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伍小軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 結(jié)直腸科 結(jié)直腸癌的預(yù)后因素關(guān)于生存率，從臨床的、生物學(xué)的、組織學(xué)的、分子學(xué)的各種因素著手，進(jìn)行了很多研究，希望能確定顯示臨床結(jié)果的有用指標(biāo)，來正確估價(jià)其預(yù)后，從而有助于擬定與實(shí)施綜合治療方案。盡管很多因素與預(yù)后相關(guān)，但結(jié)果并不統(tǒng)一。1932年就提出的Dukes 分期及TNM分期規(guī)范仍然是結(jié)直腸癌最理想的預(yù)后指標(biāo)。臨床上還無其它腫瘤如結(jié)直腸癌的預(yù)后與病理診斷分期如此密切相關(guān)。一、影響預(yù)后的臨床因素（一）性別結(jié)直腸腫瘤患者中，男女性別由于解剖生理上的差異，預(yù)后有所不一，多數(shù)報(bào)告女性患者較男性患者預(yù)后好，特別是在直腸癌中[47, 48]。原因可能與男性發(fā)病率高于女性、女性自然生存較男性長(zhǎng)和雌激素的保護(hù)作用有關(guān)[49]；在直腸癌，盆骨解剖生理的不同致使女性的根治手術(shù)較男性來講更易做到。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院3751例結(jié)直腸癌患者，60年代至90年代，女性患者的構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)，由38.7％升至42.6％，相對(duì)于男性患者，5年生存率也有下降趨勢(shì)[1]。浙醫(yī)大腫瘤研究所分析743例結(jié)直腸癌，總體5年生存率，男（58％）女（60％）差別不大。但結(jié)合年齡和Dukes 分期后，均存在顯著差異[50]。（二）年齡我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率低于歐美，但中位年齡為55歲左右，較歐美提早12～18年，青年人結(jié)直腸癌相對(duì)高發(fā)，預(yù)后較中老年組差。國(guó)內(nèi)報(bào)道青年人術(shù)后5年生存率為40.1％，老年患者則為51.4％[51]；上海腫瘤醫(yī)院青年組的5年生存率為21.8％，中老年組為53.0％；浙醫(yī)大腫瘤研究所小于30歲者5年生存率為31.9％，大于65歲組為63.8％[50]。一般認(rèn)為青年人結(jié)直腸癌預(yù)后差的主要原因可能與診斷偏晚、腫瘤分化較差、印戒細(xì)胞癌較多、腫瘤生長(zhǎng)快和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早等有關(guān)[48, 50, 52-55]。國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道，認(rèn)為年齡對(duì)結(jié)直腸癌患者生存率的影響是不確定、有爭(zhēng)議的。Cerottini[56]的研究認(rèn)為年齡＜50或＞70歲的人腸癌患者預(yù)后不良，年齡是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的獨(dú)立預(yù)后因素。汪建平等[57]分析151例患者認(rèn)為，青年組和老年組在病理分期和預(yù)后方面無差異，年齡不是決定結(jié)直腸癌預(yù)后的因素。結(jié)論的差異可能與對(duì)青年人的分組定義、種族、文化環(huán)境和健康教育的普及程度相關(guān)。這提請(qǐng)我們注意，在疾病的預(yù)防中應(yīng)加強(qiáng)健康教育的普及。（三）病程和臨床癥狀一般來說，腫瘤患者癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，就診時(shí)間越晚，其預(yù)后也越差[58]。但也有認(rèn)為癥狀持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月的患者接受根治性手術(shù)的比率顯著增高、手術(shù)后死亡率較低并且5年生存率較高，是因?yàn)檫@些患者體內(nèi)的腫瘤生長(zhǎng)速度較慢，惡性度更低，預(yù)后相對(duì)較好；而病程時(shí)間短而癥狀明顯就診者，腫瘤多發(fā)展較快，病理分化程度差，惡性度高。與有、無癥狀階段的診斷率與預(yù)后關(guān)系密切。研究報(bào)道，有癥狀組的5年生存率為49％，普查時(shí)發(fā)現(xiàn)大便隱血陽性而就診的無癥狀組，其5年生存率為71％[59]。國(guó)內(nèi)報(bào)道分別為49％、73％，和國(guó)外報(bào)道相似。英國(guó)Nohingham[60, 61]普查資料顯示，普查漏診者和拒檢者的Dukes 分期高于無癥狀階段獲診斷者（表16-3-1）。