全腦全脊髓放療/全中樞軸放療（CSI）-髓母細(xì)胞瘤＆生殖細(xì)胞瘤＆室管膜瘤＆中樞白血?。Π┬阅X膜炎曾輝博士談-放療適應(yīng)癥-盲目排斥放療，當(dāng)心鑄成大錯(cuò)生殖細(xì)胞瘤(germcelltumor,GCT)概述1例（男/5歲）髓母細(xì)胞瘤IV級(jí)-術(shù)后輔助海馬保護(hù)全腦全脊髓放療（HP-CSI）-TOMO1例（男/13歲）雙原發(fā)(鞍區(qū)＆松果體區(qū))生殖細(xì)胞瘤-全中樞軸放療/CSI-全腦全脊髓放療2歲1月（＜3歲/小于3歲）室管膜瘤（男，WHOIII級(jí)）1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)-全中樞放療（CSI）1例三陰性乳腺癌（TNBC）腦膜癌病（MC）-海馬保護(hù)全腦全脊髓+卵巢放療去勢(shì)--TOMO放療柔腦膜?。↙M）/癌性腦膜炎/軟腦膜轉(zhuǎn)移癌姑息性放療兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）白血病的放射治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（PCI）放療后的結(jié)果兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防與治療成人急性白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防治療全腦放療（WBRT）時(shí)海馬保護(hù)區(qū)的勾畫(huà)/HP-WBRT--TOMO放療全身照射技術(shù)（TBI）實(shí)踐指南-需要骨髓移植的患者，放療聯(lián)合化療的預(yù)處理方案仍為最有效的方案穿潛水衣/1例（男/5歲）B系急淋-全皮膚+全骨髓+海馬保護(hù)全中樞+全淋巴結(jié)+睪丸保護(hù)-TOMO放療1例（男/4歲）髓母細(xì)胞瘤（Ⅳ級(jí)，顱及脊髓播散）術(shù)后D14）海馬保護(hù)急診放療-TOMO放療+鞘注化療摘要全腦全脊髓照射是一項(xiàng)復(fù)雜的照射技術(shù)，主要用于涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤及白血病的治療。靶區(qū)范圍大，形狀不規(guī)則，體位固定難度大，照射技術(shù)復(fù)雜。本章將回顧C(jī)SI的處方劑量、目標(biāo)靶區(qū)定義、治療技術(shù)，以及與治療相關(guān)的臨床問(wèn)題、急性和晚期毒性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和相關(guān)管理。概述兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤可能沿著整個(gè)中樞神經(jīng)軸播散，全腦全脊髓照射(craniospinalirradiation，CSI)是治療這一系列腫瘤的關(guān)鍵組成部分。CSI最常用于兒童第二常見(jiàn)的腦腫瘤髓母細(xì)胞瘤的多模態(tài)治療(Ward等，2014)。Blom等在1969年首次證明單用CSI可以治療髓母細(xì)胞瘤(Bloom等，1990)。自此之后，隨著化學(xué)治療的加人，髓母細(xì)胞瘤的臨床結(jié)果有所改善，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)度患者即使降低CSI的劑量，仍能保持良好的結(jié)果(Packer等，1999)。此外，CSI還用于治療幕上原始神經(jīng)外胚葉腫瘤(SPNET)(Jakacki等，1995;Chintagumpala等，2009)、顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(Ogawa等，2004;Maity等，2004;Bamberg等，1999)、復(fù)發(fā)或播散性室管膜瘤非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤(AT/RT、膠質(zhì)瘤和白血病。本章將回顧C(jī)SI的處方劑量、目標(biāo)靶區(qū)定義、治療技術(shù)，以及與治療相關(guān)的臨床問(wèn)題、急性和晚期毒性反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和相關(guān)管理。全腦全脊髓照射劑量CSI處方劑量依賴(lài)于腫瘤組織學(xué)和疾病分期。同步放化療治療標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的髓母細(xì)胞瘤推薦劑量為23.4Gy(Packer等，1999，2006)，高危疾病組36~39.6Gy(Zeltzer等，1999;Gajjar等，2006)，單日治療劑量1.6~1.8Gy。標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)用低劑量放射治療是目前的研究熱點(diǎn)。一項(xiàng)前瞻性研究入組10名診斷母細(xì)胞瘤時(shí)年齡＜5歲的兒童，CSI的劑量為18Gy，其中7名患兒的疾病得到控制且神經(jīng)認(rèn)知功能得到很好的保護(hù)(Goldwein等，1996)?