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劉全華主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒呼吸內(nèi)科 根據(jù)權(quán)威資料，結(jié)合自己十多年兒科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和大量網(wǎng)上接診解惑答疑的體會(huì)，談?wù)剝和l(fā)熱這個(gè)話題，以問答式的形式展開。這兒談的發(fā)熱是常見的急性發(fā)熱（發(fā)熱時(shí)間≤1周），不包括長期發(fā)熱和發(fā)熱待查（發(fā)熱時(shí)間在1周以上或時(shí)間更長）。?（文字內(nèi)容多，我用心寫，您沉下心讀，才兩不相負(fù)??????）一、如何判斷孩子發(fā)熱了？?發(fā)???熱?是指肛溫＞37.8℃和腋下溫度＞37.3℃，若上述兩個(gè)位置的溫度不一致，以肛溫為準(zhǔn)。耳溫相當(dāng)于中心溫度，接近肛溫，耳溫＞37.6為發(fā)熱。額溫更易受外界環(huán)境影響，故所測(cè)額部溫度僅作參考。正常體溫，兒童肛溫波動(dòng)于36.9~37.5℃之間，舌下溫度比肛溫低0.3~0.5℃，腋下溫度為36~37℃，體溫有個(gè)體差異，一天內(nèi)也有波動(dòng)，但波動(dòng)不超過1℃。需注意，清晨體溫低，下午稍高，夏季亦稍高。飯后、運(yùn)動(dòng)、哭鬧、穿衣多、室溫高和情緒波動(dòng)等均可使體溫稍高。故測(cè)體溫應(yīng)在安靜狀態(tài)下。劃重點(diǎn)：體溫有個(gè)體差異，是否有發(fā)熱仍需醫(yī)生進(jìn)行整體評(píng)估，肛溫最準(zhǔn)，但測(cè)肛溫有一定的安全隱患，尤其是對(duì)小嬰兒，目前推薦測(cè)腋下溫度和耳溫，采用電子溫度計(jì)和紅外線溫度計(jì)。?二、有發(fā)熱就需要立馬醫(yī)院就診？?不是一有發(fā)熱，就需立馬醫(yī)院就診。先測(cè)體溫，看是否需喂退燒藥，最后評(píng)估整體情況。體溫降下來，若精神狀態(tài)和平時(shí)差別不大，沒有其他明顯癥狀如持續(xù)哭鬧或煩躁、呼吸急促或精神萎靡等，建議在家觀察2~3天。若出現(xiàn)以下情況，需盡早醫(yī)院就診：①發(fā)熱超過3天；②發(fā)熱伴持續(xù)性咽痛；③出現(xiàn)超高熱，腋下溫度＞41℃；④＜6月齡兒童發(fā)熱，尤其＜3個(gè)月；⑤發(fā)熱伴有腹痛，尤其是持續(xù)性腹痛；⑥發(fā)熱伴有呼吸急促或劇烈咳嗽，尤其咳嗽進(jìn)行性加重；⑦發(fā)熱伴有嚴(yán)重嘔吐或腹瀉，尤其出現(xiàn)小便少或無小便等脫水表現(xiàn)；⑧發(fā)熱伴有驚厥或精神萎靡（如明顯病態(tài)或不能被喚醒）、或明顯煩躁如持續(xù)哭鬧；⑨發(fā)熱伴有皮膚改變?nèi)巛^多皮疹，尤其是出血性皮疹（按壓不褪色的皮膚紅點(diǎn)或瘀斑）、或皮膚有明顯花紋等；⑩發(fā)熱伴有家長不能識(shí)別的異常情況。???劃重點(diǎn)⑴多數(shù)發(fā)熱為病毒性感染，為自限性過程，發(fā)熱多反復(fù)5天左右，若單純發(fā)熱，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時(shí)差別不大，可以在家觀察3天左右。⑵為了準(zhǔn)確區(qū)分病毒性感染或細(xì)菌性炎癥，最簡單的就是查血常規(guī)，但建議在發(fā)熱的12~24小時(shí)后測(cè)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白，因此時(shí)驗(yàn)血才更為準(zhǔn)確。⑶發(fā)熱過程中，重點(diǎn)觀察孩子整體情況變化，若出現(xiàn)新癥狀如咳嗽、嘔吐、皮疹或精神狀態(tài)變差，提示病情有變化，需警惕，一般需盡早醫(yī)院就診。?三、發(fā)熱時(shí)，如何選擇兒童退燒藥？??推薦藥物：推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，因不良反應(yīng)較少，世界衛(wèi)生組織推薦。不推薦藥物：不推薦阿司匹林、賴安匹林、尼美舒利和安乃近等，因不良反應(yīng)較重；亦不推薦常規(guī)用激素退燒如地塞米松等，因可能掩蓋病情或?qū)е赂腥拘匝装Y擴(kuò)散。