表16-3-1 普查資料的5年生存率比較組別DukesABCD英國(guó)：普查5323195漏診31192822拒檢17341831中國(guó)：篩查組36272710住院組20282725（四）并發(fā)癥患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后較差，不同的并發(fā)癥其預(yù)后也有差異。1．出血腫瘤繼發(fā)感染可出現(xiàn)粘液血便，腫瘤出血?jiǎng)t可見果醬樣便或血性便或鮮血便。腫瘤出血多出現(xiàn)在早期或無癥狀階段，當(dāng)腫瘤累及腸壁表淺血管時(shí)出血和隱血陽性可助患者早就診、早治療，故臨床癥狀以出血為主的患者預(yù)后較好。Thoms報(bào)道[61]，以出血為主就診的患者，5年生存率為54％，腸梗阻和穿孔為主要癥狀就診者分別為28％和11％。2．腸梗阻和穿孔合并梗阻和穿孔的患者均提示腫瘤發(fā)展到了中晚期，不僅給手術(shù)與治療帶來困難，增加手術(shù)死亡率，其預(yù)后也較差。有報(bào)道該類并發(fā)癥者術(shù)后院內(nèi)死亡率分別為39％、53％[62]。NSABP支持腸梗阻對(duì)預(yù)后有強(qiáng)烈的影響。GITSG[63]分析發(fā)現(xiàn)梗阻是獨(dú)立于Dukes分期外影響預(yù)后的重要因素。對(duì)無病生存期來說腸穿孔與梗阻同樣重要。（五）原發(fā)腫瘤的特點(diǎn)1．原發(fā)腫瘤部位結(jié)直腸癌發(fā)生的部位與預(yù)后有關(guān)，直腸癌的預(yù)后較結(jié)腸癌為差，右半結(jié)腸癌的預(yù)后最好[64]。并認(rèn)為腫瘤部位是結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后因素之一[65]，但也有不同的觀點(diǎn)[66, 67]。中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)腸癌術(shù)后5年生存率遠(yuǎn)高于直腸癌，分別為77％和66％。這可能與直腸癌較易發(fā)生腸周浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移而不易徹底切除等的解剖特點(diǎn)有關(guān)，Pihl等關(guān)于結(jié)、直腸癌各Dukes分期的5年無瘤生存率結(jié)果也支持，兩部位生存率主要差別在于C期（表16-3-2）。表16-3-2結(jié)、直腸癌各Dukes’分期的5年無瘤生存率（％）Dukes分期5年無瘤生存率（％）結(jié)腸癌直腸癌A8685B7771C6042D4444就直腸癌而言，位于返折以下的腫瘤，無腹膜包繞，易外侵，根治的機(jī)會(huì)較少，如果侵犯骨盆、陰道或前列腺，預(yù)后明顯差；其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，不僅隨腸系膜淋巴回流，還可向兩側(cè)經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈旁、坐骨直腸窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；且盆底血管網(wǎng)豐富，血道轉(zhuǎn)移的可能性較返折以上更明顯，故預(yù)后差。2．原發(fā)腫瘤的大小一般認(rèn)為，大小直接關(guān)系到腫瘤的浸潤(rùn)深度及轉(zhuǎn)移[47, 68, 69]。據(jù)全國(guó)協(xié)作組資料，瘤體小于2cm者5年生存率高達(dá)73.2％，而大于5cm者僅為50％左右。但徐忠法總結(jié)[70]認(rèn)為結(jié)直腸癌瘤體的大小并非為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，其惡性程度主要與生長(zhǎng)方式密切相關(guān)。國(guó)外大多數(shù)研究都認(rèn)為，結(jié)直腸癌腫瘤的直徑和生存期之間沒有明顯的反比關(guān)系。3．原發(fā)腫瘤的形狀和生長(zhǎng)方式結(jié)直腸癌的形狀和生長(zhǎng)方式在某種程度上可以反映腫瘤的生物學(xué)特性，向腸腔內(nèi)凸起的息肉型或外生型腫物，較少侵及及穿透腸壁深層，較少發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移；而廣基浸潤(rùn)型生長(zhǎng)及潰瘍癌腫則極易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移。1939年Grinnell報(bào)道外生型、中間型和潰瘍型的5年生存率分別為83％、45％、38％。GITSG結(jié)腸輔助性研究比較了外生型和非外生型腫瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外生型病變對(duì)生存期有著非常顯著的積極作用[63]。國(guó)內(nèi)將之分為菜花型、潰瘍型和浸潤(rùn)型，其10年生存率分別為51％、39％和21％，三型間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（六）輸血對(duì)于手術(shù)期間輸血與結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)率增高之間的關(guān)系尚不清楚，一般認(rèn)為輸血降低免疫力、增加術(shù)后感染性并發(fā)癥而增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[68,71]。