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黃金昶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 針灸微創(chuàng)腫瘤科 直腸癌：針刺加化療是我人生重要選擇2019年12月20日是個(gè)周五，下午5點(diǎn)左右，我收到一個(gè)令人心情十分沉重的消息，加急做出的無(wú)痛腸鏡檢查的病理結(jié)果出來(lái)了“直腸中分化腺癌”。下個(gè)周一是我原定返回紐約工作的日子。來(lái)不及像別人一樣沒(méi)完沒(méi)了地大哭，首先我要決定未來(lái)怎么辦？經(jīng)過(guò)幾小時(shí)考慮，只能是回去向領(lǐng)導(dǎo)遞交申請(qǐng)，提前結(jié)束駐外任期，收拾行李返京。上次駐香港回京后在單位的采訪部門工作，加上多年來(lái)一直對(duì)中醫(yī)感興趣，在采訪中認(rèn)識(shí)了一些中醫(yī)大夫和一些對(duì)中醫(yī)感興趣的媒體人。所以這次肯定借助中醫(yī)治療。馬上打電話給首屆國(guó)醫(yī)大師朱良春女兒、南通良春中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)朱婉華求助。她馬上讓朋友給我閃送了抗腫瘤基礎(chǔ)中成藥金龍膠囊。然后根據(jù)舌診給我開了中藥藥方，等我回去在當(dāng)?shù)刂兴幏抠I藥。1月份春節(jié)前回京，武漢疫情開始緊張，北京也進(jìn)入了疫情嚴(yán)防時(shí)期。對(duì)于腫瘤治療，我一直認(rèn)為，中醫(yī)有中醫(yī)的作用，西醫(yī)有西醫(yī)的作用，相互不可替代。雖然一些中醫(yī)專家認(rèn)為西醫(yī)的放化療殺敵一百，自損九十，只要不影響吃、睡、大便順暢，用中藥調(diào)理，患者帶瘤生存也是個(gè)不錯(cuò)的選擇。 但腫瘤和很多事情不一樣的地方在于很多機(jī)會(huì)一旦失去，往往會(huì)陷入很大麻煩，沒(méi)有再選擇的機(jī)會(huì)。而且?guī)А靶“焙蜎](méi)有“小包包”的人看世界的色彩肯定是不同的。所以我決定取中西醫(yī)各自優(yōu)勢(shì)治療我的病癥。節(jié)后很多北京三甲醫(yī)院都派出大批醫(yī)務(wù)人員馳援武漢，在京的醫(yī)院運(yùn)行也是疫情節(jié)奏，根本掛不上專家號(hào)。在托朋友找西醫(yī)專家進(jìn)一步確診的同時(shí)，尋找北京的腫瘤專家成為重要任務(wù)。在我的思維里，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)是貫穿治療始終的事，而不只是術(shù)后一切西醫(yī)治療完成后，再由中醫(yī)調(diào)理。雖然在北京工作了30多年，也自稱是中醫(yī)超粉，但聽說(shuō)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院還是近兩年的事?！督?jīng)濟(jì)參考報(bào)》中醫(yī)版主編王小波是幾年前一同參加單位組織的中醫(yī)藥調(diào)研時(shí)認(rèn)識(shí)的，看到他們采寫的北中醫(yī)三院針灸微創(chuàng)腫瘤科黃金昶主任的一篇關(guān)于腫瘤治療的文章印象深刻。之前也采訪過(guò)其他三甲中醫(yī)院的腫瘤科主任，談的好像都是術(shù)后治療的事。不約而同的是，在美國(guó)采訪過(guò)的全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)W女士也向我推薦了了黃主任，因?yàn)樗赣H肺癌晚期不能采取其他治療方法，找黃主任開中藥，服藥8個(gè)多月情況一直穩(wěn)定，狀態(tài)不錯(cuò)。90年代認(rèn)識(shí)兩位老人，都是肺癌中晚期，因各種原因不能手術(shù)，結(jié)果都是只撐了半年左右。由此判斷，這個(gè)結(jié)果是非?？孔V的。于是就選擇了黃主任。今年2月18日，第一次到北中醫(yī)三院找黃主任求診。因?yàn)橐咔閲?yán)重，診室內(nèi)外患者人數(shù)并不多。黃主任除了告訴助手給我針灸的穴位，還寫了很多注意事項(xiàng)。如果說(shuō)少魚少肉，不吃生冷是過(guò)去已經(jīng)被中醫(yī)專家告誡的外，少吃甜（蛋糕、紅薯、蜂蜜、水果等）倒是第一次聽說(shuō)。過(guò)去以為自己了解一些中醫(yī)知識(shí)，現(xiàn)在才知道自己了解的知識(shí)皮毛，而且是事情的一方面，離辨證看待事物還相差很遠(yuǎn)。從此每周從西五環(huán)到東三環(huán)兩次，進(jìn)行火針八髎等直腸相關(guān)穴位。金龍膠囊也是每天必服的膠囊。3月10日開始服用黃主任開的湯藥。成分包括蜈蚣和壁虎等通絡(luò)化瘀“猛蟲”。此后大便一直通暢，沒(méi)有“羊屎蛋”和便秘等腸癌患者經(jīng)常會(huì)遇到的狀況。確診后到現(xiàn)在7個(gè)多月了，我遠(yuǎn)離大魚大肉，成為了自己過(guò)去尊重的人。黃主任說(shuō)，脾胃弱的直腸癌患者，多吃甜食，就會(huì)轉(zhuǎn)化為濕。于是我又告別了過(guò)去經(jīng)常吃的蜂蜜、紅薯、水果和水果糖，雖然看到么多美食和美味真是“百爪撓心”。3月中旬，在協(xié)和醫(yī)院做的核磁、增強(qiáng)CT和腸道超聲檢查結(jié)果出來(lái)了，和上次做腸鏡時(shí)幻想著只是腸道息肉的美好愿望一樣，這次的結(jié)果也差于心理預(yù)期—T3bN2a（IIIB期），這意味著不僅不是早期，而是美其名曰的進(jìn)展期，腸周還有淋巴結(jié)，而且病變離肛門上緣不到6厘米。這意味著保肛稱為手術(shù)預(yù)期目標(biāo)的重要底線之一。按照規(guī)范的西醫(yī)治療標(biāo)準(zhǔn)，我應(yīng)該做放療和化療。說(shuō)實(shí)話，在此之前，我不僅不能接受放療，對(duì)化療也是聽起來(lái)就害怕。聽從了黃主任建議，3月20日開始在北中醫(yī)三院進(jìn)行了中西醫(yī)聯(lián)合化療了三周期。每次住院3天，在靜脈注射后馬上進(jìn)行火針圍刺，幫助藥物減毒增效。然后每周進(jìn)行火針治療兩次，并一直服用中藥湯劑。頭兩次化療每周期就吐一次。第三次化療頭幾天才早晚吐了幾次。每次住院化療后，大夫還給開活血的藥泡手腳，減少奧沙利鉑對(duì)手腳等周圍神經(jīng)的損害。還有肚臍貼防止嘔吐。比較神奇的是黃主任發(fā)現(xiàn)的白血球升高要穴。因?yàn)槊看位熀蟀籽驎?huì)降低，其他患者每次做化療都要打一兩針會(huì)感到骨頭疼的升白針。我用黃主任介紹的三個(gè)穴位艾灸，白血球每次都能回升5以上。大大高于3.5的臨界標(biāo)準(zhǔn)?；熐暗乃绞?.3左右。按照黃主任要求，術(shù)后用明火猛灸中脘和關(guān)元，以幫助恢復(fù)術(shù)后虛弱的身體。術(shù)后第一次化療開始后10天左右驗(yàn)血，白血球仍然是未經(jīng)化療前的水平。這次發(fā)現(xiàn)紅血球數(shù)字略低于標(biāo)準(zhǔn)，又按照醫(yī)生要求灸后背的幾個(gè)相關(guān)穴位。艾灸不到一周，紅血球的數(shù)字已升到標(biāo)準(zhǔn)以上。從升白升紅來(lái)說(shuō)，黃主任發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)要穴堪稱中醫(yī)克服化療難題的“寶典級(jí)秘籍”。是其他化療患者注射一打升白針、吃幾碗鹿血也難以達(dá)到的結(jié)果。且不說(shuō)打升白針給患者帶來(lái)的骨頭酸痛等副作用。5月底三個(gè)療程的化療結(jié)束后，進(jìn)行了多項(xiàng)檢查和評(píng)估。雖然從西醫(yī)角度來(lái)看，腫瘤大小變化不太大，只有附近的淋巴結(jié)減小了一些。但從中醫(yī)角度講，大便一直每天保持十分通暢和規(guī)律，不僅大便帶血大大減少，而且經(jīng)常有超規(guī)格的“大粑粑”出現(xiàn)，避免了腸道腫瘤病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的肚子痛和腸梗阻，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)，就是積極因素。雖然檢查報(bào)告提示療效不是很顯著，但這是只采用了化療，沒(méi)有采用放療，沒(méi)有打升白針，這些比單純西醫(yī)治療副作用要明顯少一些。更為可喜的是，6月3日，經(jīng)協(xié)和醫(yī)院專家評(píng)估，可以進(jìn)行保肛手術(shù)，入院治療。6月7日接受了專家操作的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，四個(gè)多小時(shí)手術(shù)順利。要是同步放化療，手術(shù)要等到放化療后2個(gè)月才考慮手術(shù)，放化療也要兩個(gè)月。聽說(shuō)一些患者放療后便血、總要排便，一想到這些就不寒而栗。我從開始化療到手術(shù)切除60多天，兩個(gè)月給我解決了一大塊心病，瘤子切掉了，保肛成功了。術(shù)后一個(gè)月，又開始了中西醫(yī)聯(lián)合化療，并開始服用中藥，底氣有了，信心更足了，要開始新的努力了。治療體會(huì)：選擇比努力更重要，思維的高度和認(rèn)識(shí)朋友的廣度決定了腫瘤患者能否得到中西醫(yī)兩方面頂尖專家的治療。不然受再多苦和罪，治療路徑?jīng)]選擇對(duì)，可能會(huì)遇到更多問(wèn)題。事關(guān)治療的每一項(xiàng)選擇，都是對(duì)患者的多維度考驗(yàn)。因?yàn)槭玛P(guān)治療的每一項(xiàng)選擇都是大事，所以需要用你積累的知識(shí)以及長(zhǎng)期的思維邏輯進(jìn)行判斷。這次化療配合針刺，是我的優(yōu)選項(xiàng)。只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的中醫(yī)熏陶，并用中醫(yī)藥治療好很多日常病癥的人，才會(huì)在遇到大問(wèn)題大挑戰(zhàn)時(shí)，尋找中醫(yī)路徑。10多年來(lái)，我通過(guò)中醫(yī)調(diào)整治療了亞健康狀態(tài)、瘦身、嚴(yán)重肩周炎等病癥。在駐外工作三年多，自己用艾條和中醫(yī)方法治療了嚴(yán)重腳踝扭傷、祛掉了手腕上40多年的“瘊子“、普通感冒咳嗽等。所以對(duì)中醫(yī)十分信任。遇到難事，也馬上條件反射要尋求中醫(yī)幫助。在信任中醫(yī)的同時(shí)，認(rèn)同并接受西醫(yī)的手術(shù)治療，各取所長(zhǎng)，而不是單純只接受一方面治療。