【NatureReviews】|神經(jīng)病理性疼痛止痛的免疫機(jī)制（附原文鏈接!）作者介紹：NathanT.Fiore，SophieR.Debs，JessicaP.Hayes，SamuelS.Duffy和GilaMoalem-Taylor是澳大利亞新南威爾士大學(xué)（UNSW）的研究人員。SamuelS.Duffy是臥龍崗醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)生。摘要：免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間的相互作用在神經(jīng)病理性疼痛中起著核心作用。人們對(duì)疼痛研究中的神經(jīng)免疫相互作用的理解已經(jīng)有了很大的進(jìn)展。最初，免疫反應(yīng)被認(rèn)為是被動(dòng)的旁觀者，然后是神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制中的罪魁禍?zhǔn)祝F(xiàn)在已經(jīng)確定，神經(jīng)系統(tǒng)中的免疫反應(yīng)不僅支撐著疼痛的發(fā)生和發(fā)展，也支撐著疼痛的消退。事實(shí)上，免疫細(xì)胞及其介質(zhì)是神經(jīng)炎癥的既定推動(dòng)者，這種炎癥會(huì)導(dǎo)致疼痛過(guò)敏。然而，新興的證據(jù)表明，特定的免疫細(xì)胞亞型（包括抗傷害性巨噬細(xì)胞、止痛性小膠質(zhì)細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）以及免疫溶劑分子和腸道微生物群-免疫系統(tǒng)軸的調(diào)節(jié)劑可以減少疼痛體驗(yàn)，促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛的消退。這篇綜述提供了一個(gè)概述，包括參與神經(jīng)病理性疼痛消退的免疫機(jī)制，以及涉及先天、適應(yīng)性和腦膜免疫系統(tǒng)的免疫機(jī)制，與腸道微生物組的相互作用。還討論了專門(mén)的促消退介質(zhì)和針對(duì)這些神經(jīng)免疫機(jī)制的治療方法。圖1|外周神經(jīng)和DRG中傷害感受神經(jīng)元與疼痛緩解免疫細(xì)胞的相互作用。幾種先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞浸潤(rùn)或駐留在受損的外周神經(jīng)和DRG中，介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛的消退。在神經(jīng)損傷部位，M2樣巨噬細(xì)胞通過(guò)吞噬碎片來(lái)抑制損傷相關(guān)分子模式（DAMPs）的釋放。M2樣巨噬細(xì)胞還通過(guò)釋放轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGFβ）抑制M1樣巨噬細(xì)胞，并通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和激活轉(zhuǎn)錄6（STAT6）依賴性釋放阿片肽來(lái)抑制傷害感受器，這些阿片肽作用于表達(dá)在傳入神經(jīng)纖維或軸突末端的阿片受體（μ、κ、δ）。浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞和表達(dá)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）受體的T細(xì)胞也可以釋放阿片肽來(lái)抑制神經(jīng)傳入放電。此外，在損傷的神經(jīng)中，浸潤(rùn)的自然殺傷（NK）細(xì)胞與RAE1+受損軸突反應(yīng)，通過(guò)NKG2D信號(hào)導(dǎo)致其退化，從而促進(jìn)神經(jīng)再生和疼痛緩解。在DRG中，成纖維細(xì)胞通過(guò)釋放富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白（SPARC）相關(guān)的模塊化鈣結(jié)合蛋白2（SMOC2）來(lái)維持基底機(jī)械性退縮閾值，該蛋白抑制衛(wèi)星神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中的P2X嘌呤受體7（P2RX7）信號(hào)。T細(xì)胞免疫球蛋白和黏蛋白結(jié)構(gòu)域蛋白3（TIM3）+CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)到DRG并分泌白細(xì)胞介素-13（IL-13），該蛋白通過(guò)激活M2樣巨噬細(xì)胞來(lái)促進(jìn)IL-10的釋放，并通過(guò)激活I(lǐng)L-10Rα信號(hào)通路來(lái)抑制DRG神經(jīng)元的firing。