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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 不明原因發(fā)熱（FUO） 今天我們來重點聊一下不明原因發(fā)熱，臨床有兩個癥狀最讓人頭痛，一個是不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin，F(xiàn)UO），是不是很眼熟，跟不明飛行物差不多（Unidentified flying object，UFO），真相都在后面隱藏著；另一個是腹痛，腹部器官多樣，互相重疊，神經(jīng)支配互相交叉，疼痛部位和病變部位不一致，神經(jīng)性疼痛沒有檢測手段等等，不明原因腹痛也是急診醫(yī)生的噩夢。 不明原因發(fā)熱之所以不好診斷，是因為其原因涵蓋了感染、免疫、腫瘤、內(nèi)分泌、藥物、中樞、紊亂等各種因素，幾乎所有的疾病都可以引起發(fā)熱，找起來千頭萬緒，歧路亡羊，一頭霧水。作為急診醫(yī)生來說，雖然可以導(dǎo)致FUO的疾病很多，一般總結(jié)為三大類疾病為主：一是感染性疾病，約占所有FUO病因的半數(shù)左右，也有人報道超過79％，似與FUO標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)有關(guān)，包括細菌、病毒、真菌、非典型病原菌、原蟲、寄生蟲等等，病菌不但種類多樣，還有好多未知的或者新出現(xiàn)的，目前的技術(shù)手段找出來并不容易，已知的比如結(jié)核臨床表現(xiàn)多變，傳染性極強，培養(yǎng)還特別困難，這些因素都決定了多數(shù)感染性疾病都是經(jīng)驗性治療或者自愈，找出病原學(xué)針對性治療并不容易；二是自身免疫性疾病，也就是"風(fēng)濕免疫性疾病"，占20%～30%，幾乎所有自身免疫性疾病都有發(fā)熱的表現(xiàn)，而且很多自身免疫性疾病的首發(fā)表現(xiàn)是發(fā)熱；三是惡性腫瘤，為10%～20%，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤幾乎都有發(fā)熱，一些淋巴瘤經(jīng)常表現(xiàn)為惡性發(fā)熱，至死都找不到病灶，只能懷疑。窮盡一切手段去檢查，迄今仍然有5～10％的病例最終不能明確診斷，這部分與疾病本身有關(guān)，臨床醫(yī)師的診斷水平有關(guān)，也和醫(yī)院已有的檢查手段有關(guān)。在考慮診斷時要特別注意以下幾種情況：①結(jié)核病，尤其是肺外結(jié)核的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠要考慮的病種之一；②要重視久病和用藥后的真菌二重感染，尤其是長期大量使用糖皮質(zhì)激素和抗生素之后，很容易合并真菌感染；③要重視"藥物熱"的問題，病程較長的患者，使用抗生素很容易發(fā)生"藥物熱"。 雖然叫做不明原因發(fā)熱，治療過程還是要遵循一定的原則，一是要查找病灶的位置，比如呼吸道、腸道、膽道、泌尿道、中樞、口腔、皮膚等等，這個除了體格檢查以外，還包括各種影像學(xué)檢查，比如B超、CT、核磁、PETCT等等，還有組織病理穿刺、骨髓穿刺活檢都是為了明確病變位置的。二是要明確感染性發(fā)熱的病原學(xué)，這個包括白細胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原（PCT）等判斷一下是不是細菌感染；各種病毒抗體，支原體、軍團菌、真菌抗體等間接判斷可能的病菌；血、痰、尿、便、骨髓細菌培養(yǎng)看看能不能找到有價值的病菌；現(xiàn)在新冠肺炎流行以后，火起來的核酸檢測也是比較有價值的檢查，F(xiàn)UO一般不是針對單一病菌，都是做多基因檢測，看看能不能找出來致病菌，屬于大海撈針，價格比較高。第三點一般在查明白原因之前也會給予經(jīng)驗性治療，比如嘗試各種抗生素，試驗性抗癆等，看看治療效果，也可以稱為診斷性治療。病例介紹 說了這么多前奏，進入正題，看一下今天的這個病例?；颊吣?，75歲，主因"間斷發(fā)熱3月余"就診。患者自訴3月前受涼后開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫41℃，伴畏寒寒戰(zhàn)，伴全身酸痛，間斷腰痛。先后兩次于外院診斷肺炎并住院治療，予抗感染治療可好轉(zhuǎn)，出院后短期再次出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱有一定的規(guī)律性，每2-3天發(fā)熱一次，每次發(fā)熱都伴隨有寒戰(zhàn)，抗炎退熱可好轉(zhuǎn)。外院的檢查兩次胸腹部CT僅提示肺炎，沒有其他可引起發(fā)熱的異常，也沒有腹痛、黃疸、腹瀉等表現(xiàn)。既往有胃潰瘍、頸椎狹窄術(shù)后。幼時可疑瘧疾病史。FUO診斷思路 根據(jù)這個病史我們來分析一下，首先我們要找病灶，患者肺部CT雖然報了肺炎，但實際上，這種老年人有點輕微的慢性炎癥算不上異常，也不會引起長期發(fā)熱，從下面CT片子也可以看到炎癥不明顯，所以不考慮肺炎引起的長期發(fā)熱。