對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)，對(duì)一個(gè)健康相關(guān)的認(rèn)識(shí)常?？赡苁瞧娴摹＿@次患病才明白，自認(rèn)為超級(jí)中醫(yī)迷，看過(guò)點(diǎn)中醫(yī)普及書籍的我，對(duì)很多問(wèn)題的認(rèn)識(shí)是十分片面和淺顯。比如大部分人會(huì)覺(jué)得每天一個(gè)紅薯有利于“排毒“，健康無(wú)比，殊不知對(duì)于脾胃虛弱的人，天天吃會(huì)積累很多濕氣，然后往往演變成瘀堵。其他甜食也是如此。好多過(guò)去認(rèn)為都是對(duì)自己好的食物，比如三蒸三晾的用來(lái)補(bǔ)血紅棗、蜂蜜、話梅糖和“生加甜“的各種水果，這些日常食物原來(lái)都是體內(nèi)產(chǎn)生濕毒的幫兇，而過(guò)去每種都是認(rèn)為對(duì)自己好的東西。患者教育很重要。經(jīng)常在相關(guān)微信群聽黃主任在網(wǎng)上關(guān)于腫瘤防治方面的訪談，其中不僅包括他對(duì)腫瘤治療的思考和總結(jié)，還有很多一般患者沒(méi)注意到的生活細(xì)節(jié)?；颊呗犃艘院蠛苡袑?shí)際的收獲。比如最近聽黃主任一個(gè)訪談節(jié)目，同樣內(nèi)容認(rèn)真聽了三次，最后又發(fā)現(xiàn)自己在日常飲食方面的漏洞—愛(ài)吃北京辣絲和腐乳等咸菜，在化療沒(méi)有食欲的情況下更是如此。看西醫(yī)，醫(yī)生給人的更多的感覺(jué)是權(quán)威和程序化，而中醫(yī)大夫給人的感覺(jué)不僅是給患者信心、更多是親人般的溫暖和熱情，而且不論男女老少，是否是熟人朋友。親眼見(jiàn)到、親耳聽到很多患者因?yàn)轱@著的療效對(duì)醫(yī)生的衷心感激。因?yàn)槊恐苤辽俚奖敝嗅t(yī)三院治療兩次，看到黃主任、主管大夫張巧麗和姜欣感到很親切。平時(shí)有疑問(wèn)和問(wèn)題，都能及時(shí)找大夫得到解決方案，很貼心。給了患者治療病痛的極大信心和勇氣。2020年08月05日
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 微衛(wèi)星穩(wěn)定型（MSS型）結(jié)直腸癌的免疫治療是否有效最近學(xué)習(xí)了一篇文章，小結(jié)如下：1.在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）中，MSI－H 的患者僅占 5%～10% 左右，絕大多數(shù)患者是微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型。2.2017 年帕博利珠單抗被批準(zhǔn)治療具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）或錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（dMMR）的晚期實(shí)體腫瘤，成為第一個(gè)廣譜抗癌藥。3.MSS 型結(jié)直腸屬于免疫豁免型和免疫荒漠型患者群，自身缺乏效應(yīng) T 細(xì)胞，對(duì)免疫治療不敏感，即免疫檢查點(diǎn)抑制劑難以發(fā)揮作用。帕博利珠單抗單藥后線治療 MSS 型 mCRC 患者的 ORR 為 0%。4.CTLA-4 調(diào)節(jié)初始 T 細(xì)胞及記憶 T 細(xì)胞早期活化，PD-1 主要作用是限制 T 細(xì)胞的免疫應(yīng)答。一個(gè)作用在活化階段，一個(gè)作用在效應(yīng)階段。一個(gè)將 T 細(xì)胞活化，一個(gè)利用活化的 T 細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞，這2個(gè)藥物的作用相輔相成。5. 2020 年 5 月 JAMA Oncology 發(fā)表了雙免組合 PD-L1 單抗度伐利尤單抗，聯(lián)合 CTLA-4 單抗 Tremelimumab ，治療難治性 mCRC 患者的研究數(shù)據(jù)。分別給予度伐利尤單抗 1500 mg+Tremelimumab 75 mg，Q4w，聯(lián)合最佳支持性治療 (BSC) 或單獨(dú)接受 BSC。兩組中位 OS 為 6.6 個(gè)月 vs 4.1 個(gè)月，其中 MSS 型 mCRC 患者的 OS HR 為 0.66（P = 0.02）。兩組 ORR 為分別為 27 例 (22.7%) 和 4 例 (6.6%)。聯(lián)合治療組一名 MSS 患者緩解持續(xù)時(shí)間超過(guò) 21 個(gè)月。6. 聯(lián)合治療的原理：免疫聯(lián)合抗血管生成藥物，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)免疫檢查點(diǎn)抑制劑可以阻斷 PD-1 和 PD-L1 結(jié)合，上調(diào) T 細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖，增強(qiáng) T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別，激活其攻擊和殺傷功能。抗血管生成藥物可以改善腫瘤微環(huán)境，促進(jìn) T 細(xì)胞遷徙至腫瘤部位，將冷腫瘤變?yōu)闊崮[瘤，從而增強(qiáng)免疫治療的療效。7. REGONIVO 是日本一項(xiàng)研究，評(píng)估瑞戈非尼聯(lián)合納武利尤單抗治療進(jìn)展期胃或結(jié)直腸癌的療效?？傮w ORR 36%，除 1 例 MSI-H 患者，其他 MSS 患者 ORR 仍高達(dá) 33%，mPFS 7.9 個(gè)月。8. 國(guó)產(chǎn) PD-1 抑制劑聯(lián)合呋喹替尼研究：2020 年 ASCO 大會(huì)公布了信迪利單抗聯(lián)合呋喹替尼后線治療 mCRC 數(shù)據(jù)?；颊呓邮苓秽婺?3 mg Qd d1-21 Q4w 聯(lián)合信迪利單抗 200 mg iv d1 Q3w，結(jié)果證實(shí) ORR 15.38%，DCR 57.6%，mPFS 108 天。這一試驗(yàn)再次驗(yàn)證了靶向免疫聯(lián)合可以改善冷腫瘤的微環(huán)境，提高免疫治療在 MSS 患者的療效。MSS 型 mCRC 雖然存在天然免疫治療不敏感的缺陷，但是通過(guò)聯(lián)合靶向或不同作用機(jī)制的免疫治療藥物，也可以改善免疫檢查點(diǎn)抑制劑的效果。2020年07月26日32139
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王健主治醫(yī)師 齊河縣人民醫(yī)院 放療科 一、病人胃口不好怎么辦？ （1）醋酸甲地孕酮片 （2）很多中藥很難吃，藥丸大而且有怪味，有時(shí)病人不愿吃。 （3）正宗的中成藥，吃肉以后吃保和丸，參苓白術(shù)片（散），香砂養(yǎng)胃丸，木香順氣丸還有消化酶片、多酶片，中醫(yī)講的肝胃不和，西醫(yī)講的就是肝臟分泌很多種消化酶的，分泌量不夠，就沒(méi)胃口了，消化不了。 二、口腔潰瘍?cè)趺崔k？ （1）復(fù)方氯己定含漱液 。 （2）用甲硝唑溶液漱口 。 （3）小蘇打，沖水，漱口。 （4） 吃復(fù)合維生素片，再用口腔殺菌水漱口。 （5）也可以在潰瘍處擦點(diǎn)蜂蜜，每天擦幾次，效果也不錯(cuò)的。 （6）康復(fù)新對(duì)付口腔炎，效果很好很多人用過(guò)無(wú)副作用。 （7）聯(lián)合大劑量VC,效果很好。VB+雙倍的VC。 （8）舒適達(dá)牙膏,還有就是碰錫類散。 （9）云南白藥牙膏。 （10）華素片。 注意：以上十種方法彼此獨(dú)立，請(qǐng)選擇較為合適的方法試用。 三、靶向胃惡心嘔吐怎么解決？ （1）廣東白云山的陳香露白露可以吃。 （2）吃達(dá)喜保護(hù)胃黏膜，胃復(fù)安，喝酸奶（自己做的）。 （3）買那個(gè)德國(guó)的什么15+的蜂蜜，調(diào)到酸奶里。 四、消化道出血怎么辦？ （1）如果有出血癥狀，建議停藥上醫(yī)院看看。 （2）如果輕度的話服用奧美拉唑或奧美拉唑鎂一類的藥，重一點(diǎn)的話加 服云南白藥一類的止血藥，然后要檢隱血。 五、白細(xì)胞低怎么辦？ （1）吃魚秋（泥鰍）熬湯。 （2）在醫(yī)院打白蛋白。 （3）地榆升白片。 六、血小板低怎么辦? （1）打白介素-11(這就是數(shù)字11,不是十分常見(jiàn)的白介素 （2）鹿血晶（飲片） 七、尿酸高怎么辦？ （1）買點(diǎn)兒小蘇打，沖水喝一次0.5克就行了 （2）蘋果醋與蜂蜜，3:1比例，兌礦泉水，每天喝一瓶。 （3）可服用替諾福韋。 八、吃靶向藥出現(xiàn)藥疹怎么辦? （1）首先確認(rèn)有無(wú)同時(shí)用別的藥，有無(wú)過(guò)敏史，如有，結(jié)合過(guò)敏史治 療； （2）如無(wú)過(guò)敏史，可配合吃撲爾敏或者開瑞坦，和靶向藥分開吃，靶向 藥可以減量； （3）如果吃撲爾敏或者開瑞坦一周左右如無(wú)緩解，可門診輸抗過(guò)敏藥 物。 （4）如果出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，必須立即就醫(yī)。 九、血小板高怎么辦？ 索坦和多吉美都會(huì)影響凝血功能，再加用抗凝藥物要特別當(dāng)心。有可能引起出血或意外發(fā)生，先不要隨意用藥。找到原因，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。 注意有沒(méi)有脫水的情況，注意有沒(méi)有脫水的情況，最好是測(cè)過(guò)出凝血時(shí)間后，根據(jù)需要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。因?yàn)檎谟冒邢蛩?，凝血已?jīng)受到影響，如果再用阿司匹林，引起出血就麻煩大了。 十、高血壓怎么辦？ （1）無(wú)論以前有沒(méi)有高血壓，吃靶向藥必須經(jīng)常量血壓。 （2）正常情況下，可以用長(zhǎng)效降壓藥。短效的，可以考慮卡托普利，不影響靶向藥。得備兩種降壓藥，一類是短效的做為備用；另一種是長(zhǎng)效降壓藥，平時(shí)經(jīng)常吃的。 （3）建議用血管緊張素酶拮抗劑或受體阻滯劑。強(qiáng)烈推薦厄貝沙坦氫氯噻嗪片、科索亞、代文，再買卡托普利短期備用?？ㄍ衅绽?，可以在緊急情況下用。比如，血壓突然很高，可以在趕去醫(yī)院之前，咬碎服用卡托普利2-3片。記住用藥時(shí)間，到醫(yī)院后要告訴接診醫(yī)生有的急救醫(yī)生，甚至建議更大劑量。8-10片咬碎服用，加速吸收。 （4）鈣拮抗劑（硝苯地平、拉西地平等），有可能會(huì)影響靶向藥物，不建議用。