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張誠主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽腸吻合以后發(fā)燒是怎么回事，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師很多病人做完膽腸吻合，以后有短期內(nèi)的有發(fā)燒，有遠期的更常見的是遠期內(nèi)出現(xiàn)這個發(fā)燒是怎么回事兒呢，做完檢查呢，很多檢查沒什么問題，這部分病人是一個很好的一個征兆，說明什么，膽腸吻合口那地方出問題了膽腸吻合口出問題，是他什么原因呢，第一個失誤反流濕物反流到吻合口附近引起膽道膽汁流出不暢食物返上去出不來就容易出現(xiàn)發(fā)燒，我們叫他反流性膽管炎，那么這種結(jié)果最后是出現(xiàn)什么肝內(nèi)膽管長結(jié)石吻合口長結(jié)石，而且有吻合口狹窄，刺激吻合口可能炎癥出現(xiàn)狹窄，那么這部分病人做檢查，應該是定期的觀察做什么檢查呢，一個做彩超彩超。 可以做膽腸吻合，以后腸內(nèi)這個膽道有氣體啊，腸道有氣體有干擾，那么最好的檢查就是磁共振做磁共振檢查磁共振檢查發(fā)現(xiàn)等廠門口那塊兒顯示不清那意味著什么，不是食物堵的就是長結(jié)石的就是門口狹窄，那么它的治療呢，還是這個利用膽道鏡技術總結(jié)一下做完膽腸吻合，以后三五年以后開始出現(xiàn)發(fā)燒，而且越來越貧，一定要記住去做磁共振來判斷膽腸吻合那塊兒出要出問題了，要么狹窄，要么長結(jié)石了，就找醫(yī)生去看做磁共振檢查。2020年01月02日
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 大家都知道，血液病患者伴隨在其治療過程中最常見的并發(fā)癥之一就是感染了。在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?jīng)常會聽到以下問題：1. 醫(yī)生，我發(fā)燒（發(fā)熱）了，是不是感染了？2. 醫(yī)生，我感染了，為什么我不發(fā)燒？3. 醫(yī)生，我的CRP這么高了，是不是感染了？是不是非常嚴重??？怎么辦?。磕敲聪旅婢秃痛蠹伊牧囊韵聨讉€問題：一、發(fā)熱≠感染？什么叫發(fā)熱：當感染性或非感染性因素導致體溫調(diào)節(jié)中樞出現(xiàn)功能障礙而使體溫超出正常范圍，稱為發(fā)熱，也就是我們經(jīng)常所說的“發(fā)燒”。這也就非常明了地告訴我們：發(fā)熱與感染不完全等同??！例如：血液病以及某些腫瘤性疾病、自身免疫性疾病、移植物抗宿主?。℅VHD）等疾病或者藥物均可導致發(fā)熱，比如：粒細胞集落刺激因子所致發(fā)熱等等。二、體溫的測量正常體溫根據(jù)測試部位的不同，體溫的正常值稍有差異。常用的測量體溫的部位包括：口腔、直腸和腋窩。 （1）口腔溫度：將體溫計放置在患者舌下，閉嘴約3分鐘后取出，正常范圍為36.3℃～37.2℃； （2）直腸溫度：將體溫計消毒后涂上潤滑油，然后插入肛門，3分鐘后取出，其正常值比口腔溫度約高0.3℃～0.5℃； （3）腋窩溫度：是目前最常使用的測溫方法，其測量方法是將腋下擦拭干凈后將體溫計夾于腋窩，5分鐘后取出，正常范圍為36.1℃～37℃。三、發(fā)熱的分度（以口溫為標準）低熱：37.3℃～38℃ 中等度熱：38.1℃～39℃ 高熱：39.1℃～41℃超高熱：41℃以上。四、不發(fā)燒是不是就沒有感染了呢？臨床上一般感染，最常見的表現(xiàn)就是發(fā)熱，那么在某些特殊的情況下，患者不發(fā)熱，也極有可能存在感染，甚至是嚴重的感染。例如：1.某些病毒及真菌感染；2.某些嚴重感染：如膿毒血癥診斷標準中之一即提到體溫>38℃或<36℃；3.特殊人群：比如老年人、新生兒以及一些免疫力極度低下人群，有時即使發(fā)生嚴重感染，由于機體免疫功能降低、基礎代謝率低、產(chǎn)生熱量少、大腦中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱等原因?qū)е录词勾嬖趪乐馗腥?，亦不表現(xiàn)發(fā)熱；4.患者正在使用某些藥物：如激素類（地塞米松、甲潑尼龍等）或布洛芬等藥物，可能掩蓋患者真正的體溫變化。