退燒目的：緩解孩子體溫高導(dǎo)致的不適感，不是因?yàn)轶w溫高燒壞腦子和肺（此情況不存在）。何時(shí)用退燒藥：≥2月齡兒童腋溫≥38.2℃，或伴有明顯不適時(shí)。大年齡段孩子，發(fā)熱時(shí)，若精神狀態(tài)好，沒有不適感覺，體溫超過39°亦可以選擇不用退燒藥，若精神狀態(tài)差，有明顯不適感，體溫在38°左右亦可用退燒藥。劃重點(diǎn)：目前推薦的于兒童退燒藥是對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，激素不常規(guī)用于退燒。發(fā)熱是否需要服用退燒藥主要看發(fā)熱時(shí)孩子的舒適度。四、退燒藥對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬的具體用法？?首選口服，不推薦首選退熱栓，即不推薦塞肛門用藥，除非孩子有嘔吐等不能口服。對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，口服劑型有不同的品牌，常用的為泰諾林（含對(duì)乙酰氨基酚）和美林（含布洛芬），其劑型又有滴劑和混懸液。服用劑量對(duì)乙酰氨基酚每次10~15mg/kg，????????????????????布洛芬每次5~10mg/kg。為便于家長理解和操作，以美林和泰諾林為例子為大家說明：美林有布洛芬混懸液（稱大美林）和布洛芬混懸滴劑（稱小美林），泰諾林有對(duì)乙酰氨基酚口服混懸溶液（稱大泰諾）和對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑（稱小泰諾）??????劃重點(diǎn)：退燒藥建議首選口服，若有嘔吐或吃不進(jìn)，可考慮肛塞，具體服用劑量可以參照上述圖表或藥物說明書。?五、兩種退燒藥可以交替服用嗎？?不推薦。目前不推薦兩種退燒藥交替服用。雖然較單一退燒藥服用，交替服用退熱效果可能會(huì)好一些，但臨床獲益甚微，最重要的是交替服用兩種退燒藥，容易導(dǎo)致退燒藥服用過量和增加不良反應(yīng)的出現(xiàn)。臨床上有些復(fù)合成份的感冒中亦含有退燒藥，如小兒氨酚黃那敏顆粒和氨酚偽麻那敏等含有對(duì)乙酰氨基酚，復(fù)方鋅布顆粒含有布洛芬。應(yīng)用時(shí)，家長需注意。劃重點(diǎn)：降溫不推薦兩種退燒藥交替服用。六、如何進(jìn)行物理降溫？不主張物理降溫。物理降溫包括酒精擦?。ê茉缇筒煌扑]）、降溫貼和溫水擦浴等，這些方式往往不能增加孩子的舒適度，易刺激皮膚，導(dǎo)致有不適感，所以目前不主張物理降溫。某些情況下，若物理降溫可以增加孩子的舒適度，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈锢斫禍兀瓌t是熱以冷降和冷以溫降，即高熱同時(shí)手腳熱，可以用冰袋放在腋下、腹股溝等大血管處冷敷，高熱伴手腳冰涼、畏寒或寒顫發(fā)抖時(shí)，可以用溫?zé)崴潦檬帜_或泡腳，或高于體溫1~2°的溫?zé)崴信菰?5分鐘左右。劃重點(diǎn)：發(fā)熱時(shí)不主張物理降溫，除非物理降溫可增加孩子的舒適感。?七、發(fā)熱不退，一定要輸液或用消炎藥（即抗生素）嗎？答案肯定為否！是否輸液或用抗生素，取決于炎癥性質(zhì)與程度、疾病嚴(yán)重程度以及孩子總體狀態(tài)等。孩子發(fā)熱多是病毒性感染，驗(yàn)血的話白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞多正?；蚱?，單核細(xì)胞或（和）淋巴細(xì)胞多升高。俗稱的消炎藥即抗生素，是針對(duì)細(xì)菌感染的，對(duì)單純病毒感染無效。病毒性發(fā)熱一般為自限性過程，過了這個(gè)過程，體溫多會(huì)平穩(wěn)。如普通病毒性感冒多發(fā)熱3天左右、幼兒急疹多高熱3天左右，流行性感冒多高熱1周左右。此處為重復(fù)提到，若發(fā)熱時(shí)，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時(shí)差別不大，尤其是驗(yàn)血醫(yī)生已告知為病毒性感染，建議在家觀察3天左右。是否輸液和用消炎藥，要聽從醫(yī)生的專業(yè)建議！