腹盆腔CT平掃顯示右側(cè)髂內(nèi)動脈遠段動脈瘤可能；腹主動脈下段、左側(cè)髂內(nèi)動脈遠段附壁血栓，伴穿通潰瘍形成；右下腹腸間隙內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影；空腸紊亂走行于右腹部，管壁稍厚，炎性病變不除外。腹部CT報了很多問題，跟發(fā)熱關(guān)系都不大，右腹部空腸管壁增厚，炎癥可能還有點意義，這個不能除外克隆病，而且克隆病會引起慢性發(fā)熱，不過克隆病的發(fā)熱很少這么規(guī)律而且是高熱。其他膽道、尿道也沒有感染的跡象。判斷感染的指標(biāo)PCT66.33ng/mL嚴(yán)重升高，這個提示細菌感染還是很有幫助的，WBC 7.55*109/L正常，但是中性粒細胞比例 89.2%，CRP 128.92mg/L都升高，也是提示細菌感染，所以抽血做細菌培養(yǎng)。在目前病灶不明確，但是高度懷疑細菌感染的情況下，使用比較強的廣譜抗生素抗炎，給予經(jīng)驗性治療。其他的免疫指標(biāo)、病原學(xué)也都做了相應(yīng)的檢查。患者小時候似乎有瘧疾病史，他又是周期性發(fā)熱，給做了瘧疾篩查，也是陰性的。 肺部CT提示肺炎 腹部CT降鈣素原PCT 虎紅實驗查布氏桿菌的 杜氏曼原蟲 血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白 腫瘤標(biāo)記物 風(fēng)濕免疫系列 大家看到?jīng)]這就是醫(yī)生治療疾病的考慮過程，不過這種檢查項目會比較多，花費也比較高，好多檢查都是為了排除。影像學(xué)檢查找病灶，抽血檢查找病原學(xué)，同時開始經(jīng)驗性治療。但是前期檢查其實也沒有明確，因為CT檢查提示了腸道可疑病變，右下腹結(jié)節(jié)性質(zhì)不明，有腰痛，就安排了腰部和盆腔核磁檢查，這也是根據(jù)檢查結(jié)果做更針對性的檢查。核磁結(jié)果提示脊柱炎癥性病變，考慮化膿性脊柱炎，血培養(yǎng)結(jié)果也出來了，是肺炎克雷伯菌，我們喜歡叫做肺克。所以診斷就比較明確了，肺炎克雷伯菌化膿性脊柱炎。 腰椎核磁 血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌 肺克為革蘭陰性桿菌，細菌具有莢膜，是腸桿菌科克雷伯氏菌屬中最為重要的一類菌(俗稱肺炎桿菌)，其所致疾病占克雷伯氏菌屬感染的95%以上。通常存在于人體上呼吸道和腸道，當(dāng)機體抵抗力降低時，便經(jīng)呼吸道進入肺內(nèi)引起肺炎。在肺泡內(nèi)生長繁殖時，引起組織壞死、液化、形成單個或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時，可引起滲出性或膿性積液。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷伯桿菌以及綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。也就是這個菌主要是引起肺炎，引起化膿性脊柱炎還是挺少見的。化膿性脊柱炎 化膿性脊柱炎較少見，占所有骨髓炎4％。多發(fā)生于青壯年，男多于女，兒童與老人也可發(fā)病但甚少。發(fā)病部位以腰椎為最多，其次為胸椎，頸椎。病原菌以金葡菌為主，其他如鏈球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等也可致病，肺克引起的少之又少。主要為血源性感染，因脊椎靜脈系統(tǒng)有位于硬膜及脊椎周圍無瓣膜的靜脈叢，屬腔靜脈、門靜脈、奇靜脈外的獨立系統(tǒng)，但又與上、下腔靜脈有許多交通枝直接連系。脊椎靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流緩慢，可以停滯，甚至逆流。因此任一靜脈系統(tǒng)內(nèi)有細菌栓子均可到達脊椎內(nèi)。上學(xué)的時候經(jīng)常講到的就是脊柱、腰大肌冷膿腫（就是結(jié)核感染），臨床上現(xiàn)在很少見，但是其他細菌導(dǎo)致的化膿性脊柱炎、腰大肌膿腫見到好幾例。明確了病灶和病因，治療就有針對性，他之所以前幾次治療總是反復(fù)，就是因為診斷不清楚，抗炎有效就停藥，再次發(fā)作。其實這個時候就需要多考慮一下，患者發(fā)熱有什么特點，為什么治療效果不好，有什么檢查手段可以繼續(xù)明確等等，這都是考驗醫(yī)生能力的地方。好多人會說醫(yī)生就會依靠檢查，其實這是科學(xué)進步的表現(xiàn)，這些化驗檢查都是科學(xué)技術(shù)的結(jié)晶，為什么不用呢？只靠望聞問切就相當(dāng)于用小米加步槍去打仗，在現(xiàn)代戰(zhàn)爭模式下是不合適的。醫(yī)生就類似于現(xiàn)代化士兵，會駕馭各種武器（化驗檢查）才是合格的，也是體現(xiàn)能力的地方。