M2樣巨噬細(xì)胞還通過(guò)細(xì)胞外囊泡向DRG神經(jīng)元轉(zhuǎn)移線粒體來(lái)緩解疼痛。CD200R，CD200受體；IFNγ，干擾素-γ；ISEC1，腸分泌細(xì)胞蛋白1；MMR，巨噬細(xì)胞甘露糖受體1；TNF，腫瘤壞死因子。要點(diǎn)：accumulatingevidenceindicatesthatsubpopulationsofimmunecellsandmediatorshelptosuppressnociceptionandpromotetheresolutionofneuropathicpain.越來(lái)越多的證據(jù)表明，免疫細(xì)胞和介質(zhì)的亞群有助于抑制傷害感受并促進(jìn)神經(jīng)病理性疼痛的消退。Pain-resolvingimmunecellsinfiltratetheperipheralnervoussystemfollowingnervedamage,inhibitpronociceptiveimmuneorglialcells,anddampenprimaryafferentexcitabilityviathereleaseofanti-inflammatorycytokinesandopioids.疼痛緩解免疫細(xì)胞在神經(jīng)損傷后浸潤(rùn)外周神經(jīng)系統(tǒng)，抑制促痛免疫細(xì)胞或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，并通過(guò)釋放抗炎細(xì)胞因子和阿片類藥物來(lái)抑制初級(jí)傳入神經(jīng)元的興奮性。Pain-resolvingmeningealimmunecellsandresidentspinalcordmicrogliasuppresscentralsensitizationbyinhibitingpronociceptivereactiveglialcellsandneuronalhyperexcitability.疼痛緩解腦膜免疫細(xì)胞和駐留脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)抑制促痛反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元過(guò)度興奮性來(lái)抑制中樞致敏。Gutmicrobiotaproductionofbileacidsandbutyrate,andrestorationofadysbioticgutmicrobiomewithprobiotics,antibioticsorfaecalmicrobiotatransplantation,promotepainresolutionbymodulatingneuroimmunesignallingpathways.腸道微生物群產(chǎn)生的膽汁酸和丁酸鹽，以及用益生菌、抗生素或糞便微生物群移植來(lái)恢復(fù)失調(diào)的腸道微生物群，通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫信號(hào)通路來(lái)促進(jìn)疼痛的消退。Specializedpro-resolvingmediatorsregulateglialreactivityandinflammatorysignallingandmodulateprimarynociceptiveneuronalactivitybyactingontransientreceptorpotentialchannelsandGprotein-coupledreceptors.專門(mén)的促消退介質(zhì)通過(guò)作用于瞬時(shí)受體電位通道和G蛋白偶聯(lián)受體來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性和炎癥信號(hào)，并調(diào)節(jié)初級(jí)傷害感受神經(jīng)元的活動(dòng)。Currenttreatmentsforneuropathicpainhavelimitedefficacy;noveltherapeuticapproachesthattargetpain-resolvingneuroimmunemechanismsprovideexcitingnewavenuestotreatneuropathicpain.目前治療神經(jīng)病理性疼痛的方法有限；針對(duì)疼痛緩解神經(jīng)免疫機(jī)制的新治療方法為治療神經(jīng)病理性疼痛提供了令人興奮的新途徑。圖2|脊髓和腦膜中傷害感受神經(jīng)元與疼痛緩解免疫細(xì)胞的相互作用。浸潤(rùn)或駐留在脊髓腦膜和實(shí)質(zhì)中的先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞可以介導(dǎo)神經(jīng)病理性疼痛的消退。免疫細(xì)胞衍生的介質(zhì)與脊髓中的初級(jí)傳入中樞終端、中間神經(jīng)元、投射神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞上的各自受體結(jié)合，從而激活抗炎和促消退信號(hào)通路。