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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。得了惡性腫瘤的患者，都會經(jīng)歷漫長的治療過程。這其中，有的患者經(jīng)過系統(tǒng)性治療之后，疾病一直穩(wěn)定，并且維持了很長時間；而有的卻是反復(fù)復(fù)發(fā)、反復(fù)治療，來回折騰患者不說，家屬的心情也像是坐上了過山車，隨著患者的身體情況變化而忽高忽低、忽快忽慢。因此，對于患者及其家屬而言，最關(guān)心的問題應(yīng)該就是：惡性腫瘤該如何治療？治療之后應(yīng)該怎么避免再次復(fù)發(fā)？關(guān)于惡性腫瘤如何治療的問題，前面已經(jīng)說過挺多的了，今天就跟邱醫(yī)生一起了解一下：怎么做才能避免腫瘤再次復(fù)發(fā)。什么是復(fù)發(fā)？簡單從字面意思來理解，“復(fù)發(fā)”就是指腫瘤再次發(fā)作。通俗一點的解釋是指：腫瘤在經(jīng)過手術(shù)切除瘤體之后，一般患者體內(nèi)已經(jīng)檢測不到腫瘤病灶，病情也已經(jīng)完全控制穩(wěn)定，而過了一段時間之后（可長可短，因人而異），腫瘤又長回來了的情況。復(fù)發(fā)形式分類臨床醫(yī)生通常將“復(fù)發(fā)”分為三類：局部復(fù)發(fā)、區(qū)域性復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)三種。局部復(fù)發(fā)是指腫瘤在相同的部位或其附近再次生長。一般來說，局部復(fù)發(fā)并不會擴散到淋巴結(jié)或身體的其他部位。區(qū)域復(fù)發(fā)是指腫瘤細(xì)胞突破了原發(fā)區(qū)域，出現(xiàn)在附近的淋巴結(jié)或組織中。遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)是指腫瘤細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體內(nèi)更遠(yuǎn)的組織器官（通常是肺、肝、骨或腦），腫瘤細(xì)胞在遠(yuǎn)離原發(fā)部位的地方可以被檢查到，這種復(fù)發(fā)類型稱為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，也稱為轉(zhuǎn)移。大部分情況下，局部和區(qū)域復(fù)發(fā)常常同時發(fā)生，稱為局部區(qū)域復(fù)發(fā)，不過，此時癌細(xì)胞尚未轉(zhuǎn)移到身體更遠(yuǎn)的部位。如果發(fā)生了遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，也就意味著其他的組織器官也受到了影響。腫瘤為什么會復(fù)發(fā)？腫瘤復(fù)發(fā)的原因其實是說不清道不明的，有一些研究表明，腫瘤的轉(zhuǎn)移擴散是由一系列稱為癌基因的突變蛋白驅(qū)動的，這些癌基因?qū)е履[瘤細(xì)胞不受控地繁殖并擴散。但是，癌基因如何特異性地指導(dǎo)癌細(xì)胞的運動和轉(zhuǎn)移是非常復(fù)雜的并且目前基本上未知。如果一定要說，那么腫瘤的復(fù)發(fā)，說到底主要是因為手術(shù)等治療方式并不能完全清除腫瘤。手術(shù)只是切除了肉眼可見的那一部分腫瘤，還有很多看不見的腫瘤細(xì)胞，可能早已埋伏在了身體的各個器官之中。。腫瘤復(fù)發(fā)主要與哪些因素相關(guān)？1.腫瘤的類型不同類型的腫瘤復(fù)發(fā)幾率不相同。通常復(fù)發(fā)率較高的有：胰腺癌，膽管癌，食管癌等。而像甲狀腺癌(分化型)，乳腺癌(非三陰型)，結(jié)直腸癌等相對來說復(fù)發(fā)率低一些。2.手術(shù)前腫瘤的分期以肺癌為例，常用的分期原則是TNM分期，分期越晚，病情越不容樂觀。因為腫瘤細(xì)胞具有內(nèi)在侵入性，有擴散和轉(zhuǎn)移的特征，一般中晚期的患者，病灶大，范圍廣，腫瘤侵犯深，甚至有不少腫瘤細(xì)胞早已經(jīng)通過血管、淋巴管等途徑，跑到其他地方潛伏起來了。所以，越晚做手術(shù)，就越不容易切干凈，相對而言，也就越容易復(fù)發(fā)。3.由于手術(shù)導(dǎo)致身體免疫力降低手術(shù)在切掉腫瘤的同時，也會對身體造成不同程度的損傷。創(chuàng)口越大，對身體也的損傷也越大，會導(dǎo)致不同程度的抵抗力下賤。一般而言，體內(nèi)的癌細(xì)胞，在10 的5次方以下，人體的免疫功能是可以將其壓制住的。當(dāng)人體免疫力低下的時候，對腫瘤細(xì)胞殺滅作用大大減弱，殘存的癌細(xì)胞不被免疫細(xì)胞清除，過段時間可能會出現(xiàn)其他地方的轉(zhuǎn)移。除了上述的三個原因，患者的體質(zhì)、營養(yǎng)狀況以及心理因素等，對于腫瘤是否復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)的類型，也起著十分關(guān)鍵的作用。腫瘤復(fù)發(fā)有哪些癥狀？不幸的是，腫瘤復(fù)發(fā)初期沒有特異性的癥狀，腫瘤的復(fù)發(fā)往往是“無聲”的。復(fù)發(fā)初期，患者幾乎感覺不到任何不適，到后期才會有所發(fā)覺，比如：出現(xiàn)顱內(nèi)病灶，患者可以出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡性和嘔吐等不適；出現(xiàn)肝臟病灶，患者可有食欲下降、右上腹隱痛等不適；出現(xiàn)腎上腺病灶，患者多無明顯癥狀，轉(zhuǎn)移腫瘤較大時可有腰背部不適感；出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病灶，臨床上多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移部位的疼痛；出現(xiàn)肺癌胸腔內(nèi)病灶，常表現(xiàn)為胸痛、胸脹、胸腔積液（血性胸水）等。但是，對于多數(shù)類型的腫瘤而言，早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)和區(qū)域復(fù)發(fā)仍然可以經(jīng)過治療（放療、化療、靶向治療等），縮小腫瘤病灶以及減緩腫瘤的發(fā)展，緩解疼痛和其他癥狀，延長患者生命并提高生活質(zhì)量的，而到了晚期，可選的治療方式就大大減少，患者預(yù)后也相對較差。所以，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，對于腫瘤患者而言，意義非凡。這就要求我們的患者，一定要認(rèn)真按照醫(yī)囑來執(zhí)行復(fù)查計劃，定期回醫(yī)院復(fù)診，及時跟醫(yī)生溝通身體上的變化。在術(shù)后隨訪的過程中定期地復(fù)查腫瘤指標(biāo)，必要的時候CT、超聲、核磁共振等常規(guī)影像學(xué)手段是必須的。如何預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)？