāng)選首屆主任委員，于全國(guó)多地推廣直腸癌的規(guī)范化治療。 直腸癌診療，道阻且長(zhǎng)，而李心翔教授團(tuán)隊(duì)迎難而上，奮勇前行。相信在不久的將來(lái)，直腸癌外科治療全程管理模式將更加優(yōu)化與完善，寫進(jìn)指南，推廣到全國(guó)甚至世界，使更多直腸癌患者從中獲益。2020年10月18日1192
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丁培榮主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 整理：李原、姜武、丁培榮來(lái)源：廣東省抗癌協(xié)會(huì)遺傳性腫瘤專業(yè)委員會(huì)中山大學(xué)腫瘤防治中心遺傳性腸癌及年輕腸癌MTB團(tuán)隊(duì)低位局部進(jìn)展期直腸癌是結(jié)直腸腫瘤治療的難點(diǎn)。對(duì)于這部分患者，我們不僅要力求徹底地根治腫瘤，而且要追求最大限度地保全患者的肛門功能。目前，局部進(jìn)展期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療模式是新輔助放化療后手術(shù)，但是仍然有20%左右的患者對(duì)放化療不敏感，甚至治療后出現(xiàn)進(jìn)展，意味著這些患者可能因此錯(cuò)失根治機(jī)會(huì)，或者需要接受永久性造口手術(shù)。近期研究顯示，不同分子分型的結(jié)直腸癌患者對(duì)傳統(tǒng)放療和化療療效迥異，提示我們?cè)谥委煕Q策前明確患者的分子分型十分重要。本文報(bào)道一例年輕的低位局部晚期直腸癌患者，在外院接受了高強(qiáng)度的傳統(tǒng)的放療后化療，腫瘤仍然持續(xù)進(jìn)展。經(jīng)過(guò)我們MTB團(tuán)隊(duì)會(huì)診，明確分子分型為MSI-H，給予了免疫治療，取得臨床完全緩解，并接受了保全括約肌的觀察等待處理，現(xiàn)將病例分享給大家。病史簡(jiǎn)介患者，男，28歲。2019年4月外院體檢發(fā)現(xiàn)直腸癌。完善檢查后術(shù)前分期為直腸腺癌，cT3N2bM0 ⅢC MRF(+)。初始治療（外院）2019年4月至2019年5月當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行FOLFOX6方案新輔助化療2 程，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院評(píng)估直腸腫瘤退縮欠佳，改行術(shù)前放化療，同期卡培他濱增敏。2019年7月患者出現(xiàn)肛周疼痛，影響生活及睡眠，服阿片類藥物止痛，復(fù)查直腸MR提示直腸局部軟組織較前增大，并考慮腫瘤向直腸后間隙穿孔。因腫瘤進(jìn)展，2019年8月起，患者開始行 FOLFOXIRI方案化療，因化療副反應(yīng)大（骨髓抑制及嘔吐、腹瀉）停止，肛周疼痛盆腔局部疼痛加劇，服大劑量阿片類藥物止痛效果欠佳。治療小結(jié)如下圖：進(jìn)一步診療和遺傳篩查2019年8月患者轉(zhuǎn)診我院。查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)（-），心肺（-），入肛5cm可及直腸后壁腫物，質(zhì)硬，固定，指套見血染；肛周壓痛明顯。追問病史患者家族史：母親53歲患升結(jié)腸癌，舅舅50余歲患肝癌。初診印象丁培榮教授：1.局部晚期直腸癌在放化療中發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)約為3%～5%；但是放化療中出現(xiàn)原發(fā)病灶持續(xù)進(jìn)展非常少見，要考慮是否存在特殊分子類型，特別是BRAF突變或者M(jìn)SI-H等；2.患者非常年輕、母親患結(jié)腸癌，要高度懷疑為林奇綜合征，需要進(jìn)一步分子篩查；3.局部及全身無(wú)感染癥狀，考慮疼痛為腫瘤侵犯所致，加強(qiáng)止痛和營(yíng)養(yǎng)支持。完善檢查NGS基因檢測(cè)：KRAS突變（p.G13D EX2），MSI-H，TMB-H，MLH1致病性胚系變異。影像學(xué)直腸MR：直腸下段癌侵犯肛提肌，系膜內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，MRF（+），EMVI（-）。胸腹CT未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷：1.直腸癌新輔助放化療后進(jìn)展 ycT4bN2bM0 MRF（+）MSI-H；2.Lynch綜合征。治療決策M(jìn)TB討論MTB成員：病理蔡木炎教授、分子病理王芳教授、結(jié)直腸外科丁培榮教授、生物治療科張曉實(shí)教授、李丹丹教授。意見1.MSI-H型直腸癌新輔助化療不敏感FOXTROT研究的亞組數(shù)據(jù)表明，dMMR組結(jié)腸癌新輔助化療的有效率僅有4.7%，其中73.6%的患者腫瘤病理檢查未觀察到腫瘤退縮，而pMMR組的患者無(wú)腫瘤退宿的比例為26.6%。該研究提示dMMR/MSI-H結(jié)腸癌對(duì)新輔助化療（FOLFOX）不敏感。2.MSI-H型直腸癌新輔助化療進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高2020年發(fā)表在Clinical Cancer Research雜志上的美國(guó)MSK醫(yī)學(xué)中心關(guān)于直腸癌的新輔助化療研究發(fā)現(xiàn)，采用FOLFOX作為新輔助化療方案，有29%的dMMR型直腸癌患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，而pMMR組為0。3.MSI-H直腸癌放化療相對(duì)不敏感美國(guó)NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性研究提示，經(jīng)過(guò)新輔助放化療的直腸癌患者，術(shù)后病理pCR率：MSI（-）組 8.9% vs. MSI（+）組 5.9% （P=0.01）。4.新輔助免疫治療療效驚喜NICHE的研究結(jié)果提示dMMR型結(jié)腸癌給予抗PD-1+抗CTLA-4雙免疫治療，緩解率達(dá)到100%，絕大多數(shù)患者的腫瘤出現(xiàn)了明顯的消退，其中病理學(xué)完全緩解的患者占60%。