Mayo醫(yī)院的一項(xiàng)1051例結(jié)直腸癌患者的多因素分析顯示，手術(shù)期間輸血不會(huì)降低無病生存率，但會(huì)降低總的生存率[72]。Busch等[73]報(bào)道患者在手術(shù)前被隨機(jī)地安排是否接受手術(shù)期間輸注自體或異體血（如果需要），兩組的無病生存無差異。經(jīng)亞組分析顯示，曾經(jīng)獻(xiàn)血但從未接受過輸血的患者的無病或癌癥相關(guān)生存率高于接受過輸血患者。這提示那些使輸血成為必耍的因素或許比輸血本身更重要。二、病理因素（一）組織學(xué)類型和分化程度組織學(xué)類型反映了腫瘤的生物性質(zhì)，是判斷預(yù)后的最基本因素，它與分化程度密切相關(guān)。Grinnell根據(jù)組織腺體排列結(jié)構(gòu)、核極性及核分裂提出的分級(jí)法應(yīng)用最廣。一般將組織類型歸納為三大組：高分化組（高分化腺癌、乳頭狀腺癌），其預(yù)后最好；中分化組（中分化腺癌、粘液腺癌），預(yù)后次之；低分化組（低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌），預(yù)后最差。其中印戒細(xì)胞癌預(yù)后最差，類癌預(yù)后最好[74, 75]。（二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目對(duì)預(yù)后有很大影響[1]（表 16-3-3）。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者多可治愈，5年生存率可達(dá)70％左右，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者則降至30％以下。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與預(yù)后成負(fù)相關(guān)，數(shù)目越多，預(yù)后越差。但淋巴結(jié)陽性檢出率，與手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)檢查是否仔細(xì)有關(guān)，條件允許，最好是清除所有脂肪后檢查。表 16-3-3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后5年生存率（％）的關(guān)系作者病例數(shù)無轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移1～2個(gè)3～5個(gè)>6個(gè)鄭樹7436550331.9李揚(yáng)237368.432.428.218.5徐忠法－>70％－249（三）浸潤(rùn)深度腫瘤浸潤(rùn)深度與預(yù)后密切相關(guān)，浸潤(rùn)越深，預(yù)后越差。腫瘤浸潤(rùn)未達(dá)肌層的5年生存率可達(dá)90％以上，未突破肌層者也有70％，但浸潤(rùn)漿膜或漿膜外浸潤(rùn)者降至30％～40％?？赡芘c漿膜層的淋巴管和血管豐富，腫瘤一旦穿透肌層進(jìn)入漿膜下，極易加速淋巴道和血道的播散有關(guān)。（四）脈管浸潤(rùn)有關(guān)脈管侵襲的定義、檢測(cè)的方法、侵入血管或淋巴管的癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移潛能等諸多方面存在著差異，這造成了觀察結(jié)果的差異。1．血管浸潤(rùn)（BVI）腫瘤組織浸潤(rùn)血管，預(yù)后則更差。其中靜脈最易累及，動(dòng)脈極少受侵，總的發(fā)生率不超過1％。（1）從部位來講，有：①腸壁內(nèi)的血管侵襲稱壁內(nèi)BVI；②腸壁外的血管侵襲（結(jié)腸周圍脂肪組織和外膜）稱壁外BVI。通常BVI主要是指靜脈浸潤(rùn)。BVI的發(fā)生率為25％～81％，并且隨分期和分級(jí)的增加而增加[76-78]。Chapuis[76]等認(rèn)為BVI是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。Krasna[79]和Inoue[77]等應(yīng)用彈性組織染色和評(píng)分的方法對(duì)兩組病例的BVI和淋巴管浸潤(rùn)（LVI）進(jìn)行鑒別。Krasna報(bào)告，BVI陽性患者的3年生存率明顯低于陰性患者（30％ : 62％），BVI陽性患者的壁外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性患者（60％ : 17％），BVI的類型并不影響復(fù)發(fā)率和生存率。Inoue等發(fā)現(xiàn)，兩年內(nèi)死亡的患者，BVI的發(fā)生率較高（61％ : 31％）。（2）從浸潤(rùn)方式來講，腫瘤浸潤(rùn)血管有：①癌栓；②癌細(xì)胞粘附血管上皮；③癌組織破壞血管壁。