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2023年07月05日
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傅傳剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肛腸外科 應該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著，才有肛門的需求。要尊重患者強烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策。“我的肛門還保得住嗎？”這是大多數(shù)低位直腸癌患者見到傅傳剛教授時的第一句話。實際上，這也是決定他們未來生活質(zhì)量的一個關鍵問題。低位直腸癌外科手術的難度大，局部復發(fā)率高，療效不盡如人意，患者一旦無法保住肛門，就需要在腹壁上做永久性造口，使大便從腹壁造口處排出，這可能會導致患者生活不便、心理負擔重，以及出現(xiàn)造口引起的并發(fā)癥等問題，“病恥感”強烈。傅傳剛是同濟大學附屬上海東方醫(yī)院大外科主任、胃腸肛腸外科主任、教授，他理解這部分患者的焦慮。在他看來，直腸癌手術保肛與否，是一個醫(yī)學上的專業(yè)問題，同時，這個復雜的決定，也需要患者、家屬和醫(yī)生共同協(xié)商做出。最理想的選擇是，治療和保肛同步進行。但考慮到腫瘤大小、惡性程度、病理分期等多種因素，一旦治療和保肛無法兼顧，保命，成為醫(yī)生臨床決策的第一要義，但這也往往意味著保不住肛門了。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，目前肛腸外科領域?qū)χ蹦c癌的治療相對還比較規(guī)范，保肛與否有著清晰的臨床指征，然而，也有醫(yī)生在臨床上受各種因素影響，出現(xiàn)“該保肛的不保”“不該保肛的硬?！钡惹闆r。其背后，與醫(yī)生的專業(yè)水平和患者強烈的保肛意愿相關。傅傳剛團隊在為患者做手術。（圖片由受訪者提供）患者意愿能左右治療方案嗎？12到15厘米，這是大多數(shù)成人的直腸長度，在這段上連結(jié)腸、下接肛門的楔形空間里，有著消化道最常見的惡性腫瘤之一——直腸癌。數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌的新發(fā)病例已從2015年的38.8萬例增加到了2020年的55.5萬例，以每年7.4%的速度快速攀升。到2022年，中國結(jié)直腸癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)已占全球的28.73%和30.59%。以腫瘤距離齒狀線（直腸粘膜與肛管皮膚之間的交界線）的距離為標準，直腸癌分為中高位直腸癌（距齒狀線5-15cm）和低位直腸癌（距齒狀線4cm以內(nèi)）。傅傳剛介紹，手術仍然是治療直腸癌的主要手段，但又由于其與肛門相連，是否保留肛門就成為患者十分關注的問題，尤其是占比較高的中低位直腸癌。一旦無法保肛，直腸癌患者在做完手術后，造口需要長時間放置在腹壁，若存在護理不當或長時間未更換造瘺袋等，可能會引起造口出血、回縮、壞死，造口狹窄，周圍皮膚感染，造口旁疝等情況。除了生理上的困擾外，患者要在腹部掛上“糞袋”，從此，大便從肚子上挖好的孔里排泄出去，心理上的痛苦可想而知。術后他們往往會產(chǎn)生焦慮情緒，白天不愿外出、晚上不敢翻身，夏天還要擔心異味等問題，他們還有一個形象的稱呼——“造口人”。調(diào)查顯示，90％的“造口人”存在不同程度的心理障礙，不少人過著近乎隱居的生活，逐漸脫離社會。目前，中國有超過150萬人因為直腸癌而成為永久“造口人”，且以每年逾10萬人的數(shù)量遞增。由此，在直腸癌患者群體中，“人在肛門在”是一句流傳甚廣的說法，很多人寧愿不做手術、放棄治療也不愿失去肛門，而這又難免會影響醫(yī)生的臨床決策，出現(xiàn)“不該保肛硬?！钡那闆r。傅傳剛教授平均每年都能遇到幾十例這樣的患者。他們多在當?shù)蒯t(yī)院做了保肛手術，卻在術后出現(xiàn)腫瘤殘留或肛門功能缺失等更棘手的問題。在他看來，無論是從腫瘤學還是功能學角度，勉強保肛都會極大增加日后腫瘤轉(zhuǎn)移或復發(fā)的風險，重則死亡，輕則出現(xiàn)排便、泌尿和性功能障礙等問題。一般情況下，為了將腫瘤切除徹底，要將腫瘤遠側(cè)1～2cm左右的正常組織一起切除，如果腫瘤位置過低或已經(jīng)靠近肛門內(nèi)口，保肛難度極大。他曾接診過一位術后三個月腫瘤局部復發(fā)的患者，檢查后發(fā)現(xiàn)，患者的臨床指征并不符合保肛標準，屬于“不該保硬?！?，且醫(yī)生術中并未把腫瘤切干凈，為二次治療增加了風險?！叭绻桥曰颊?，可能面臨切除陰道和子宮的風險，男性則可能連膀胱、前列腺一起切掉?！贝送?，這部分難以切除的腫瘤持續(xù)生長會引起出血、脹痛以及壓迫神經(jīng)、尿道引起癌性疼痛和排尿困難等。即便沒有復發(fā)，由于直腸因手術而容量變小，會出現(xiàn)糞便儲存能力減少、無法控制大便、大便次數(shù)增多等肛門功能減弱的癥狀。實際上，低位直腸癌保肛手術操作難度大，而這也是傅傳剛教授不主張強行保肛的深層次原因。盆腔狹小的空間里各種結(jié)構(gòu)復雜，有大量的神經(jīng)、血管、肌肉和筋膜結(jié)構(gòu)，在低位直腸癌根治手術中，醫(yī)生需要在保證腫瘤干凈切除的基礎上，最大限度保護患者的自主神經(jīng)及肛門括約肌功能，因為這些神經(jīng)關系到患者術后的排便、排尿及性功能。“應該保留的是功能上的肛門，而不僅僅是形態(tài)上的肛門，畢竟要先活著才有肛門的需求。”傅傳剛教授表示，要尊重患者強烈的保肛意愿，但不能讓其左右臨床決策，“醫(yī)生必須要用科學、專業(yè)的醫(yī)學知識去告訴患者及其家屬，不能違背治療原則?！钡臀恢蹦c癌如何保肛？對于低位直腸癌，由于涉及周邊多個功能器官和肛管功能，醫(yī)療界也一直面臨保肛與否的風險和利益博弈的艱難選擇。一方面，為了達到腫瘤根治效果需要切除更多的腸管，另一方面，保留肛門又要求盡可能多的保留腸管，如何在兩者之間找到平衡點成為保肛手術的關鍵。傅傳剛教授回憶，在2000年至2010年期間，業(yè)內(nèi)圍繞局部切除還是根治性切除、保肛還是不保肛、是否只能腹部造口等相關爭議不斷。其中，爭議焦點主要集中在保肛手術是否影響直腸癌根治性切除上，突出表現(xiàn)在兩個方面：保肛手術癌遠端腸段切除的長度多少合理，以及保肛手術是否增加局部復發(fā)率和影響５年生存率。也是在這段時間，出現(xiàn)了大量“該保肛卻沒?！钡那闆r，“不該保的保了會要命，該保的沒保則會致殘?！备祩鲃偨淌谡J為，這與當時的醫(yī)療理念和外科技術發(fā)展水平密切相關。比如，在缺乏微創(chuàng)技術、3D腹腔鏡等設備和吻合技術、吻合器械、吻合材料的年代，外科醫(yī)生對直腸癌的探索邊界十分局限，部分醫(yī)生認為，腫瘤下緣與肛門口的距離小于6～7厘米的直腸癌都不能行保肛手術，造成眾多患者以如今的標準看，符合保肛條件卻在當年的手術中被切掉了肛門。傅傳剛教授稱，如今，這部分患者群體的人數(shù)已經(jīng)很少了，但每年還是會碰見幾例，他猜測可能與醫(yī)生的專業(yè)化程度和經(jīng)驗有關，“對部分基層醫(yī)院來講，這是一個經(jīng)驗問題，一個醫(yī)生一年做100例保肛手術與一年做10例是完全不一樣的，用到的?？破餍?、刀具等也有區(qū)別?！奔词乖诩夹g上可行，直腸癌最終是否保肛，關鍵還要看腫瘤學上該不該保。以往，國際上將腫瘤距離肛門的高度來作為能否保肛的依據(jù)，標準也從之前的7厘米降到了5厘米，但實際上，隨著外科設備和技術的進步，高度已不再是絕對標準。傅傳剛教授告訴“醫(yī)學界”，直腸癌能否行保肛手術是個復雜的臨床決策過程，要依據(jù)病變的部位、大小、大體類型、組織學分型、侵犯腸壁的深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、是否侵犯臨近的器官，結(jié)合患者的性別、年齡、全身情況、肥胖程度乃至骨盆解剖來綜合分析決定。其次，患者需求也是制定手術方案的重要因素，比如手術者的技能和臨床經(jīng)驗，甚至是醫(yī)療設備和患者的經(jīng)濟條件等，同時兼顧手術安全性、徹底性等方面，“還有些局部中晚期的直腸癌患者經(jīng)過術前放化療后，從不能保肛變成可以保肛?！苯陙?，隨著直腸癌相關臨床研究的不斷深入、吻合器技術的應用和手術技術的不斷改進，越來越多的低位直腸癌可以行保肛手術，許多腫瘤下緣距肛門口2-3厘米的患者也能保留肛門。對此，傅傳剛說，在強調(diào)保留肛門的排便功能的同時，最重要的還是要達到手術切除的徹底性。這些直腸癌，絕對不應保肛在同濟大學附屬上海東方醫(yī)院胃腸肛腸外科，聚焦“低位保肛”是傅傳剛一開始就為科室定下的發(fā)展方向，如今，大多數(shù)跨省就醫(yī)的腸癌患者找到他，也都是為了能“保肛”。傅傳剛每年親自主刀的結(jié)直腸癌手術量就超過了500例，已經(jīng)累計做了近兩萬例手術。他發(fā)現(xiàn)，有很多患者為了不做手術，采用吃偏方等保守治療方式，不僅沒有緩解癥狀，反而延誤病情?！霸缛齻€月發(fā)現(xiàn)，可以多活30年，其實很多早期的直腸癌患者是可以既保肛又保功能的，但往往等到腫瘤侵犯到其他的組織器官時，才去醫(yī)院求助?！痹谒磥恚委煏r機對直腸癌患者至關重要。國家衛(wèi)健委最新發(fā)布的《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）》提到，結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。目前，我國在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。傅傳剛表示，有幾種情況的患者絕不應該保肛。一種是腫瘤就長在肛管上面，已經(jīng)侵犯了括約肌，勉強去做保肛手術，腫瘤就很難切除干凈，容易復發(fā)，而要把腫瘤切干凈，勢必要切除部分肛門括約肌，患者又會產(chǎn)生大便失禁，生活質(zhì)量比不保肛還要差。另一種不應保肛的情況是腫瘤局部晚期，這部分患者在外科治療時通常要先做放化療，縮小腫瘤，然后再手術切除，“對比較晚期的腫瘤，哪怕做了放化療，還是會有部分患者無法完全切干凈，將來復發(fā)的幾率很高，如果保肛，一旦復發(fā)，還要再做手術，而且再做放療和后續(xù)加強治療時，新建的直腸損傷會很厲害。”事實上，隨著造口護理專業(yè)化水平提高和造口用品的改進，無法行保肛手術的患者，其生活質(zhì)量也能得到很好保障。傅傳剛教授多次強調(diào)，“保肛與否是醫(yī)學上的專業(yè)問題，絕對不能一刀切?！鞭D(zhuǎn)載來源：醫(yī)學界2023年06月21日687
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2023年06月15日283
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 【指南與共識】國家衛(wèi)生健康委員會中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2023版）一?概述我國結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2020年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第2和第5位，其中2020年新發(fā)病例55.5萬，死亡病例28.6萬[1]。其中，城市遠高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期。結(jié)直腸癌篩查可使結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率下降。我國在天津、上海、浙江和廣州等地由政府組織的全人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)果也證明了結(jié)直腸癌篩查的效益。目前，推薦的結(jié)直腸癌篩查方案主要是危險度評估和糞便潛血，若為陽性，再進行結(jié)腸鏡檢查。近年來糞便DNA檢測可以進一步提高結(jié)直腸癌糞便初篩的效益[2]。國外的經(jīng)驗還表明，在醫(yī)療資源較為發(fā)達的地區(qū)，直接應用3~5年1次的結(jié)腸鏡檢查，也可以取得較好的篩查效果[3]。結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術、化療、放療、影像學評估、病理學評估、內(nèi)鏡等診療手段。研究表明，多學科綜合治療（multi-disciplinarytreatment，MDT）的模式可改善結(jié)直腸癌診療水平。為進一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。二診斷（一）臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：（1）排便習慣改變；（2）糞便性狀改變（變細、血便、黏液便等）；（3）腹痛或腹部不適；（4）腹部腫塊；（5）腸梗阻相關癥狀；（6）全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等，晚期可以出現(xiàn)腰骶部疼痛、黃疸、腹水等。（二）疾病史和家族史（1）結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病（Crohndisease）、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史；（2）遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右，應詳細詢問患者相關家族史，如林奇綜合征（Lynchsyndrome，LS）、家族性腺瘤性息肉?。╢amilialadenomatouspolyposis，F(xiàn)AP）等。（三）體格檢查1.一般狀況評價、營養(yǎng)狀況評價、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。2.腹部視診和觸診：檢查有無腹部隆起、腸型、腸蠕動波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了解有無移動性濁音及腸鳴音異常。3.直腸指檢：對疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)做直腸指檢?；颊咭话悴扇∠バ匚换蜃髠?cè)屈膝位，詳細記錄直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占據(jù)的時針方位、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系及有無盆底種植等，同時觀察有無指套血染。4.三合診：對于女性直腸癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁關系。（四）實驗室檢查1.血常規(guī)：了解有無貧血。2.尿常規(guī)：觀察有無紅細胞、白細胞及細菌計數(shù)，結(jié)合影像學檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。3.糞便常規(guī)：注意有無紅細胞、白細胞。4.糞便隱血試驗：針對消化道少量出血的診斷有重要價值。5.生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。6.結(jié)直腸癌患者在診斷時、治療前、評價療效和隨訪時，必須檢測外周血癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、糖類抗原（CA）19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。（五）內(nèi)鏡檢查所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：（1）一般狀況不佳，難以耐受；（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；（3）肛周或嚴重腸道感染。內(nèi)鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍及有無腸腔狹窄，對可疑病變必須行病理學活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。（六）常用影像學檢查1.CT檢查：（1）檢查前處置及圖像重建方法：在臨床允許的情況下推薦清潔結(jié)腸后，讓患者飲含有2.5%甘露醇水2000ml充盈腸道[5]。