治療 脊柱炎、腰大肌膿腫治療周期比較長，如果有膿腫也可以穿刺引流，早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量抗生素，靜脈給藥1個月后改為口服，直至癥狀和病灶消失，這個療程可長達半年，急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床，可根據(jù)情況選用石膏床或用石膏腰圍固定。固定時間一般不應(yīng)少于3個月或至血沉恢復(fù)正常為止。如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進行性加重；骨質(zhì)破壞明顯，脊柱畸形及不穩(wěn)定；有較大膿腫形成；保守治療控制不住感染，就需要外科手術(shù)治療。 治療以后降鈣素原趨勢圖 治療以后白細胞趨勢圖 C反應(yīng)蛋白趨勢圖 從這個病例我們會發(fā)現(xiàn)明確診斷是多么重要，不然針對肺炎用幾個月的抗生素是不可想象的，下面這個核磁結(jié)果是治療3個月以后的，病灶還沒有消失，所以足夠的療程很重要。這個病例專業(yè)性比較強，可能看著不那么驚心動魄，但是對普通人理解醫(yī)療過程還是很有幫助的。2020年12月13日2439
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【病例診療經(jīng)過】 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏 兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？兒童家長：醫(yī)生您好，孩子2歲了，發(fā)熱6天了，前邊已經(jīng)來看過2次，5天前查了血象，問題不大，醫(yī)生說可能是上呼吸道感染，開了個清熱藥，讓我們回家吃藥觀察。吃藥3天后，孩子仍發(fā)熱，也就是2天前，我們又復(fù)診1次，醫(yī)生聽聽胸部，說心肺沒問題，讓檢查各尿常規(guī)，我們沒接到尿，又化驗了血象，稍微有點高，醫(yī)生給孩子加用了阿奇霉素這個抗生素。今天吃抗生素2天了，還在發(fā)熱，感到一點也沒好轉(zhuǎn)，我們就又來復(fù)診了。兒科醫(yī)生：嗯，剛剛我又給孩子做了仔細的體格檢查。確實，孩子的精神狀況不太好，不是太開心愉快，但一般情況還可以。心肺聽診無異常，咽部也沒有扁桃體腫大化膿等明顯的感染病灶，確實應(yīng)該再查發(fā)熱的病因。孩子吃得還好嗎？有嘔吐和腹瀉嗎？小便和平常一樣嗎？排小便時他哭嗎？有沒有尿尿停停、排尿時不舒服的表現(xiàn)？兒童家長：沒有腹瀉，吃得沒有平常好了，有時候稍一吃多就想嘔吐，惡性干嘔多，吐出來的少。小便和平常差不多吧，這幾天發(fā)熱不舒服，大便、小便他都哭鬧，好像有哭著、尿著，有時候也會停停再尿。兒科醫(yī)生：泌尿道感染也是兒童常見的發(fā)熱原因，而且不像呼吸道、胃腸道感染時表現(xiàn)那么明顯，比如，呼吸道感染時會有明顯的鼻塞、流涕、咳嗽，胃腸道感染時會有明顯嘔吐和腹瀉，而兒童泌尿道感染時很多時候就是哭鬧、發(fā)熱、全身難受。我們大人泌尿道感染了，會明顯感到尿痛、尿急、尿頻，但小孩子很多時候沒有這樣的表現(xiàn)，或者有但孩子說不出來，只會哭鬧。所以，尿常規(guī)檢查還是要做的，這是診斷泌尿道感染的關(guān)鍵措施啊，另外，再復(fù)查個血常規(guī)。兒童家長：好的，我們今天來就準(zhǔn)備好了要查尿，多來了2個大人陪護著，也讓孩子多喝了水，您開化驗單吧，我們幾個人盯著他的尿，我們?nèi)セ炇夷煤媚虮雍凸茏樱蛄笋R上接住裝好。兒科醫(yī)生：好，盡量留取中斷尿，就是剛尿那一股不取，中斷尿化驗得準(zhǔn)確點。（1個小時后）兒童家長：終于化驗出來了，醫(yī)生您看，孩子的血象更高了，這尿化驗也不正常啊兒科醫(yī)生：是的，孩子的血象更高了，尿常規(guī)化驗白細胞+++、紅細胞++，可以考慮泌尿道感染了?，F(xiàn)在，需要馬上再給孩子做3件事情：①留取尿液做尿液細菌培養(yǎng)，進一步明確診斷；②因為孩子發(fā)熱已經(jīng)6天，血象也高，需要盡快靜脈輸注抗生素治療；③給孩子做個腹部泌尿道B超，看看有無發(fā)育異常、結(jié)石等問題。這第3件事明天做也可以，但也要盡快，兒童家長：好的，醫(yī)生，我們聽您的，真后悔前天沒有留取到尿做化驗啊。另外，您說，需要輸液用抗生素，那么，我們是住院治療？還是門診輸液治療？兒科醫(yī)生：目前，孩子一般情況還可以，而且現(xiàn)在門診輸液也方便，是住院、還是門診輸液治療，您可以依據(jù)您家里的情況，選擇您感到方便的。兒童家長：那么，我們就先門診輸液治療，同時做完您剛才說的檢查和培養(yǎng)。再多問一句，您說要輸注抗生素，那么，我們之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像沒效呢？兒科醫(yī)生：目前看來，是沒有獲得好的效果。我們用抗生素是依據(jù)感染部位和程度選擇種類和用藥方法的，因為兒童發(fā)熱最常見的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中鏈球菌類和支原體類都較為常見，阿奇霉素對這2類微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大腸桿菌等多見，阿奇霉素對桿菌類細菌無效。