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王龍剛副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 直腸癌病人施行腸造口術后，排便無規(guī)律是早期常見的情況，病人對排便無控制的意識，給生活帶來諸多不便，身心都受到及大的考驗。但人工肛門經(jīng)過精心的護理，加上病人主動配合的鍛煉，排便是會逐漸變得可以控制的。進行康復期護理，加強造口的管理，可以使病人恢復正常的工作和生活。1.應注意保護造瘺口周圍皮膚，造口周圍皮膚由于受糞便及消化液的刺激腐蝕，容易引起皮膚濕疹及糜爛等，若能早期注意，是可避免的。要注意保持造口周圍皮膚清潔干燥，每天用溫水清洗，保持清潔衛(wèi)生。用凡士林紗布或氧化鋅軟膏敷于造口周圍，每次排便后用清水擦洗后再重新更換，防止造口周圍皮膚的炎癥。術后早期睡眠宜采取左側臥位，可避免糞便污染傷口而引起感染。若已發(fā)生皮膚濕疹，可用清水沖洗，保持局部清潔干燥，局部糜爛時，可涂氧化鋅軟膏保護，也可使用護膚膏。同時要尋找大使過稀的原因，如為腹瀉應口服止瀉藥物。2.逐步養(yǎng)成定時排便的習慣。如有幾天沒有排便，可服用導瀉藥或到醫(yī)院進行人工肛門灌腸。訓練定時排便的意識，可使用灌腸的方法，每天二次，以后逐漸減少，以刺激人工肛門和其他腸道黏膜反應。每次用500～1000毫升溫生理鹽水灌洗，病人出院前可向主管醫(yī)生和護士學習，逐漸學會進行自我灌洗，并注意灌腸插入腸管時用力不可過猛，防止腸穿孔。病人可仔細體會，從中找出排便規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習慣。3.部分病人術后因瘢痕攣縮引起結腸造口狹窄，術后應酌情擴大造口。每天用手指做擴張人工肛門的動作，以刺激人工肛門黏膜的敏感性，同時也是防止人工肛門在愈合時收縮變得狹窄，再次造成梗阻。方法是：用食指戴套涂潤滑劑后徐徐挺入造口，在內(nèi)停留五分鐘即可，操作時要慢，切忌粗暴。若狹窄嚴重已不能正常排便時，需就醫(yī)檢查及手術治療。4.應避免做增加腹內(nèi)壓力的動作，如遇有排便困難，應尋求醫(yī)生的幫助，以免出現(xiàn)腸黏膜脫出或增加腹壓引發(fā)腸疝。要適當掌握活動度，情緒要穩(wěn)定，劇烈運動和彎腰活動要適當節(jié)制，避免過度增加腹壓，站立時裹一腰帶。當脫出的腸管發(fā)生嵌頓，腸壁水腫，甚至淤血壞死時，要及時就醫(yī)處理。5.觀察造口血供，正常的黏膜應是紅潤富有光澤，若呈紫色或黑色則表示血運障礙。注意觀察排泄物的色，氣，味，量有無異常，出現(xiàn)不適時應隨時應診。6.由于造口沒有正常的括約肌而基本喪失了控制糞便的功能，因此，臨床上多用造口袋來防止糞便的外溢。結腸造瘺口一般會高出皮膚表面1～2厘米，便于佩戴造口袋，貯存糞便。使用人工肛門袋前清潔造口及周圍皮膚，用軟紙吸干水分。使人工肛門袋的圓口對準人工肛門，測量出大致的內(nèi)徑后，簡單調整令內(nèi)口緊帖人工肛門口周圍皮膚，關夾子，扣上兩側的腰帶即可。當糞便超過1/3袋子時需清洗并更換新的人工肛門袋。使用造口袋的方法不正確可導致造口磨擦，出血，感染，糞便外溢污染衣褲及產(chǎn)生異味。所以，應備二個或二個以上的造口袋，交替使用，或選擇一次性造口袋。7.保持大使黏稠與成形非常重要。根據(jù)醫(yī)生的指導適當使用抑制腸蠕動的藥物，如洛哌丁胺，腹方樟腦酊等，延長腸內(nèi)容物的滯留時間，增加水分和電解質的吸收，來控制排便次數(shù)。如發(fā)生腸道炎癥所致的腹瀉可口服抗生素類藥物。2012年02月12日
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鄭陽春主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 大腸外科 直腸癌保肛手術患者，由于切除了大部分直腸及橫斷了存在于直腸的神經(jīng)，及手術操作對肛門括約肌的影響，致肛門括約肌功能短時期失調，絕大部分患者的糞便儲存能力、排便反射功能，排便感覺、控便能力均不同程度的受損，在術后6個月內(nèi)常有不同程度的腹瀉、便秘、大便失禁、里急后重等情況發(fā)生；部分患者甚至術后1年都還存在上述問題。該種情況的發(fā)生，不僅大大降低患者的生活質量，同時也容易導致患者產(chǎn)生窘迫、尷尬、抑郁等不良心理。對于該種情況在配合飲食調節(jié)、藥物治療、溫水坐浴的同時，加強肛門功能的鍛煉是一種簡便易行的有效的自然療法。1.飲食調節(jié)：選擇進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化含適量纖維素的清淡軟食。有便秘者可在食物中添加蜂蜜或芝麻油等，多飲水，忌食辛辣刺激、干硬、粗纖維食物及豆類、蒜、乳類等易產(chǎn)氣食物。2.藥物治療：對于大便次數(shù)每天大于10次以上并且大便不成形的患者可酌情口服復方苯乙哌啶或洛哌丁胺(易蒙停)至大便成形，或大便控制在每天3次以下即可停用。3.溫水或1/5000高錳酸鉀溶液坐?。好刻?~2次，每次15~20分鐘；可減輕肛門部炎癥與水腫，促進肛門收縮功能和排便反射的恢復。