不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動；推薦包含軸位、矢狀位、冠狀位及多角度重建。（2）推薦：①CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌，判斷結(jié)腸癌臨床分期和直腸癌遠處轉(zhuǎn)移，評價結(jié)直腸癌新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果及隨訪篩查局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。②CT增強掃描判斷結(jié)腸癌臨床分期（cTNM）和直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移（cM）；胸部CT平掃判斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移[6]；CT增強掃描在隨訪中判斷結(jié)直腸癌局部復發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移以及評價結(jié)腸癌原發(fā)灶及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果。③存在MRI檢查禁忌證患者，推薦CT增強掃描判斷直腸癌cTNM分期，但CT判斷壁外血管侵犯（extramuralvascularinvasion，EMVI）、潛在環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）及低位直腸周圍肛管復合體價值有限。④CT增強掃描判斷內(nèi)鏡所示黏膜下腸壁內(nèi)或外在壓迫性病變性質(zhì)，鑒別診斷與結(jié)直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，如淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及炎性假瘤等。2.MRI檢查：（1）檢查前處置：建議盆腔MRI掃描前排空腸道，不常規(guī)推薦過度充盈直腸，不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動。（2）推薦MRI成像方案：非脂肪抑制、高分辨率T2加權(quán)相，包括矢狀位、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像；擴散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）軸位成像；可增加包括矢狀位、冠狀位及軸位增強掃描成像。（3）推薦盆腔MRI判斷直腸癌cTNM分期；推薦上腹MRI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤；評價直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移瘤新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果，以及隨訪篩查局部復發(fā)[5,7]。①推薦盆腔MRI判斷直腸癌手術前、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療前cTNM分期，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EMVI和潛在CRM狀況[7-8]；推薦盆腔MRI評價新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果[9-10]；推薦盆腔MRI平掃及增強掃描判斷CT不能確診的直腸癌的局部復發(fā)。②CT增強掃描不能確定診斷時，或新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療后肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT增強掃描不可見時，推薦上腹MRI平掃及增強掃描或必要時行肝細胞特異性對比劑（如Gd-EOB-DTPA）增強MRI作為進一步診斷方法[11-12]。③CT增強掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，推薦MRI平掃及增強掃描進一步診斷。3.超聲檢查：首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T2期及以下直腸癌腫瘤分期[13]；仍推薦CT和MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN）和遠處轉(zhuǎn)移（cM）。新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后，肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT或MRI增強掃描中未見顯示，推薦術前或術中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉(zhuǎn)移瘤[14]。4.PET-CT檢查：18F-FDGPET-CT可推薦為結(jié)直腸癌臨床分期及評價治療效果的備選方法，18F-FDGPET-CT有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠處轉(zhuǎn)移病灶[12,15]。5.X線檢查：氣鋇雙重X線造影不再推薦為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。（七）特殊類型患者影像檢查策略1.直腸癌新輔助化療后MRI掃描方案：直腸癌患者新輔助化療后最先的變化體現(xiàn)在腫瘤細胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小。因此，應首先突出DWI、IVIM-DWI等功能成像的作用。此外，增強序列能有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應、纖維化及囊變壞死，可以清晰顯示腫瘤實性成分范圍。DWI、IVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在早期有效評估直腸癌新輔助化療的療效，更準確地識別新輔助治療后的完全緩解。2.其他腫瘤樣病變掃描方案：結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在DWI和（或）IVIM-DWI序列能更準確地反映腫瘤的細胞密度與微循環(huán)灌注情況；結(jié)直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強序列，能有效顯示瘤體內(nèi)黏液湖；肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列，能高清顯示肛管癌的浸潤深度及肛管癌與肛門括約肌復合體的關系。3.術后隨訪的影像學方法推薦：術后定期影像學檢查在癌癥監(jiān)測中起著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部、腹部和盆腔CT掃描[16]。對于直腸癌術后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪[17-18]；結(jié)直腸癌術后初次復發(fā)率約40%，且大多數(shù)會在3年內(nèi)出現(xiàn)[19]；其中，盆腔局部復發(fā)性結(jié)直腸癌又可細分為吻合口-會陰部復發(fā)型、前部復發(fā)型、后部復發(fā)型及側(cè)方復發(fā)型，通過盆腔CT和MRI確定以上復發(fā)分型可以幫助評估盆腔結(jié)構(gòu)受侵情況、再次手術的可行性及幫助指導手術方式[20-22]；對于某些臨床、結(jié)腸鏡和（或）實驗室檢查懷疑疾病復發(fā)、但既往影像學檢查結(jié)果不明確或正常的患者，仍可能需要PET-CT和（或）MRI檢查[23]。4.直腸癌臨床關鍵問題的影像學評價：超低位直腸癌的MRI掃描及診斷腫瘤下緣距齒狀線<2cm或距肛緣<5cm的直腸癌為超低位直腸癌[24]。MRI掃描時應進行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像，以評估腫瘤與括約肌復合體的關系[25]。MRI適合評估遠端全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）平面的安全性。在超低位直腸癌的分期中，肛門直腸環(huán)上方使用的T1~4期系統(tǒng)是不夠的，應基于腫瘤的徑向范圍和括約肌間平面的安全性進行評估來指導手術計劃。關于超低位直腸癌的分期診斷，目前有MERCURYⅡ研究提出的“1~4級”分期系統(tǒng)[26]，另外還有研究提出，肛管侵犯深度亦可用于評價[27-28]。截至目前，使用何種評價或分期系統(tǒng)尚未達成共識。相當多的影像與外科醫(yī)生認為，使用清晰的語言描述腫瘤與內(nèi)括約肌、括約肌間隙和外括約肌之間的關系，便于明確傳達重要的信息[29]。M分期和EMVI的診斷參考中上段直腸癌。5.推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報告，報告模板見表1。6.可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報告，報告模板見表2。對于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MR結(jié)構(gòu)式報告，（八）病理組織學檢查病理活檢報告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。活檢病理應盡量明確有無黏膜下層浸潤，對高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例，建議綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學評估的腫瘤大小、浸潤深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，進行多學科討論以便正確診治。低位直腸腫瘤可能涉及臨床治療決策時，建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到“癌變”程度。推薦對臨床確診為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行KRAS、NRAS和BRAF基因突變檢測，以指導腫瘤治療。建議早期結(jié)直腸癌患者通過KRAS、NRAS和BRAF基因突變檢測來進行預后和復發(fā)風險評估。對所有新診斷的結(jié)直腸癌患者，進行錯配修復蛋白（mismatchrepairprotein，MMR）表達或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatelliteinstability，MSI）檢測，用于林奇綜合征篩查、預后分層及指導免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應行BRAF突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風險。有條件的單位可結(jié)合臨床需求開展HER2及NTRK等指標的檢測。（九）開腹或腹腔鏡探查術以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術：（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；（2）出現(xiàn)腸梗阻，進行保守治療無效；（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔；（4）保守治療無效的下消化道大出血。（十）結(jié)直腸癌的診斷步驟結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。三標本取材與病理評估（一）標本固定標準1.固定液：推薦使用4%中性緩沖甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液。2.固定液量：必須大于或等于所固定標本體積的5~10倍。3.固定溫度：正常室溫。4.固定時間：標本應盡快沿腫瘤對面剖開并充分展開固定，避免標本褶皺扭曲變形影響取材，離體到開始固定的時間不宜超過30min。手術標本需規(guī)范化剖開固定。建議由病理醫(yī)師進行手術切除、標本剖開和固定。推薦內(nèi)鏡下切除標本或活檢標本固定時間：6~48h；手術標本固定時間：12~48h。（二）取材要求1.活檢標本：（1）核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材；（2）將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失；（3）每個蠟塊內(nèi)包埋不超過5粒活檢標本，并依據(jù)組織大小適當調(diào)整（每個蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳）。2.內(nèi)鏡切除標本：（1）標本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標本離體后，應由內(nèi)鏡醫(yī)師及時將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標記好切緣后放入固定液中。（2）建議記錄標本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。（3）息肉切除標本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評價。建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材，見圖1。有蒂息肉當?shù)偾芯壷睆?2mm時，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標本，再平行此切面，間隔2~3mm，將標本全部取材，見圖2；蒂切緣直徑≤2mm時，垂直于蒂切緣平面間隔2~3mm，將全部標本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊，見圖3。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術和黏膜剝離術標本的取材：由于腫物距切緣距離一般較近，切緣的評估尤其重要。建議涂不同的顏料標記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u價腫瘤切緣情況。每間隔2~3mm平行切開標本，見圖4。如臨床特別標記可適當調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應全部取材并按同一方向包埋（最后一個組織條應該與其他組織條反向包埋，確保最兩邊的組織條刀切面向下包埋）。3.手術標本：（1）大體檢查與記錄：描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標記腫瘤對應的漿膜面積放射狀（環(huán)周）切緣，以準確評估腫瘤浸潤深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應按淋巴引流方向進行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。（2）取材：①沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細觀察漿膜受累情況，當腫瘤鄰近或侵犯漿膜時，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關系的組織。②切取遠側(cè)、近側(cè)手術切緣。推薦切取系膜、環(huán)周切緣（距離癌組織最近的軟組織，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域），對于可疑系膜、環(huán)周切緣陽性的病例，建議按手術醫(yī)師用墨汁標記的部分切取。建議盡量對不同切緣區(qū)分標記。③切除標本若包含回盲部或肛管、肛門，應當于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。