β受體阻滯劑（倍他樂(lè)克、康可等）也不建議用，慎用地平類藥。 十一、牙齦腫痛怎么辦？ 吃蜂蛟或者蜂膠涂牙。 十二、肚子脹怎么辦？ （1）服用香砂養(yǎng)胃丸嘗試一下。 （2）肚子和胃脹得歷害—強(qiáng)按足三里，必要時(shí)在足三里肌注維C。 （3）腹部，從上往下推滾手法。點(diǎn)住中脘穴10秒，反復(fù)點(diǎn)，幫助排氣。 十三、吃靶向藥物引起手足癥怎么辦？ （1）一般手足綜合癥出現(xiàn)了，就不適合再多行走了，一般起床后坐床上晃動(dòng)四肢，扭動(dòng)一下腰身，沒(méi)事按摩一下肚子.一旦手足綜合癥引起的水泡貼皮，就要慢慢行走了，并且要記得每天用溫水泡腳，千萬(wàn)不要用熱水。因?yàn)槭肿惴磻?yīng)的話，還是建議繼續(xù)服藥，不要停藥. 內(nèi)出血必須停藥. （2）紅腫時(shí)用生肌的藥膏好，如美寶燙傷膏；到了皮干枯的時(shí)間就用尿素軟膏；溫水泡腳后，涂上藥膏，然后用保鮮膜把腳包起來(lái)，這樣藥膏維持的時(shí)間長(zhǎng)，又保濕了。在兩次腳痛期間，就是一次痛疼好了二次還沒(méi)開始期間，泡腳后可以用開塞露護(hù)理腳。 （3）可以用點(diǎn)含激素累軟膏。每天用中藥：紅花煮水泡腳。水溫：40度左右。 紅花50g。大火燒開，小火煮10分鐘即可?？煞磸?fù)加熱多次使用。 然后在結(jié)痂處涂上藥膏比如百多邦。 （4）腳上可以買五指襪，就是腳趾分開的，別用太熱水洗。還有就是在吃靶向藥開始時(shí)就涂凡士林在手和腳上，別等到起泡，發(fā)生副作用了再用效果就差了。 （5）溫水泡腳，后涂抹 藥膏，痛疼紅腫時(shí)涂燙傷類藥膏，形成白泡和死皮后涂 尿素軟膏或蘆薈軟膏.涂藥后，局部可以用保鮮膜剪成條子包好，再穿棉布的襪子.保濕保溫.痛的實(shí)在厲害，可以減藥或停藥幾天。2020年07月23日3338
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2020年07月11日1604
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金彥召副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 普外胃腸外科 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外胃腸外科金彥召 日本大腸癌研究會(huì)（Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum，JSCCR）于 2018 年 7 月出版的第 9 版《大 腸癌處理規(guī)約》（以下簡(jiǎn)稱JSCCR第9版規(guī)約），基于日本 45年來(lái)結(jié)直腸癌的臨床和組織病理學(xué)研究成果，與美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC） 第 8 版 TNM 分期（以下簡(jiǎn)稱 AJCC 第 8 版分期）保持對(duì) 應(yīng)。2019 年出版的《大腸癌治療指南》（以下簡(jiǎn)稱 JSC?? CR2019版指南），結(jié)合日本的醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度和臨床 實(shí)際狀況，對(duì)結(jié)直腸癌內(nèi)鏡、外科、藥物治療領(lǐng)域進(jìn)行了全 面修訂。這兩個(gè)指導(dǎo)性文件既與國(guó)際相接軌，同時(shí)又保留 了日本特色，對(duì)我國(guó)結(jié)直腸腫瘤醫(yī)生有重要借鑒意義。 本文擬通過(guò)綜合這兩部文件，比較中、日與歐美的治療模 式，展望結(jié)直腸癌診治的發(fā)展趨勢(shì)。 1、日本分期與國(guó)際分期既融合統(tǒng)一又保留特色，病理學(xué)的發(fā)展引領(lǐng)結(jié)直腸癌規(guī)范化治療和個(gè)體化治療 為了便于國(guó)際間學(xué)術(shù)交流、科研合作和數(shù)據(jù)共享， JSCCR 第 9 版規(guī)約的 TNM 分期與 AJCC 第 8 版 TNM 分期趨于一致，但是在T、N、M分期的個(gè)別定義上又保留了日本 學(xué)術(shù)界的特色。 1.1 T 分期 JSCCR 第 9 版規(guī)約將 T1 分為 T1a（黏膜下浸 潤(rùn)＜1000 m）和T1b（黏膜下浸潤(rùn)＞1000 m），該分類目的 是為早期結(jié)直腸癌（early colonrectar cancer，ECC）選擇合適 的治療方式。腺瘤、cTis以及cT1a病變是內(nèi)鏡治療的良好 適應(yīng)證，淺表黏膜下層結(jié)直腸癌（superficial submucosal colorectal cancer，SSMC）行內(nèi)鏡切除與手術(shù)切除相比長(zhǎng)期 預(yù)后相當(dāng)。隨著內(nèi)鏡治療的不斷進(jìn)步，一部分ECC可以 避免外科手術(shù)，內(nèi)鏡醫(yī)生也開始具有外科特征。內(nèi)鏡下黏 膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）能夠完整切 除的病變最大直徑在2 cm左右，直徑＞2 cm的病變，根據(jù) 操作者的技能可以選擇EMR、分割EMR、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）。東方國(guó)家實(shí) 施的ESD在R0、整體和根治性切除率方面優(yōu)于西方國(guó)家， 且穿孔發(fā)生率較低。以往日本國(guó)民保險(xiǎn)要求適應(yīng)證是直 徑2~5 cm的病變，2018年4月修訂后取消了腫瘤直徑的上 限。 黏膜下浸潤(rùn) SM2或 1000 m、血管浸潤(rùn)、淋巴浸潤(rùn)、 低分化癌或腫瘤出芽是 ECC 病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因 素。也有學(xué)者認(rèn)為黏膜下浸潤(rùn)深度＞1900 m、血管浸 潤(rùn)、低分化或黏液腺癌是黏膜下層癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù) 測(cè)因素，綜合分析預(yù)測(cè)因素可能有助于減少追加手術(shù)。 pT1 期 ECC 內(nèi)鏡切除后追加腸切除及淋巴結(jié)清掃的指征 有：（1）T1b。（2）脈管浸潤(rùn)陽(yáng)性。（3）低分化腺癌、印戒細(xì)胞 癌或黏液腺癌。（4）浸潤(rùn)最深處可見(jiàn)2/3級(jí)出芽。美國(guó)病 理學(xué)會(huì)（College of American Pathologists，CAP）惡性結(jié)直腸 息肉病理報(bào)告指南列出了組織病理學(xué)報(bào)告應(yīng)該包括的7項(xiàng) 核心項(xiàng)目和6項(xiàng)可選項(xiàng)目，但未納入腫瘤出芽和黏膜下浸 潤(rùn)深度。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehen?? sive Cancer Network，NCCN）臨床實(shí)踐指南結(jié)腸癌 2020 年 V1版則在病理報(bào)告中增加了腫瘤出芽項(xiàng)目。病理學(xué)項(xiàng)目 的完善有助于pT1期ECC的精細(xì)化治療決策，篩選出高危 病人，采取根治性手術(shù)。 1.2 N分期 JSCCR第9版規(guī)約結(jié)合轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的群分類 和數(shù)目進(jìn)行N分期，比如N1和N2為根據(jù)腸管旁和中間淋 巴結(jié)的轉(zhuǎn)移數(shù)目進(jìn)行分期，N3是指主淋巴結(jié)和（或）側(cè)方淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這意味著日本學(xué)界仍然堅(jiān)持淋巴結(jié)“分站”的概 念，根據(jù)術(shù)前/術(shù)中診斷是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤浸潤(rùn)深度 進(jìn)行淋巴結(jié)清掃范圍的界定。我國(guó)學(xué)者既接受所謂的 “D1、D2、D3”手術(shù)的概念，同時(shí)又按照 AJCC 的病理學(xué)分 期，具有“兼收并蓄”的特點(diǎn)。但日本提出的淋巴結(jié)清掃范 圍和腸管切除長(zhǎng)度一直未被西方學(xué)者所認(rèn)可，日本領(lǐng)導(dǎo)的 國(guó)際前瞻性觀察隊(duì)列研究（T-REX 研究，clinicaltrials.gov網(wǎng) 站注冊(cè)號(hào)NCT02938481）旨在研究結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布 的實(shí)際狀況，可能會(huì)提供結(jié)腸癌手術(shù)中最佳腸管切除長(zhǎng)度 和中央淋巴結(jié)清掃范圍的可靠證據(jù)。 AJCC 第8版分期規(guī)定沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且有腫瘤沉積 （tumor deposit，TD）者記為 N1c，既有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又有 TD 者，TD 不計(jì)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。JSCCR 第 9 版規(guī)約沒(méi)有 N1c 的定義，但是引入了無(wú)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的壁外癌沉積（ex?? tramural cancer deposits without lymph node structure，EX）的 概念，EX 分為脈管/神經(jīng)浸潤(rùn)及腫瘤結(jié)節(jié)（tumor nodule， ND）。癌浸潤(rùn)的最深部有脈管/神經(jīng)浸潤(rùn)的情況要記入T分 期，不伴有脈管/神經(jīng)浸潤(rùn)的 ND 則計(jì)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目。 這些差異導(dǎo)致了 AJCC 第 8 版分期相對(duì)于 JSCCR 第 9 版規(guī) 約產(chǎn)生分期偏移（低估），至于哪種分期方法更為合理有待 于進(jìn)一步驗(yàn)證。 