在腦膜中，CD163+M2樣巨噬細(xì)胞和FOXP3+調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞增加脊髓中的白細(xì)胞介素-10（IL-10）的產(chǎn)生，從而抑制小膠質(zhì)細(xì)胞增生和星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，并降低神經(jīng)元的興奮性。同樣，通過(guò)鼻腔輸送涂覆的線粒體使腦膜巨噬細(xì)胞向M2樣極化，增加了M2樣巨噬細(xì)胞向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的流入，從而增加了IL-10的產(chǎn)生。擴(kuò)大脊髓中輔助性T（TH）2細(xì)胞的種群也增加了IL-10和IL-4的產(chǎn)生，進(jìn)一步降低了小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性。專門(mén)的促消退介質(zhì)（SPM；消退素、保護(hù)素、maresin和脂氧素）通過(guò)抑制初級(jí)傷害感受神經(jīng)元上的瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道亞家族V成員1（TRPV1）通道和減少神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)性和促炎細(xì)胞因子信號(hào)來(lái)緩解疼痛。常駐小膠質(zhì)細(xì)胞也通過(guò)IL-10Rα信號(hào)和作用于神經(jīng)元阿片受體（μ、κ和δ）的阿片肽分泌來(lái)緩解疼痛。CD11c+吞噬性疼痛緩解小膠質(zhì)細(xì)胞的一個(gè)亞群通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF1）信號(hào)調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)。腦脊液（CSF）中的CD8+T細(xì)胞和自然殺傷（NK）細(xì)胞也可能在預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛方面發(fā)揮保護(hù)作用，因?yàn)樵黾拥腃SF水平的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞與改善的疼痛結(jié)果相關(guān)。IGF1R，IGF1受體；MMR，巨噬細(xì)胞甘露糖受體1；PKA，蛋白激酶A；TGFβ，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β；TNF，腫瘤壞死因子；TRPA1，瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道亞家族A成員1。該文章主要介紹了參與神經(jīng)病理性疼痛緩解的免疫機(jī)制，具體內(nèi)容如下：背景介紹：神經(jīng)病理性疼痛是一種由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，治療方法有限，且效果不佳。因此，深入研究神經(jīng)病理性疼痛的免疫機(jī)制，尋找新的治療靶點(diǎn)具有重要意義。先天免疫系統(tǒng)：包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和微膠質(zhì)細(xì)胞等免疫細(xì)胞，它們?cè)谏窠?jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。其中，巨噬細(xì)胞和微膠質(zhì)細(xì)胞在疼痛緩解中起著關(guān)鍵作用。適應(yīng)性免疫系統(tǒng)：包括T細(xì)胞和B細(xì)胞，它們?cè)谏窠?jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展中也起著重要作用。T細(xì)胞可以通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子來(lái)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，B細(xì)胞可以通過(guò)產(chǎn)生抗體來(lái)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。腦膜免疫系統(tǒng)：腦膜是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分，包括硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。