；谏鲜龀醪窖芯拷Y(jié)果，兒童腫瘤組協(xié)會(huì)(COG)進(jìn)行了一項(xiàng)亞期臨床實(shí)驗(yàn)ACNS0331，隨機(jī)人組3-7歲標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)的髓母細(xì)胞瘤患者，予以18Gy或23.4G的全腦全脊髓照射，該研究結(jié)果以摘要形式發(fā)表，5年的結(jié)果顯示減少劑量組在疾病控制和整體生存方面更差，因此，23.4Gy仍然是標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)患者的推薦劑量(Michalski等，2016)。到目前為止，這項(xiàng)試驗(yàn)所發(fā)表的結(jié)果沒(méi)有根據(jù)髓母細(xì)胞瘤的分子分型進(jìn)行分析。目前仍有相關(guān)研究在進(jìn)行中，例如St.Jude兒童研究醫(yī)院于2013年開(kāi)放的一項(xiàng)研究(NCTO1878617)在低風(fēng)險(xiǎn)的WNT通路髓母細(xì)胞瘤患者中應(yīng)用更低的CSI劑量15Gy。關(guān)于不同分割模式的研究，在髓母細(xì)胞瘤中應(yīng)用超分割的治療模式與標(biāo)準(zhǔn)每日1次的分割模式進(jìn)行比較。HIT-SIOPPNET4臨床研究中應(yīng)用1.0Gy，每日2次，總劑量36Gy的CSI，瘤床的累計(jì)劑量為68Gy，結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比在腫瘤控制及長(zhǎng)期毒性方面無(wú)明顯差別(Lannering等，2012)。其他研究也評(píng)估了超分割的作用(Gandola等，2009)，雖然與常規(guī)分割相比疾病控制沒(méi)有差異，但超分割并沒(méi)有明顯的獲益，因此常規(guī)每日1次的放射治療仍然是CSI標(biāo)準(zhǔn)的治療方式。傳統(tǒng)上，SPNET的治療與高危髓母細(xì)胞瘤相似，3歲以上兒童應(yīng)用CSI劑量為35.2~36Gy，每日1.6~1.8Gy(Jakacki等，1995;Timmermann等，2002)。然而，最近來(lái)自St.Jude醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無(wú)明顯局部殘留病灶的術(shù)后SPNET患者，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整低劑量23.4Gy的CSI也可以取得良好的結(jié)果(Chintagumpala等，2009)。對(duì)播散性室管膜瘤、ATRT和膠質(zhì)瘤的大齡患兒，通常CSI的推薦劑量仍為36~39.6Gy。對(duì)于非生殖性生殖細(xì)胞腫瘤，最近的COG協(xié)議ACNS0122推薦在誘導(dǎo)化學(xué)治療之后使用36GyCSI，然后再54Gy的累及野加量。然而，基于患者對(duì)化學(xué)治療完全或部分反應(yīng)的優(yōu)異結(jié)果(Balmaceda等，1996)和混合非生殖性GCT患者單用全腦室和加量照射所取得令人鼓舞的結(jié)果(Matsutani等，1998;Matsutani，2001)，正在進(jìn)行的ACNS1123試驗(yàn)最初對(duì)化學(xué)治療完全或部分反應(yīng)的患者使用全腦室照射，但該試驗(yàn)現(xiàn)在已被修正為所有患者使用CSI。對(duì)于播散性純生殖瘤，化學(xué)治療后放射治療的CSI劑量推薦為21Gy，單獨(dú)放射治療的CSI劑量推薦為24Gy，CSI后均局部腫瘤加量。對(duì)于局限性純生殖細(xì)胞瘤，由于全腦室照射的良好結(jié)果，已不建議應(yīng)用CSI(Shikama等，2005;Rogers等，2005;Calaminus等，2013)。中樞性白血病對(duì)低劑量放射治療敏感，采用15~18Gy的低劑量脊髓照射聯(lián)合24Gy的全腦照射(Kumar等，1995;Hiniker等，2014），急性非淋巴細(xì)胞白血病綠色瘤或骨髓增生異常綜合征通常需要20~24Gy的放射治療劑量(Bakst等，2012)。對(duì)小于3歲的年幼患者，因?yàn)镃SI可引起顯著的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，應(yīng)盡量避免使用(Walter等，1999;Chapman等，1995)。術(shù)后多藥誘導(dǎo)化學(xué)治療，然后大劑量化學(xué)治療鞏固和干細(xì)胞搶救，是這一年齡組治療的主要方法，放射治療通常應(yīng)用于化學(xué)治療后殘留或進(jìn)展的患者(Geyer等，2005;Dhall等，2008;Rutkowski等，2005)。年齡＜3歲而沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的兒童應(yīng)首選累及野放射治療而不是CSI(Ashley等，2012)。對(duì)于有發(fā)生高播散性風(fēng)險(xiǎn)腫瘤的幼兒，現(xiàn)行的COG髓母細(xì)胞瘤方案和SPNETACNS0334方案建議CSI減量至18Gy，然后根據(jù)年齡和化學(xué)治療反應(yīng)瘤床局部加量至45~54Gy。全腦全脊髓放射治療（CranioSpinalIrradiation,CSI）靶區(qū)CSI的目的是給予整個(gè)顱內(nèi)和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔均勻的治療劑量。治療前進(jìn)行CT模擬定位,并根據(jù)三維解剖調(diào)整靶區(qū)邊界，以確保靶區(qū)充分覆蓋整個(gè)顱骨和鞘囊。