1.3 M分期 JSCCR第9版規(guī)約將M1c又細(xì)分為M1c1（僅 有腹膜轉(zhuǎn)移）和M1c2（腹膜轉(zhuǎn)移伴有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱灌注化療治療孤立性、低腫瘤負(fù)荷的結(jié)直 腸癌腹膜轉(zhuǎn)移安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率較低。鐘清華 等發(fā)現(xiàn)腹膜腫瘤指數(shù)（peritoneal cancer index，PCI）＜20 分、完全性切除及單純性腹膜轉(zhuǎn)移是有利的獨(dú)立預(yù)后因 素。國(guó)內(nèi)最大宗回顧性報(bào)告發(fā)現(xiàn)PCI＜20分者完全性切除 及原發(fā)灶切除比例高于PCI 20者，原發(fā)腫瘤切除可以延長(zhǎng) 術(shù)后生存時(shí)間，但該研究未對(duì)伴有肝或肺轉(zhuǎn)移的亞組（相 當(dāng)于 M1c2）做生存分析。日本一項(xiàng)包含 2929 例的回顧 性隊(duì)列研究驗(yàn)證了JSCCR第9版規(guī)約M分期法的合理性， 顯示M1c1病人的3年OS顯著高于M1b病人，局部腹膜轉(zhuǎn) 移且R0切除的M1c1病人預(yù)后與M1a病人相同，而M1c2病 人的R0切除率低，預(yù)后最差。JSCCR第9版規(guī)約對(duì)腹膜 轉(zhuǎn)移的細(xì)化分期，對(duì)伴有腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病人有一定 指導(dǎo)意義，但JSCCR2019版指南未對(duì)細(xì)胞減滅術(shù)加腹腔熱 灌注化療治療腹膜轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行相關(guān)推薦，可能是認(rèn)為證據(jù) 級(jí)別不夠的緣故。2、影像學(xué)明確直腸癌的分段與分期，有助于制定手術(shù)方式 和統(tǒng)一臨床研究標(biāo)準(zhǔn) JSCCR第9版規(guī)約將直腸分為直腸乙狀部（RS：從骶骨 岬至第二骶椎下緣的高度）、直腸上段（Ra：第二骶椎下緣 至腹膜反折部）、直腸下段（Rb：腹膜反折部至恥骨直腸肌 附著部上緣）、外科肛管（P：恥骨直腸肌附著部上緣至肛緣 的管狀部分）。以往不同的臨床研究和治療指南對(duì)直腸的 定義不統(tǒng)一：或以骨性標(biāo)志如骶骨岬、第三骶椎等確定直 腸起始部，或以腸鏡確定直腸長(zhǎng)度，規(guī)定9~16 cm不等。 NCCN臨床實(shí)踐指南直腸癌2018年V2版對(duì)直腸進(jìn)行了重 新定義：MRI正中矢狀位骶骨岬與恥骨聯(lián)合上緣連線以下 為直腸。Gina Brown提出基于MRI影像的直腸系膜與結(jié)腸 系膜交界的解剖學(xué)定義“sigmoid take-off”，可使腫瘤定位 更加準(zhǔn)確。直腸癌和乙狀結(jié)腸癌的治療模式不同，正確 的直腸定義可以避免乙狀結(jié)腸癌過(guò)度治療或者直腸癌治 療不足，也可以避免在臨床研究中錯(cuò)誤地納入乙狀結(jié)腸癌 病人而混淆直腸癌研究的結(jié)果。 直腸的分段亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（Euro?? pean Society for Medical Oncology，ESMO）臨床實(shí)踐指南 （2017 年版）以腫瘤下緣距肛緣距離 0~5 cm 為低位直腸 癌，＞5~10 cm 為中位直腸癌，＞10~15 cm 為高位直腸癌。我國(guó)《外科學(xué)》教材規(guī)定齒狀線上 5 cm、10 cm、 15 cm，分別稱為下段直腸、中段直腸、上段直腸。中國(guó)臨 床腫瘤學(xué)會(huì)2019年版結(jié)直腸癌診療指南建議中低位直腸 癌分為有腹膜覆蓋的中位直腸癌和無(wú)腹膜覆蓋的中位或 低位直腸癌，有助于術(shù)前放化療決策的選擇。腹膜反折 的位置雖然不固定，但高分辨率MRI 可以辨識(shí)之：矢狀位 T2加權(quán)像上腹膜反折呈低信號(hào)的線性結(jié)構(gòu)，從膀胱圓頂?shù)?后部延伸到直腸的腹側(cè)，在軸位T2加權(quán)像上，反折附著點(diǎn) 具有V形結(jié)構(gòu)。 肛提肌裂孔以下的直腸肛管沒(méi)有直腸系膜覆蓋，以往 這個(gè)部位的T分期多采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for Interna?? tional Cancer Control，UICC）TNM 分期補(bǔ)充手冊(cè)的定義： 侵犯肛門外括約肌是T3，侵犯肛提肌為T4。但筆者一直認(rèn) 為侵犯外括約肌定義為T3屬于分期不足，亦忽略了內(nèi)外括 約肌間隙（聯(lián)合縱肌）這一解剖結(jié)構(gòu)的存在，可能導(dǎo)致術(shù)前 治療強(qiáng)度降低，直接手術(shù)可能過(guò)多切除外括約肌而導(dǎo)致肛 門功能受損。根據(jù)JSCCR第9版規(guī)約的T分期，Tis：癌局限 在黏膜內(nèi)；T1：癌組織僅限于黏膜下層；T2：癌組織累及內(nèi) 括約肌，但限于聯(lián)合縱肌內(nèi)；T3：癌組織浸潤(rùn)并穿透聯(lián)合縱 ?。籘4：癌組織已侵入肛提肌或鄰近器官，這與國(guó)際上通行 的直腸癌 MRI 分期基本一致。高分辨率 MRI 可通過(guò)判 斷低位直腸癌下緣與肛直腸環(huán)上緣的縱向位置關(guān)系，以及 低位直腸癌向腸壁外浸潤(rùn)深度的橫向位置關(guān)系，協(xié)助確定 手術(shù)方式，增加了保留括約肌結(jié)構(gòu)和功能的機(jī)會(huì)。JSC?? CR2019 版治療指南新增括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）的適應(yīng)證：（1）確保完整的外科游離面，肛門 外括約肌以及肛提肌無(wú)浸潤(rùn)。（2）確保肛側(cè)切緣陰性，確保 T2、T3遠(yuǎn)切緣2 cm以上，T1遠(yuǎn)切緣1 cm以上。MRI下內(nèi)外 括約肌間隙是否受侵是判斷能否行ISR的重要前提。 3、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在碰撞中合作，東西方治療模式相互借鑒相 互補(bǔ)充 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT） 應(yīng)由影像科、外科、腫瘤放療科、腫瘤內(nèi)科和病理科專家組 成，應(yīng)定期組織會(huì)議，討論所有相關(guān)的病人。JSCCR第9 版規(guī)約要求記載臨床所見(jiàn)（查體所見(jiàn)、影像學(xué)診斷所見(jiàn)、術(shù) 前活檢及細(xì)胞學(xué)診斷）、術(shù)中所見(jiàn)（手術(shù)所見(jiàn)、術(shù)中影像學(xué) 所見(jiàn)）和病理所見(jiàn)（內(nèi)鏡治療或者手術(shù)治療所得標(biāo)本的病 理所見(jiàn)），也是對(duì)MDT的另外一種表述。 低位局部進(jìn)展期直腸癌的治療充分體現(xiàn)了MDT模式 的優(yōu)勢(shì)，目前全球標(biāo)準(zhǔn)策略是“三明治”模式：術(shù)前同步放 化 療（chemoradiation，CRT）- 全 直 腸 系 膜 切 除（total mesorectal excision，TME）-術(shù)后輔助化療，該模式可以顯著 降低局部復(fù)發(fā)率，提高保肛率。 低位局部進(jìn)展期直腸癌 一直存在著預(yù)防性側(cè)方淋巴結(jié)清掃（lateral node dissection， LND）與術(shù)前新輔助放化療的“東西方之爭(zhēng)”。JSCCR登記 的pT3-T4低位直腸癌病例，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的5年總存活 率優(yōu)于未行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。JCOG0212研究雖然未 能證實(shí)TME非劣效于TME +LND，但是發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)清 掃能顯著降低局部復(fù)發(fā)率，特別是降低側(cè)方區(qū)域的局部復(fù) 發(fā)。故而 JSCCR2019 版治療指南對(duì)腫瘤下緣在腹膜反折 以下、浸潤(rùn)深度達(dá)cT3以上的直腸癌，仍然推薦側(cè)方淋巴結(jié) 清掃。術(shù)前或術(shù)中診斷側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí)是強(qiáng)烈推薦（相當(dāng)于治療性清掃），陰性者弱推薦（相當(dāng)于預(yù)防性清 掃）。側(cè)方淋巴結(jié)的定義和分類幾經(jīng)變更，JSCCR第9版 規(guī)約的側(cè)方淋巴結(jié)包括No.263D、263P、283、273、293、260、 270、280淋巴結(jié)，但未對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)清掃的范圍作出明確規(guī)定，目前只須記錄清掃程度（LD），以備日后進(jìn)行分析， LD0指未清掃側(cè)方淋巴結(jié)；LD1指清掃范圍小于LD2；LD2 是清掃雙側(cè)No.263D、263P、283淋巴結(jié)；LD3是清掃雙側(cè)全部側(cè)方區(qū)域淋巴結(jié)。這似乎意味著日本學(xué)者在側(cè)方淋巴 結(jié)清掃向歐美靠攏的“騎墻”狀態(tài)：LD0相當(dāng)于不行側(cè)方淋 巴結(jié)清掃；LD1相當(dāng)于NCCN指南規(guī)定的“盡可能把清掃范 圍以外的可疑淋巴結(jié)切除或活檢”；LD2清掃了側(cè)方淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移的主要發(fā)生部位；LD3則清掃了所有的雙側(cè)側(cè)方淋 巴結(jié)。JSCCR2019 治療指南對(duì)于局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高（cT3 以 上或cN陽(yáng)性病例）的直腸癌，弱推薦術(shù)前放化療，但遺憾的 是未對(duì)放化療和側(cè)方淋巴結(jié)清掃的順序和時(shí)機(jī)交代清 楚?！