-
王帥主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 普通外科 一、目前由于生存環(huán)境以及生活方式、飲食習(xí)慣等的改變，甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸升高，單純的甲狀腺癌通過手術(shù)治療及術(shù)后的碘131治療，治愈率很高，但目前一部分患者是先發(fā)現(xiàn)其他的癌癥，后通過進(jìn)一步的檢查發(fā)現(xiàn)還患有甲狀腺癌，或者有的患者是先有甲狀腺癌，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)還有直腸癌等其他腫瘤。那么像這種同時(shí)合并有甲狀腺癌和直腸癌的患者，我們先治療那種癌癥呢？還是一起治療？ 二、一般來說，如果兩種癌癥能在一次手術(shù)過程中一起切除，那自然是再好不過了，但是兩種手術(shù)一起切除會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，并且對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作也有一定的要求，所以大多數(shù)這類患者，通常醫(yī)生不建議兩種手術(shù)一起做，還是會(huì)建議患者先做一種手術(shù)，后期再做另外一種手術(shù)。 三、由于甲狀腺癌比別的癌癥治療起來相對(duì)容易的多，并且進(jìn)展也要比其他的癌癥緩慢，而直腸癌進(jìn)展則要快的多，而且直腸癌患者容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等情況，所以要先治療對(duì)患者的生存危害較大的直腸癌，部分直腸癌患者術(shù)后還需要做輔助化療，因此需要等到直腸癌手術(shù)、化療都結(jié)束后，再做甲狀腺癌根治術(shù)即可。并且甲狀腺癌大多是乳頭狀癌，這種癌細(xì)胞進(jìn)展比較緩慢，并且生存時(shí)間也比較長，患者生存質(zhì)量也比別的癌癥較好。 四、因此，針對(duì)甲狀腺癌合并有直腸癌的患者，還是要先積極治療直腸癌，等直腸癌治療結(jié)束后，病情控制的比較好了，再做甲狀腺的手術(shù)。很多患者在積極的進(jìn)行手術(shù)切除之后可以達(dá)到甲狀腺癌臨床治愈。2021年10月08日
801
0
0
-
2021年09月27日686
0
1
-
楊斌主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 胃腸外科 通常所說的圍手術(shù)期，包括手術(shù)前期，手術(shù)期，術(shù)后康復(fù)3個(gè)階段。通過家屬和患者本人的密切配合，圍手術(shù)期的精心處理，術(shù)前全面評(píng)估，充分作好術(shù)前準(zhǔn)備，并采取有效措施維護(hù)機(jī)體功能，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，早日康復(fù)。1、患者宣教主管醫(yī)生會(huì)采集病史，并進(jìn)行體格檢查等?；颊咝g(shù)前戒煙、戒酒、改善營養(yǎng)狀態(tài)、腸道準(zhǔn)備以及感染控制等。肺功能較差的老年患者，鼓勵(lì)術(shù)前進(jìn)行呼吸鍛煉（吹氣球，爬樓梯等），避免術(shù)后肺炎的發(fā)生。2、術(shù)前評(píng)估采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者的身體條件與全身各系統(tǒng)的合并癥情況進(jìn)行總的術(shù)前評(píng)估。通過相關(guān)檢查，進(jìn)行心血管疾病評(píng)估、呼吸系統(tǒng)評(píng)估、內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、既往接受放化療和圍術(shù)期化療用藥情況評(píng)估、術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、血栓和栓塞預(yù)防等。具體操作執(zhí)行上，通常在入院當(dāng)天或次日早晨空腹抽血檢查。完善胸片、心電圖、肺功能、心臟彩超、胸/腹部CT檢查、盆腔MRI（直腸癌）、電子結(jié)腸鏡及腸鏡病理等檢查。目的在于明確診斷，疾病分期，及全身臟器情況評(píng)估，以決定下一步治療方案。如合并有其它疾病，可能需要進(jìn)一步的其它相關(guān)檢查和治療。服用阿司匹林、波利維、泰嘉等影響影響凝血功能藥物的患者，術(shù)前停藥一周，以減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血。確屬病情需要，將使用低分子肝素皮下注射替代治療。術(shù)前一日醫(yī)務(wù)人員會(huì)給您進(jìn)行皮膚和毛發(fā)的準(zhǔn)備。術(shù)前主管醫(yī)生和麻醉醫(yī)生會(huì)同患者本人或委托人談話簽字，告知手術(shù)方案、麻醉方案、手術(shù)和麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。術(shù)前一天口服瀉藥,排空腸道。術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)服用鎮(zhèn)靜促睡眠藥物，心臟病、高血壓患者確需服藥者，可在手術(shù)當(dāng)天早晨醒后用少量飲水送服藥物，之后避免進(jìn)水。術(shù)前幾天鼓勵(lì)老年結(jié)直腸腫瘤患者多飲水且食用碳水化合物豐富的餐食，保證患者圍手術(shù)期處于最佳的合成代謝狀態(tài)。若患者術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，先給與靜脈營養(yǎng)支持治療。無胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6小時(shí)禁食固體飲食，術(shù)前2小時(shí)禁食清流質(zhì)。等待手術(shù)期間，必要時(shí)靜脈滴注葡萄糖鹽水。3、術(shù)后注意事項(xiàng)由于手術(shù)創(chuàng)傷、全身麻醉、疼痛等因素，患者術(shù)后容易出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定現(xiàn)象，需要心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，脈搏、呼吸及血氧飽和度的情況。術(shù)后可使用鎮(zhèn)痛泵，靜脈止痛藥等措施來緩解疼痛。術(shù)后應(yīng)根據(jù)自身情況，早期下床活動(dòng)。嚴(yán)密觀察腹腔引流管引流液的量和性狀，避免引流管的脫落，堵塞，早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的腹腔出血，吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。腹腔鏡手術(shù)后通常2-4天左右有肛門排氣排便，觀察排便的顏色，識(shí)別有無腸道出血情況。有造口的患者，在造口師的協(xié)助下做好造口護(hù)理。直腸切除吻合術(shù)后常有排便功能的改變，如大便次數(shù)增多、失禁等。需要進(jìn)行排便功能訓(xùn)練。通常在術(shù)后兩周開始指導(dǎo)患者做肛門會(huì)陰運(yùn)動(dòng)，增加肛門部肌肉的功能。囑患者收縮肛門和會(huì)陰5秒鐘，再舒張5秒鐘，每日多次，每次5-10分鐘。平臥時(shí)或站立收腹、收臀，坐位時(shí)深呼吸，閉合肛管各5秒鐘，然后放松，每日2-3次。通過長時(shí)間訓(xùn)練可以讓患者能夠形成條件反射性排便習(xí)慣，逐漸恢復(fù)良好的排便功能?？傊?，有效的圍手術(shù)期管理是保證結(jié)直腸腫瘤手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，并能促進(jìn)患者早日康復(fù)、提高術(shù)后生活質(zhì)量。2021年09月20日1125
0
5
-
劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 直腸癌是消化道腫瘤中一種很常見的腫瘤，其發(fā)病率近年一直在上升。 隨著腫瘤綜合治療的應(yīng)用，其治療效果及保肛率已提高到了直腸癌治療史上的最好水平。 理論上直腸癌大多數(shù)病人是可以早期發(fā)現(xiàn)的，早期病人治療后長期生存率是非常高的，而臨床上我們遇上太多病人在就診時(shí)已到了中晚期，平均有3-6個(gè)月甚至更長時(shí)間的自我誤診期。 95%以上的直腸癌病人是可以保肛的，但臨床上有太多的病人，卻做了不保肛手術(shù)，至終身造口。 理論上直腸癌大多數(shù)病例是要接受綜合治療的，尤其在術(shù)前。事實(shí)大多數(shù)病例在術(shù)前并沒有做，以至于術(shù)后復(fù)發(fā)率居高不下。 在所有腫瘤病人診療中，應(yīng)該說直腸癌所留的診療遺憾是最多的。究其原因有病人的，也有醫(yī)方的。 為了避免或減少遺憾，列出以下對(duì)策，但愿病友們能從中獲益。 1. 發(fā)現(xiàn)大便次數(shù)增多、伴有膿血或粘液血便，1-2周未自行緩解，千萬不要自我診斷”痔瘡”，應(yīng)及時(shí)去就醫(yī)做指檢或腸鏡檢查。 2. 如發(fā)現(xiàn)是直腸癌或腫瘤，應(yīng)到比較有權(quán)威的機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷：確認(rèn)腫瘤大小、侵犯深度、是否有轉(zhuǎn)移等。 3. 一旦確診，應(yīng)尋找一個(gè)比較有權(quán)威的大夫作為主診大夫，以確保療效。權(quán)威大夫是不多的，不是隨便可以遇上的，所以要去尋找，不是聽之順之。要知道找一個(gè)好大夫比找一個(gè)好醫(yī)院更難。 4. 直腸癌到了2期以上，是要做綜合治療的（如化療、放療、靶向治療等），目的是提高療效減少復(fù)發(fā)。如大夫只說做手術(shù)，不提或否認(rèn)其他如放療、化療等，最好避免這樣的大夫作為主診大夫。 5. 腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，確可以減小腹部手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于早期病人在減小創(chuàng)傷方面確有優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于中晚期病人，由于其操作難度、學(xué)習(xí)難度要大于開放手術(shù)，最好不要自己主動(dòng)要求選擇，更不要追求所謂的“微創(chuàng)”。對(duì)于腫瘤病人來說，活得久才是最重要的，而腹腔鏡手術(shù)并沒有提高直腸癌的長期生存率，這已是研究證明的事實(shí)。 6. 如醫(yī)生提出不能保肛，最好去尋找另外的大夫再次確認(rèn)，或?qū)ふ腋鼨?quán)威的大夫再次做出診療決策。肛門是一個(gè)控便器官，一旦切除則永不恢復(fù)。 7. 現(xiàn)代的放療、化療技術(shù)比較先進(jìn)，效果也非常 確切，在術(shù)前應(yīng)用效果會(huì)更好，因此不要隨便尋找理由否認(rèn)這種治療，如有禁忌癥，醫(yī)生會(huì)提出來的。 8. 不要隨便聽信所謂偏方、或什么老中醫(yī)的特效治療，其實(shí)那大都是忽悠，耽誤病情而又不負(fù)責(zé)任。 9. 治療后兩年內(nèi)定期復(fù)診隨訪是很必要的，可以及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病變，以求獲得再次治愈性治療。2021年09月08日1192
0
4
-
2021年09月05日1014
0
2
-
張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 精準(zhǔn)醫(yī)療是近些年因治療手段進(jìn)步而流行起來的腫瘤治療策略。PD-1便是一種針對(duì)特定marker的免疫治療藥物。 2017 年，美國 FDA 宣布：加速批準(zhǔn) PD-1 抗體—— pembrolizumab ( 即我們常說的「K 藥」）用于確定有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性或錯(cuò)配修復(fù)基因缺陷（ MSI-H/dMMR）的實(shí)體瘤治療，K 藥也成為首個(gè)“不看部位看 marker”的抗腫瘤免疫藥物。 那么，到底什么是 MSI/MMR？哪些患者應(yīng)該接受檢測(cè)？本文嘗試就此進(jìn)行解答。 什么是 MSI/MMR ？微衛(wèi)星（microsatellite）是具有簡(jiǎn)單重復(fù)單元的 DNA 序列。 MSI （microsatellite instability）：“微衛(wèi)星不穩(wěn)定性”指與正常組織相比，在腫瘤中某一微衛(wèi)星由于重復(fù)單位的插入或缺失而造成的微衛(wèi)星長度的任何改變，出現(xiàn)新的微衛(wèi)星等位基因的現(xiàn)象。 MMR （mismatch repair）：“錯(cuò)配修復(fù)“系統(tǒng)成員包括 MLH1，MSH2，MSH6 和 PMS2 等蛋白。DNA 復(fù)制過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)小 DNA 錯(cuò)配錯(cuò)誤，可以被這些蛋白識(shí)別后剪切，并合成新鏈進(jìn)行修復(fù)。整個(gè)基因組有超過 100000 個(gè)被叫作“微衛(wèi)星”的短串聯(lián)重復(fù)序列區(qū)域，復(fù)制過程中易于滑動(dòng)出現(xiàn)錯(cuò)誤，因此非常依賴于 MMR 系統(tǒng)修復(fù)。 上面 4 個(gè)蛋白出現(xiàn)異常時(shí)，引起 MMR 缺陷（deficient MMR, dMMR），不能發(fā)現(xiàn)和修改微衛(wèi)星復(fù)制錯(cuò)誤而造成彌漫的 MSI 。雖然大部分微衛(wèi)星位于非編碼區(qū)，但是錯(cuò)置的突變會(huì)導(dǎo)致移碼突變，引起腫瘤相關(guān)基因出現(xiàn)異常，進(jìn)而誘導(dǎo)癌癥發(fā)生。高度 MSI（MSI-H）在大約 15% 的 CRC 中起決定作用，此外，MSI-H 也可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，胃癌等其他腫瘤。 dMMR 常見于兩種情況： 1、MMR 基因的胚系突變，這種情況叫做林奇綜合征（Lynch Syndrome），常在一個(gè)家族中惡性腫瘤遺傳性聚集發(fā)生 ； 2、MMR 基因表觀修飾失活引起的散發(fā)病例更為常見，通常伴有 CpG 島甲基化表型（CpG island methylation phenotype, CIMP），50% 的病例同時(shí)具有 BRAFV600E 活化突變。反過來說，具有 CIMP 和 BRAFV600E 突變通?？膳懦制婢C合征 。 由此我們看到，dMMR 臨床意義上等同于 MSI-H，但在某些病例中，并不能同時(shí)檢測(cè)到 dMMR 和 MSI-H。 例如，MSH6 突變導(dǎo)致的 dMMR 引起 MSI 率較低，可能達(dá)不到診斷 MSI-H 的標(biāo)準(zhǔn)；而 MSI-H 陽性腫瘤偶爾來自于迄今未發(fā)現(xiàn)的 MMR 通路蛋白。因此，雖然二者的檢測(cè)一致率很高，臨床上也經(jīng)?；鞛橐徽?，但并不能絕對(duì)地劃等號(hào) 。 MSI/MMR 的檢測(cè)方法目前臨床上主要采用兩種方法檢測(cè) MSI/MMR：免疫組織化學(xué)法 (immunohistochemistry, IHC) 檢測(cè) MMR 異常蛋白，或聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (polymerase chain reaction, PCR) 檢測(cè) MSI。二代測(cè)序 (next generation sequencing，NGS）是近年來出現(xiàn)的新的檢測(cè)方法。 1、IHC IHC 染色分析 MMR 蛋白表達(dá)是最常用的方法，它主要是檢測(cè) 4 個(gè)已知 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2），陽性表達(dá)定位于胞核：如果 4 個(gè)蛋白中 ≥ 1 個(gè)不表達(dá)，腫瘤可能為 MSI-H ；所有 4 個(gè)蛋白表達(dá)均陽性為 pMMR（錯(cuò)配修復(fù)功能完整）。 IHC 便宜易行，但是有可能漏掉一些其他 MMR 蛋白引起的異常，而且由于腫瘤的異質(zhì)性，整個(gè)腫瘤的評(píng)分有可能不一致。 2、PCR PCR 通常對(duì) BAT25，BAT26，D2S123, D5S346 和 D17S250 等位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。 MSI 超過 30%（5 個(gè)位點(diǎn)中 2 個(gè)以上）為 MSI-H；少于 30%（1 個(gè)位點(diǎn)）考慮為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L）；沒有不穩(wěn)定則為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability, MSS）。PCR 是檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠更客觀地評(píng)估功能性 dMMR 活性，但是對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求高，價(jià)格相對(duì)昂貴?？偟膩碚f，IHC 和 PCR 法檢測(cè) MSI/MMR 的敏感性和特異性都很好，兩種方法具有高度的一致性（＞95%）。 3、NGS 近年來 ，二代測(cè)序平臺(tái)目標(biāo)區(qū)域測(cè)序（NGS panel）、全外顯子組測(cè)序（WES）、全基因組測(cè)序（WGS）開始應(yīng)用于 MSI 檢測(cè)。NGS 適用于需要同時(shí)檢測(cè)腫瘤驅(qū)動(dòng)基因和（或）治療相關(guān)基因變異的患者。NCCN 指南推薦 MSI/MMR 檢測(cè)僅可在美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA）認(rèn)證的臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。 MSI/MMR的意義MSI/MMR 對(duì)于多種腫瘤的診斷、預(yù)后判斷以及治療選擇具有重要意義。 1、林奇綜合征篩查 如前所述，林奇綜合征是由于 MMR 胚系突變導(dǎo)致個(gè)體易于發(fā)生 CRC 和子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤。對(duì)于具有上述腫瘤家族史，或者具有早發(fā)腫瘤的患者，有必要對(duì)其本人及家屬進(jìn)行林奇綜合征的篩查，可顯著降低腫瘤的發(fā)病率和死亡率。 2、預(yù)后判斷 MSI 可以反映預(yù)后。MSI 對(duì) CRC 的預(yù)后取決于分期，MSI-H 是Ⅱ期 CRC 預(yù)后良好的指標(biāo) ，而轉(zhuǎn)移性 CRC（mCRC）雖然只有 4% 的為 MSI-H，但這些腫瘤患者預(yù)后并不改善，特別是合并 BRAFV600E 突變的患者 。 3、指導(dǎo)治療 MSI 可以指導(dǎo)后續(xù)治療。MSI-H 的 II 期 CRC 預(yù)后良好，同時(shí)對(duì)氟脲嘧啶類藥物不敏感 ，因此，NCCN 指南和 CSCO 結(jié)直腸癌診療指南推薦所有 II 期 CRC 均進(jìn)行 MSI/MMR 檢測(cè)，存在 MSI-H 的患者不推薦在治療中加入輔助化療。 除了化療，MSI 也可以反映 mCRC 患者對(duì)靶向藥物的反應(yīng)。CALGB/SWAOG 80405 研究的分子分析發(fā)現(xiàn)，MSI-H 的患者可以從貝伐珠單抗而非西妥昔單抗中獲益，接受貝伐珠單抗比西妥昔單抗治療死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 87%。當(dāng)然這還需要更多的研究來證實(shí)。 MMR/MSI 還可以預(yù)測(cè)免疫治療的療效。MSI-H/dMMR 腫瘤突變多，具有廣泛的免疫源性，因而對(duì)于 PD-1/PD-L1 抑制劑反應(yīng)良好。 KEYNOTE-177 研究中，具有 MSI-H/dMMR 的晚期結(jié)直腸癌患者隨機(jī)接受帕博利珠單抗或化療，兩組的中位 PFS 分別是 16.5 個(gè)月和 8.2 個(gè)月，具有顯著性差異 ?；诖私Y(jié)果，今年的 6 月 29 日，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)帕博利珠單抗一線治療 MSI-H/dMMR 晚期結(jié)直腸癌患者的適應(yīng)證。 KEYNOTE-016 研究中，帕博利珠單抗二線以上治療 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者，ORR 達(dá)到 36%，其他瘤種中 ORR 達(dá)到 46%。因此，2017 年 FDA 批準(zhǔn) K 藥用于標(biāo)準(zhǔn)化療后進(jìn)展的 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者以及治療失敗后的轉(zhuǎn)移性 MSI-H/dMMR 實(shí)體瘤患者中 。 另一種免疫藥物，納武單抗在多重耐藥的 MSI-H/dMMR mCRC 患者中也獲得了 32% 的反應(yīng)率，O 藥也在同一年被加速批準(zhǔn)用于 MSI-H/dMMR 的 CRC 患者氟尿嘧啶，奧沙利鉑和伊立替康進(jìn)展后治療 。 結(jié)語現(xiàn)有證據(jù)表明除了篩查腫瘤遺傳風(fēng)險(xiǎn)和指導(dǎo) CRC 等腫瘤的治療外，MSI/MMR 檢測(cè)可以使所有可能存在 dMMR 狀態(tài)的腫瘤患者獲益，因此已經(jīng)日益成為一個(gè)泛腫瘤生物標(biāo)志物，值得引起重視。2021年08月30日8059
0
2
-