兒童家長：明白了，謝謝醫(yī)生?！静±饣蟆恳弧⒓毦秩雰和谀虻乐虏〉耐緩接心男?細菌可以通過以下3個途徑，侵襲泌尿道引起感染：1.血源性感染：即經(jīng)血源途徑侵襲感染泌尿道，大多數(shù)先有全身感染的臨床表現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。2.上行性感染：致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流常是細菌上行性感染的直接通道。3.淋巴感染和直接蔓延 結(jié)腸內(nèi)的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。二、兒童急性泌尿道感染的診斷依據(jù)有哪些?1.臨床癥狀 不同年齡的兒童泌尿道感染，臨床表現(xiàn)存在著較大差異。1.1新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，常伴有細菌擴散導(dǎo)致全身感染的敗血癥，局部排尿刺激癥狀多不明顯，一部分患兒的血和尿培養(yǎng)出的致病菌是同樣的。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、黃疸、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.2嬰幼兒臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀比較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，細心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。1.3年長兒可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁、肉眼血尿等局部尿道刺激癥狀，也可以出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。2.實驗室檢查2.1尿常規(guī)檢查及尿細胞計數(shù)：清潔中段尿離心沉渣中白細胞>10個／ HPF，即可懷疑為尿道感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 2.2尿培養(yǎng)細菌學(xué)檢查：尿細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷尿道感染的主要依據(jù)。通常認為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105／ml可確診。104～105／ml為可疑，<104／ml系污染。 2.3尿液直接涂片法找細菌：油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內(nèi)細菌數(shù)> 105／ml。三、兒童急性泌尿道感染如何治療?1.治療原則1.1明確診斷后盡早應(yīng)用抗生素控制感染癥狀，徹底根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)。1.2鼓勵患兒多飲水以增加尿量，急性期臥床休息，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，加強護理。1.3鼓勵多進食以保障營養(yǎng)，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強機體的抵抗力，。1.4對癥支持治療以減輕患兒痛苦，對高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對尿道刺激癥狀明顯者，可口服碳酸氫鈉堿化尿液。2.抗菌藥物治療 兒童泌尿道感染確診后，精準(zhǔn)合理、規(guī)范足療程應(yīng)用抗生素是治愈疾病、防治并發(fā)癥和后遺癥、維護兒童健康生長發(fā)育的關(guān)鍵措施，選用抗生素時，兒科醫(yī)生需要考慮下邊這些的原則和具體措施。2.1感染部位：若感染累及了上尿道，應(yīng)選擇血濃度高的藥物；若感染累局限在下尿道，應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。兒童大多數(shù)難以區(qū)分上下尿道感染，應(yīng)選擇在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高濃度的藥物。2.2感染途徑：細菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有發(fā)熱等明顯的全身感染癥狀，考慮血源性感染，首先是上尿道感染。2.3盡量選擇抗菌能力強、抗菌譜廣、腎毒性小的殺菌型抗生素。依據(jù)尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合臨床療效合理選用抗生素。