中山大學(xué)腫瘤防治中心針對(duì)dMMR結(jié)直腸癌開展術(shù)前免疫治療也積累了一定經(jīng)驗(yàn)：8例dMMR腸癌患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前免疫治療后，5例出現(xiàn)pCR，1例cCR，2例腫瘤也產(chǎn)生了一定退縮TRG2（NCCN分級(jí)），與NICHE的研究結(jié)果類似。相關(guān)研究成果已發(fā)表于Oncoimmunology雜志。5.方案決策因患者局部晚期直腸癌，腫瘤負(fù)荷大，但一般情況尚可，檢測(cè)顯示MSI-H，TMB-H，患者保肛意愿強(qiáng)烈。因此方案選擇需要追求高腫瘤退縮率，建議患者使用抗PD-1+抗CTLA-4雙免疫治療。治療期間密切監(jiān)測(cè)免疫治療毒副反應(yīng)。6.遺傳咨詢及家系管理因患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)MLH1致病性胚系變異，建議患者要嚴(yán)格按照NCCN遺傳性結(jié)直腸癌指南進(jìn)行Lynch綜合征相關(guān)表型篩查；同時(shí)動(dòng)員患者家族成員接受基因變異驗(yàn)證和表型篩查。后續(xù)治療2019年8月至2019年10月行4程帕博利珠單抗 100mg q3w，第2～4程聯(lián)合伊匹木單抗 50mg免疫治療；疼痛癥狀顯著緩解；2019年10月復(fù)查直腸MR提示：直腸下段病灶較前明顯縮小，療效評(píng)價(jià)PR。治療后評(píng)估 2019年8月MR 2019年10月MR患者保肛意愿強(qiáng)烈，繼續(xù)帕博利珠單抗+伊匹木單抗雙免疫聯(lián)合治療1程（第5程），2019年12月患者出現(xiàn)面部、頸部、前胸壁病毒性皰疹，經(jīng)皮膚科對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。隨后繼續(xù)帕博利珠單抗治療（第6～8程）。2020年3月開始患者因經(jīng)濟(jì)原因改行信迪利單抗 200mg q3w。2020年1月行腸鏡提示距肛門5cm見黏膜腫脹，充血，糜爛，活檢病理提示慢性炎，未見明確腫物；MR提示直腸未見腫瘤殘留。腸鏡見直腸炎癥，無(wú)明確腫物。2020年3月復(fù)查直腸指檢、腸鏡及直腸MRI評(píng)價(jià)為cCR，充分溝通后決定采用觀察等待策略，繼續(xù)PD-1抗體治療，繼續(xù)總共治療兩年時(shí)間后停藥。 MR未見腫瘤殘留。 2019-08MR 2019-10MR 2020-03MR病例小結(jié)患者為低位局部進(jìn)展期直腸癌，MRF（+），診斷Lynch綜合征，TMB-H，MSI-H。治療前期采用傳統(tǒng)新輔助化療及放化療，腫瘤持續(xù)進(jìn)展。經(jīng)過(guò)MTB會(huì)診，改用免疫治療后取得cCR，采用觀察等待策略保全括約肌，治療期間毒性可控。丁培榮教授點(diǎn)評(píng)：1.局部進(jìn)展期直腸癌新輔助治療也應(yīng)該以分子分型為指導(dǎo)的精準(zhǔn)治療。分子分型不僅對(duì)靶向治療、免疫治療有重要指導(dǎo)意義，對(duì)傳統(tǒng)的化療和放化療也有重要指導(dǎo)意義。特別是MSI-H/dMMR患者，對(duì)傳統(tǒng)化療或放化療敏感性差，治療前明確MSI/MMR狀態(tài)非常重要。2. MSI-H結(jié)直腸癌中直腸癌所占比例約為20%，或者說(shuō)約2%直腸癌患者為MSI-H。有研究認(rèn)為多數(shù)MSI-H直腸癌是林奇綜合征相關(guān)，因此臨床上可根據(jù)患者的家族史、發(fā)病年齡等特點(diǎn)來(lái)協(xié)助發(fā)現(xiàn)可疑的患者。3.NICHE研究顯示在相對(duì)早期的結(jié)腸癌新輔助免疫治療可獲得奇效，本病例及我們前期的研究顯示對(duì)于局部非常晚期的MSI-H病例，新輔助免疫治療同樣能取得顯著的效果。雖然本病例采用的是雙免疫治療策略，但是PD-1抗體單藥同樣也可能取得良好的效果。因此，最佳的新輔助免疫治療方案仍然需要進(jìn)一步探索。4.觀察等待策略源于直腸癌放化療，觀察等待策略為治療后獲得cCR的患者提供器官保全的機(jī)會(huì)。免疫治療具有一旦獲益療效持久的特點(diǎn)，而且部分晚期患者能夠被免疫治療治愈（持續(xù)CR）。因此，局部晚期直腸癌在免疫治療后獲得cCR理論上也是觀察等待策略的理想人群。對(duì)于新輔助免疫治療獲得cCR但預(yù)計(jì)無(wú)法手術(shù)保全括約肌的患者，在充分知情同意的情況下，觀察等待可作為一個(gè)備擇選項(xiàng)。2020年10月13日3111
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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 黃金昶談“為何將低位直腸癌保肛作為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤研究突破口”一.作為針灸腫瘤研究先行者，在針灸治療腫瘤及其并發(fā)癥方面取得一些原創(chuàng)性成果，為何緊緊盯著低位直腸癌保肛？我們不僅在針灸，在中藥治療腫瘤方面也有許多原創(chuàng)性研究，如骨肉瘤、門靜脈癌栓、腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、食管癌、婦科腫瘤等有許多我們獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。也提出許多新概念如白細(xì)胞與衛(wèi)陽(yáng)、刮痧升粒、胰腺癌與厥陰病等。還首次用藥代動(dòng)力學(xué)驗(yàn)證了針刺增加腫瘤局部藥物濃度提高化療療效等。目前我們艾灸升白、艾灸治療腹水技術(shù)被腫瘤患者廣泛使用。不可否認(rèn)，中醫(yī)接手的腫瘤患者絕大多數(shù)是西醫(yī)治療過(guò)的，或已經(jīng)很重，或在康復(fù)期中藥調(diào)理身體，這些患者的療效即使再好也很難說(shuō)服西醫(yī)同行認(rèn)同中醫(yī)療效。要想證明自己療效，必須搶到西醫(yī)治療之前，在他們手術(shù)之前看到中醫(yī)療效才容易被認(rèn)同。