乳房切除術(shù)后疼痛綜合征概念:乳腺癌患者行乳腺癌切除術(shù)后，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，不可避免地產(chǎn)生了術(shù)后慢性神經(jīng)性疼痛[1],乳腺癌術(shù)后疼痛感綜合征（PMPS）為該手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，指胸部、上臂、腋窩等部位出現(xiàn)>3個月的疼痛[2]。有調(diào)查資料顯示，乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生PMPS的概率在13%～52%間，且可持續(xù)較長時間，對女性身心健康造成嚴(yán)重影響[3]。隨著眾多乳腺癌患者因PMPS導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，為了改善這一狀況，本文對PMPS的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、診治和預(yù)后做一綜述。病因病機(jī):PMPS的疼痛性質(zhì)通常是慢性神經(jīng)痛,由外周傷害性感受器損傷引起。最常見的是手術(shù)時對神經(jīng)的損傷,尤其是T2皮支間肋神經(jīng)的損傷。肋間神經(jīng)支配上胸部以及上臂上內(nèi)側(cè)通向腋窩的部分感覺,手術(shù)時對腋窩的解剖及牽拉都可能造成神經(jīng)的損傷，即使能夠做到保留臂叢和外周神經(jīng),對神經(jīng)的牽拉及擠壓也會引起PMPS[4]。其他原因如遺傳敏感性、心理社會狀況、婚姻狀況、就業(yè)狀況、住房、吸煙、圍手術(shù)期疼痛、較大的腫瘤、手術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)前抑郁焦慮和心理壓力等也可能引起PMPS的發(fā)生。臨床表現(xiàn):分為以下四個類型:幻乳痛:已經(jīng)切除乳房的部位出現(xiàn)疼痛及感覺異常。肋間臂神經(jīng)痛:無論術(shù)中是否行淋巴結(jié)清掃,在乳腺癌術(shù)后肋間神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的疼痛及感覺異常。繼發(fā)于神經(jīng)存在的疼痛:包括手術(shù)瘢痕部位、胸部或手臂由觸碰誘發(fā)的疼痛。由于其他神經(jīng)的損傷而引起的疼痛:包括胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)損傷引起的疼痛[5]。診治:根據(jù)乳房切除術(shù)病史，創(chuàng)傷部位的疼痛，持續(xù)術(shù)后兩個月以上或重復(fù)再現(xiàn)的疼痛，診斷一般不困難。1.藥物治療：抗抑郁藥(加巴噴丁、阿米替林、文法拉辛等)及部分抗癲癇藥可顯著減輕術(shù)后急性疼痛的程度,從而降低術(shù)后3個月后的慢性疼痛的發(fā)生率[6];阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多等）在治療PMPS中也取得了顯著療效[1]。2.?針灸等非藥物治療：針灸在治療具有嚴(yán)重和持續(xù)性PMPS的女性患者身上，取得了成功的療效[7];脈沖高強(qiáng)度激光外照射作為一種有效的物理治療方式可為PMPS患者提供更好的轉(zhuǎn)歸[8];還有超聲引導(dǎo)的ICBN阻滯、肌筋膜激痛點(diǎn)介入[9]等方式方法，均成為了PMPS有效的多學(xué)科創(chuàng)新的治療方案。預(yù)后:?綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后PMPS發(fā)生率較高，引發(fā)術(shù)后PMPS的危險因素較多，臨床應(yīng)引起重視，并采取針對性防范及處理措施，積極預(yù)防PMPS發(fā)生。積極治療后多數(shù)能得到很好的控制，一般預(yù)后尚可。參考文獻(xiàn)[1]徐磊,徐衛(wèi)國.乳房切除術(shù)后疼痛綜合征的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017,38(11):1356-1360.[2]曹湘飛,張曉琴.乳腺癌根治術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生現(xiàn)狀及其危險因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2023,28(07):1300-1303.[3]李秋博,貝佳惠,郭煥,等.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)疼痛綜合征的相關(guān)因素研究[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2022,35(05):675-677.[4]李博然,張享,王鑫,等.乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征發(fā)生的危險因素[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2017,21(05):926-928.[5]CouceiroTC,MenezesTC,Valên?aMM.Post-mastectomypainsyndrome:themagnitudeoftheproblem[J].RevBrasAnestesiol,2009,59(3):358-365.[6]董明,田博,高山,等.圍手術(shù)期干預(yù)對乳腺切除術(shù)后慢性疼痛綜合征預(yù)防作用的系統(tǒng)評價[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2016,24(02):248-253.[7]石傳科,李品能,伍嘉艷,等.針刺對乳房切除術(shù)后疼痛綜合征患者疼痛程度和焦慮程度的影響[J].河北中醫(yī),2021,43(07):1160-1164.[8]EbidAA,El-SodanyAM.Long-termeffectofpulsedhigh-intensitylasertherapyinthetreatmentofpost-mastectomypainsyndrome:adoubleblind,placebo-control,randomizedstudy[J].LasersMedSci,2015,30(6):1747-1755.[9]徐晨霞.超聲引導(dǎo)前鋸肌筋膜平面阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后急慢性疼痛的影響[D]:福建醫(yī)科大學(xué),2021.?