但注意坐浴時不能采取長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口張力，增加吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。4.肛門功能鍛煉：不僅有利于術后肛門功能的恢復，而且可以促進局部血液循環(huán)，減少痔靜脈的瘀血和擴張，治療和防范痔瘡。需要注意的是，在做肛門功能鍛煉時，既要持之以恒，又不能急于求成，造成過度疲勞，以感到舒適為宜。方法如下：兩腿靠攏兩臀部，向肛門方向緊收，在深呼吸情況下，做提肛及肛門閉鎖(夾肛)練習；如此反復練習20~30次，每3~4小時鍛煉1次；站立、坐著、平躺練習均可。體質虛弱病人，根據(jù)情況可適當減少鍛煉次數(shù)。作者簡介：鄭陽春，胃腸外科主任醫(yī)師/博士/研究生導師，日間外科部主任?！皽厝後t(yī)刀”微信公眾號創(chuàng)始人兼運營人；四川省衛(wèi)生計生委學術和技術帶頭人；2015年“四川省青年科技獎”獲得者；結直腸癌個體化治療四川省青年科技創(chuàng)新研究團隊帶頭人；中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤結直腸癌分會委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專委會委員；中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會委員；中國NOSES聯(lián)盟四川分會理事長；四川省康復醫(yī)學會加速康復外科分會副會長；四川省康復醫(yī)學會日間手術專業(yè)委員會副主任委員；四川省抗癌協(xié)會大腸癌專委會委員；四川省醫(yī)學會醫(yī)學倫理專業(yè)委員會委員；四川省醫(yī)學會外科學專業(yè)委員會青年委員。專業(yè)介紹：長期從事結直腸腫瘤的外科治療、微創(chuàng)手術，低位直腸癌保肛手術，及進展期、晚期大腸癌綜合治療工作；于西南地區(qū)率先開展低位、極低位置直腸癌的無切口腹腔鏡保肛手術(NOSES)。專家門診：每周四上午，四川省腫瘤醫(yī)院胃腸外科。長按下方二維碼，關注微信公眾號“溫柔醫(yī)刀”！2011年08月08日23287
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徐凜峰主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 普外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我愛人今年六月初發(fā)現(xiàn)大便帶血在當?shù)蒯t(yī)院查直腸息肉,到北京醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院就診腸鏡查為距肛門3厘米有1.5×1.2厘米寬基息肉，6.16日行腸鏡下切除術后病理報告:1.直腸中分線癌T!;2.側切緣無癌變;3.基底局部有侵潤深度無法測定 7.12日在腫瘤醫(yī)院又進行了經(jīng)肛擴切術，病理報告無癌細胞，術后8天出院恢復良好，外科大夫建議到放療科咨詢是否放療，咨詢了幾位專家說法不一，有說不必要放療定期復查，有說放療好。 像我愛人這種情況是否一定要放化療？非常想聽聽徐大夫的意見。 致禮！南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科徐凜峰：你好，如果患者年齡在70歲以上，我可以很肯定地告訴你：不用。該患者年齡不大，但腫瘤應該屬T0N0M0的原位癌，暫不需放化療，但定期檢查是必須的（3月一次，一年后6月一次，3年后一年一次），供參考?；颊撸盒齑蠓?謝謝您在百忙中給我回復，我更敬佩的是您“結直腸癌綜和治療”這篇論文太精辟了“多學科綜和治療的協(xié)調和合作會診；專家牽頭 主任協(xié)調 共同商議 擬定最佳治療方案；提高治愈率。如果我國的腫瘤醫(yī)院能做到這一點那就是病人的福音，病人難就難在下一步怎么辦？去找誰？我已經(jīng)難的沒法子了才到網(wǎng)上咨詢徐大夫的南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科徐凜峰：不客氣。2011年07月26日8304
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 直腸癌的護理。 直腸癌一般首選還是手術治療，當然直腸癌患者術前術后的護理直接影響手術的效果。那么直腸癌的護理要點都有哪些呢？這是患者和家屬都應該了解的。 1、直腸癌的護理術前護理 加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術的耐受力。 充分的腸道準備，以增加手術的成功率與安全性。術前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預防術后感染。 心理護理：需作永久性人工肛門時，會給病人帶來生活上不便和精神上的負擔，應關心病人，講明手術的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術治療。 術前3日給流質，術前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。