肖雷主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 腫瘤外科 （一）術(shù)前護(hù)理1.改善全身營養(yǎng)：為防止術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前需糾正貧血和低蛋白血癥，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性以利術(shù)后康復(fù)。術(shù)前給予高熱量、高蛋白、高維生素等易消化飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)。對(duì)脫水明顯者，需注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。2.腸道準(zhǔn)備：（1）大腸癌手術(shù)前腸道準(zhǔn)備十分重要，其可減少術(shù)中污染，防止術(shù)后腹脹和切口感染，利于吻合口愈合。（2）腸道準(zhǔn)備主要包括調(diào)節(jié)飲食、腹瀉劑、灌腸等。無腸道梗阻癥狀者，術(shù)前3d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1d禁食，予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（TPN）,并遵醫(yī)囑口服瀉劑和灌腸，直至排出澄清液。有腸道梗阻癥狀者，需控制飲食，必要時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液；遵醫(yī)囑予腸道準(zhǔn)備。對(duì)女患者如腫瘤已侵犯陰道后壁，術(shù)前3d每晚需沖洗陰道。手術(shù)前一日夜12時(shí)后禁水。（3）灌腸方法：①肥皂水灌腸：全麻手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前一日晚0.5%--1%肥皂水500-1000ml灌腸一次。②清潔灌腸：適用于腸道手術(shù)及無梗阻的患者。術(shù)前三日進(jìn)流食，口服緩瀉藥番瀉葉10克代茶飲，甲硝唑0.4克每日三次，抑制腸道內(nèi)細(xì)菌，同時(shí)補(bǔ)充維生素K.術(shù)前一日晚清潔灌腸，至排出澄清液為主。③全消化道灌洗：術(shù)前一日禁食，給予靜脈補(bǔ)液，同時(shí)行全消化道灌洗，至排出澄清液為主。腸梗阻患者禁用此法。3. 呼吸道準(zhǔn)備：入院后囑患者戒煙，教會(huì)患者進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，如吹氣球、術(shù)后進(jìn)行有效咳嗽，有助于防止肺部感染和低氧血癥的發(fā)生。4. 皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍大于手術(shù)范圍，自雙乳頭連線至?xí)?，兩?cè)至腋后線，剃毛不可劃傷皮膚。臍部用2%肥皂水浸泡，生理鹽水沖洗，0.2%碘伏消毒。直腸Miles術(shù)備皮范圍較大，前面自雙乳連線向下至膝關(guān)節(jié)上方，兩側(cè)至腋后線，背部自肩胛下方至腘窩?；颊咝枞砬鍧?，理發(fā)，男士應(yīng)剃須，剪指（趾）甲，更換干凈病號(hào)服。直腸Miles術(shù)者備丁字帶。（二）術(shù)后護(hù)理常規(guī)1. 按全麻后護(hù)理常規(guī)2.嚴(yán)密觀察生命體征變化，全麻清醒后，每15分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸共4次；每半小時(shí)測(cè)一次、共4次；每小時(shí)測(cè)一次、共6次；每2小時(shí)測(cè)一次直至第二日晨。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。做好護(hù)理記錄。3. 體位：全麻清醒后、生命體征平穩(wěn)應(yīng)采用半臥位，床頭抬高45度，利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力，利于傷口愈合。4.持續(xù)胃腸減壓：胃管妥善固定，保持通暢，防止打折、脫落。每4-6小時(shí)用生理鹽水沖洗胃管，20ml/次，并相應(yīng)抽出。注意胃液顏色、性質(zhì)及量，并記錄。5.腹、盆腔引流管：保持通暢，引流管不宜過長，妥善固定，防止扭曲、擠壓、打折、脫落等現(xiàn)象。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，若發(fā)現(xiàn)引流液量多且為鮮紅色，提示有出血傾向，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。引流鼓和連接管每周更換兩次。6. 預(yù)防肺部并發(fā)癥：因全麻氣管內(nèi)插管，影響胸腹式呼吸幅度，患者因術(shù)后疼痛，怕切口裂開而不敢咳嗽，致使呼吸道分泌物不易排出，嚴(yán)重者并發(fā)肺不張、肺部感染。協(xié)助患者做深呼吸5次／h,翻身、拍擊背部協(xié)助咳嗽排痰Q2h,同時(shí)給予超聲霧化吸入，2-3次／d,必要時(shí)靜脈注射沐舒坦，這樣可促使肺泡膨脹，有利于呼吸道分泌物排出，同時(shí)合理應(yīng)用抗生素，可有效地控制肺部感染。鼓勵(lì)早期活動(dòng)。7. 尿管護(hù)理：保持通暢，記錄24小時(shí)尿量。用稀釋10-20倍的碘伏原液消毒尿道口，每日兩次。遵醫(yī)囑拔除尿管后，注意觀察患者有無排尿困難、尿儲(chǔ)留，必要時(shí)測(cè)殘余尿，大于100ml,仍需再置尿管。長期保留尿管者，每周更換無菌尿袋一次，每月更換尿管一次。8.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后無禁忌，應(yīng)早期活動(dòng)。早期活動(dòng)能使呼吸加速，利于呼吸道分泌物的咳出，預(yù)防肺部并發(fā)癥；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，預(yù)防腸粘連；也可促進(jìn)食欲；促進(jìn)血液循環(huán)，避免靜脈血栓；促進(jìn)傷口愈合，使患者增加早日恢復(fù)健康的信心?；顒?dòng)范圍視病情而定，循序漸進(jìn)，防止跌倒及各種管路的脫出。9. 飲食指導(dǎo)：患者出現(xiàn)排便或出現(xiàn)連續(xù)排氣（放屁）后，待主管醫(yī)師拔除胃管后，如上午拔除胃管，則下午可開始進(jìn)水分，如下午或晚間拔除胃管，則應(yīng)待到第二天進(jìn)水分。進(jìn)食水分無異常后，由主管醫(yī)師指導(dǎo)并允許后，按水分－清流－流食－半流－軟食－普食的順序進(jìn)食。具體如下：（1）水分：溫開水，拔除胃管后開始飲用，需主管醫(yī)師允許后，總量控制在＜300毫升。（2）清流：大米湯、豆?jié){、果汁。（3）流食：藕粉、大米稀粥、芝麻糊、蛋羹、面條湯、蔬菜湯、肉湯、魚雞湯、排骨湯、蜂蜜。（4）半流：爛面條、大米粥、肉松、蔬菜泥、肉泥（魚肉、雞肉、豬肉）果泥、麥片粥、豆腐腦。（5）軟食：蔬菜（蒸、燉、熬）、肉類（蒸、燉、熬、煮）、豆腐、煮雞蛋等。原則：（1）少食多餐、多嚼、進(jìn)食量逐漸增加，以進(jìn)食后不嘔吐、腹部不脹，排便通暢為標(biāo)準(zhǔn)。（2）進(jìn)食次數(shù)以5~6次為宜，除每日三餐外，每餐間加餐一次，進(jìn)食宜七分飽為宜。（3）應(yīng)盡量多飲用水分及果汁，水必須煮開，水果去皮洗凈，一定要保證衛(wèi)生干凈。（4）忌食生、冷、硬、辣，過熱。（5）忌食粗糧：小米、豆飯、玉米粥、堅(jiān)果等。（6）少食煎、炒、烹、炸食品。（7）手術(shù)后一個(gè)月可根據(jù)情況恢復(fù)正常普食。（三）腸癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.切口感染：由于手術(shù)創(chuàng)面大，暴露時(shí)間長，術(shù)后容易發(fā)生切口或腹腔感染。術(shù)后使用抗生素，保持傷口周圍清潔、干燥，及時(shí)換藥，會(huì)陰部切口術(shù)后4-7天用38度－40度溫水坐浴，每天2次，觀察體溫變化及切口有無紅、腫、熱、痛，一旦發(fā)生切口感染，則開放傷口，徹底清創(chuàng)。2.吻合口瘺：吻合口瘺是大腸癌行腸吻合口手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術(shù)后5-10天。如術(shù)后引流液有顯著增多且顏色由淡紅色轉(zhuǎn)為渾濁并伴有發(fā)熱、腹部疼痛、腹膜刺激征、白細(xì)胞增高，就要考慮吻合口瘺的可能，應(yīng)即時(shí)告知醫(yī)生，禁食水，行盆腔持續(xù)滴注沖洗，同時(shí)給予腸外營養(yǎng)。3. 麻痹性腸梗阻：一般發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，有明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失，未排氣伴有惡心、嘔吐，采取禁食胃腸減壓，低位半臥位及營養(yǎng)支持療法，協(xié)助患者翻身，輔以針灸、穴位封閉療法，糾正電解質(zhì)紊亂等，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，解除腸梗阻。護(hù)理：做好患者及家屬的心理護(hù)理，并密切觀察患者的腹部癥狀、體征變化及造口排氣、排便情況，鼓勵(lì)其床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（四）出院指導(dǎo)1. 生活飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，不吃生、冷、硬、刺激性食物，防止消化不良和腹瀉。養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。造瘺術(shù)后可根據(jù)不同場(chǎng)合少吃產(chǎn)氣食物、產(chǎn)味食物。2.注意休息，勞逸結(jié)合。造瘺術(shù)后的患者應(yīng)注意避免增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，如：劇烈咳嗽，提重物等，防止造瘺口脫垂和造口旁疝。3.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁肛診或腸鏡檢查，以免損傷吻合口。4.遵醫(yī)囑正確服藥。5.堅(jiān)持隨訪，可幫助早期發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)，及時(shí)治療。2年內(nèi)每3月一次隨訪，2年后6月一次。2021年08月27日3637
0
0
-
楊木清副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 肝膽外科中心 一、引言首先介紹幾個(gè)概念及其定義，這些概念將在本章中使用。1，診斷時(shí)機(jī)結(jié)直腸癌是一種潛在的致命疾病，肝臟是最常見的轉(zhuǎn)移部位。根據(jù)定義，同步轉(zhuǎn)移（SM）是指患者在原發(fā)性疾病同時(shí)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝病的情況。SM代表遠(yuǎn)期生存率較差的不良疾病。對(duì)于這些患者，標(biāo)準(zhǔn)方法包括切除大腸原發(fā)腫瘤，輔助化療，然后切除肝臟腫瘤。其他方法有伴隨法和逆向策略（圖12.1）。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移可分為早期異時(shí)轉(zhuǎn)移或晚期異時(shí)轉(zhuǎn)移，這取決于它們是在診斷結(jié)腸直腸腫瘤或者接受手術(shù)后在12個(gè)月內(nèi)還是大于12個(gè)月發(fā)現(xiàn)的?？汕谐漠悤r(shí)性肝轉(zhuǎn)移瘤可以直接切除而不需要化療，特別是在體積小、數(shù)量少的情況下。傳統(tǒng)的治療策略如圖12.2所示。 圖12.1同步肝轉(zhuǎn)移的治療圖12.2異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移瘤的治療2．可切除性結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在表現(xiàn)時(shí)分為三類：可切除、潛在可切 除和不可切除。以下各節(jié)介紹了每種情況。3. 同步肝轉(zhuǎn)移在診斷結(jié)直腸癌時(shí)，20-25%的患者存在轉(zhuǎn)移性疾病[1]，肝臟是主要的轉(zhuǎn)移部位。15-20%的患者同時(shí)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中70-80%為肝局限性轉(zhuǎn)移。要區(qū)分同步轉(zhuǎn)移和異時(shí)轉(zhuǎn)移并不容易，因?yàn)榇蠖鄶?shù)原發(fā)性腫瘤治療后發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者在診斷時(shí)可能已經(jīng)有轉(zhuǎn)移。事實(shí)上，根據(jù)定義，所有的轉(zhuǎn)移都是同步的，不管它們?cè)谠\斷時(shí)是隱匿的還是可檢測(cè)的。因此，同步結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移應(yīng)定義為與原發(fā)腫瘤“同步”檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤（多數(shù)指目前常規(guī)使用的影像學(xué)檢查）。眾所周知，同步檢測(cè)到的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移性疾病預(yù)后較差[2]。在1個(gè)月或1個(gè)月內(nèi)被診斷為轉(zhuǎn)移的患者的總生存率低于原發(fā)腫瘤診斷后12個(gè)月以上確診轉(zhuǎn)移的患者。事實(shí)上，同步轉(zhuǎn)移的存在已經(jīng)被納入肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)中，比如Fong評(píng)分。除了比異位性疾病更具侵襲性外，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移還增加了手術(shù)步驟的復(fù)雜性。病人可以同時(shí)接受原發(fā)性腫瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤的切除，或分期切除，包括結(jié)直腸優(yōu)先（經(jīng)典）或肝優(yōu)先（反向）步驟。當(dāng)同時(shí)切除時(shí)，通常先進(jìn)行肝臟切除。如果在肝臟手術(shù)中出現(xiàn)重大并發(fā)癥（如出血或臨床不穩(wěn)定）或肝切除超出計(jì)劃，則應(yīng)推遲結(jié)直腸切除，采用分期手術(shù)。當(dāng)進(jìn)行大型肝切除術(shù)（切除>3個(gè)肝段）時(shí)，同時(shí)切除比分期切除具有更高的發(fā)病率（36.1%：15.1%）和死亡率（8.3%：1.4%）。然而，一些研究表明，同期和分期結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移性肝切除術(shù)的住院時(shí)間和圍手術(shù)期死亡率是相似的。此外，同時(shí)進(jìn)近可顯著降低總成本。兩種策略都能確保相似的腫瘤預(yù)后。不幸的是，沒有隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)來幫助指導(dǎo)可能需要手術(shù)治療的同步結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移的治療決定。專家們只有一個(gè)普遍的共識(shí)：多學(xué)科的討論是必要的。許多因素在同步性疾病決策中起作用，如疾病負(fù)擔(dān)、癥狀的敏感性、肝轉(zhuǎn)移的可切除性、原發(fā)腫瘤的位置、RAS和BRAF狀態(tài)、伴發(fā)疾病和年齡。它們都可能影響原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除的時(shí)機(jī)和順序以及化療方案的選擇。大多數(shù)腫瘤學(xué)家考慮對(duì)新近診斷的可切除的同步性疾病進(jìn)行初始化療，以便在手術(shù)前評(píng)估癌癥生物學(xué)特性。在全身治療期間發(fā)展為進(jìn)行性疾病的患者不能從手術(shù)中獲益，因此可以免于手術(shù)。在缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況下，大多數(shù)建議來自專家的意見、生物學(xué)原理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。轉(zhuǎn)移情況分類：根據(jù)肝臟可切除性、原發(fā)性腫瘤位置和原發(fā)性腫瘤癥狀的存在，共有6種結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移情況：1. 明顯不可切除的（不是可轉(zhuǎn)換治療的患者）—無癥狀原發(fā)腫瘤 結(jié)腸癌或上段直腸癌：這些患者通常采用全身治療，考慮化療方案的選擇、RAS狀態(tài)、BRAF狀態(tài)、表現(xiàn)狀態(tài)、年齡和不良事件概況。原發(fā)性腫瘤切除僅適用于出現(xiàn)出血、梗阻或穿孔等癥狀的患者。先前的研究表明，7%-20%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者最終將需要對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行緊急手術(shù)干預(yù)。盡管如此，在無法切除的轉(zhuǎn)移性疾病中，關(guān)于一期切除的益處仍然沒有可用的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)。中低位直腸癌：系統(tǒng)療法的概念同樣適用于直腸原發(fā)腫瘤。在大多數(shù)情況下，不能因局部治療從而導(dǎo)致化療開始時(shí)間推遲，因?yàn)槿碇委煹挠行屎芨?，而且一線方案治療后很少疾病會(huì)迅速進(jìn)展。例外情況是轉(zhuǎn)移性疾病負(fù)擔(dān)較輕和巨大（但無癥狀）直腸腫瘤的患者，這種情況下有很高的長期總生存率的可能性，因此，患者可以受益于最初的腫瘤治療，以防止癥狀進(jìn)展出現(xiàn)盆腔相關(guān)病變。在這種情況下，傳統(tǒng)加氟嘧啶的放化療或短程放療在全身治療開始前是合理的，并考慮在某一點(diǎn)上進(jìn)行手術(shù)。另一方面，有大量全身轉(zhuǎn)移瘤和無癥狀的小直腸腫瘤的患者在原發(fā)腫瘤引起明顯癥狀之前更容易死于全身疾病。在這些病人中，全身化療通常是最合適的，如果需要，局部盆腔治療只用于姑息（圖12.3）圖12.3明顯不可切除無癥狀原發(fā)腫瘤的治療2. 明顯不可切除（不是轉(zhuǎn)化治療的適應(yīng)證）—有癥狀的原發(fā)性腫瘤結(jié)腸癌或上段直腸癌：這些患者應(yīng)在考慮開始全身治療前切除原發(fā)腫瘤，以避免與原發(fā)腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后，根據(jù)RAS狀態(tài)、BRAF狀態(tài)、表現(xiàn)狀態(tài)、年齡和不良事件情況來指導(dǎo)全身化療?？紤]使用貝伐單抗時(shí)，由于愈合問題，從手術(shù)到使用至少需要6周時(shí)間。中低位直腸癌：對(duì)于穿孔腫瘤患者，需要立即手術(shù)，然后進(jìn)行全身治療。對(duì)于出血過多的患者，在開始全身性治療之前，最好先進(jìn)行放化療或短程放療，然后再行手術(shù)或不手術(shù)。然而，對(duì)于有梗阻癥狀的患者，手術(shù)干預(yù)的類型取決于全身疾病的體積。對(duì)于轉(zhuǎn)移量大的患者，建議采用轉(zhuǎn)移結(jié)腸造口后再行全身治療。另一方面，對(duì)于全身性疾病量小的患者，短期放療后行根治性手術(shù)，再行全身性治療，可獲得較好的盆腔控制效果。原發(fā)性腫瘤治療后，應(yīng)開始全身治療（圖12.4）。圖12.4明顯不能切除有癥狀的原發(fā)性腫瘤的治療3. 不可切除（但可能轉(zhuǎn)化為可切除的）—無癥狀的原發(fā)腫瘤結(jié)腸癌或上段直腸癌：這些患者應(yīng)首先接受最佳化療（二聯(lián)或三聯(lián)生物制劑）。最佳的系統(tǒng)性聯(lián)合治療取決于RAS和BRAF狀態(tài)，以及雙側(cè)性的存在。對(duì)于健康的病人和那些有RAS或BRAF突變的腫瘤，三聯(lián)（FOLFOXIRI）加或不加貝伐單抗與更高的反應(yīng)率相關(guān)。對(duì)于那些患有RAS和BRAF野生型癌癥的患者，可以使用雙重療法結(jié)合抗EGFR治療或FOLFOXIRI加或不加貝伐單抗。盡管FOLFOXIRI聯(lián)合抗EGFR治療RAS和BRAF野生型腫瘤非常有前景，但仍有必要對(duì)這種聯(lián)合治療進(jìn)行更多的研究，而且到目前為止，還不能常規(guī)應(yīng)用。評(píng)估化療反應(yīng)的最佳時(shí)機(jī)可能是每8周一次。一旦肝轉(zhuǎn)移瘤可切除，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)以避免化療引起的肝毒性，包括非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪變性、小葉中心壞死和竇性改變。肝切除術(shù)應(yīng)在化療和帕尼圖單抗或西妥昔單抗完成后至少推遲4周，如果貝伐單抗是治療的一部分，則應(yīng)延遲6-8周。建議采用反向手術(shù)策略，在原發(fā)腫瘤前切除肝轉(zhuǎn)移灶，主要是因?yàn)檫@種情況下肝臟廣泛受累。一期手術(shù)不應(yīng)進(jìn)行，除非有局限性肝病和“易于切除”的原發(fā)腫瘤。在大多數(shù)回顧性研究中，同時(shí)進(jìn)行的手術(shù)包括更少、更小、更常見的是單葉結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，因此建議只有在涉及輕微肝切除的情況下才應(yīng)同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，而對(duì)于最初無法切除的疾病患者通常不這樣做。同時(shí)進(jìn)行主要肝切除術(shù)的手術(shù)只能在經(jīng)過嚴(yán)格篩選的病人和經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行。如果能完全切除腫瘤，大多數(shù)腫瘤醫(yī)師更愿意完成6個(gè)月的全身治療。與微轉(zhuǎn)移總體生存獲益相關(guān)的唯一藥物是氟脲嘧啶和奧沙利鉑。因此，盡管術(shù)前使用了伊立替康和/或靶向治療，但術(shù)后我們使用FOLFOX或XELOX化療6個(gè)月。雖然沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在切除后使用靶向治療，但如果一個(gè)方案在術(shù)前非常有效，則在術(shù)后使用相同的方案。中低位直腸癌:系統(tǒng)療法的概念同樣適用于直腸原發(fā)腫瘤。對(duì)于cT1-2cN0型直腸早期腫瘤，不需要RT，與結(jié)腸癌的概念相同。然而，對(duì)于體積大但無癥狀的直腸原發(fā)腫瘤，一旦肝轉(zhuǎn)移可切除，應(yīng)采用短期RT +反向策略(肝臟優(yōu)先手術(shù)后再行直腸原發(fā)病灶切除)，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于直腸手術(shù)在技術(shù)上比結(jié)腸手術(shù)更具挑戰(zhàn)性，發(fā)病率和死亡率也更高，大多數(shù)患者更喜歡肝臟優(yōu)先的策略，其次是直腸腫瘤切除。然而，一些研究表明，在病例數(shù)大的中心，直腸聯(lián)合肝切除是安全的 (圖12.5)。