足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常見的原因，終身發(fā)病率約10%。病因及損傷機(jī)制足底筋膜是支撐足弓的重要結(jié)締組織，包括較厚的中央束與較薄的內(nèi)、外側(cè)束，它們起源于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，走行于屈肌腱的兩側(cè)并止于近節(jié)趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一種生物力學(xué)過度使用的狀態(tài)，是持續(xù)性微小撕裂和慢性損傷累計引起的退行性病變，并非一個炎癥過程，組織學(xué)分析顯示筋膜黏液樣變性和膠原壞死，同時伴血管成纖維細(xì)胞增生與基質(zhì)鈣化，所以更多學(xué)者認(rèn)為「足底筋膜病」可能更準(zhǔn)確。由于足底筋膜相對缺乏彈性，尸體研究發(fā)現(xiàn)最大限度可延長4%，對其施加90kg應(yīng)力即可造成邊緣部位微損傷。在步態(tài)周期中的推進(jìn)期，伴隨跖趾關(guān)節(jié)背伸，高能張力通過「卷揚(yáng)機(jī)」效應(yīng)集中于足底筋膜起點(diǎn)。所以任何施加在足底筋膜上的機(jī)械負(fù)荷都被認(rèn)為是足底筋膜炎的危險因素，包括長期站立、肥胖、過度足內(nèi)翻或扁平足、踝背伸受限、腓腸肌攣縮以及不合適的跑步姿勢等。高體重指數(shù)（BMI＞27kg/m2）與踝關(guān)節(jié)背伸減少（踝關(guān)節(jié)正立位背伸＜10°）是發(fā)生足底筋膜炎的最高風(fēng)險因素。癥狀及體征典型癥狀為足跟部內(nèi)側(cè)疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段時間后重新行走的最初幾步疼痛最明顯，走起來會好一些，負(fù)重時間延長后加重。行走時足部特征表現(xiàn)為輕度跖屈及內(nèi)翻，最常見體征是跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的局限性壓痛，可伴輕微的腫脹及發(fā)紅。在足底筋膜炎的患者查體中，Windlass試驗(yàn)具有100%的特異性和32%的敏感性，陽性結(jié)果為：穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)時，被動背屈跖趾關(guān)節(jié)引起足后跟疼痛。這些疾病容易弄混大多數(shù)情況下，臨床癥狀及查體足以診斷足底筋膜炎，然而，對于疼痛大于3個月且治療無效的患者，需鑒別是否存在其他診斷。1、足跟墊萎縮是一種特殊且復(fù)雜的脂肪組織，當(dāng)收到壓縮負(fù)荷時可發(fā)生形變，從而產(chǎn)生吸收震蕩作用，退變和損傷會引起跟墊脂肪減少，纖維間隔破壞，在損傷因素持續(xù)反復(fù)作用下，造成足底的血管、神經(jīng)和骨膜的慢性損傷和炎癥。疼痛多呈深部痛，無放射性，集中于跟骨結(jié)節(jié)中央承重部位。查體可見足跟負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)壓痛，跟墊萎縮變薄，局部可觸及纖維索塊狀物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附著部位形成的錐狀骨質(zhì)稱為骨刺，多與跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨與關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變的生理特征性表現(xiàn)，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。當(dāng)骨刺長期存在，且跟骨長期負(fù)重或負(fù)重過大，造成局部充血和無菌性炎癥時，刺激病變部神經(jīng)，則引發(fā)足跟部疼痛癥狀。3、跟骨滑囊炎足跟部有三個滑囊，皮膚與跟腱之間的稱為跟腱后滑囊。跟腱與跟骨后上角之間稱跟骨后滑囊。位于跟骨結(jié)節(jié)下方，稱跟下滑囊?；已着c直接壓迫、摩擦有關(guān)。站立行走、運(yùn)動量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后幫過硬、過緊、活動量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可見一個小的輕度變硬有壓痛的紅斑，隨著炎癥擴(kuò)散，跟腱可出現(xiàn)一個疼痛的紅色腫塊，紅腫熱痛癥狀明顯。4、跟骨內(nèi)高壓跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，很容易增多造成血液淤滯，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。查體跟骨壓痛廣泛，無固定壓痛點(diǎn)。5、跟骨應(yīng)力性骨折跟骨骨折中有一部分為應(yīng)力性骨折，易發(fā)生在跟骨距下關(guān)節(jié)后下部，表現(xiàn)為活動增加和地面變硬時明顯，休息時疼痛不緩解。6、巴克斯特神經(jīng)卡壓綜合征外側(cè)足底神經(jīng)的第一分支，唯一一支位于拇展肌與趾短屈肌下，同時在方肌上的神經(jīng)。在拇展肌的下方和內(nèi)側(cè)跟骨結(jié)節(jié)處容易受到卡壓。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，疼痛多為熾熱痛，沿外側(cè)足底放射。7、足跟纖維脂肪墊炎本病為后跟痛，部位在跟下脂肪墊，性質(zhì)為無菌性炎癥。壓痛點(diǎn)在足跟正中點(diǎn)靠后一些。特點(diǎn)是坐一會突然站起時或睡醒覺后起床時著地疼痛明顯，活動后會明顯減輕，原因是炎癥刺激的疼痛隨著足跟與地面的擠壓使血流增快，部分炎性物質(zhì)被帶走，疼痛緩解。休息時炎性物質(zhì)再次積存，故再次著地疼痛。8、跟腱末梢?。ǜ煅祝└熘裹c(diǎn)部可見外觀增大，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，跟骨后上結(jié)節(jié)增生肥大。病人單足提踵困難或引發(fā)疼痛。治療足底筋膜炎屬于自限性疾病，故應(yīng)對所有足底筋膜炎患者進(jìn)行保守治療。1、牽伸訓(xùn)練包括牽伸腓腸肌、跟腱及足底筋膜本身或其組合。其中單純跟腱牽伸訓(xùn)練作為足底筋膜炎首選治療方法已有多年，療效確切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持續(xù)拉伸3分鐘。2、支具足部矯形器有助于平衡足底內(nèi)、外側(cè)弓和橫弓三點(diǎn)力學(xué)，穩(wěn)定足部結(jié)構(gòu)，降低足內(nèi)翻概率，緩沖地面壓力并減輕足底筋膜張力，從而緩解足底筋膜炎癥狀，常能使患者在短期內(nèi)獲益。夜夾板可使踝關(guān)節(jié)在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓腸肌復(fù)合體攣縮，從而改善臨床癥狀，尤其是晨起前幾步的疼痛。3、非甾體類抗炎藥使用NSAIDs治療足底筋膜炎是一種流行的做法，但有學(xué)者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎癥過程，口服NSAIDs可短期緩解疼痛，但對慢性足底筋膜炎的療效仍不明確且缺乏可靠證據(jù)。