低位直腸癌保肛是一個(gè)國(guó)際難題，也是胃腸外科醫(yī)生炫耀的點(diǎn)，能做低位直腸癌保肛的醫(yī)生是好醫(yī)生、大醫(yī)生。曾給某腫瘤醫(yī)院以擅長(zhǎng)低位直腸癌保肛的主任會(huì)診，其妻子信心滿滿地說(shuō)“我們家老X，山西的一個(gè)二十多歲女孩，直腸癌距肛門4公分侵犯陰道，不僅給保了肛，還把陰道給修復(fù)了，給小女孩恢復(fù)了做女人的尊嚴(yán)”，南方某著名教授可以給距肛緣2公分腫瘤保肛被學(xué)界推崇。不僅國(guó)內(nèi)還是國(guó)外的外科醫(yī)生對(duì)低位直腸癌保肛都不敢輕易下結(jié)論。我曾見某著名腫瘤醫(yī)院學(xué)術(shù)權(quán)威竟給距肛緣9cm直腸癌Ⅲa期患者不能保肛。為了保肛，近年來(lái)NCCN指南對(duì)T4N0M0或T1-4N1-2M0直腸癌推薦單純化療或放化療同步，但放療會(huì)造成肛門功能與排尿功能以及性功能障礙，也會(huì)影響術(shù)口愈合，對(duì)低位直腸癌尤其超低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛要求患者更樂于接受單純化療。因此，提高化療有效率以增加保肛率尤顯重要。針刺就能提高化療有效率，讓低位直腸癌降期，使多數(shù)原本沒有保肛機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)變成有機(jī)會(huì)保肛。如同頸腰椎疼痛患者，讓他做骨科手術(shù)他首先不接受，自己找中醫(yī)針灸按摩；那么低位直腸癌患者首先尋求保肛，如能保護(hù)患者生命同時(shí)能讓其保肛，患者非常愿意接受，通過(guò)近4年30余例針刺配合低位直腸癌新輔助化療患者療效評(píng)估，我們非常自信，將會(huì)在低位直腸癌保肛取得重大突破。極可能破解低位直腸癌保肛難題。二.低位直腸癌中西醫(yī)結(jié)合保肛優(yōu)勢(shì)在何處 概括起來(lái)有三點(diǎn)，1是降期明顯，可讓許多不能保肛患者有機(jī)會(huì)保肛；2是在治療后，或者觀察等待時(shí)針刺繼續(xù)發(fā)揮抑瘤作用；3是副反應(yīng)小。 事實(shí)上胃腸外科醫(yī)生在處理直腸癌問題時(shí)，比較排斥放療；而且NCCN指南推薦方案包含了非放療方案。針刺配合新輔助化療初步研究結(jié)果提示針刺可以取代放療，不會(huì)出現(xiàn)放療引起的肛門功能與排尿功能以及性功能障礙，不容易出現(xiàn)腸瘺，術(shù)口容易愈合等；針刺不會(huì)增加化療副反應(yīng)，其骨髓抑制、消化道反應(yīng)遠(yuǎn)較放化療同步輕；針刺八髎、長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陰等可以很好的解決術(shù)后控便（低位前切除綜合征）等難題；難能可貴的是，在腫物位于肛門口或者1-2cm以內(nèi)無(wú)法手術(shù)，或腫物對(duì)放化療不敏感，腫物仍存在；或瘤體消失，采取觀察與等待時(shí)維持康復(fù)治療，針刺尤其火針可以明顯抑瘤，有著不可替代作用。三.針刺低位直腸癌保肛的適宜人群事實(shí)上并不是所有人群都能保肛，外科界對(duì)低位/MRF+（系膜筋膜浸潤(rùn)者）、T4不主張保肛。我們臨床觀察，針刺對(duì)系膜筋膜浸潤(rùn)者、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移療效滿意，ⅡA-ⅢB期低位直腸癌有保肛需求者皆可以試試針刺配合新輔助化療，在這方面我們有較多成功經(jīng)驗(yàn)。ⅢB是什么概念？腫瘤在固有肌層、區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)7個(gè)或7個(gè)以上；或腫瘤侵及漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4-6個(gè)；或穿透腹膜臟層，漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋的直腸旁組織有腫瘤種植等。這些根據(jù)直腸MRI報(bào)告就能了解。四.針刺低位直腸癌保肛理論基礎(chǔ)信心來(lái)自于療效，療效來(lái)自于堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)，我們針刺低位直腸癌保肛有充分理論支持。一是通過(guò)針刺穴位調(diào)控病變器官組織功能：所選八髎、長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陰等穴位多為肌肉筋膜連接點(diǎn)和神經(jīng)分布區(qū)域，針刺這些區(qū)域可以調(diào)控低位直腸功能，起到治療作用；二是圍刺改善腫瘤剛度促血管正?；毫鲋車淘诘?天時(shí)明顯促血管正?；?，其起效速度、作用強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間不劣于或優(yōu)于抗血管生成旗幟藥物貝伐珠單抗；比利時(shí)生命科學(xué)研究院Diether Lambrechts等人研究發(fā)現(xiàn)讓腫瘤氧氣供應(yīng)正?；蚴堑挚拱┌Y關(guān)鍵。此外，瘤周圍刺促血管正?；療o(wú)論提高放化療療效還是提高免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑療效都有積極重要的意義。三是瘤周圍刺增加腫瘤局部藥物濃度提高化療療效：本團(tuán)隊(duì)通過(guò)小動(dòng)物活體成像與藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)圍刺顯著提高腫瘤局部紫杉醇藥物濃度。曾報(bào)道2018年2月之前共觀察21例針刺配合Ⅲ期超低位直腸癌新輔助化療患者，觀察組CR7例，PR9例，有效率76.2%，略高于同步放化療組。觀察組15例手術(shù)，13例保肛，pCR6例，1年未見局部復(fù)發(fā)，也均優(yōu)于同步放化療組。五.針刺低位直腸癌保肛是腫瘤中西醫(yī)結(jié)合研究突破口中西醫(yī)結(jié)合絕不是簡(jiǎn)單的中西藥并用，也不是根據(jù)中藥藥理學(xué)研究報(bào)告指導(dǎo)臨床用藥。其結(jié)合必須有中醫(yī)理論指導(dǎo)，必須對(duì)中西醫(yī)治療取其長(zhǎng)、避其短。