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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 不會(huì)的。人體的體溫是受下丘腦的體溫中樞調(diào)控的，平時(shí)體溫中樞會(huì)把體溫控制在37℃左右，所以體溫是相對(duì)恒定的，當(dāng)發(fā)生感染、炎癥時(shí)，體溫中樞可能會(huì)把設(shè)定溫度調(diào)高，導(dǎo)致發(fā)燒。但體溫中樞并不會(huì)無(wú)節(jié)制的把體溫調(diào)高，而是很少超過(guò)41℃，不會(huì)超過(guò)42℃，這是因?yàn)榘l(fā)燒存在一個(gè)“玻璃天花板”效應(yīng)。早在1949年，就有人注意到了這個(gè)效應(yīng)，作者統(tǒng)計(jì)了357個(gè)高熱病人的體溫，發(fā)現(xiàn)只有4.3%的病人超過(guò)了41.1℃，但沒(méi)有一個(gè)超過(guò)了42℃。這應(yīng)該是人體的一個(gè)自我保護(hù)機(jī)制的，這個(gè)保護(hù)機(jī)制是怎么產(chǎn)生的目前不是很清楚，可能和調(diào)節(jié)體溫的下丘腦神經(jīng)元有關(guān)，也可能和體內(nèi)的抗致熱原物質(zhì)有關(guān)，但發(fā)燒存在上限是被臨床和實(shí)驗(yàn)證實(shí)的。所以孩子發(fā)燒沒(méi)吃退燒藥，并不是會(huì)一直越燒越高燒壞孩子。雖然少見(jiàn)，但也確實(shí)存在體溫超過(guò)41℃的超高熱，這種情況可能是體溫中樞出了問(wèn)題，比如一些藥物影響了體溫中樞導(dǎo)致的惡性高熱，或者顱內(nèi)出血影響了體溫中樞。再過(guò)來(lái)就是外部環(huán)境溫度過(guò)高，比如夏天在太陽(yáng)底下暴曬，或者用厚厚的被子給孩子捂熱，人體接受或產(chǎn)生的熱量超出了身體的散熱能力，導(dǎo)致正常體溫調(diào)節(jié)功能失效了，也可能導(dǎo)致體溫過(guò)高。因?yàn)橥藷幨峭ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)體溫中樞的溫度設(shè)定點(diǎn)來(lái)發(fā)揮作用的，如果是體溫中樞出了問(wèn)題，或者環(huán)境溫度過(guò)高導(dǎo)致的體溫上升，用退燒藥也不會(huì)有效果，也就是說(shuō)，如果真的是超高熱了，用退燒藥也是沒(méi)用的。所以，如果孩子發(fā)燒，如果不用退燒藥，體溫可能會(huì)升高，會(huì)讓孩子難受，但體溫不會(huì)無(wú)限制的升高，不需要擔(dān)心燒壞孩子，如果真的是會(huì)到達(dá)能燒壞孩子的溫度，那也是體溫調(diào)節(jié)中樞出了問(wèn)題，靠吃退燒藥也沒(méi)有用。退燒藥的作用只是退熱止痛，喂了可以讓孩子不那么難受，如果孩子有明顯的不適可以喂。但對(duì)沒(méi)有基礎(chǔ)疾病的孩子來(lái)說(shuō)，任何時(shí)候不喂退燒藥，都不會(huì)耽誤病情，因?yàn)樗鼪](méi)有治病的作用。觀察孩子精神狀態(tài)，警惕發(fā)燒背后的那些嚴(yán)重疾病，比關(guān)注體溫更重要，擔(dān)心超高熱的話，如果孩子體溫反復(fù)超過(guò)40℃，就及時(shí)去看醫(yī)生。想明白這一點(diǎn)，就不需要為要不要用退燒藥，要不要交替用藥而糾結(jié)了。2022年12月20日
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羅少華主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚是臨床上常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，被廣泛應(yīng)用于各種原因引起的發(fā)熱和疼痛。尤其近日官方發(fā)布的《新冠病毒感染者居家治療常用藥參照表》中退熱藥物包含對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬兩個(gè)常用藥物。對(duì)于這兩個(gè)藥物有何區(qū)別、不同人群如何選擇呢？?jī)烧咦饔脵C(jī)制的區(qū)別布洛芬屬于抗炎有機(jī)酸類，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生作用后阻斷前列腺素E（PGE2）生成，可促進(jìn)機(jī)體散熱，此類藥物在發(fā)揮具體作用后可釋放腫瘤壞死因子-α，有利于下調(diào)體溫調(diào)節(jié)中樞，降低體溫?[1,2]。對(duì)乙酰氨基酚屬于非甾體抗炎藥物的一種，在應(yīng)用藥物后前列腺素水平處于逐步降低的趨勢(shì)，有利于擴(kuò)張外周血管，刺激出汗，最終降低機(jī)體溫度。對(duì)乙酰氨基酚還可有效抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞前列腺素合成酶，可有效減少前列腺素E1、緩激肽、組胺的合成及釋放，主要作用于神經(jīng)中樞，促進(jìn)中樞體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)降低，通過(guò)控制神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到降溫作用?兩者毒副作用的區(qū)別對(duì)乙酰氨基酚用量過(guò)大可能導(dǎo)致肝損害，且是不可逆損傷，在超劑量、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良情況下服用，肝損害風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，長(zhǎng)期大量用藥也可導(dǎo)致腎功能異常。