④行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對手術標本進行系統(tǒng)檢查及評價，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理檢查是評價直腸系膜完整性最直觀的方法。⑤淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術標本應至少檢出12枚淋巴結(jié)。⑥新輔助治療后的直腸癌手術標本，需仔細觀察原腫瘤部位的改變并進行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。（3）推薦取材組織塊體積：不大于2.0cm×1.5cm×0.3cm。（三）取材后標本處理原則和保留時限1.剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。2.剩余標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院按相關規(guī)定處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進一步研究使用。（四）病理類型1.早期（pT1）結(jié)直腸癌：癌細胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）[30]。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變或異型增生，概念上包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。為了更精準地指導臨床，推薦識別并報告黏膜內(nèi)癌。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進行測量并分級，扁平病變當黏膜下層浸潤深度≤1000μm時，為黏膜下層淺層浸潤，是內(nèi)鏡治療的適應證，當黏膜下層浸潤深度>1000μm時，為黏膜下層深層浸潤，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術擴大切除范圍[30-32]。黏膜肌層可以明確時，浸潤深度的測量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離，當黏膜肌層完全消失，腺體周圍有纖維間質(zhì)反應，黏膜下層浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變，分為頭浸潤?（headinvasion）和蒂浸潤（stalkinvasion），以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點之間的連線為基線，見圖5；基線以上的浸潤視為頭浸潤（可以包括非腫瘤黏膜），頭浸潤相當于黏膜下淺層浸潤（≤1000μm）?；€以下的浸潤視為蒂浸潤，相當于黏膜下浸潤（>1000μm）[33]。圖5 有蒂病變，以腺瘤與正常黏膜交界處連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，基線以下的浸潤視為蒂浸潤２.進展期結(jié)直腸癌的大體類型：（1）隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型；（2）潰瘍型：腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型；（3）浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。3.組織學類型：參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類第五版》[34]。普通型腺癌中含有特殊組織學類型如黏液腺癌或印戒細胞癌時應注明比例。（1）腺癌，非特殊型；（2）鋸齒狀腺癌；（3）腺瘤樣腺癌；（4）微乳頭狀腺癌；（5）黏液腺癌；（6）低黏附性癌；（7）印戒細胞癌；（8）髓樣癌；（9）腺鱗癌；（10）未分化癌，非特殊型；（11）癌伴肉瘤樣成分。4.組織學分級：針對結(jié)直腸腺癌（普通型），可按照腺管形成比例分為高分化（>95%腺管形成）、中分化（50%~95%腺管形成）、低分化（0~49%腺管形成）和未分化（無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化）4級；也可以按照2019版WHO[34]將結(jié)直腸腺癌分成低級別（高-中分化）和高級別（低分化），并指出分級依據(jù)分化最差的成分。對于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細胞簇不應該包含到分級中，應該單獨報告。（五）病理報告內(nèi)容1.活檢標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報告分級。對于低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內(nèi)瘤變時，因可能涉及治療方案的決策，建議病理醫(yī)師在報告中備注說明活檢組織有無達到“癌變”程度。（3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學類型。（4）確定為結(jié)直腸癌時，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。確定為無法手術切除的結(jié)直腸癌時，必須檢測KRAS、NRAS?及?BRAF?基因突變情況[35]。結(jié)合臨床需求進行其他相關分子標志物檢測。臨床醫(yī)師應當了解活檢標本的局限性，活檢病理不能完全確定有無黏膜下層浸潤時，活檢病理診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，此時腫瘤主體可能為浸潤性癌。2.內(nèi)鏡切除標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）標本大小、腫瘤大小。（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級。（4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測MMR蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況，推薦報告腫瘤出芽分級[34]。若癌具有3級或4級分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底切緣陽性，腫瘤出芽分級為“高度”等高危因素，臨床需考慮再行外科手術[32,36]?。腫瘤距電灼切緣<1mm，水平切緣可見腺瘤（或低級別異型增生）時，切緣認定為陰性，但需標注。3.手術標本的病理報告內(nèi)容和要求：（1）患者基本信息及送檢信息。（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離、全直腸系膜切除手術評估系膜的完整性。（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）。（4）腫瘤浸潤深度（pT分期）。pT分期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標本內(nèi)無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留。（5）腫瘤出芽（tumorbudding）與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評分密切相關，是判斷預后及評價輔助治療療效的重要指標，推薦報告腫瘤出芽分級。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤前緣，5個細胞以下的腫瘤細胞簇[37]。報告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（“熱點區(qū)”）的出芽數(shù)目分級，分級標準見表5。（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（tumordeposit，TD）（pN分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時，報告為pN1c分期，并需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進行pN分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報告中同樣需報告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。（7）近端切緣、遠端切緣的狀況。（8）推薦報告系膜和環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）。（9）腫瘤退縮分級（tumorregressiongrade，TRG），用以評估腫瘤術前新輔助治療療效，（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分小血管與淋巴管浸潤及靜脈侵犯。（11）神經(jīng)束侵犯。（12）MMR蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。建議依據(jù)免疫組化檢測結(jié)果，進一步選擇檢測BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài)，結(jié)果提示可能為林奇綜合征的患者，應進行遺傳學咨詢并進行錯配修復基因突變檢測。若MMR蛋白出現(xiàn)異常表達（部分表達缺失、胞漿表達），建議行多重熒光PCR+毛細管電泳法的檢測進一步明確微衛(wèi)星狀態(tài)。（13）確定為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時，必須檢測KRAS、NRAS和BRAF基因狀態(tài)，可以檢測HER2狀態(tài)和NTRK等[39-40]。如無手術切除標本，可從活檢標本中測定。早期結(jié)直腸癌建議檢測KRAS、NRAS和BRAF基因突變來進行預后和復發(fā)風險評估。完整的病理報告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。附結(jié)直腸癌TNM分期：美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeCancer，AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2017年第八版）[38]見下文；解剖分期和預后組別見表9。原發(fā)腫瘤（T）Tx???原發(fā)腫瘤無法評價T0???無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis?原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）T1???腫瘤侵犯黏膜下層T2???腫瘤侵犯固有肌層T3???腫瘤侵透固有肌層達結(jié)直腸周組織T4腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤臟層腹膜表面）T4b??腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx???區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0???無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2mm），或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1a?有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b?有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織N2?有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a?4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b??7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0??無遠處轉(zhuǎn)移M1轉(zhuǎn)移至一個或更多遠處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實M1a?轉(zhuǎn)移至一個部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b?轉(zhuǎn)移至兩個或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1c僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移四外科治療（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范1.結(jié)腸癌的手術治療原則[41]：（1）全面探查，由遠及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、腹膜、大網(wǎng)膜及相關腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況。（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦遵循無瘤手術原則。（5）對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍臟器引起相關癥狀，則根據(jù)多學科會診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（6）結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無法證實或活檢報告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術，建議行手術探查。2.早期結(jié)腸癌cT1N0M0的治療：建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術。侵入黏膜下層的淺浸潤癌（SM1），可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細評估腫瘤大小、預測浸潤深度、腫瘤分化程度等相關信息。如果行內(nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術（ESD）或內(nèi)鏡下黏膜切除術（EMR）切除。局部切除術后病理證實為T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預后的組織學特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果有以下情況，推薦追加腸段切除術加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：（1）具有預后不良的組織學特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等）、有脈管浸潤；（2）非完整切除，標本破碎，切緣無法評估；（3）黏膜下浸潤深度≥1000μm；（4）切緣陽性（距切緣1mm內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細胞）；（5）腫瘤出芽G2/G3。如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤≥1mm；（4）活動，不固定；（5）僅適用于T1期腫瘤；（6）高-中分化（7）治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（8）腫瘤出芽G1。需要注意的是：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。3.T2~4N0~2M0結(jié)腸癌：（1）首選手術方式：相應結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)或結(jié)節(jié)，推薦完整切除并單獨送病理檢查，無法切除者視為姑息切除。