針刺聯(lián)合化療優(yōu)勢(shì)人群是ⅡA-ⅢB期低位直腸癌，其亮點(diǎn)在ⅡA-ⅢB期低位直腸癌全程管理的術(shù)前降期治療，它如同排球隊(duì)的漂亮二傳手，是場(chǎng)上組織者，也是主攻手（手術(shù)切瘤）得力幫手。偶爾客串一下主攻手角色（等待與觀察時(shí)單獨(dú)抑瘤）。它目前不能取代手術(shù)，多數(shù)時(shí)間充當(dāng)手術(shù)前準(zhǔn)備工作，創(chuàng)造更多的手術(shù)機(jī)會(huì)。針刺選穴根據(jù)盆底肌肉解剖與骶神經(jīng)刺激理論；化療藥物給藥時(shí)間結(jié)合了針刺血管正常化時(shí)間窗與藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果。針刺聯(lián)合化療給予腫瘤降期，不僅解決了低位直腸癌保肛控便難題，而且開拓了針灸新用途，如同針刺止痛一樣讓針灸揚(yáng)名世界，針刺配合新輔助化療將給針刺插上飛翔的翅膀，讓世界再次認(rèn)識(shí)針灸價(jià)值。針刺低位直腸癌保肛可以將保肛患者術(shù)前就納入到中醫(yī)腫瘤管理，這既能讓西醫(yī)通道認(rèn)同中醫(yī)藥療效，也便于全程觀察低位直腸癌中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)，將為腫瘤中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)建一個(gè)合作模式。這是發(fā)動(dòng)有保肛需求的患者讓中醫(yī)更早盡早介入到腫瘤全程治療中去，通過(guò)療效逐漸被西醫(yī)通道認(rèn)同，繼而全方位合作，創(chuàng)造中西醫(yī)結(jié)合低位直腸癌保肛控便新天地。2020年09月23日3121
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 給大家分享一個(gè)從晚期癌癥到腫瘤完全消失的秘方。國(guó)內(nèi)啊，有一位知名的圍棋明星，他得了晚期的腸癌，經(jīng)過(guò)治療之后呢，他的腫瘤完全的消失了，他本人給出了三個(gè)秘方，我非常的認(rèn)可，分享給大家。第一，丟掉不良的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，生活要規(guī)律，多吃蔬菜粗糧和水果，加上適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。第二，要保持良好的心態(tài)，積極配合治療，對(duì)生活充滿激情。第三，需要家人的精心護(hù)理。如今呢，他已經(jīng)順利度過(guò)了五年的生存期，身體也回到了當(dāng)年最好的狀態(tài)。我是微創(chuàng)外科雙五槍，關(guān)注我，了解更多健康小知識(shí)。2020年08月21日983
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。雖說(shuō)2020年7月16日-8月24日，是農(nóng)歷的三伏天，但是7月很長(zhǎng)的一段時(shí)間長(zhǎng)三角地區(qū)一直沉迷在“梅雨”天氣里，似乎并不像三伏天。只有最近幾天才突然艷陽(yáng)高照、氣溫升高，這才慢慢的有了一點(diǎn)夏天的感覺?？墒请S著酷熱天氣的來(lái)臨，很多腫瘤患者都隱隱的擔(dān)憂：聽說(shuō)夏季腫瘤最容易復(fù)發(fā)！這可怎么辦？有人說(shuō)：這是謠言，夏季腫瘤不容易復(fù)發(fā)！別被騙了！邱醫(yī)生想說(shuō)：這并不是謠言，據(jù)統(tǒng)計(jì)，夏季腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高達(dá)38%-47%！大家夏季一定要做好防暑工作，謹(jǐn)防腫瘤復(fù)發(fā)。這樣高的復(fù)發(fā)幾率背后到底是什么原因呢？腫瘤患者應(yīng)該注意些什么、做些什么才能夠安然度過(guò)炎炎夏日呢？別急，邱醫(yī)生來(lái)給您支支招。夏季腫瘤復(fù)發(fā)幾率升高的原因：1.基礎(chǔ)代謝率改變簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，夏季以后，隨著氣溫的升高，人體為了適應(yīng)這個(gè)季節(jié)，基礎(chǔ)代謝率也會(huì)升高。但是，當(dāng)基礎(chǔ)代謝率升高了以后，細(xì)胞代謝就會(huì)變得比較旺盛，之前得過(guò)腫瘤的患者若是出現(xiàn)體內(nèi)腫瘤細(xì)胞沒有完全清除干凈的情況，在高基礎(chǔ)代謝下，癌細(xì)胞也會(huì)變得比較活躍，這樣就比較容易引起復(fù)發(fā)了。2.免疫力低下到了夏季以后，人體的免疫力也會(huì)有所下降，這就給腫瘤有了可乘之機(jī)。原來(lái)，夏天時(shí)人體為適應(yīng)炎熱的氣候，會(huì)通過(guò)大量出汗以調(diào)節(jié)體溫，隨著大量汗液的流出，人體的能量也隨著消耗。中醫(yī)認(rèn)為“氣隨汗泄”即陽(yáng)氣隨著汗液流失，所以要“養(yǎng)陽(yáng)”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論已經(jīng)證實(shí)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與人體的免疫功能低下有關(guān)，特別是經(jīng)過(guò)放、化療治療的腫瘤患者，人體的免疫功能遭受很大的損傷。夏季如果不注意調(diào)養(yǎng)，人體氣血虛弱，更是容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。3.情緒影響夏季隨著氣溫升高，我們免不了的總是心煩氣躁，一丁點(diǎn)兒雞毛蒜皮的小事都有可能引起大家血壓飆升、破口大罵，更別說(shuō)腫瘤患者了。腫瘤患者本身可能就是一直“憂心忡忡”的狀態(tài)，碰到一些不順利的事情，肯定就更是嚴(yán)重，情緒波動(dòng)極大，容易動(dòng)氣。但是這樣大的情緒波動(dòng)是不利于病情的，從醫(yī)學(xué)上說(shuō)情緒是能夠很大程度上影響人的身體狀態(tài)的。