預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，邱醫(yī)生建議做到以下幾點1.定期復(fù)查定期復(fù)查可以幫助患者及時了解身體變化情況。一般在術(shù)后的2~3年復(fù)查的頻次會高一些，之后的復(fù)查頻次就可以酌情降低，具體情況視醫(yī)囑而定。臨床上腫瘤切除術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，認(rèn)為腫瘤已被治愈，因此惡性腫瘤術(shù)后2年內(nèi)需要密切隨訪，3-6月一次，5年后每年復(fù)查一次即可。2.心態(tài)調(diào)整有的患者發(fā)現(xiàn)腫瘤之后，脾氣變得古怪，易怒、易煩躁，為了一點小事就可能“大動干戈”，這其實是非常不明智的。壞脾氣帶給家人的是壞心情，留給自己的是更加糟糕的身體狀況。笑一笑，十年少。開朗豁達(dá)的心境，有助于疾病的康復(fù)。3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣疾病的發(fā)生往往與不良生活習(xí)慣緊密相關(guān)，吸煙、酗酒、熬夜、飲食不規(guī)律等問題，都有可能導(dǎo)致疾病。確診患病之后仍然不能改正“壞毛病”，那么你離復(fù)發(fā)的距離也不遠(yuǎn)了。更多文章點擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實用科普免疫治療的十萬個為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月21日
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王哲副主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 腫瘤治療已經(jīng)進入靶向治療及免疫治療時代。2019年11月28日，國家醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障部公布完整版的2019年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，目錄共收錄藥品2709個。通過最新談判，新版國家醫(yī)保藥品目錄中，有8個抗腫瘤藥物新加入醫(yī)保：鹽酸阿來替尼膠囊、呋喹替尼膠囊、注射用雷替曲塞、奧拉帕利片、馬來酸吡咯替尼片、帕妥珠單抗注射液、信迪利單抗、蘆可替尼片。續(xù)約9個抗腫瘤藥：尼妥珠單抗注射液、貝伐珠單抗注射液、鹽酸厄洛替尼片、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、依維莫司片、甲苯磺酸索拉非尼片、甲磺酸阿帕替尼片、西達(dá)本胺片。而這17個藥物真的是實實在在優(yōu)秀的并且既往比較昂貴的腫瘤治療藥物，所以2020年應(yīng)該是腫瘤患者幸福指數(shù)瘋升的元年，在這里我們一起解讀其中的幾款消化道腫瘤治療藥物。2019年12月14日2608
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蔣京偉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 腫瘤內(nèi)科 導(dǎo)讀： 近期《新英格蘭雜志》發(fā)表了一項3靶【BRAF抑制劑（Encorafenib）+ MEK抑制劑（binimetinib）+ EGFR抗體(西妥昔單抗) 】 治療BRAF-V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌(BRAFm mCRC)的III期隨機對照研究的中期分析結(jié)果。結(jié)果顯示，3靶治療較現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療比，明顯延長了BRAFm mCRC病人的總生存和提高了客觀緩解率。研究背景：BRAFm mCRC占所有轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的10%左右，接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案的BRAFm mCRC病人的預(yù)后非常差，中位生存時間只有4-6個月。二三線治療的有效率只有4%。理論基礎(chǔ)： BRAF-V600E是許多腫瘤的驅(qū)動基因，BRAF抑制劑在BRAF V600E突變的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌中均有效，但單獨抑制BRAF對BRAFm mCRC療效十分有限。BRAF抑制劑能導(dǎo)致EGFR通路的快速激活。但臨床前研究發(fā)現(xiàn)BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑比BRAF抑制劑聯(lián)合EGFR抗體更有效。臨床I和II期研究發(fā)現(xiàn)，BRAF抑制劑同時聯(lián)合抗EGFR抗體和MEK抑制劑有效。EGFR、RAS、BRAF、MEK信號通路中的關(guān)系如圖一。研究設(shè)計： 該研究為隨機開放標(biāo)簽的III期臨床研究，共納入665例BRAF-V600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人，所有病人均接受過一線或二線化療，并且治療失敗。隨機1:1:1分為3組，分別接受：Encorafenib + binimetinib + 西妥昔單抗 3靶治療，Encorafenib + 西妥昔單抗 2靶治療，或研究者選擇的標(biāo)準(zhǔn)治療（西妥昔單抗+伊立替康，或西妥昔單抗+FOLFIRI），主要研究終點是3靶治療組與對照組比較的總生存和客觀緩解率。次要終點是2靶治療組與對照組比較的總生存。主要研究結(jié)果： 3靶治療組病人的中位生存比對照組延長了3.6個月（mOS 9.0月 VS 5.4月），客觀緩解率在3靶治療組也明顯提高（26% VS 2%），2靶治療組的中位生存也達(dá)到了8.4個月。3級及以上不良反應(yīng)在3靶組，2靶組和對照組分別為58%，50%和61%。3靶組最常見的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)和皮疹。評論： BRAF-V600E野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，中位生存在右半結(jié)腸已經(jīng)達(dá)到2年，左半結(jié)腸達(dá)到3年；與之相比，BRAFm mCRC中位生存只有4-6個月，確實相差巨大。既往標(biāo)準(zhǔn)的一線治療為CAPEOX+/-貝伐單抗、FOLFOX+/-貝伐單抗、FOLFIRI+/-貝伐單抗，甚至FOLFOXIRI+/-貝伐單抗。近年多個靶向藥物的聯(lián)合，如：1）化療（伊立替康）+抗EGFR（西妥昔單抗或帕尼單抗）+BRAF抑制劑（維莫非尼）、2）BRAF抑制劑（達(dá)拉非尼或Encorafenib）+ MEK抑制劑（曲美替尼或Binimetinib）+抗EGFR（西妥昔單抗或帕尼單抗）的方案取得了更好的療效，為BRAFm mCRC病人帶來更長的生存期。該研究為3靶治療BRAFm mCRC帶來了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。參考文獻[1] Kopetz S, et al. Encorafenib, Binimetinib, and Cetuximab in BRAF V600E-Mutated Colorectal Cancer. N Engl J Med, 2019.381(17):1632-1643.圖一、EGFR、RAS、BRAF、MEK信號通路中的關(guān)系圖二、3靶治療組（A）和2靶治療組（B）與對照組相比的生存曲線圖。圖三、3組的客觀緩解率2019年12月03日4360