4、皮質(zhì)類固醇注射大量研究報道皮質(zhì)類固醇治療足底筋膜炎短期療效顯著，但其潛在并發(fā)癥包括筋膜破裂及足跟脂肪墊萎縮，因此在注射皮質(zhì)類固醇后，短期癥狀仍未明顯改善者，建議停止重復(fù)使用。5、PRP大量文獻(xiàn)報道在慢性頑固性足底筋膜炎的治療中，PRP比皮質(zhì)醇注射更有效和持久，并且從理論上PRP治療足底筋膜炎可能優(yōu)于皮質(zhì)類固醇注射，因?yàn)轷沤钅ぱ撞⒉皇且粋€炎癥的過程。6、肉毒桿菌毒素ABTA注射治療跖筋膜炎的報道較少，現(xiàn)有的研究認(rèn)為BTA作用機(jī)制在于防止乙酰膽堿從神經(jīng)肌肉交界處的軸突末端釋放，從而引起肌肉松弛，這種機(jī)制已被用于治療頑固性疼痛，對于慢性跖筋膜炎已顯示出有效的結(jié)果。但其注射有效性與并發(fā)癥缺乏多中心、大樣本、前瞻性的對照研究。7、沖擊波體外沖擊波的機(jī)制是通過振動造成深部組織微小創(chuàng)傷，誘導(dǎo)局部新生血管形成、改善微循環(huán)，刺激機(jī)體組織重啟并加速修復(fù)。目前關(guān)于沖擊波治療足底筋膜炎最佳沖擊波強(qiáng)度尚無定論。最新的meta分析認(rèn)為沖擊波能量在0.28MJ/mm2時效果最佳。注意如接受保守治療足底筋膜炎6個月仍無效，臨床稱為頑固性足底筋膜炎，需要外科手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方式以開放、經(jīng)皮或關(guān)節(jié)鏡下足底筋膜切除與腓腸肌松解術(shù)為主要術(shù)式，主要是基于緩解足底筋膜處的張力和超負(fù)荷。感謝作者:劉立林

足跟疼痛，常見病因有哪些？如何預(yù)防和治療？足跟痛是足踝外科的常見病，在不同年齡段人群中均可發(fā)生，疼痛可來自足跟的后方或者下方。最常見的病因是足底筋膜炎和跟腱炎。（一）足跟后方疼痛的常見病因：跟腱炎：跟腱是連接小腿肌肉和跟骨的纖維組織，是人體內(nèi)最長、最強(qiáng)壯的肌腱。運(yùn)動量過大，例如熱愛長跑，是導(dǎo)致跟腱炎的最常見原因。其他原因還包括：鞋子不合腳、跑步運(yùn)動前沒有充分熱身等。Haglund畸形：慢性炎癥和刺激導(dǎo)致跟骨后方形成巨大骨性腫塊。骨性腫塊周圍軟組織受刺激，還可以導(dǎo)致滑囊炎。長期穿鞋過緊、穿高跟鞋是常見病因。跟骨骨突炎：多見于喜歡跑跳、運(yùn)動量大的兒童青少年。（二）足跟下方疼痛的常見病因：足底筋膜炎：足跟疼痛最常見的病因。在硬質(zhì)地面久站、運(yùn)動量過大是造成足底筋膜炎的常見誘因。主要表現(xiàn)為在晨起最初下地時疼痛明顯，活動后可緩解；長時間站立后可誘發(fā)疼痛。由于足底筋膜炎的慢性刺激，在足底筋膜和跟骨連接處可以形成骨刺。需要指出的是，跟骨骨刺并不一定導(dǎo)致疼痛。跟骨挫傷：踩在質(zhì)地堅硬、尖銳的物體表面。（三）其他少見病因：強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨髓炎、踝管綜合征（脛后神經(jīng)受壓）等。（四）預(yù)防措施控制體重運(yùn)動前注意熱身穿合適的鞋子避免在硬質(zhì)地面高強(qiáng)度運(yùn)動、久站等（五）治療制動休息冰敷醫(yī)用膠帶固定康復(fù)拉伸穿合腳的鞋口服消炎止痛藥保守治療6-12月失敗，可以考慮手術(shù)

面對局部疼痛，我們什么時候做核磁？今天門診看到2個類似的患者，感覺很有必要給大家分享一下，面對疼痛，我們什么時候做核磁？????病例：患者男性，64歲，北京人，半年前髖部疼痛，自己購買止痛藥服用后好轉(zhuǎn)1周，再次疼痛，就診到某醫(yī)院，醫(yī)生考慮腰椎間盤突出證，給予腰椎CT檢查，檢查顯示腰椎間盤輕度突出，給予藥物及腰部理療等治療，好轉(zhuǎn)一周，后續(xù)在某中醫(yī)院行針灸按摩及手法推拿，髖部疼痛偶爾緩解，但是總體來說是繼續(xù)加重的，后來又進(jìn)行正骨治療，1個月前髖部感覺腫脹，未做檢查，繼續(xù)口服更高級的止痛藥，3周前開始夜不能寐，煩躁，疼痛加劇，開始服用氨酚羥考酮片治療（曲馬多已經(jīng)不能起效），2周前因?yàn)橹雇葱Ч芳眩翅t(yī)生電話會診建議口服嗎啡片，但是藥物間期仍有劇烈疼痛，因此到我門診就診，查體后發(fā)現(xiàn)髖部略腫脹，局部壓痛，髖關(guān)節(jié)活動受限。囑患者行局部髖部核磁檢查，核磁發(fā)現(xiàn)巨大腫物。我院給予局部穿刺活檢顯示為惡性腫瘤（未分化肉瘤），全身檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移病灶。附圖?核磁共振檢查對于慢性疼痛的診斷和治療具有重要意義。核磁共振可以提供高分辨率的圖像，幫助醫(yī)生更好地了解疼痛的來源和性質(zhì)。對于不同類型的慢性疼痛，如局部和廣泛的慢性原發(fā)性疼痛、慢性原發(fā)性頭痛和慢性口面痛、慢性肌肉骨骼痛和慢性神經(jīng)病理性疼痛等，核磁共振可以揭示其特異的異常病變，從而有助于醫(yī)生進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。因此建議局部疼痛患者保守治療6周后疼痛不見好轉(zhuǎn)并且持續(xù)加重，特別需要指出的是晚間疼痛不能緩解，這個時候需要加照局部核磁共振（MRI）了，避免類似的情況發(fā)生，以免延誤病情。總之，核磁共振檢查對于慢性疼痛的診斷和治療具有重要意義，可以幫助醫(yī)生更好地早期了解疼痛的本質(zhì)、制定更有效的治療方案。核磁共振：診斷慢性疼痛的關(guān)鍵工具！患者髖部惡性腫瘤MRI

足跟痛是臨床上發(fā)病率比較高的足部疾病。該病的發(fā)病人群以40~60歲的中老年人為主，身體肥胖者更易發(fā)病，對正常的生活影響很大。一般多見為以下幾種情況：1.足跟骨刺跟骨退行性改變導(dǎo)致的骨質(zhì)增生，即“骨刺”，是導(dǎo)致足跟痛的常見原因之一。當(dāng)“骨刺”長期存在，且長“骨刺”的跟骨長期負(fù)重或負(fù)重過大，引起局部充血和發(fā)生無菌性炎癥時，刺激病變部神經(jīng)，足跟才會痛，此種疼痛固定于某一部位，無放射性。2.跖筋膜炎也是足跟痛最常見的原因之一，往往發(fā)生在長期站立或行走工作者，是長期、慢性、輕微外傷積累引起的病變，表現(xiàn)為筋膜纖維的斷裂及其修復(fù)過程。跖筋膜炎引起的足跟痛可以自然治愈。墊高足跟，減輕跟腱對跟骨的拉力，前足跖屈，緩解跖筋膜的張力，都可使癥狀減輕。有足底筋膜炎的患者常在晨起或長時間休息后邁出第一步時腳后跟非常疼，在多走幾步后慢慢有所緩解，不過當(dāng)步行或站立時間增長后，疼痛感又加強(qiáng)。與穿不合適鞋和鞋墊、過度運(yùn)動等因素有關(guān)。3.跟墊痛此種況況常發(fā)生在老年人，跟墊是跟骨下方由纖維組織為間隔，以脂肪組織及彈力纖維形成的彈性襯墊；青年時期，跟墊彈力強(qiáng)，可以吸收振蕩。老年時，跟墊彈力下降，跟骨在無襯墊的情況下承擔(dān)體重，嚴(yán)重時可形成瘢痕及鈣質(zhì)沉積，引起足跟痛。疼痛位置位于足跟下方著地處，感覺足跟深部疼痛，赤足行走或走在堅硬的路面疼痛加重，少走路則減輕。4.跟骨后滑囊炎易發(fā)生在跟腱與皮膚之間的滑囊，由不合適的高跟皮鞋摩擦損傷引起?；冶诳勺兎屎?，囊內(nèi)充滿滑液，局部腫脹，并有壓痛。多見于長期穿高跟鞋女性。腳后跟和腳底疼痛、酸脹，尤其在運(yùn)動后更為嚴(yán)重，休息后可緩解，隨著病情發(fā)展，可能會出現(xiàn)水腫和腫脹。