2.4下泌尿道感染：目前臨床上，在進行尿細菌培養(yǎng)后，常用頭孢克肟、頭孢地尼分次口服，療程為7～10天。待尿細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物。2.5對上泌尿道感染或有尿道畸形病兒，在進行尿細菌培養(yǎng)后，首先選用靜脈輸注抗菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)后再口服同類有效抗生素維持治療，療程為10～14天。目前臨床上常用靜脈輸注抗生素為頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉和頭孢曲松鈉等。待血液和尿細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物?！緸榱藗鞑和】抵R，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒知識和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上?？萍冀逃霭嫔缇庉嫵霭媪丝破請D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長發(fā)育保駕護航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評選為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書。喜歡讀書的家長朋友，輸入書名或作者名化10多元即可以在網(wǎng)上購得】2020年07月16日3843
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 感染類疾病診斷的新三大神器::CRP、IL-6和PCT ★據(jù)國外媒體報道，“我們雖然是人，但叫細菌可能更恰當(dāng)一些“，這句話聽起來就像科幻故事里的荒誕說法，實際人身上的皮膚、口鼻咽腔等特別是胃腸道存有大量細菌。在正常情況下人與體內(nèi)細菌和平共處，腸道內(nèi)某些細菌還可合成維生素并可幫助消化食物，這就是常講的人體正常菌群。當(dāng)人體免疫力下降、外部細菌的入侵或抗生素的長時過度應(yīng)用，體內(nèi)正常菌群失調(diào)就會引起人體發(fā)生感染性疾病，此時就特別需要識別感染類疾病診斷的新三大神器：CRP、IL-6、PCT。 ★ 20世紀(jì)，國內(nèi)治療感染基本依賴抗生素，無依據(jù)的濫用抗生素導(dǎo)致了的病原體抗藥性的產(chǎn)生，而且將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。21世紀(jì)，精準(zhǔn)醫(yī)療、循證醫(yī)學(xué)向檢驗科學(xué)提出了如何通過非特異性指標(biāo)，輔助臨床精準(zhǔn)診治感染的挑戰(zhàn)，白細胞計數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）等新老標(biāo)志物相繼登上舞臺。筆者整理了目前已經(jīng)得到和即將得到廣泛應(yīng)用的感染類特定蛋白標(biāo)志物：CRP、IL-6、PCT的資料，與各位網(wǎng)友分享。 三 大 神 器 對 比 神器CRPIL-6PCT發(fā)現(xiàn)時間1930年1976年1993年特質(zhì)特點急性期反應(yīng)蛋白五聚體結(jié)構(gòu)急性期反應(yīng)蛋白無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)合成部位肝臟來源多樣：多組織甲狀腺C細胞臨床特點細菌感染升高 30%病毒感染升高 細菌感染升高時間早、幅度大 感染治愈下降快、幅度大全身重癥細菌感染； 膿毒血癥； 抗生素使用監(jiān)測濃度變化上升期：6-12小時 平臺期：24-48小時 半衰期：18小時上升期：感染后迅速升高 半衰期：1小時上升期：2~ 4小時 平臺期：12~ 48小時 半衰期：22-26小時 C-反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP） 臨床意義： 1、CRP的檢測在臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，包括急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷，手術(shù)后感染的監(jiān)測；抗生素療效的觀察；病程檢測及預(yù)后判斷等。 2、健康狀況下的CRP正常范圍： 臨床上一般＜10mg/L為正常，連續(xù)結(jié)果的前后比較更有意義。 