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呂耀春主治醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 肛腸科 尊敬的患者，入院后我們通常需要準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備、備術(shù)、術(shù)后康復(fù)3個方面的工作，需要家屬及病人配合，以保證住院期間的順利。下面分別給您詳細(xì)敘述。 一、術(shù)前準(zhǔn)備 1、采集病史：您入院后，我們會有主管大夫找您采集病史，收集資料，包括您的癥狀、體征、外院的一些檢查檢驗等等。其中，著重需要注意的是一定給主管大夫講明有無梗阻，以前有沒有做過手術(shù)，有沒有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，近期有無服藥，如果有，一定要把藥物都拿出來讓主管大夫看一下，有無抗凝藥，如阿司匹林、利血平等抗凝藥。手術(shù)史會影響我們的手術(shù)方式、基礎(chǔ)病決定者我們是否需要完善一些其它檢查，以利于病人術(shù)后康復(fù)，而抗凝藥一般要停藥一周后才能手術(shù)。外院的檢查檢驗我們會根據(jù)情況，如有近期的檢查，我們就不再開相同重復(fù)的檢查，以減少您的住院費用等。 2、 抽血化驗：一般在入院后的第二天早上空腹抽血。如果病人住在加床，不再醫(yī)院，要和護士溝通好早上來抽血的時間，根據(jù)時間來院抽血，以免耽誤您的檢查及手術(shù)安排。 3、物理檢查：我們常規(guī)需要完善的檢查有心電圖、電子結(jié)腸鏡、腹部彩超、胸片、胸部平掃CT、全腹增強CT，肺功能、心臟彩超、雙下肢靜脈彩超等。如果病情另外有需要，我們還會完善動態(tài)血壓、動態(tài)心電圖、冠狀動脈CT、頭顱CT等相應(yīng)的檢查以明確診斷、明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移，明確心肺功能等是否能夠承受手術(shù)等等。如果您在外院已做過一些檢查檢驗，請及時拿給主管大夫，主管大夫會根據(jù)情況決定是否需要重新再做對應(yīng)的檢查。其中，心電圖入院當(dāng)天就可以做，其他檢查都需要預(yù)約等待，全部做完大約需要3～5天的時間，這個時間段要每天中午12點去咨詢護士下午有無檢查預(yù)約上，下午6點咨詢護士第二天檢查有無預(yù)約上，以及是否需要空腹、需要做何準(zhǔn)備等等。如果病人住在加床，則需每日中午12點及下午6點電話咨詢檢查預(yù)約情況，護士站電話為0931-8281623. 4、術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前盡量清淡飲食，一般給予流質(zhì)飲食：如稀米湯、面湯、湯面條、湯面片、過濾蔬菜湯、過濾果汁等；若術(shù)前營養(yǎng)較差，則可多食用肉湯、蛋白粉等進行營養(yǎng)支持。 5、術(shù)前呼吸鍛煉：術(shù)前2周應(yīng)戒煙；盡量練習(xí)深呼吸運動以改善肺功能。若肺部有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)提前告知管床大夫，進行相應(yīng)治療，避免術(shù)后肺炎的發(fā)生。 二、備術(shù)： 在手術(shù)前一天，我們會準(zhǔn)備手術(shù)相關(guān)的工作。術(shù)前一天應(yīng)禁食，可以喝水到當(dāng)晚12點，晚上12點過后嘴里就再不能進任何東西了。我們會給您輸液補足當(dāng)天的能量。當(dāng)天的主要任務(wù)是清理腸道（梗阻病人除外），我們會給您發(fā)一瓶瀉藥，護士會告訴您具體用法，要拉肚子清理腸道直到大便為清水樣為止。這樣是為了減少手術(shù)中的污染，以利于手術(shù)后的恢復(fù)。護士老師會給您準(zhǔn)備如皮試、備皮、灌腸（若需要）等方面的工作。主管大夫一般會在術(shù)前1天進行術(shù)前談話及手術(shù)簽字的工作，家屬聽從主管大夫安排，在合適的時間談話簽字。 三、術(shù)后康復(fù) 病人術(shù)后康復(fù)的好壞，不但與病人的體質(zhì)、手術(shù)的大小等有關(guān)，還和術(shù)后的康復(fù)有很大關(guān)系，所以家屬要和醫(yī)護人員齊心協(xié)力，共同幫助病人順利康復(fù)。 1、 術(shù)后生命體征監(jiān)測：一般術(shù)后2天內(nèi)我們都會進行心電檢測，家屬應(yīng)關(guān)注我們的心電檢測儀器，如果心電檢測儀器報警，應(yīng)及時報告醫(yī)生或者護士，明確有無問題，及時處理。 2、術(shù)后發(fā)熱：一般術(shù)后3天內(nèi)都會發(fā)熱，在醫(yī)學(xué)上叫做吸收熱，屬于手術(shù)后的反應(yīng)，一般不會太高，如果有發(fā)熱及時咨詢大夫?qū)ΠY處理即可。如果發(fā)熱太高，或者3天后仍然發(fā)熱，我們就會考慮做一些相應(yīng)的檢查檢驗，明確是否有感染灶并對癥治療。 3、術(shù)后肺炎的避免： 病人術(shù)后比較容易形成墜積性肺炎。所以家屬要督促病人多咳痰，咳嗽時應(yīng)雙手護住傷口，以免切口裂開。護士老師會交代家屬如何拍背，幫助排痰，我們也有排痰的設(shè)備幫助病人排痰。 4、術(shù)后活動指導(dǎo)：鼓勵患者術(shù)后在床上多翻身，盡量多活動雙下肢，家屬也可給予雙下肢按摩，進一步促進血液循環(huán)通暢，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；第2、3天根據(jù)主管大夫交代下床活動。 5、 術(shù)后飲食指導(dǎo)：通氣后就可以逐步進食了，一般通氣時間在3～5天左右，主管大夫每天查房會交代如何進食，原則為“少量多次、循序漸進”，首先以溫開水為主，每次約30ml；飲水后無明顯不適后，一般第二天即可進食少量流質(zhì)飲食（米湯為主，每次約30ml），循序漸進，逐漸過渡到進食稀飯、肉湯、菜湯。根據(jù)患者病情及有無明顯腹脹，過渡到半流質(zhì)飲食，如軟面條、稠粥、蒸蛋羹等；一般遵循原則：容易消化、少量多餐、每日5-6次，避免梗阻。 6、術(shù)后各種管道護理：我們會根據(jù)手術(shù)情況，給病人插入胃管、尿管、引流管、肛管等管道。