而布洛芬長(zhǎng)期使用可能造成腎損傷、心臟病發(fā)作和卒中，超劑量、脫水情況下，腎損害風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)乙酰氨基酚對(duì)胃腸副作用較少，對(duì)血小板、出血時(shí)間、尿酸排泄無(wú)影響。而布洛芬可導(dǎo)致胃潰瘍出血、胃燒灼感、輕度消化不良，改變血小板功能、延長(zhǎng)出血時(shí)間。一項(xiàng)2021年發(fā)表的Mate分析?[3]，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的26個(gè)RCT研究，結(jié)果表明，在＜2歲兒童中的亞組分析中，對(duì)乙酰氨基酚相較于布洛芬具有低的緩解發(fā)熱率(POR=0.91，95%CI：0.84-0.98；I2?=0%）。但是，在治療-時(shí)間交互模型中，基于有效數(shù)據(jù)分析表明體表溫度緩解主要由時(shí)間因素決定(effectsize=–0.20；95%CI：-0.30to-0.11；I2?=6.9%）。該研究表明在療效方面，對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬相似。而在安全性方面，對(duì)乙酰氨基酚比布洛芬更安全，特別是對(duì)于?0~5?歲兒童。另外在一隨機(jī)試驗(yàn)中?[3,4]，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬比安慰劑降溫更有效；而布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚相比，有效性和作用持久時(shí)間均稍微增加（對(duì)乙酰氨基酚口服30min～1h起效，維持4-6小時(shí)；布洛芬口服1~2小時(shí)達(dá)峰值，藥效維持6小時(shí)）。然而，由于治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚有長(zhǎng)期安全追蹤記錄，安全性高。綜上所述，對(duì)乙酰氨基酚用量過(guò)大可能導(dǎo)致肝損害，對(duì)胃腸道副作用小；而布洛芬胃腸道不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期使用可能造成腎損傷、心臟病發(fā)作和卒中。對(duì)于兒童與老年人，對(duì)乙酰氨基酚相對(duì)布洛芬副作用少。兩者使用時(shí)分別需要注意什么對(duì)乙酰氨基酚：(1)服用對(duì)乙酰氨基酚期間，如發(fā)現(xiàn)肝生化指標(biāo)異?；虺霈F(xiàn)全身乏力、食欲不振、厭油、惡心等可能與肝損傷有關(guān)的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停藥并就診。(2)最大服用劑量：2020年3月3日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《關(guān)于修訂對(duì)乙酰氨基酚常釋及緩釋制劑說(shuō)明書的公告》，建議對(duì)乙酰氨基酚口服一日最大量不超過(guò)2g。大劑量服用即可引起大范圍肝組織壞死，甚至肝功能衰竭。這是由于它的代謝產(chǎn)物乙酰對(duì)苯醌的積蓄，造成對(duì)肝臟很強(qiáng)的毒性。要嚴(yán)格按說(shuō)明書使用，對(duì)乙酰氨基酚大劑量中毒，目前推薦乙酰半胖氨酸治療。(3)服用復(fù)方感冒藥（西藥或中成藥）時(shí)，一定要仔細(xì)看藥品說(shuō)明書，查看藥品成分，避免同時(shí)服用含有對(duì)乙酰氨基酚的藥品或其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品（如：速效感冒膠囊、快克、感康、泰諾感冒藥、999感冒靈等），否則容易發(fā)生藥品不良反應(yīng);(4)服用對(duì)乙酰氨基酚期間，不得飲酒或飲用含酒精的飲料；用于退熱不能連續(xù)使用超過(guò)3?天，用于止痛不得超過(guò)5天。如果服藥后癥狀仍未緩解，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，切勿自行隨意用藥；(5)對(duì)乙酰氨基酚對(duì)胃腸道的刺激作用較小，可餐前服用。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者慎用。布洛芬：(1)布洛芬與阿司匹林有交叉過(guò)敏，故對(duì)阿司匹林過(guò)敏禁用；(2)有消化性潰瘍史、胃腸道出血、心功能不全、肝腎功能不全、高血壓、凝血機(jī)制或血小板功能障礙（如血友病）需慎用；(3)脫水或水分補(bǔ)充不夠等低血容量的使用布洛芬退熱可增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)；(4)布洛芬宜隨餐或餐后服用。兩者共同需要注意：使用布洛芬或者對(duì)乙酰氨基酚后可出現(xiàn)大汗，因此需要積極補(bǔ)充液體。尤其是伴有持續(xù)的嘔吐、腹瀉或液體攝入不足的應(yīng)在積極補(bǔ)液的前提下使用退熱藥，以免出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂。不同人群發(fā)熱后如何選擇1.老年人對(duì)乙酰氨基酚注射液的臨床研究中，15%的受試者年齡為65歲及以上，而5%為75歲及以上。在這些受試者和年輕受試者之間沒(méi)有觀察到安全性或有效性的總體差異，其他報(bào)道的臨床經(jīng)驗(yàn)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)老年人和年輕病人之間的反應(yīng)差異，但不能排除一些老年人對(duì)對(duì)乙酰氨基酚的敏感性更強(qiáng)?[5,6]。