霸跉W洲不常規(guī)施行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，除非放化療后影 像學(xué)懷疑側(cè)方淋巴結(jié)增大”，JSCCR2019治療指南也提及 行術(shù)前放化療的病例中，治療前側(cè)方淋巴結(jié)腫大時(shí)，側(cè)方 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率很高 ，不推薦省略側(cè)方淋巴結(jié)清 掃。事實(shí)上，在日本大的結(jié)直腸癌中心，低位直腸癌的 治療模式也多采取術(shù)前放化療+TME/LND的模式，并開展 了相關(guān)臨床研究?！吨袊?guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專 家共識(shí)（2019版）》的核心內(nèi)容與歐美指南類似：對(duì)影像學(xué) 側(cè)方無(wú)可見(jiàn)淋巴結(jié)或淋巴結(jié)未達(dá)臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的病人，不推薦常規(guī)行預(yù)防性清掃；對(duì)符合臨床疑診標(biāo)準(zhǔn)的中低位直 腸癌病人，推薦采用新輔助放化療聯(lián)合側(cè)方淋巴結(jié)清掃的策略。推薦對(duì)新輔助放化療后淋巴結(jié)消失或縮小顯著的 病人，施行側(cè)方淋巴結(jié)清掃或采用嚴(yán)密觀察隨訪的策略。 4、結(jié)語(yǔ) 分析新版日本大腸癌規(guī)約與指南，筆者認(rèn)為，日本學(xué)者在多年來(lái)積累的結(jié)直腸癌的臨床和組織病理學(xué)研究成 果基礎(chǔ)上，參考了大量的尤其是日本本土的臨床研究結(jié) 果，審慎地推廣新的治療手段和治療模式，為日本國(guó)民醫(yī) 療保險(xiǎn)提供重要參考依據(jù)。同時(shí)，規(guī)約和治療指南充分體 現(xiàn)了 MDT 理念，從單一的腫瘤根治到內(nèi)鏡手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，從注重長(zhǎng)期生存到更好的功能保護(hù)，從固步自封到融 入國(guó)際軌道，體現(xiàn)了規(guī)范化治療和精準(zhǔn)治療的理念，值得 我國(guó)學(xué)者學(xué)習(xí)借鑒。2020年06月09日4007
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陳楠副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 大腸癌術(shù)后教育系列1.大腸癌術(shù)后教育（一）：手術(shù)后患者何時(shí)可以坐起？何時(shí)可以下床活動(dòng)？手術(shù)后病人應(yīng)該平躺6小時(shí)，6小時(shí)以后改為半坐位，在手術(shù)后的6小時(shí)以內(nèi)，因?yàn)槁樽淼挠绊戇€沒(méi)有完全消失，病人可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐的情況，病人的頭部應(yīng)該向一側(cè)傾斜，以防止將嘔吐物吸入肺內(nèi)。手術(shù)后第二天鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行活動(dòng)，如翻身、坐起、活動(dòng)四肢；手術(shù)后3～4天如果病人的情況許可，可以下床進(jìn)行活動(dòng)，手術(shù)后盡早進(jìn)行活動(dòng)可以促進(jìn)病人腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防深靜脈的血栓形成，但是在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)應(yīng)該遵循的原則是循序漸進(jìn)、量力而行。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心三病區(qū)(原結(jié)直腸腫瘤外科)陳楠2.大腸癌術(shù)后教育（二）：手術(shù)后患者何時(shí)可以拔除胃管？在進(jìn)行大腸癌手術(shù)時(shí)通常需要留置胃管，經(jīng)過(guò)鼻腔將一根細(xì)管放入胃內(nèi)，放置胃管的目的在于抽吸胃內(nèi)的液體和氣體，防止惡心、嘔吐和促進(jìn)胃腸道功能的盡早恢復(fù)。胃管在病人排氣以后就可以拔除，手術(shù)后排氣的時(shí)間，一般的病人是在手術(shù)后3～4天，老年人或者非常大的手術(shù)這個(gè)時(shí)間可能延長(zhǎng)到7天左右。在排氣以前應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行胃管的沖洗，以確保通暢，吸出液體的顏色因?yàn)楹心懼尸F(xiàn)為黃色或者草綠色外觀；如果出現(xiàn)血液時(shí)應(yīng)該考慮以下可能：是否是胃腸減壓的負(fù)壓吸引過(guò)大，造成胃黏膜的損傷？在手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間不排氣而出現(xiàn)血性的胃腸減壓液體時(shí)應(yīng)該高度警惕出現(xiàn)腸梗阻的可能，不論出現(xiàn)何種情況，胃腸減壓管中出現(xiàn)血性液應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其判斷進(jìn)行處理。3.大腸癌術(shù)后教育（三）：手術(shù)后患者何時(shí)可以進(jìn)食？有哪些飲食注意事項(xiàng)？大腸癌手術(shù)后病人在排氣（放屁）以前是不能進(jìn)食水的。病人排氣表示胃腸道功能基本恢復(fù)，如果病人沒(méi)有腹脹的感覺(jué)，這時(shí)就可以進(jìn)食少量的流質(zhì)飲食，如糖水、米湯、牛奶等。在排氣后的當(dāng)天不要進(jìn)食太多，因?yàn)橛^察發(fā)現(xiàn)，許多病人在排氣以后腸道功能仍然需要一段時(shí)間才能完全恢復(fù)，腸道對(duì)食物也要有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，如果沒(méi)有特殊情況,在排氣后的第二天就可以進(jìn)流食，以后可以逐漸過(guò)渡到普通飲食。需要注意的是，大腸癌病人在手術(shù)以后的生活中應(yīng)該注意飲食，切忌暴飲暴食和一次進(jìn)食過(guò)多的粗纖維食物，如菠菜、韭菜、芹菜等，因?yàn)楦共渴中g(shù)后腸管可能會(huì)出現(xiàn)粘連的情況，暴飲暴食和過(guò)多的粗纖維食物很有可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腸梗阻。4.大腸癌術(shù)后教育（四）：手術(shù)后患者為什么要放引流管？大腸癌手術(shù)通常需要放置引流管，目的在于將腹腔或者盆腔內(nèi)的積液、滲血引出體外，以防止這些液體在體內(nèi)存留導(dǎo)致發(fā)生感染。同時(shí)通過(guò)引流液可以反應(yīng)腹腔內(nèi)部的情況，引流液的觀察是大腸癌手術(shù)后的重要內(nèi)容。一般說(shuō)來(lái)，在手術(shù)后當(dāng)天引流液呈現(xiàn)為血性外觀，但是這種液體中血液的含量應(yīng)該很少，呈現(xiàn)一種“洗肉水樣”。在手術(shù)剛剛結(jié)束的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)引流出來(lái)的量最多，以后顏色逐漸轉(zhuǎn)為清亮，并且引流量也逐漸減少。一般說(shuō)來(lái)在手術(shù)后第1天引流量多數(shù)在400毫升以內(nèi)，第2天減少到100毫升以下，4天時(shí)基本干凈。如果引流液在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)驟然增加，呈現(xiàn)為新鮮血液的顏色，應(yīng)該考慮到存在腹腔內(nèi)出血的可能；如果引流液渾濁、有臭味時(shí)可能出現(xiàn)了吻合口漏、腹腔感染。5.大腸癌術(shù)后教育（五）：手術(shù)后患者體溫升高是否正常？在手術(shù)后1～3天內(nèi)病人通常的體溫是在37～38℃之間，也就是說(shuō)處于低燒狀態(tài)。這種情況是正常的。但是如果病人的體溫超過(guò)38℃就應(yīng)該考慮到是否存在感染的可能性，可能的部位包括：肺部感染、泌尿系感染、切口情況、引流管周圍皮膚；如果是體溫超過(guò)39℃的高燒，則應(yīng)該考慮是否存在輸液反應(yīng)、敗血癥、吻合口漏等情況。6.大腸癌術(shù)后教育（六）：手術(shù)后傷口是否會(huì)感染？大腸癌手術(shù)是污染手術(shù)，雖然在手術(shù)中強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作的重要性，但是切口感染有時(shí)仍然難以避免，雖然不是嚴(yán)重并發(fā)癥，但是對(duì)病人卻增加了不少的痛苦，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了費(fèi)用。切口感染后需要長(zhǎng)時(shí)間的換藥才能愈合。切口感染在全身可以表現(xiàn)出低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、中性粒細(xì)胞所占的比例增加。切口感染一般出現(xiàn)在手術(shù)后3～5天左右，因此在這時(shí)，病人的切口應(yīng)該進(jìn)行換藥，觀察是否存在感染；這時(shí)如果沒(méi)有切口感染則以后出現(xiàn)切口感染的機(jī)會(huì)就很小了。對(duì)于進(jìn)行結(jié)腸造口的病人，對(duì)切口進(jìn)行保護(hù)是非常重要的措施。7.大腸癌術(shù)后教育（七）：手術(shù)后患者何時(shí)拔除導(dǎo)尿管？為什么要觀察尿量？尿量可以反應(yīng)兩個(gè)方面的狀態(tài)：腎臟本身的功能和有效循環(huán)血量。大腸癌手術(shù)后每天的尿量應(yīng)該超過(guò)1000毫升，如果尿量過(guò)少應(yīng)該進(jìn)行檢查，查找原因。正常尿液的顏色應(yīng)該是淡黃色、清亮透明的，如果出現(xiàn)渾濁則很有可能是出現(xiàn)了泌尿系感染。進(jìn)行大腸癌手術(shù)通常在手術(shù)以前留置導(dǎo)尿管，對(duì)于結(jié)腸癌通?？