術前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應觀察灌洗效果。 2、直腸癌的護理術后護理 術后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復后可進食。飲食應循序漸進。 觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。 長期置尿管者，應每日清洗尿道口，預防尿路感染。 作好人工肛門的護理。保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油。保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時沖洗引流管。 同時術后也要做好心理護理，鼓勵病人放下心理包袱，積極配合治療。患者和家屬也要學習直腸癌術后的護理知識，尤其是造瘺口的護理就是家庭護理中很重要的知識。良好的護理能提高手術的效果。（03）2011年06月18日3294
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 直腸癌造口的護理。直腸癌要早期診斷，直腸癌的生存率就會得到提高。既要充分的利用現(xiàn)在的先進科學技術，當然也不能忽視最基礎的檢查。科學的治療還要配合良好的護理，才能保證直腸癌的預后。 直腸癌術后很多都有造口，直腸癌造口的護理不得當，可能會感染，嚴重影響患者的術后生存質量。對直腸肛管惡性腫瘤患者來說，術后結腸造口是很常見的情況，術后做好護理不但使患者心理上感覺良好，而且可減少傷口感染，便于清潔衛(wèi)生。 現(xiàn)在許多造口都是一期開放，術后即可排便。為了做好護理，減少污染，目前使用的一次性造口袋可解決此問題。造口袋使用方法：根據(jù)造口大小裁剪造口袋背面的豬油膏，然后將造口袋貼于造口周圍的腹壁皮膚上，使造口突入造口袋內(nèi)，排出的糞便可通過袋尾部的開口放出，并可進行沖洗。一個造口袋可使用3～5天，術后使用2～3個袋即可維持到傷口拆線。 手術中盡量將造口與切口隔開或增加切口與造口的距離，如Miles手術時取右側旁正中切口等。術中細致操作確保造口腸段有良好的血運，術后72h內(nèi)及時觀察造口黏膜血運非常重要。如發(fā)生缺血壞死，宜觀察受損腸管的長度，在腹壁皮膚平面以上者可暫不作處理，在腹壁皮膚平面以內(nèi)者應考慮重新造口。保留適當長度的造口腸段并將造口腸段作妥善固定，提倡做腹膜外隧道式造口，術后嚴密觀察造口情況，如發(fā)生腸回縮應重新造口;腸管脫垂多與保留的造口腸段太長有一定關系，一旦出現(xiàn)可將其回送或將脫垂的腸管切除。預防的辦法是提倡一次性開放，如造口逐漸變小宜定期擴張造口。 直腸癌造口的護理已經(jīng)有了介紹，做好術后的造瘺護理，改善直腸癌的預后。直腸癌造口的護理重點要注意防治感染，一旦造瘺口出現(xiàn)紅腫熱痛，要及時去醫(yī)院就診，不要自行用藥。（03）2011年06月15日8786
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 直腸癌術后的護理。直腸癌一般首選還是手術治療，當然直腸癌患者手術后的護理直接影響手術的效果。 據(jù)悉，在我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別位于惡性腫瘤的第3位和第4位，數(shù)據(jù)顯示，全球結直腸癌新病例接近120萬，死亡63萬，分別比2000年增加27%和28%，平均年增3.9%和4%。并且中國的結直腸癌每年發(fā)病遞增速度為世界平均數(shù)的兩倍。 直腸癌患者手術后的護理有哪些呢？直腸癌患者手術麻醉多采用全身麻醉，術后一般會給予病人低流量吸氧，心電監(jiān)測及血氧飽和度測定，醫(yī)護人員會注意觀察病人呼吸心率及血氧飽和情況，保持呼吸道通暢，防止呼吸道并發(fā)癥。同時，醫(yī)護人員也會交代患者陪人簡單的查看上述指標，及時告知醫(yī)護人員。 全麻未清醒時取平臥位，術后清醒后給予半臥位，利于滲出液吸收，動員患者多翻身，促進腸蠕動恢復，早期下床活動，防止腸粘愈合及術后恢復的關鍵。術后注意觀察切口敷料滲出情況，注意保護腹壁切口并注意觀察有無腹痛，腹脹，腹部增大等腹部情況。 直腸癌術后的護理很重要的一方面是腹壁需做永久性人工肛門者，術前應詳細向病人說明人工肛門對治療的必要性，使患者有一定的心理準備面對現(xiàn)實接受事實，并樹立起勇敢生活下去的信心。腹部有造瘺口者瘺口每天用生理鹽水清洗，并在造瘺口周墊上油紗條，清洗時注意觀察瘺口顏色及周圍皮膚情況；保護造瘺口周圍皮膚，減少腸液的刺激及濕疹的出現(xiàn)，常用氧化鋅軟膏或濕潤燒傷膏等予以保護。同時及時更換人工肛袋并清洗，保持清潔，防止瘺口感染?；颊呒凹覍賾莆崭鼡Q人工肛袋的方法，使患者出院后能自我護理。并注意有無出現(xiàn)腹脹，腹痛，人工肛門狹窄或排便困難等情況，有異常及時告知醫(yī)務人員。 同時觀察引流液的量及性質，保持引流管的通暢，避免扭曲受壓，如引流液量多，且為鮮紅色時，應及時報告醫(yī)生處理。腹部手術后病人因怕痛或體力較差而不敢咳嗽或咳痰無力，直腸癌患者多是老年患者，較易合并肺部感染。為防止該合并癥的發(fā)生,術后應向患者講述咳嗽的重要性，積極鼓勵，協(xié)助患者咳嗽排痰，術后每兩小時翻身拍背一次,幫助患者排痰。 直腸癌術后的護理已經(jīng)有了介紹?；颊吆图覍僖惨獙W習直腸癌術后的護理知識，尤其是造瘺口的護理就是家庭護理中很重要的知識。良好的護理能提高手術的效果。（03）2011年06月15日5356