所有年齡段＜6mg/L（平均低于1mg/L）新生兒：＜2mg/L（平均0.32mg/L）兒童：＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）成年男性：＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）女性：＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）吸煙者：中值為11.5mg/L孕婦：＜20mg/L 3、CRP的影響因素： 病人的年齡、營養(yǎng)狀況、不良習(xí)慣、激素水平及疾病持續(xù)時間和感染類型、特別是對懷孕期婦女等因素，CRP的基線水平都會受到影響，所以應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床的同時能夠參考更敏感的指標(biāo)綜合判斷。 病人的年齡兒童較正常成年人CRP結(jié)果低。吸煙吸煙的習(xí)慣影響病人的CRP水平基線營養(yǎng)狀況嚴(yán)重的營養(yǎng)不良可以削弱CRP的產(chǎn)生激素狀況嚴(yán)重的激素不足可以減弱CRP的產(chǎn)生懷孕懷孕期間CRP水平有少量的增加，在分娩時達到20mg/L臨床狀況并發(fā)感染的過程將影響CRP的水平疾病的持續(xù)時間CRP水平在病癥的第一個12小時內(nèi)可能是正常的感染類型病毒和表淺的細菌感染只引起較低的CRP水平，全身性和深度細菌感染引起大幅度的CRP增高。治療藥物影響抗生素和皮質(zhì)類固醇的治療將影響CRP水平單個和連續(xù)測定比較CRP連續(xù)測量與單個樣品的測量相比，通常有更好的診斷的價值和療效評價 檢驗要求： 多種樣本類型：CRP主要面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本周轉(zhuǎn)時間：TAT時間很短，常見要求為小于30min。 樣本量的特點：常和血常規(guī)分析同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持靜脈全血、末梢血，批量，自動檢測的全自動設(shè)備。 誤區(qū)釋疑： CRP根據(jù)臨床意義的不同分為hsCRP和常規(guī)CRP。hsCRP檢測和常規(guī)CRP檢測均是測定相同的C反應(yīng)蛋白，其在化學(xué)本質(zhì)上無區(qū)別，是同一種物質(zhì)。只是由于檢測方法的下限（分析靈敏度）不同，才分為hsCRP檢測和常規(guī)CRP檢測。 白細胞介素6(inter-leukin-6，IL-6) 臨床意義： 1、感染性疾病中與CRP的比較如下： 比較細菌感染病毒感染IL-6比CRP升高更早、下降更快、幅度更大略增高CRP明顯增高不增高或略增高2、廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷、腫瘤、關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、心腦血管疾病、腎臟疾病等方面。臨床上一般IL-6濃度＜7pg/mL為正常。 3、“循證醫(yī)學(xué)”：IL-6作為炎癥早期的非特異性指標(biāo)和CRP聯(lián)合檢測的應(yīng)用 IL-6、CRP的組合檢測更能體現(xiàn)優(yōu)勢互補，對細菌和病毒感染的診斷和鑒別診斷又多了一份依據(jù)，更能體現(xiàn)單項指標(biāo)不能反映的臨床增值意義： 3.1、IL-6指標(biāo)比CRP在早期感染中更為靈敏，升高更早，恢復(fù)時下降更快，幅度更大。在感染早期、微弱的炎癥刺激IL-6較CRP更靈敏可提供更好的鑒別。 3.2、兩者同時檢測可對早期細菌和病毒感染的鑒別診斷提供有力的數(shù)據(jù)。特別在小兒感染性疾病、新生兒敗血癥的早期診斷，在嬰幼兒感染性疾病的早期的細菌和病毒感染鑒別方面有著比單項做更大的意義。4、臨床常見的組合方式： 檢測指標(biāo)臨床診斷輔助常見治療方案WBC正常+CRP正常依賴經(jīng)驗推理，可能為非細菌感染原因?qū)е乱蕾嚱?jīng)驗推理WBC正常+CRP↑提示存在細菌性或病毒感染的可能抗生素（對病毒感染無效）WBC正常+IL-6↑+CRP正常提示存在病毒感染、炎癥性疾病的可能 ★★★契合循證醫(yī)學(xué)的要求依賴經(jīng)驗推理WBC↑+IL-6↑+CRP↑提示存在細菌性感染的可能抗生素 檢驗要求： 多種樣本類型：因和CRP的聯(lián)合應(yīng)用更具備臨床價值，面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、血清、血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本量的特點：常與CRP同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持靜脈全血、血清、血漿，批量檢測的設(shè)備。 項目潛力： 2015年國家衛(wèi)生計生委辦公廳下發(fā)了關(guān)于印發(fā)麻醉等6個專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號），其中《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》明確規(guī)定抗菌藥物治療前病原學(xué)檢測指標(biāo)應(yīng)包括各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）等感染指標(biāo)的血清學(xué)檢驗。 