Krasna報(bào)道，無論那種形式皆可影響預(yù)后，無明顯差異；有、無血管浸潤(rùn)的轉(zhuǎn)移率分別為60％、17％，3年生存率分別為29.7％、62.2％；即使Dukes 分期相同，有、無血管浸潤(rùn)患者的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存期也明顯不同[1]（表 16-3-4）。Talbot[80]報(bào)道，在直腸癌患者中有、無血管浸潤(rùn)的5年生存率分別為13％、43％。表 16-3-4 相同Dukes 分期血管浸潤(rùn)的3年生存率（％）Dukes 分期血管浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移率（％）3年生存率（％）B有7534.4無22.787.5C有68.718.5無12.562.62．淋巴管浸潤(rùn)（LVI）LVI的發(fā)生率從8％～73％不等，隨分期和分級(jí)的增加而增加。LVI發(fā)生率的增加與生存率的降低有關(guān)，LVI是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素[81, 82]。Michelassi等[81]檢查了110例直腸癌患者發(fā)現(xiàn)，73％的患者存在血管或淋巴管的微小浸潤(rùn)，LVI陽性患者的局部復(fù)發(fā)率增加（23％ : 0％）。Minsky等[82]對(duì)462例結(jié)直腸癌患者分析發(fā)現(xiàn)，與直腸乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤相比，結(jié)腸腫瘤LVI的發(fā)生率增加（15％ : 10％）。與BVI陰性的腫瘤相比，有壁外和壁內(nèi)BVI的患者發(fā)生LVI的機(jī)率最高（52％ : 5％）。LVI陽性患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相數(shù)目明顯高于陰性患者（59％ : 25％）。無論是結(jié)腸或直腸腫瘤患者，LVI陽性患者的5年生存率明顯低于陰性患者（結(jié)腸為57％ : 84％；直腸為38％ : 71％）。（五）系膜擴(kuò)散程度和周邊（徑向）切緣直腸癌的分期要依據(jù)腫瘤浸潤(rùn)是否穿透腸壁，從邏輯上說也就是要檢查切除標(biāo)本兩側(cè)（徑向）的切緣。直腸癌的系膜擴(kuò)散程度與周邊（徑向）切緣密切相關(guān)，是影響生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。并且發(fā)現(xiàn)，近端和遠(yuǎn)端切緣陰性的直腸癌患者中有20％～33％的發(fā)現(xiàn)周邊切緣受累[83, 84]。Dutch研究初步結(jié)果表明，術(shù)后放療也不能降低切緣陽性直腸癌的復(fù)發(fā)率。與遠(yuǎn)端切緣相比，周邊切緣在直腸癌中可能是決定局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最重要的一個(gè)臨床病理因素。（六）腫瘤間質(zhì)反應(yīng)早在1934年，腫瘤間質(zhì)和邊緣淋巴細(xì)胞反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系即被人們關(guān)注。①不管單因素分析還是多因素分析，多數(shù)研究認(rèn)為者這是一個(gè)正相關(guān)的預(yù)后因素[85-87]；②Jass等[85]證實(shí)，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)不僅是分級(jí)模型最重要的因素，并且以其作為分級(jí)和分期相關(guān)參數(shù)的“最佳”模型中，它同樣有重要作用。國(guó)內(nèi)將腫瘤間質(zhì)和邊緣淋巴細(xì)胞反應(yīng)分為3度：0度為無或僅個(gè)別淋巴結(jié)浸潤(rùn)；Ⅰ度為淋巴細(xì)胞反應(yīng)明顯，從小量到中量；Ⅱ度為存在大量淋巴細(xì)胞，甚至可形成淋巴濾泡。三者間2年、5年、10年生存率差別顯著。（七）神經(jīng)周圍浸潤(rùn)神經(jīng)周圍浸潤(rùn)的發(fā)生率為14％～32％，它與脈管侵犯有一定聯(lián)系。Seefeld和Bargen指出腫瘤沿神經(jīng)周圍間隙浸潤(rùn)生長(zhǎng)可以播散到距原發(fā)腫瘤10cm處，神經(jīng)周圍浸潤(rùn)的發(fā)生率為30％，并且隨分級(jí)和Dukes分期的增加而增加。多數(shù)研究認(rèn)為神經(jīng)浸潤(rùn)對(duì)生存率來說是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素[88-90]。（八）核形態(tài)用核形態(tài)測(cè)量的方法來決定結(jié)直腸癌患者的生存率是否與核大小及外形的差異有關(guān)，結(jié)果不盡相同。 Mitmaker等應(yīng)用多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，核外形對(duì)結(jié)直腸癌患者的生存率是最有效的預(yù)后指標(biāo)。