梢栽谑中g(shù)后第3天拔除；對(duì)直腸癌病人因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)影響病人排尿的情況，在拔除導(dǎo)尿管前要進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練以防出現(xiàn)拔管后尿潴留的情況。訓(xùn)練方法是將尿管夾閉2小時(shí)，以后逐漸延長(zhǎng)到4小時(shí)左右，直到出現(xiàn)尿意為止。8.大腸癌術(shù)后教育（八）：手術(shù)后患者循環(huán)系統(tǒng)觀察項(xiàng)目在手術(shù)后的第一天內(nèi)因?yàn)槁樽怼⑹中g(shù)的影響，病人的循環(huán)系統(tǒng)常常處于不穩(wěn)定狀態(tài)，特別是手術(shù)前存在心血管疾病的病人。病人可以出現(xiàn)心律失常、血液容量不足、血壓下降等情況。循環(huán)系統(tǒng)的狀態(tài)是手術(shù)后病人最重要的觀察項(xiàng)目，具體的內(nèi)容包括：（1）神志：神志是病人神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的反應(yīng)，如果腦部的血液供應(yīng)不足，出現(xiàn)腦缺氧的情況，病人會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、躁動(dòng)、意識(shí)不清。（2）脈搏：反應(yīng)心臟跳動(dòng)的次數(shù)，以每分鐘搏動(dòng)的次數(shù)為準(zhǔn)，家屬可以自己進(jìn)行測(cè)量，將手指在手腕部進(jìn)行觸摸，可以感覺(jué)到跳動(dòng)的次數(shù)。脈搏的強(qiáng)弱則反應(yīng)了血壓的水平。（3）血壓：手術(shù)后最常見(jiàn)的的血壓波動(dòng)是低血壓的情況，這種情況通常提示血液的容量不足，少數(shù)情況是心臟的排出無(wú)力；對(duì)于手術(shù)前就存在高血壓的病人手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)高血壓的情形。這些情況都應(yīng)該進(jìn)行積極處理。9.大腸癌術(shù)后教育（九）：為什么要觀察手術(shù)后患者的呼吸狀態(tài)？呼吸狀態(tài)是手術(shù)后病人重要的觀察內(nèi)容，可以直接觀察到的是病人的呼吸次數(shù)，通過(guò)觀察病人胸部起伏和下陷的程度就可以數(shù)出病人的呼吸頻率。正常的呼吸次數(shù)是每分鐘12～20次，呼吸頻率過(guò)快可能是因?yàn)椴∪舜嬖谌毖醯那闆r，呼吸頻率過(guò)慢則可能是病人出現(xiàn)了呼吸抑制；病人進(jìn)行呼吸時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)各種的聲音，鼾聲表示病人存在舌根后墜；尖銳的喉鳴則表示病人存在喉痙攣；水泡音則表示呼吸道內(nèi)有痰。病人的嘴唇的顏色是呼吸功能的最直接的反映，正常的顏色應(yīng)該是紅潤(rùn)的，如果出現(xiàn)嘴唇發(fā)紫則表示病人嚴(yán)重缺氧。10.大腸癌術(shù)后教育（十）：手術(shù)后患者為什么要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)？有條件的醫(yī)院通常在手術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，這實(shí)際上是一種實(shí)時(shí)心電圖，在屏幕上可以隨時(shí)觀察心電圖的變化，是否存在心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血等情況。目前比較好的心電監(jiān)護(hù)儀可以同時(shí)進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè)。有一定知識(shí)的人就可以讀懂屏幕上的內(nèi)容，并且這些儀器通?？梢赃M(jìn)行報(bào)警的設(shè)定，如果病人的觀察指標(biāo)超出了所設(shè)定的范圍，儀器將自動(dòng)發(fā)出報(bào)警信號(hào)。11.大腸癌術(shù)后教育（十一）：手術(shù)后患者為什么要進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)？可以直接反應(yīng)病人的呼吸功能，這種檢測(cè)有專門的儀器進(jìn)行，正常的血氧飽和度在90%以上，如果低于這個(gè)水平則需要進(jìn)行緊急處理。12.大腸癌術(shù)后教育（十二）：手術(shù)后患者要如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？手術(shù)時(shí)機(jī)體的消耗比平時(shí)顯著增加，同時(shí)手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)又不能進(jìn)食，而切口的愈合、吻合口的愈合都需要充足的營(yíng)養(yǎng)才行。病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是必需的，體質(zhì)衰弱的病人在手術(shù)前就應(yīng)該進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂。營(yíng)養(yǎng)支持的方法包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)兩種方式，腸外營(yíng)養(yǎng)是采用經(jīng)過(guò)靜脈輸液的方式；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是通過(guò)胃管或者空腸造口管向腸腔內(nèi)灌注容易消化吸收的營(yíng)養(yǎng)成分。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的花費(fèi)比腸外營(yíng)養(yǎng)要少得多，而且對(duì)于胃腸道的功能恢復(fù)十分有利。2020年05月26日5294
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林國(guó)樂(lè)主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 有好多網(wǎng)友問(wèn)我啊林醫(yī)生啊，你是做結(jié)腸外科手術(shù)的呃，那我的呃，親戚或者呃，我的家屬呃，做了手術(shù)以后應(yīng)該注意些什么呢，呃，首先我告訴大家，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)進(jìn)步很快，我們現(xiàn)在結(jié)腸癌做完手術(shù)啊，不是像以前啊，呃，三五天等排氣了，在吃東西，現(xiàn)在提倡的是一個(gè)加速康復(fù)的一個(gè)理念，也就是說(shuō)做完手術(shù)以后非常重要的是第一點(diǎn)早期的下地活動(dòng)特別重要，它可以促進(jìn)腸胃的蠕動(dòng)，第二個(gè)可以減少血栓的形成，第二一點(diǎn)呢，一定要加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，也就是說(shuō)，注意跟別人做拍背咳痰，這樣的拍背咳痰以后就不容易肺部的感染啊，呃，第三一點(diǎn)呢，就是說(shuō)一定要可以早一點(diǎn)的開始，呃進(jìn)水啊進(jìn)食，也就是說(shuō)我們可能術(shù)后一天兩天就開始喝一點(diǎn)水，如果兩三天了，我們就可以呃喝一點(diǎn)呃，腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)粉劑或者喝一點(diǎn)米湯等等。 當(dāng)他徹底排氣了呢，甚至可以過(guò)渡到半流食啊，還有呢，應(yīng)該尊重醫(yī)生的一些呃易主，也就是說(shuō)該給你用的藥啊，輸液也好，或者怎么也好也要配合好啊，其他的話呢，就是說(shuō)邊治邊看，而不是一概而論的。2020年05月22日1011
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盧瑗瑗副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 消化內(nèi)科 【摘要】靶向治療是驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的晚期結(jié)直腸癌的重要治療手段。隨著深度測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，臨床腫瘤技術(shù)的提高和新型靶向藥物的不斷研發(fā)，現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化分子病理檢測(cè)越來(lái)越不能滿足對(duì)于晚期結(jié)直腸癌患者精細(xì)化管理的要求。結(jié)直腸癌少見(jiàn)基因變異包括基因突變、擴(kuò)增和重排等，患者往往預(yù)后不佳，對(duì)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)答較差。本綜述總結(jié)結(jié)直腸癌少見(jiàn)基因變異的臨床診療進(jìn)展，以期使這部分患者得到更多關(guān)注和更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。目前國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）診療指南普遍推薦患者進(jìn)行的基因檢測(cè)有KRAS，NRAS，BRAF和MSI狀態(tài)檢測(cè)，并根據(jù)KRAS/NRAS的突變狀態(tài)進(jìn)行EGFR單抗使用的治療決策。然而，隨著全面基因組測(cè)序分析技術(shù)等先進(jìn)的測(cè)序技術(shù)在臨床腫瘤中應(yīng)用的迅速進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)在2%-7%的結(jié)腸癌中[1-3]，受體酪氨酸激酶（RTKs）發(fā)生遺傳學(xué)改變，如基因突變，擴(kuò)增和激活重排等，這就意味著更多的患者存在目前臨床尚未檢出的致癌驅(qū)動(dòng)基因改變,是潛在靶向治療的獲益人群。本文就結(jié)直腸癌少見(jiàn)基因變異（包括基因突變、擴(kuò)增和重排等）的臨床診斷和相應(yīng)治療策略進(jìn)展進(jìn)行綜述，期盼更多的少見(jiàn)基因變異患者得到更加精準(zhǔn)的個(gè)體化治療。