在勾畫(huà)顱內(nèi)靶區(qū)時(shí)要考慮包括篩板和顱中窩在內(nèi)的重要區(qū)域。放射治療質(zhì)量控制研究表明，全腦放射治療顳窩邊緣不足時(shí)，幕上失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加(Miralbell等，1997a;Carrie等，1999)。勾畫(huà)篩板有助于確保額葉和近鄰眼球有適當(dāng)?shù)倪吘?。此外，?yīng)該允許篩板有足夠的邊緣，以保持足夠的額下覆蓋區(qū)域。個(gè)體化擋塊可以使眼睛和晶體得到重好的保護(hù)。明確脊髓治療的靶區(qū)，以確保全硬膜囊的覆蓋，骶外側(cè)神經(jīng)根也應(yīng)包括在靶區(qū)之內(nèi)，建議使用矢狀位T2加權(quán)MRI圖像米確定每個(gè)患者鞘囊的下緣。脊髓照射野的下緣應(yīng)在鞘囊末端以下2cm，通常在S2~3間隙和S4之間。脊髓靶區(qū)的外側(cè)邊緣應(yīng)包括整個(gè)椎體陷凹邊緣外1cm的范圍(這可能取決于患者的身體大小),以確保沿神經(jīng)根延伸的硬膜下空間的充分覆蓋。對(duì)于骨骼尚未發(fā)育成熟的兒童，外照射應(yīng)該覆蓋整個(gè)椎體，以防止骨骼的不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)和脊柱畸形。當(dāng)使用單后野照射時(shí)，處方歸一于椎管前緣時(shí)劑量也包括大部分椎體。使用調(diào)強(qiáng)放射治療或質(zhì)子治療（PBT）時(shí)，椎體應(yīng)包括在目標(biāo)靶區(qū)內(nèi)，以確保照射覆蓋范圍。在進(jìn)行加量治療時(shí)，應(yīng)考慮以下危及器官（organatrisk,OAR）的劑量限制:耳蝸、晶狀體、視神經(jīng)和交叉、下丘腦和垂體、腦干、脊髓和整個(gè)大腦。勾畫(huà)大腦的各個(gè)亞區(qū)，如幕上、幕下區(qū)，左、右顳葉和海馬，從而評(píng)估這些區(qū)域的劑量一體積統(tǒng)計(jì)與認(rèn)知結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。顱后窩(posteriorcranialfossa，PF)的靶區(qū)關(guān)于顱后窩(PF)的靶區(qū)勾畫(huà)，需勾畫(huà)整個(gè)顱后窩并作為臨床靶區(qū)(CTV)。根據(jù)不同中心經(jīng)驗(yàn)外擴(kuò)0.3~0.5mm邊界作為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。勾畫(huà)瘤床時(shí)需回顧患者術(shù)前和術(shù)后的磁共振檢查除殘余腫瘤外，還需勾畫(huà)瘤腔。術(shù)前MRI能夠顯示術(shù)前腫瘤與正常腦組織鄰近區(qū)域，基于此可幫助指導(dǎo)靶區(qū)勾畫(huà)時(shí)需要包含的區(qū)域。勾畫(huà)好的瘤腔和殘留腫瘤外擴(kuò)1~1.5cm的邊界，根據(jù)正常解剖屏障(如骨)調(diào)整勾畫(huà)范圍。顱后窩加量和瘤床加量靶區(qū)勾畫(huà)實(shí)例。需勾畫(huà)雙側(cè)耳蝸。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)和高?；颊?，可嘗試將耳蝸平均劑量分別限制為小于37Gy和小于43Gy(Paulino等，2010)。（一）三維適形光子放射治療；隨著先進(jìn)技術(shù)的普及，目前基本不用。(二)先進(jìn)的光子放射治療技術(shù)上述提到的3D-CRT治療野之間的重疊區(qū)或間隙造成整個(gè)靶區(qū)顯著的劑量不均勻，以及對(duì)椎體前器官的大劑量照射。使用更先進(jìn)的放射治療技術(shù)能夠改善這一結(jié)果，如IMRT(Cao等.2012;Parker等，2007;PaiPanandiker等，2007)、容積調(diào)強(qiáng)弧形治療(VMAT)(Bedford等2012;Lee等，2012)和螺旋斷層治療(TOMO)(Sharma等，2009;Bauman等，2005)。這些技術(shù)可以多種方式用于CSI治療計(jì)劃中。IMRT可與標(biāo)準(zhǔn)的PA脊髓射野多野拼接一起使用，根據(jù)不同的深度和靶區(qū)形狀優(yōu)化計(jì)劃靶區(qū)的劑量，從而改善適形性，減少椎管前的劑量(Parker等，2007)。此外，這些技術(shù)可以方便地使用治療計(jì)劃優(yōu)化，在兩個(gè)野之間的重疊區(qū)域上生成均勻的劑量分布，并消除治療野之間拼接及移動(dòng)的需要(Cao等，2012)。這些技術(shù)的使用已被證明可以改善劑量適形性，減少不均勻性，并減少心臟和肝臟等前部器官的受量和總的受照射劑量(Parker等，2007;PaiPanandiker等，2007;Bauman等，2005)。

馬松瘤，也稱(chēng)血管內(nèi)皮乳頭狀增生、血管內(nèi)血管瘤病、馬松氏假性血管肉瘤等，它是一種是少見(jiàn)的血管內(nèi)膜的反應(yīng)性增生性病變，其名稱(chēng)來(lái)則源于Masson在1923年的病例報(bào)告。一、病因：原因不明，可能與血管內(nèi)膜的局部炎癥、損傷等有關(guān)。二、病理：鏡下可見(jiàn)血管內(nèi)膜破壞、纖維化，同時(shí)伴有豐富的乳頭狀內(nèi)皮增生，其內(nèi)有大量的新生血管形成。三、臨床分型???1.原發(fā)型，發(fā)生于擴(kuò)張的血管內(nèi)；???2.繼發(fā)性，發(fā)生于曲張的血管、血管瘤、炎性肉芽腫或脈管瘤內(nèi)；???3.血管外型，非常罕見(jiàn)。四、超聲表現(xiàn)：馬松瘤超聲表現(xiàn)為局部擴(kuò)張的血管內(nèi)的中低回聲實(shí)性團(tuán)塊，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富，或表現(xiàn)為血管壁增厚的局部動(dòng)脈瘤或靜脈瘤形成。五、治療：手術(shù)切除