5.跟骨骨突炎常發(fā)生于兒童，男孩多見，病變與小腿脛骨結(jié)節(jié)骨突炎相似，是在發(fā)育過程中，未愈合的骨骺受肌腱牽拉引起的癥狀，疼痛在跟腱附著點(diǎn)下方，可雙側(cè)同時發(fā)病。跑步與足尖站立可使癥狀加重。骨骺愈合后癥狀自然消失。6.跟骨骨膜炎骨膜炎是由于骨膜及骨膜血管擴(kuò)張、充血、水腫或骨膜下出血，血腫機(jī)化、骨膜增生及炎癥性改變造成的應(yīng)力性骨膜損傷或化膿性細(xì)菌侵襲造成的感染性骨膜損傷。如果確診跟骨骨膜炎，早期癥狀不明顯，但在運(yùn)動后會感到足跟疼痛，尤其在劇烈運(yùn)動時更加明顯。7.足弓結(jié)構(gòu)發(fā)育異常高弓足、扁平足或內(nèi)翻足等發(fā)育異常。8.跟腱炎多由于各種原因造成的過度使用可導(dǎo)致跟腱內(nèi)的纖維發(fā)生慢性損傷，如超負(fù)荷的運(yùn)動、頻繁在硬性地面如公路上奔跑、爬山等，均可引起跟腱炎。跟腱炎最重要的表現(xiàn)是跟腱處（腳跟上方）疼痛，在腳跟活動和跟腱受力后加劇，嚴(yán)重者無法下地行走。如何緩解疼痛呢？物理治療熱敷、紅外線理療、沖擊波、按摩等可以有效的減輕足跟痛的癥狀。熱敷腳能夠加速腳部的血液循環(huán)，同時也可以使腳部變得溫暖，這有助于炎癥消退，并且能夠緩解疼痛。厚軟鞋墊保護(hù)足跟可在日常中墊上厚軟鞋墊，將其墊在足跟部位，這樣可以起到保護(hù)足跟的作用，減輕局部的摩擦和損傷，從而達(dá)到緩解足跟痛癥狀的目的。多做腳底蹬踏動作足跟痛的患者要經(jīng)常做腳底蹬踏動作，這個動作有助于增強(qiáng)跖腱膜的張力，并且加強(qiáng)其抗勞損的功能，有效的減輕局部炎癥，使各種不良的癥狀有所緩解。局部注射治療如果說出現(xiàn)了劇烈的疼痛現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到正常的站立和行走，保守治療效果不佳的可以考慮做局部注射消炎鎮(zhèn)痛藥物治療（或封閉治療）這是最快也最有效的治療方法。中醫(yī)治療口服中藥理療、針灸、中藥泡腳等。保守治療無效可選擇手術(shù)治療。如存在平足、高弓足、足部的內(nèi)外翻畸形都需手術(shù)治療。如有疑問請到北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛門診（205室）問詢。

?陰部神經(jīng)痛（pudendal?neuralgia,PN），又稱為陰部神經(jīng)卡壓綜合癥（pudendal?nerve?entrapment,PNE）。這類疾病的診斷與治療十分困難，且臨床上無明顯特異性體征，是目前臨床診療中亟待解決的難題。其病因多種多樣，通?？砂l(fā)生于劇烈的騎車或運(yùn)動后、妊娠、解剖結(jié)構(gòu)異常、手術(shù)后疤痕以及放射治療后，從而造成陰部神經(jīng)與周圍組織粘連或卡壓在骶棘韌帶或骶結(jié)節(jié)韌帶處，誘發(fā)其附近神經(jīng)支配區(qū)的疼痛。病人往往由于其病變部位私密而隱瞞病情或無處投醫(yī)等原因致病情遷延，長時間疼痛可造成身體和心理上的雙重折磨，產(chǎn)生抑郁或焦慮等伴隨癥狀，到醫(yī)院就診時，常常導(dǎo)致病情的評估與治療困難。隨著醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展，這一類病人的診斷已經(jīng)不再困難，而陰部神經(jīng)痛的治療方法也從以前最基本的口服藥物發(fā)展到現(xiàn)在的脈沖射頻與神經(jīng)調(diào)控等微創(chuàng)介入方法，現(xiàn)總結(jié)如下。?一．陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)?陰部神經(jīng)是支配會陰的主要神經(jīng)，來自陰部神經(jīng)叢，主干由從骶前孔發(fā)出的第二、第三和第四骶神經(jīng)的前支形成，向下與陰部內(nèi)動脈伴行，從梨狀肌下緣離開骨盆，再繞坐骨棘的后方經(jīng)坐骨小孔重返盆腔，并沿著肛提肌下方的陰部神經(jīng)管（閉孔內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣與骶結(jié)節(jié)韌帶形成的鐮狀凸構(gòu)成）到達(dá)會陰部。?陰部神經(jīng)在坐骨直腸窩主要分為以下分支：①會陰神經(jīng)（淺支及深支），支配會陰部的肌肉和陰囊或大陰唇；②直腸下神經(jīng)，主要支配肛門部及肛門外括約肌等；③陰莖（陰蒂）背神經(jīng)，走行在陰莖（陰蒂）的背側(cè)，支配陰莖（陰蒂）。陰部神經(jīng)在走行的過程中，如受到某些局部外力壓迫，可誘發(fā)疼痛。而在陰部神經(jīng)走形的全程中，最易受到卡壓的位置有以下兩處，一是坐骨棘附近在骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶之間的鴉爪支；二是骶結(jié)節(jié)韌帶的鐮狀凸和閉孔內(nèi)肌筋膜產(chǎn)生的陰部神經(jīng)管走形處。?第一分支：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）?在陰部管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出它的第一個分支，直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)，它沿坐骨窩內(nèi)的陰部管向內(nèi)側(cè)走行。這條神經(jīng)將軀體運(yùn)動纖維傳遞到外肛門括約肌，并將感覺從肛管傳遞回來。??運(yùn)動控制：直腸下神經(jīng)的軀體運(yùn)動纖維分布于肛門外括約肌的各個部位。起到自主控制排便的作用。陰部神經(jīng)該分支的損害可導(dǎo)致大便失禁。???感覺控制：直腸下神經(jīng)的感覺纖維支配肛管在齒狀線以下的部分，肛管遠(yuǎn)端的軀體感覺。與外痔有關(guān)的疼痛由陰部神經(jīng)的這支傳導(dǎo)。（齒狀線之上的感覺是由自主神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的，反應(yīng)相對遲鈍）。除了肛門邊緣(這是S5皮節(jié))，該神經(jīng)還負(fù)責(zé)傳遞肛門附近皮膚的感覺。?第二分支：會陰神經(jīng)（perineal）?當(dāng)陰部神經(jīng)離開陰部管時，第二個分支稱為會陰神經(jīng)。這個分支進(jìn)一步分為深(肌肉)和淺(皮膚)會陰神經(jīng)。它們?yōu)槟蛏橙堑慕Y(jié)構(gòu)提供運(yùn)動和感覺纖維，包括尿道外括約肌，男性的后陰囊，女性的小陰唇，陰道前庭，陰道管的下五分之一和大陰唇的后側(cè)面。???運(yùn)動控制：無論男女，會陰神經(jīng)的深層分支支配會陰淺間隙的骨骼肌，即坐骨海綿肌、會陰淺橫肌和球海綿肌。在男性中，球海綿肌的收縮有助于排尿后排出陰莖尿道中的少量殘留尿液。在性生活中，坐骨海綿體和球海綿體肌肉也有助于最大限度的剛性勃起。當(dāng)形成勃起時，這兩塊肌肉通過陰部神經(jīng)刺激收縮，迫使血液從陰莖海綿體/陰蒂、男性海綿體和女性前庭流出，進(jìn)入陰莖/陰蒂體。此外，球海綿體肌的一小部分越過陰莖/陰蒂近端，壓迫背深靜脈，限制了勃起組織的靜脈回流。靜脈回流的減少增加了海綿內(nèi)的壓力，對許多男性來說，刺激這些肌肉的運(yùn)動是治療勃起功能障礙的有效方法。