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 直腸造瘺的護理。直腸癌一般還是首選手術治療，術后造瘺的護理特別的關鍵，術后護理得當可以提高預后效果以及病人的生存質量。直腸造瘺的護理都有呢些注意點呢？解放軍309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家總結了一下：。下面我們來看下直腸癌造瘺術后的一些護理方法： 直腸癌造瘺術后，家屬要觀察腸道功能的恢復，何時腹脹消失、造口引流出液體的性質。進食要定時定量，以幫助控制腸道的活動規(guī)律。應逐步養(yǎng)成定時排便的習慣。大便成形及養(yǎng)成定時排便的習慣后，病人就可以在每天排便后用棉墊將造瘺口蓋好，用繃帶固定。如有幾天沒有大便，可服用導瀉藥或到醫(yī)院進行人工肛門灌腸。為防止腹瀉，要注意飲食衛(wèi)生，并少吃纖維素類食品或生冷、油膩的食物。 瘺口皮膚護理與清潔是直腸癌造瘺術后護理重要環(huán)節(jié)， 家屬應要觀察病人的情況。如觀察術后傷口有無出血、保持敷料的清潔和干燥。還要幫助病人護理瘺口，術后2-3天開放結腸造瘺口，先用生理鹽水棉球洗凈造瘺口周圍皮膚，涂上氧化鋅軟膏，以防止排出的大便浸漬皮膚而出現(xiàn)皮炎。待糞便成形有規(guī)律時，可只用清水洗凈皮膚，保持干燥。除沖洗外，每日一次，用手指擴肛。由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，初期排便無感覺，不能控制，故使用人工肛門袋。換袋時，宜取坐位，袋內(nèi)積糞要及時傾倒清洗，避免感染，減少臭氣;取肛袋時，應從上環(huán)輕掀起，防止損傷皮膚。 和所有惡性腫瘤一樣，直腸癌的生長過程所需要的能量要比機體正常組織所消耗的多，再加上手術，放化療對機體的損傷，所以每個患者應在醫(yī)生的指導下保證足夠的熱量和充足的維生素及無機鹽，特別是維生素C、A和E，另外，直腸癌患者要多食蔬菜和水果。飲食宜定時定量，少食、多餐，易于吸收消化的食物。 癌癥是一個需要長期觀察治療的疾病，應長期與經(jīng)治醫(yī)生保持聯(lián)系，在第一、二年內(nèi)，每三個月復查一次;第三至五年內(nèi)，要每半年復查一次;第五年以后每年復查一次，以便能及時發(fā)現(xiàn)是否有復發(fā)或轉移。一旦發(fā)現(xiàn)異常即使治療。直腸癌患者還要定期復查，防止復發(fā)。 直腸造瘺的護理不僅僅是醫(yī)務工作者的事情，患者出院后直腸造瘺的護理知識也是必須掌握的。直腸癌造瘺術不同于一般腫瘤切除術，由于人工肛門無正常肛門的收縮功能，故術后護理顯得尤為重要?；颊吆图覍僖欢ㄒ獙W習。（03）2011年06月12日5645
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 放療科 直腸癌的心理護理：解放軍309醫(yī)院腫瘤診斷治療中心的專家強調， 直腸癌患者一定要正視現(xiàn)實，樹立信心。強烈的求生欲望，比任何好的護理和治療都重要。 不可忽視的是直腸癌患者做好充分的心理準備，要保持穩(wěn)定的心態(tài)。患了直腸癌是很不幸的，凡是得了癌癥的病人，不管是否意識到，事實上從患上癌癥那一刻就已經(jīng)處在和癌癥做斗爭的第一線，恐懼、焦慮、絕望等極其痛苦的心理情緒會接踵而來。在臨床工作中，我們看到在同樣的醫(yī)療條件下，一些病人“想得開”，正視現(xiàn)實，往往比那些被癌癥嚇得不知所措的病人治療效果要好得多。要平衡心理，重新調整生活。 直腸癌患者要認識到康復包括身體恢復和精神恢復兩個方面。首先做到要精神飽滿、情緒樂觀，生活安排得豐富多彩，就已經(jīng)達到了精神上的康復。所以要有準備振奮精神用頑強的毅力去與它做長期的有效斗爭。 直腸癌的護理要求對生活起居進行適當?shù)男碌恼{整。許多癌癥病人習慣了緊張的上班生活，患病后一下子放慢了生活節(jié)奏，心理上感到無所適從，產(chǎn)生失重感。這時患者應重新安排自己的生活，日常起居，所接受的治療都做到規(guī)律化，還要從多方面培養(yǎng)生活興趣和愛好，尋求新的精神寄托，這樣才有利于體內(nèi)環(huán)境的調節(jié)與穩(wěn)定，對病情的康復也起了積極的作用。 直腸癌的心理護理很重要。直腸癌患者一樣要注意鍛煉身體，提高免疫力。很多的癌癥患者及家屬，認為患上癌癥了，就應該休息，其實直腸癌患者在家養(yǎng)病期間，堅持鍛煉是病人康復的重要措施之一。適當參加健身活動，不僅增加機體免疫，改善血液循環(huán)，促進新陳代謝，還可消除抑郁的情緒，松弛緊張的精神。但運動應量力而行，循序漸進， 可以延長生存期 。 直腸癌患者要學會深呼吸，還可以讓患者把自己所擔心的事情都寫在紙上，可以在無人的地方大聲的喊出來。完全的宣泄出來。此外還可以用想象法，想象著面前就是癌細胞，自己拿著槍對著癌細胞一個個的消滅掉了。這些都可以緩解病人的緊張。（03）2011年06月12日2983