相反，Heimam等報(bào)告核形態(tài)與分期或生存率之間沒有相關(guān)性。Ambros分析表明，雖然核中間區(qū)與生存率之間沒有關(guān)聯(lián)，但它與結(jié)直腸癌陽性淋巴結(jié)的數(shù)目呈顯著的直線相關(guān)性。（九）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例較大，當(dāng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其預(yù)后差。最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，在診斷時(shí)已有肝轉(zhuǎn)移的占10％～25％，行根治術(shù)后約16％～22％的患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。其次是肺，肝轉(zhuǎn)移較肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后更差。若肝轉(zhuǎn)移為孤立性病灶，手術(shù)切除1、3和5年生存率分別為80％、55％和36％；其中同時(shí)性和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率分別為27％、31％。若出現(xiàn)骨骼、腦、左鎖骨上淋巴結(jié)等其它轉(zhuǎn)移時(shí)，通常無法治愈。腦轉(zhuǎn)移并非少見，約10％，預(yù)后更差。（十）分期結(jié)直腸癌在進(jìn)行根治性手術(shù)后，對(duì)生存率和復(fù)發(fā)率至關(guān)重要的獨(dú)立病理因素是腫瘤分期。結(jié)直腸癌的臨床病理分期綜合了腫瘤組織的腸壁浸潤(rùn)深度、及淋巴結(jié)受累程度和是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，反映了腫瘤的生物學(xué)行為及腫瘤進(jìn)展情況。臨床病理分期的目的在于為選擇治療方案提供參考及準(zhǔn)確的估計(jì)預(yù)后。常用的是Dukes 分期和國(guó)際通用的TNM腫瘤分期，目前認(rèn)為這是評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌預(yù)后最密切的參考指標(biāo)[1]（表16-3-5）。1987年Jass等提出一種預(yù)測(cè)預(yù)后的“積分法”，應(yīng)用多因素分析（Cox回歸），發(fā)現(xiàn)獨(dú)立的預(yù)后因素包括將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤浸潤(rùn)深度、生長(zhǎng)方式及腫瘤組織周圍有無淋巴細(xì)胞反映四項(xiàng)指標(biāo)（表 16-3-6）。作者認(rèn)為，這種可判斷預(yù)后的分級(jí)方法應(yīng)用簡(jiǎn)便，比Dukes 分級(jí)更具優(yōu)越'性。表16-3-5 相關(guān)結(jié)直腸癌TNM與Dukes 分期的5年生存率（％）報(bào)道比較作者（年）部位總5年生存率（％）各分期的5年生存率（％）A orⅠB or ⅡC or ⅢSt Mark’s醫(yī)院結(jié)直腸—1007535Nacopulous（1981）結(jié)直腸—705620Wolmark（1986）結(jié)直腸—9050～6515～25Koyama（1974～1977）結(jié)腸58.985.678.652.4直腸51.8Koyama（1986）結(jié)腸6386.879.863.7直腸6285.678.652.4中國(guó)腸癌協(xié)作組（1986）結(jié)直腸－72.238.125.5上海醫(yī)大腫瘤醫(yī)院（1985）結(jié)腸54.693.382.773.6直腸47.294.070.643.4Steele（1994）結(jié)腸50～55706346直腸44～54705541表 16-3-6 Jass等的結(jié)直腸癌預(yù)后 “積分法”指 標(biāo)積分（分）腫瘤穿透肌層有1無0腫瘤彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)有1無0癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)有0無1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有1（超過四個(gè)者，計(jì)2分）無0根據(jù)此計(jì)分方式，分析其5年生存率為：0～1組94％，2分組83％，3分組56％，4～5分組27％。NSABP根據(jù)R-01研究計(jì)劃的臨床資料對(duì)Dukes（包括改良的Dukes）和Jass分期系統(tǒng)進(jìn)行了比較，他們的資料認(rèn)為Jass分級(jí)系統(tǒng)更加合理[91]。然而，Deanss等認(rèn)為Dukes分期系統(tǒng)較Jass分級(jí)系統(tǒng)更有預(yù)后價(jià)值和預(yù)測(cè)性[92]。由于改良的Dukes和TNM分期標(biāo)準(zhǔn)比較簡(jiǎn)單和客觀，所以Jass分期系統(tǒng)尚未被NSABP和其他重要的臨床機(jī)構(gòu)正式推薦?？傊绊懡Y(jié)直腸癌預(yù)后的因素是綜合性的。組織類型及分化分化程度可影響腫瘤的生物學(xué)行為，包括腫瘤的生長(zhǎng)方式、生長(zhǎng)速度、是否容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等基本因素，但具體對(duì)一個(gè)患者來說，則就診時(shí)腫瘤的臨床病理分期是判斷預(yù)后的主要依據(jù)。2011年04月23日
