由一例病例談?wù)剬τ诳祻?fù)的一些看法與建議接診一位72歲的女性患者，半年前摔傷肩部，疼痛輕微，省級醫(yī)院就診，MR磁共振檢查提示關(guān)節(jié)積液，專家開了些止痛藥與膏藥，并告知休息半年左右會自愈?，F(xiàn)疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)活動明顯受限。?這位阿姨來了后，自述遍訪多家醫(yī)院與診所，尋找奇效膏藥，已貼了100多貼，疼痛不減反而加重。讓我開點(diǎn)中藥（就診訴求1，只開中藥），咨詢我為什么她的肩傷還不好，不是說傷筋動骨100天嗎？（就診訴求2，解釋為什么100天了還不好）。我告知患者現(xiàn)階段吃中藥不如康復(fù)的意義大。早期就應(yīng)該進(jìn)行康復(fù)。聽我說到早期康復(fù)，患者說，就診時專家認(rèn)為康復(fù)是后期的事情、早了反而有害。就此例病例，聊點(diǎn)個人的看法與建議：“傷筋動骨一百天”的說法，只是民間說法，不是到了100天的時候，骨傷或運(yùn)動傷自己就好了。大多患者不了解康復(fù)，沒有關(guān)系，只要記得骨傷或運(yùn)動傷后，除了骨科就診外，康復(fù)科也就診下，看看是否有什么不同于臨床醫(yī)生的處理建議（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)，非體育機(jī)構(gòu)）。大多臨床醫(yī)生并不了解康復(fù)，咨詢臨床醫(yī)生的康復(fù)建議有時不太靠譜。即使康復(fù)，也多聽聽不同醫(yī)院、不同康復(fù)醫(yī)生或治療師的建議，這個不是不尊重醫(yī)生或治療師，康復(fù)與中醫(yī)類似，治療理念與學(xué)派紛雜，每個治療者的治療理念都不相同，不存在標(biāo)準(zhǔn)化的治療，大多指南或?qū)＜夜沧R的臨床療效也不夠可靠。專家們也建議多聽聽SecondOpinion。只是在咨詢醫(yī)生或治療師時，不要讓人家覺得你是在挑刺，不然你得不到真正有效的醫(yī)療建議。萬一遇到像我一樣不愛交流不愛溝通的醫(yī)生，可以試治一到兩次再決定下一步治療方案。不過醫(yī)、患因為健康理念以及知識上的差異，溝通交流的確有些問題，醫(yī)生自以為說的很明白了而患者覺得可能仍一頭霧水?？祻?fù)介入越早，療效越好。臨床見過太多因為康復(fù)介入晚而致功能受限的患者?？祻?fù)不是只有運(yùn)動（西的、中的），還有理療（電、光、聲、磁等）、手法（西的、中的），還有針刺、中藥等等。純粹的西式康復(fù)不如中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)的療效好。認(rèn)識深一點(diǎn)的，應(yīng)該體會到，康復(fù)不是一種具體的治療手段而是一種理念。影像檢查沒有大的問題，不代表問題就不嚴(yán)重，在肩傷上尤其明顯?？梢詤⒖贾巴莆摹队梢焕朐掳鍝p傷病例聊聊ICF結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系》肩部問題尤其要重視，比想象中復(fù)雜太多。我寧可看10個頸腰，不愿意看1個肩。臨床上有兩個極端，一個是影像檢查無殊但癥狀很重，一個是影像檢查很重但無明顯臨床表現(xiàn)。臨床診療中，有些患者影像表現(xiàn)是肩袖傷，但功能表現(xiàn)卻是凍結(jié)肩；而有些醫(yī)生認(rèn)為的凍結(jié)肩，功能表現(xiàn)卻是肩袖傷。短視頻上搜索的肩傷的運(yùn)動康復(fù)，還是算了吧。即使面對面就診有時都找不出問題的根源，在沒有評估的情況下就運(yùn)動有點(diǎn)扯犢子（更談不上精準(zhǔn)評估了）。可以參考之間推文《為何我從來不建議肩痛的病人爬墻》、《運(yùn)動處方系列之--粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎》的補(bǔ)充》。早年，在處理骨傷與運(yùn)動傷時，我從來不用中藥，后來診治一例膝關(guān)節(jié)患者時了解到中藥也有奇效，不過現(xiàn)在除了早期用的仍不多。能用非藥物手段處理的，盡量不用藥物。我臨床中不太使用膏藥，可以參考之前推文《中國的膏藥與外國的肌效貼》人體不是機(jī)器。醫(yī)者應(yīng)該避免陷入按圖索驥、機(jī)械的診療思維；患者應(yīng)該有個觀念，疾病是一個復(fù)雜的、動態(tài)變化的過程，避免過度的焦慮，假如治療療效不佳時，記得換家醫(yī)院、換個醫(yī)生或治療師再試試?？蓞⒖纪莆摹夺樛评懑熆祻?fù)時我為什么不講療程》。治療存在機(jī)會成本，最終看自己的選擇。