而人在夏季會(huì)比別的季節(jié)更容易激動(dòng)、更加心煩意亂，如果不好好管理情緒，會(huì)大大增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率。4.飲食習(xí)慣改變到了夏季以后大部分人的飲食習(xí)慣會(huì)有所改變，普通人天氣一熱，都有可能不太想吃飯，更何況是腫瘤患者。本身腫瘤患者受到疾病本身以及各項(xiàng)治療的影響，胃口就比正常人要差一些，天氣一炎熱起來(lái)，食欲可能更是直線下降。但是人體每天需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)是基本固定的，加上夏季人會(huì)大量出汗，消耗量也大，如果不及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，身體就會(huì)逐漸衰弱，給疾病可乘之機(jī)。5.睡眠不佳夏季的煩惱不僅僅是前面提到的這些，除了高溫，還有蚊蟲的困擾，這些都有可能引起睡眠問題。如果溫度太高，難以入睡，或者好不容易睡著之后，還有可能再次被熱醒，要想再次快速入睡就比較困難。另外，夏天的蚊蟲也是百折不撓，不管你家住幾樓，他們總能翻山越嶺找到你。在你熟睡之后，“輕輕地親吻”你的臉頰、胳膊、小腿，身上只要是暴露在外的地方，都有可能會(huì)受到他們的光顧，再留下奇癢無(wú)比的大包。此外，他們還會(huì)噪音攻擊，在你的耳邊徘徊不止，一遍遍重復(fù)，不舍離去，只有你一掌把他們拍死，才能夠有機(jī)會(huì)入眠。等你搞定了這些蚊蟲，離天亮也就不遠(yuǎn)了。一夜無(wú)夢(mèng)的好睡眠，實(shí)在是奢望。日復(fù)一日的睡眠不佳，會(huì)導(dǎo)致心煩意亂，還會(huì)導(dǎo)致身體虛弱，也是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的一大原因。條條項(xiàng)項(xiàng)綜合起來(lái)，夏季對(duì)腫瘤患者的確是不太友好，那有什么辦法可以讓腫瘤患者們安然度夏呢？以下幾點(diǎn)請(qǐng)大家認(rèn)真看看：1.夏季腫瘤患者如何應(yīng)對(duì)高溫高溫會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高、會(huì)引起情緒煩躁、會(huì)引起食欲下降，還會(huì)引起睡眠不佳，綜合來(lái)看，高溫是腫瘤患者要應(yīng)對(duì)的第一大難題，如何解決？首先是注意防暑降溫不得不說(shuō)，空調(diào)是夏季的最佳拍檔。不管室外太陽(yáng)多么的毒辣，只要在室內(nèi)空調(diào)一開，立馬就像是處于涼風(fēng)習(xí)習(xí)的秋天，涼爽又舒適。所以，夏季防暑降溫尋求空調(diào)的幫助顯然是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，大家千萬(wàn)不要害怕費(fèi)電哦，現(xiàn)在的空調(diào)都是非常節(jié)能的，即使是開一整天，也消耗不了多少電量。不過(guò)，大家在使用空調(diào)時(shí)也要特別注意以下幾點(diǎn)：1）室內(nèi)外溫差不要過(guò)大，最好保持在內(nèi)外相差５℃；2）空調(diào)出風(fēng)口不要直直對(duì)著身體吹；3）嚴(yán)防空調(diào)病，最多連續(xù)使用８小時(shí)后就必須進(jìn)行通風(fēng)；4）避免頻繁出入房間，忽冷忽熱；5）空調(diào)也需要定期“洗個(gè)澡”，洗去藏匿其中的灰塵、病菌。（建議尋求專業(yè)人士幫助，不建議自行清洗）其次是注意室外活動(dòng)時(shí)間夏季室外溫度明顯高于室內(nèi)，所以大家在夏季需要盡量減少室外活動(dòng)，尤其是在溫度最高的中午。但這也不是讓大家一直待在室內(nèi)，適量的室外活動(dòng)是更加有利于身體健康的。不過(guò)需要大家嚴(yán)格控制室外活動(dòng)時(shí)間，不要在室外待過(guò)長(zhǎng)的時(shí)間。同時(shí)在時(shí)間的選擇上也要注意，一天當(dāng)中早、中、晚的溫差還是挺大的，建議最好是在早上出門適度活動(dòng)，其次是在晚上，中午需要避免?？梢赃x在上午10點(diǎn)前和下午5點(diǎn)以后進(jìn)行。另外，如果運(yùn)動(dòng)后有出汗，不要立即洗澡，建議先休息30分鐘，等汗消了再洗澡，水溫以36~39℃為宜。2.夏季腫瘤患者如何調(diào)控情緒情緒的調(diào)控不管是在哪個(gè)季節(jié)都是要注意的，但是夏季可能難度會(huì)更大一些。夏季溫度升高，人容易煩躁，也更加易燃易爆炸。作為腫瘤患者，太大的情緒波動(dòng)是不好的。所以，需要我們學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，邱醫(yī)生在這里給大家一些小妙招：1）遇事不爭(zhēng)，隨它去吧；2）煩躁的時(shí)候深呼吸，很多事情，冷靜下來(lái)再想，就不值得生氣了；3）學(xué)會(huì)傾訴，有很多患者心里會(huì)有一些苦悶的情緒，無(wú)法排解，壓抑的時(shí)間一長(zhǎng)，反而會(huì)“憂思成疾”；4）適度的發(fā)泄，當(dāng)人們感覺到強(qiáng)烈的憤怒和悲傷的時(shí)候，表達(dá)出來(lái)會(huì)更容易釋放和緩解這些情緒；5）轉(zhuǎn)移注意力，當(dāng)遇到不順心的事情時(shí)，可以試試想些其他令人開心的事，轉(zhuǎn)移自身注意力，也就不會(huì)生氣了；6）豐富自己的日常生活，當(dāng)一個(gè)人沒什么事情可干的時(shí)候，就容易胡思亂想，可以試試適當(dāng)?shù)淖鲂┘覄?wù)或者出去見見朋友，豐富自己的生活，壞情緒也就自然地遠(yuǎn)離你了。3.夏季腫瘤患者如何吃夏季出汗多，體內(nèi)丟失的水分多，脾胃消化功能較差，所以多進(jìn)稀食是夏季飲食養(yǎng)生的重要方法。如早、晚進(jìn)餐時(shí)多食粥，午餐時(shí)喝湯，這樣既能生津止渴、清涼解暑，又能補(bǔ)養(yǎng)身體。還有在煮粥時(shí)加些荷葉，稱荷葉粥，味道清香，粥中略有苦味，可健脾開胃，同時(shí)有消解暑熱、養(yǎng)胃清腸、生津止渴的作用。在煮粥時(shí)加些綠豆或單用綠豆煮湯，有消暑止渴、清熱解毒、生津利尿等作用。