人腦細(xì)胞分4種，分別是腦神經(jīng)細(xì)胞，星狀膠質(zhì)細(xì)胞，少突膠質(zhì)細(xì)胞，小膠質(zhì)細(xì)胞，其中最重要的是腦神經(jīng)細(xì)胞，也稱(chēng)腦神經(jīng)元，是人腦傳遞信息的重要腦細(xì)胞，星形膠質(zhì)細(xì)胞包裹在神經(jīng)元胞體和突觸周?chē)?，具有信息和物質(zhì)的傳遞作用。少突膠質(zhì)細(xì)胞負(fù)責(zé)神經(jīng)元軸突的包裹，也就是神經(jīng)鞘的形成，小膠質(zhì)細(xì)胞來(lái)源于巨噬細(xì)胞，在腦內(nèi)具有免疫作用，精神及神經(jīng)的各種癥狀就是在這些細(xì)胞上出現(xiàn)了各種異常。本文由Dr.Sunny精神科診所Koduck醫(yī)生整理編輯。

腦腫瘤是指在腦部生長(zhǎng)的腫塊，可能妨礙腦功能及引起壓力。按照來(lái)源和病理類(lèi)型來(lái)分類(lèi)，腦腫瘤可以劃分為很多種，但比較大體的分類(lèi)可以概括為原發(fā)性腦腫瘤和繼發(fā)性腦腫瘤。原發(fā)性腦腫瘤是指腫瘤最初就在腦部生長(zhǎng)，包括腦膠質(zhì)瘤、室管膜瘤、中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等。而繼發(fā)性腦腫瘤則是由身體其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移至腦部，包括肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移瘤、乳腺癌腦轉(zhuǎn)移瘤、胃癌腦轉(zhuǎn)移瘤等。按照腦部腫瘤的來(lái)源，原發(fā)性腦梗腫瘤又可以分為腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤、血管母細(xì)胞瘤等。舉個(gè)例子，膠質(zhì)瘤是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腦腫瘤。根據(jù)病理類(lèi)型的不同，膠質(zhì)瘤又可以分為Ⅰ級(jí)膠質(zhì)瘤、Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤、Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤以及Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤。每級(jí)膠質(zhì)瘤又包括不同類(lèi)型，如Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤可以分為彌漫性星形細(xì)胞瘤、彌漫性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、彌漫性星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤等，并且膠質(zhì)瘤還可以根據(jù)分子表達(dá)不同而進(jìn)一步劃分。雖然腦腫瘤的分類(lèi)比較詳細(xì)，但是了解一些基本的分類(lèi)還是有必要的。與此同時(shí)，我們也要注意保護(hù)好我們的頭部，愛(ài)護(hù)我們的大腦，避免受到外傷，保持健康的生活方式，防止腦部腫瘤的發(fā)生。

一、前言腫瘤周?chē)[(peritumoralbrainedema，PTBE)多見(jiàn)于膠質(zhì)瘤、腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，直接影響腫瘤的診斷、治療及預(yù)后。本文旨在加深神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)PTBE的認(rèn)識(shí)，明確對(duì)PTBE診斷和治療的基本原則，提供切實(shí)可行的規(guī)范化的藥物治療建議。二、PTBE的定義、危害及發(fā)生機(jī)制1．定義：PTBE是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周?chē)窠?jīng)組織內(nèi)水含量增加?？梢砸餚TBE的腫瘤主要包括：轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤及腦膜瘤等。大多數(shù)研究者認(rèn)為，F(xiàn)FBE屬于血管源性水腫，而細(xì)胞毒性因素在PTBE的發(fā)生中也起一定作用。2．危害：臨床資料顯示，PTBE可以影響手術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除難度，可導(dǎo)致或加重神經(jīng)功能障礙，還可引起或加重顱內(nèi)壓增高。因此，PTBE與患者癥狀體征、手術(shù)難易程度以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。伴發(fā)PTBE的腦腫瘤患者的病死率和致殘率明顯增加。