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韓鴻彬主任醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 胃腸腫瘤外科 吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，病死率極高。國(guó)外報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國(guó)內(nèi)報(bào)道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)操作、吻合口血運(yùn)和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢等因素有關(guān)。常發(fā)生于術(shù)后4～9天，左半結(jié)腸由于血運(yùn)較差，糞便中含有較多量細(xì)菌，術(shù)后吻合口瘺多見，右側(cè)結(jié)腸切除相對(duì)少見。一、吻合口瘺發(fā)生原因 結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因有：①病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。結(jié)腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機(jī)體的修復(fù)和抗感染能力嚴(yán)重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質(zhì)及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，直接影響組織的修復(fù)功能和機(jī)體的免疫功能。②左半結(jié)腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術(shù)前腸道準(zhǔn)備往往不能達(dá)到清潔腸道的目的。需要急診手術(shù)時(shí)，因?yàn)槟c腔糞便含菌量高，術(shù)中難以徹底減壓。如術(shù)后腸腔積糞、積氣，可導(dǎo)致吻合口張力增加，同時(shí)吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率。③腸吻合口血運(yùn)欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當(dāng)?shù)仍蛞部稍斐晌呛峡诏浀陌l(fā)生。良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，縫合不夠嚴(yán)密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴(yán)重感染或者腫瘤殘存的腸管上作腸吻合，術(shù)后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。④個(gè)別病人術(shù)后早期出現(xiàn)排氣，往往導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。這類病人早期排氣并非腸道準(zhǔn)備不充分，可能是患者個(gè)體差異造成的。⑤電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結(jié)構(gòu)破壞或凝固的電灼療法和電凝固術(shù)，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預(yù)定靶組織上應(yīng)用時(shí)還可對(duì)周圍組織器官引起損傷。主要是密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”，即電流在人體內(nèi)流動(dòng)是沿著電阻最小途徑進(jìn)行的。這些導(dǎo)體內(nèi)的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內(nèi)高頻電流返回途徑很難預(yù)言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當(dāng)?shù)墓β士蓽p少周圍組織的灼傷。