陰部神經(jīng)的這個分支也負(fù)責(zé)男性射精。陰部神經(jīng)的刺激引起所有會陰肌肉和盆隔膜的協(xié)調(diào)收縮(通過腰骶脊髓內(nèi)的神經(jīng)連接)，球海綿體肌的節(jié)律性收縮負(fù)責(zé)推動精液通過陰莖尿道而射精。無論男女，在會陰深隙，會陰深神經(jīng)支配著兩個會陰深橫肌，并支配著尿道外括約肌，從而控制排尿。對陰部神經(jīng)分支的損害可導(dǎo)致性功能障礙和尿失禁。在女性中，會陰深神經(jīng)還支配會陰深間隙的另外兩個骨骼?。耗虻缐杭『湍虻狸幍览s肌。???感覺控制：會陰神經(jīng)的淺表分支傳遞覆蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚的軀體感覺，神經(jīng)末端延續(xù)為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚上傳遞軀體感覺，稱為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。?第三分支：男性陰莖背神經(jīng)/女性陰蒂背神經(jīng)DorsalNerveofthePenis(males)orDorsalNerveoftheClitoris(females)?當(dāng)陰部神經(jīng)從會陰深隙進(jìn)入恥骨聯(lián)合區(qū)域時，它繼續(xù)形成它的末端分支，即陰莖或陰蒂的背神經(jīng)。主要是陰部神經(jīng)的一個皮膚分支，對性功能至關(guān)重要，因?yàn)樗鼜年幥o、龜頭或陰蒂傳遞回軀體感覺，它的小肌肉分支供應(yīng)會陰深橫肌和尿道括約肌。???感覺控制：陰莖背神經(jīng)支配覆蓋陰莖、包皮和龜頭的皮膚。在女性中，陰蒂背神經(jīng)支配著陰蒂體和陰蒂頭。在性生活中，該神經(jīng)傳遞來自這些組織的軀體感覺，是形成勃起的神經(jīng)通路的重要組成部分。在腰骶脊髓內(nèi)，背神經(jīng)傳入纖維與海綿體神經(jīng)(攜帶副交感神經(jīng)軸突)相通，海綿體神經(jīng)穿過會陰膜，在受到刺激時支配并促進(jìn)勃起組織的血管擴(kuò)張。?二．陰部神經(jīng)卡壓部位和卡壓癥狀1.陰部神經(jīng)易卡壓部位①陰部神經(jīng)在出坐骨大孔是跨過骶棘韌帶轉(zhuǎn)而進(jìn)入坐骨小孔處②陰部神經(jīng)進(jìn)入會陰部時通過陰部管中的一段受到卡壓③陰部神經(jīng)在進(jìn)入坐骨小孔處④陰部神經(jīng)跨越骶結(jié)節(jié)韌帶的鐮狀緣時??上圖顯示后路坐骨結(jié)節(jié)處陰部神經(jīng)阻滯的相關(guān)解剖。陰部神經(jīng)走行于Alcock管內(nèi)（青色標(biāo)記），位于閉孔內(nèi)肌（黃色星號）內(nèi)表面，骶結(jié)節(jié)韌帶（藍(lán)色星號），骶棘韌帶（綠色星號）之間，超聲探頭（藍(lán)色框架）橫跨于坐骨結(jié)節(jié)后緣。?2.定點(diǎn)(IP)??3.神經(jīng)卡壓癥狀感覺異常大小便失禁性功能減退，男性嚴(yán)重時可出現(xiàn)陽痿。?三．陰部神經(jīng)痛的診斷陰部神經(jīng)痛本身即是一種診斷，現(xiàn)如今并沒有特異的體征和試驗(yàn)來確診，診斷往往需要詳細(xì)的病史和體格檢查。其典型的臨床表現(xiàn)為單側(cè)的陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，包括男性陰莖、陰囊以及女性的大小陰唇、會陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛。疼痛在坐位時顯著加重，站立和臥位時均可緩解。其疼痛特點(diǎn)為尖銳性刺痛，最開始起自一個部位的疼痛，呈進(jìn)行性加重，疼痛范圍可逐漸擴(kuò)大，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不佳。通?？砂橛型从X超敏、痛覺過敏等神經(jīng)病理性疼痛的特征。其他伴隨癥狀可包括生殖器麻木和性功能障礙等，這些癥狀可混淆診斷。陰部神經(jīng)損傷引起的感覺障礙大于運(yùn)動障礙，常出現(xiàn)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)。?陰部神經(jīng)痛的確診具有難度，2008年，Labat等人提出其診斷的5項重要標(biāo)準(zhǔn)，即“南斯標(biāo)準(zhǔn)（the?Nantes?criteria）”：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖（陰蒂）；②坐位時疼痛顯著加重，這是陰部神經(jīng)痛特有的一個重要的臨床特征。坐位時神經(jīng)卡壓處可產(chǎn)生過度的壓力，這里強(qiáng)調(diào)的是坐位時神經(jīng)局部受壓增加，并不是坐立的姿勢，所以這樣的病人在坐便時慢慢可緩解（前提是坐了足夠長時間）。③病人夜間不會因?yàn)樘弁从绊懰撸焊鶕?jù)前一診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人夜間睡眠時由于臥位，疼痛較輕，即使出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時間也會很短，所以很少出現(xiàn)痛醒的癥狀；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛明顯減輕：將局麻藥注射在陰部神經(jīng)周圍，如病人疼痛確實(shí)由陰部神經(jīng)支配而來，疼痛會明顯減輕。診斷性陰部神經(jīng)阻滯可以做為陰部神經(jīng)痛的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并不能說是特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，阻滯后疼痛減輕，只能說明疼痛來源于陰部神經(jīng)分布區(qū)，但與陰部神經(jīng)支配區(qū)相關(guān)的各種器官組織損傷也可通過陰部神經(jīng)阻滯緩解；⑤不伴有客觀感覺障礙：當(dāng)病變累及馬尾神經(jīng)或骶叢時，會產(chǎn)生會陰部的淺感覺缺失。?此外，還有補(bǔ)充診斷為：①疼痛的性質(zhì)：電擊樣疼痛或跳痛；②單側(cè)發(fā)作；③直腸或陰道異感；④神經(jīng)電生理異常；⑤痛覺超敏或痛覺過敏；⑥直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)的壓痛；⑦病情遷延，疼痛逐漸加劇。在這些診斷及補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還要排除尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病，以及盆腔器質(zhì)性病變等。??排除診斷標(biāo)準(zhǔn)：?（1）疼痛局限在尾部、臀部、恥骨及下腹部；（2）瘙癢；（3）陣痛；（4）影像學(xué)有盆腔、馬尾及脊髓等異常病變?四．適應(yīng)證陰部神經(jīng)阻滯用于診斷和治療來源于會陰部的慢性疼痛患者。局部麻醉可用于疼痛診斷。如果局部麻醉能去除疼痛，則疼痛產(chǎn)生的位置被認(rèn)為在阻滯的遠(yuǎn)端。也可用于預(yù)測神經(jīng)松解手術(shù)的效果、陰部神經(jīng)刺激和直接治療。?五．