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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 四、治療方式與預后的關系結直腸癌的預后受多方面的因素影響，不僅涉及到腫瘤的生物學特征，也與患者的身體素質（身體及心理素質）等自身條件有關。但最重要的仍是以外科手術為主的綜合治療措施。結直腸癌是一種實體腫瘤，首選的治療方法仍是手術治療。手術術式的決定與多種因素有關，通常是綜合多因素后選擇術式，根據(jù)腫瘤大小、分化、侵犯的范圍，按術前TNM分期或Dukes分期、機體狀況采取合理的術式。目前結、直腸癌根治性切除術后5年生存率分別仍在70％、50％左右，單純的外科手術治療不能令人滿意。多家報道[50, 69, 146]結直腸癌各術式的生存率差別不大（表16-3-7）。表16-3-7 結直腸癌各種生存率比較（％）作者手術直腸結腸MilesDixon右半左半乙狀橫鄭樹等（742例）5年64616960725110年2128413427——王曉娜等（1829例）5年54.863.755.8——6410年38.659.546.2——64萬德森等5年64.675.2——（689例）10年57.869.9——在手術質量方面，雖然手工縫合和吻合器手術在影響預后方面無明顯差別，但近年來研究提出手術醫(yī)生作為結直腸癌預后的獨立因素。手術醫(yī)生的手術操作規(guī)范程度、熟練程度直接影響手術的根治程度及復發(fā)率。這在直腸癌的手術治療中尤顯重要。McArdle調查13個蘇格蘭外科顧問醫(yī)生，他們的手術病人10年生存率變異在20％和63％之間。德國結直腸組（German colorectal cancer group）也報道結腸癌和直腸癌手術結果有很大的差異。其原因尚不能解釋，但對直腸癌來說，主要原因似乎是能否根據(jù)直腸系膜層來足夠地清除局部腫瘤。術中嚴格執(zhí)行無瘤技術的操作，減少術中所致的播散、轉移對預后影響，有報道認為無瘤技術可令5年生存率提高16％。近年來研究熱點在直腸癌全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）上，TME的應用能有效減少低位直腸癌術后的局部復發(fā)和轉移，可提高患者的5年生存率。Heald等[147]對152例直腸癌患者行TME手術，136例患者隨訪7年后報道術后局部復發(fā)率僅為4％，遠低于傳統(tǒng)手術發(fā)后的局部復發(fā)率（Miles組高達47％）。瑞典協(xié)作組報道，TME至少能降低50％的復發(fā)率。Enker等[148]報道246例Dukes B和C期直腸癌患者行TME根治術，局部復發(fā)率為7.3％。Dukes B及C期直腸癌患者5年生存率為75％，高于傳統(tǒng)手術的平均生存率。McCall[149]統(tǒng)計10465例單純手術治療的患者資料，得到直腸癌的平均局部復發(fā)率為18.5％（1936/10465），但其中1033例行TME的平均局部復發(fā)率為7.1％（73/1033）。通常，認為通過理想的TME手術，直腸癌的局部復發(fā)率可降至10％以下。為提高治愈率，獲得最佳治療的預后，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療仍是提高生存率的關鍵。對于結直腸的癌前病變不容忽視，息肉或腺瘤應根據(jù)臨床、病理特征及時處理。對術前、術后的患者進行綜合治療，如輔助放療、化療、免疫治療，目的在于提高手術的根治機率，或在術后進一步消滅局部的癌灶或遠處微轉移病灶，進一步提高生存率。目前術前放療越來越受重視，但結腸癌的術前放療并沒有廣泛開展。在諸多影響預后的因素中，放療對于直腸癌的預后有著密切的關系。以往認為直腸癌對放射治療僅為輕度敏感性，這可能是因為過去放射治療多數(shù)是用于不能手術切除或術后復發(fā)患者的結果。隨著放療技術的發(fā)展，特別是腔內(nèi)接觸放射以及化療和熱療對放療增敏作用的研究，已證實早期、可手術切除的直腸癌對術前放射治療有較好的敏感性。有報道對25例直腸癌患者術前經(jīng)40Gy/ 3周光子束照射后，再行根治手術，該組患者的生存率與局部復發(fā)率比對照組有明顯差異。其5年生存率達到60％～70％，而且局部復發(fā)率明顯降低。手術中加用放療和不加用放療的5年生存率與局部復發(fā)率也有差異[1]（表16-3-8）。術后放療主要用于已做過根治手術的T3、T4直腸癌；病理證實淋巴結轉移患者；術后存有殘留病灶或復發(fā)患者。對可手術切除的直腸癌，術后放療可起到減少盆腔復發(fā)的作用，能否提高術后生存率頗有爭議。術后放療對直腸癌復發(fā)病人不失為一種有效的綜合治療措施。術后放療可縮小病灶，迅速緩解疼痛，提高生存質量。國內(nèi)研究報道采用立體定向放療加熱療、化療可以達到完全緩解（CR），甚至有長期存活者。表16-3-8 不同治療方法的5年生存率與局部復發(fā)率的比較作 者劑量（Gy）局部復發(fā)（％）5年生存率（％）手 術手術+術中放療手 術手術+術中放療Roswitt2040293447Dedkov301846080Higgins31.58.68.549.650.3Gerard31.535156070手術術前放療+手術手術術前放療+手術Florida大學———3870EORTC組25——4858歐洲多中心———5969國內(nèi)—3714——手術手術+術后放療手術手術+術后放療NSABP46～472516——目前，結直腸癌輔助治療大多數(shù)是術后全身化療，除了直腸癌術前行放化療外，極少施行術前化療，因為結直腸癌是對化療敏感性相對差的腫瘤，化療效果并不令人滿意。