腦膜免疫系統(tǒng)包括腦膜中的免疫細(xì)胞和免疫分子，它們?cè)谏窠?jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。腸道微生物組：腸道微生物組是腸道中的微生物群落，包括細(xì)菌、真菌、病毒等。腸道微生物組可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和代謝產(chǎn)物來(lái)影響神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展。專業(yè)的促消退介質(zhì)：包括消退素、保護(hù)素、maresin和lipoxins等，它們是由免疫細(xì)胞產(chǎn)生的具有抗炎和促消退作用的脂質(zhì)介質(zhì)。專業(yè)的促消退介質(zhì)可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)來(lái)緩解神經(jīng)病理性疼痛。臨床展望：目前，治療神經(jīng)病理性疼痛的方法主要包括藥物治療、物理治療和手術(shù)治療等。然而，這些治療方法的效果并不理想，且存在著各種不良反應(yīng)。因此，尋找新的治療方法具有重要意義。免疫治療是一種具有潛力的治療方法，它可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)緩解神經(jīng)病理性疼痛。此外，腸道微生物組和專業(yè)的促消退介質(zhì)也可能成為治療神經(jīng)病理性疼痛的新靶點(diǎn)。結(jié)論：神經(jīng)病理性疼痛是一種由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，治療方法有限，且效果不佳。因此，深入研究神經(jīng)病理性疼痛的免疫機(jī)制，尋找新的治療靶點(diǎn)具有重要意義。本文主要介紹了參與神經(jīng)病理性疼痛緩解的免疫機(jī)制，包括先天免疫系統(tǒng)、適應(yīng)性免疫系統(tǒng)、腦膜免疫系統(tǒng)、腸道微生物組和專業(yè)的促消退介質(zhì)等。此外，本文還討論了免疫治療在神經(jīng)病理性疼痛治療中的應(yīng)用前景，包括腸道微生物組和專業(yè)的促消退介質(zhì)等。圖3|腸道微生物群與疼痛緩解。腸道微生物群、免疫細(xì)胞和神經(jīng)系統(tǒng)之間的相互作用介導(dǎo)了神經(jīng)病理性疼痛的緩解。腸道微生物群產(chǎn)生的膽汁酸可能激活M2樣巨噬細(xì)胞上的G蛋白偶聯(lián)膽汁酸受體1（TGR5），導(dǎo)致釋放激活感覺(jué)神經(jīng)末梢上的μ-阿片受體和δ-阿片受體的阿片肽，從而抑制神經(jīng)元信號(hào)。腸道微生物群還產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）丁酸鹽，它增加了M2樣巨噬細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞向背根神經(jīng)節(jié)（DRG）的浸潤(rùn)，減少了DRG中的白細(xì)胞激活并緩解了疼痛。用抗生素治療可改變腸道微生物群并減輕疼痛，其機(jī)制是減少脂多糖（LPS）介導(dǎo)的M1樣巨噬細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞上的Toll樣受體4（TLR4）激活。丁酸鹽和抗生素也通過(guò)增加脊髓和DRG中FOXP3+Treg細(xì)胞的數(shù)量來(lái)減輕疼痛，從而抑制促痛的T輔助1（TH1）和TH17細(xì)胞以及反應(yīng)性小膠質(zhì)細(xì)胞。通過(guò)糞便微生物群移植（FMT）改變腸道微生物群也促進(jìn)了疼痛緩解，其機(jī)制是增加循環(huán)中丁酸鹽的水平，促進(jìn)M2樣巨噬細(xì)胞極化，并下調(diào)脊髓中的促炎細(xì)胞因子信號(hào)。CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IFNγ，干擾素-γ；PAMPs，病原體相關(guān)分子模式；TNF，腫瘤壞死因子。亮點(diǎn)：詳細(xì)討論了各種免疫細(xì)胞和分子在神經(jīng)病理性疼痛中的作用。強(qiáng)調(diào)了腸道微生物組在神經(jīng)病理性疼痛治療中的潛在應(yīng)用。討論了專門(mén)的促消退介質(zhì)在神經(jīng)病理性疼痛治療中的潛在應(yīng)用。圖4|SPM的生物合成和受體信號(hào)通路。由四種結(jié)構(gòu)不同的家族組成的專門(mén)的促消退介質(zhì)（SPM）的生物合成途徑，以及它們?cè)诟鞣N組織和位于外周和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫細(xì)胞群體中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和神經(jīng)保護(hù)作用的G蛋白偶聯(lián)受體（GPCR）和瞬時(shí)受體電位（TRP）通道。