二、吻合口瘺的預(yù)防和治療 引起吻合口瘺的原因多與手術(shù)失誤和處理不當(dāng)有關(guān)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，需術(shù)者對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)影響吻合口愈合的因素，就能夠減少吻合口瘺的發(fā)生。 充分腸道準(zhǔn)備是預(yù)防吻合口瘺最主要的措施。目前國(guó)內(nèi)腸道準(zhǔn)備的方法很多，但無論是哪種方法，都應(yīng)將機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和藥物性腸道準(zhǔn)備相結(jié)合。手術(shù)前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對(duì)不在腸道積滿糞便的情況下勉強(qiáng)進(jìn)行吻合。對(duì)于術(shù)前有不完全梗阻的病人，應(yīng)在術(shù)前4－5日開始給予少渣流質(zhì)飲食，并進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或在術(shù)前4-5天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)前1天可進(jìn)行清潔灌腸。良好腸道準(zhǔn)備的情況下，術(shù)中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時(shí)，不應(yīng)有腸內(nèi)容物沿吻合器流出。 吻合口瘺一旦確診，應(yīng)采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生而危及病人生命。首先應(yīng)改善病人全身狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抗感染能力，維持水電解質(zhì)平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應(yīng)使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平。嚴(yán)格禁止使用各種影響病人免疫機(jī)能的抗癌藥物。 右半結(jié)腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術(shù)治療的方法治愈，尤其是全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。 左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內(nèi)污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對(duì)術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀加重，應(yīng)及時(shí)做近端腸造口術(shù)，以雙管造口較好，可使轉(zhuǎn)流充分并可通過遠(yuǎn)端進(jìn)行沖洗，以清潔漏口促進(jìn)愈合。如病人情況差，病情不允許同時(shí)處理吻合口病變時(shí)，待漏口部感染局限后再做二期處理。結(jié)腸癌手術(shù)中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計(jì)有漏發(fā)生可能者，就應(yīng)同時(shí)在吻合口上段行腸造口術(shù)，予以保護(hù)。 直腸前后中線處無吻合支，僅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的組織，故發(fā)生吻合口后壁瘺的可能性大于前壁。因積液易造成感染，從而增加膠原酶的活力，影響吻合口的愈合，這種情況發(fā)生于直腸Dixon手術(shù)，因此術(shù)中應(yīng)結(jié)扎確實(shí)，適當(dāng)放置引流，在相當(dāng)程度上可以避免骶前間隙積液、感染引發(fā)的吻合口瘺。2011年01月26日36642
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王建彬主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 目前，早中期的結(jié)直腸癌患者在手術(shù)以后生存率較以前有了明顯提高，大部分都達(dá)到了根治的目的，出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的較少。但是有的患者雖然腫瘤已經(jīng)摘除，手術(shù)后卻會(huì)出現(xiàn)排便次數(shù)增多，甚至不能自已控制大便，或者腹瀉久治不愈等情況，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。這究竟是什么原因引起的呢，遇到這種情況又該怎么辦呢？1、原因分析結(jié)直腸癌手術(shù)腹瀉的常見原因可能有以下幾個(gè)方面：1) 手術(shù)因素：大腸癌手術(shù)需要切除部分腸段，造成腸粘膜吸收面積和腸管內(nèi)有效容積減少，導(dǎo)致大便含水量增加，排便次數(shù)增多。