五、除了患者發(fā)熱外，我們還可以根據(jù)哪些檢查來判斷患者是否感染了呢？下面我們就來聊聊臨床上常用的感染相關指標。1. 外周血白細胞總數(shù)及分類：外周血白細胞是臨床初步鑒別感染與否的最基本、最常用的指標，主要觀察白細胞計數(shù)及分類比例，其中中性粒細胞升高，多考慮細菌感染，淋巴細胞升高，多考慮病毒感染。但是由于其影響因素多，特異性不高。例如：血液病患者，由于其血常規(guī)受本病、治療等較多因素影響，大多數(shù)情況下無法根據(jù)白細胞總數(shù)及其分類來判斷是否存在感染。2. C反應蛋白（CRP）：急性時相反應蛋白，屬敏感指標，常于疾病初發(fā)6-8h開始升高，24-48h達高峰，升高幅度與感染或炎癥嚴重程度呈正相關。但特異性不高，在許多非感染性疾病如外傷、手術、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾病時也會顯著升高。3.降鈣素原（PCT）：PCT在細菌感染引起的全身性炎癥反應早期（2～3ｈ）即可升高，感染后12～24ｈ 達到高峰，PCT濃度與感染嚴重程度呈正相關，感染消失后恢復正常，因此對嚴重細菌感染的早期診斷、判斷病情嚴重程度、預后、評價抗感染療效、指導抗菌藥物應用等方面都具有較高的臨床價值。但某些非感染性疾病中PCT也會升高：如胰腺炎、缺血性腸病、肺水腫、嚴重創(chuàng)傷、手術、熱休及甲狀腺髓樣癌等。4. IL6：在炎癥反應中，IL6的升高早于其他細胞因子，也早于CRP和PCT，而且持續(xù)時間長，因此可用來輔助急性感染的早期診斷。但IL6用來鑒別感染與非感染的特異性不如CRP和PCT。某些非感染狀態(tài)下也可以出現(xiàn)IL6升高：如手術、創(chuàng) 傷、無菌性急性胰腺炎及自身免疫性疾病等。5.其他：紅細胞沉降率（ESR）、中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）積分、內(nèi)毒素在臨床上的應用不如上述指標。Tips但是，沒有任何一個生物標志物是絕對敏感又絕對特異的，不能單憑某個生物標志物的改變來診斷疾病，只有結(jié)合、參照患者的臨床表現(xiàn)與其他實驗室檢查結(jié)果，必要時應留取相應部位的樣本送檢培養(yǎng)、行胸部CT或者相應部位的影像學等檢查，綜合評估后才能做出正確的判斷。參考文獻：感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識。中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會。中華結(jié)核和呼吸雜志，2017年4月第40卷第４期。本文轉(zhuǎn)載北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年11月26日2016
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李鑫磊主任醫(yī)師 大慶市人民醫(yī)院 普外科 CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白。 注：急性時相反應包括感染、炎癥及創(chuàng)傷時某些血清蛋白濃度的變化，這些蛋白除CRP外，還包括血清淀粉樣蛋白A、纖維蛋白原、觸珠蛋白、α1酸性糖蛋白、銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶等。 其中CRP在健康人血清中濃度很低（＜5mg/L），而在細菌感染或組織損傷時，其濃度顯著升高，故被認為其最有價值。 正常參考值 它能反應啥？ 器質(zhì)性疾病的篩選 急性或慢性炎癥如伴有細菌感染 自身免疫或免疫復合物病 組織壞死和惡性腫瘤 1感染的的診斷與鑒別 ◆CRP在細菌感染發(fā)生后6-8h即開始升高，24-48h達到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復正常。 ◆CRP在病毒感染時無顯著升高。 ◆革蘭陰性感染：可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達500mg／L。 ◆革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染：通常引起中等程度的反應，典型的是在100 mg／L左右。 ◆病毒感染：引起的反應最輕，通常不超過50mg／L，極少超過100mg／L。 ◆在細菌感染的急性期，CRP顯著升高，寡聚腺苷合成酶正常。 ◆在病毒感染時CRP水平正?；蜉p微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。 2預測將來心肌梗塞及中風的危險性 ◆C反應蛋白是心血管疾病最強的危險指標，C反應蛋白水平可預測將來心肌梗塞及中風的危險性。C反應蛋白含量>2.1mg/L的人與100mg／L表示嚴重的疾病過程并常表示細菌感染的存在。 6抗生素的治療檢測 系列血漿CRP的測定，可用來作為下列情況的治療監(jiān)測： ◆在許多感染時，有效使用抗生素治療。 ◆根據(jù)CRP水平的變化來決定抗炎藥物的劑量。 ◆在CRP下降至正常時，中斷抗菌素治療。 ◆在高危人群缺少微生物學診斷時，為抗生素治療的指引。 7外科 ◆患者施行手術后24～72h，血中CRP水平明顯升高，約在第5-7天恢復正常。 ◆凡驟升后持續(xù)高水平多預示合并感染。 ◆對中、大手術患者，在術前和術后3-7天各作常規(guī)檢測一次。 ◆凡術后5-7天CRP仍持續(xù)高水平者，理應懷疑合并感染，并配合治療作隨訪監(jiān)測。 8內(nèi)科 ◆肺炎：CRP＞100mg/L，強烈提示細菌感染，如化膿性支氣管炎或肺炎；典型的病毒性肺炎不會超過50mg/L。 ◆心血管?。涸谔弁撮_始后數(shù)小時內(nèi)，CRP升高，3-4d達高峰，在CK-MB回到正常后7-10d也降至正常。 ◆代謝綜合征： 代謝綜合征分組，根據(jù)CRP水平可分為： 低危險組，3mg/Ｌ 9婦產(chǎn)科 ◆盆腔炎和子宮附件炎，CRP值升高。 ◆盆腔腫塊和子宮肌瘤通常多為陰性。 ◆診斷胎膜早破宮內(nèi)感染。 胎膜早破時，如母親CRP在產(chǎn)前6-19h超過50mg/L，可作為出現(xiàn)原位腺癌（AIS）的標準；產(chǎn)后第一天出現(xiàn)的AIS的CRP將比正常分娩時高出2-3倍。 ◆無并發(fā)癥的CT和NG感染不會引起CRP升高。但擴散到盆腔可引起急時相反應。 10兒科 ◆新生兒濃毒血癥： 出生3天前CRP＞10mg/L表示感染； 如果CRP在24h內(nèi)沒有超過10mg/L，多無新生兒感染。 ◆小兒發(fā)熱： 患病超過12h，CRP顯著＞40mg/L，紅細胞沉降率（ESR）顯著＞30mm/h應關注為細菌性感染。 ◆腦膜炎： CRP＞20mg/L提示為細菌感染的可能； ＞100mg/L時具有細菌感染診斷價值。 結(jié)腦CRP在20-60mg/L，成功的治療可使CRP在一周內(nèi)降至正常。 文章來源：醫(yī)學之聲2019年11月17日2259
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孫岸弢主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 血液科 血常規(guī)通常分三個部分來看，白細胞，紅細胞，血小板。 白細胞，人體的健康衛(wèi)士。 它與外來的細菌、病毒等搏斗，具有重要的守護和防御功能。白細胞增多常見于感染，炎癥反應，亦可見于白血病。白細胞減少見于血液系統(tǒng)疾?。ㄈ绲驮錾园籽。┮约懊庖呦到y(tǒng)疾病等。 紅細胞，運輸氧氣的使者。 它將氧氣輸送到各個組織，再將組織中的二氧化碳輸送到肺臟后呼出體外。紅細胞及血紅蛋白低即為貧血，引起貧血的原因有很多，大致可以分為三類，第一是骨髓造血功能異常，如多發(fā)性骨髓瘤，骨髓異常增生綜合征等；第二是血液丟失過多，例如溶血，月經(jīng)失血，消化道腫瘤便血等；第三類是造血原料缺乏，例如缺鐵性貧血，葉酸維生素B12缺乏引起的巨幼細胞貧血等。 血小板，血管修補小能手。 當血管出血時，它可以堵住血管破口，參與機體的止血及凝血。血小板增多常見于骨髓增生性疾病，如原發(fā)性血小板增多癥等。如果血小板顯著增多，會導致血栓。血小板減少可見于再生障礙性貧血，免疫性血小板減少癥，脾功能亢進等。 對應三種細胞，有下列三種情況可能需要及時到血液科就診：發(fā)熱，貧血，出血。 白細胞——發(fā)熱 不明原因的發(fā)熱，可能低熱，也有因為繼發(fā)感染導致的高熱。反復感染，反復發(fā)熱。 紅細胞——貧血 如頭暈乏力，疲倦懶言，面色蒼白，心慌且活動后加重，怕冷，出虛汗等。 血小板——出血 月經(jīng)量過多，拔牙后出血不止，鼻出血，牙齦出血，便血，尿血，身上皮膚莫名奇妙出現(xiàn)紫斑及小紅出血點。2019年08月26日4324