單一用藥的有效率很少超過20％。同時術前化療可能會引起毒性副作用，延誤手術時機。但作為綜合治療的一部分，結直腸癌術后輔助性化療可使生存率提高15％～30％，特別是對Dukes B或C期患者。最近，以5-氟尿嘧啶（5-FU）為基礎的聯(lián)合治療方案已被肯定。5-FU加醛氫葉酸（Leucovorin，簡稱CF）的方案已被確定為Dukes B2和C期病人術后標準輔助治療方案。直腸癌手術治療Dukes B或C期病人后，術后局部復發(fā)率在15％～60％之間，如腫瘤已侵及腸壁或附近組織和已有淋巴結轉移，常采用術后輔助放療或放化療可降低局部復發(fā)率，為此，直腸癌根治術后輔助放療、化療已成為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌標準的治療模式。Thomas及Lindblad（1988）報告術后放化療組的生存率明顯高于手術組，分別為54％與27％。隨著新藥如草酸鉑（Oxaliplatin，簡稱L-OHP）、伊立替康（Irinotecan，簡稱CPT-11）、卡培他濱（Capecitabine，簡稱Xeloda）和羥基喜樹堿（Hydroxyl camptothecine，簡稱HCPT）等的臨床應用，單用效果確實；與5-FU/CF聯(lián)合應用初步結果顯示，對于提高患者的生存質量和改善生存率有顯著療效。近期單克隆抗體的分子靶點藥物如C225和Avastin在臨床應用觀察對晚期結直腸癌患者有效，雖然其療效尚需進一步多中心研究證實，但為患者提供更多、更新的治療手段，期待能進一步提高患者的生存質量和生存率 [150]。2011年04月23日4222
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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 結直腸科 三、生物學參數(shù)與預后除了病理、分期等預后指標外，還有許多結直腸癌相關的生物學指標、分子和基因等預后因素。盡管這些參數(shù)有助于提高預后的估計，但仍需進一步的研究證實它們是否具有獨立的預后價值。（一）常規(guī)血清學指標1．生物化學指標實驗室檢查結果與預后尚無一致認識。多數(shù)研究認為，血紅蛋白、血沉、白細胞計數(shù)、肝功能指標（如GGTP、SGOT、SGPT、LDH等）、血清總蛋白、鐵蛋白等與預后無關。但Hannisdal等發(fā)現(xiàn)，血沉超過30mm/h、白細胞計數(shù)超過10×109/L時，預后較差、生存時間短（P＜0.05）。徐芳英報道[90]尿糖對預后有獨立意義，而血糖無意義。2．血清癌胚抗原血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）具有使腫瘤細胞免疫逃避和促使腫瘤細胞擴散和轉移作用。雖然CEA的檢測不適合于結直腸癌的早期診斷，但大量臨床資料證明，結直腸癌患者術前血清CEA值升高，表示病變范圍較廣，術后預后較差。有研究認為CEA可作為獨立于TNM分期的一負性預后因子[93]。美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）更是建議將根據(jù)術前血清CEA水平將TNM分期修飾為Ⅰ～ⅣCxC0C1，把術前血清CEA水平歸為Ⅰ類預后因子[94]。但血清CEA值與預后是否存在著相關性是有爭議的。的確，在臨床中，有半數(shù)以上的患者，即使是晚期，并沒觀察到血清CEA水平的升高。中山大學腫瘤醫(yī)院2002年245例結直腸癌患者血清CEA以大于正常參考值（≥5ng/ml）為陽性，占42.0％。除這些患者外，血中CEA水平就不能客觀地反映體內(nèi)腫瘤負荷，在這些CEA高和不高的患者之間生存率是否有差異，還有待進一步隨訪。CEA和其它腫瘤標記物聯(lián)合檢測的報道也較多。一般認為，CEA、CA19-9和CA-50的測定對預后的判斷，有一定的意義。但單項檢測敏感度不高，聯(lián)合檢測有診斷價值。近年來，針對CEA的體液和細胞免疫在結直腸癌研究中成為了熱點。國外對抗-CEA抗體的研究認為，大多數(shù)結直腸癌患者有血清存在抗-CEA抗體，具有高特異性、高濃度。Albanopoulos等認為抗-CEA抗體是有統(tǒng)計學意義的預后因素。伍小軍等[95]對69例結直腸癌患者檢測抗-CEA抗體，陽性率為63.8％（44/69）；聯(lián)合檢測CEA和抗-CEA抗體，可將陽性率提高至84.1％，與預后的相關性正在隨診研究中。3．CA19-9CA19-9是一種糖抗原，是與Lewis血型物質有關的、涎液酸化的乳酸-Ne巖藻戊糖，與內(nèi)皮細胞表面受體結合，其功能與癌細胞浸潤和轉移有關，在腫瘤患者體內(nèi)被釋放入血液中。多數(shù)研究[96, 97]認為CA19-9的敏感性比CEA要低，但它診斷疾病復發(fā)的特異性卻更高。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤CA19-9的表達占71.0％，術前血清中CA19-9的陽性率（＞37UI/ml）為20.6％，而術后1月血清中CA19-9陽性率僅為6.6％。