Yamada等的實(shí)驗(yàn)表明，PTBE區(qū)的腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞毒性腦水腫，加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇，并出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失。PTBE程度不僅加重腫瘤的占位效應(yīng)及神經(jīng)障礙程度，而且可以反映膠質(zhì)瘤的惡性程度。PTBE能使腫瘤周?chē)M織疏松，減少局部結(jié)構(gòu)的抵抗力，有利于與侵襲相關(guān)的細(xì)胞基質(zhì)及黏附分子的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)擴(kuò)散。腦水腫滲出的蛋白可為腫瘤生長(zhǎng)提供基質(zhì)和空間，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，導(dǎo)致腫瘤的高度侵襲性。腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內(nèi)，可能是手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。3．發(fā)生機(jī)制：FFBE的發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，與腫瘤內(nèi)或瘤周神經(jīng)組織內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加相關(guān)，由于血管內(nèi)外的壓力梯度，使血漿滲漏到腦間質(zhì)中，導(dǎo)致細(xì)胞外水含量增加而產(chǎn)生腦水腫。PTBE主要位于腦白質(zhì)，白質(zhì)中主要是軸突，細(xì)胞成分少，細(xì)胞問(wèn)連接較疏松，易于積聚水分，水分可沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散。有研究證實(shí)，PTBE可以14—78ml／d的速度聚集，但能通過(guò)水腫吸收機(jī)制在水腫形成與吸收間達(dá)到平衡。吸收機(jī)制包括水腫液通過(guò)室管膜進(jìn)入腦室，或通過(guò)局部毛細(xì)血管吸收，滲漏的蛋白可以通過(guò)星形細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞吸收。血腦屏障在PTBE的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵性作用。腦膜瘤屬顱內(nèi)腦外腫瘤，腫瘤與腦白質(zhì)之間有蛛網(wǎng)膜、蛛網(wǎng)膜下腔、軟腦膜和腦皮質(zhì)。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜對(duì)水分子具有良好的通透性，但對(duì)大分子物質(zhì)，如血管性水腫液的蛋白質(zhì)成分有阻擋作用；同時(shí)腦皮質(zhì)由緊密交織的細(xì)胞組成，具有阻擋血管源性水腫擴(kuò)散的功能，因此其PTBE的產(chǎn)生機(jī)制有一定的特殊性。有關(guān)理論主要如下：(1)機(jī)械原因：腫瘤壓迫臨近腦組織，導(dǎo)致腦組織缺血，或腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇等，靜脈回流不暢導(dǎo)致PTBE產(chǎn)生。(2)水腫相關(guān)因子產(chǎn)生：如VEGF的釋放。(3)其他：血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌难X屏障的破壞，腫瘤引流靜脈發(fā)育不全，腫瘤供血來(lái)源，如腫瘤的血液供應(yīng)同時(shí)來(lái)自腦膜和腦內(nèi)動(dòng)脈，水腫指數(shù)(E1)更高，腫瘤侵入腦組織等，其中腦組織受到侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關(guān)鍵，也是腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。三、PTBE的診斷1．臨床表現(xiàn)：由于PTBE可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng)，累及腦功能區(qū)的PTBE，可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失的癥狀體征，可形成或加重顱內(nèi)高壓。位于腦脊液通路周?chē)腜TBE還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而繼發(fā)梗阻性腦積水，形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝。PTBE的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要包括：(1)局灶性神經(jīng)缺失：肢體運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙，語(yǔ)言困難，顱神經(jīng)受損等。也可出現(xiàn)癲癇、精神狀態(tài)改變。(2)顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫、意識(shí)障礙、生命體征改變?nèi)缪獕荷叩?