圖12.5對(duì)不可切除(可轉(zhuǎn)化為可切除)無癥狀原發(fā)性腫瘤的治療4. 不可切除(但有可能轉(zhuǎn)換為可切除)-有癥狀的原發(fā)腫瘤結(jié)腸或上段直腸癌:患者在考慮行全身治療前，應(yīng)先切除原發(fā)腫瘤，避免引起與原發(fā)腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥。一旦肝轉(zhuǎn)移可以切除，就需要進(jìn)行手術(shù)，然后再進(jìn)行氟脲嘧啶和奧沙利鉑共6個(gè)月的化療。在因出血、穿孔或梗阻而緊急切除結(jié)直腸時(shí)，不應(yīng)同時(shí)進(jìn)行肝切除，因?yàn)槌藭?huì)增加發(fā)病率外，還可能增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率[3，4]。中下位直腸癌:在腫瘤穿孔的患者中，必須立即手術(shù)，然后進(jìn)行系統(tǒng)治療。對(duì)于出血過多的患者，在開始全身治療前最好先行放化療或短期放療，然后再行手術(shù)治療。然而，對(duì)于有阻塞性癥狀的患者，手術(shù)干預(yù)的類型取決于全身性疾病的體積。對(duì)于那些轉(zhuǎn)移量大的患者，結(jié)腸造口治療后積極的全身治療是必要的。另一方面，對(duì)于系統(tǒng)性疾病量小的患者，短期RT術(shù)后根治性手術(shù)，再進(jìn)行系統(tǒng)性治療可能會(huì)更好地控制盆腔病灶。原發(fā)性腫瘤治療后，應(yīng)開始全身治療(圖12.6)。圖12.6不可切除（可轉(zhuǎn)為可切除）有癥狀原發(fā)腫瘤的治療5. 可切除肝臟疾病和無癥狀原發(fā)性腫瘤結(jié)腸癌或上段直腸癌：對(duì)于可預(yù)先切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤，沒有“正確”的整合全身化療的方法。在某些中心，如果肝轉(zhuǎn)移瘤是可切除的，并且病人是無癥狀的原發(fā)性結(jié)腸癌，對(duì)于轉(zhuǎn)移較少的醫(yī)學(xué)上合適的病人，可以預(yù)先手術(shù)切除而不是初期化療。另一方面，大多數(shù)中心傾向于在手術(shù)前進(jìn)行全身性治療，尤其是在有4個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶（除非全部局限于一個(gè)葉）、影像學(xué)懷疑有門靜脈結(jié)受累或雙葉葉病變的患者[3]。從全身治療（氟脲嘧啶和奧沙利鉑）開始而不是手術(shù)的策略可以評(píng)估腫瘤的生物學(xué)行為，避免徒勞的手術(shù)。在化療期間病情惡化或肝外疾病發(fā)展的患者，其具有生物學(xué)侵襲性的腫瘤，而這些腫瘤不能從切除術(shù)中獲益。對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移瘤，大多數(shù)腫瘤學(xué)家根據(jù)EORTC試驗(yàn)，使用奧沙利鉑（5-FU或卡培他濱）共6個(gè)月[4]。盡管作者的研究在術(shù)前和術(shù)后使用了6個(gè)周期的化療，但大多數(shù)腫瘤醫(yī)生和肝臟外科醫(yī)生更喜歡在術(shù)前進(jìn)行4個(gè)周期的化療，然后再停藥，以避免化療引起的肝毒性。如果病情穩(wěn)定或有反應(yīng)，建議手術(shù)治療。中低位直腸癌：最初，cT3/cT4和/或淋巴結(jié)陽性腫瘤患者優(yōu)先接受全身治療。如果患者在三到四個(gè)周期的化療后出現(xiàn)部分反應(yīng)或病情穩(wěn)定，并且肝臟疾病仍然可以切除，那么這些患者可以考慮接受短程放療，然后采用反向手術(shù)策略（肝臟優(yōu)先入路）和全身治療，直到完成6個(gè)月的治療。另一方面，cT1/cT2陰性淋巴結(jié)腫瘤患者應(yīng)首先進(jìn)行全身治療（氟嘧啶和奧沙利鉑）。如果患者在三到四個(gè)周期的化療后表現(xiàn)出部分反應(yīng)或穩(wěn)定的疾病，并且肝臟疾病仍然可以切除，那么這些患者可以考慮采用反向手術(shù)策略（肝臟優(yōu)先入路），然后進(jìn)行全身化療，直到完成6個(gè)月的治療（圖12.7）。圖12.7可切除肝轉(zhuǎn)移灶無癥狀原發(fā)腫瘤的治療6. 可切除肝臟疾病和有癥狀的原發(fā)性腫瘤結(jié)腸癌或上段直腸癌：這些患者在考慮開始全身治療前，應(yīng)先切除原發(fā)腫瘤，以避免與原發(fā)腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥。肝切除術(shù)可以同時(shí)在“容易的情況下”進(jìn)行-低負(fù)擔(dān)，結(jié)腸原發(fā)，或容易切除的上段直腸病例。在其他情況下，應(yīng)在原發(fā)性腫瘤切除后開始CT檢查。如果經(jīng)過三個(gè)或四個(gè)周期的化療后病情沒有進(jìn)展，則應(yīng)進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)，然后完成長達(dá)6個(gè)月的全身治療。采用肝優(yōu)先策略可能會(huì)延遲原發(fā)腫瘤的切除，并增加結(jié)直腸腫瘤相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。中低位直腸癌：如果患者出現(xiàn)穿孔腫瘤，應(yīng)立即對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行手術(shù)，然后用氟嘧啶和奧沙利鉑進(jìn)行全身治療。如果在三到四個(gè)周期的化療后，沒有證據(jù)表明不能控制病情，則應(yīng)在完成6個(gè)月的化療后進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)。然而，如果最初表現(xiàn)為梗阻性腫瘤，則應(yīng)立即進(jìn)行結(jié)腸造口術(shù)，然后進(jìn)行全身治療。如果經(jīng)過三到四個(gè)周期的化療后沒有疾病進(jìn)展，應(yīng)指示短程放療。術(shù)后采取逆策略（先肝腫瘤切除，后切除原發(fā)腫瘤），最后用氟脲嘧啶和奧沙利鉑進(jìn)行全身治療，直至6個(gè)月結(jié)束。另一方面，如果主要癥狀是出血過多，則短程放療后用氟脲嘧啶和奧沙利鉑進(jìn)行全身治療是較好的。但是，如果肝臟轉(zhuǎn)移性疾病仍然可以切除，則患者應(yīng)接受逆向手術(shù)（先肝手術(shù)，然后直腸原發(fā)腫瘤），然后進(jìn)行全身治療，直到6個(gè)月結(jié)束（圖12.8）。圖12.8可切除肝轉(zhuǎn)移灶有癥狀原發(fā)腫瘤的治療三、 參考文獻(xiàn)1. Nordlinger B, V an Cutsem E, Rougier P , Khne CH, Ychou M, Sobrero A, etal. Does che-motherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group. Eur J Cancer. 2007;43(14):2037–45.2. Nordlinger B, Guiguet M, V aillant JC, Balladur P , Boudjema K, Bachellier P , et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver. A prognostic scoring system to improve case selection, based on 1568 patients. Association Franaise de Chirurgie. Cancer. 1996;77(7):1254–62.3. Kopetz S, V authey JN. Perioperative chemotherapy for resectable hepatic metastases. Lancet. 2008;371(9617):963–5. 4. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, Poston GL, Schlag PM, Rougier P , et al. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208–15.5. Jegatheeswaran S, Mason JM, Hancock HC, Siriwardena AK. The liver-first approach to the management of colorectal cancer with synchronous hepatic metastases.JAMA Surg.2013;148(4):385–91.2021年08月17日812
0
1
-
張五德副主任醫(yī)師 汝州市第一人民醫(yī)院 胃腸肛腸外科 一、概述 我國結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢(shì)。 2018 中國癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中 分別位居第 3 及第 5 位，其中新發(fā)病例 37.6 萬，死亡病例 19.1 萬。其中，城市 遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期。 通過篩查可以預(yù)防和早期診斷結(jié)直腸癌。根據(jù)廣州、上海、天津、北京對(duì)全 市 50 歲以上及高危人群的結(jié)直腸癌篩查，結(jié)果顯示結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)升高， 通過篩查提高了早診率，降低了病死率。主要方法包括根據(jù)年齡、家族史、糞便 潛血檢查等篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行內(nèi)窺鏡篩查。 結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)評(píng)估、 內(nèi)窺鏡等診療手段。研究表明，多學(xué)科綜合治療（MDT）的模式可改善結(jié)直腸 癌診療水平。為進(jìn)一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 二、診斷 （一）臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀： 1．排便習(xí)慣改變； 2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）； 3．腹痛或腹部不適； 4．腹部腫塊； 5．腸梗阻相關(guān)癥狀； 6．全身癥狀：如貧血、消瘦、乏力、低熱等。 （二）疾病史和家族史 1．結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直 腸腺瘤、克羅恩病（Crohn’s disease）、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。 2．遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的 6％左右，應(yīng)詳細(xì)詢 問患者相關(guān)家族史：林奇綜合征（Lynch syndrome）、家族性腺瘤性息肉?。‵AP） 等。（三）體格檢查 1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。 2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊；腹 部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。 3．直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、 形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤 向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等，同時(shí)觀察有無指套血染。 4．三合診：對(duì)于女性直腸癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診， 了解腫塊與陰道后壁關(guān)系 。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．血常規(guī)：了解有無貧血。 2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿 系統(tǒng)。3．大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。 4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。 5．生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。 6．結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)外周血 CEA、 CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè) AFP；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè) CA125。 （五）內(nèi)窺鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。 所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外： 1．一般狀況不佳，難以耐受； 2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連； 3．肛周或嚴(yán)重腸道感染。 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部 浸潤的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。 由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距 離可能存在誤差，建議結(jié)合 CT、MRI 或鋇劑灌腸明確病灶部位。 （六）影像學(xué)檢查 1．常用檢查方法： （1）CT：推薦行胸部/全腹/盆腔 CT 增強(qiáng)掃描檢查，用于以下幾個(gè)方面： ①結(jié)腸癌 TNM 分期診斷；隨訪中篩選結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤； ②判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果； ③鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明 確其性質(zhì)； ④有 MRI 檢查禁忌癥的直腸癌患者。但需了解 CT 評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜（MRF） 狀態(tài)的價(jià)值有限，尤其對(duì)于低位直腸癌患者。（2）MRI： ①推薦 MRI 作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在 新輔助治療前、后分別行基線、術(shù)前 MRI 檢查，目的在于評(píng)價(jià)新輔助治療的效 果。如無禁忌，建議直腸癌 MRI 掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng)。建議行非抑 脂、小 FOV 軸位高分辨 T2WI 掃描；推薦行 DWI 掃描，尤其是新輔助治療后的 直腸癌患者；對(duì)于有 MRI 禁忌癥的患者，可行 CT 增強(qiáng)掃描。 ②臨床或超聲/CT 檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦行肝臟增強(qiáng) MRI 檢查（建議結(jié) 合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑 Gd-EOB-DTPA）。 （3）超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。 （4）X 線：氣鋇雙重 X 線造影可作為診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng) 用于結(jié)直腸癌分期診斷。如疑有結(jié)腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。 （5）PET/CT：不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷 的患者可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移，可推薦使用。 （6）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及 尿路的患者。 2．結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)： 推薦行全腹+盆腔 CT（平掃+增強(qiáng)）掃描，可以兼顧癌腫本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā) 部位——肝臟。影像醫(yī)生需評(píng)價(jià)結(jié)腸癌的TNM分期、以及腸壁外血管侵犯（EMVI） 的有無。對(duì)于其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺轉(zhuǎn)移瘤，推薦行胸部 CT 檢查；PET-CT 有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤。 3．直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)： （1）推薦直腸癌患者行盆腔 MRI 檢查。影像需明確：腫瘤的位置、TNM 分期、MRF 狀態(tài)、EMVI 的有無。 （2）對(duì)于其它部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，如肺部，推薦行胸部 CT 檢查；肝 臟，推薦行肝臟 MRI 增強(qiáng)或 CT 增強(qiáng)、或超聲造影檢查，如條件允許，建議首 選肝臟 MRI 增強(qiáng)；全身部位的篩查，建議行 PET-CT 檢查。 4．推薦使用直腸癌 MRI 結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表 1。5．可使用結(jié)腸癌 CT 結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表 2。 對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用肝轉(zhuǎn)移瘤 CT 及 MR 結(jié)構(gòu)式報(bào)告， 報(bào)告模板見表 3、表 4。 表 1 直腸癌 MRI 結(jié)構(gòu)式報(bào)告 姓名 性別 年齡 影像號(hào) 檢查日期 檢查項(xiàng)目直腸 MRI 臨床診斷 _____________________________________________________________________________________ ____________________________ 腫瘤 T-分期 病變定位 腹膜返折 []腹膜返折以上、未受累 []腹膜返折以下、未受累 []跨腹膜返折、未受累 []腹膜返折受累 參照腫瘤下緣至肛緣 距離定位 []上段直腸癌：10-15 cm 以內(nèi) []中段直腸癌： 5-10 cm 以內(nèi) []下段直腸癌：5 cm 以內(nèi) 腫瘤下緣距肛直腸環(huán)距離（cm） 大小測(cè)量 腫塊型 斜軸位測(cè)量：__mm x __mm 矢狀位測(cè)量（縱徑）：__mm 腸壁浸潤型 斜軸位測(cè)量腸壁最厚：__ mm 矢狀位測(cè)量（縱徑）：__mm 病變環(huán)繞腸周徑 ＜1/4 周 1/4～1/2 周 1/2～3/4 周 3/4～1 周 腫瘤浸潤程度描述-T 分期 T1：腫瘤侵犯至黏膜下層 T2：腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透固有肌層 T3：腫瘤突破固有肌層外膜，到達(dá)直腸周圍系膜脂肪內(nèi)[]_mm 3a：腫瘤突破肌層＜5 mm 3b：腫瘤突破肌層 5-10 mm 3c：腫瘤突破肌層＞10 mm T4a：腫瘤侵透腹膜或漿膜（上段直腸） T4b：腫瘤侵犯毗鄰臟器 備注： 淋巴結(jié) N-分期 （需綜合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征評(píng)價(jià)） []直腸上動(dòng)脈周圍 LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑： []直腸系膜筋膜內(nèi) LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑： []髂內(nèi)血管旁 LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑： 側(cè)方淋巴結(jié)[]閉孔動(dòng)脈旁 LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑： []髂內(nèi)血管旁 LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑： 備注： M-分期 []腹股溝 LN 可疑淋巴結(jié)數(shù)量： 最大短徑：備注： 直腸系膜筋膜（MRF）狀態(tài) []陽性：前、后、左、右 導(dǎo)致 MRF 陽性的原因： 腫瘤、 淋巴結(jié)、癌結(jié)節(jié)、陽性 EMVI []陰性 備注： 直腸壁外血管侵犯（EMVI）： []有：前、后、左、右 部位：參考腫瘤定位（上段、中段、下段） []無 備注： 其它異常征象 []提示黏液腺癌可能 診斷意見：mrT_ N_ M_ ，MRF（）， EMVI（）。表 2 結(jié)腸癌 CT 結(jié)構(gòu)式報(bào)告 姓名 性別 年齡 影像號(hào) 檢查日期 檢查項(xiàng)目結(jié)腸 CT 臨床診斷 _____________________________________________________________________________________ ____________ 腫瘤位置 左半［ ］ 右半［ ］盲腸 ［ ］升結(jié)腸 ［ ］結(jié)腸肝曲［ ］橫結(jié)腸［ ］結(jié)腸脾曲 ［ ］降結(jié)腸［ ］乙狀結(jié)腸［ ］大小測(cè)量 腫塊型 腫塊大?。