禁忌癥1.系統(tǒng)性感染2.皮膚、注射部位、坐骨直腸間隙、直腸、陰道或會陰感染3.凝血障礙性疾病4.造影劑過敏（當(dāng)使用時）5.免疫缺陷患者6.阻滯區(qū)域轉(zhuǎn)移性癌癥7.缺乏對神經(jīng)阻滯的理解或配合?六.陰部神經(jīng)痛的治療方法（一）藥物治療藥物治療常聯(lián)合使用鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、非甾體抗炎藥、局部肌肉松弛劑藥物等進(jìn)行治療。加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林等），是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對其神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，新型的鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物普瑞巴林可通過調(diào)控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放達(dá)到治療目的。Michael等人的實(shí)驗(yàn)表明，初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達(dá)每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。此外，局部外敷藥物也可對陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過氯胺酮-阿米替林復(fù)合凝膠來治療陰部神經(jīng)痛，其中54%（7/13）的病人疼痛可有緩解。（二）陰部神經(jīng)阻滯術(shù)在陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結(jié)果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺過敏或伴有肛門墜感者。而近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲、X線與CT等影像學(xué)手段應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應(yīng)用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Adami等人在貓身上進(jìn)行超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯，并且取得了很好的效果。Stav等人的研究表明，X線引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的有效率可達(dá)70%～80%。另外，McDonald等人的研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯，62%（16/26）的病人疼痛得到了緩解，但此法僅在短期（1～2周）內(nèi)有效。因此，此法對于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義。?1.超聲后路阻滯—坐骨棘水平陰部神經(jīng)阻滯?①患者俯臥位。②低頻凸陣超聲探頭橫斷面掃查形成坐骨切跡的外側(cè)邊界的坐骨。③由頭端向尾端移動超聲探頭，坐骨表現(xiàn)為逐漸延長的高回聲線影，在坐骨棘水平處最寬。④骶棘韌帶與坐骨棘呈連續(xù)的高回聲線影，回聲比骨骼高略低。⑤骶結(jié)節(jié)韌帶作為臀大肌深部的一條輕度高回聲線影，平行于骶棘韌帶。⑥多普勒顯示陰部內(nèi)動脈靠近坐骨棘。⑦從超聲探頭內(nèi)側(cè)選擇22G腰麻針或神經(jīng)刺激針進(jìn)針，并將其穿刺到陰部內(nèi)動脈的內(nèi)側(cè)。⑧一旦針頭穿過骶結(jié)節(jié)韌帶（感覺就像“噗”的一下），則注射少量液體作為水分離增強(qiáng)顯像，以確定注射位置。??超聲引導(dǎo)陰部神經(jīng)阻滯(ReproducedwithpermissionfromRofaeelA,PengP,LouisI,ChanV.Feasibilityofreal-timeultrasoundforpudendalnerveblockinpatientswithchronicperinealpain.RegAnesthPainMed2008;33:139-45.)?圖示：超聲探頭放置位置及進(jìn)針方向（圖片來源：HongMJ,KimYD,ParkJK,etal.Managementofpudendalneuralgiausingultrasound-guidedpulsedradiofrequency:areportoftwocasesanddiscussionofpudendalnerveblocktechniques.[J].JournalofAnesthesia,2015,30(2):1-4）?超聲多普勒顯示右側(cè)的陰部動脈和陰部神經(jīng)，坐骨棘水平，未注射麻醉藥，空心箭顯示右側(cè)陰部神經(jīng)，實(shí)心箭顯示陰部動脈，連續(xù)的箭頭代表進(jìn)針路徑。圖示文字英譯漢：SSLsacrospinousligament骶棘韌帶STLsacrotuberousligament骶結(jié)節(jié)韌帶ISischialspine坐骨棘GMgluteusmaximus臀大肌LatlateralMedmedial外側(cè)，內(nèi)側(cè)陰部管（Alcock管）陰部神經(jīng)阻滯（坐骨棘遠(yuǎn)端水平）?上圖顯示后路坐骨結(jié)節(jié)處陰部神經(jīng)阻滯的相關(guān)解剖。陰部神經(jīng)走行于Alcock管內(nèi)（青色標(biāo)記），位于閉孔內(nèi)?。S色星號）內(nèi)表面，骶結(jié)節(jié)韌帶（藍(lán)色星號），骶棘韌帶（綠色星號）之間，超聲探頭（藍(lán)色框架）橫跨于坐骨結(jié)節(jié)后緣。?E、F圖像對應(yīng)著坐骨結(jié)節(jié)水平和坐骨結(jié)節(jié)水平末端陰部神經(jīng)阻滯解剖示意圖，藍(lán)色箭頭指向陰部內(nèi)動脈，青色箭頭指向坐骨神經(jīng)，玫紅色為骶結(jié)節(jié)韌帶，綠色為上孖肌，棕色為閉孔內(nèi)肌，紅色星號為坐骨結(jié)節(jié)。?A圖顯示凸陣探頭放置的起始位置和方向。股骨大轉(zhuǎn)子（紅點(diǎn)）和髂后上棘（藍(lán)點(diǎn)）。B顯示超聲探頭平行移動的方向（綠色箭頭）以及從超聲探頭的內(nèi)側(cè)平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針。??黃色為陰部神經(jīng)，其內(nèi)側(cè)是藍(lán)色的陰部內(nèi)動脈，藍(lán)色箭頭指向骶結(jié)節(jié)韌帶，綠色箭頭指向骶棘韌帶，黃色箭頭指向坐骨結(jié)節(jié)，覆蓋在坐骨結(jié)節(jié)表面的棕色肌肉為閉孔內(nèi)肌，陰部神經(jīng)位于骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶、閉孔內(nèi)肌圍成的三角區(qū)域內(nèi)，彩色多普勒可顯示陰部內(nèi)動脈，提示陰部神經(jīng)位置。???