驗(yàn)血顯示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或（和）C反應(yīng)蛋白明顯升高，提示細(xì)菌性炎癥的可能性大，或孩子有細(xì)菌感染的癥狀時(shí)等，是需要考慮用抗生素（即消炎藥）。若炎癥程度重或有嘔吐不能口服藥物，或有小便少等脫水癥狀時(shí)，才考慮輸液治療。劃重點(diǎn)：單純病毒性感冒，發(fā)熱是一個(gè)自限性過程，就算體溫反復(fù)或持續(xù)不退，亦不需要用抗生素。是否用抗生素或輸液，需聽從醫(yī)生的建議！?八、持續(xù)高熱會(huì)燒壞大腦和肺嗎？發(fā)熱是機(jī)體自我保護(hù)的一種防御性反應(yīng)。發(fā)熱會(huì)增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞和免疫分子的活性，利于殺死進(jìn)入身體的病毒或細(xì)菌等病原菌，還可抑制病原菌繁殖，減少其對(duì)身體的損害。很多家長最擔(dān)心的莫過于，持續(xù)高熱不退是不是會(huì)燒壞腦子和肺?？梢钥隙ǖ母嬖V家長，發(fā)熱溫度，就算體溫在40°左右，亦不會(huì)燒壞腦子和肺。發(fā)熱是否影響大腦和肺，取決于病情嚴(yán)重程度和有無腦部基礎(chǔ)疾病等。若病情進(jìn)展到腦部或肺部，即出現(xiàn)了腦炎或重癥肺炎等，或本身就有腦部基礎(chǔ)疾病如未控制的癲癇或線粒體腦病等（容易在發(fā)熱時(shí)加重或進(jìn)展），則有可能會(huì)影響腦和肺等。劃重點(diǎn)：發(fā)熱不會(huì)燒壞大腦和肺。是否有腦炎或肺炎，需要醫(yī)生評(píng)估，若單純發(fā)熱，其他癥狀輕微，精神狀態(tài)與平時(shí)差別不大，則有肺炎和腦炎的可能性較小。?九、熟睡時(shí)體溫高，需要叫醒喂退燒藥嗎不推薦。前面提到了，單純發(fā)熱不會(huì)燒壞腦子和肺等重要臟器，再者，睡覺有利于病情恢復(fù)，故孩子熟睡中若體溫高，不推薦叫醒喂退燒藥，除非孩子不舒服自己醒來。劃重點(diǎn)：睡覺有利于病情恢復(fù)，期間體溫高，不推薦叫醒喂退燒藥。?十、發(fā)熱時(shí)如何在家護(hù)理？發(fā)熱時(shí)，體表溫度高，丟失水分多，退熱時(shí)又是以出汗的方式進(jìn)行，故發(fā)熱期間，需多補(bǔ)充水分或增加其他液體的攝入，比如母乳、牛奶、果汁等。發(fā)熱會(huì)導(dǎo)致呼吸和心跳增快，基礎(chǔ)代謝率增高，機(jī)體消耗增多。發(fā)熱期間不規(guī)避如牛奶、雞蛋等含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，可以照常吃。發(fā)熱會(huì)影響胃腸消化酶的分泌和胃腸道的蠕動(dòng)，所以發(fā)熱的孩子容易胃口差，亦可能出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，故生冷油膩不易消化的食物盡量減少或避免。孩子發(fā)熱，穿衣或蓋被子要適宜，避免過多或過少，尤其是不要蓋很多。發(fā)熱寒顫發(fā)抖或畏寒時(shí)，此時(shí)手腳多冰涼，可以適當(dāng)蓋被子或穿衣襪，增加孩子的舒適度，發(fā)熱至高熱期，此時(shí)寒顫畏寒消失，手腳是熱的，需要少蓋或穿少一些。發(fā)熱可以根據(jù)情況開空調(diào)。??劃重點(diǎn)：發(fā)熱期間可以照常喝牛奶和吃雞蛋等，穿衣或蓋被子要適宜，避免過多或過少。?十一、高熱出現(xiàn)驚厥怎么辦？發(fā)熱期間出現(xiàn)驚厥，需盡快急診就診。首先家長盡量不要恐慌，出現(xiàn)驚厥時(shí)，放平孩子，讓其平躺，注意避免跌倒摔傷，平躺時(shí)頭側(cè)一邊，防止驚厥時(shí)口鼻腔分泌物誤吸，并及時(shí)清理口鼻分泌物。需避免刺激孩子，切忌掐人中、撬開牙關(guān)、按壓或搖晃孩子，防止進(jìn)一步損傷。有過熱性驚厥的孩子，退燒藥的服用同其他孩子一樣，不需過于積極。積極服用退燒藥并不能有效預(yù)防熱性驚厥的出現(xiàn)。有效預(yù)防熱性驚厥的藥是地西泮，是否需要預(yù)防應(yīng)用，需兒神經(jīng)?？凭驮\評(píng)估。劃重點(diǎn)：遇到驚厥切莫慌亂，使其平躺和頭側(cè)一邊，避免誤吸和在刺激，退燒藥服用與其他孩子一樣。?十二、孩子為什么經(jīng)常發(fā)熱？如何提高抵抗力？抵抗力即免疫系統(tǒng)。