篲_mm x __mm 腸壁浸潤型 腫瘤最厚層面：__ mm 腫瘤侵犯腹膜后手術(shù)切緣（RSM，僅適用于升/降段） ［ ］ 腫瘤分期 侵犯至黏膜下層（T1）［ ］腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透固有肌層（T2） ［ ］ 腫瘤突破固有肌層（T3）＜5 mm ［ ］腫瘤突破固有肌層（T3）≥3 突破固有肌層 ［ ］腫瘤侵犯超出腹膜覆蓋的表面（T4a）［ ］侵犯鄰近臟器（T4b）［ ］ 淋巴結(jié) 區(qū)域可疑陽性淋巴結(jié)數(shù)目＿＿最大短徑＿＿ 腹膜后可疑陽性淋巴結(jié)數(shù)目＿＿最大短徑＿＿ 腸壁外血管侵犯（EMVI）：［ ］ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 肝臟轉(zhuǎn)移 ［］ 肺部轉(zhuǎn)移 左肺［］ 右肺［］ 腹膜種植轉(zhuǎn)移 ［ ］ 其它轉(zhuǎn)移病變［ ］ 其它異常征象 腫瘤穿孔［］ 腸梗阻［］ 診斷意見：ctT_ N_ M_，EMVI（）。表 3 肝轉(zhuǎn)移瘤 CT 結(jié)構(gòu)式報(bào)告 1、脂肪肝：有［ ］ 無［ ］ 2、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：1～3 個(gè)［ ］ 4～7 個(gè)［ ］ 8 個(gè)及以上［ ］ 3、肝轉(zhuǎn)移瘤大小：最大病灶______mm 位于_____段 4、病灶分布： 尾葉 S1［ ］ 左葉 S2［ ］ S3［ ］ S4［ ］ 右葉 S5［ ］ S6［ ］ S7［ ］ S8［ ］ 5、與重要血管的關(guān)系： 門脈右支 主干 未見顯示［ ］ 推移移位［］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 分支 未見顯示［］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 門脈左支 主干 未見顯示［ ］ 推移移位［］ 緊鄰［ ］ 分界清楚［ ］ 分支 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［］ 肝右靜脈 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 肝中靜脈 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 肝左靜脈 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 下腔靜脈 未見顯示［ ］ 推移移位［］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［ ］ 6、肝門區(qū)淋巴結(jié)：有［ ］ 無［ ］ 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 7、血管變異起源： 肝左動(dòng)脈： 肝固有動(dòng)脈［ ］ 胃左動(dòng)脈［ ］ 肝右動(dòng)脈： 肝固有動(dòng)脈［ ］ 腸系膜上動(dòng)脈［ ］ 肝總動(dòng)脈： 腹腔干［ ］ 腸系膜上動(dòng)脈［ ］ 腹主動(dòng)脈［ ］ 8、不確定轉(zhuǎn)移灶：無［ ］ 有［］ 9、不確定轉(zhuǎn)移灶位置分布： 尾葉 S1［ ］ 左葉 S2［ ］ S3［］ S4［ ］ 右葉 S5［ ］ S6［ ］ S7［］ S8［ ］ 建議：對(duì)于 CT 顯示小于 10 mm 的病灶，除具有典型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)時(shí)納入轉(zhuǎn)移灶，其它情 況建議納入不確定轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng) MR 進(jìn)行判斷。 10、其它表 4 肝轉(zhuǎn)移瘤 MRI 結(jié)構(gòu)式報(bào)告 （僅適用于腹部增強(qiáng) MRI 考慮肝轉(zhuǎn)移的病例；肝轉(zhuǎn)移治療后病例不適用） 1、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：1～3 個(gè)［ ］ 4～7 個(gè)［ ］ 8 個(gè)及以上［ ］ 2、肝轉(zhuǎn)移瘤大?。鹤畲蟛≡頮_____mm 位于_____段 3、病灶分布： 尾葉 S1［］ 左葉 S2［ ］ S3［ ］ S4［ ］ 右葉 S5［ ］ S6［］ S7［ ］ S8［ ］ 4、與重要血管的關(guān)系： 門脈右支 主干 未見顯示［］ 推移移位［］ 緊鄰 ［］ 分界清楚［］ 分支 未見顯示［ ］ 推移移位［］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［］ 門脈左支 主干 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［］ 分支 未見顯示［］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［］ 分界清楚［ ］ 肝右靜脈 未見顯示［］ 推移移位［］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［］ 肝中靜脈 ［ ］未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰［ ］ 分界清楚［］ 肝左靜脈 未見顯示［］ 推移移位［ 緊鄰［］ 分界清楚［ ］ 下腔靜脈 未見顯示［ ］ 推移移位［ ］ 緊鄰 ［ ］ 分界清楚［］ 5、肝門區(qū)淋巴結(jié)：有［ ］ 無［ ］ 最大 LN 大小 ___ mm x____ mm 6、血管變異起源： 肝左動(dòng)脈： 肝固有動(dòng)脈［］ 胃左動(dòng)脈［ ］ 肝右動(dòng)脈： 肝固有動(dòng)脈［ ］腸系膜上動(dòng)脈［］ 肝總動(dòng)脈： 腹腔干［ ］ 腸系膜上動(dòng)脈［］ 腹主動(dòng)脈［ ］ 7、不確定轉(zhuǎn)移灶：無［ ］ 有［］ 8、不確定轉(zhuǎn)移灶位置分布： 尾葉 S1［］ 左葉 S2［］ S3［］ S4［ 右葉 S5［］ S6［］ S7［］ S8［］ 建議：對(duì)于 CT 顯示小于 10 mm 的病灶，除具有典型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)時(shí)納入轉(zhuǎn)移灶，其它情 況建議納入不確定轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng) MR 進(jìn)行判斷。 9、其它（七）病理組織學(xué)檢查 病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范 性結(jié)直腸癌治療。因活檢取材的限制，活檢病理不能確定有無黏膜下層浸潤，診 斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其它臨床信息包括內(nèi)窺鏡或影 像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。低位 直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有 無達(dá)到“癌變”程度。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行 KRAS、 NRAS 基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E 突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在 RAS 檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對(duì)所有結(jié)直腸 癌患者進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白（Mismatch repair protein，MMR）表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定 （Microsatellite Instability，MSI）檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo) 免疫治療等。MLH1 缺失的 MMR 缺陷型腫瘤應(yīng)行 BRAF V600E 突變分子和/或MLH1 甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。一些結(jié)直腸癌抗 HER2 治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。 （八）開腹或腹腔鏡探查術(shù) 以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)： 1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。 2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。 3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。 4．保守治療無效的下消化道大出血。 （九）結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行 cTNM 分期。 三、標(biāo)本取材與病理評(píng)估 （一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) 1．固定液：推薦使用 10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬 的固定液。2．固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的 5～10 倍。 3．固定溫度：正常室溫。 4．固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過 30 分鐘。手術(shù)標(biāo)本必需規(guī)范化剖開固定。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除標(biāo)本的剖開、 固定。推薦內(nèi)窺鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本：6～48 小時(shí)。 手術(shù)標(biāo)本：12～48 小時(shí)。 （二）取材要求 1．活檢標(biāo)本 （1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。 （2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 （3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過 5 ?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。 2. 內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本 （1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)窺鏡 醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面粘附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)窺鏡 下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)窺鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于 軟木板或泡沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉 切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固 定液中。（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。 （3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂以及蒂部的直徑， 建議用墨汁涂蒂切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂 息肉蒂部的浸潤情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。 建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材 （圖 1）。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壷睆剑? mm 時(shí)，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣 平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔 2～3 mm 將標(biāo)本全部取材（圖 2）；蒂切緣 直徑≤2 mm 時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔 2～3 mm 將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為 一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖 3）。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方 位。圖 1 無蒂息肉取材 注：以切緣基底部為中心平行切開，向左、右兩側(cè)全部取材。 箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。 圖 2 寬蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材 注：垂直于蒂切緣平面，間隔 2～3 mm 將標(biāo)本全部取材。箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。 圖 3 窄蒂（直徑＞2 mm）的有蒂息肉取材 注：垂直于蒂切緣平面，間隔 2～3 mm 將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊。 箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向。 （4）內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣距離 一般較近，切緣的評(píng)估尤其重要。建議涂不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ唬⒃u(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。每間隔 2～3 mm 平行切開 標(biāo)本（圖 4），如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取 材并按同一方向包埋。 圖 4 內(nèi)窺鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材 注：間隔 2～3 mm 平行切開標(biāo)本，全部取材并按同一方向包埋。 3. 手術(shù)標(biāo)本 （1）大體檢查與記錄：描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切 緣以及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放射 狀（環(huán)周）切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴 引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū) 分淋巴結(jié)分組）。 （2）取材 ①沿腸壁長軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視 腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少 1 塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情 況，當(dāng)腫瘤臨近或侵犯漿膜時(shí)，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿 膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。 ②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜/環(huán)周切緣，對(duì)于可疑系膜/環(huán)周 切緣陽性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣 區(qū)分標(biāo)記。 ③切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。 若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。④行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo) 本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià)，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理檢 查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法。 ⑤淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治 療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出 12 枚淋巴結(jié)。 ⑥新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記 錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根 據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。 （3）推薦取材組織塊體積：不大于 2×1.5×0.3 cm。 （三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限 1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分 的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐 變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后 接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。 2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā) 2 周后，未接到臨床反 饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院按相關(guān)規(guī)定 處理。3.有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。 （四）病理類型 1．早期（pT1）結(jié)直腸癌。 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期 結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮 內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。 若為內(nèi)窺鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤 深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤深度≤1000 μm 時(shí)，為黏膜下層 淺層浸潤，是內(nèi)窺鏡治療的適應(yīng)征，當(dāng)黏膜下層浸潤深度＞1000 μm 時(shí)，為黏膜 下層深層浸潤，需結(jié)合其它因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。 黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤最深的距離， 當(dāng)黏膜肌層完全消失時(shí)，黏膜下層浸潤深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長時(shí)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基 線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，是內(nèi)窺鏡治療的適應(yīng)征；基線以下的浸潤視為 蒂浸潤，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤，處理原則同上。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以 定位或不是呈分支狀生長時(shí)，按扁平病變測(cè)量浸潤深度。 ２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。 （1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。 （2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。 （3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明 顯潰瘍或隆起。 3. 組織學(xué)類型：參照消化系統(tǒng)腫瘤 WHO 分類（第四版）。普通型腺癌中含 有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注明比例。 （1）腺癌，非特殊型； （2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀 腺癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌； （3）腺鱗癌； （4）鱗癌； （5）梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌； （6）未分化癌； （7）其它特殊類型； （8）癌，不能確定類型。 4. 組織學(xué)分級(jí)。 針對(duì)結(jié)直腸腺癌（普通型），組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表 5。 