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唐紅平主任醫(yī)師 常德市第一人民醫(yī)院 兒科 兒童發(fā)燒是臨床上很常見的癥狀之一，卻也是引起父母擔心的一個常見原因。 發(fā)燒并不是原發(fā)病，而是人體對抗感染的一種生理機制，孩子的免疫系統(tǒng)尚不完善，還未接觸過的細菌病毒都容易造成感染，因此發(fā)燒的頻率會比成人頻繁一些。 發(fā)燒是免疫系統(tǒng)起作用的表現(xiàn)，孩子的免疫系統(tǒng)在和病菌接觸過程中不斷得到完善，所以從這層意義上講，發(fā)燒其實是促進孩子免疫系統(tǒng)走向成熟的一個推動力。 一，面對發(fā)燒，如何判斷？孩子發(fā)燒原因有很多，感染、炎癥、代謝免疫等原因均可引起，不同年齡階段的孩子，發(fā)燒的原因和處理措施也不一樣。 如果是出生三個月內(nèi)的嬰兒發(fā)燒，只要體溫高于38℃，就必須去醫(yī)院。在美國相關指南中，醫(yī)生給出的建議是發(fā)燒的新生兒必須收住院治療，尤其是出生28天以內(nèi)的新生兒，10%以上的發(fā)燒是嚴重感染所致，比如菌血癥、腦膜炎、肺炎等。而新生兒的免疫系統(tǒng)又很不完善，容易導致嚴重后果。 1~3個月嬰兒的發(fā)燒，大部分是自限性的病毒感染引起，但也有較大比例是細菌感染所致。孩子小不安全，家長自己鑒別是有些困難的，因此最好還是送醫(yī)院就醫(yī)。 3個月以上的孩子發(fā)燒，在家觀察的話，判斷孩子精神狀態(tài)很重要，比如吃奶、吃輔食是不是有別于往常；是否嗜睡；和家長的互動情況等，家長自己心里沒底的話還是早點上醫(yī)院比較保險。 自己在家處理最重要的還是要觀察孩子的精神反應，覺得精神反應不好了就應該去醫(yī)院。如果孩子發(fā)燒的同時有頭痛、脖子硬、抽搐、喉嚨痛、耳朵疼、身上出皮疹或淤斑，反復嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀，也應該去醫(yī)院。 二，給退燒藥的時機，哪些藥可以用？發(fā)燒既然是有利的，那么一旦孩子發(fā)燒，家長可以先不要急著給孩子吃藥退燒，多觀察，從改善孩子的舒適度入手，給退燒藥的做法其實也是解除體溫過高帶來的不適感。 國內(nèi)指南推薦對于≥2月齡，肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱患兒，可以使用退熱藥。 尼爾森兒科學上的建議是體溫超過39.0℃用藥是合理的。 再而言之，有些病毒感染之后就是要發(fā)燒好幾天，比如幼兒急疹，體溫可能在72小時內(nèi)都會起起落落，退燒藥只能短期內(nèi)將體溫降低一些，卻并不能預防熱性驚厥，也不能縮短疾病的過程，急或不急，總還是要燒那幾天。 那么哪些退燒藥是兒童可以用的呢？ 退燒藥確切的學名叫解熱鎮(zhèn)痛藥，這類藥品種類繁多。但是記住，兒童可選的只有兩種，就是以對乙酰氨基酚和布洛芬為單一成分的藥品，記住是單一成分而不是復方！ 對乙酰氨基酚俗名又叫撲熱息痛。無論是WHO，還是美國兒科學會，或中國的發(fā)熱指南，都認為對乙酰氨基酚和布洛芬是兒童比較安全的退燒藥。對乙酰氨基酚和布洛芬除了口服劑型外，還有栓劑可以選擇。 但由于再安全的退燒藥也可能產(chǎn)生副作用，所以不推薦體溫38.5℃以下沒有其他基礎疾病的孩子用藥。 對伴有心肺功能不全、貧血、糖尿病或遺傳代謝性疾病的孩子，發(fā)燒會加快代謝，也會增加氧氣的消耗量，產(chǎn)生更多的二氧化碳，增加心輸出量，為避免心衰，代謝不穩(wěn)定等情況，可以在38.5℃之前給予用藥。發(fā)燒也容易誘發(fā)癲癇發(fā)作，所以有癲癇史的孩子也應該更早地用藥。 發(fā)燒的治療目標是要緩解癥狀、改善孩子的舒適度，而不是讓體溫正常。用退燒藥之余可以輔以物理降溫方法，比如溫水擦浴。但是物理降溫法效果有限，如果孩子覺得不適就停止不要折騰。 發(fā)燒時不要捂汗，以防體溫過高中暑；不能酒精擦浴，也不要在家隨便給孩子吃抗生素。 讓孩子多喝水或者果汁，補充水分，以防脫水。 三，退燒藥有必要交替使用嗎？對乙酰氨基酚和布洛芬的用藥劑量和方法大家自行參考藥品說明書，根據(jù)兒童的體重都有推薦的劑量，千萬不要自行減量或加量。 使用退燒藥的目的是改善孩子的舒適度，不是單為了降溫，交替使用藥品劑量掌握不好反而可能引起藥物在體內(nèi)的蓄積而造成毒副作用。如果真的發(fā)生了高燒反復不退或者超高熱的情況，還是帶孩子上醫(yī)院比較妥當。 本文首發(fā)：上海藥訊 中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心采編（上海醫(yī)藥特別支持） 本文作者：朱華燕 瑞金醫(yī)院盧灣分院藥劑科 責任編輯：李小榮2019年07月08日3225