一般家屬需要記錄尿量、引流管引流量，把什么時間倒了多少尿、引流液紀(jì)錄下來，早上查房時告訴主管大夫。引流管的引流量如果不多，一天都不要倒，等早上大夫查房后再倒，這樣有利于大夫掌握引流情況。各種管道的去除主管大夫會根據(jù)情況停醫(yī)囑拔掉。引流管應(yīng)每日不定時擠壓，防止引流管堵塞，失去引流作用。直腸癌手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)在術(shù)后3天左右開始夾閉尿管，促進膀胱功能早日恢復(fù)以早日拔掉尿管，具體夾閉尿管方法查房時咨詢管床大夫。 7、 術(shù)后換藥：我們的換藥老師會根據(jù)切口情況，2～3天換一次藥。拆線時間一般出院時咨詢換藥老師。 8、術(shù)后病檢的追蹤：術(shù)后病檢即切除腫瘤的病理報告，一般需要5～7個工作日才會報告。術(shù)后病檢決定著后續(xù)是否需要放化療及化療方案。家屬應(yīng)在出院當(dāng)天咨詢主管大夫病檢情況，如果出院當(dāng)天病檢還沒出來，家屬應(yīng)咨詢主管大夫，何時聯(lián)系咨詢報告結(jié)果。 愿您早日康復(fù)！??！2019年11月25日2394
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國家自然科學(xué)基金、中國臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進步二等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進步獎三等獎、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎等 。對于很多患者而言，5年是一個門檻，也是惡性腫瘤治療過程中的一座大山。如果規(guī)范化治療后，5年之內(nèi)不復(fù)發(fā)，就叫做「臨床治愈」，意味著腫瘤被治愈的可能性為90%，后續(xù)復(fù)發(fā)的幾率很低。臨床上有很多患者，不僅跨過了這個5年的門檻，甚至還翻越了10年、20年的山峰，舉幾個大家耳熟能詳?shù)拿郑骸缚缡兰o(jì)第一夫人」宋美齡，40歲查出乳腺癌，一直活到104歲。老藝術(shù)家秦怡，50多年前（1966年）查出患腸癌，如今90多歲，依然很健康。香港富豪霍英東，60歲（1983年）查出患淋巴瘤，及早治療加上心態(tài)良好，20多年未復(fù)發(fā)，一直活到84歲。乒乓球“女王” 王楠，2005年確診甲狀腺癌，經(jīng)歷了生死的考驗，戰(zhàn)勝了病魔，在2008年北京奧運會上獲得女單銀牌，2010年9月還順利產(chǎn)下愛子。英特爾前任CEO安迪格魯夫，1994年在檢查中被確診患有前列腺癌。17年后，格魯夫仍然非常健康，還寫了一本自傳《只有偏執(zhí)狂才能生存》。2016年去世，但癌癥并不是其死因。股神巴菲特，2012年，確診前列腺癌，現(xiàn)在7年一晃而過，他依然是股神，并計劃成為“世界上最長壽的人”。當(dāng)然，也有一些不那么幸運的人：央視主持人羅京，2008年在單位體檢，查出身患淋巴癌，不過已經(jīng)是中晚期，不到一年去世，年僅48歲。央視主持人李詠，2017年的時候還活躍在觀眾面前，2018年10月25日，就因癌在美國逝世，年僅50歲。演員計春華，2018年春節(jié)前后，診斷出肺癌，2018年7月11日離世，年僅57歲。歌手姚貝娜，29歲查出乳腺癌，手術(shù)做得很好，但是三年之后復(fù)發(fā)，不到6個月的時間，也就是在2015年1月16日，她就因乳腺癌復(fù)發(fā)在深圳離世，年僅33歲。為什么有的患者在規(guī)范治療之后活了很長時間，而有的患者只活了一、兩年？同樣是乳腺癌，宋美齡從確診到去世，跨越了半個世紀(jì)多的歲月，一直活到了104歲，而姚貝娜的生命卻永遠(yuǎn)定格在了33歲？要解答這些疑問，邱醫(yī)生先給大家劃一下重點：患癌之后，病人的生存時間是不能簡單下定論的，這與很多因素相關(guān)，只有綜合所有的因素之后，才能有一個大致的估計，而且也不絕對。目前，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為影響腫瘤患者生存期的主要因素有以下幾點，后面再跟大家一一解釋1.腫瘤的病理分型2.腫瘤的病理分級3.腫瘤的病理分期4.治療手段5.謹(jǐn)遵醫(yī)囑、定期復(fù)查6.養(yǎng)成合理生活習(xí)慣7.控制情緒- 1 -關(guān)于腫瘤的病理分型病理診斷是確診惡性腫瘤的「金標(biāo)準(zhǔn)」，只有病理結(jié)果提示是“惡性腫瘤”，才算確診，否則都只能說“疑似”。那什么是腫瘤的病理分型呢？機體各器官和組織、細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤，雖然大家都叫“腫瘤”，但是不同組織類型的腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移能力和生物學(xué)行為，都是大不相同的，也就意味著患者的預(yù)后也是各異的?？偠灾?，腫瘤的病理學(xué)分型是反映腫瘤來源組織細(xì)胞的生物學(xué)行為和形態(tài)學(xué)特征的重要參數(shù)。以肺癌為例，從病理分型來看，就可以簡單的將肺癌分成非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC），非小細(xì)胞肺癌又可繼續(xù)細(xì)分為腺癌、鱗癌和大細(xì)胞癌。肺癌當(dāng)中，小細(xì)胞肺癌可以說是一個“老大難”。小細(xì)胞肺癌多發(fā)生于肺中央部，由于毗鄰大血管，供血充足，生長迅速，較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。雖然近年來國內(nèi)醫(yī)療水平突飛猛進，但是小細(xì)胞肺癌的總生存期等療效數(shù)據(jù)并沒有明顯改善，不治療的患者平均生存期僅2-4個月，規(guī)范化治療的患者5年生存率也不足5%。初治患者以化療為主，可以聯(lián)合或序貫放療，二線單藥化療或維持原化療方案，靶向和免疫大多停留在探索階段，后線暫無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，大家都是摸著石頭過河。非小細(xì)胞肺癌則是完全不同，規(guī)范化治療，可選手段非常多。手術(shù)、放療、化療、靶向和免疫，療效確切、不良反應(yīng)少，患者預(yù)后良好，生存率高。我收治的患者中，就有很多通過化療、靶向等規(guī)范治療生存期長達(dá)十幾年的。同樣是肺癌，不同的病理分型，對應(yīng)著不同的患者預(yù)后。所以，對于普通患者而言，明確病理分型也就是明確了腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移能力和生物學(xué)行為，確診患癌后明確病理分型有利于醫(yī)生對癥下藥，提高患者獲益。- 2 -關(guān)于腫瘤的病理分級病理科醫(yī)生可根據(jù)顯微鏡下HE染色切片中腫瘤組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型性的大小、核分裂像或增殖指數(shù)的多少、壞死范圍、侵襲狀況等參數(shù)，確認(rèn)腫瘤細(xì)胞的分化程度。