兒童的免疫系統(tǒng)在6~8歲左右發(fā)育成熟，接近或達(dá)到成人水平。免疫系統(tǒng)成熟前，兒童抵抗力相對(duì)會(huì)差一些，就容易出現(xiàn)感冒發(fā)熱等生病情況。出生時(shí)，小嬰兒從母親體內(nèi)獲得的抗體，可以保護(hù)至6個(gè)月左右，期間很少生病。6個(gè)月時(shí)，這種抗體完全消失。一般從此就踏上了發(fā)熱感冒等生病的過程，直至免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟。幼兒園前，孩子多數(shù)在家，接觸外界環(huán)境和病原菌的機(jī)會(huì)少，雖然會(huì)發(fā)熱生病，但次數(shù)不會(huì)很多。入早教班或幼兒園后，孩子接觸外界環(huán)境和外界病毒或細(xì)菌等病原菌機(jī)會(huì)增多，感冒發(fā)熱等生病次數(shù)亦會(huì)明顯增多。在此階段，感冒發(fā)熱等生病多會(huì)進(jìn)入一個(gè)高峰期。孩子會(huì)時(shí)不時(shí)發(fā)熱、咳嗽等。家長有時(shí)會(huì)有一種深深的無助感，不知道該如何照顧孩子。感冒發(fā)熱、咳嗽等生病的過程，也是免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟的過程。孩子感染病毒或細(xì)菌等病原菌后，多會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，但同時(shí)這些病原菌也會(huì)刺激免疫細(xì)胞和免疫系統(tǒng)逐漸成熟。剛?cè)胗變簣@開始一段時(shí)間，感冒發(fā)熱等生病次數(shù)會(huì)明顯多，但在幼兒園適應(yīng)一段時(shí)間，到大班或小學(xué)后，生病次數(shù)就會(huì)明顯減少。免疫系統(tǒng)的成熟，即抵抗力的提高，是一個(gè)自然的過程。除了充足睡眠、合理飲食和持之以恒的運(yùn)動(dòng)鍛煉，沒什么有效的方法可以改善體質(zhì)和增強(qiáng)抵抗力。不推薦常規(guī)應(yīng)用調(diào)理抵抗力的藥，除非有反復(fù)扁桃體化膿發(fā)熱（1年超過7次）、反復(fù)鼻竇炎、反復(fù)肺炎等反復(fù)呼吸道感染時(shí)等，可以考慮用免疫調(diào)節(jié)劑。劃重點(diǎn)：兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟是一個(gè)自然過程，期間就容易發(fā)熱生病等。良好的飲食和睡眠習(xí)慣，以及持之以恒的運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于提高抵抗力和增強(qiáng)體質(zhì)。不常規(guī)推薦應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑。??參考文獻(xiàn)：1.????胡亞美,江載芳等.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第八版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014年.2.????趙祥文等.兒科急診醫(yī)學(xué).第四版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015年.3.????NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence(NICE).Feverinunder5s:AssessmentandinitialManagement.NICEguideline.NICEguideline[NG143],Published:07November2019.4.????羅雙紅,舒敏,溫楊等.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）.中國循證兒科雜志,2016,11(2):81-96.5.????劉小會(huì).季興,胡利華等.解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中處方審核建議.中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,39(9):653-6596.????中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017實(shí)用版).中華實(shí)用兒科臨床雜志,2017,32(18):1379-1382.7.????中國醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)過敏學(xué)組等.兒童反復(fù)呼吸道感染臨床診療路徑（2022版）.中國實(shí)用兒科雜志.2022,37(3):161-166.2022年05月31日1442