ACL全內(nèi)重建技術(shù)最早于1995年由Morgan等人報道，脛骨隧道的制備是通過內(nèi)側(cè)高位入路，由內(nèi)向外、擠壓釘固定（圖1）。2006年Lubowitz等人（圖2）提出使用Retrocutter（Arthrex）技術(shù)制備骨髓道，簡化了隧道制作程序。隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，于2011年Lubowitz等進(jìn)一步提出使用Flipcutter（Arthrex）技術(shù)(圖3-6)，通過反向制備骨髓道技術(shù)，骨皮質(zhì)可調(diào)袢懸吊固定技術(shù)，固定移植物，以及套管的應(yīng)用（圖7），使得全內(nèi)ACL重建技術(shù)得到簡化和推廣。全內(nèi)ACL重建技術(shù)特點(diǎn)：閉合骨髓道技術(shù)，具有更少的骨量丟失，有利于翻修手術(shù)和多韌帶重建手術(shù)，閉合隧道減少術(shù)后腫脹、疼痛，減少移植物需求，保留股薄肌，一方面增加屈膝力量，另一方面，可以作為其他韌帶重建的移植物；股骨、脛骨雙懸吊固定，皮膚切口小、更美觀；股骨隧道由外向內(nèi)技術(shù)，不需要膝關(guān)節(jié)過度屈曲，與前內(nèi)側(cè)入路相比，股骨髁內(nèi)外面距離更長。缺點(diǎn)：有一定的學(xué)習(xí)曲線，懸吊固定在生物力學(xué)強(qiáng)度方面更弱，易產(chǎn)生雨刮效應(yīng)和蹦極效應(yīng)，而在臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與標(biāo)準(zhǔn)ACL重建的差異性；隧道制作過程中注意避免骨皮質(zhì)的完全打透；移植物長度一定要短于雙側(cè)隧道長度加關(guān)節(jié)內(nèi)移植物長度，否則容易出現(xiàn)移植物松弛（圖8）。

沙霖，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒童骨科主治醫(yī)師，擅長兒童骨折，運(yùn)動醫(yī)學(xué)，膝髖關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療，尤其是兒童青少年盤狀半月板的微創(chuàng)治療，腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，骨骼未成熟兒童青少年的前交叉韌帶重建治療，髕骨脫位患兒的保守及微創(chuàng)手術(shù)治療，肩髖膝踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)及操作。2011年取得上海交通大學(xué)外科學(xué)碩士學(xué)位，研究生導(dǎo)師為上海第六人民醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科主任趙金忠教授2013年進(jìn)入新華醫(yī)院兒骨科工作，目前為交通大學(xué)在讀博士，博士導(dǎo)師為新華醫(yī)院兒骨科及脊柱中心主任楊軍林教授。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會小兒骨科專業(yè)委員會運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)組委員。