青色為尾骨肌，橙色為肛提肌，棕色為閉孔內(nèi)?。▓D片來源：BendtsenTF,ParrasT,MorigglB,etal.Ultrasound-GuidedPudendalNerveBlockattheEntranceofthePudendal(Alcock)Canal:DescriptionofAnatomyandClinicalTechnique[J].RegionalAnesthesia&PainMedicine,2016,41(2):140.）?2.?截石位前路坐骨結(jié)節(jié)水平陰部神經(jīng)阻滯觸診坐骨結(jié)節(jié)，使用高頻（15～6MHz）線陣超聲探頭傾斜垂直于坐骨結(jié)節(jié)放置。高頻超聲探頭置于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)掃查骶結(jié)節(jié)韌帶和陰部動脈??超聲探頭向內(nèi)側(cè)移動，確定骶結(jié)節(jié)韌帶。然后采用彩色多普勒超聲掃查骶結(jié)節(jié)韌帶下的陰部內(nèi)動脈。?盆腔解剖超聲圖像：IT：IschialTuberosity；坐骨結(jié)節(jié)?STL：SacrotuberousLigament?骶結(jié)節(jié)韌帶；PFM：PelvicFloorMuscles?盆底??；PV：PudendalVessels?陰部血管??????圖片來源（KalavaA,PribishAM,WiegandLR.Pudendalnerveblocksinmenundergoingurethroplasty:acaseseries[J].RomJAnaesthIntensiveCare,2017,24(2):159-162.）?神經(jīng)刺激針平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖置于陰部動脈內(nèi)側(cè)，初始給予1.5-2.0mA電刺激，在引出肛周、陰囊和陰莖肌肉抽搐后將刺激降低至0.8～0.6mA。回抽無血給予0.5%羅哌卡因15ml，每5mL回抽一次確認(rèn)無局麻藥入血。進(jìn)針深度4cm-5.5cm。對側(cè)重復(fù)以上步驟，整個過程嚴(yán)格的遵循無菌操作。??Dorsalnervetotheclitoris/penis：陰蒂/陰莖背神經(jīng)??Perinealnervebranches：陰部神經(jīng)會陰支?Sacrospinousligament：骶棘韌帶??Sacrotuberousligament：骶結(jié)節(jié)韌帶?Rectalnervebranch：陰部神經(jīng)直腸支??Ischialtuberosity：坐骨結(jié)節(jié)??Obturatorinternusmuscle：閉孔內(nèi)肌??Inferiorpubicramus：恥骨下支??3.風(fēng)險?①有出血或感染的潛在風(fēng)險。?②陰部動脈損傷可能導(dǎo)致陰道、腹膜后和坐骨直腸血腫，特別是免疫異常的凝血病患者，已有臨床報道。?③雖然罕見，但局麻藥中毒仍有可能發(fā)生。癥狀包括心悸、構(gòu)音障礙、耳鳴、嗜睡、意識朦朧、抽搐、低血壓、心動過緩和意識喪失。?④腰大肌后或臀肌下感染。當(dāng)背部或髖部疼痛和運(yùn)動范圍減少后，高度懷疑腰大肌后或臀肌下感染。?⑤神經(jīng)損傷或血管損傷，可能是由神經(jīng)阻滯本身引起的。?⑥醫(yī)生被針刺傷，導(dǎo)致血液傳染疾病，包括HIV。?4.術(shù)后隨訪觀察?陰部神經(jīng)阻滯箭頭表示陰部神經(jīng)阻滯染色；星號表示坐骨神經(jīng)。(ReproducedwithpermissionfromAmericanJournalofRoentgenology.HoughDM,WittenbergKH,PawlinaW,etal.Chronicperinealpaincausedbyprudendalnerveentrapment:anatomyandCT-guidedperineuralinjectiontechnique.AJRAmJRoentgenol2003;181:561-7.)?1=sciaticnerve坐骨神經(jīng)2=pudendalnerveandartery陰部神經(jīng)陰部動脈GMM=gluteusmaximusmuscle臀大肌IB=ischialbone坐骨IS=ischialspine坐骨棘SGM=superiorgemellusmuscle上孖（ma平聲）肌Lat外側(cè)?（三）脈沖射頻脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。Ellen等人曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人，其采用的為標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式（溫度42℃，頻率2Hz，場強(qiáng)40V，治療時程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也證實(shí)了脈沖射頻可短期緩解陰部神經(jīng)痛病人的疼痛，在診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后（疼痛可緩解8個小時），采用標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式，術(shù)后病人疼痛緩解有效（疼痛減少至少50%）可持續(xù)至術(shù)后6周。（四）脊髓電刺激術(shù)脊髓電刺激（spinal?cord?stimulation,SCS）是一種當(dāng)今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)。2014年，Deer等人將SCS列為治療慢性疼痛的重要手段之一。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號的傳導(dǎo)和加工，來減輕病人疼痛，改善生活質(zhì)量。近年來，SCS已被廣泛應(yīng)用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測試實(shí)驗(yàn)，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。有研究者Rigoard等報道了一例SCS治療陰部神經(jīng)痛的病例報告，隨訪期為一年，其病人疼痛在有電流刺激時疼痛緩解程度可達(dá)80%，并可改善病人的生活質(zhì)量與減少口服用藥量。（五）骶神經(jīng)電刺激電極植入術(shù)骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。有研究者Alonso?Guardo等人采用經(jīng)骶裂孔穿刺電極置入（Interstim，美敦力，美國）方法治療陰部神經(jīng)痛，樣本選取自2009年10月至2013年4月，12例會陰區(qū)域疼痛在經(jīng)過傳統(tǒng)的治療方法及SCS失敗后的病人，隨訪期24個月，其中8例病人在測試期有效的基礎(chǔ)上，完成了永久植入。剩余4例失敗病人中，1例雖然在測試期有好的效果，但由于其自身原因，放棄了永久植入；其余3例由于測試期間療效不滿意，放棄后期植入。本研究中，此法的成功率為66.7%，并且2年隨訪過程中無一例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了其有效性及安全性。