對感染性疾病的診斷臨床力推“新三大常規(guī)檢測”概念，即為：WBC+CRP+IL-6。相對于CRP和PCT在國內(nèi)的開展，白介素6相對滯后，最具市場潛力。目前，國內(nèi)白介素6主流的供應(yīng)商為羅氏診斷、西門子和北京熱景。 10年前錯過CRP 5年前錯過PCT 難道你現(xiàn)在還想錯過IL-6?。?！ 降鈣素原（Proealeitonin, PCT） 應(yīng)用： 1、廣泛應(yīng)用于敗血癥的診斷和預(yù)后、新生兒與兒童敗血癥的診斷治療、下呼吸道感染的診斷治療、重度燒傷與創(chuàng)傷膿毒癥的檢測（外科ICU）、抗生素的使用管理等方面。 2、PCT在呼吸道感染和CAP中指導(dǎo)抗生素應(yīng)用： PCT結(jié)果5ng/ml抗生素推薦原則強烈反對使用反對使用建議使用強烈建議使用例外情況如果患者臨床癥狀不穩(wěn)定，出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險高（例如PSI級別IV-V級，免疫抑制），或者存在細菌性病原體的有力證據(jù)，考慮使用抗生素。隨訪如果沒有觀察到臨床癥狀的改善，6-12小時之后重新評估患者病情和重新檢測PCT水平。每2-3天重新檢測PCT水平，以考慮停止抗生素使用。 3、PCT在膿毒血診斷中的應(yīng)用： PCT結(jié)果10ng/ml全身性細菌感染不可能可能較有可能非常有可能升級到敗血癥或敗血性休克低風(fēng)險中度風(fēng)險高風(fēng)險非常高風(fēng)險臨床評估確定低PCT值6-24小時后在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT釋疑： PCT在局部感染變化不明顯。 某些革蘭氏陽性菌、真菌、霉菌感染后PCT不升高。 檢驗要求： 多種樣本類型：單獨或和CRP的聯(lián)合應(yīng)用，面對門急診病人特別是兒童病人，應(yīng)做到靜脈血、末梢血、血清血漿標(biāo)本全部適應(yīng)。 樣本量的特點：與CRP同時開展，三級以上醫(yī)院的用量通常都在200測試/天以上。 檢測方法推薦：可支持末梢血、靜脈全血、血清、血漿，批量檢測的設(shè)備。 實戰(zhàn)光芒 一位資深檢驗專家認為：科學(xué)技術(shù)日新月異，如果在感染疾病方面我們還是單純的通過WBC等傳統(tǒng)項目判斷存在很大的局限性。CRP、IL-6和PCT該如何應(yīng)用，是很老也很新的話題，很老是因為這三個指標(biāo)臨床應(yīng)用已經(jīng)20余年，很新是因為它們在聯(lián)合應(yīng)用方面還有巨大的潛力可挖掘。通過下面的經(jīng)典的案例，我們進行分析： 1---案例患者：女、1歲、主述“發(fā)熱7小時”、入院查體患者精神差、拒奶8小時、不規(guī)則發(fā)熱38.4℃-39℃。 檢驗：WBC:16.85×10^9/L、CRP:112mg/l、IL-6:278pg/ml、PCT:2.05ng/ml，住院治療期間，持續(xù)觀察PCT結(jié)果，呈下降趨勢，并最終降低至＜0.1ng/ml。 診斷：根據(jù)患者體征，結(jié)合CRP+IL-6+WBC+PCT，臨床診斷為敗血癥。入院時給予大劑量抗生素治療，并逐步減低抗生素用量，十天后出院。 分析：入院時WBC、CRP、IL-6升高，是典型的細菌感染或混合感染癥狀。根據(jù)PCT的結(jié)果，臨床入院時給與患者大劑量抗生素進行治療，并在治療期間根據(jù)PCT結(jié)果控制抗生素用量，即快速控制了患者病情的惡化，又合理的避免了抗生素的過量使用。 以上病例可以看出，通過非特異性感染指標(biāo)的組合使用，從而獲得快速的、特異性輔助診斷效果是應(yīng)用的創(chuàng)新； CRP、IL-6、PCT的聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效避免抗生素的濫用，從而提高人民身體素質(zhì)，對國家和社會都有積極的意義。我們堅信，隨著時間的推移和指標(biāo)的不斷被認可和應(yīng)用，在不久的未來CRP+IL-6+PCT檢測將會成為感染指標(biāo)的三大常規(guī)，從而更好的為人民健康服務(wù)。2020年06月04日6211