依據(jù)分化程度的不同，將腫瘤細(xì)胞分成4個病理等級，臨床上通常表述為I 級（G1）、II級（G2）、III級（G3）和IV級（G4），惡性腫瘤的分級反映了腫瘤的內(nèi)部特征。每個分級對應(yīng)的分化程度如下表所示：分級Grade定義I 級（G1）高分化，細(xì)胞分化程度較好，腫瘤細(xì)胞接近相應(yīng)的正常發(fā)源組織。一般來說，腫瘤細(xì)胞分裂速度較慢，惡性程度低。II級（G2）中分化，細(xì)胞分化程度居中，組織異型性介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。一般來說，腫瘤細(xì)胞分裂速度也介于Ⅰ級和Ⅲ級之間，惡性程度居中。III級（G3）低分化，細(xì)胞分化程度較差，腫瘤細(xì)胞與相應(yīng)的正常發(fā)源組織區(qū)別大。一般來說，腫瘤細(xì)胞分裂速度快，惡性程度高。IV級（G4）未分化，細(xì)胞未顯示分化傾向，惡性程度極高。一般而言，對于臨床分期相同的病人，惡性腫瘤分化程度越低，意味著惡性程度越高，患者預(yù)后越差。不難理解，分化是指從胚胎時的幼稚細(xì)胞逐步向成熟的正常細(xì)胞發(fā)育的過程，所謂腫瘤細(xì)胞的分化程度就是指腫瘤細(xì)胞接近于正常細(xì)胞的程度。分化程度越高也就越接近正常細(xì)胞狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞分裂、增殖速度相對較慢；分化程度越低也就越遠(yuǎn)離正常細(xì)胞狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞分裂、增殖速度快，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。但分化程度與預(yù)后的關(guān)系也并不絕對，對不同腫瘤來說，有的低分化癌對于化療和放療更為敏感，也就意味著，使用化療和放療可以很好地控制病情。因此，明確病理分級也對后續(xù)的治療有著指導(dǎo)作用。- 3 -關(guān)于腫瘤的病理分期對于大部分惡性腫瘤的分期，國際上廣泛采用TNM分期系統(tǒng)。根據(jù)原發(fā)性腫瘤的范圍、存在或不存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移范圍、存在或不存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等具體情況可以將惡性腫瘤分為Ⅰ~Ⅳ期。T是指腫瘤的原發(fā)灶，隨著腫瘤的增大依次用T1—T4來表示；N指局部淋巴結(jié)受累及，淋巴結(jié)未累及是用N0表示，隨著淋巴結(jié)受累及的程度和范圍的擴大，依次用N1—N3表示；M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者用M0表示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移用M1表示。不同的T、N、M結(jié)果匯總到一起，對應(yīng)著分期表上的Ⅰ~Ⅳ期，不同的分期結(jié)果，將決定患者的治療方案。一般而言，早期的患者原發(fā)灶較小，還沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體情況良好，可選的治療手段就非常多了。毫不夸張的說，早期的患者甚至可以把手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫挨個試一遍，而相對晚期的患者可能只能選擇靶向治療或是化療。因此，越早期的患者可選的治療方式越多，預(yù)后越好。前面3點都是關(guān)于病理的，很多患者可能不太看得懂病理報告，別急，關(guān)于做病理以及病理報告的問題，邱醫(yī)生之前有文章介紹過，請看：＞看完病理報告一頭霧水，邱醫(yī)生教你快速讀懂！＜＞穿刺活檢會導(dǎo)致癌癥轉(zhuǎn)移嗎？＜- 4 -治療手段看完前面的3條，可能有的患者都感到絕望了。因為，剛確診患癌，病理卻提示晚期、低分化，病理分型也屬于預(yù)后較差的那種，是不是沒得治了？生存期妥妥的不長？且慢，治療的手段也非常重要，同一種癌癥，不同的治療手段會導(dǎo)致截然不同的結(jié)果。舉個例子，締造蘋果傳奇的喬布斯，相信大家都知道，但是倔強抗癌的喬布斯，你了解嗎？早在2003年，喬布斯就確診了胰腺癌，并且是相對而言死亡率沒那么高的胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，早期通過手術(shù)就很容易治愈，再加上他是這樣的人生贏家，擁有雄厚的財力、物力，治愈肯定是沒有問題的。但是，2011年10月，喬布斯的人生還是畫上了句點。為什么？喬布斯自己不明智的決定導(dǎo)致了這樣不幸的結(jié)果。才確診患癌的時候，喬布斯不愿進行腫瘤切除手術(shù)，他努力尋找其他方法，包括實行嚴(yán)格的素食、針刺、洗腸、水療、負(fù)面情緒發(fā)泄、嘗試各種草藥療法，甚至還請過靈媒來治療自己的癌癥。他頑固地堅持了9個月，最后導(dǎo)致的結(jié)果是：癌細(xì)胞擴散了。2004年7月31日，喬布斯不得不在家人和醫(yī)生的要求下接受了外科手術(shù)，并采取定位靶向治療。手術(shù)還算順利，他又重新回到了他熱愛的蘋果公司繼續(xù)工作。但5年后，喬布斯因為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至肝臟，在2009年4月又做了肝臟移植手術(shù)。又堅持了兩年，到2011年初，喬布斯病情進一步惡化，發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，回天乏術(shù)。最終，遺憾離世。不得不說，喬布斯的極端完美主義締造了蘋果公司的傳奇，但是這樣的性格也為他自己的遺憾離世埋下了種子。如果在發(fā)現(xiàn)之處就聽從醫(yī)生的建議，手術(shù)切除，可能現(xiàn)在喬布斯仍然在蘋果公司工作，繼續(xù)他的傳奇人生?？墒牵松鷽]有如果，每一個決定都會導(dǎo)致不同的結(jié)局。在腫瘤的治療過程中也是如此，患者在患病的時候做出來的決定會受到很多因素的影響，對他來說，這些決定不一定是最好的。臨床上，除了有像喬布斯這樣堅持不做手術(shù)的，也有不適合手術(shù)卻苦苦哀求醫(yī)生一定要幫他做手術(shù)的。所以，這就體現(xiàn)了擁有一位專業(yè)醫(yī)生的重要性。專業(yè)的腫瘤科醫(yī)生會幫助患者綜合考慮到各個因素，制定出最佳的治療方案，患者需要做的就是配合。如果你的病情需要做手術(shù)，且滿足手術(shù)條件，醫(yī)生肯定會選擇幫你手術(shù)，反之，就會幫你選擇其他更適合的治療方案，比如化療或是靶向治療。其他的治療手段也是如此，只有適合自己的，才是最好的。至于如何選擇適合自己的治療手段、需要注意什么？邱醫(yī)生之前也有相關(guān)文章：＞免疫治療or化療，如何選？＜＞我患了惡性腫瘤，需不需要做化療？做幾次？