SPM是由環(huán)氧化酶（COX）和脂氧合酶（LOX）酶在急性炎癥反應(yīng)的消退階段從必需的多不飽和脂肪酸（PUFA）制造出來(lái)的。消退素、保護(hù)素（當(dāng)在神經(jīng)組織中合成或作用時(shí)稱為神經(jīng)保護(hù)素）和maresin主要由ω-3PUFA二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）合成。消退素可分為DHA衍生的D系列消退素（RvDs）和EPA衍生的E系列消退素（RvEs）。脂氧素可以從ω-6PUFA如花生四烯酸合成，或通過(guò)阿司匹林介導(dǎo)的COX2乙?；图?xì)胞色素P450（CYP450）途徑合成，該途徑導(dǎo)致形成阿司匹林觸發(fā)的（AT）表異構(gòu)體；已經(jīng)鑒定出了AT-消退素和AT-保護(hù)素。SPM激活的主要信號(hào)通路涉及N-甲酰肽受體2（FPR2）、N-花生四烯酰甘氨酸受體（GPR18）、可能的GPCR32（GPR32）、prosaposin受體（GPR37）、chemerin樣受體1（也稱為ChemR23）和富含亮氨酸的重復(fù)GPCR6（LGR6），以及對(duì)白細(xì)胞三烯B4受體1（BLT1）、瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道亞家族V成員1（TRPV1）和瞬時(shí)受體電位陽(yáng)離子通道亞家族A成員1（TRPA1）的抑制。HDHA，羥基二十二碳六烯酸；H（p）DHA，氫過(guò)氧基二十二碳六烯酸；HEPE，羥基二十碳五烯酸；H（p）EPE，氫過(guò)氧基二十碳五烯酸。重點(diǎn)：該綜述的重點(diǎn)是探討免疫系統(tǒng)在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和發(fā)展中的作用。討論了神經(jīng)免疫相互作用在神經(jīng)病理性疼痛中的作用。強(qiáng)調(diào)了進(jìn)一步研究神經(jīng)免疫機(jī)制在神經(jīng)病理性疼痛治療中的重要性。

對(duì)于許多未能對(duì)保守治療作出反應(yīng)的患者，骶髂關(guān)節(jié)的射頻去神經(jīng)已成為首選的治療方法。Ferrante等首次報(bào)道骶髂關(guān)節(jié)去神經(jīng)支配，他們使用雙極裝置在骶髂關(guān)節(jié)后下方的位置通過(guò)連續(xù)跨越間隔小于1cm的電極實(shí)施射頻毀損。一項(xiàng)回顧性研究中，33例患者中只有12例報(bào)告了超過(guò)50%的疼痛緩解，持續(xù)時(shí)間至少有6個(gè)月?？紤]到只有一小部分關(guān)節(jié)去神經(jīng)支配，這些發(fā)現(xiàn)并不令人驚訝。另一些研究者嘗試關(guān)節(jié)內(nèi)苯酚神經(jīng)松解術(shù)，有更好的結(jié)果，但固有風(fēng)險(xiǎn)包括不受控制的神經(jīng)溶解(如癱瘓、大小便失禁)限制了這種方法的廣泛使用。后續(xù)針對(duì)初級(jí)神經(jīng)后支的外側(cè)支進(jìn)行射頻消融的嘗試遇到了更好的結(jié)果，大多數(shù)的研究報(bào)告超過(guò)60%的受試者持續(xù)緩解時(shí)間至少6個(gè)月。然而這些研究應(yīng)用不同的選擇標(biāo)準(zhǔn)，且針對(duì)不同的神經(jīng)，從L4~S4到S1～S3水平。一項(xiàng)研究?jī)H針對(duì)L5背支，但在骨間背側(cè)韌帶造成額外的損傷,而另一組選定的神經(jīng)基于一致的感覺(jué)刺激。在使用不同研究方法的無(wú)對(duì)照研究中，一致高的成功率產(chǎn)生一些關(guān)于選擇標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)及結(jié)果的可信度問(wèn)題。解剖學(xué)研究表明，來(lái)自骶髂關(guān)節(jié)提供痛覺(jué)和本體感覺(jué)輸入的外側(cè)支對(duì)不同的患者、方向、水平，其數(shù)量和位置也不盡相同，并且在每個(gè)脊柱水平上有多達(dá)四條神經(jīng)進(jìn)入孔,這就阻斷了使用感覺(jué)刺激來(lái)確保所有傷害性輸入的消融。這還使得采用傳統(tǒng)的射頻技術(shù)(典型毀損灶的直徑在一個(gè)平面上為3～4mm的范圍)阻斷所有的傳入輸入技術(shù)上具有挑戰(zhàn)。有許多技術(shù)可以增強(qiáng)毀損灶的大小和克服這一障礙，包括液體調(diào)節(jié)(即消融前注入電解液以降低阻抗和增加輸出功率)、長(zhǎng)時(shí)間加熱(＞2分鐘)、利用更高的溫度、使用雙極技術(shù)或非常大的內(nèi)部冷卻電極，或“展開(kāi)”電極以增加病變的表面積、沿著骶骨的長(zhǎng)軸放置預(yù)先排列好的電極軌跡(即多點(diǎn)探針)和用冷凍探針取代射頻電極。