另外，2014年Valovska等人報道了一例經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)電刺激來治療陰部神經(jīng)痛：36歲，宮頸癌1B期，根治性切除術(shù)后12周，表現(xiàn)為與手術(shù)相關(guān)的右側(cè)嚴(yán)重的盆腔區(qū)痛，仰臥位時VAS評分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS評分10分；疼痛區(qū)域?yàn)橛覀?cè)陰道壁、直腸區(qū)，陰唇，陰蒂等區(qū)域；在行S3、S4神經(jīng)根注射及脈沖射頻術(shù)后效果不佳。手術(shù)方法為經(jīng)S3、S4骶后孔雙側(cè)電極植入（共4根），術(shù)后隨訪4年后病人活動時VAS評分下降至2分，證實(shí)了其有效性。（六）外科手術(shù)治療有一部分陰部神經(jīng)痛的病人，經(jīng)過口服藥物或神經(jīng)阻滯及脈沖等治療方法均效果不佳后，對于有明確陰部神經(jīng)卡壓癥狀的病人也可以采取外科方法如神經(jīng)減壓術(shù)。既往有研究者報道了150余例陰部神經(jīng)痛病人，在反復(fù)進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯治療無效后，采用神經(jīng)減壓術(shù)，其術(shù)后疼痛有效緩解率可高達(dá)78%。但近年來，由于陰部神經(jīng)痛診斷困難及微創(chuàng)介入治療等新技術(shù)的產(chǎn)生，手術(shù)減壓現(xiàn)在應(yīng)用較少。（七）心理治療陰部神經(jīng)痛病人往往由于其疼痛部位私密而羞于檢查，長時間的疼痛可對病人造成不同程度的身體及心理上的雙重折磨，就診時往往合并抑郁或焦慮狀態(tài)。而心理治療主要針對于這類伴有抑郁情緒較重的病人，改善其抑郁狀態(tài)，穩(wěn)定心境，從而有利于病人病情的恢復(fù)。有研究者Eccleston等人通過實(shí)驗(yàn)評價了心理治療對慢性疼痛病人的療效，其結(jié)果表明心理療法對長期患有慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。對于病情遷延的陰部神經(jīng)痛病人，心理治療應(yīng)作為必要的輔助治療。8.物理治療?物理治療也是陰部神經(jīng)痛治療過程中十分可行的一種無創(chuàng)治療方法，可采取沖擊波理療或局部肌肉訓(xùn)練等方式進(jìn)行輔助治療，均可適度緩解癥狀。Benson等研究者也證實(shí)了腰部的按摩及理療可有效緩解陰部神經(jīng)痛病人的急性期癥狀?，F(xiàn)可將沖擊波等理療方法作為陰部神經(jīng)痛病人的常規(guī)輔助治療方法。陰部神經(jīng)痛現(xiàn)仍為一種難治性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，且目前尚無特異性的診斷與治療方法。而在現(xiàn)實(shí)臨床工作中，對陰部神經(jīng)痛的病人往往采取多種治療手段聯(lián)合治療。一般病人就診時，應(yīng)先給予加巴噴丁或普瑞巴林及三環(huán)類抗抑郁藥物口服治療，并輔以局部沖擊波或其他理療方法控制癥狀，如疼痛控制不理想，可考慮進(jìn)行微創(chuàng)介入治療手段，診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后，可采用脈沖射頻來進(jìn)一步治療。而在以上方法均無法獲得滿意的療效后，我們可選擇脊髓電刺激或骶神經(jīng)電刺激（經(jīng)骶裂孔或骶后孔入路）等電極植入方法來達(dá)到緩解癥狀并提高病人生活質(zhì)量的目的。?此外，對于伴有抑郁及焦慮狀態(tài)的病人，切勿忽視心理治療的重要性。現(xiàn)如今，由于各種微創(chuàng)介入治療手段的不斷應(yīng)用及發(fā)展，為陰部神經(jīng)痛這類診斷困難、病因不明確的病人提供了更多有效的治療手段。此法減少了不必要手術(shù)操作所帶來的風(fēng)險及口服大量藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而達(dá)到緩解病人疼痛并提高生活質(zhì)量的目的。?

頸部疼痛，常見病因有哪些？應(yīng)該如何保守治療？（一）頸部疼痛的常見病因：衰老相關(guān)疾?。侯i椎退變，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、頸椎?。P(guān)注頸椎健康，非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士知道這些就夠了）等，引起頸部疼痛。頸部姿勢不良：頸椎反復(fù)同一個動作或者長時間保持同一個姿勢，導(dǎo)致頸部肌肉僵硬和疼痛。長時間低頭看手術(shù)，是目前頸部疼痛的常見病因。頸部外傷：頸部肌肉、韌帶、椎間盤、脊髓、神經(jīng)根等損傷。常見病因是急剎車后導(dǎo)致頸椎揮鞭樣損傷。精神壓力過大：精神壓力大，過度緊張時，頸部肌肉不經(jīng)意間處于持續(xù)收縮狀態(tài)，隨著時間延長出現(xiàn)疼痛。（二）頸部疼痛的保守治療（絕大部分頸部疼痛經(jīng)過保守治療可以明顯緩解）：早期冷敷，減輕急性期的劇烈疼痛和炎癥反應(yīng)消炎止痛藥：布洛芬、洛索洛芬、依托考昔、塞來昔布等肌肉松弛藥頸托固定，減少頸部活動急性期劇烈疼痛消退后，可以熱敷理療疼痛點(diǎn)激素注射治療

神經(jīng)阻滯、局部注射可以說是疼痛科門診治療的“神兵利器”，很多慢性疼痛病人經(jīng)過門診定期的注射治療可以達(dá)到長時間緩解或者治愈的目的，但有時候門診病人量太大，很多注意事項反復(fù)交代后仍有患者遺忘或者記不住，所以現(xiàn)向大家以文字形式交代治療后注意事項：1.老年人或行動不便者最好有家屬陪同。2.提前一天清潔注射區(qū)域皮膚。3.患有糖尿病、高血壓和冠心病或其它嚴(yán)重疾病、治療區(qū)皮膚有破損或感染請在就診及治療時主動告訴醫(yī)生。4.嚴(yán)禁空腹進(jìn)行疼痛微創(chuàng)治療，但進(jìn)食不宜過飽。1.治療中若有頭暈、惡心、心悸、胸悶或其它不適時應(yīng)立即告知醫(yī)生。2.治療中配合醫(yī)生，不隨意進(jìn)行肢體活動。1.治療后應(yīng)遵醫(yī)囑在疼痛門診休息觀察15至30分鐘，經(jīng)治療室醫(yī)生同意后方可離院。2.治療后局部或肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)熱、乏力等反應(yīng)。此為藥物的正常反應(yīng)，幾小時后可消失。麻木、乏力未消失前注意安全，避免跌倒。3.治療后應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動及勞累。治療后24小時內(nèi)不沐浴，保持注藥處皮膚24小時清潔干燥。4.極少數(shù)患者治療后可出現(xiàn)局部疼痛加重現(xiàn)象，此為藥物反應(yīng)，一般在24-48小時內(nèi)減輕或消失。5.如出現(xiàn)局部紅、腫、發(fā)熱、疼痛逐漸加重或超過3天無緩解時，請盡快來院復(fù)診，或經(jīng)我院網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)系我科醫(yī)生。