（2）家族性腺瘤性息肉?。航ㄗh行全結(jié)直腸切除加回儲袋肛管吻合術、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術（建議吻合口位置在距肛緣7cm以內(nèi)，便于以后隨訪）。如發(fā)生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應術式。林奇綜合征患者應在與患者充分溝通的基礎上，根據(jù)癌變部位、病變分布情況、患者年齡及意愿等，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官：建議聯(lián)合臟器整塊切除。術前影像學報告為cT4的結(jié)腸癌，需經(jīng)MDT討論，建議行術前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術。（4）腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術：建議由有腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實施。（5）已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除近端造口、遠端閉合，一期腫瘤切除吻合加近端預防性造口，或造口術后二期切除，或支架植入術后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術或腸梗阻導管置入術等。（6）機器人輔助的結(jié)腸癌切除術：在條件允許的中心可開展，在嚴格掌握適應證的條件下可開展經(jīng)自然腔道取標本（naturalorificespecimenextractionsurgery，NOSES）手術等術式。（二）直腸癌的外科治療直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1.直腸癌局部切除（cT1N0M0）：早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小<3cm；（2）腫瘤侵犯腸周<30%；（3）切緣距離腫瘤>3mm；（4）活動，不固定；（5）距肛緣<8cm；（6）僅適用于T1期腫瘤；（7）無血管淋巴管浸潤（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神經(jīng)浸潤（perineuralinvasion，PNI）；（8）高-中分化；（9）治療前影像學檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；（10）有條件行全層切除術。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和經(jīng)肛微創(chuàng)手術（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技術的引入，經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴展和延伸。需要注意的是：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。2.cT2~4N0~2M0直腸癌：推薦行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯(lián)合切除術（abdomino-perinealresection，APR）或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌切除必須遵循TME原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應追加后續(xù)治療。腸壁遠切緣需距離腫瘤1~2cm，直腸系膜遠切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜，必要時可行術中冰凍，確定切緣有無腫瘤細胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下[42-43]：（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌（距離肛門<5cm）遠切緣距腫瘤1~2cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸系膜遠切緣距離腫瘤下緣≥5cm或切除全直腸系膜。（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術前影像學提示cT3~4和（或）N+的局部進展期中下段直腸癌，建議行術前放化療或術前化療，術前放化療與手術的間隔時間見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）保守治療無效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，并可耐受手術的患者，建議手術探查。（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除吻合+近端預防性造口，或行Hartmann手術，或造口術后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口漏的風險較高，建議行Hartmann手術或一期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或患者經(jīng)臨床評估不能耐受手術，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術、腸梗阻導管置入術、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。（9）術中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術建議由有腹腔鏡手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實施手術。（11）在條件允許的中心可開展機器人輔助的直腸癌切除術，嚴格掌握適應證的條件下可開展TAMIS、NOSES等術式[44]。五內(nèi)科治療內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術前治療、術后輔助治療或姑息治療；必須在全身治療前完善影像學基線評估，同時推薦完善相關分子標記物檢測。推薦對臨床確診為復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行KRAS和NRAS基因突變檢測，以指導腫瘤靶向治療。BRAF?V600E突變狀態(tài)的評估應在RAS檢測時同步進行，以對預后進行分層，指導臨床治療。推薦對所有結(jié)直腸癌患者進行MMR蛋白表達或MSI檢測，用于林奇綜合征篩查、預后分層及指導免疫治療等。MLH1缺失的MMR缺陷型腫瘤應行BRAF?V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測，以評估發(fā)生林奇綜合征的風險[45]。有條件的單位，建議行HER2免疫組化檢測[35]。在治療過程中，必須及時評價療效和不良反應，并在多學科指導下根據(jù)患者病情及體力評分適時地進行治療目標和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)和精神心理等。（一）結(jié)直腸癌的術前治療1.直腸癌的新輔助治療：新輔助治療的目的在于降低局部復發(fā)、提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評估距肛緣<12cm的直腸癌。（1）直腸癌術前治療推薦完善MMR或MSI檢測，如為pMMR或MSS，推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。如為dMMR或MSI-H，國外研究顯示，其對PD-1單抗應答率高，可考慮在多學科團隊指導下決定是否行新輔助免疫治療[46]。（2）T1~2N0M0或有放化療禁忌的患者，推薦直接手術。對于手術保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿者，與患者進行充分溝通后，在行放化療（具體放療適應證參見直腸癌放射治療章節(jié)）后根據(jù)療效評估決定是否手術。（3）T3和（或）N+的可切除直腸癌患者，原則上推薦術前新輔助治療（具體放療適應證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評估決定是否聯(lián)合放療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行術前放化療。治療后必須重新評價，MDT討論是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注氟尿嘧啶（5-FU）、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。（5）對于不適合放療的患者，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。2.T4b結(jié)腸癌術前治療：（1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，如為pMMR或MSS，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術前治療）。必要時，在MDT討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSI-H，建議在MDT討論下決定是否行免疫治療[47]。（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術前藥物治療或直接手術治療。3.結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移術前治療：結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關章節(jié)。根據(jù)MDT討論，決定是否推薦術前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+5-FU+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉酸）。建議治療時限2~3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術、射頻和立體定向放療。（二）結(jié)直腸癌輔助治療輔助治療應根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標及術后恢復狀況來決定。推薦術后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當延長），化療時限3~6個月。在治療期間應根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療[48]。1.Ⅰ期（T1~2N0M0）結(jié)直腸癌：不推薦輔助治療。2.Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療：應當確認有無以下高危因素：組織學分化差（Ⅲ或Ⅳ級）且為錯配修復正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻或腸穿孔、標本檢出淋巴結(jié)不足（<12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。（1）對于無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥5-FU類藥物化療。（2）對于有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥5-FU/LV、卡培他濱，治療時間3~6個月。（3）如腫瘤組織檢查為dMMR或MSI-H，不建議術后輔助化療3.Ⅱ期直腸癌的輔助放療：參見放療章節(jié)。4.Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用CapeOx，F(xiàn)OLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低?；颊撸═1~3N1）也可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。5.直腸癌輔助放化療：T3~4或N1~2距肛緣?<12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，根據(jù)術后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以5-FU類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放射治療原則。6.目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。（三）復發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋喹替尼。免疫檢查點抑制劑藥物包括PD-1單抗或PD-L1單抗。1.治療前推薦檢測腫瘤KRAS、NRAS和BRAF基因及MMR或微衛(wèi)星狀態(tài)。2.聯(lián)合化療方案應當作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）以及CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI+貝伐珠單抗。對于腫瘤負荷大、預后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。對于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的患者，也可考慮FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。3.原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）患者的預后明顯差于左半結(jié)腸癌和直腸癌（自脾曲至直腸）。對于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中抗VEGF單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗EGFR單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中，抗EGFR單抗聯(lián)合化療療效優(yōu)于抗VEGF單抗聯(lián)合化療。4.三線及三線以上治療患者，推薦瑞戈非尼或呋喹替尼[49]或參加臨床試驗，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況，調(diào)整第1周期治療初始劑量。對在一、二線治療中沒有選用西妥昔單抗藥物的患者，也可考慮西妥昔單抗+伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS和BRAF基因野生型患者）。5.一線接受奧沙利鉑治療的患者，如二線治療方案為化療+貝伐珠單抗時，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱[50]。對于不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案為5-FU/LV或卡培他濱單藥+靶向藥物。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌患者，可考慮雷替曲塞治療。6.姑息治療4~6個月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有R0手術機會的患者，可考慮進入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV、或卡培他濱單藥、或聯(lián)合靶向治療、或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。7.對于BRAF?V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI+貝伐珠單抗的一線治療。