表 5 結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù) 2010 版 WHO） 標(biāo)準(zhǔn) 分化程度 數(shù)字化分級(jí)a 描述性分級(jí) ＞95％腺管形成 高分化 1 低級(jí)別 50％～95％腺管形成 中分化 2 低級(jí)別 0～49％腺管形成 低分化 3 高級(jí)別 高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 b 不等 不等 低級(jí)別 注：a，未分化癌（4 級(jí)） 仍保留，指無腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化的一類； b，MSI-H。（五）病理報(bào)告內(nèi)容 1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí) 別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，因可能涉及治療方案的決策，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明 活檢組織有無達(dá)到“癌變”程度。 （3）如為浸潤性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。 （4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè) MMR 蛋白（MLH1，PMS2，MSH2， MSH6）表達(dá)情況。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè) K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因突變情況及其它相關(guān)基因狀態(tài)。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無黏膜下層 浸潤時(shí)，活檢病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤性癌。 2. 內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）標(biāo)本大小、腫瘤大小。 （3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí)。 （4）如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下層的浸潤性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué) 分型、分級(jí)、黏膜下層浸潤深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂 直切緣情況，推薦檢測(cè) MMR 蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達(dá)情況， 建議報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。 若癌具有 3 或 4 級(jí)分化、黏膜下層深層浸潤、脈管侵犯、基底切緣陽性（腫 瘤距電灼切緣小于 1 mm，水平切緣可見腺瘤/低級(jí)別異型增生時(shí)，切緣認(rèn)定為陰 性，但需標(biāo)注）等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)。 3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求： （1）患者基本信息及送檢信息。 （2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫 瘤距兩側(cè)切緣的距離。 （3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級(jí)）。 （4）腫瘤浸潤深度（pT 分期）（pT 分期或 ypT 是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）。 （5）對(duì)于 I 期和 II 期的結(jié)直腸癌，腫瘤出芽（Tumour budding）為預(yù)后不 良因素，建議對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位 于腫瘤浸潤前緣，5 個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報(bào)告 20 倍視野下，腫瘤出芽最 密集的區(qū)域（“熱點(diǎn)區(qū)”）的出芽數(shù)目分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表 6。 表 6 腫瘤出芽分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 分級(jí) 出芽數(shù)目（每一個(gè) 20 倍視野，0.785 mm2） 低度 0～4 個(gè) 中度 5～9 個(gè) 高度 10 個(gè)或更多 （6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽性淋巴結(jié)數(shù)目以及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（Tumor deposit，TD）（pN 分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié) 節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時(shí)， 報(bào)告為 pN1c 分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，依照陽性淋巴結(jié)數(shù) 目進(jìn)行 pN 分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。 （7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。 （8）推薦報(bào)告系膜/環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡 下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣 1 mm 以內(nèi)報(bào)切緣陽性）。 （9）腫瘤退縮分級(jí)（TRG），用以評(píng)估腫瘤術(shù)前新輔助治療療效，見表 7。 表 7 腫瘤退縮分級(jí)（TRG） 分級(jí) 退縮程度 程度描述 0 級(jí) 完全退縮 無腫瘤細(xì)胞殘留* 1 級(jí) 中等退縮 單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞殘留* 2 級(jí) 輕微退縮 腫瘤殘留，并見大量纖維化間質(zhì) 3 級(jí) 無退縮 廣泛腫瘤殘留，無或少量腫瘤細(xì)胞壞死 注：（1）TRG 評(píng)分僅限于原發(fā)腫瘤病灶；（2）腫瘤細(xì)胞是指有活性的瘤細(xì)胞，不包括退變、 壞死的瘤細(xì)胞；（3）放/化療后出現(xiàn)的無細(xì)胞的黏液湖，不是腫瘤殘留。 （10）脈管侵犯情況（以 V 代表血管，V1 為鏡下血管浸潤，V2 為肉眼血管浸潤，L 代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤。 （11）神經(jīng)束侵犯。 （12）MMR 蛋白（MLH1，PMS2，MSH2，MSH6）表達(dá)情況。建議依據(jù) 免疫組化檢測(cè)結(jié)果選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。 （13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè) K-ras、N-ras、BRAF 基 因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。 完整的病理報(bào)告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手 術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互 交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本與手 術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表 8、表 9。 表 8 結(jié)直腸內(nèi)窺鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告 （僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本） 姓名 性別 年齡 病理號(hào) 病案號(hào) 送檢部位 標(biāo)本大小 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm 息肉大小 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm 息肉結(jié)構(gòu) □帶蒂，蒂部長度___ cm，直徑___ cm □廣基 息肉類型 □腺管狀腺瘤 □絨毛狀腺瘤 □絨毛腺管狀腺瘤 □傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤 □無蒂鋸齒狀息肉/腺瘤 □錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉 □其它： 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變 □無□有□有固有膜浸潤（黏膜內(nèi)癌） 浸潤性癌（癌浸潤黏膜下 層） □無□有 浸潤性癌大小 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm 組織學(xué)分型 □腺癌，非特殊型 □腺癌，特殊型 □黏液腺癌 □印戒細(xì)胞癌 □鋸齒狀腺癌 □微乳頭狀癌□髓樣癌 □篩狀粉刺型癌 □腺鱗癌 □鱗癌 □梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌 □未分化癌 □其它特殊類型: __________________________ □癌，類型不能確定 組織學(xué)分級(jí) □不能確定 □低級(jí)別（高/中分化） □高級(jí)別（低分化，未分化） 腫瘤侵犯（浸潤最深處） □固有膜 □黏膜肌層 □黏膜下層（＜1000 浸潤） □黏膜下層（＞1000 浸潤） □固有肌層 深切緣（蒂部切緣） □不能評(píng)估 □無浸潤性癌累及，浸潤性癌距切緣距離: ___ mm □浸潤性癌累及 黏膜切緣 □不能評(píng)估 □無上皮內(nèi)瘤變/異型增生 □可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生） □可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌 □浸潤性癌累及 腫瘤出芽 □低度（0～4 個(gè)/20 倍視野） □中度（5～9 個(gè)/20 倍視野） □高度（10 個(gè)或以上/20 倍視野） □不可評(píng)估 脈管侵犯 □未見 □可見 □不確定 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 MLH1（） PMS2（） MSH2（） MSH6（）表 9 結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告 姓名 性別 年齡 病理號(hào) 病案號(hào) 送檢部位 標(biāo)本大小 長度: ___ cm 周徑: ___ cm 腫瘤位置 距近側(cè)斷端 ___ cm，距遠(yuǎn)側(cè)斷端 ___ cm 大體類型 □隆起型 □潰瘍型 □浸潤型 腫瘤大小 最大徑: ___ cm 另兩徑: ___ x ___ cm 大體腫瘤穿孔 □可見 □未見 □不能確定 組織學(xué)分型 □腺癌，非特殊型 □腺癌，特殊型 □黏液腺癌 □印戒細(xì)胞癌 □鋸齒狀腺癌 □微乳頭狀癌 □髓樣癌 □篩狀粉刺型癌 □腺鱗癌 □鱗癌 □梭形細(xì)胞/肉瘤樣癌 □未分化癌 □其它特殊類型: __________________________ □癌，類型不能確定 組織學(xué)分級(jí) □不能確定 □低級(jí)別（高/中分化） □高級(jí)別（低分化，未分化） 腫瘤侵犯（浸潤最深處） □不能評(píng)估 □無原發(fā)腫瘤證據(jù) □無固有膜浸潤 □黏膜內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層 □腫瘤侵犯黏膜下層 □腫瘤侵犯固有肌層 □腫瘤侵透固有肌層達(dá)漿膜下脂肪組織或無腹膜 被覆的結(jié)腸周/直腸周軟組織但未延至漿膜表面 □腫瘤穿透臟層腹膜（漿膜）（包括大體腸管通過 腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面） □腫瘤粘連至其它器官或結(jié)構(gòu):_________________□腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu): __________________ 近側(cè)端切緣 □不能評(píng)估 □無上皮內(nèi)瘤變/異型增生 □可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生） □可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌 □浸潤性癌累及 遠(yuǎn)側(cè)端切緣 □不能評(píng)估 □無上皮內(nèi)瘤變/異型增生 □可見腺瘤（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生） □可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/異型增生或黏膜內(nèi)癌 □浸潤性癌累及 環(huán)周（放射狀）或系膜切 緣 □不適用 □不能評(píng)估 □無浸潤性癌累及 □浸潤性癌累及（腫瘤見于距切緣 0～1 mm 處） 治療效果（新輔助治療后 癌適用） □無前期治療 □有治療效果 □無殘存腫瘤（0 級(jí)，完全退縮） □中等退縮（1 級(jí)，少許殘存腫瘤） □輕微退縮（2 級(jí)） □未見明確反應(yīng)（3 級(jí)，反應(yīng)不良） □不明確 腫瘤出芽 □低度（0-4 個(gè)/20 倍視野） □中度（5-9 個(gè)/20 倍視野） □高度（10 個(gè)或以上/20 倍視野） □不可評(píng)估 脈管侵犯 □未見 □可見 □不確定 神經(jīng)侵犯 □未見 □可見 □不確定 淋巴結(jié) □無淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié) □檢查的淋巴結(jié)枚 □受累的淋巴結(jié)枚 淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié) □未見 □可見（數(shù)量：____） □不確定 錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫組化 MLH1（） PMS2（） MSH2（） MSH6（） 病理分期 □m（多個(gè)原發(fā)腫瘤） □r（復(fù)發(fā)性） □y（新輔助治療后） T ____ N ____ M ____附：結(jié)直腸癌 TNM 分期 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌 TNM 分期系 統(tǒng)（2017 年第八版） 原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià) T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis 原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層） T1 腫瘤侵犯黏膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層 T3 腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織 T4 腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù) 浸潤臟層腹膜表面） T4b 腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià) N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有 1-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2 mm），或存在任何數(shù)量的腫 瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1a 有 1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 有 2～3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位： 漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周/直腸系膜組織 N2 有 4 枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2a 4～6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2b 7 枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)M1a 轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 M1b 轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移 M1c 僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其它部位或器官的轉(zhuǎn)移 表 10 解剖分期/預(yù)后組別 期別 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 ⅡA T3 N0 M0 ⅡB T4a N0 M0 ⅡC T4b N0 M0 ⅢA T1-2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 ⅢB T3-4a N1/N1c M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 ⅢC T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 ⅣA 任何 T 任何 N M1a ⅣB 任何 T 任何 N M1b IVC 任何 T 任何 N M1c 注：cTNM 是臨床分期，pTNM 是病理分期；前綴 y 用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如 ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為 ypT0N0cM0，可能類似于 0 期或 1 期。前綴 r 用于經(jīng)治療獲得一段 無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。 四、外科治療 （一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范 1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 （1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、 盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管旁淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。 （2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議 常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。 （3）推薦銳性分離技術(shù)。 （4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀 或壓迫周圍臟器引起相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。 （6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤 變，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。 2．早期結(jié)腸癌 cT1N0M0的治療 建議采用內(nèi)窺鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌 （SM1），可考慮行內(nèi)窺鏡下切除，決定行內(nèi)窺鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤 大小、預(yù)測(cè)浸潤深度、腫瘤分化程度等相關(guān)信息。術(shù)前內(nèi)窺鏡超聲檢查屬 T1或 局部切除術(shù)后病理證實(shí)為 T1，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有 良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶 蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除， 標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 如行內(nèi)窺鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求： （1）腫瘤大?。? cm； （2）腫瘤侵犯腸周＜30％； （3）切緣距離腫瘤＞3 mm； （4）活動(dòng)，不固定； （5）僅適用于 T1期腫瘤； （6）高-中分化； （7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。 3．T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌 （1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴 結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病 理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切 除者視為姑息切除。 （2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除 加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加 回腸造口術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之間選擇。 （3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為 T4 的結(jié)腸癌，在 MDT 討論的前提下，可行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。 （4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況 酌情實(shí)施。 （5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫 瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如 果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、 短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。 （二）直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。 1．直腸癌局部切除（cT1N0M0） 早期直腸癌（cT1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。 早期直腸癌（cT1N0M0）如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)窺鏡下）必須滿足如 下要求：（1）腫瘤大小＜3 cm； （2）腫瘤侵犯腸周＜30％ （3）切緣距離腫瘤＞3 mm； （4）活動(dòng)，不固定； （5）距肛緣 8 cm 以內(nèi)； （6）僅適用于 T1期腫瘤； （7）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤（PNI）； （8）高-中分化； （9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象； 注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。 2．直腸癌（cT2-4，N0-2，M0） 推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推 薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑 環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤 1～2 cm，直腸系膜遠(yuǎn) 切緣距離腫瘤≥5 cm 或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍，確定切緣有無 腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功 能。治療原則如下： （1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端 2 cm。下段直 腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤 1～2 cm 者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣≥5 cm 或切除全直腸系膜。 （2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織以及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。 （3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。 （4）術(shù)前影像學(xué)提示 cT3-4 和/或 N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù) 前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。 （5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。 （6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉 及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。 （7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或 Hartmann 手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。Ⅰ期 切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行 Hartmann 手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。 （8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性 治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)、支架 植入來處理腸梗阻以及支持治療。 （9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。 （10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具 體情況實(shí)施手術(shù)。 五、內(nèi)科治療 內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療/術(shù)后輔助 治療或者姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估，同時(shí)推薦完善相關(guān) 基因檢測(cè)。推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行 K-ras、N-ras 基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E 突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在 RAS 檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)（Mismatch repair，MMR）蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（Microsatellite instability，MSI）檢測(cè)，用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。 MLH1 缺失的 MMR 缺陷型腫瘤應(yīng)行 BRAF V600E 突變分子和/或 MLH1 甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生林奇綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。一些結(jié)直腸癌抗 HER2 治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位可適當(dāng)開展相關(guān)工作。在治療過程中必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)患者病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。 （一）結(jié)直腸癌的術(shù)前治療 1．直腸癌的新輔助治療 新輔助治療的目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。 推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm 的直腸癌。 （1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。 （2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。 （3）T3 和/或 N+的可切除直腸癌患者，原則上推薦術(shù)前新輔助放化療（具 體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié)）；也可考慮在 MDT 討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療。 （4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行術(shù)前放化療。治療后必 須重新評(píng)價(jià)，MDT 討論是否可行手術(shù)。 新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注 5-FU 或者 5-FU/ LV，在長程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。 （5）對(duì)于不適合放療的患者，推薦在 MDT 討論下決定是否行單純的新輔 助化療。2．T4b 結(jié)腸癌術(shù)前治療 （1）對(duì)于初始局部不可切除的 T4b 結(jié)腸癌，推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療 方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時(shí)，在 MDT 討論下決定是否增加局部放療。（2）對(duì)于初始局部可切除的 T4b 結(jié)腸癌，推薦在 MDT 討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。 3．結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療 結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或者潛在可切除， 具體參見相關(guān)章節(jié)。如果 MDT 討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括：西妥昔單抗（推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑] CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者 FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者 FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者 FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限 2～3 個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和 立體定向放療。 （二）結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。 推薦術(shù)后 4 周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時(shí)限 3～6 個(gè)月。在治療期間應(yīng)該根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后 TN 分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和/或縮短化療周期。有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。 1．I 期（T1-2N0M0）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。 2．Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)腸癌，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）且為 錯(cuò)配修復(fù)正常（pMMR）或微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸 梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于 12 枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或無法判定。①無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。 ②有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的 CapeOx 或 FOLFOX 方案或者單藥 5-FU/LV、卡培他濱，治療時(shí)間 3～6 個(gè)月。 ③如腫瘤組織檢查為錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 （MSI-H），不建議術(shù)后輔助化療。 3．Ⅱ期直腸癌，輔助放療參見放療章節(jié)。4．Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用 CapeOx，F(xiàn)OLFOX 方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV 方案。如為低危患者（T1-3N1）也可考慮 3 個(gè)月的 CapeOx 方案輔助化療。 5．直腸癌輔助放化療 T3-4 或 N1-2 距肛緣＜12 cm 直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新 輔助放療，根據(jù)術(shù)后病理情況決定是否行輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶 類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。 6．目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。 （三）復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康、 奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗 （推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者）、貝伐珠單抗、瑞戈非尼和呋 喹替尼。1．在治療前推薦檢測(cè)腫瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。 2．聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。 推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗（推薦用于 K-ras、N-ras、 BRAF 基因野生型患者），CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。對(duì)于腫瘤 負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者，如一般情況允許，也可考慮 FOLFOXIRI ±貝伐珠單抗的一線治療。對(duì)于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的 患者，也可考慮 FOLFOXIRI+西妥昔單抗治療。 3．原發(fā)灶位于右半結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌和 直腸（自脾曲至直腸）。對(duì)于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者，一線治療右 半結(jié)腸癌中抗 VEGF 單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗 EGFR 單抗（西 妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中抗 EGFR 單抗聯(lián)合化療療效優(yōu) 于抗 VEGF 單抗聯(lián)合化療。 4．三線及三線以上治療患者推薦瑞戈非尼或呋喹替尼或參加臨床試驗(yàn)，也 可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況，調(diào)整第一周期 治療初始劑量。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮西妥昔單抗±伊立替康治療（推薦用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型）。 5．一線接受奧沙利鉑治療的患者，如二線治療方案為化療±貝伐珠單抗時(shí)， 化療方案推薦 FOLFIRI 或改良的伊立替康+卡培他濱。對(duì)于不能耐受聯(lián)合化療的 患者，推薦方案 5-FU/LV 或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合 5-FU/LV 的晚期 結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。 6．姑息治療 4～6 個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有 R0 手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可考慮 進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的 5-FU/LV 或卡培他濱單藥或聯(lián)合靶向治療或 暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。 7．對(duì)于 BRAF V600E 突變患者，如果一般狀況較好，可考慮 FOLFOXIRI+ 貝伐珠單抗的一線治療。 8．對(duì)于 dMMR 或 MSI-H 患者，根據(jù)患者的病情及意愿，在 MDT 討論下可 考慮行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。 9．晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。 10．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。 11．結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次 切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療， 則采用上述晚期患者藥物治療原則。 （四）其它治療 晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、 瘤體內(nèi)注射、物理治療或者中醫(yī)中藥治療。 （五）最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支 持治療推薦涵蓋下列方面： 1．疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理措施治療疼痛，推薦按照疼痛 三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)關(guān)注病因治療。 重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持，加強(qiáng)溝通隨訪。 2．營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營 養(yǎng)支持。3．精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。 （六）臨床研究及新進(jìn)展 臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn) 藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符 的臨床試驗(yàn)。 對(duì)于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如 BRAF 基因突變、HER2 擴(kuò)增、K-ras、 BRCA 基因致病突變、NTRK 基因融合等），國外有早期小樣本研究顯示其對(duì)應(yīng) 的靶向治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考 慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試特殊靶點(diǎn)的治療。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患 者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行二代測(cè)序（Next generation sequencing， NGS）來尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。目前，對(duì)于 MSS 或 pMMR 患者， 免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥無明顯療效。應(yīng)該根據(jù)患者病情及意愿，在充分知情的情 況下，鼓勵(lì)其參加免疫檢查點(diǎn)抑制劑與其它藥物聯(lián)合的臨床研究。 六、結(jié)直腸癌放射治療 （一）結(jié)直腸癌放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助/輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性 治療和姑息治療。 新輔助放療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門＜12 cm）： 長程同步放化療（CRT）結(jié)束后，推薦間隔 5～12 周接受根治性手術(shù)；短程放療 （SCRT）聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后 1 周手術(shù)）推薦用于 MRI 或超聲 內(nèi)窺鏡診斷的可手術(shù)切除的 T3 期直腸癌；而短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù)，且 在等待期間加入新輔助化療的模式，則推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ～Ⅲ期直 腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理分期為Ⅱ～Ⅲ期且為高 危局部復(fù)發(fā)的直腸癌患者。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位，對(duì)需要術(shù)前或術(shù) 后放療的患者，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療單位做放療。 