夏季的營(yíng)養(yǎng)消耗較大，應(yīng)注意補(bǔ)充一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：1）補(bǔ)充足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白，如瘦肉、蛋、奶和豆類等；2）補(bǔ)充維生素，如多吃些新鮮果蔬如西紅柿、青椒、冬瓜、西瓜、甜瓜、桃、李等；3）注重補(bǔ)充水和無(wú)機(jī)鹽，特別是注意補(bǔ)充鉀，如豆類或豆制品、香菇、水果、蔬菜等都是鉀的很好來(lái)源；4）多吃清熱利濕的食物，如西瓜、苦瓜、桃、草莓、西紅柿、黃瓜、綠豆等都有較好的消暑作用；5）飲食清淡，是指低鹽、低脂、低糖、低膽固醇和低刺激等飲食宜經(jīng)常食用；不要過(guò)食冷飲。注意補(bǔ)充水分，解暑的飲料以茶水為最佳，特別是綠茶，有消暑解渴、清熱瀉火的作用。飲水要注意 4 點(diǎn)：1）每日飲水 1500 ～ 2000毫升，隨時(shí)飲用，不要等口渴時(shí)再飲；2）不要貪涼，不要過(guò)食冷飲；3）大渴時(shí)不宜飲水過(guò)多，以免胃部不適；4）餐前及進(jìn)餐時(shí)不宜飲水，以免沖淡胃液，影響消化。4.夏季腫瘤患者如何保證睡眠夏季睡眠不足是困擾大家的一大難題，腫瘤患者如何才能保證充足的睡眠呢？養(yǎng)成一個(gè)良好的作息習(xí)慣調(diào)整好自己的生物鐘，這對(duì)于睡眠是非常重要的。生活中那些堅(jiān)持早睡早起的人，通常不怎么會(huì)被失眠困擾，因?yàn)樗麄兊纳眢w已經(jīng)習(xí)慣了這個(gè)作息時(shí)間，到了晚上一定的時(shí)間就困了，便自然入睡。做好充分的睡前準(zhǔn)備工作調(diào)整好臥室的燈光，不宜太亮，臨睡前可以先關(guān)掉大燈，僅留一盞小燈或者是臺(tái)燈；把房間溫度調(diào)整到適合的自己的溫度，可以使用電風(fēng)扇，也可以使用空調(diào)，但是最好定時(shí)關(guān)，不要整夜空調(diào)；提前驅(qū)蚊，可以使用輕柔無(wú)毒的電蚊香，或者是其他驅(qū)蚊產(chǎn)品，也可以用蚊帳，先下手為強(qiáng)，防止蚊蟲干擾睡眠；睡前還可以提前一點(diǎn)先洗個(gè)熱水澡，再聽一聽舒緩的音樂，或者是看一會(huì)兒書，不宜看電視或者是情緒激動(dòng)。適當(dāng)午睡夏季中午容易犯困，大家也不要強(qiáng)撐著不去睡覺，適度的午睡有助于回復(fù)精神狀態(tài)。不過(guò)，需要控制一下午睡的時(shí)間，午睡時(shí)間控制在30分鐘左右為宜。如果午睡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)導(dǎo)致晚上睡眠時(shí)間減少或者是睡不著。另外，不要吃過(guò)飯立馬午睡，最好先等一等，不要帶著“飽脹感”入睡；午睡時(shí)也要注意盡量在床上平躺休息，肚子蓋個(gè)蓋個(gè)薄毯，以免著涼；午睡之后不要立即起身，緩慢起身后可以輕微活動(dòng)，再喝一杯溫水?？偟膩?lái)說(shuō)，夏季對(duì)于腫瘤患者的身心來(lái)說(shuō)，都是一個(gè)很大的考驗(yàn)。在這樣的季節(jié)里，大家都要努力做到心平氣和，務(wù)必凡事往好處想，這樣也可以給自己省去很多不必要的煩惱，還可以防止腫瘤趁虛而入。平時(shí)注意調(diào)節(jié)情緒、注意防暑降溫、注意睡眠質(zhì)量，再按照醫(yī)囑要求定期復(fù)查，安穩(wěn)度夏，妥妥滴！更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤指標(biāo)升高了怎么辦？出現(xiàn)耐藥怎么辦？腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤患者如何才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存？EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療不良反應(yīng)處理策略小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年08月16日2830
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 結(jié)直腸癌作為全球發(fā)生率排名第二，死亡率排名第三的惡性腫瘤，而且腫瘤的異質(zhì)性很強(qiáng)，可謂是癌癥家族中的“豪門”了，近些年，它跟化療、放療、靶向治療的糾葛已經(jīng)不吸引大家眼球了，免疫治療后來(lái)居上，特別是“微衛(wèi)星不穩(wěn)定”的介入，這其中的愛恨情仇還是掀起了一層層的波浪啊，想知道其中的緣由，請(qǐng)聽我細(xì)細(xì)道來(lái)-------一、微衛(wèi)星不穩(wěn)定的家族大起底江湖恩怨，總是跟家族脫不了干系。我們的這個(gè)微衛(wèi)星不穩(wěn)定，全名：Microsatellite Instability，它有一個(gè)酷炫的簡(jiǎn)稱：MSI。它能入“豪門”的法眼，肯定是有它的過(guò)人之處的。說(shuō)起微衛(wèi)星不穩(wěn)定的家族，怎么能少的了它大家長(zhǎng)“微衛(wèi)星”呢，它雖然只是簡(jiǎn)單重復(fù)的DNA序列，由1-6個(gè)核苷酸組成，一旦出現(xiàn)異常，使錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR，Mismatch Repair）缺失，失去功能，發(fā)生突變，而且沒法修復(fù)，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)就出現(xiàn)了，大大的增加了結(jié)直腸癌變的幾率，有研究報(bào)道說(shuō)有15%的結(jié)直腸癌跟它相關(guān)呢，更多見于右半結(jié)腸，跟發(fā)病相關(guān)就算了，還關(guān)系到結(jié)直腸癌的遺傳疾病篩查、治療及預(yù)后。能不引起我們的”豪門“的注意嗎？那么微衛(wèi)星不穩(wěn)定是怎么被發(fā)現(xiàn)的呢？