8.對于dMMR或MSI-H患者，推薦一線進行PD-1單抗治療。如一線未接受PD-1單抗治療，在二線或二線以上時，推薦進行PD-1/PD-L1單抗治療[51-52]。9.如患者攜帶NTRK融合變異，推薦在標準治療失敗后進行NTRK制劑治療[53]。10.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。11.如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝、肺轉(zhuǎn)移治療部分。12.結(jié)直腸癌術后局部復發(fā)者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除、放療或消融等局部治療，以達到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。（四）其他治療晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。（五）最佳支持治療最佳支持治療應該貫穿于患者的治療全過程，建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預防處理止痛藥物的不良反應，同時關注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持，加強溝通隨訪。2.營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3.精神心理干預：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進行心理干預和必要的精神藥物干預。（六）結(jié)直腸癌診療新進展1.新技術：（1）二代測序（nextgenerationsequencing，NGS）：NGS可以針對腫瘤組織和體液（如血液、惡性腹腔、胸腔積液等）一次性進行高通量基因檢測。NGS檢測可以幫助結(jié)直腸癌患者找到罕見變異及在藥物治療后了解耐藥機制，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構(gòu)行NGS來尋找適合的臨床研究或藥物治療。（2）基于外周血進行的循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）近年也顯示出一定的臨床價值。在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，ctDNA動態(tài)監(jiān)測在評估藥物療效及預后具有意義；在Ⅱ~Ⅲ期結(jié)直腸癌中，通過ctDNA評估術后微小病灶殘留（minimalresidualdisease，MRD）狀態(tài)，從而為輔助治療策略的制定提供更多參考[54-55]。鼓勵患者參加ctDNA檢測相關的臨床研究。2.新藥研發(fā)：（1）臨床研究：臨床試驗有可能在現(xiàn)有標準治療基礎上給患者帶來更多獲益。鑒于目前標準藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵患者在自愿的前提下，參加與其病情相符的臨床試驗。（2）特殊基因變異：對于BRAF?V600E、HER2擴增、KRASG12C、POLE/POLD1非同義突變等特殊分子類型的結(jié)直腸癌，國外研究顯示，對應的藥物治療具有一定療效[56-58]。首先推薦此類患者參加與其對應的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導下嘗試針對特殊靶點的治療。六結(jié)直腸癌放射治療（一）放射治療適應證直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。新輔助放療的適應證主要針對Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌（MRI評估腫瘤距肛緣<12cm），包括長程放化療（concurrentchemoradiationtherapy，CRT）或短程放療（short-courseconcurrentchemoradiationtherapy，SCRT）聯(lián)合化療。對于具有高危復發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取觀察等待策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療[59-61]；或采用全程新輔助治療（totalneoadjuvanttherapy，TNT）模式[62-63]。對于中低風險、腫瘤負荷較小的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌、MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術切除的T3期直腸癌，可以采取長程放化療后，間隔5~12周接受根治性手術，或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術（在放療完成后1周內(nèi)手術）或繼續(xù)化療8周后手術；輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術后病理分期為Ⅱ~Ⅲ期、且為高危局部復發(fā)的直腸癌患者。不具備放療設備和條件的醫(yī)療單位，對需要術前或術后放療的患者，應推薦至有放療設備和條件的醫(yī)療單位做放療。低位直腸癌有強烈保肛意愿的患者，可建議先放化療，如果腫瘤對放化療敏感，達到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略；未達臨床完全緩解，建議行根治性手術。對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌患者，如直腸病灶局部復發(fā)且切除困難者，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術切除；直腸癌患者姑息放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和（或）遠處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術者，無法通過放療和綜合治療達到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術后，置標記，也可考慮術后放療。1.Ⅰ期直腸癌放療：對于手術保留肛門括約肌有困難、但有強烈保肛意愿的Ⅰ期直腸癌患者，進行充分溝通后行放化療，后根據(jù)療效由MDT評估選擇等待觀察或手術。Ⅰ期直腸癌局部切除術后，有高危因素者，推薦行根治性手術（高危因素詳見外科部分）；如因各種原因無法進一步行根治性手術，或低位直腸癌需要進一步行APR術、患者有強烈保肛意愿者，可行同步放化療之后給予等待觀察。2.Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療：臨床診斷為Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見“診斷技術與應用”）；如果患者不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合MRI提示的復發(fā)危險度進行分層治療，推薦術前新輔助放化療，而非術后放療。見表10。3.新輔助免疫治療：對于dMMR/MSI-H直腸癌，與患者進行充分溝通后行PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療，根據(jù)療效評估決定是否進行放化療和手術[46-47,64-65]。對于pMMR/MSS直腸癌，目前國內(nèi)外多項前瞻性一、二期臨床研究結(jié)果顯示，放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑增加了腫瘤退縮和病理完全緩解及臨床完全緩解（pCR/cCR）率，對于符合新輔助治療適應證的pMMR/MSS直腸癌患者，可推薦放療聯(lián)合免疫治療臨床研究[66-67]。4.直腸癌輔助放化療：術前診斷為Ⅰ期或因各種原因未行新輔助放化療、術后病理診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌，依據(jù)TME手術質(zhì)量、CRM狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等，予以分層治療推薦，具體見表11。5.等待觀察策略：對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0、cT2N0、cT3~4或N+），如患者有強烈保肛意愿，建議行術前同步放化療，推薦放療先行、聯(lián)合鞏固化療的組合順序，有利于取得更高的腫瘤退縮率和器官保留率[59-60]。如果放化療后獲得cCR可采取等待觀察策略[68-69]。cCR的評價時間建議在同步放化療后8~12周，對于接受間隔期鞏固化療或TNT治療方案者，酌情延長至16~24周。并且建議每2~3個月隨訪1次，持續(xù)2年，后續(xù)隨訪頻率參考術后隨訪章節(jié)。cCR的評價項目強烈推薦包括直腸指診、腸鏡、直腸MRI，所有項目均需達到cCR評判標準。6.Ⅳ期直腸癌：對于同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌，針對原發(fā)腫瘤的局部治療和針對遠處轉(zhuǎn)移的全身治療都是必須的，應在MDT框架下進行討論，根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤對健康威脅程度、可切除性、復發(fā)風險等，安排局部和全身治療的順序，采用系統(tǒng)治療+原發(fā)病灶放療或手術切除等局部治療；對于異時性轉(zhuǎn)移性直腸癌，由MDT討論決定是否針對轉(zhuǎn)移病灶進行局部毀損性治療（包括手術、射頻消融、立體定向放療等）或姑息減癥放療。7.局部區(qū)域復發(fā)直腸癌：若既往未接受盆腔放療，建議行術前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術切除；若既往接受過盆腔放療，應謹慎評估再程放療的高風險，建議多學科會診決定治療方案。（二）直腸癌放射治療規(guī)范根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備，選擇不同的放射治療技術，推薦采用調(diào)強放療或三維適形放療技術，有條件的單位可考慮應用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強技術，在兼顧最優(yōu)化的劑量分布同時，顯著縮短治療時間，減少患者在治療過程中的位移誤差。局部加量可采用術中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應用。1.三維及調(diào)強照射放療定位：（1）定位前準備：推薦定位前1h排空膀胱后飲水800~1000ml，以使膀胱充盈，并排空大便。（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自第2~3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，層厚3~5mm，建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受術前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時應用MRI定位。CT/MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進行靶區(qū)勾畫。2.照射范圍及靶區(qū)定義：GTV指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤，包括GTVp直腸原發(fā)腫瘤和腸壁EMVI以及GTVnd陽性淋巴結(jié)；CTV（臨床靶區(qū)）包括GTV以及原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進行照射；PTV（計劃靶區(qū)）由CTV外擴形成，包括CTV本身，并涵蓋照射中器官運動和日常擺位等不確定因素。具體：（1）原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野推薦包括腫瘤/瘤床及≥1~2cm的安全邊緣。（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴引流區(qū)。對于髂外血管淋巴引流區(qū)明確存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況建議行髂外血管淋巴引流區(qū)照射，T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時，可考慮照射髂外血管淋巴引流區(qū)（僅肛提肌受侵時不包括）。（3）有腫瘤和（或）殘留者，給予盆腔照射+高危復發(fā)區(qū)域加量照射，可采用同步加量放療（SIB-IMRT）或盆腔照射后局部縮野加量照射，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。危及器官的定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器、男性尿道球部和女性會陰為直腸癌術前/術后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，也需要注意對于髂骨骨髓的保護，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。注意與患者溝通，告知放射治療對于生育功能和性功能的影響，建議有生育需求的患者進行生殖醫(yī)學咨詢。盆腔復發(fā)病灶的放療：既往無放療病史者，建議行復發(fā)腫瘤及高危復發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史者，根據(jù)情況決定是否放療。如行放療，主要針對大體腫瘤及≥1~2cm安全邊界，可考慮包括鄰近的高危區(qū)域，再程放療劑量分割推薦見后述。早期直腸癌的根治性放療：早期腸癌因浸潤范圍小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，在包括腫瘤≥1~2cm的安全邊緣、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)的基礎上，可考慮適當縮小預防性照射范圍[70]。具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放射治療專業(yè)書籍。3.放射治療劑量及分割模式：無論使用調(diào)強放療還是三維適形放療等技術，都必須有明確的照射劑量定義方式，必須應用體積劑量定義方式。術前新輔助放療分割模式主要有兩種劑量分割模式：（1）短程放療模式：即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5Gy×5次放療。短程放療后可以1周內(nèi)進行手術，或序貫化療后再進行手術。短程放療序貫化療有較好的腫瘤退縮，并且對系統(tǒng)治療時間影響較小，適用于中高危險度局部晚期直腸癌患者；手術保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿的中低位直腸癌可考慮短程放療序貫化療的方法。短程放療+即刻TME手術的方法不適合于MRF陽性或T4期直腸癌患者（即初始不能達到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌），該模式主要應用于腫瘤負荷較低的中低危險度局部晚期直腸癌患者，并且必須經(jīng)過多學科小組討論，與外科手術醫(yī)生充分的溝通（放療與手術時間的銜接）。（2）長程放化療模式，推薦對原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射DT45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放療過程中同步化療包括5-FU單藥、卡培他濱單藥、或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案[71]。長程放化療模式有利于腫瘤的充分退縮，主要適用于Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者；Ⅰ期中低位直腸癌手術保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿者也可進行長程放化療，以爭取cCR后等待觀察。