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張媛媛副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 兒童保健科 為什么會(huì)發(fā)熱？A：發(fā)熱是體溫異常的癥狀，最常見于感染性疾病，最多見的是病毒性感冒。Q：發(fā)熱需要去醫(yī)院嗎？A：感染時(shí)的發(fā)熱是機(jī)體免疫系統(tǒng)的積極反應(yīng)，家長無需過度緊張。①一般的發(fā)熱，無需馬上去醫(yī)院，應(yīng)該家中常規(guī)處理。②發(fā)熱超過三天，或高熱超過40℃，或伴有精神萎靡、頭痛、頻繁咳嗽、嚴(yán)重嘔吐等癥狀需立即就診。而候診過程中需自行服用美林，不要過于依賴醫(yī)生。③發(fā)熱就診，醫(yī)院常規(guī)處理是驗(yàn)血，明確是否有細(xì)菌感染以決定是否輸液。驗(yàn)血結(jié)果在發(fā)熱24小時(shí)后才會(huì)相對(duì)準(zhǔn)確，因此一般的發(fā)熱，建議24小時(shí)后再去醫(yī)院。Q：發(fā)熱的界定及常規(guī)處理A：腋溫超過37.3℃（肛溫超過37.8℃）即為發(fā)熱。（1）腋溫低于38.5℃①服用小兒柴桂退熱顆粒、健兒清解液等清熱解毒藥物即可（一日2-3次，按說明書），此類藥物同時(shí)具有抗病毒作用。②同時(shí)配合物理降溫，如脫去過多的衣物幫助散熱（注意切勿捂汗），溫水浴，也可用溫濕毛巾擦洗頸部、腋窩、腹股溝等大血管分布的部位，或冰寶貼敷于以上部位都是很好的散熱方法。額頭并非散熱常用的部位。③增加液體攝入量，飲食以半流質(zhì)為主。脫水狀態(tài)下很難退熱。同時(shí)增加蔬果類等富含Vc的食物。④臥床休息。（2）腋溫超過38.5℃①需立即服用美林（布洛芬）、泰諾林（對(duì)乙基氨基酚）等解熱鎮(zhèn)痛類藥物。單種藥物每日最多服用4次，間隔時(shí)間為4-6小時(shí)。當(dāng)熱度反復(fù)時(shí)，可兩種藥物交替服用，間隔時(shí)間最短為2-3小時(shí)。②同時(shí)配合低熱時(shí)的處理（如上）。(3)監(jiān)測(cè)體溫變化很重要，寶寶手溫可以提示體溫的走向。發(fā)熱時(shí)若手溫涼，提示體溫還會(huì)升高，此時(shí)即使腋溫38℃也應(yīng)及時(shí)服用美林退熱。退熱需要過程，服用美林30分鐘后體溫才會(huì)逐漸下降。Q：高熱（體溫超過39℃）提示很嚴(yán)重嗎？高熱輸液降溫快？A：①體溫高低和疾病嚴(yán)重程度不成正比。精神狀態(tài)是判斷疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)準(zhǔn)。②輸液目的大多為靜脈輸入抗生素。是否需用抗生素取決于是否有細(xì)菌感染，而非體溫高低。絕大多數(shù)（90%）發(fā)熱不需輸液。確認(rèn)細(xì)菌感染時(shí)需要用足量，用足療程（一般滿3天復(fù)查血常規(guī)）。而無細(xì)菌感染時(shí)，濫用抗生素會(huì)增加細(xì)菌耐藥性。③有一種錯(cuò)誤觀念是“輸液退熱快”。真實(shí)情況是，只有細(xì)菌感染時(shí)輸液（靜脈用抗生素）才會(huì)真正起作用。輸液之所以看似退熱快，是因?yàn)殪o脈輸入大量液體輔助退熱，對(duì)我們聰明的寶寶來說，嘴巴就可以攝入足夠的液體，因此沒必要冒著交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)去醫(yī)院輸液。?2022年05月05日338
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