＜＞化療前這些指標(biāo)正常，常規(guī)化療沒問題＜＞腫瘤患者為什么要做基因檢測？＜＞免疫治療是否有效 ----MSI說了算?。迹静槌鰜硎前┌Y晚期，可以開刀嗎？＜- 5 -謹(jǐn)遵醫(yī)囑、定期復(fù)查在治療期間遵從醫(yī)囑，在療程結(jié)束之后回到家中，也要繼續(xù)堅持服藥，并且按照規(guī)定，定期回醫(yī)院復(fù)查。對于大部分的患者而言，術(shù)后一兩年是比較關(guān)鍵的時間，因為手術(shù)只切除了肉眼可見的部分腫瘤，還有很多潛伏在體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可能并沒有被完全清除，在這段時間內(nèi)需要嚴(yán)密觀察，防止腫瘤再次復(fù)發(fā)。一般建議術(shù)后前兩年要每3個月復(fù)查一次，以后每半年一次。如果5年之內(nèi)沒有再復(fù)發(fā)，就達(dá)到了“臨床治愈”，之后再復(fù)發(fā)的幾率就非常小了，但是后續(xù)仍然要堅持定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。常規(guī)復(fù)查包括：查血，看看腫瘤標(biāo)志物有沒有出現(xiàn)異常升高的情況；查CT，看看有沒有轉(zhuǎn)移或新發(fā)病灶（如果是體內(nèi)殘留有病灶，但通過服藥控制情況良好的，復(fù)查CT主要是關(guān)注原病灶控制情況）；如果醫(yī)生處方在家口服化療或靶向藥，還需要復(fù)查尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝、腎功能等，防止藥物不良反應(yīng)。關(guān)于復(fù)查的詳細(xì)內(nèi)容可看邱醫(yī)生之前發(fā)布的文章：＞患者總結(jié)腫瘤復(fù)查項目--簡單易懂＜＞CT報告看不懂怎么辦？邱醫(yī)生教你快速讀懂?。迹灸[瘤患者血常規(guī)自我管理＜＞腫瘤標(biāo)志物升高怎么辦？＜- 6 -養(yǎng)成合理生活習(xí)慣健康飲食、保持運動、合理作息，不管是患者還是家屬，都應(yīng)該堅持去做。對于患者而言，養(yǎng)成上述良好的生活習(xí)慣，有助于增強抵抗力，利于后續(xù)的治療。因為，癌癥的誘因之一就是不良生活習(xí)慣，抽煙、酗酒、熬夜、暴飲暴食等等......這些都有可能在不知不覺間埋下“惡魔”的種子。如果手術(shù)切除了腫瘤，你依然不愿意改變這些生活中的壞習(xí)慣，那么隨著時間的推移，再次復(fù)發(fā)的幾率也會大大增加。健康飲食：多吃新鮮的蔬菜水果，少食腌制食品，一日三餐定時適量；戒煙、戒酒是必須要的；保持運動：不僅可以增強身體素質(zhì)，還可以緩解精神壓力?，F(xiàn)代人上班節(jié)奏快、壓力大，沒有時間放松，情緒無處宣泄，如果長期處于精神緊張甚至輕度抑郁的狀態(tài)，會大大增加罹患各種疾病的幾率。適當(dāng)?shù)倪\動可以幫助大家釋放壓力，同時強身健體，增強免疫力。合理作息：也就是減少熬夜，充分休息。熬夜可能是現(xiàn)在大家的通病，夜晚燈紅酒綠的城市似乎有獨特的吸引力。但是，人的生物鐘是早就設(shè)定好了的，什么時間該做什么事，應(yīng)該順應(yīng)自然。長時間睡眠不足，除了會導(dǎo)致記憶力下降、脾氣暴躁、焦慮易怒等，還可能引起身體其他部位病變，對于患者而言更是會加重身體負(fù)擔(dān)。關(guān)于飲食，邱醫(yī)生有：＞腫瘤患者最全營養(yǎng)指南＜＞腫瘤患者飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)＜＞靶向藥物服用期間，飲食應(yīng)該注意啥？＜- 7 -控制情緒諸多疾病的發(fā)生與心理因素密不可分，癌癥也不例外。在日常生活中，養(yǎng)成開朗的性格，可以幫助防癌；在抗癌的旅途中，保持積極、樂觀的生活態(tài)度，可以幫助抗癌，可不要小瞧了人的心理作用。都說“笑一笑，十年少”，保持樂觀的生活態(tài)度還是很重要滴。歷史上，被氣死的人不在少數(shù)。其中，嫉妒諸葛亮才華，發(fā)出“既生瑜，何生亮”感慨，最后郁郁而終的周瑜，就大概是最有名的一位吧。當(dāng)然，這可能只是小說為了吸引看客眼球杜撰而來，不過現(xiàn)實生活中也有很多活生生的例子。大概在12年左右，我就碰到過一個“心態(tài)不好”的患者。50出頭，男性，第一次見他，覺得這個“小老頭”非常精神。最初來醫(yī)院看病是因為“一直咳嗽”，呼吸科查各項指標(biāo)沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，建議他做CT，結(jié)果提示肺癌。家屬考慮到患者平常性格火爆，心思也重，患癌的事實恐怕無法承受，所以選擇隱瞞，只說是氣管炎，不嚴(yán)重。后來就在醫(yī)院止咳化痰，加上抗腫瘤治療，但因為是腫瘤，咳嗽并沒有在短期內(nèi)緩解，病人情緒不穩(wěn)定，大概一個星期后，堅持要出院。出院后又過了大約一星期，由于腫瘤壓迫神經(jīng)，患者突然出現(xiàn)了雙下肢癱瘓，復(fù)查頸部磁共振提示頸椎轉(zhuǎn)移，考慮到瞞不住患者，只能告訴他患了癌癥。患者得知實情之后，情緒激動，隨后有抑郁傾向，身體狀態(tài)也一落千丈。前后不到兩個月的時間，就離世了。而有很多心態(tài)好的患者，差不多與他同時期確診患癌，年紀(jì)比他大多了，身體狀態(tài)還不如他呢。但是這些患者心態(tài)就很平和，也非常樂觀，積極主動地配合醫(yī)生的治療，目前還在我們科里繼續(xù)治療呢。所以，心態(tài)對于患者的治療真的非常重要，有時甚至可以起到增強藥物療效的效果。最后說一說家人的幫助，與腫瘤的戰(zhàn)爭不僅僅是患者一人的戰(zhàn)爭，家人在這個過程中也起到非常重要的作用。首先家屬需要調(diào)整好心態(tài)，如果你的悲傷每天都寫在臉上，患者能夠直觀的感受到，會增加患者的負(fù)擔(dān)，不利于病情的發(fā)展。家屬需要呈現(xiàn)出樂觀的狀態(tài)，也要多給予患者鼓勵。這些可以在很大程度上引導(dǎo)患者建立信心，相信通過積極的治療，一定可以實現(xiàn)長時間的生存。同時家屬也是最了解患者的人，知道患者平時的興趣愛好，轉(zhuǎn)移患者的注意力，省去患者“沒事瞎想”的習(xí)慣?？偟膩碚f，患者的生存時間與諸多因素有關(guān)，明確這些影響因素之后，選擇正確、合理的治療手段，同時做好治療之后的定期隨訪，保持良好的心態(tài)，都可以幫助患者抗擊腫瘤。別害怕，抗癌路上你并不孤單，親人、朋友和我們醫(yī)生，都是你最最堅強的后盾。相信我們，你的未來不是夢！2019年11月04日6768