目前，國內(nèi)外已有前瞻性二期研究顯示，早中期（T1~3bN0M0）直腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除，或放療局部加量（包括內(nèi)、外照射加量）可取得較高的CR率和器官保留率[72]。早中期低位直腸癌患者也可考慮加入相應臨床研究。術前放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量（biologicallyeffectivedose，BED）必須≥30Gy。對于側(cè)方淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移患者，新輔助放療之后建議根據(jù)側(cè)方淋巴結(jié)退縮情況選擇是否手術清掃；如因各種原因無法行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，目前無高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持，可考慮新輔助放化療時對轉(zhuǎn)移側(cè)方淋巴結(jié)進行加量放療。術后輔助放化療劑量：（1）對于術前未行放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術后對瘤床和高危區(qū)域給予45~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，共25~28次；放療過程中同步給予5-FU或卡培他濱單藥化療。（2）對于術后有腫瘤殘存或切緣陽性者，建議行二次手術；如果不能行二次手術或患者拒絕二次手術者，建議在盆腔照射后局部縮野追加照射劑量10~15Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量（Dmax≤50~55Gy，V45≤65cc，V40≤100cc，V35≤180cc）。盆腔復發(fā)再程放療劑量：缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，可采用超分割放療以減輕反應毒性[73-74]，每次1.2~1.5Gy，每天照射2次；或每次1.8Gy，每天照射1次；總劑量30~40Gy；主要目的在于提高切除率、增加腫瘤局部控制以及姑息減癥。再程放療中正常組織限量缺乏共識，可考慮應用調(diào)強技術以盡可能降低腸道受照劑量。4.新輔助放療與手術間隔時間：推薦根據(jù)新輔助放療的療程進行不同的推薦。早期研究采用短程放療（5Gy×5）后1周內(nèi)手術（短程放療即刻手術模式）或6~8周后手術（短程放療延遲手術模式）。長程放化療后建議5~12周手術。近年來，多項隨機對照研究顯示，間隔期化療可增加腫瘤退縮、降低復發(fā)轉(zhuǎn)移，對于具有高危復發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取等待觀察策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療，或采用TNT模式，間隔期酌情延長至16~24周[59-63]。（三）直腸癌放化療聯(lián)合的原則1.同步化療的方案：（1）長程放療期間，同步化療方案推薦5-FU類單藥，或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥聯(lián)合[71]。具體為：①卡培他濱825mg/m2，每天2次，每周5d，建議放療日口服。②5-FU225mg/（m2·d），放療期間持續(xù)靜脈滴注每天24h，每周5~7d。③5-FU400mg/（m2·d）+LV20mg/（m2·d），在放療第1周和第5周的第1~4天靜脈推注。④聯(lián)合方案：卡培他濱625mg/m2，每天2次，每周5d，放療日口服；采用UGT1A1基因分型指導伊立替康給藥劑量，基因分型UGT1A111（6/6型）或UGT1A1128（6/7型）患者，推薦伊立替康的劑量分別為80mg/m2，每周1次；65mg/m2，每周1次。（2）臨床應用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入直腸癌術前同步放化療中。（3）短程放療不建議同期應用化療及靶向治療藥物。2.同步放化療或短程放療與手術間隔期化療的模式：局部晚期直腸癌，特別是療前評估MRF陽性或T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在長程同步放化療或短程放療之后序貫化療，以增加腫瘤退縮的程度，之后再進行手術?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx、Xeliri或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2~6個療程。三藥方案FOLFIRINOX可考慮用于希望爭取最大程度縮瘤以實現(xiàn)保肛者[63]。3.術后輔助放化療和輔助化療的順序：Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療、或先行1~2個周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。對于切緣陰性，且pN2的患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療的模式。（四）結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個學科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合理的治療方案。—般根據(jù)以下4個方面進行判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個數(shù)、具體部位；（2）患者接受其他治療的情況；（3）轉(zhuǎn)移器官，如肝臟本身的功能狀態(tài)；（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，起到局部控制作用。與手術、射頻消融等其他局部治療相比，放療具有無創(chuàng)、安全性高的優(yōu)勢；立體定向放療（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）又稱立體定向消融放療（stereotacticablativeradiotherapy，SABR）在BED高于100Gy時可取得與手術類似的治療效果，對于靠近心臟、大血管的病灶，考慮首選立體定向放療。七?????肝轉(zhuǎn)移的治療（一）初始可達到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移同時性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移。推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學科協(xié)作治療，以爭取無瘤狀態(tài)（noevidenceofdisease，NED）為目標。1.新輔助化療：適應證為（1）初始可根治性切除的同時性肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶切除有技術困難、有清除后復發(fā)高危因素時，推薦采用術前新輔助化療，化療方案見內(nèi)科治療。（2）可根治性切除的異時性肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術后未接受過化療，或化療12個月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復發(fā)高危因素時，可采用新輔助化療，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個月內(nèi)接受過化療的患者，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。2.術后輔助化療：肝轉(zhuǎn)移灶清除后達到NED的患者，推薦根據(jù)術前治療情況及術后病理，在MDT討論下決定是否行術后輔助化療。3.局部治療：（1）肝轉(zhuǎn)移灶手術：適應證為①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能；③患者全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。禁忌證為①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶；③預計術后殘余肝臟容積不足；④患者全身狀況不能耐受手術。手術治療原則：①同時性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。②術前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時性肝轉(zhuǎn)移：a.先手術切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內(nèi)進行。b.急診手術不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。③結(jié)直腸癌根治術后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除、且不伴有原發(fā)灶復發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除、且肝切除量<70%（無肝硬化者），應當予以手術切除肝轉(zhuǎn)移灶。④肝轉(zhuǎn)移灶切除術后復發(fā)達到手術條件的，可進行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。手術方式選擇：①轉(zhuǎn)移灶的手術切除應符合R0原則，切緣至少>1mm；肝轉(zhuǎn)移灶切除后，至少保留3根肝靜脈中的1根，且殘肝容積≥40%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。②如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶、且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。③建議肝轉(zhuǎn)移手術時采用術中超聲或超聲造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。④應用門靜脈選擇性的栓塞（portalveinembolization，PVE）或結(jié)扎（portalveinligation，PVL），可以使肝轉(zhuǎn)移灶切除術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除的可能。⑤聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術（associatingliverpartitionwithportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）可使殘留肝臟的體積在較短時間內(nèi)明顯增大而獲得更多二期肝切除的機會，但此手術復雜，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于傳統(tǒng)肝切除。（2）射頻消融和微波消融：①射頻消融：也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑<3cm，且一次消融最多3枚。對于肝轉(zhuǎn)移切除術中預計殘余肝臟體積過小時，也建議對剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。②微波消融的指征與射頻消融相似，但由于微波的傳導不受組織干燥碳化的限制，可使腫瘤內(nèi)部在較短的時間內(nèi)就可產(chǎn)生較高的溫度和更大的消融帶，腫瘤細胞的壞死可能更徹底。（3）體部立體定向放療（SBRT）：是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度、高劑量照射，是一種無創(chuàng)、耐受性好、且有效的治療手段。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受SBRT的指征包括：①患者一般情況好，疾病控制穩(wěn)定，預期生存期≥3個月；②正常肝組織體積>700ml。③Child-Pugh分級A或B。推薦對于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3cm者，在安全的前提下，BED高于100Gy。SBRT慎用于與空腔臟器如小腸、胃和十二指腸等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。開展肝轉(zhuǎn)移灶SBRT治療建議使用圖像引導技術和呼吸控制技術。（二）潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療必須經(jīng)過MDT討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其他治療后再次評估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的，參考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容。（三）不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療1.原發(fā)灶的處理：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時，可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進一步治療。對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔但合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的患者，是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議。（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每6~8周予以評估，決定下一步治療方案。2.消融治療：消融治療包括射頻消融和微波消融，推薦在以下情況時應用：（1）一般情況不適宜或不愿意接受手術治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；（2）預期術后殘余肝臟體積過小時，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑<3cm的轉(zhuǎn)移病灶進行射頻消融。3.放射治療：對于無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療（指征同上）。八肺轉(zhuǎn)移的治療由于肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶控制情況、肺以外的其他轉(zhuǎn)移及基因分型等多種因素均影響其預后與治療決策，因此，需要在MDT討論的模式下制定綜合治療措施。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如R0手術切除、SBRT、消融術等）和局部姑息性治療。MDT討論應結(jié)合患者臨床特點和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關注腫瘤的生物學行為、對治療的反應及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時調(diào)整治療預期和方案。（一）可切除肺轉(zhuǎn)移的治療1.新輔助及輔助治療：參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關規(guī)范，但目前對于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議。2.