那就不的不提到家族遺傳性疾病“林奇綜合征(Lynch Syndrome)”，也叫遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（Hereditary non－polyposis colorectal cancer，HNPCC），科學(xué)家們?cè)谘芯窟@類疾病中發(fā)現(xiàn)超過(guò)90%的林奇綜合征是由于錯(cuò)配修復(fù)基因（MMR)突變引起微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI)而發(fā)生的。因此MSI/dMMR檢測(cè)目前已經(jīng)成為國(guó)際上篩選林奇綜合征患者的重要診斷指標(biāo)。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。聽說(shuō)子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、肺癌等對(duì)微衛(wèi)星不穩(wěn)定也有意思，但是還是不能競(jìng)爭(zhēng)過(guò)結(jié)直腸癌這個(gè)“豪門”。俗話說(shuō)，“愛一個(gè)人，就要了解她的全部”，為了徹底的了解微衛(wèi)星不穩(wěn)定，“豪門”讓科學(xué)家研究了可以檢測(cè)它的不同方法：一、免疫組化（IHC）該方法是通過(guò)使用相應(yīng)抗體檢測(cè)四種常見錯(cuò)配修復(fù)基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)的情況，明確是否存在錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷。存在1種或以上蛋白表達(dá)缺失的，即為dMMR，相當(dāng)于MSI-H；否則為錯(cuò)配修復(fù)蛋白完整（pMMR），相當(dāng)于MSI-L/MSS。但是IHC檢測(cè)容易受到抗體質(zhì)量、檢測(cè)過(guò)程（固定、染色）等因素影響。二、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）該方法是MSI檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度高，特異性強(qiáng)。目前最常用的Bethesda標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)5個(gè)位點(diǎn)，BAT-25、BAT-26、D5S346、D2S123和D17S250。結(jié)果出現(xiàn)2個(gè)或以上的不穩(wěn)定為微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定MSI-H，存在1個(gè)位點(diǎn)為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L），而無(wú)不穩(wěn)定位點(diǎn)則為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）。但是PCR不能提供準(zhǔn)確的突變基因，且實(shí)驗(yàn)周期較長(zhǎng)。三、高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）主要有兩種方式，其一是通過(guò)全外顯子測(cè)序檢測(cè)TMB估測(cè)MSI狀態(tài)，TMB高與MSI-H顯著相關(guān)。另一種方式是通過(guò)選擇一組位點(diǎn)的reads數(shù)目分布直接評(píng)估微衛(wèi)星不穩(wěn)定的程度（MSIsensor、mSINGS）。但目前NGS檢測(cè)MSI尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且價(jià)格昂貴?！昂篱T”有15%的發(fā)病率跟微衛(wèi)星不穩(wěn)定相關(guān)，躲它都來(lái)不及，干嘛還費(fèi)盡心思地找它呢，因?yàn)榘。芯勘砻?，MSI-H早期結(jié)腸癌（II/III期）具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)和分子生物學(xué)特征，臨床進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，與非MSI-H型結(jié)腸癌相比預(yù)后相對(duì)較好。特別是在II期的MSI/dMMR結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，單純手術(shù)的5年生存率高達(dá)80%，化療藥物單藥5-FU并未帶來(lái)明顯效益，我們2020年的CSCO指南就寫的很清楚了。再來(lái)看看我們2020年NCCN指南怎么說(shuō)的，II期MSI/dMMR結(jié)直腸癌術(shù)后，觀察就可以，連化療都省了，對(duì)這部分患者是不是不幸中的大幸呢。在Ⅲ期結(jié)直腸癌中，接受了術(shù)后輔助化療的MSI-H/dMMR患者，預(yù)后是優(yōu)于MSS患者的。本以為他們的故事就僅限于此了，哪知，免疫治療時(shí)代的到來(lái)再次激起了他們之間的火花。早期的一些抗PD-1免疫治療臨床試驗(yàn)在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療中并沒有發(fā)現(xiàn)顯著獲益，后有研究將患者進(jìn)一步細(xì)化，于2015年正式開啟“豪門”與MSI的對(duì)抗時(shí)代。 先看看結(jié)直腸癌的后線免疫治療。KEYNOTE-016中，研究者發(fā)現(xiàn)dMMR的多種腫瘤均可從Pembrolizumab免疫治療中獲益，其中dMMR非腸癌患者的客觀緩解率（ORR）為71%，而在晚期結(jié)直腸癌病例中，Pembrolizumab單藥治療在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的dMMR/MSI-H患者的ORR為40%，在pMMR患者的ORR為0。dMMR/MSI-H組所有患者均未達(dá)到中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），而pMMR組中位PFS和OS僅為2.2和5.0個(gè)月。因此，該研究確定了dMMR/MSI-H是免疫治療療效的分子標(biāo)志。KEYNOTE-164和158研究證實(shí)，Pembrolizumab用于經(jīng)治晚期MSI-H 結(jié)直腸癌患者帶來(lái)33%的ORR, 且有長(zhǎng)期生存獲益?