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郭明曉副主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 普外科 直腸癌手術(shù)后的排便異常多久能好轉(zhuǎn)？ 大部分病人在1年左右，排便次數(shù)會明顯減少，長則2年。有少數(shù)病人，癥狀始終較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，最終可能選擇結(jié)腸造口手術(shù). 直腸癌手術(shù)后的排便異常怎樣治療？ 總體來講，直腸手術(shù)后排便障礙的治療方法很多，但是沒有一個固定的最好的方案，對每個病人的方案可能是個體化的，不過我們自己可以做些日常的治療： 1、可以根據(jù)手術(shù)后排便情況對飲食習(xí)慣做相應(yīng)的調(diào)整，比如：排便困難、便不凈的病人可多進食富含膳食纖維的果蔬，增加運動。 2、加強肛門功能鍛煉，練習(xí)主動收縮肛門。通常在術(shù)后兩周就可以開始肛門功能鍛煉，患者需要有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2次，每次30 min。 3、溫水坐浴。 4、其他治療還包括，藥物治療、經(jīng)肛門灌腸、骶神經(jīng)刺激等，這些需要咨詢專科醫(yī)生。2019年11月04日1669
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張俊主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 腫瘤科 居家期間的營養(yǎng)管理做到如下幾點，可以幫助腫瘤患者做好營養(yǎng)方面的管理體重監(jiān)測1、體重是最直接反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，建議每周測一次體重。若體重維持穩(wěn)定，提示攝入與消耗平衡。若體重持續(xù)下降則說明目前的消耗大于攝入，在目前飲食的基礎(chǔ)上需要再增加熱量。若體重持續(xù)升高，則說明攝入大于消耗，需要適當(dāng)控制，將體重維持在一個正常的范圍。還有一種極端情況，即短期內(nèi)體重急劇升高，這時需要排除胸腔積液、腹腔積液等體腔內(nèi)積液或嚴(yán)重水腫等原因。2、稱體重的注意事項:定時、同一體重儀、稱凈重?？蛇x擇每天清晨排便后，在衣服穿得最少的情況下稱體重，排除衣物的干擾，獲得最精準(zhǔn)的體重數(shù)值。3、繪制體重曲線圖:記錄每周的體重，“隨身護士”等小軟件會自動生成體重曲線圖，可一目了然自己目前的營養(yǎng)狀態(tài)。4、控制體重在正常范圍:體重指數(shù)(BMI)=體重(千克)/身高的平方(米2)，維持BMI在18~24較為理想。5、關(guān)注飲食情況:如最近3個月的飲食攝入比正常飲食量少1/4~1/2，需要積極尋找原因。是吃不下?還是不想吃?前者多與胃腸道的通暢度和動力因素等有關(guān)，后者與心理因素有關(guān)，需要具體問題具體分析，對因治療。重要提示:如3個月內(nèi)體重下降幅度大于原體重的5%，則提示面臨營養(yǎng)不良的風(fēng)險。下期預(yù)告居家期間的營養(yǎng)管理---飲食原則2019年11月04日1769
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陳孝仙主治醫(yī)師 咸陽彩虹醫(yī)院 普外科 造口一般是針對直腸、膀胱病變（如 直腸癌、膀胱癌、腸梗阻等），為了保住患者的性命，醫(yī)生手術(shù)切除病變的部位，例如，直腸癌會切除直腸、肛管，膀胱癌會切除膀胱，然后在患者的腹部左側(cè)或者右側(cè)開一個口。大便或者小便通過該造口不自主地排出體外，這類患者在出院以后將需要在造口處粘貼一個袋子來裝排出的東西。醫(yī)學(xué)上稱這類患者為“ 造口人”。本文主要介紹了造口護理的相關(guān)問題…… 1、 以什么樣的心態(tài)面對自己的造口？ 2、 使用造口袋時別人能聞到異味、聽到聲音嗎？ 3、 何時更換造口袋最佳時機？ 4、 一般要間隔多久換一次造口袋？ 5、 怎樣揭除造口袋？ 6、 清洗造口最好的液體是什么？怎樣洗？ 7、 換袋時需要觀察哪些方面的內(nèi)容？ 8、 剪裁造口袋底盤時要注意什么？ 9、 如何粘貼造口袋？ 10、 什么情況需要就診，如何獲得幫助呢？2019年11月02日790
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邢國圣副主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胃腸外科 問:我前段時間做了關(guān)于結(jié)直腸腫瘤的手術(shù)，術(shù)后醫(yī)生告訴我需要定期復(fù)查，我想知道做了結(jié)直腸腫瘤術(shù)后應(yīng)該要怎么復(fù)查？ 結(jié)直腸腫瘤手術(shù)僅僅是患者抗癌路上攀過的第一座高峰，其術(shù)后隨訪能及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況并盡早進行下一步的治療，能發(fā)現(xiàn)并治療腸道疾?。ㄏ⑷狻悤r性腫瘤等）、對患者的飲食進行指導(dǎo)、對患者的心理進行安慰等。 針對此類腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后隨訪，那么患者術(shù)后隨訪應(yīng)注意哪些？總結(jié)此文供患者朋友參考！ 復(fù)查篇據(jù)目前醫(yī)學(xué)所示，絕大部分的結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后5年內(nèi)，術(shù)后2年內(nèi)為高發(fā)期，大大影響了治療的效果及患者的生存率，因此定期復(fù)查是術(shù)后康復(fù)的重中之重。 根據(jù)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律，2015年衛(wèi)生部中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范對結(jié)直腸癌治療后推薦的復(fù)查方案如下： ① 病史和體格檢查，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。 ② 監(jiān)測CEA、CA199，每3-6個月1次，共2年然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。 ③ 腹腔和（或）盆腔超聲檢查每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。胸部X線檢查每6個月1次，共2年，2年后每年1次。 ④ 胸腹和（或）盆腔CT或MRI檢查每年1次。 ⑤ 術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。 還有些細(xì)節(jié)需要注意！但是，僅僅掌握以上復(fù)查方案是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還有幾個細(xì)節(jié)問題尤其需要引起重視。 ① 凡術(shù)前因腫瘤梗阻電子結(jié)腸鏡檢查未完成全結(jié)腸檢查者，建議術(shù)后3-6月行腸鏡檢查。 ② 胸腹盆腔CT優(yōu)于胸部X線及腹盆腔部超聲檢查。 ③ 不可忽視“一指神功”的重要性。 術(shù)后肛門指檢，能檢查吻合口狹窄等并發(fā)癥，特別是低位直腸癌術(shù)后行保護性造口的患者更要重視術(shù)后定期直腸指診；吻合口狹窄早期處理很簡單，一旦狹窄加重至完全閉合則處理起來非常困難！ 