1. ERBB2突變或擴(kuò)增 約5%-7%的CRC患者存在HER2體細(xì)胞突變或擴(kuò)增。已報(bào)導(dǎo)的HER2點(diǎn)突變位點(diǎn)有S310F，L755S,V777L,V842I,和L866M。HER2的這些激活突變和擴(kuò)增能夠激活下游信號(hào)通路，且對(duì)EGFR單抗治療產(chǎn)生原發(fā)性耐藥[4]。一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的II期概念驗(yàn)證性研究HERACLES，揭示了曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼雙靶向治療對(duì)于難治性KRAS野生型、HER2陽(yáng)性的mCRC的療效[5]。913例患者中，有44例HER2+（4.8%），經(jīng)曲妥珠單抗和拉帕替尼治療，達(dá)到了35%的客觀緩解率（Objective Response Rate, ORR），中位PFS達(dá)5.5個(gè)月。生存結(jié)果顯示，HER-2基因拷貝數(shù)更高的患者接受抗HER-2治療后的生存更好。既往在結(jié)直腸癌中缺乏明確的HER2檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，HERRACLES試驗(yàn)也提出了應(yīng)用IHC/FISH方法檢測(cè)HER2表達(dá)的具體標(biāo)準(zhǔn)，將HER2陽(yáng)性定義為≥50％細(xì)胞IHC HER2 3+或2+，同時(shí)FISH陽(yáng)性（HER2：CEP17≥2），比HER2在乳腺癌和胃癌中的陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。MyPathway是一個(gè)多中心的IIa期研究，含有多個(gè)隊(duì)列的籃子試驗(yàn)，旨在含有HER2、BRAF、EGFR或Hedgehog通路活化的腫瘤患者中評(píng)估相應(yīng)靶向治療藥物的療效。對(duì)于含有HER2基因變異（擴(kuò)增，突變或過(guò)表達(dá)）的患者，給予帕妥珠單抗+曲妥珠單抗治療。入組的37例mCRC患者ORR達(dá)38%，與HERACLES研究的ORR相似，數(shù)據(jù)令人鼓舞[6]。2. 蛋白激酶基因組重排產(chǎn)生融合基因 由蛋白激酶的基因組重排產(chǎn)生融合基因在CRC中已有報(bào)道，但是種類和幾率未知[7]。美國(guó)一項(xiàng)研究應(yīng)用全面基因組測(cè)序分析技術(shù)檢測(cè)了18407例CRC樣本和513例ctDNA樣本，在126個(gè)CRC組織樣本（0.68％）和7例ctDNA樣本（1.36％）中鑒定出激酶重排（kinase rearrangements, KRE）。最常見(jiàn)的激酶包括RET（22％），BRAF（22％），NTRK1（16％）和ALK（13％）。其他少見(jiàn)的KRE還包括EGFR，F(xiàn)GFR3，F(xiàn)GFR1，ROS1，RAF1，F(xiàn)GFR2，NTRK3，PDGFRB，MET和NTRK2。患有KRE的腫瘤患者為52％的女性（69/133），中位年齡為62歲。在KRE病例中，最常見(jiàn)的非激酶基因改變是TP53（67.7％），APC（39.1％），RNF43（30.1％）和MLL2（21.1％），且在90％的病例中KRAS狀態(tài)是野生型[8]。2.1 ALK/ROS1基因重排 ALK基因重排在CRC患者中很少見(jiàn)，頻率大約為0.05％-2.5％[9]。已報(bào)道CRC中發(fā)生ALK融合的伴侶基因包括EML4，SPTBN1，CAD，SMEK2，STRN，SENPF，MAPRE3，PRKAR1A，C2orf44和PPP1R21等[10, 11]。相對(duì)于野生型ALK需要配體結(jié)合后激活激酶活性，ALK融合蛋白結(jié)構(gòu)性激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，如STAT3、AKT和MAPK通路等，不需要配體結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化和增殖轉(zhuǎn)移。 ALK重排的CRC患者的KRAS，BRAF，EGFR和ERBB2基因狀態(tài)大部分為野生型，很少發(fā)生共同突變，這與其他RTK重排CRC的基因組學(xué)特征存在一致性。ALK靶向療法有望為該患者群體提供臨床獲益。由于這類重排患者較少，不利于開展臨床實(shí)驗(yàn)，但目前發(fā)生ALK融合的CRC患者對(duì)ALK靶向治療應(yīng)答已有個(gè)案報(bào)道[10]。如STRN-ALK基因重排mCRC患者獲益于ALK/ROS1抑制劑ceritinib，另一例CAD-ALK基因重排患者獲益于ALK/ROS1/NRTK抑制劑entrectinib。除了基因重排，也有報(bào)道在3.4%的CRC患者中發(fā)現(xiàn)ALK基因拷貝數(shù)增加或擴(kuò)增。ALK基因拷貝數(shù)增加與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，且患者對(duì)EGFR單抗治療不應(yīng)答，這部分患者能否獲益于ALK抑制劑治療，仍有待進(jìn)一步深入臨床研究。此外，ALT基因重排也可在CRC患者的ctDNA能夠檢測(cè)，為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)患者基因重排提供了新的途徑[12]。 結(jié)腸癌中ROS1融合較少報(bào)道，僅發(fā)現(xiàn)1例SLC34A2-ROS1融合和GOPC-ROS1融合患者的個(gè)案報(bào)道。由于ALK和ROS1的激酶活性區(qū)域有70%的相似性，ALK抑制劑有望用于ROS1基因重排mCRC患者的治療[12]。2.2 NTRK基因重排 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸激酶受體NTRK基因家族,有NTRK1、NTRK2、NTRK3三個(gè)成員，分別位于染色體1q22、9q21、15q25不同區(qū)段,對(duì)應(yīng)的編碼蛋白稱為TRKA、TRKB和TRKC。NTRK基因融合是由于染色體變異，導(dǎo)致NTRK基因家族成員與另一個(gè)不相關(guān)的基因融合在一起[13]。TRK融合蛋白處于持續(xù)激活狀態(tài)，引發(fā)下游信號(hào)通路級(jí)聯(lián)反應(yīng)，驅(qū)動(dòng)腫瘤發(fā)生。NTRK基因融合的CRC患者多發(fā)生在老年女性患者，MSI-H患者，右半結(jié)腸，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且RAS、BRAF等基因狀態(tài)大多為野生型。有趣的是，在ALK、ROS1和NTRK基因重排的患者中，MSI-H狀態(tài)大約占比30%-35%甚至更多，未來(lái)將期待更多的研究闡明MSI狀態(tài)和激酶基因重排相關(guān)性的分子機(jī)制。2017年ASCO和2018年ESMO大會(huì)都報(bào)道了NTRK靶向藥物larotrectinib針對(duì)NTRK基因融合的腫瘤患者具有較好的療效[14]。新的Trk抑制劑entrectinib（ALK/ROS1/NTRK抑制劑）也在進(jìn)行II期全球臨床實(shí)驗(yàn)。在結(jié)直腸癌中，NTRK基因重排的比率報(bào)道在0.5%-2.7%之間，常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)的融合有TPM3-NTRK1和LMNA-NTRK1。TPM3-NTRK1基因融合重排最初在30年前在結(jié)腸癌中被發(fā)現(xiàn)，但一直未獲得廣泛關(guān)注。近期一項(xiàng)研究用TrkA特異性抗體免疫組化和qPCR定量檢測(cè)TPM3-NTRK1重排連接區(qū)域的方法在1.5%的CRC患者中檢測(cè)到了TPM3-NTRK1基因重排。NTRK1的激活啟動(dòng)下游PI3K/AKT，Ras/MAPK和PLC-γ信號(hào)通路，TrkA小分子抑制劑NMS-P626目前處于臨床前研究，顯示了很好的臨床應(yīng)用前景[15]。 ALK，ROS和NTRK基因重排的CRC患者預(yù)后較差，對(duì)EGFR單抗治療原發(fā)不應(yīng)答，這至少部分解釋了EGFR單抗在右半結(jié)腸RAS/BRAF野生型患者中獲益有限的原因。因此，對(duì)這部分右半結(jié)腸，存在ALK，ROS或NTRK基因重排的患者，除了考慮對(duì)應(yīng)的靶向治療，一線治療中使用強(qiáng)化治療方案如FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐單抗，可能也是比較合理的選擇[12]。 目前融合基因檢測(cè)在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中并不是常規(guī)的分子檢測(cè)，造成可能存在基因重排的病人被漏診，這就為未來(lái)的CRC分子檢測(cè)提出了更高的期許。未來(lái)檢測(cè)基因重排的標(biāo)準(zhǔn)化流程有待進(jìn)一步確認(rèn)，如何應(yīng)用簡(jiǎn)單可行的方法如免疫組化先篩選出可能的患者，再行進(jìn)一步復(fù)雜分子檢測(cè)如qPCR，F(xiàn)ISH和測(cè)序等進(jìn)一步確診基因重排，可能是性價(jià)比較高的檢測(cè)方式。另一方面，由于ALK/ROS/NTRK基因重排患者較多比例存在MSI-H狀態(tài)，這為未來(lái)的聯(lián)合治療（靶向ALK/ROS1/NTRK的靶向治療和免疫治療聯(lián)合）提供了更多的治療選擇和期待[12]。3. 其他少見(jiàn)基因突變/融合/擴(kuò)增 RET基因融合大約發(fā)生在0.4%的CRC患者，同樣傾向于發(fā)生在高齡，右半結(jié)腸，RAS/BRAF野生型和MSI-H等患者中[16]。存在RET基因融合的mCRC患者預(yù)后更差，平均14個(gè)月。目前，已有研究多靶點(diǎn)抑制劑ponatinib和vandetanib在腸癌RET基因融合的PDX樣本中取得良好效果[17]。FGFR2擴(kuò)增發(fā)生在大約5%的胃癌中，目前應(yīng)用NGS測(cè)序技術(shù)也發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者存在FGFR擴(kuò)增，但具體比例不詳，F(xiàn)GFR/STAT通路是這類患者的治療靶點(diǎn)。