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徐鵑鵑副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 感染科 （原創(chuàng)，轉(zhuǎn)載請注明出處，謝謝！） 發(fā)熱待查性疾病在臨床上是最讓醫(yī)生發(fā)愁的疾病。因為涉及的疾病種類實在是太多了。不單單感染的炎癥會發(fā)燒，內(nèi)分泌科的疾病也發(fā)燒，免疫病也發(fā)燒，腫瘤也發(fā)燒，那么怎么知道自己究竟是什么原因引起的發(fā)燒呢？下面我就挑重點的干貨給大家普及一下發(fā)燒了需要查點啥？ 急性發(fā)熱的話，可以根據(jù)癥狀，例如咳嗽，尿痛等，查一下血尿常規(guī)，C反應(yīng)蛋白就可以了。當(dāng)然了，目前疫情特殊時期，胸部CT和新冠病毒核酸及抗體檢查也是必不可少的。 慢性的長期發(fā)熱的話，需要完善的化驗和檢查就會多一些，除了上訴常規(guī)檢查外，還要做心臟和腹部B超?？崭笲超很重要，僅僅一個B超檢查就可以排除腹腔多臟器的疾病，比如說常見的闌尾炎，腎盂腎炎，胰腺炎，肝膿腫，腹腔膿腫等等。那么，為什么要做心臟的超聲呢？其實我們是為了排查一下感染性心內(nèi)膜炎，這是一種隱匿性極高的心臟瓣膜的感染，只有經(jīng)驗豐富的感染科醫(yī)生才會想到給您排查這個項目。能遇到能給您建議這項檢查的醫(yī)生，您的運氣還是不錯的，真得好好珍惜呀。驗血查感染病原體的化驗就更加復(fù)雜了，多的話得抽十幾管血，趕上一次小獻血了，但是為了瞧病咱該查也得查啊，即使無奈也是沒辦法的事情吧。除了血尿便常規(guī)外，炎癥指標(biāo)（包括C反應(yīng)蛋白，血沉，降鈣素原），各種細菌培養(yǎng)，病毒（EB病毒，巨細胞病毒），結(jié)核，甲狀腺功能都得做。發(fā)燒的時候要抽兩個血培養(yǎng)瓶子，一般是38.5度左右的時候或者發(fā)冷的時候抽是最好的。如果有過牛羊的接觸史，還要查布氏桿菌病呢。還有許多引起發(fā)燒的疾病其實并不是感染引起的，而是免疫系統(tǒng)疾病，甚至于腫瘤。所以如果上訴一套篩查下來，并沒有找到發(fā)燒原因的話，還需要查一下免疫功能，腫瘤全項的檢查，這些化驗相對費用要高一些了，可以根據(jù)病情和具體條件來酌情選擇。 希望通過我的這篇科普文章，您對發(fā)燒了要查點啥能有個基本的了解。發(fā)燒不可怕，關(guān)鍵是要找到引起發(fā)燒的病根。對癥下藥，才能藥到病除！2020年05月02日1701
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董宏生主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)濕科 最近新冠狀病毒疫情，各醫(yī)院，單位，車站甚至是小區(qū)門口進出都要量體溫，不光如此，很多人在家也養(yǎng)成了量體溫的好習(xí)慣，可是同一個人測出的溫度數(shù)值為什么不一樣，體溫多高就是發(fā)燒？體溫怎么測才更準(zhǔn)確？體溫是不固定的，早晚測量有變化。下午體溫偏高，夜晚，清晨體溫相對較低。而且嬰兒體溫普遍比成年人偏高。測量位置不同，溫度不同腋下溫度：36-37.2口腔溫度：36.3-37.2耳溫、額溫受外界干擾因素比較大1，腋下溫度測量方法（最常用）保證腋窩干燥，并緊夾測量頭持續(xù)3分鐘以上溫度大于37.2度即為發(fā)燒2，口腔溫度測量方法（經(jīng)常用）將測量頭消毒后，放在舌下持續(xù)60秒以上上午溫度大于37.2度即為發(fā)燒下午溫度大于37.7度即為發(fā)燒3，耳溫槍測溫度方法（適合寶寶用）測量前戴上耳套，測量時將耳朵向后上方輕輕拉動。持續(xù)3-5秒耳溫大于38度即為發(fā)燒4，額溫槍測溫方法（公眾場所使用）測試前調(diào)至體溫模式，對著人體眉心中間掃描即可3秒內(nèi)額溫大于38度即為發(fā)燒基礎(chǔ)體溫一般是在睡眠6-8小時后，無任何干擾，如起立、活動、進食等的情況下，立即測量的口腔溫度，夜班工作者可于睡眠6-8小時后測量。2020年03月09日3449
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 一般成年人的正常體溫因測量的部位、方法不同而有差異。正常人腋下溫度為36～37℃，口腔溫度比腋下高0.2～0.４℃，直腸溫度又比口腔溫度高0.3～ 0.5℃。 人體溫度相對恒定是維持人體正常生命活動的重要條件之一，如體溫高于41℃或低于25℃時將嚴(yán)重影響各系統(tǒng)（特別是神經(jīng)系統(tǒng)）的機能活動，甚至危害生命。 正確測量體溫的注意事項 1、測量體溫前20-30分鐘要避免劇烈運動、進食、喝冷水或熱水，不要冷熱敷，要保持情緒穩(wěn)定，不要緊張。 2、使用傳統(tǒng)水銀體溫計，不管是量口溫、腋溫或肛溫，每次使用前一定要把玻璃內(nèi)的水銀甩到 35 ℃以下，才能量出正確體溫。 如果測量過程中體溫計松動脫落，需將體溫計取出重新摔到35℃以下，重新計時測量。 3、量口溫前半小時請勿飲食、飲水或飲料，測量時體溫計要放在舌頭下舌系帶處斜放，雙唇緊閉三分鐘后再取出。 4、量腋溫時將體溫計金屬頭端要放在腋窩下夾緊，5到10分鐘后，捏住體溫計尾部取出讀數(shù)。 5、如果懷疑溫度不準(zhǔn)確，可以再重復(fù)測量幾次，或?qū)φｓw溫的人測量一次后再對被測者進行測量。 6、清洗體溫計時請用冷開水，請勿用熱水或溫水清洗體溫計。2020年02月23日2130
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