有的中低位直腸癌要求保留肛門，由于腫瘤離肛門較近，位置較低，手術(shù)時(shí)需要充分暴露手術(shù)視野，組織牽拉可能使肛門括約肌或盆底神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后肛門括約肌功能失調(diào)，也可致腹瀉。2) 化、放療因素：大腸癌手術(shù)后，大部分需要輔助化療，部分直腸癌患者術(shù)后還要放療，目的是提高根治率，減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。但是化療藥物對(duì)腸壁可產(chǎn)生直接的毒性作用，引起腸壁細(xì)胞壞死，造成吸收障礙，而致腹瀉，放療可引起放射性腸炎，出現(xiàn)腹瀉。3) 腸道內(nèi)環(huán)境因素：大腸癌手術(shù)后腸內(nèi)環(huán)境發(fā)生了變化，某些有益的定植細(xì)菌數(shù)目減少，又加上抗生素的使用，使腸道對(duì)抗生素敏感的正常菌群受到抑制，某些抗藥菌株及有害菌群得以大量繁殖，原有的平衡被打破了，引起腸內(nèi)菌群失調(diào)，而致腹瀉。4）飲食因素 手術(shù)后患者往往身體虛弱，家里人希望患者能早日康復(fù)，雞魚肉蛋自不必說，海參、鮑翅也想法送來，各種營(yíng)養(yǎng)品、保健品更是應(yīng)有盡有，恨不得讓患者一下子全都吃了，其實(shí)，這時(shí)候患者的胃腸功能還沒有完全恢復(fù)，有的東西吃了沒法吸收，有的東西并沒有其宣傳的功效，吃多了反而會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致消化不良，出現(xiàn)腹瀉。2、主要對(duì)策 1)、飲食調(diào)攝：一般手術(shù)后三天肛門排氣開始進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯，或粥類，逐漸過度到半流質(zhì)、普食，飲食要清淡、溫和，少食多餐，忌辛辣刺激食物，避免食高滲、過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物，特別是化療期間，更不能吃油膩海鮮等難消化的食物，可以食用富含碳水化合物的食物，以增加水鹽吸收。 2)、藥物治療：化療期間出現(xiàn)的腹瀉可能與化療藥有關(guān)，特別是奧沙利鉑引起的腹瀉往往比較嚴(yán)重，應(yīng)引起足夠的重視，可給予易蒙?；蚨髅苓_(dá)，放療期間或放療后出現(xiàn)的腹瀉要考慮放射性腸炎的可能。除此之外的輕度腹瀉患者，每日排便＜４次者可不予止瀉藥，每日排便次數(shù)在4次以上但少于１０次者，可給予復(fù)方苯乙哌啶1－2片/次，2－3日/次口服；中度腹瀉患者，排便次數(shù)在10次/日以上,給予復(fù)方苯乙哌啶2片/次，3日/次口服；一般經(jīng)服藥兩天腹瀉癥狀可減輕；重度患者，排便次數(shù)在10~20次/日，應(yīng)及時(shí)就診，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，注意防止水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。 3)菌群失調(diào)治療：可做大便菌群分析或大便培養(yǎng)，如果大便中球、桿菌比例失調(diào)，診斷明確后應(yīng)停用原來使用的抗菌藥，必要時(shí)可根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，選用合適的抗生素以抑制過度繁殖的細(xì)菌，也可選用腸道菌群調(diào)劑藥物如雙歧桿菌制劑等。4)中醫(yī)藥治療：中醫(yī)藥在防治腫瘤中的作用日益得到重視，在西醫(yī)治療的同時(shí)配合中醫(yī)治療，可以幫助機(jī)體恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡，近期減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高放療和化療的敏感性，降低毒副作用，遠(yuǎn)期減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，改善晚期病人的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期。結(jié)直腸癌術(shù)后正氣大傷，尚未完全恢復(fù)，又受到化療或放療等火熱之毒損傷，正氣不復(fù)則無力祛邪，余邪不盡則遷延不愈，除有大便溏瀉次頻之外，還可有排便無力、不能自控，或肛門灼熱、腹痛下痢等癥狀。治療當(dāng)辨病辨證結(jié)合，扶正祛邪兼具，堅(jiān)持治病求本，抓住先后天之本，定期應(yīng)診及復(fù)查，中藥湯藥以辨證為主線，中成藥以辨病為主線，近期則減輕癥狀，改善生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期則有效防治轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。2011年01月24日7557
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