飲食篇1、術(shù)后一周內(nèi)要嚴(yán)格控制飲食——流質(zhì)膳食 宜： ① 24-48小時內(nèi)禁食。過早進食會出現(xiàn)腹脹、嘔吐等不良反應(yīng)，此段時間內(nèi)需經(jīng)外周靜脈補液和提供營養(yǎng)物質(zhì)和能量。 ② 第3-4日全流質(zhì)飲食。腸道恢復(fù)功能，肛門開始排氣后先進食少量，選擇米湯（合并糖尿病者盡量不用）、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病者可選擇糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如益力佳SR）、逐步過渡到肉粥湯（取無渣湯）、排骨粥湯（取無渣湯）、稀藕粉、蔬菜汁等。 ③ 第5-6日進食少量半流質(zhì)。 忌： 腸道手術(shù)后腸道功能未恢復(fù)前，應(yīng)避免食用產(chǎn)氣食品，如牛奶、豆?jié){、牛乳，一切非流質(zhì)的固體食物、含膳食纖維多的食物以及過于油膩、厚味的食物均不宜選用。 2、術(shù)后第7-14天要適當(dāng)控制飲食——半流質(zhì)膳食 宜： 第7-14日以流質(zhì)為主。大部分患者腸道功能已基本恢復(fù)，無需經(jīng)靜脈輸注液體和營養(yǎng)物質(zhì)，患者完全可以經(jīng)口進食，可持續(xù)5-7天。此時食物以流食為主。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑餐間補充，以保證在減輕消化道負(fù)擔(dān)的同時，滿足病人能量及營養(yǎng)素的需求。 忌： 此時不宜食用硬而不宜消化的食物；忌用濃烈、有刺激性的調(diào)味品。 3、術(shù)后14-90天要酌情控制部分飲食——正常膳食 由于一些患者不敢正常進食或醫(yī)生忘記指導(dǎo)，在術(shù)后較長時間內(nèi)以流食為主，患者處于“饑餓狀態(tài)”,從而導(dǎo)致患者體重減輕，體能下降，使身體健康狀態(tài)不能得到良好恢復(fù)。 宜： 術(shù)后兩周后食物品種注意多樣化、粗細(xì)搭配，烹調(diào)方法合理，色香味俱全，保證營養(yǎng)素均衡攝入。 忌： 難消化的食物、辣椒、大蒜、芥末、過分堅硬的食物（核桃、生花生、干杏仁等）的食物，特別是有腸造口的病人應(yīng)注意少食或不食。 4、術(shù)后90天，由于手術(shù)造成的腹腔創(chuàng)傷性炎癥基本消失，腹腔各臟功能都完全恢復(fù)，你可以像正常人一樣：“想吃啥，就吃啥”！ 5、術(shù)后腹瀉者宜精米、精面、瘦豬肉等以煮、蒸為主的低纖維、低脂、不含乳糖的膳食。忌進食含脂高的食物、油炸及濃調(diào)味品、堅果類及高纖維的蔬菜。 6、術(shù)后便秘者宜以粗糙食物代替精細(xì)食物，多吃蔬菜和帶皮的水果，必要時服用乳果糖等輔助藥物。忌辛辣、煎炸、油膩等食物。 心理篇結(jié)直腸腫瘤是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。其診斷和治療對患者的心理產(chǎn)生極其不好的創(chuàng)傷，特別是人工肛門（造口）對患者的精神和術(shù)后的正常生活都會產(chǎn)生巨大影響。 隨著診療技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸腫瘤患者的生存期越來越長，但帶病生存期生活質(zhì)量低的問題依然普遍存在。由于大便功能的改變、社交功能的下降，患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、失眠、抑郁、沮喪等各種不良情緒，甚至有個別患者選擇自殺，讓人惋惜！因此，患者的心理健康也是不可忽視的一部分。 ① 親朋好友給予的支持和鼓勵是十分必要的； ② 必要時，請專業(yè)人員進行心理咨詢和心理疏導(dǎo)，特別是病情需要未能保留肛門功能的患者； ③ 醫(yī)護人員的正確引導(dǎo)有助于緩解患者因造口所帶來的尷尬和自卑心理；可引導(dǎo)患者及其家屬參加“造口人生活”（我院每月專門為造口人舉辦的科普活動）。 最后祝患者朋友們早日康復(fù)！2019年10月21日2105
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常文舉副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 結(jié)直腸外科 直腸癌保肛手術(shù)后高達(dá)60-90％的患者可能出現(xiàn)不同程度的腸道功能和肛門功能障礙。常文舉 醫(yī)生 給您介紹一下直腸癌術(shù)后常見的排便異常問題：輕者表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴(yán)重的可以排糞失禁和排空障礙，這統(tǒng)稱為“直腸前切除綜合征”（ARS）。ARS癥狀復(fù)雜多樣，包括排糞失禁、排糞困難和便秘等?？煞譃閮煞N類型： （1）急迫失禁型：主要表現(xiàn)為排糞次數(shù)增多，嚴(yán)重者可超過10次/每天，控制排糞、排氣能力下降，甚至完全失禁，伴有排糞急迫感； （2）排空障礙型：患者排糞極度費力，排空不全，如廁時間長而排出糞便少，有時需要數(shù)日積累糞便，形成足夠的壓力才能排出。ARS的癥狀在術(shù)后1個月內(nèi)最為嚴(yán)重，屬于術(shù)后正?；謴?fù)階段，通過鍛煉和恢復(fù)，在術(shù)后半年可以明顯改善，需要注意以下：1.飲食調(diào)節(jié)，多吃富含膳食纖維的食物，增加運動，補充必要的水分，采取正確的排糞姿勢，隨著時間推移，大多數(shù)癥狀將會逐漸緩解。2.練習(xí)主動收縮肛門：推薦患者在術(shù)后早期開始，有意識主動收縮括約肌，收縮肛門動作和排糞動作交替，每天2-5次，每次10-30分鐘。一方面可以預(yù)防吻合口狹窄形成，另一方面提高肛門括約肌的力量。3. 術(shù)后便秘：有排氣，無解便，無腹痛，此時需要增加膳食纖維，口服石蠟油或芝麻油，一天三次，一次50毫升；不建議使用瀉藥，以免造成嚴(yán)重腹瀉和腸道功能紊亂。4. 術(shù)后嚴(yán)重服瀉：可使用解痙藥，但不推薦使用止瀉劑，以免繼發(fā)便秘和腸道功能紊亂。5. 肛周炎癥或者感染：大便次數(shù)多，或者失禁，會導(dǎo)致肛周濕疹、感染疾病；應(yīng)當(dāng)加強肛周護理，便后溫水坐浴10分鐘，改善局部血液循環(huán)，可以避免濕疹，如果出現(xiàn)濕疹，請盡早至 皮膚科就診。6. 術(shù)后痔瘡發(fā)作：直腸癌術(shù)后，都會出現(xiàn)不同程度的痔瘡加重，表現(xiàn)為肛門疼痛，少量出血。可以口服 地奧司明、邁之靈，改善靜脈回流。術(shù)后2周吻合口愈合良好時，在醫(yī)生指導(dǎo)下經(jīng)肛門使用痔瘡藥或痔瘡膏，如太寧栓、普濟痔瘡栓、消脫止等。通過外用，內(nèi)服可以達(dá)到很好控制效果。2019年10月03日14534
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