低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可建議先放化療，如果腫瘤對(duì)放化療敏 感，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見第 4 點(diǎn)）；未達(dá)臨床 完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對(duì)于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌患者，如直腸病灶局部復(fù)發(fā)且切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療 使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除；直腸癌患者姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部 區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，或某些不能耐受手術(shù)者，無法通過放療和綜合治療 達(dá)到治愈效果。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，置標(biāo)記，也可考慮術(shù)后放療。 1．I 期直腸癌放療 I 期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳 見外科部分）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，建議術(shù)后放療。 2．Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療 臨床診斷為Ⅱ～Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸 MRI（見“二、診斷技術(shù) 與應(yīng)用”）；如果患者不能接受 MRI 檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位于直腸的位置，并結(jié)合 MRI 提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療，具體見表 11。 表 11 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌新輔助放化療分層治療推薦 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 處理方式 推薦級(jí)別 低危組，滿足以下全部條件： ≤cT3a/b病變； cN0-2（非癌結(jié)節(jié)）； MRF（-）； 腫瘤位于直腸后壁； EMVI（-）。 直接行 TME 手術(shù)； TME 手術(shù)質(zhì)量評(píng)估； 根據(jù)手術(shù)病理決定術(shù)后輔助治療。 推薦如外科無把握做到高質(zhì)量TME手術(shù)，行術(shù)前 CRT 聯(lián)合延遲手術(shù)/SCRT 聯(lián)合即刻手術(shù)。 推薦 中危組，MRF（-）且滿足以下任一條 或多條： cT3c/d； 極低位病變； cN1-2（癌結(jié)節(jié)）； EMVI（+）。 術(shù)前 CRT 聯(lián)合延遲手術(shù)/SCRT 聯(lián)合即刻手術(shù)。 推薦 高危組，滿足以下任一條或多條： cT3伴 MRF（+）； cT4； 肛提肌受侵； 側(cè)方淋巴結(jié)（+）。 術(shù)前 CRT 聯(lián)合延遲手術(shù)/SCRT 序貫新輔助化療后延遲手術(shù)。 推薦體弱及老年患者或不能耐受 CRT 的嚴(yán)重合并癥患者。SCRT 后延遲手術(shù)。 推薦 注：TME: 全直腸系膜切除術(shù)；MRF：直腸系膜筋膜；EMVI：腸壁外血管侵犯；CRT：長程同步放化療； SCRT：短程放療。 3．Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療 未行新輔助放化療且術(shù)后病理診斷為Ⅱ～Ⅲ期的直腸癌，依據(jù) TME 手術(shù)質(zhì) 量、環(huán)周切緣（CRM）狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦，具體見表 12。 表 12 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌輔助放化療分層治療推薦 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術(shù)后 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層 處理方式 推薦級(jí)別 滿足以下任一條件： CRM≤1mm； pT4b； pN2且 TME 質(zhì)量差/直腸系膜缺損； 病理 II/III 期但是無法評(píng)價(jià) TME 手術(shù)質(zhì) 量；靠近 MRF 的神經(jīng)浸潤； 病理 II/III 期但無法評(píng)價(jià) CRM 狀態(tài)。 術(shù)后同步放化療 推薦 滿足以下全部條件： CRM 為 1～2 mm； 環(huán)周梗阻型腫瘤。 術(shù)后同步放化療 建議 滿足以下全部條件： TME 質(zhì)量好/直腸系膜光滑完整； pT1-3或腹膜返折上方的 pT4a； pN0-1； CRM＞2 mm。 術(shù)后同步放化療 不建議 注：TME: 全直腸系膜切除術(shù)；CRM：環(huán)周切緣；MRF：直腸系膜筋膜；EMVI：腸壁外血管侵犯。 4．等待觀察策略 對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0，cT2N0，cT3-4 或 N+），如 患者有強(qiáng)烈保肛意愿，建議行術(shù)前同步放化療，如果放化療后獲得臨床完全緩解 （cCR）可采取等待觀察策略。cCR 的評(píng)價(jià)時(shí)間建議在同步放化療后 8～12 周， 并且建議每 1～2 月隨訪，持續(xù) 1～2 年。cCR 的評(píng)價(jià)項(xiàng)目強(qiáng)烈推薦包括直腸指診、 腸鏡、直腸 MRI、血 CEA 水平，所有項(xiàng)目均需達(dá)到 cCR 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，具體見表13。 表 13 臨床完全緩解（cCR）評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)項(xiàng)目 臨床完全緩解（cCR）標(biāo)準(zhǔn) 直腸指診 未觸及明確腫物，腸壁柔軟。 內(nèi)窺鏡 未見明確腫瘤殘存，原腫瘤區(qū)域可僅見黏膜 白斑和/或毛細(xì)血管擴(kuò)張。 盆腔 MRI 僅可見纖維化，未見殘存腫瘤或者淋巴結(jié)。 血 CEA 水平 正常。 5．Ⅳ期直腸癌 對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療 或手術(shù)切除；若放療，可在放療后 4 周重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療。 6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，建議行術(shù)前同步放化療，放化 療后重新評(píng)估，并爭(zhēng)取手術(shù)切除；若既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估二程放療 的高風(fēng)險(xiǎn)，建議多學(xué)科會(huì)診決定治療方案。 （二）直腸癌放射治療規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào) 強(qiáng)放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、適形性，并降低 臨近危及器官的受量，從而減少放療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，增加患者對(duì)放療的 耐受性。推薦 CT 模擬定位，如無 CT 模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。如果調(diào) 強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。 放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。 1．三維及調(diào)強(qiáng)照射放療定位 （1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前 1 小時(shí)排空膀胱后飲水以使膀胱充盈。 （2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。推薦行直 腸癌術(shù)前放療或低位前切除術(shù)后放療者，為明確肛緣的位置可在肛門口放置鉛點(diǎn) 標(biāo)記；推薦直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR 術(shù)）后的放療患者，用細(xì)鉛絲標(biāo)記 會(huì)陰部瘢痕。 （3）模擬 CT：CT 掃描的范圍建議上界自第 2～3 腰椎水平，下界至股骨上中 1/3 段，層厚 5 mm，建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描，以清 楚顯示腫瘤和血管。接受術(shù)前放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用 MRI 定 位。CT/MRI 融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。 2．照射范圍及靶區(qū)定義 GTV 指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤；CTV（臨床靶區(qū)）包括 GTV， 以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；PTV（計(jì)劃靶區(qū)） 由 CTV 外擴(kuò)形成，包括 CTV 本身，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定 因素。（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野 推薦包括腫瘤/瘤床及 2～5 cm 的安全邊緣。 （2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋 巴引流區(qū)。T4腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)可照射髂外血管淋巴引流區(qū)。 （3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射，同時(shí)需慎重考 慮腸道受照射劑量。 （4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生 殖器和女性會(huì)陰為直腸癌術(shù)前/術(shù)后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，建議勾畫并給予照 射劑量與體積的限定。 （5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā) 區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。 （6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放射治療專業(yè)書籍。 3．放射治療劑量及分割模式 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)，都必須有明確 的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常 規(guī)照射推薦應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。 術(shù)前新輔助放療分割模式：術(shù)前新輔助放療主要有兩種劑量分割模式。①短 程放療模式，即推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予 5 Gy×5 次放療。短程放療分割模 式不適合于 MRF 陽性或 T4的直腸癌患者（即初始不能達(dá)到 R0 切除或無法切除 的局部晚期直腸癌）。短程放射治療+即刻 TME 手術(shù)的方法，SCRT 前必須經(jīng)過 多學(xué)科小組討論，與外科手術(shù)醫(yī)生充分的溝通（放療與手術(shù)時(shí)間的銜接）。②長程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射 DT 45～50.4 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，共 25～28 次；放療過程中同步給予 5-FU 或卡培他濱單藥化療。長程放化 療模式適合于所有Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者，有利于腫瘤的充分退縮。③術(shù)前放療如 采用其它劑量分割方式，有效生物劑量（BED）必須≥30 Gy。 術(shù)后輔助放化療劑量：對(duì)于術(shù)前未行放療的Ⅱ～Ⅲ期患者，推薦術(shù)后對(duì)瘤床 和高危區(qū)域給予 DT 45～50.4 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，共 25～28 次；放療過程中 同步給予 5-FU 或卡培他濱單藥化療。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘存或切緣陽性者，建議 行二次手術(shù)；如果不能行二次手術(shù)或患者拒絕二次手術(shù)者，建議在全盆腔照射后 局部縮野追加照射劑量 DT 10～20 Gy，有腸管在靶區(qū)內(nèi)的情況下不推薦同步加 量的方式；并且必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)的小腸/結(jié)腸的劑量 （必須≤DT 56～60 Gy）。 4．新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間推薦 新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦。短程放 療（5 Gy×5）后 1 周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式）或 6～8 周后手術(shù)（短程放 療延遲手術(shù)模式）。 長程放化療后建議 5～12 周手術(shù)。 （三）直腸癌放化療聯(lián)合的原則 1．同步化療的方案 （1）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥，具體有以下 3 種： ①卡培他濱 825 mg/m2，每天 2 次，每周 5 天，建議放療日口服； ②5-FU 225 mg/（m2?d），放療期間持續(xù)靜脈滴注，每天 24 小時(shí)，每周 5～7 天。③5- FU 400 mg/（m2?d）+LV 20 mg/（m2?d），在放療第 1 和第 5 周的第 1～ 4 天靜脈推注。 （2）雙藥聯(lián)合方案可能會(huì)增加腫瘤消退概率，但證據(jù)級(jí)別較低，不建議臨 床研究以外使用。 （3）臨床應(yīng)用不建議貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物加入 直腸癌術(shù)前同步放化療中。 （4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。2．同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式 局部晚期直腸癌，特別是療前評(píng)估 MRF 陽性或 T4b或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患 者，在長程同步放化療或短程放療之后，可根據(jù)多學(xué)科意見，有計(jì)劃地根據(jù)腫瘤 退縮情況進(jìn)行化療，之后再進(jìn)行手術(shù)，以增加腫瘤退縮的程度。化療方案可采用 FOLFOX、CapeOx 或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療 2～6 個(gè)療程。 3．術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序 Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行 輔助化療或先行 1～2 個(gè)周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。 對(duì)于切緣陰性，且 pN2的患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。 （四）結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移病灶的放射治療 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療推薦多個(gè)學(xué)科的醫(yī)生共同討論，最終制定出最合 理的治療方案?！愀鶕?jù)以下幾方面判斷：①轉(zhuǎn)移灶大小、個(gè)數(shù)、具體部位；② 患者接受其它治療的情況；③轉(zhuǎn)移器官如肝臟，本身的功能狀態(tài)；④其它部位腫 瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放射治療主要的獲益是可以減輕局部癥狀，對(duì) 數(shù)目少或者孤立的病灶起到根治作用。 七、肝轉(zhuǎn)移的治療 （一）初始可達(dá)到根治性切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移 1．同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診前或確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌 根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。 2．推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。 （1）新輔助化療 ①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻 或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治 療。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受 過化療，或化療 12 個(gè)月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采 用術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前 12 個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者， 可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。（2）肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無疾病狀態(tài)（No evidence of disease，NED）的患 者推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在 MDT 討論下決定是否行術(shù)后輔助化療。 3．局部治療 （1）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證 ①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。 ②肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且具備足夠的肝臟功能。 ③患者全身狀況允許，無肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證： ①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。 ②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移病灶。 ③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不足。 ④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。 （3）手術(shù)治療 ①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和 肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。 ②術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：a．先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后 3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。 b．急診手術(shù)不推薦結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。 ③結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不 伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng) 予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。 ④肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行 2 次、3 次甚至多次的肝 轉(zhuǎn)移灶切除。 （4）射頻消融：射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm，且一次消融最多 3 枚。 對(duì)于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過小時(shí)，也建議對(duì)剩余直徑＜3 cm 的轉(zhuǎn) 移灶聯(lián)合射頻消融治療。 （5）立體定向放療（SBRT）：SBRT 是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之 一，給予病灶高精度、高劑量照射，是一種無創(chuàng)、耐受性好且有效的治療手段。