，?yán)重者可誘發(fā)腦疝形成。需要注意的是，位于后顱窩的PTBE，輕度水腫即可以引起嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高的癥狀體征甚至形成梗阻性腦積水和腦疝，常需要緊急處理。2．影像學(xué)診斷及評(píng)價(jià)：由于PTBE缺乏特異性表現(xiàn)，很難與腫瘤本身引起的癥狀嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)來(lái)，因此對(duì)其診斷主要依賴(lài)影像學(xué)的檢查。頭顱CT：最早用于診斷PTBE的方法，目前仍然是診斷PTBE的主要檢查手段之一。主要表現(xiàn)為腫瘤周?chē)牡兔芏葏^(qū)。磁共振檢查(MRI)：MRI是評(píng)估PTBE最可靠的方法。PTBE在常規(guī)MRI上表現(xiàn)為腫瘤周邊無(wú)強(qiáng)化的T1WI低或等信號(hào)和T2WI高信號(hào)區(qū)域。在顯示PTBE的程度及范圍方面，平掃T2WI結(jié)合增強(qiáng)T1WI明顯優(yōu)于CT掃描和MRI平掃T1WI。注射增強(qiáng)劑后可清楚顯示PTBE與瘤體的分界面(即水腫帶的內(nèi)緣)。但與T2WI相比，F(xiàn)LAIR成像技術(shù)(即水抑制成像技術(shù)，亦稱(chēng)黑水系列)對(duì)于顯示腫瘤邊界和水腫范圍更具優(yōu)勢(shì)，因而常被作為定量評(píng)估腦水腫的標(biāo)準(zhǔn)。3．影像學(xué)分級(jí)：目前常采用EI對(duì)PTBE進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)EI值的大小分為無(wú)水腫、輕度水腫、中度水腫和重度水腫。EI的計(jì)算方式為：EI=水腫加腫瘤的體積／腫瘤的體積。當(dāng)El=1時(shí)，無(wú)水腫；El=1——1．5時(shí)，輕度水腫；EI=1．5—3時(shí)，中度水腫；EI>3時(shí)，重度水腫。四、PTBE的藥物治療1．意義及目標(biāo)：(1)創(chuàng)造顱內(nèi)手術(shù)有利時(shí)機(jī)。顱內(nèi)腫瘤是導(dǎo)致PTBE的根本原因，切除腫瘤是治療PTBE的根本方法。伴發(fā)PTBE的患者，因?yàn)樗[組織不利于腫瘤在術(shù)中手術(shù)視野內(nèi)的顯露，手術(shù)切除腫瘤的難度增加；同時(shí)伴有PTBE的患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。因此術(shù)前對(duì)PTBE有效控制會(huì)為手術(shù)創(chuàng)造更為有利的時(shí)機(jī)，提高手術(shù)的成功率。(2)減輕患者術(shù)后并發(fā)癥，提高患者手術(shù)存活率。PTBE患者中4％——23％于術(shù)后死亡，術(shù)后顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)高壓的發(fā)生率也顯著增高。有研究顯示，伴發(fā)PTBE患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且水腫越嚴(yán)重，患者復(fù)發(fā)的可能越大。(3)降低顱內(nèi)壓。中重度PTBE患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底水腫等顱內(nèi)壓增高的比率較無(wú)FTBE患者更高¨8I，因此加強(qiáng)對(duì)PTBE的治療有利于降低患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險(xiǎn)。(4)減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征。中重度PTBE患者癲癇及肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率顯著高于無(wú)PTBE患者；Vignes等的研究表明，伴發(fā)PTBE的腦膜瘤患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加嚴(yán)重，約30％的患者發(fā)生癲癇，減少PTBE有助于降低癲癇的發(fā)生率。2．糖皮質(zhì)激素治療PTBE：早在1960年糖皮質(zhì)激素就被用于治療PTBE。因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素對(duì)血腦屏障破壞區(qū)域的水腫治療效果較好，2003年《歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會(huì)(EANO)PTBE治療指南》將糖皮質(zhì)激素推薦為惟一的一線治療PTBE的藥物。根據(jù)以往臨床研究及國(guó)外權(quán)威指南，我們建議具有以下情況之一的患者即可使用糖皮質(zhì)激素治療PTBE：(1)PTBE患者圍手術(shù)期應(yīng)用；(2)有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者；(3)伴發(fā)顱內(nèi)高壓的PTBE患者；(4)其他有影像學(xué)證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者。