我們無論做什么運(yùn)動，應(yīng)該說幾乎都離不開髖關(guān)節(jié)的參與，但是不同項目中髖關(guān)節(jié)運(yùn)動的特點(diǎn)也是不同的。多數(shù)髖關(guān)節(jié)的損傷還是發(fā)生在那些對于軸向旋轉(zhuǎn)動作過多的項目里的，了解一些不同項目中髖關(guān)節(jié)運(yùn)動的特點(diǎn)也有助于了解髖關(guān)節(jié)損傷的高危因素，從而指導(dǎo)和建議合理的康復(fù)和運(yùn)動。其實一個最典型的例子就是舞蹈類運(yùn)動，很多舞蹈演員，芭蕾舞演員，花樣滑冰選手，瑜珈，啦啦隊員，武術(shù)運(yùn)動員，體操運(yùn)動員等髖關(guān)節(jié)經(jīng)常超過生理極限范圍，一些優(yōu)秀的運(yùn)動員由于反復(fù)的練習(xí)存在關(guān)節(jié)松弛和微不穩(wěn)，他們更容易發(fā)生髖臼軟骨損傷，盂唇損傷以及股骨頸滑膜疝等。有報道60%的舞者存在腹股溝疼痛，但只有跳舞時才會有。當(dāng)舞者做古典芭蕾中要求最高的姿勢動作時，股骨頭相對于髖臼的移位可以達(dá)到0.93至6.35毫米。隨著冬奧會的召開，我們對于冰雪運(yùn)動也有了更深的了解，高速刺激的運(yùn)動是冰雪運(yùn)動的特點(diǎn)，而冰雪運(yùn)動中髖關(guān)節(jié)的損傷也并不少見。比如速度滑冰（IceSkating）和冰球（IceHockey）運(yùn)動都需要在冰面上進(jìn)行高速的行進(jìn)，這兩個項目也是極具觀賞效果的項目，冰球更是由于高速劇烈的對抗而廣受大家喜愛。但是這兩類運(yùn)動同時也是髖關(guān)節(jié)損傷和退變的高發(fā)項目。損傷主要來自于蹬冰階段的伸髖，外展外旋動作和擺腿階段的大幅度屈髖和內(nèi)旋。而蹬冰時髖關(guān)節(jié)快速的外展外旋本身就是急慢性腹股溝拉傷的潛在原因，所以我們在參與這些運(yùn)動的時候還是要注意遵循循序漸進(jìn)和量力而行的原則。雪上項目中同樣也有容易損傷髖關(guān)節(jié)的項目，例如號稱雪上馬拉松的越野滑雪（Cross-CountrySkiing）項目，是對運(yùn)動員技術(shù)和體力的雙重考驗，而同樣蹬雪動作對于髖關(guān)節(jié)的損傷也是巨大的，反復(fù)強(qiáng)力的伸髖，外展，外旋的勞損傷也不少見，比如大轉(zhuǎn)子滑囊炎就非常常見。而集速度與技術(shù)的高山滑雪（alpineskiing）項目，也容易發(fā)生髖關(guān)節(jié)的急性旋轉(zhuǎn)損傷。其實關(guān)于運(yùn)動中的跳躍和落地動作，相關(guān)的研究更多的是針對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的損傷，但是僵硬的髖關(guān)節(jié)也會影響落地時膝關(guān)節(jié)的外翻動作，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)的損傷。因此髖關(guān)節(jié)損傷和冰雪運(yùn)動也是密切相關(guān)的，我們在熱情高漲的參與冰雪運(yùn)動時，一定也要當(dāng)心髖關(guān)節(jié)的反應(yīng)。一方面我們要提高身體素質(zhì)，增加核心肌肉力量，增加肢體肌肉力量避免損傷，一方面我們一旦出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)周圍的疼痛也要當(dāng)心是不是損傷了髖關(guān)節(jié)。癥狀持續(xù)不緩解時還是要及時就醫(yī)。

肘關(guān)節(jié)是全身最為復(fù)雜的大關(guān)節(jié)，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)等構(gòu)成。上肢主要功能之一即控制手的位置，肘關(guān)節(jié)功能障礙會嚴(yán)重影響整個上肢功能。一個完好的肘關(guān)節(jié)依賴骨與軟組織結(jié)構(gòu)的健康，肘關(guān)節(jié)骨與軟組織損傷，甚至相鄰關(guān)節(jié)(下尺橈關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié))的損傷均會不同程度影響到肘關(guān)節(jié)功能。這也是為什么肘關(guān)節(jié)極易產(chǎn)生功能障礙。而且，一旦肘關(guān)節(jié)功能受限，它的鄰居肩關(guān)節(jié)也容易產(chǎn)生疼痛、活動困難。