僅有的兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了骶髂關(guān)節(jié)去神經(jīng)支配，都使用了冷卻射頻技術(shù)，半數(shù)以上受試者顯示出顯著的疼痛緩解和功能改善，持續(xù)時(shí)間6個(gè)月至1年。由冷卻射頻消融和其他損傷增強(qiáng)技術(shù)影響的大的侵襲性病變可能會(huì)增加術(shù)后神經(jīng)炎的發(fā)生率，其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)這在近10%的個(gè)體中發(fā)生。對(duì)于冷止痛法，它保留了更多的神經(jīng)結(jié)構(gòu)而不是熱消融，主要的缺點(diǎn)是益處持續(xù)時(shí)間較短。神經(jīng)根射頻療法并非適用于所有患者。針對(duì)背側(cè)神經(jīng)分布的治療不能解決源自關(guān)節(jié)腹側(cè)的疼痛。Dreyfuss等的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)支阻滯對(duì)繼發(fā)于關(guān)節(jié)外(即韌帶)刺激的疼痛效果好于關(guān)節(jié)囊腫脹，這表明這種治療在關(guān)節(jié)炎患者中可能不太有效。為了更好地闡述骶髂關(guān)節(jié)神經(jīng)根射頻對(duì)哪些患者更有效，Cohen等對(duì)77例患者進(jìn)行了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床影響因素的結(jié)果分析?？偟膩?lái)說(shuō)，77名患者中有52%在手術(shù)后6個(gè)月隨訪有大于50%的疼痛緩解。毫無(wú)疑問(wèn)，年齡大于65歲(可能因?yàn)槔夏耆烁锌赡艽嬖陉P(guān)節(jié)內(nèi)病變)、更高的術(shù)前疼痛評(píng)分、阿片類藥物的用藥史和膝部以下的持續(xù)疼痛等這些因素與治療無(wú)效有關(guān)。雖然這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了使用冷卻射頻探針有益處，但另一項(xiàng)研究未能發(fā)現(xiàn)冷卻射頻消融與傳統(tǒng)射頻消融之間的區(qū)別。圖66.5圖解(A)常規(guī)在L4和L5的右側(cè)進(jìn)行標(biāo)記，并冷卻位于L5上關(guān)節(jié)突和橫突(L4神經(jīng)根后支)交叉點(diǎn)的射頻后神經(jīng)根、骶骨翼(L5神經(jīng)根后支)和S1～S3骶孔(外側(cè)支);(B)各靶點(diǎn)的預(yù)期損傷。(FromCohenSP,HurleyRW,BuckenmaierCCIIl,etal:Randomized,dlacebercontrolledstudyevaluatinglateralbranchradliofrequencydenervationforsacroiliacjointpainAnesthesidogy.109:279-288,2008)何為射頻消融?射頻是調(diào)控疼痛信號(hào)的一種方法，由無(wú)線電波產(chǎn)生的電流被用來(lái)加熱小范圍內(nèi)的神經(jīng)組織，從而減少特定區(qū)域的疼痛信號(hào)。醫(yī)學(xué)資料表明，射頻消融可有效和持續(xù)地緩解疼痛。何為骶髂關(guān)節(jié)射頻消融/去神經(jīng)治療?骶髂關(guān)節(jié)炎癥和關(guān)節(jié)功能障礙是慢性下背痛的常見(jiàn)原因。以往的治療方法包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，可以取得短期療效，而關(guān)節(jié)融合手術(shù)則無(wú)明顯效果。而該關(guān)節(jié)部分傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)可進(jìn)行射頻毀損，并可由此獲得長(zhǎng)時(shí)間的疼痛緩解。為何使用水冷射頻電極?已有報(bào)道，骶髂關(guān)節(jié)囊和側(cè)支的標(biāo)準(zhǔn)射頻治療，成功率并不穩(wěn)定。而降低電極周?chē)M織溫度(水冷射頻)擴(kuò)大了射頻毀損的半徑，通過(guò)熱凝更大范圍的組織，提高了神經(jīng)毀損成功的可能性。之所以水冷射頻能增加射頻毀損范圍，是因?yàn)樵诩訜岬耐瑫r(shí)帶走電極周?chē)M織的熱量從而避免了組織電阻增高或碳化。術(shù)前準(zhǔn)備首先，您需要有專業(yè)疼痛醫(yī)師做出診斷。如果您被推薦行射頻消融治療，專業(yè)醫(yī)療人員將詳細(xì)向您解釋治療過(guò)程，并會(huì)回答您所提出的問(wèn)題。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前術(shù)前6小時(shí)禁食。