原發(fā)腫瘤、術前、術后血清中CA19-9均為陽性者預示死亡率上升。此3項指標均陰性者無復發(fā)，5年生存率達97.1％。而3項指標均陽性者62.5％復發(fā)，5年生存率僅42.8％。（二）癌細胞核DNA含量檢測腫瘤細胞DNA的倍數(shù)可來判斷患者的預后。在結直腸癌患者中，隨細胞從癌前期發(fā)展為惡性會出現(xiàn)二倍體丟失的增加。與二倍體腫瘤相比，非整倍體腫瘤組織中CEA水平的升高是十分明顯的。通常非整倍體會隨分期的增加而增加，非整倍體腫瘤比二倍體腫瘤具有更為不利的和更高的生長率。非整倍體腫瘤通常與其他提示預后不良的病理因素有關[98-100]。但細胞核DNA含量對結直腸癌預后判斷的價值仍有爭論。有學者認為結直腸癌細胞核DNA倍體系是預測復發(fā)、預后最有意義的指標。Bauer等雖未證實結直腸癌細胞核DNA含量與預后的關系，但發(fā)現(xiàn)在Dukes A、B期細胞核分裂增殖周期中，S-期細胞百分數(shù)超過20％時，其預后差。Witzig報道[99]DNA序列較DNA倍體更能提供最為有用的預后信息。DNA序列可作為淋巴結陰性患者高危險性的決定因素。（三）癌基因和抑癌基因1．癌基因1982年Pulciani發(fā)現(xiàn)活化細胞癌基因能夠轉化NIH3T3鼠細胞后，也開始從分子水平探討結直腸癌基因與其生物學行為的關系。結直腸癌細胞中存在著基因的突變與擴增已得到證實，如細胞核第12Ki-ras密碼子突變，c-Ki-ras、c-Ha-ras、N-ras、c-Myc、c-fos等基因的擴增。但基因與預后的關系并不明確。（1）rasras癌基因族包括H-ras， K-ras和N-ras。它的突變是結直腸癌中一個重要的基因改變。突變大多發(fā)生于K-ras基因，N-ras突變很少，H-ras突變幾乎沒有。ras突變預后意義結果不一。4組總計498例患者的研究發(fā)現(xiàn)ras密碼子12或13的突變與預后有關。聯(lián)合檢測ras和p53，兼有兩者突變則預后較差。Elnatan等報道左半結腸癌如有則腫瘤更具侵襲性、預后較差，而右半結腸沒有這種現(xiàn)象。Andreyev等認為在Dukes C期的患者ras突變更有意義。另有7組總共610例病人的研究發(fā)現(xiàn)ras突變與預后沒有關系。上述兩大類研究在實驗設計和病人選擇上沒有本質的區(qū)別。仔細分析提示，報告沒有預后意義的大多局限于某一期的腫瘤。而報道有意義的大多為從Dukes A/D的混合病例?？赡苁怯衦as突變的結直腸癌具較強的浸潤能力而與Dukes 分期無關[101-103]。（2）c-Mycc-Myc癌基因的改變包括過度表達和基因放大。半數(shù)以上結直腸癌有Myc基因的過度表達，范圍在3～40倍。少數(shù)腫瘤有Myc基因3～4倍的放大?；虻倪^度表達與放大沒有相關性。大多數(shù)腫瘤僅有過度表達而沒有基因放大。大約30％的病人有c-Myc低水平放大，其程度與化療敏感性有關。RNA分析多數(shù)研究認為c-Myc基因拷貝數(shù)或RNA表達與預后無關。但有報告c-Myc過度表達的病人預后較沒有過度表達病人好，這種作用僅限于腫瘤的p53原有突變的病人。c-Myc蛋白免疫組化研究也有多組報告（Miller等，1992，118例；Bhatavdekar等，1997，48例）c-Myc蛋白染色陽性的預后意義不大[103-105]。（3）TGFa和TGFβTGFa通過與EGFR作用引起細胞增殖，體外證明促進結腸癌細胞生長。Younes等[106]研究105例病人，提示TGFa低表達病人（＜25％陽性細胞）預后要比高表達（＞25％陽性細胞）差。TGFβ能抑制上皮生長和促進分化，刺激間質細胞增殖和細胞遷移。腫瘤細胞喪失對TGFβ的抑制作用是腫瘤細胞的一大特征。Matsushita等證實TGFβ mRNA和蛋白在腫瘤中的表達明顯高于正常大腸黏膜，提示腫瘤間質血管內(nèi)皮細胞和成纖維細胞樣細胞有結合結直腸癌細胞所分泌的TGFβ的能力。TGFβ間接通過間質成分的旁分泌作用而促進腫瘤的生長。潘元青等[107]認為TGFβ1對預后風險最大。（4）c-erbB-2c-erbB-2，也稱Her-2/neu是一種具有酪氨酸激酶活性的分子量為185 kD的糖蛋白。Kapitanovic等[108]（1997）研究151例結直腸腺癌，c-erbB-2表達于該組所有病例，強陽性的43％，其免疫組化染色與生存期呈負相關關系，中等強度染色陽性病例平均生存期120周，強陽性者僅28周，弱陽性者275周。Koy等研究164例Dukes B期結直腸癌，33.5％的腫瘤胞漿染色陽性，陽性組5年生存率47％，而陰性組達77％，和Kapitanovic均認為c-erbB-2高表達的預后差[108, 109]。與上述3組報告不同，有報道異倍體結直腸癌如c-erbB-2過度表達則預后好。因此c-erbB-2表達與結直腸癌預后的關系也應在組織大病例、嚴格控制比較條件的基礎上進行深入研究才能得出可靠結論[110]。（5）Bcl-2Bcl-2是一種癌基因，有編碼25 kD蛋白，抑制細胞凋亡的作用。許多結直腸癌的研究表明Bcl-2過度表達和復發(fā)或生存率間無關系，Bcl-2陽性與陰性的腫瘤病人對5-FU治療反應也無差異。有些研究提示，Bcl-2陽性患者預后較好。