為滿足日常生活需要，肘關(guān)節(jié)角度一般應(yīng)力爭達(dá)到：主動屈曲＞130°，主動伸直受限＜30°(即屈伸幅度＞100°)，主動旋后＞50°，主動旋前＞50°。目前日常生活使用電子產(chǎn)品如手機(jī)等對肘關(guān)節(jié)的功能會提出更高的要求，本上述活動范圍未必能滿足年輕患者的要求。本文綜合有關(guān)資料，簡要介紹肘關(guān)節(jié)功能鍛煉主要方法。首先，肘關(guān)節(jié)特別不建議忍著巨痛在腫脹嚴(yán)重的狀態(tài)過度鍛煉。肘關(guān)節(jié)損傷的早期，關(guān)節(jié)可適當(dāng)制動，以便利于消除腫脹，但同時在能耐受的狀態(tài)下積極進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)康復(fù)訓(xùn)練。一、肘關(guān)節(jié)的屈曲(彎胳膊)：建議在可活動肘關(guān)節(jié)支具保護(hù)下(有的患者可能安裝了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軋D2)，或者去除石膏夾板后訓(xùn)練，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下練習(xí)?；颊呖勺孕杏媒】祩?cè)手握住患病側(cè)手腕，用力拉向自己進(jìn)行鍛煉。國外常有康復(fù)師輔助下開始被動伸屈活動度練習(xí)(圖3)，國內(nèi)目前輔助康復(fù)也有很大進(jìn)步。注意：當(dāng)出現(xiàn)明顯疼痛難以忍受時應(yīng)暫停，待組織適應(yīng)疼痛消失后再逐漸加大角度。所以，適當(dāng)?shù)南祖?zhèn)痛藥物可以提供幫助，而有些患者存在誤區(qū)，以為是抗菌素而一律拒絕使用。同時咨詢主治醫(yī)師是否需要檢查影響康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)因素。二、肘關(guān)節(jié)的伸展(伸直胳膊)：肘關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練完全可由患者自行練習(xí)，采取仰臥或坐位，伸展肘關(guān)節(jié)，手心向上，置一軟墊于肘下面，小臂及手懸于床或桌外。前臂的自重可以將關(guān)節(jié)被動拉直，等肌肉完全放松時較容易改善伸直。如圖4所示，但我更建議患者手腕套入一個重物環(huán)(圖5)，這樣手指手腕的屈曲力量不發(fā)生左右，患者伸直沒有對抗更容易練習(xí)。一定不要暴力拉伸，掌握低負(fù)荷(重量從輕到重，慢慢增加)，較長持續(xù)時間的原則。患者可以邊看電視等分散注意力邊練習(xí)，放松狀態(tài)效果更好。三、前臂旋前：前臂旋前、旋后涉及到近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)動，在早期康復(fù)階段容易被忽視，可能影響后期肩肘手各功能。有內(nèi)固定物的患者練習(xí)前要醫(yī)生確認(rèn)。鍛煉一般采用坐位，肩關(guān)節(jié)放松，屈肘前臂平置桌上，手握一長柄重物，借助其重力輕柔持續(xù)的牽引力量向內(nèi)傾倒，逐漸加大關(guān)節(jié)活動(圖6-7)。四、前臂旋后：動作和旋前練習(xí)類似，方向正好相反，其余要求完全一致。肘關(guān)節(jié)是人體容易發(fā)生僵直和骨化性肌炎的部位，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行早期鍛煉，遵從先主動肌肉舒縮、再被動牽拉、最后抗阻練習(xí)的原則。按照康復(fù)的進(jìn)程，先增加鍛煉的頻率(一般早期每次10-15分鐘，每日2-3次)，后加大鍛煉強(qiáng)度；注意需要個體化制定方案，每位患者損傷程度、腫脹程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定度等都有差異。注意持續(xù)的靜力訓(xùn)練(關(guān)節(jié)不活動)和短時程的動力抗阻力訓(xùn)練相結(jié)合。