同時(shí)具有以下疾病的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該慎用或禁用：(1)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(Cushing綜合征)：垂體或腫瘤分泌過(guò)多ACTH導(dǎo)致血漿皮質(zhì)醇生成過(guò)多；(2)活動(dòng)性結(jié)核，藥物難以控制的感染如水痘、麻疹、流行性腮腺炎等，對(duì)這類(lèi)患者在沒(méi)有有效地控制感染的情況下不宜采用激素治療；(3)活動(dòng)性消化道潰瘍：激素可以導(dǎo)致潰瘍面積擴(kuò)大、加深，嚴(yán)重者發(fā)生出血、穿孔；(4)糖尿病血糖難以控制者。常用的糖皮質(zhì)激素有：甲潑尼龍、地塞米松、潑尼松、氫化可的松。甲潑尼龍與地塞米松相對(duì)于其他糖皮質(zhì)激素具有較小的鈉潴留等鹽皮質(zhì)激素樣作用，因此更適合作為PTBE的治療藥物。不同種類(lèi)糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目的。一項(xiàng)研究顯示：甲潑尼龍與地塞米松治療PTBE有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但顯效率比較則甲潑尼龍優(yōu)于地塞米松(P<0．05)。另外，甲潑尼龍具有更高的親脂性，能更快通過(guò)血腦屏障。在靜脈注射1——10min后，即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織；而無(wú)c缸甲基的地塞米松穿透血腦屏障，進(jìn)入腦組織的時(shí)間明顯比甲潑尼龍長(zhǎng)。因此，對(duì)于嚴(yán)重的PTBE患者，需要快速減輕水腫時(shí)，我們建議使用甲潑尼龍。此外，由于地塞米松C。的氟基在增加抗炎療效的同時(shí)，也增加了對(duì)下丘腦．垂體一腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸的抑制(時(shí)間長(zhǎng)達(dá)48h)，因此，在停藥時(shí)應(yīng)警惕HPA抑制所帶來(lái)的不良反應(yīng)。甲潑尼龍則對(duì)HPA抑制作用弱，不易出現(xiàn)戒斷綜合征。因此在需要大劑量應(yīng)用激素時(shí)，我們傾向于推薦甲潑尼龍。3．應(yīng)用方案：目前尚沒(méi)有一項(xiàng)被廣泛接受的糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的原則。我們認(rèn)為糖皮質(zhì)激素治療PTBE的原則應(yīng)該是：兼顧療效與安全，在達(dá)到并維持滿意療效的同時(shí)，盡可能縮短應(yīng)用時(shí)間。目前常用的治療PTBE的一線藥物為：甲潑尼龍和地塞米松。具體方案如下：(1)由于地塞米松及甲潑尼龍的鹽皮質(zhì)激素樣作用較小，應(yīng)優(yōu)先選用。當(dāng)患者存在離子紊亂或水腫較重需要大劑量應(yīng)用時(shí)，推薦應(yīng)用甲潑尼龍。(2)從低劑量開(kāi)始，根據(jù)需要逐步調(diào)整。參考EANO方案，我們建議：A．地塞米松靜脈使用的起始劑量是15mg／d，當(dāng)常規(guī)劑量無(wú)效時(shí)，可以增加到25ms／d，14d后停藥。每天的劑量可以分2—4次給予。當(dāng)劑量超過(guò)25mg／d時(shí)，激素毒性開(kāi)始增加。普通水腫患者，不推薦超過(guò)25mg／d的劑量。B．甲潑尼龍的初始劑量是80mg／d，治療48h；如果癥狀體征不緩解，可增加到160mg／d(80mg，2次／d)靜脈滴注。如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(PTBE指數(shù)為中度或重度)，可以直接應(yīng)用160mg／d(80mg，2次／d)靜脈滴注。由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過(guò)160mg／d時(shí)應(yīng)該慎重。雖有報(bào)道應(yīng)用達(dá)500raged(沖擊劑量)，但療程應(yīng)盡可能縮短，一般不超過(guò)3d，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用。(3)如果7d治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量。A．對(duì)腫瘤大部分切除，水腫較局限，無(wú)癥狀體征的患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2——3周內(nèi)停藥。用藥<21d的患者。戒斷癥狀較少見(jiàn)。每3—4天減量50％。如臨床癥狀?lèi)夯?，可以恢?fù)到以前的劑量。B．對(duì)腫瘤部分切除、未切除并伴PTBE的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25％。c．手術(shù)后患者癥狀體征緩解時(shí)，可以逐步停止糖皮質(zhì)激素治療；如果術(shù)后PTBE癥狀體征復(fù)發(fā)或不緩解則可以持續(xù)用藥，但應(yīng)在治療有效的情況下，保持最低劑量。值得注意的是，激素用量與PTBE分級(jí)的關(guān)系，目前尚不確定，將來(lái)獲得了可靠的臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)后，或可根據(jù)PTBE的特點(diǎn)和程度進(jìn)一步優(yōu)化激素治療方案。4．