也有報道bcl-2陽性/p53陰性腫瘤預后較其他染色類型的腫瘤好[111]。2．抑癌基因（1）p53p53是一個非常重要的抗癌基因，50％左右的癌有p53基因的突變。突變是P53功能活性喪失的最主要形式。文獻報道75％以上結直腸癌有染色體17p的丟失，說明p53改變有重要作用。p53參與大腸腺瘤轉變成癌的惡變過程，在潰瘍性結腸炎伴發(fā)的結直腸癌中，p53改變在其早期起作用。p53改變與結直腸癌預后的關系已有很多論文，但用于檢測的單克隆抗體種類多，陽性標準不同，從1％細胞核陽性到超過10％核陽性定為p53陽性標準。其次，陽性定位也有爭議。有研究報道p53胞漿陽性的預后意義比核陽性的更大（Sun等，1992；Bosari等，1994）。但這種胞漿染色是一種方法學的人為現(xiàn)象，還是一種具有生物學意義的真性結果還不清楚。胞漿中的p53陽性反應有時很難對其進行正確評價。但總的來講p53的突變與預后是相關的[112]。（2）DCCSmad 4、Smad 2和DCC三個結直腸癌相關基因位于18號染色體長臂，近年來發(fā)現(xiàn)結直腸癌的發(fā)生與18q的雜合性丟失（LOH）有關，Vogeistoin等發(fā)現(xiàn)70％結直腸癌和50％的后期腺瘤有18q的丟失。DCC（deleted in colon cancer）是最早定位于18q21. 2的一個抗癌基因，DCC編碼蛋白的功能與粘附分子家族類似，其表達改變與結直腸癌病人預后有關[103, 113]。Jen等和Qgunbiyi等[114]報道18q等位基因丟失與Ⅱ期結直腸癌的預后有關，18q丟失的Ⅱ期病人與Ⅲ期病人相似。Shibata等用多克隆抗體（721），微波抗原修復方法免疫組化研究DCC的表達。Ⅱ期病人DCC染色陽性者5年生存率94.3％，而染色陰性者僅61.6％。Ⅲ期病人DCC陽性病例5年生存率59. 3％，陰性者33. 2％。（3）Rb-1Rb基因位于染色體13q14上，至少有12個外顯子構成基因編碼928個氨基酸的蛋白質，分子量105kD（p105-Rb），是一類DNA結合蛋白，可調節(jié)某些控制增殖基因的轉錄，而抑制細胞的生長。Gope等研究發(fā)現(xiàn)70％結直腸癌比正常黏膜有2～5倍的Rb基因放大，其余腫瘤與正常相似，但沒有比正常低。用Southern blot研究表明Rb基因在結直腸癌并不丟失或轉錄失活。核型研究表明48％～55％結直腸癌有染色體13的非隨機性獲得（三倍體或四倍體）。在結直腸癌Rb基因表達增加，那Rb基因究竟如何發(fā)揮作用仍是一個還未解開的迷[1]。（4）p27p27基因是一個重要的細胞周期抑制因子，作用于細胞周期的G1期，能夠阻止細胞周期中G0/S期轉化,也是一個抗癌基因，基因定位于12p13。有研究證實細胞核p27基因表達水平與腫瘤惡性程度呈負相關，故可能是一種新的腫瘤標記物及腫瘤預后指標[115]。Loda 等應用微波修復免疫組化方法分析149例結直腸癌，染色陽性定位于細胞核、細胞質或核和質；p27陽性腫瘤（n=134）平均生存期是151個月，而陰性病例（n=15）只有69個月。（5）p21p21基因所編碼的蛋白質的相對分子量約21kD。p21蛋白可與各種cyclin-CDK復合物結合，抑制CDK激酶的活性，阻止細胞通過G1-S期關卡，使細胞停留在G1期，抑制細胞增殖，或者使DNA受損細胞有機會修復，以維持基因組的穩(wěn)定性，防止細胞惡性轉化。免疫組化研究總共399例病人得出，p21陽性腫瘤54％，陽性率從31％～71％不等，這與所用單克隆抗體、陽性判斷標準不一有關。其中3組報告p21陽性腫瘤其預后較差，僅1組報告認為p21陽性染色是一個獨立的預后因子[111]。Fu等[116]用免疫組織化學檢測原發(fā)直腸癌放射前活檢標本的p53和p21/WAFl，并觀察p53和p21表達與放射后組織病理變化以及臨床特征之間的關系。結果大多數(shù)的p53+或p21-腫瘤對放射抗拒，而大多數(shù)p53-或p21+腫瘤對放射敏感。放射后p53-或p21+腫瘤體積下降比p53+或p21-腫瘤更為明顯。p53+或p21-患者較P53-或P21+患者更易復發(fā)和遠處轉移，5年生存率更低，雖然沒有統(tǒng)計學差異，但檢測p53和p21的表達對于放射敏感的患者選擇術前放療可能是有用的參數(shù)。（6）p16p16是細胞周期蛋白依賴激酶（cycl in-dependent kinase，CDK）抑制因子，阻礙pRb蛋白磷酸化，將細胞周期阻斷在G1期，是Rb細胞周期控制通路（p16-Rb-p21ras）中關鍵分子之一，在大多數(shù)人類腫瘤細胞下調，其調控失常的機制多為基因缺失、突變、啟動子甲基化、其產(chǎn)物被癌基因蛋白所結合及轉錄后修飾。有文獻報道p16在結直腸癌中的缺失頻率在50％～67％之間，其表達缺失與年齡無明顯相關，與生存期顯著相關，p16陰性的結直腸癌預后差[117-119]。3．聯(lián)合檢測腫瘤發(fā)生的過程中，需要多種基因、多步驟改變才能誘導或保持其惡性狀態(tài)，單純應用一種或幾種癌基因和抑癌基因作為預后指標可能過于簡單化，綜合分析各種癌基因和抑癌基因的表達與突變將進一步闡明其生物學行為及其與臨床預后的關系，這仍需要進一步的深入研究。2011年04月23日5186
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