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陳海鵬主治醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 兒科 呼吸道感染最常見也是家長最關心的一個癥狀就是發(fā)熱。那么，在一個大夫的眼里是怎么看的呢？大夫為什么讓孩子化驗血呢？大夫為什么有時候讓孩子反復化驗血呢？在我看來，呼吸道感染性疾病的核心思維是病原體思維。首先什么是病原體？病原體指可造成人或動物感染疾病的微生物（包括細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次氏體、寄生蟲、真菌）或其他媒介（微生物重組體包括雜交體或突變體）。其次，為什么要辨別病原體？不同病原體引起的呼吸道疾病臨床表現(xiàn)大為不同。在兒科診療過程中，主要需要鑒別病毒、細菌、支原體這三類病原體。（1）病毒感染主要分大類。普通病毒性感冒主要由呼吸道合胞病毒、鼻病毒、冠狀病毒和副流感病毒引起，臨床一般不發(fā)熱或中度熱，無寒戰(zhàn)，全身癥狀少或無，病程1～3天，少有中耳炎、肺炎和腦炎等并發(fā)癥；流行性感冒主要由甲、乙、丙型流感病毒引起，患兒多有高熱39°C～40°C，呈稽留熱，伴寒戰(zhàn)，病程3～5天，全身癥狀明顯，如頭痛，咽痛，全身肌肉酸痛、乏力，可有中耳炎、肺炎、腦炎等并發(fā)癥。（2）細菌感染：病原體包括鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感桿菌等?；純憾酁轳Y張熱型（體溫忽上忽下），可伴寒戰(zhàn)，局部癥狀較多。（3）支原體感染：患兒多表現(xiàn)為高熱39°C～40°C，呈稽留熱，病程長，可較快進展為重癥肺炎。大夫為什么讓孩子化驗血呢？驗血目的就是鑒別病原體。病毒感染的血常規(guī)多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)低，淋巴細胞為主；細菌感染多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)持續(xù)性高，中性粒細胞為主；支原體感染多表現(xiàn)為白細胞總數(shù)在正常范圍，中性粒細胞為主。大夫為什么有時候讓孩子反復化驗血呢？反復驗血主要有幾個目的：（1）進一步明確病原體。部分病毒性感染患兒出現(xiàn)發(fā)熱，當天查血常規(guī)沒有特異性表現(xiàn)，2-3天之后才會出現(xiàn)特異性表現(xiàn)（白細胞總數(shù)低，淋巴細胞為主）。（2）監(jiān)測病情變化：例如，患兒罹患細菌性呼吸道感染，白細胞持續(xù)上升，提示病情進展；白細胞持續(xù)下降，提示病情好轉(zhuǎn)。（3）確定藥物療效：例如：患兒罹患細菌性呼吸道感染，使用頭孢類抗生素3天之后，白細胞降低，藥物有效；反之無效。如何有效治療呼吸道感染引起的發(fā)熱？1、病毒感染：（1）普通病毒感染有效治療方式有兩種：中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯）、刮痧，西藥沒有明顯效果。（2）流行性感冒有效治療方式有兩種：磷酸奧司他韋、中醫(yī)中藥（麻桂各半湯）2、細菌感染：頭孢類抗生素（靜脈＞口服），中醫(yī)中藥（柴葛解肌湯），刮痧。3、支原體感染：阿奇霉素（耐藥率高，效果近幾年差），激素（甲潑尼龍），中醫(yī)中藥（效果也不是特別理想）。另外，從中醫(yī)中藥角度看，中藥湯劑療效（大夫配方，自己熬制）＞中藥顆粒劑療效（大夫配方，自己沖服）＞中藥湯劑（固定處方，藥店或者醫(yī)院熬制）＞中成藥。2019年06月22日4050
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