局部治療：（1）手術治療：影像學的診斷可以作為手術的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當影像學提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時，應通過組織病理對轉(zhuǎn)移灶加以證實，或密切觀察加以佐證。手術治療原則：①原發(fā)灶必須能根治性切除（R0?）。②肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。③肺切除后必須能維持足夠功能。④某些患者可考慮分次切除。⑤肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。手術時機選擇：肺轉(zhuǎn)移灶切除時機尚無定論，應由MDT進行決策。①若即刻手術，可以避免可切除灶進展為不可切除灶，或腫瘤播散。②若延遲手術：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對單個微小結(jié)節(jié)可留3個月的窗口觀察期，可能避免重復性手術。③對于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者，如身體情況允許，可行同時肝、肺轉(zhuǎn)移灶的切除。手術方式：常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除和肺葉切除等，必要情況下可以慎重選擇全肺切除。手術技術上，優(yōu)先選擇微創(chuàng)肺切除術。術前影像資料提示有同側(cè)縱隔肺門淋巴結(jié)腫大懷疑有轉(zhuǎn)移可能者，應該行縱隔肺門淋巴結(jié)的清掃或者采樣評估。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的患者。肺轉(zhuǎn)移灶復發(fā)率高，如復發(fā)病灶可切除，條件合適的患者可進行二次甚至多次切除，能夠有效延長患者生存期。（2）射頻消融：對于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆?3cm）、遠離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90%）。（3）體部立體定向放療（SBRT）：SBRT治療肺轉(zhuǎn)移的適應證為①患者一般情況好，疾病控制穩(wěn)定，預期生存期≥3個月。②肺轉(zhuǎn)移灶分布相對局限。③肺功能可耐受放療。推薦在安全的前提下，BED高于100Gy。中央型病灶緊鄰氣管、主支氣管、食管、心臟或大血管時，需要謹慎評估劑量分割方式和正常組織耐受劑量。開展肺轉(zhuǎn)移灶SBRT治療建議使用圖像引導技術和呼吸控制技術，并注意評估肺功能。（二）不可切除肺轉(zhuǎn)移的治療參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關內(nèi)容。九其他轉(zhuǎn)移的治療（一）腹膜轉(zhuǎn)移的治療通常腹膜轉(zhuǎn)移預后較差，采用全身系統(tǒng)治療（具體藥物選擇參見復發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）結(jié)合局部治療的綜合治療方案。在有經(jīng)驗的腫瘤中心，根據(jù)患者腫瘤負荷、腹水情況、體力評分等因素，在多學科指導下可考慮行以下局部治療方式：（1）腫瘤細胞減滅術（cytoreductivesurgery，CRS）：全腹膜切除術（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，腸表面、腸系膜和臟層腹膜腫瘤的剔除及灼燒）、聯(lián)合臟器切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢等）等。（2）腹腔熱灌注化療（hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合CRS，選擇開放式或閉合式HIPEC。（二）卵巢轉(zhuǎn)移女性結(jié)直腸腫瘤患者可能發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)直腸癌診斷時有無卵巢轉(zhuǎn)移，分為同時性卵巢轉(zhuǎn)移和異時性卵巢轉(zhuǎn)移。同時性卵巢轉(zhuǎn)移需要與原發(fā)性卵巢癌鑒別，尤其需要警惕伴有CA125和HE4顯著升高的患者。異時性卵巢轉(zhuǎn)移多見于結(jié)直腸癌治療后2年內(nèi)，表現(xiàn)為CA199和CEA的升高，影像提示卵巢體積增大或卵巢腫塊，邊界較清楚，雙側(cè)多見。結(jié)直腸癌卵巢轉(zhuǎn)移往往無明顯癥狀，病變進展迅速，化療療效欠佳，首選手術治療，建議切除雙側(cè)卵巢，術后全身系統(tǒng)治療。如果卵巢轉(zhuǎn)移合并其他部位轉(zhuǎn)移，可行腫瘤細胞減滅術+HIPEC。（三）腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.6%~3.2%，分為腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移和軟腦膜轉(zhuǎn)移。軟腦膜轉(zhuǎn)移預后更差。手術和放療仍是腦轉(zhuǎn)移瘤的主要治療方式，化療藥物并不能延長腦轉(zhuǎn)移患者的總生存期，故不推薦單純化療。手術可以緩解占位效應及瘤周水腫導致的顱內(nèi)高壓及神經(jīng)功能障礙，且可以明確病理學診斷。對于全身狀況良好、且顱外腫瘤控制滿意的單發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，推薦手術切除+全腦放射治療（wholebrainradiation，WBRT）。放療方案也可選擇WBRT聯(lián)用立體定向放射外科治療（stereotacticradiosurgery，SRS）。對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，如果全身腫瘤已經(jīng)得到控制，在不增加新的神經(jīng)功能障礙的情況下，可考慮手術切除具有占位效應的腫瘤。除對腫瘤本身的治療外，推薦使用糖皮質(zhì)激素以減緩病灶的占位效應及繼發(fā)腦水腫引起的顱內(nèi)高壓癥狀。對已出現(xiàn)繼發(fā)癲癇患者的抗癲癇治療是必要的，但并不推薦在未出現(xiàn)癲癇時的預防性治療。（四）骨轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移瘤治療目的是預防或處理病理性骨折、解除神經(jīng)壓迫，從而緩解患者癥狀、提高生活質(zhì)量。對骨轉(zhuǎn)移瘤應采用綜合性治療，包括手術、放療、二膦酸鹽類或地舒單抗藥物治療、對原發(fā)病的系統(tǒng)治療（化療、分子靶向等治療）、止痛治療和營養(yǎng)支持治療等。由于腫瘤病理類型直接影響著治療方案的制定，對于有原發(fā)腫瘤病史、但原發(fā)腫瘤長期不活躍的患者，建議行CT引導下活檢術；對于既往有惡性腫瘤病史，就診時已經(jīng)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，此時再出現(xiàn)新發(fā)脊柱病變，時間允許的條件下，也應做病理活檢，因為臨床上第二次手術的病理結(jié)果或分型與第一次不一致的情況并不罕見。對于癥狀進行性加重、來不及做活檢的患者可以直接手術。在評估患者生存期后，采用長干骨Mirels評分系統(tǒng)及脊柱SINS評分系統(tǒng)和神經(jīng)壓迫程度評估，明確有無手術指征。長干骨轉(zhuǎn)移手術：其目的是防止病理性骨折發(fā)生、或恢復病理性骨折的連續(xù)性。具體對于皮質(zhì)破壞不嚴重者，可用閉合性髓內(nèi)釘技術；對于破壞廣泛者，應切開清除腫瘤，填充骨水泥和應用內(nèi)固定；而對腫瘤破壞關節(jié)影響功能者，可進行腫瘤型關節(jié)置換。切除脊柱骨轉(zhuǎn)移的目的是減輕疼痛，保護神經(jīng)功能，維持或重建脊柱穩(wěn)定性，同時有少數(shù)腫瘤患者可能通過廣泛切除而治愈。對于出現(xiàn)脊柱病理性骨折、但沒有神經(jīng)壓迫且椎體后壁完整的患者，可采用椎體成形術。如椎體后壁缺損可采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術；如存在脊髓壓迫癥狀，可采用脊柱腫瘤分離手術；孤立性轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤預計生存期超過12個月的患者，可以采用整塊切除。十局部復發(fā)直腸癌的治療（一）分型目前，局部復發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織和APR術后會陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系統(tǒng)包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺和前列腺）、后向型（侵及骶骨和骶前筋膜）和側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則根據(jù)患者和病變的情況進行多學科全面評估：對于初始可切除患者，建議進行以手術治療為主聯(lián)合圍手術期放化療的綜合治療；對于初始不可切除的患者，建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評估手術可切除性。（三）手術治療1.可切除性的評估：必須在術前評估復發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復發(fā)范圍，考慮決定是否使用術前放化療。建議根據(jù)術中探查結(jié)果，核實病灶的可切除性，必要時可行術中冰凍病理檢查。不可切除的局部復發(fā)病灶包括：（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；（2）髂外血管受累；（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；（4）侵犯第2骶骨水平及以上。2.手術原則：（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況，選擇適當?shù)氖中g方案，并與術前放化療、術中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；（2）推薦必要時與泌尿外科、骨科、血管外科、婦科醫(yī)師等共同制訂手術方案；（3）手術探查必須由遠及近，注意排除遠處轉(zhuǎn)移；（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除；（5）術中注意保護輸尿管（酌情術前放置輸尿管支架）及尿道。3.可切除的病灶手術方式：包括低位前切除術（lowanteriorresection，LAR）、APR、Hartmann術及盆腔清掃術等。（1）中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術的，在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術后會陰部術野復發(fā)如病變局限，可考慮行經(jīng)會陰或經(jīng)骶切除術。（2）前向型：患者身體情況可以耐受手術，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆臟器切除術。（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣或生物材料補片。對于部分低位的APR術后復發(fā)、且腫瘤巨大的患者，可考慮行經(jīng)腹會陰再次切口聯(lián)合根治術；必要時可切除部分骶骨以便更好地顯露術野。（四）放射治療原則對于既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術前同步放化療（盡量在放療前取得復發(fā)病灶的病理），再考慮行手術；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術，然后再考慮是否行術后放化療。既往接受過盆腔放療的患者，再程放療的實施原則見結(jié)直腸癌放射治療適應證和放射治療規(guī)范部分。（五）內(nèi)科藥物治療原則初始可切除的復發(fā)患者，根據(jù)患者既往放化療病史，決定圍手術期藥物治療方案。初始不可切除的復發(fā)患者，根據(jù)既往放療病史及治療目標，MDT討論下決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT討論再次評估手術可切除性。十一腸造口康復治療（一）人員、任務、架構(gòu)有條件的醫(yī)院，推薦配備造口治療師（專科護士）。造口治療師的職責包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口和氣管造口等）術前術后的護理、復雜傷口的處理、大小便失禁的護理、開設造口專科門診、聯(lián)絡患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會并開展造口訪問者活動。（二）術前心理治療推薦向患者充分解釋有關的診斷、手術和護理知識，讓患者接受患病的事實，并對即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術前造口定位推薦術前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。要求：患者自己能看到，方便護理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適感覺。（四）腸造口術后護理1.術后要注意觀察造口的血運及有無回縮等情況。2.選擇造口用品的標準應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。3.保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應當特別注意腸造口部位真菌感染。十二隨訪結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。1.病史和體檢及CEA、CA19-9監(jiān)測，每3個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。2.常規(guī)建議在切除后的前5年每年進行胸部、腹部和盆腔CT掃描[16]。但對于直腸癌術后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI隨訪[17-18]。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。3.術后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復查；如未見息肉，3年內(nèi)復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術后3~6個月行腸鏡檢查。4.PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項目，對已有或疑有復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮PET-CT檢查，以排除復發(fā)轉(zhuǎn)移。2023年06月12日943