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受 SBRT 的指征包括： ①肝轉(zhuǎn)移數(shù)目≤3 枚，最大轉(zhuǎn)移灶直徑≤5 cm； ②原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶小； ③預(yù)期生存期≥3 個(gè)月； ④肝臟未接受過放療，且正常肝組織體積＞700 mL； ⑤患者一般情況好，血清肝酶水平正?；虻陀谡Ｖ瞪舷薜?200％，凝血功 能正常，Child-Pugh 分級(jí) A 或 B。 推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶，尤其是直徑≤3 cm 者，在安全的前提下，BED ≥100 Gy。SBRT 不適合用于與重要器官如小腸、胃、十二指腸、腎臟等緊密相 鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肝 轉(zhuǎn)移灶 SBRT。 （二）潛在可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 必須經(jīng)過 MDT 討論制定治療方案，建議全身化療±靶向藥物或其它治療后 再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移，按可切除治療方案處理，仍為不可切除的，參 考“內(nèi)科治療”章節(jié)中“復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌化療”的內(nèi)容。 （三）不可切除肝轉(zhuǎn)移的治療 1．原發(fā)灶的處理 （1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行全身化療，也可 選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療。 （注：對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的患者是否必 須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議。） （2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌 原發(fā)病灶，繼而全身化療，見內(nèi)科姑息治療。治療后每 6～8 周予以評(píng)估，決定 下一步治療方案。 2．射頻消融 推薦在以下情況考慮射頻消融：①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的 可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，可先切除部分較 大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于 3 cm 的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。 3．放射治療對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療 無效，可考慮放射治療。 八、肺轉(zhuǎn)移的治療 治療總則：由于肺轉(zhuǎn)移數(shù)量、位置、大小、原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移以及基因分型 等多種因素均影響其預(yù)后與治療決策，因此需要在 MDT 討論的模式下進(jìn)行綜合 治療。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如 R0 手術(shù)切除、SBRT、 消融術(shù)等）和局部姑息性治療。MDT 討論應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及 性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關(guān)注 腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移病灶情況，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方 案。（一）可切除肺轉(zhuǎn)移的治療 1．新輔助及輔助治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療 仍有爭(zhēng)議。 2．局部治療 影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。 當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其它病情需要時(shí)，應(yīng)通過組織病理對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證 實(shí)，或密切觀察加以佐證。 （1）手術(shù)治療原則： ①原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。 ②肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。 ③肺切除后必須能維持足夠功能。 ④某些患者可考慮分次切除。 ⑤肺外有可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。 （2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定論。 ①即刻手術(shù)，可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。 ②延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留 3 個(gè)月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。 ③對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者，如身體情況允許可行同時(shí)肝、肺切 除。對(duì)于不能耐受同期切除的患者，建議先肝后肺的順序。 （3）手術(shù)方式 常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除、肺葉切除以及全肺切除。納米激 光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的患者。 肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除，條件合適的患者可進(jìn)行二次甚至多 次切除，能夠有效延長患者生存期。 （4）射頻消融 對(duì)于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆剑? cm），遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn) 出良好的局部控制率（約 90％）。 （5）立體定向放療（SBRT） SBRT 治療肺轉(zhuǎn)移的適應(yīng)證： ①肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目 1～3 枚，小病灶最多不超過 5 枚；最大徑≤5cm。 ②肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限，同在一側(cè)肺最優(yōu)；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合 SBRT。 ③原發(fā)病灶控制穩(wěn)定，無肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制。 ④患者一般情況好，肺功能正常。 ⑤預(yù)期壽命≥6 個(gè)月。 推薦在安全的前提下，BED≥100 Gy。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移 灶的動(dòng)度，在每次 SBRT 前通過圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置。不推薦 在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)院和單位開展肺轉(zhuǎn)移灶 SBRT。 （二）不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療 參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)容。 九、腹膜轉(zhuǎn)移的治療 結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移；異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直 腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移。 通常腹膜轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn) 移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）。在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤中心，根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷、腹水情況、體力評(píng)分等因素，在多學(xué)科指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式：①腫 瘤細(xì)胞減滅術(shù)（CRS）：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、 膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，和腸表面、 腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合臟器切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、 部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）等。②腹腔 熱灌注化療（HIPEC）：聯(lián)合或不聯(lián)合 CRS，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。十、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療 （一）分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分 為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰 部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向 型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。 （二）治療原則 根據(jù)患者和病變的情況進(jìn)行多學(xué)科全面評(píng)估：對(duì)于初始可切除患者建議進(jìn)行 以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療；對(duì)于初始不可切除的患者建議 行放化療和/或全身系統(tǒng)治療，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性。 （三）手術(shù)治療 1．可切除性的評(píng)估 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決 定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可 行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： ①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； ②髂外血管受累； ③腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； ④侵犯第 2 骶骨水平及以上。 2．手術(shù)原則（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖?術(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。 （2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手 術(shù)方案。（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到 R0 切除。 （5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3．可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）、Hartmann 術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。 （1）中心型：建議行 APR 以保證達(dá)到 R0 切除；既往行保肛手術(shù)的在病變 較為局限的情況下可考慮 LAR。APR 術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行 經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 （2）前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后 半盆清掃或全盆臟器切除術(shù)。 （3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。 （4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一 期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。 （四）放射治療原則 對(duì)于既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前 取得復(fù)發(fā)病灶的病理），再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術(shù)， 然后再考慮是否行術(shù)后放/化療。既往接受過盆腔放療的患者原則上不再進(jìn)行放 療，建議 MDT 討論，制定最合理治療方案。 （五）內(nèi)科藥物治療原則 初始可切除的復(fù)發(fā)患者，根據(jù)患者既往放化療病史，決定圍手術(shù)期藥物治療 方案。初始不可切除復(fù)發(fā)患者，根據(jù)既往放療病史及治療目標(biāo)，MDT 討論下決定 放化療和/或全身系統(tǒng)治療。治療后，MDT 討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性。十一、腸造口康復(fù)治療 （一）人員、任務(wù)、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所 有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口 的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口專科門診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造 口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。 （二）術(shù)前心理治療 推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)， 并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。 （三）術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。 1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于 造口皮膚時(shí)無不適感覺。 2．常見腸造口位置見圖 5。圖 5 常見腸造口位置 （四）腸造口術(shù)后護(hù)理 1．術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)及有無回縮等情況。 2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。 3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素 的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。 十二、隨訪 結(jié)直腸癌治療后推薦定期隨訪。 （一）病史和體檢及 CEA、CA19-9 監(jiān)測(cè)，每 3 個(gè)月 1 次，共 2 年，然后每 6 個(gè)月 1 次，總共 5 年，5 年后每年 1 次。 （二）胸腹/盆 CT 或 MRI 每半年 1 次，共 2 年，然后每年一次，共 5 年。 （三）術(shù)后 1 年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1 年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3 年 內(nèi)復(fù)查；然后 5 年 1 次，隨診檢查出現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未 完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后 3～6 個(gè)月行腸鏡檢查。 （四）PET-CT 不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的 患者，可考慮 PET-CT 檢查，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2021年08月14日3384
0
0
-
李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，由疾病引起的并發(fā)癥的預(yù)防也越來越受到重視?；熓菒盒阅[瘤患者的常用措施，而化療不良反應(yīng)的預(yù)防關(guān)乎患者的生存質(zhì)量，良惡性腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移均以腫瘤血管生成為基礎(chǔ)，因此抗血管生成藥物是常用化療方案的一種，常用藥物單克隆抗體如貝伐珠單抗以及酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫＩｓ）如索拉非尼、舒尼替尼，ＶＥＧＦ及其受體是抗血管生成藥物主要作用靶點(diǎn)，從而抑制血管的生成，達(dá)到抗腫瘤的作用。但是抗血管藥物引起一系列的不良反應(yīng)，如高血壓、胃腸穿孔、出血、蛋白尿等，特別是高血壓，發(fā)生率約有３０％左右。 那么什么是高血壓呢？高血壓是常見的心血管疾病，其發(fā)病率之高，對(duì)人類健康的影響之大僅次于腫瘤。近幾年在老年患者中惡性腫瘤同時(shí)合并高血壓病患者很常見。研究發(fā)現(xiàn)，老年腫瘤患者的并發(fā)癥中發(fā)生最多的是高血壓，發(fā)生率可達(dá)40%以上。高血壓本身對(duì)心、腦、腎是一個(gè)很常見的致病因素，而惡性腫瘤與高血壓病同時(shí)存在，無疑增加了疾病的復(fù)雜性和治療難度。積極控制血壓可遏制或逆轉(zhuǎn)高血壓病所造成的靶器官損害，推遲動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，因而可以降低惡性腫瘤患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 因此，腫瘤患者合理控制高血壓，對(duì)自身的疾病有重要的意義。下面我們看一下高血壓的基本癥狀。 腫瘤合并高血壓患者應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予藥物降壓，使其達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)血壓狀態(tài)，一般140/90mmHg以下。有些患者同時(shí)合并有糖尿病或腎功能損害，這時(shí)應(yīng)加大降壓力度，使血壓降至130/80mmHg或以下。而對(duì)于70歲以上的老年患者，特別是合并有腦血管病變者，降壓力度要適當(dāng)，維持在150/90mmHg左右即可，以避免發(fā)生腦供血不足。患者家中自備血壓計(jì)，定期自我測(cè)量血壓，以便了解自身血壓波動(dòng)情況，及時(shí)與專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系溝通，調(diào)整藥物用量。 （高血壓分級(jí)） 以下是高血壓患者常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，是必須糾正的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和行為： 防控高血壓是個(gè)人問題 憑感覺用藥，根據(jù)癥狀估計(jì)血壓情況 不愿意過早服藥 降壓治療，血壓正常了就停藥 只服藥、不看效果、不自我監(jiān)測(cè)血壓 單純依靠藥物，忽視生活方式的改善 自行購藥服用 血壓降得越快、越低越好 過分關(guān)注血壓數(shù)值與精神緊張 覺得自己在家中測(cè)置的血壓不準(zhǔn)確 為了更好地控制好自身血壓，腫瘤合并高血壓患者需要做到以下幾點(diǎn)：1、合理的膳食（清淡、低鹽、低脂、低糖;宜高維生素、高纖維素、高鈣）： (1) 低鈉低脂飲食。鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽則可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。每日保證能量充足情況下，控制食鹽總量攝入2021年07月30日818
0
0
直腸癌相關(guān)科普號(hào)
孫延平醫(yī)生的科普號(hào)
孫延平 主任醫(yī)師
海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院
肛腸外科
123粉絲1.8萬閱讀
許云醫(yī)生的科普號(hào)
許云 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
腫瘤科
1955粉絲9.1萬閱讀
高強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
高強(qiáng) 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
肝膽腫瘤與肝移植外科
1973粉絲6.8萬閱讀