老年患者腎功能相對(duì)年輕人有所下降，使用布洛芬需要注意，布洛芬導(dǎo)致不可逆腎損傷，特別是超劑量、患者脫水情況下，腎損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，60歲以上老年人、有多種基礎(chǔ)疾病的患者（肝功能不全者除外），優(yōu)先使用對(duì)乙酰氨基酚治療。2、孕產(chǎn)婦、哺乳期?[7,8]對(duì)乙酰氨基酚：妊娠期分級(jí)說(shuō)明：(1)當(dāng)以口服形式或直腸給藥時(shí)，分級(jí)為B；(2)當(dāng)以腸道外或靜脈形式給藥時(shí)，分級(jí)為C。布洛芬：妊娠期分級(jí)說(shuō)明：(1)妊娠前30周用藥，分級(jí)為C；(2)妊娠30周后用藥，分級(jí)為D。備注：由于布洛芬可能會(huì)給未出生胎兒帶來(lái)問(wèn)題或者導(dǎo)致分娩過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，如非醫(yī)生明確指導(dǎo)用藥，孕婦不要在妊娠的最后三個(gè)月之內(nèi)使用布洛芬。哺乳期：對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬均屬于?L1?級(jí)別。大量哺乳期婦女用藥研究發(fā)現(xiàn)，該藥并不明顯增加?jì)雰旱母弊饔茫@類藥物可能對(duì)哺乳嬰兒的危害甚微（分級(jí)僅作臨床參考，實(shí)踐需權(quán)衡具體藥物）。3.嬰幼兒、兒童?[7,8,9]對(duì)乙酰氨基酚：兒童10~15mg/Kg。間隔4~6個(gè)小時(shí)服用。建議對(duì)乙酰氨基酚在24小時(shí)內(nèi)使用盡量不要超過(guò)4次。布洛芬：用于＞6個(gè)月的兒童。隨餐或餐后服用，6~8小時(shí)服用一次，24小時(shí)不超過(guò)4次。兒童每次最大劑量為10mg/kg。兩者使用時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題1.是否可以交替使用在體溫控制方面，《中國(guó)0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南（標(biāo)準(zhǔn)版）》建議：不推薦對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱?[10,11]。對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合或交替使用可能比單用任意一種對(duì)退熱更有效，但尚不明確這種降溫是否具有臨床意義。并且，兩者交替使用也并不能改善患兒的舒適度，因此這樣做的意義并不大。如果應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬后3~4小時(shí)，體溫仍較高，且不適感未改善，則可將對(duì)乙酰氨基酚更換為布洛芬，反之亦然。2.是否可以聯(lián)合使用2020年發(fā)布的《解熱鎮(zhèn)痛藥在兒童發(fā)熱對(duì)癥治療中的合理用藥專家共識(shí)》指出，目前研究顯示，對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬聯(lián)合使用較單用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬可以降低體溫的度數(shù)略多一點(diǎn)，但沒(méi)有顯著的臨床意義。兩藥聯(lián)合使用增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，不推薦兩藥聯(lián)合用于退熱治療?[9,12]。一些指南或研究也不推薦聯(lián)合使用，如《FeverishIllnessinChildren》：AssessmentandInitialManagementinChildrenYoungerThan5Years，其原因布洛芬聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚會(huì)出現(xiàn)過(guò)度給藥等用藥錯(cuò)誤。此外，聯(lián)合使用在理論上有可能造成肝、腎損傷，尤其是對(duì)于容量不足的兒童。綜上所述，發(fā)熱時(shí)不推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬聯(lián)合或交替使用。布洛芬和對(duì)乙酰氨基酚各有優(yōu)缺點(diǎn)，使用二者任何一種時(shí)，不能同時(shí)服用其他含有解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品，注意合理選擇。2022年12月19日556
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張翔主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 血小板很少能吃布洛芬嗎？布洛芬其實(shí)還是有一個(gè)副作用，呃，比較少見(jiàn)的，會(huì)減少血小板，但是其實(shí)這時(shí)候呢，你我覺(jué)得是可以吃的，呃，因?yàn)椴悸宸宜饕且粋€(gè)對(duì)癥的癥狀，疼主要是疼痛和發(fā)熱這個(gè)癥狀，呃，我覺(jué)得可以吃的，如果真的是發(fā)生了這種疼痛和發(fā)熱的話，是可以吃的，另外的話就是看你的血小板到底少了多少。 比如說(shuō)你在，呃，有個(gè)四五十或者五六十，那沒(méi)有太大問(wèn)題的，你可以吃的，那如果說(shuō)只有十左右了，那還是要非常小心的，我們可能會(huì)用一些其他的一些，呃退燒藥，比如說(shuō)一些針劑都是可以的。2022年12月19日89
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