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邱文龍主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，可以發(fā)生在結(jié)腸或直腸的任何部位，以直腸、乙狀結(jié)腸最為多見，其余依次見于盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸。發(fā)病相關的因素主要包括：飲食因素、疾病因素、家族遺傳因素及年齡等。隨著分子生物學的快速發(fā)展以及大數(shù)據(jù)的不斷積累、挖掘，基因檢測在結(jié)直腸癌患者預測預后、指導個體化治療、遺傳風險評估等方面發(fā)揮著重要的作用。預測預后結(jié)直腸癌預后主要和分期相關，一般Ⅰ期的結(jié)直腸癌五年生存率是90%左右，Ⅱ期的結(jié)直腸癌五年生存率在80-90%左右，Ⅲ期的五年生存率一般在75-85%%，Ⅳ期的五年生存率一般在40-50%左右。隨著液體活檢在腫瘤中的研究快速發(fā)展，基于ctDNA的MRD檢測在腫瘤圍手術期的預測預后中的應用價值也得到越來越多的佐證。2021v3版結(jié)直腸癌NCCN指南，在“可切除結(jié)腸癌輔助化療”的討論部分新增了“ctDNA”，指出：一些ctDNA的檢測方法已被開發(fā)出來，希望能夠提供預后和預測信息，以幫助決定II期和III期結(jié)腸癌患者的輔助治療。MRD在結(jié)直腸癌圍手術期的應用價值主要體現(xiàn)在兩方面：其一，預測結(jié)腸癌患者術后復發(fā)風險。在一項Ⅰ~Ⅲ期結(jié)腸癌患者多中心前瞻性臨床研究中，顯示手術后檢測MRD陽性的患者在36個月的隨訪中復發(fā)率高達70%，而MRD陰性患者復發(fā)率為12%。MRD可以作為Ⅰ-Ⅲ期結(jié)直腸癌獨立的復發(fā)風險預測指標，可比常規(guī)影像學平均提前8.7個月預知復發(fā)。其二，實時跟蹤ctDNA狀態(tài)在預測輔助化療有效性方面有潛在效用。在一項II期結(jié)直腸癌患者的研究中，患者按照醫(yī)生建議接受術后輔助化療或未接受術后輔助治療，研究結(jié)果顯示，在接受輔助化療的患者中，5例化療期間ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，其中2例在化療結(jié)束后為轉(zhuǎn)陽性的患者，均發(fā)生了復發(fā)，而3例化療結(jié)束后繼續(xù)ctDNA陰性的患者隨訪期間未發(fā)生復發(fā)。在未接受輔助化療的患者中，14例在術后檢測到ctDNA陽性，其中11例（78.6%）發(fā)生了復發(fā)，而在164例術后ctDNA陰性患者中，只有16例（9.8%）發(fā)生了復發(fā)。術后實時跟蹤ctDNA狀態(tài)顯著增加了根據(jù)臨床病理因素分類為低風險或高風險患者的預后價值。指導個體化治療目前，腫瘤治療已進入分子靶點的個體化醫(yī)療時代，已逐漸從以病理為主轉(zhuǎn)變?yōu)椴±砼c驅(qū)動基因共同決定選擇的時代。腫瘤發(fā)生機制的復雜性也提示臨床醫(yī)生在治療藥物前，進行基因檢測，對于治療的用藥指導非常重要。而在結(jié)直腸癌用藥指導中，基因檢測的應用價值主要體現(xiàn)在靶向治療、免疫治療、化療等方面。指導靶向治療目前用于治療結(jié)直腸癌的靶向治療重要靶點包括：KRAS、NRAS、BRAF、HER2、NTRK等。多項研究均已證實西妥昔單抗可以有效的一線治療RAS野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。PARADIGM研究已經(jīng)證實，帕尼單抗對比貝伐珠單抗聯(lián)合標準一線化療對RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和左側(cè)原發(fā)結(jié)直腸癌患者具有顯著優(yōu)勢。因此，在結(jié)直腸癌CSCO指南中，推薦使用兩藥或三藥化療（5FU/奧沙利鉑、卡培他濱、伊立替康）±西妥昔單抗/帕尼單抗（左半結(jié)腸癌）作為RAS野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一線治療方案。BEACONCRC研究是一項隨機對照、開放標簽，多隊列III期臨床試驗，實驗結(jié)果顯示，BRAF抑制劑恩可非尼（encorafenib）與西妥昔單抗雙聯(lián)方案優(yōu)于FOLFIRI/IRI與西妥昔單抗聯(lián)合治療方案（mOS：9.3個月vs5.9個月），是既往接受過治療的BRAFV600E突變mCRC患者的新治療標準，該方案于2020年04月08日獲得FDA批準。2023年1月19日，美國FDA已加速批準圖卡替尼（Tukysa，tucatinib）聯(lián)合曲妥珠單抗用于治療RAS野生型、HER2陽性、不可切除或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的二線治療。該項獲批是基于MOUNTAINEER2期臨床試驗結(jié)果，在接受聯(lián)合靶向治療的84名患者中，總體緩解率（ORR）為38%，3.6%的患者獲得完全緩解，35%的患者獲得部分緩解，中位反應持續(xù)時間（DOR）為12.4個月。指導免疫治療免疫治療是近年來在結(jié)直腸癌領域研究的熱點之一。錯配修復基因缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）的結(jié)直腸癌患者是免疫治療的主要獲益人群。2015年ASCO年會上報告的KEYNOTE-016研究結(jié)果顯示，dMMR轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastaticcolorectalcancer，mCRC）可以從帕博利珠單抗（Pembrolizumab，PD-1抑制劑）單藥中獲益，該研究打開了結(jié)直腸癌免疫治療之門，開啟了結(jié)直腸癌的免疫治療時代。2020年公布的KEYNOTE-177試驗，是目前一線治療中最重要的臨床試驗，證實了帕博利珠單抗治療可以作為dMMR和MSI-H結(jié)直腸癌的一線標準治療。KEYNOTE-177試驗成功地改寫了NCCN結(jié)直腸癌診療指南，同時在國內(nèi)也獲得了2021年CSCO結(jié)直腸癌診療指南的一級專家推薦。隨著免疫治療在mCRC的成功應用，其也在非mCRC的新輔助治療中進行了深入的探索，尤其是在臨床應用的安全性方面，為新輔助免疫治療的開展奠定了扎實的基礎，并且取得了令人鼓舞的成果。2020年，針對結(jié)腸癌的NICHE研究表明，100%早期dMMR直腸癌患者可以從新輔助免疫治療中獲益，27%的pMMR患者獲益。這提示對MSI-H患者可以嘗試新輔助免疫治療。由中山大學附屬第六醫(yī)院鄧艷紅教授牽頭的PICC研究結(jié)果證實，特瑞普利單抗單藥在dMMR/MSI-H局部進展期CRC患者新輔助治療中達到65%的pCR和100%的MCR，2021年，歐洲腫瘤學會（ESMO）也發(fā)布關于帕博利珠單抗的類似研究，獲得了69%pCR、25%cCR的喜人成果?；谝陨蟽?nèi)容，2022年NCCN指南修訂中添加了“MSI-H/dMMR的cT4b局部晚期CRC患者，新輔助治療應使用PD-1抑制劑免疫治療”的內(nèi)容。指導化療用藥伊立替康和氟尿嘧啶是結(jié)直腸癌常用的化療藥物，現(xiàn)有研究結(jié)果表明UGT1A128等位基因的存在可導致伊立替康活性代謝產(chǎn)物SN-38的顯著增加，從而發(fā)生腹瀉/中性粒細胞減少的幾率顯著增加，因此建議該基因純合型患者每3周最大輸注劑量降低至400mg。接受氟尿嘧啶類藥物治療的患者，需要考慮DPYD的基因狀態(tài)，并根據(jù)突變狀態(tài)給予合適的藥物劑量。遺傳風險評估結(jié)直腸癌是一種有明顯遺傳傾向的惡性腫瘤，5%-6%的患者為遺傳性結(jié)直腸癌。遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，一類是以息肉病為特征的家族性腺瘤性息肉病（FAP）、黑斑息肉綜合征（P-J綜合征）、MUTYH相關性息肉等；另一類是非息肉病結(jié)直腸癌，如最常見的遺傳性結(jié)直腸癌——林奇（Lynch）綜合征。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%~4%，是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實的相關致病基因為錯配修復基因（mismatchrepair，MMR）家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2和EPCAM基因。當結(jié)直腸癌患者的個人史或家族史提示遺傳性結(jié)直腸癌時，均需接受遺傳咨詢師或?qū)？漆t(yī)師評估是否需行相應的基因檢測?；驒z測對于患者及家族成員都非常有益，可以明確其家人和后代是否存在癌癥高風險的可能，以便必要時對其家族成員進行基因檢測，確定高風險的突變基因，并建議其采取合適的監(jiān)測和防御措施。2023年05月06日1003
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 令王先生沒有想到的是，兩年前的噩夢又會再次襲來。王先生2年前因直腸癌進行了外科手術，術后2年復查發(fā)現(xiàn)直腸癌復發(fā)。王先生回想過去兩年的經(jīng)歷，腫瘤切除后，造口還納又要再次手術，又要再次經(jīng)歷這些，內(nèi)心十分痛苦。更令王先生絕望的是，如果這一次再進行手術治療，將會保不住肛門，以后會隨身攜帶一個“糞袋子”生活。王先生保肛意愿強烈，經(jīng)過親戚朋友多方打聽，了解到復旦大學附屬中山醫(yī)院鐘蕓詩教授曾幫助多位超低位直腸癌的病友通過內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的方式保住了肛門，這給王先生帶來了一絲希望，便來到了鐘教授門診就診。鐘教授詳細了解王先生的病情，也明白王先生已經(jīng)對外科治療方案較為熟悉，此次就診的目的是希望保命的同時，能夠保住肛門，有尊嚴的生活。經(jīng)過一系列的檢查和綜合分析，鐘教授耐心的與王先生溝通治療方案：“從檢查結(jié)果來看，您術后復發(fā)的腫瘤較大，直接進行內(nèi)鏡切除較為困難，有術后殘留的風險，建議外科手術”。王先生就把自己想法再次與鐘教授溝通，“鐘教授，您能不能救救我，能不能保住性命的同時，也幫我把肛門保住，我的直腸已經(jīng)開過1次手術了，這次再開，肛門肯定沒辦法保住了……”鐘教授繼續(xù)和王先生溝通“如果您不想再次外科開刀，想保命、保肛門，目前有一種新的治療理念——“轉(zhuǎn)化治療”。轉(zhuǎn)化治療就是術前通過放化療等方式，先“轉(zhuǎn)化”腫瘤，把大腫瘤轉(zhuǎn)成小腫瘤，將不能微創(chuàng)治療的腫瘤，轉(zhuǎn)化為可以微創(chuàng)治療的腫瘤，以達到手術切除甚至根治的結(jié)果。您目前保肛意愿強烈，但復發(fā)的腫瘤較大，可以通過放化療的方式，先將復發(fā)腫瘤縮小，再行內(nèi)鏡治療。根據(jù)內(nèi)鏡下切除腫瘤的病理結(jié)果，再制定進一步的治療方案。當然有可能做完放化療和免疫治療后，治療效果欠佳，您可能還是得做手術?！甭牭竭@個方案，王先生急切地說：“感謝鐘教授，我非常愿意接受這個治療方案，一定積極配合治療?！彪S后，鐘教授聯(lián)系MDT團隊，結(jié)合王先生的病情，為王先生制定了個體化的綜合治療方案。數(shù)月后，王先生結(jié)束了MDT團隊制定的放化療等綜合治療方案，經(jīng)綜合復查評估后，發(fā)現(xiàn)腫瘤較前明顯縮小，經(jīng)鐘教授MDT團隊再次綜合分析、評估判斷，考慮可以內(nèi)鏡下手術切除。和王先生及家屬溝通后，鐘教授為王先生及時安排了內(nèi)鏡手術。在中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心手術室，鐘教授嫻熟地為王先生進行內(nèi)鏡下直腸吻合口復發(fā)病灶全層切除手術。標記病灶邊緣，黏膜下注射溶液抬舉黏膜，電刀切開病灶邊緣，牙線牽引病灶組織，逐步全層、完整地剝離病灶。在周圍觀摩醫(yī)生的掌聲中，鐘教授快速精準地切除了原本腫瘤所在的部位……內(nèi)鏡治療較外科手術創(chuàng)傷小，時間短，患者恢復快，短短幾天，王先生便可以正常排便，肛門的功能并未受損。在出院后門診復診時，鐘教授告訴了王先生更令他高興的消息，術后放化療后行內(nèi)鏡治療的病灶，術后病理提示病灶里已經(jīng)沒有存活的腫瘤細胞，這意味著王先生終于擺脫了直腸癌，無需進一步追加手術，肛門成功保住了。但需要定期來鐘教授處復診，MDT團隊繼續(xù)為他保駕護航。聽到這些，王先生全家臉上都洋溢著笑容，連聲感謝鐘教授。腫瘤原部位復發(fā)的理想療法是手術或放療，這意味著醫(yī)生可以直接移除或利用放射線來處理或消滅腫瘤。對于特殊部位，如超低位直腸的腫瘤，手術治療涉及到患者能否保肛，這對患者今后的生活質(zhì)量影響巨大。鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團隊提出的“轉(zhuǎn)化治療”，近年來為局部進展期直腸癌患者的治療帶來的巨大希望。研究者們逐漸發(fā)現(xiàn)，大約60%的患者在接受新輔助放化療后腫瘤明顯縮小，更有20%左右的患者腫瘤完全消失，即使不做手術也達到治愈，只密切隨訪復查，但在這些密切隨訪復查的患者中，有25%會在2年內(nèi)出現(xiàn)直腸腸壁內(nèi)的腫瘤復發(fā)。因此，鐘蕓詩教授的結(jié)直腸腫瘤MDT團隊提出，如果在新輔助放化療后就對原先腫瘤生長的部位進行內(nèi)鏡下切除，那么“觀察-等待”過程中的腫瘤復發(fā)率可能會降低，患者的長期生存率將進一步提高，從而達到“腫瘤治愈”與“保留肛門”的兩全其美?！稗D(zhuǎn)化治療”使一些原本無法微創(chuàng)治療的腫瘤轉(zhuǎn)化為了可微創(chuàng)治療，無論是原發(fā)腫瘤還是復發(fā)腫瘤，通過綜合評估，放化療等綜合治療后再通過內(nèi)鏡切除，既為患者解除了疾病困擾，又保留了肛門的功能，不僅給患者帶來生的希望，更讓患者更有尊嚴的活。??對于復發(fā)的超低位直腸腫瘤，也可以通過新輔助放化療后聯(lián)合內(nèi)鏡下切除，治療過程微創(chuàng)、安全，不切肛門、基本不影響直腸的結(jié)構(gòu)和功能，治療后恢復快、生活質(zhì)量高、長期生存佳。???復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授團隊，對于復發(fā)的超低位直腸腫瘤，新輔助放化療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗。既免除了患者的手術之苦（不開刀），又保留了直腸和肛門的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓病人保肛、保功能成為現(xiàn)實。專家介紹??鐘蕓詩教授，復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導。中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會TEM學組副主任委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學組副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會經(jīng)肛門微創(chuàng)手術專業(yè)學組、早診早治學組副主任委員，中國人體健康科技促進會腸息肉防治專業(yè)委員會副主任委員，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，上海市消化內(nèi)鏡學會大腸鏡學組副組長。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎研究。在國際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時間：周一下午，周四上午。2023年05月02日695
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胡晟云主治醫(yī)師 鄭大一附院 結(jié)直腸肛門外科 近兩周我們團隊為多位低位直腸癌患者進行超低位保肛手術，目前均在康復中，有的已經(jīng)達到出院標準，患者實現(xiàn)了腫瘤的根治的同時也實現(xiàn)了保肛的目的，可謂是皆大歡喜。那么低位直腸癌如何實現(xiàn)保肛呢，本篇從兩方面談一談低位直腸癌保肛問題。第一方面是技術保障，低位保肛手術需要主刀醫(yī)師充分游離直腸系膜部分甚至游離至括約肌間隙，本周五兩例手術患者即是如此，這兩例均是男性困難骨盆患者，最終成功保肛。這需要高清的腹腔鏡系統(tǒng)以及多年配合成熟的外科團隊來實現(xiàn)。第二方面是術前新輔助治療，很多患者一開始其實并不符合保肛要求，強行保肛手術會為病人帶來高復發(fā)風險，患者并不能從手術中獲益，比如上周我們完成的一例患者，患者初始診斷局部晚期，腫瘤直接侵犯右后方肛提肌，初始保肛幾無希望，我們?yōu)榛颊咧付诵g前的新輔助放化療方案，患者接受治療后腫瘤明顯退縮，最終實現(xiàn)了腫瘤根治?保肛雙重目的，術后恢復很順利。下圖是治療前mri和手術標本，腫瘤接近消失。所以對于術前局部分期較晚或者位置過低的直腸癌患者，術前新輔助治療是必須也是必要的。但是低位直腸癌保肛往往也會給患者帶來一些問題：比如吻合口位置過低，吻合口瘺的風險較高，另外肛門功能差等等，所以低位直腸癌也不能盲目選擇保肛還是要在?？漆t(yī)師指導下進行治療。2023年04月23日319
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