EGFR突變?cè)谀c癌中很少發(fā)生，多發(fā)生于EGFR單抗西妥昔激發(fā)耐藥的患者中[18, 19]。經(jīng)西妥昔單抗治療后，一部分患者EGFR胞外段發(fā)生突變（Ser492），從而阻止了西妥昔單抗和EGFR胞外段的有效結(jié)合，下游激活信號(hào)通路不能被西妥昔單抗抑制，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生進(jìn)展。而EGFR Ser492突變不影響帕尼單抗和EGFR結(jié)合并對(duì)下游EGFR通路發(fā)揮抑制作用，因此，對(duì)此類突變患者，換用帕尼單抗仍然能獲得較好的療效[20]。4. 總結(jié)和展望隨著深度測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，臨床腫瘤技術(shù)的提高和新型靶向藥物的不斷研發(fā)，現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化分子檢測(cè)越來(lái)越不能滿足對(duì)于CRC患者精細(xì)化管理的要求。雖然目前公認(rèn)KRAS、NRAS和BRAF突變對(duì)抗EGFR治療反應(yīng)性差，但即使是KRAS、NRAS和BRAF野生型患者，仍有大約40％的患者對(duì)EGFR單抗治療不應(yīng)答，表明其他致癌驅(qū)動(dòng)因素可能在此群患者中發(fā)揮關(guān)鍵作用?？梢灶A(yù)見(jiàn)，未來(lái)的CRC診療發(fā)展將對(duì)患者的分子診斷更加精細(xì)，有望識(shí)別出更多的適用于靶向治療的治療靶點(diǎn)，包括所有種類的基因組學(xué)改變（堿基替換、插入和缺失突變、拷貝數(shù)改變和重排）。隨著越來(lái)越多的臨床實(shí)驗(yàn)和真實(shí)世界研究出現(xiàn)，更多的少見(jiàn)基因變異CRC患者將有望得到更加精準(zhǔn)的匹配靶向治療。2020年05月17日3607
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范彪副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 典型病例——乙狀結(jié)腸直腸雙發(fā)癌（手術(shù)同期根治）女性患者主訴：間斷腹痛1月余病史概要：患者1月余前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)腹部間斷隱疼痛，無(wú)發(fā)熱、腹瀉及血便。檢查結(jié)果：1、地方醫(yī)院腸鏡回報(bào)：直腸、乙狀結(jié)腸兩處占位病變，乙狀結(jié)腸病變較大堵塞腸腔，不能繼續(xù)進(jìn)鏡觀察。（紅色箭頭所指為兩處病變）2、活檢病理結(jié)果：乙狀結(jié)腸為中分化腺癌，直腸為高級(jí)別上皮內(nèi)流變，癌變（粘膜內(nèi)癌）。3、本院腹盆增強(qiáng)CT：乙狀結(jié)腸腸壁異常增厚，考慮結(jié)腸癌表現(xiàn)；直腸皺襞菜花樣隆起，考慮息肉可能，建議結(jié)合腸鏡檢查。（紅色箭頭所指為兩處病變，左圖為直腸病變，右圖為乙狀結(jié)腸病變）查體：直腸指診：距肛緣6cm，直腸右側(cè)壁可觸及一腫物，大小約2cm。入院診斷：直腸乙狀結(jié)腸雙發(fā)癌 術(shù)前準(zhǔn)備：直腸病變較小，術(shù)前腸鏡下鈦夾標(biāo)記定位治療方式：同期行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)術(shù)后病理：（直腸+乙狀結(jié)腸）腺癌，2灶。大者隆起型，中分化腺癌，伴微乳頭型腺癌，癌侵至漿膜下脂肪組織（pT3N2M0）；小者隆起型，中分化腺癌，癌侵至粘膜下層(pT1N0M0)。未見(jiàn)脈管瘤栓；（近端切緣、遠(yuǎn)端切緣）和環(huán)周切緣未見(jiàn)癌；淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（直腸上血管根部 0/0，腸系膜下血管根部 0/0，腸周4/26），癌累及淋巴結(jié)被膜外。住院時(shí)間：術(shù)后7天出院。行醫(yī)體會(huì)：1、對(duì)于腸道相對(duì)較小的病變，術(shù)前進(jìn)行腸鏡下標(biāo)記，將有利于術(shù)中病變部位的判斷，從而避免手術(shù)遺漏病灶的情況發(fā)生。此患者直腸病變小，術(shù)后病理證實(shí)為早期癌，腫瘤未浸潤(rùn)至肌層，不論是腔鏡手術(shù)還是開放手術(shù)，如果沒(méi)有提前標(biāo)記，都將難以判斷腫瘤部位；2、術(shù)者在術(shù)前全面仔細(xì)判讀患者的檢查資料，提前做到胸有成竹，游刃有余：（1）該患者腸鏡顯示乙狀結(jié)腸病變距離肛緣25cm，如果不看CT影像片，推測(cè)乙狀結(jié)腸病變應(yīng)該位于左側(cè)髂窩附近。而術(shù)前我們判讀影像片可以看到乙狀結(jié)腸病變位于患者右側(cè)髂窩附近（如腹盆增強(qiáng)CT紅色箭頭所示，CT影像片顯示的結(jié)構(gòu)與患者真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)在左右方向上是鏡像關(guān)系），最后也證實(shí)術(shù)前判斷與術(shù)中情況是一致的；（2）該患者乙狀結(jié)腸病變距離直腸病變較遠(yuǎn)（18cm），同時(shí)切除兩個(gè)病變患者損失腸管較多。需提前考慮到行腸道重建時(shí)吻合口張力會(huì)比較大，有游離結(jié)腸脾區(qū)甚至行回腸預(yù)防性造口的可能。通過(guò)判讀CT影像片我們已經(jīng)提前了解到患者乙狀結(jié)腸很長(zhǎng)，部分乙狀結(jié)腸（及乙狀結(jié)腸病變）移位至患者右側(cè)髂窩附近，因此該患者的腸管相對(duì)富裕，吻合滿意，不游離結(jié)腸脾區(qū)及不做預(yù)防性造口的條件，最終也證實(shí)了我們術(shù)前的判斷。2020年05月15日2984
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李心翔主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 大腸外科 大腸癌的患者再經(jīng)過(guò)手術(shù)之后會(huì)進(jìn)入康復(fù)期，腸癌患者在家康復(fù)的過(guò)程中，難免會(huì)遇到各類不適的癥狀，有些癥狀與腸癌并無(wú)關(guān)系，通過(guò)飲食、作息調(diào)理便能改善。但是患者如果出現(xiàn)以下6種癥狀，必須提高警惕，立即聯(lián)系醫(yī)生。1.體重持續(xù)下降腫瘤細(xì)胞為了自身不斷增殖，會(huì)奪取機(jī)體的大量營(yíng)養(yǎng)。腸癌患者在接受治療后，腫瘤被消滅或得到控制。沒(méi)有了腫瘤這個(gè)強(qiáng)盜，體重應(yīng)當(dāng)保持平穩(wěn)。如果在一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性的體重下降，就應(yīng)立刻去醫(yī)院做檢查是否腫瘤復(fù)發(fā)。2.不明原因發(fā)熱腫瘤組織壞死，腫瘤代謝物進(jìn)入血流可引起發(fā)熱，這在臨床上稱為“腫瘤熱”。如果腸癌康復(fù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，并排除了細(xì)菌病毒等發(fā)熱因素，就應(yīng)該高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。3.骨痛及病理性骨折如果腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，最早出現(xiàn)的癥狀是骨頭疼痛。早期表現(xiàn)為較輕的間歇性疼痛，常被患者誤認(rèn)為是關(guān)節(jié)炎等。隨著轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大，逐漸加劇為持續(xù)性疼痛。還有一個(gè)常見(jiàn)癥狀是病理性骨折。如椎骨的病理性骨折表現(xiàn)為椎體變形、塌陷，神經(jīng)根痛或感覺(jué)障礙。當(dāng)病變發(fā)展到脊髓時(shí)，脊髓受壓迫會(huì)引起截癱。很多老年患者發(fā)生病理性骨折時(shí)，常被誤診為老年骨質(zhì)疏松所致的骨折。4.淋巴結(jié)腫大患者通過(guò)治療后，應(yīng)經(jīng)常檢查淋巴系統(tǒng)，防患于未然。如頸下三角區(qū)（頸部、下頜、鎖骨窩）、腋窩、腹股溝等部。這些淋巴區(qū)域是腫瘤轉(zhuǎn)移的重要途徑，一旦發(fā)現(xiàn)腫大，應(yīng)立即就醫(yī)。5.便血出血也是腫瘤病人常見(jiàn)的癥狀之一。腫瘤體壞死往往會(huì)引起局部小量出血，但若腫瘤體侵蝕周圍的血管，則會(huì)造成嚴(yán)重的大出血。腸癌患者若發(fā)現(xiàn)便血癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)。6.腸梗阻腸癌患者術(shù)后可能因?yàn)槟c黏連、炎癥、腫瘤進(jìn)展等原因發(fā)生腸梗阻，是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一?；颊叱霈F(xiàn)停止排便，排氣。腹脹，甚至有惡心，嘔吐的癥狀的時(shí)候，應(yīng)高度懷疑腸梗阻，并立即就醫(yī)，明確梗阻原因后積極治療?？祻?fù)期的腸癌患者，一定要時(shí)刻注意調(diào)節(jié)日常生活規(guī)律。如果發(fā)現(xiàn)以上6種癥狀，請(qǐng)立即就醫(yī)，作進(jìn)一步檢查，排除腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。即使出現(xiàn)了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也不要過(guò)于恐慌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療是最佳的應(yīng)對(duì)方式。2020年05月14日1708
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直腸癌相關(guān)科普號(hào)
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