；贙EYNOTE-016、164及158等五項(xiàng)研究的卓越成果，2017年5月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Pembrolizumab用于包含結(jié)直腸癌在內(nèi)的所有具有MSI-H/dMMR的實(shí)體瘤患者的治療。再往前看結(jié)直腸癌一線、二線免疫治療CheckMate 142研究，主要對(duì)Nivolumab為基礎(chǔ)的治療在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中的療效與安全性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，在一線治療中，Nivolumab+Ipilimumab雙免疫治療的ORR為60%，BRAF突變患者的ORR比整體更高，為71%，當(dāng)然該亞組的病例數(shù)較少，僅17例。二線以上治療中，Nivolumab+Ipilimumab雙免疫治療在經(jīng)治dMMR患者中的ORR為55%，Nivolumab單藥用于經(jīng)治MSI-H/dMMR 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，ORR為31%，1年生存率為73%，結(jié)果與Pembrolizumab類似。PFS和OS結(jié)果顯示，一線治療優(yōu)于后線治療，雙免疫治療優(yōu)于免疫單藥治療。目前NCCN與CSCO指南均推薦免疫治療用于dMMR/MSI-H腸癌患者?；贑heckMate 142研究，2017年8月1日，F(xiàn)DA加速批準(zhǔn) Nivolumab用于治療12歲及以上，經(jīng)氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康治療后進(jìn)展的dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。KEYNOTE-177研究，對(duì)270例dMMR的局部晚期結(jié)直腸癌或不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者接受一線Pembrolizumab單藥或化療的效果進(jìn)行了對(duì)比。這項(xiàng)國(guó)際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期臨床研究以PFS和OS作為雙重主要終點(diǎn)。目前該研究稱PFS終點(diǎn)已達(dá)到，且PFS的改善兼具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義，另一終點(diǎn)OS數(shù)據(jù)尚未成熟，我們期待后續(xù)數(shù)據(jù)的更新。另一項(xiàng)正在進(jìn)行的COMMIT研究，主要對(duì)靶向+化療、免疫單藥、免疫+靶向+化療的療效進(jìn)行對(duì)比，能否取得陽(yáng)性結(jié)果仍有待觀察。緊接著就是新輔助免疫治療了2018年ESMO年會(huì)上報(bào)道的荷蘭的NICHE研究，入組Ⅰ～Ⅲ 期結(jié)腸癌患者，dMMR和pMMR各7例，對(duì)Nivolumab+Ipilimumab用于術(shù)前新輔助治療的效果進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，僅僅經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療[1次Ipilimumab治療（d1），2次Nivolumab治療（d1+15）]，100%的dMMR腫瘤（7例）得到了明顯緩解，4例患者達(dá)到了完全緩解，而pMMR患者則幾乎沒有出現(xiàn)緩解。該小樣本研究提示在dMMR患者，新輔助免疫治療帶來(lái)的良好病理退縮，但是能否轉(zhuǎn)化為生存獲益，那就得看后續(xù)的進(jìn)一步研究了，同時(shí)能否替代傳統(tǒng)的手術(shù)治療非常值得探索。2020年ASCO更新了一項(xiàng)來(lái)自日本的VOLTAGE-A研究結(jié)果：研究納入了MSS患者37人為隊(duì)列A1和MSI-H患者5人為隊(duì)列A2。結(jié)果顯示，隊(duì)列A1的37人中，11人達(dá)到了pCR（30％）。另外3人為TRG1級(jí)，即14例（38％）取得了重大病理緩解（TRG0-1）。另有1例患者達(dá)到cCR，進(jìn)行等待觀察，未行手術(shù)。隊(duì)列A2的5人中，3人達(dá)到了pCR（60%）。截至2020年1月，A1和A2隊(duì)列中位隨訪時(shí)間分別為22.5個(gè)月和6.6個(gè)月，MSS患者中2例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；MSI-H患者無(wú)復(fù)發(fā)?！昂篱T”想要全程對(duì)抗微衛(wèi)星不穩(wěn)定，怎么能放過(guò)術(shù)后輔助治療呢？術(shù)后輔助免疫治療ATOMIC研究，為了對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后輔助免疫治療進(jìn)行探索，將接受過(guò)手術(shù)與1個(gè)周期mFOLFOX6化療后的Ⅲ期結(jié)腸癌患者進(jìn)行微衛(wèi)星狀態(tài)的檢測(cè)，并將其中的dMMR/MSI-H患者分為兩組，分別接受后續(xù)的標(biāo)準(zhǔn)化療或標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上加用阿替利珠單抗。該研究尚在進(jìn)行中，結(jié)果值得期待?？傊?，微衛(wèi)星不穩(wěn)定與結(jié)直腸癌之間的故事還在上演，而且隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步以及臨床研究的探索，它們之間的愛恨情仇會(huì)在癌癥江湖中一直流傳著，未來(lái)可期—更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年08月05日3255
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