不良反應(yīng)及處理：糖皮質(zhì)激素治療可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，通常為劑量依賴(lài)性。在治療期間應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血漿蛋白、血糖、血鉀等，并注意控制糖皮質(zhì)激素的劑量和療程。尤其當(dāng)患者血清蛋白低于25g／L時(shí)，應(yīng)高度警惕不良事件的發(fā)生。此外，較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用地塞米松可能抑制HPA軸，導(dǎo)致患者腎上腺皮質(zhì)機(jī)能衰退，出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)不良，對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療措施。5．激素的減量和停藥：糖皮質(zhì)激素停藥可以產(chǎn)生激素戒斷綜合征，是HPA軸抑制導(dǎo)致腎七腺功能不足所引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛等，有時(shí)可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，而影響行走；嚴(yán)重者可能出現(xiàn)低血壓等生命體征的紊亂。戒斷綜合征一般見(jiàn)于激素應(yīng)用后快速停藥時(shí)，尤其是長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用者。HPA軸抑制與用藥的劑量和療程有關(guān)，腎上腺功能的恢復(fù)期因患者個(gè)體差異而不同，從幾天到1年不等。短期激素治療的患者可迅速停藥。長(zhǎng)期使用激素患者，為避免出現(xiàn)戒斷綜合征，應(yīng)逐步停藥，通常每4天減少50％的劑量。對(duì)嚴(yán)重腦水腫的患者，快速停藥可能使癥狀加重，通常每8天減少25％，并可以長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量地塞米松(1—2mg／d)維持。持續(xù)應(yīng)用高劑量(如：甲潑尼龍500mg／d)的激素對(duì)患者既無(wú)必要也不安全，一般這種高劑量治療不宜超過(guò)3d；持續(xù)3d高劑量治療如果無(wú)效，激素可以直接停用。對(duì)于起始劑量較大的患者，可縮短激素減量的間隔時(shí)間，當(dāng)減至接近生理水平(相當(dāng)于可的松30mg／d)時(shí)，需減緩減量速度。停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長(zhǎng)期應(yīng)用激素。6．PTBE合并顱內(nèi)壓增高患者的治療：盡管作用機(jī)制不同，糖皮質(zhì)激素以及滲透性脫水劑都能夠有效的降低顱內(nèi)壓。需要注意的是，PTBE與顱內(nèi)高壓是兩個(gè)完全獨(dú)立的概念：嚴(yán)重的PTBE患者不一定合并顱內(nèi)高壓，反之亦然。同樣，治療PTBE所帶來(lái)的臨床收益也不僅僅表現(xiàn)為顱內(nèi)壓的降低。在20世紀(jì)80年代，甘露醇曾被認(rèn)為可以和糖皮質(zhì)激素一同用于治療PTBE。當(dāng)顱內(nèi)腫瘤患者合并顱內(nèi)壓增高，特別是出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象時(shí)，甘露醇等滲透性脫水藥物仍然是緩解癥狀挽救患者生命的重要藥物。然而“血腦屏障通透性的增加”是PTBE發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的決定因素。所以，治療PTBE的關(guān)鍵是恢復(fù)和重建血腦屏障，保持血腦屏障通透性的穩(wěn)定。高滲類(lèi)藥物可以通過(guò)增加血管內(nèi)滲透壓使顱內(nèi)組織中的水含量迅速減少，從而減少顱內(nèi)組織體積，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。但是，當(dāng)“血腦屏障的通透性增加”時(shí)，高滲類(lèi)藥物的降低顱內(nèi)壓卻對(duì)于PTBE組織并無(wú)改善作用。相反，由于血腦屏障的破壞，高滲藥物滲透人PTBE區(qū)內(nèi)的腦實(shí)質(zhì)中，可能導(dǎo)致局部水腫加重，發(fā)生“反跳現(xiàn)象”。到目前為止，對(duì)于PTBE本身，甘露醇等滲透性脫水藥物的療效尚無(wú)可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。因此，治療嚴(yán)重PTBE合并顱內(nèi)壓升高的患者，甘露醇等滲透性脫水藥物須在使用足量糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。五、小結(jié)PTBE是神經(jīng)外科的常見(jiàn)問(wèn)題之一，與顱內(nèi)腫瘤的治療密切相關(guān)，應(yīng)引起廣大醫(yī)師的重視。糖皮質(zhì)激素是PTBE治療的首選藥物，臨床常用甲潑尼龍或地塞米松，其療效已得到證實(shí)。在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意合理使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用的發(fā)生。