術(shù)前2小時(shí)前可進(jìn)清飲，但預(yù)約前6小時(shí)不可進(jìn)食其他食物。如您有糖尿病并使用胰島素，需在手術(shù)當(dāng)日調(diào)整胰島素劑量。您的主治醫(yī)師會(huì)幫您進(jìn)行調(diào)整。請(qǐng)帶好糖尿病藥物，以便術(shù)后服用。術(shù)前4小時(shí)應(yīng)停服止痛藥物(如果有),其他藥物應(yīng)以少量水送服。帶好您的所有藥物，以便術(shù)后服用。特別提示：在咨詢您的主治醫(yī)生之前，請(qǐng)不要停用任何藥物。術(shù)中術(shù)中您將采用俯臥位。醫(yī)生會(huì)給局部麻醉和輕度鎮(zhèn)靜以減少術(shù)中不適感。操作過(guò)程中您會(huì)保持清醒，以協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確定位神經(jīng)。局麻后，醫(yī)生將在您平時(shí)疼痛位置附近插入兩根射頻針。然后，在X線引導(dǎo)下，將針穿到準(zhǔn)確位置，通過(guò)射頻針插入電極。此過(guò)程中，醫(yī)生將詢問(wèn)您是否有麻刺樣感覺(jué)，電刺激是為了幫助醫(yī)生決定電極針是否在最終治療目標(biāo)范圍。一旦射頻針和電極位置被確認(rèn)，微量電流將通過(guò)電極以加熱周?chē)M織。王祥瑞主譯：疼痛醫(yī)學(xué)精要

最近在門(mén)診接待了一位特殊的病人----勞阿姨，她是我5年前做過(guò)的一位腰椎手術(shù)的病人，也是我的摯友，雖然我們相差30多歲，但我們溝通起來(lái)卻一點(diǎn)代溝沒(méi)有，她跟我講述著她這兩年的遭遇，新冠肺炎痊愈后她雙側(cè)臀部疼痛明顯，去各大醫(yī)院就診治療后癥狀能緩解，但第二天又會(huì)出現(xiàn)，目前的狀態(tài)是只能側(cè)睡，平躺睡雙側(cè)臀部就會(huì)明顯加重，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量很差，是什么原因?qū)е碌乃p側(cè)臀部痛如刀割？是新冠病毒導(dǎo)致的嗎？還是原本腰椎手術(shù)的問(wèn)題？經(jīng)過(guò)詳細(xì)的查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)臀大肌壓痛明顯，那疼痛是怎么來(lái)的？看過(guò)我科普文的朋友都應(yīng)該有看過(guò)我前面提到的肌筋膜疼痛綜合征，1940年美國(guó)風(fēng)濕科醫(yī)師特拉維爾（Travell）首次提出了“肌激痛點(diǎn)”的概念，而后她和西蒙斯（Simons）一起提出了“肌筋膜疼痛綜合征”的概念，并將其寫(xiě)入傳世巨作《肌筋膜疼痛綜合征及其功能障礙--激痛點(diǎn)手冊(cè)》（Myofascialpainanddysfunction:Thetriggerpointmanual），肌筋膜疼痛綜合征是一種局部疼痛綜合征，以肌筋膜激痛點(diǎn)為特征。激痛點(diǎn)分為潛伏激痛點(diǎn)和活化激痛點(diǎn)，潛伏激痛點(diǎn)更為常見(jiàn)，遍布全身肌肉，它就像山林里的猛獸，伺機(jī)而動(dòng)，需要一個(gè)誘因?qū)⑵浠罨?。常?jiàn)的原因是勞累和受涼，但病毒感染也可以將其活化，這也就能解釋了為啥新冠感染痊愈后出現(xiàn)了全身多處疼痛。有些人僅表現(xiàn)為一個(gè)部位的疼痛，但也有部分人表現(xiàn)為全身疼痛，甚至有極少數(shù)表現(xiàn)為用不上力，其實(shí)罪魁禍?zhǔn)滓彩羌〗钅ぬ弁淳C合征，這樣的疼痛多半是劇烈的、嚴(yán)重影響生活的，那肌筋膜疼痛綜合征到底是大殺器還是“紙老虎”？有些朋友說(shuō)它是大殺器，因?yàn)樗梢試?yán)重影響生活，讓他們痛不欲生，除此之外，大三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)其束手無(wú)策，要么開(kāi)點(diǎn)止痛藥打發(fā)了，要么給張圖讓回去加強(qiáng)鍛煉，要么予以針灸理療改善不明顯，其實(shí)讓我說(shuō)它就是“紙老虎”，找準(zhǔn)其命脈，專打其七寸，讓疼痛無(wú)處遁形。了解疼痛的特點(diǎn)（性質(zhì)、位置、發(fā)作時(shí)間、緩解時(shí)間）；通過(guò)詳細(xì)的查體，耐心尋找病變的肌肉；排除其他器質(zhì)性問(wèn)題，避免誤診的發(fā)生；選擇合適的治療方法松解肌筋膜；告訴勞阿姨相關(guān)的病情，排除了既往腰椎手術(shù)引起其疼痛，她才恍然大悟，原來(lái)是疼痛的“紙老虎”，予以針刺運(yùn)動(dòng)療法治療后，疼痛較前明顯緩解，她又能開(kāi)開(kāi)心心地跳舞、安安穩(wěn)穩(wěn)地睡覺(jué)了。

骶髂關(guān)節(jié)疼痛的初步治療應(yīng)以保守治療為主，最好明確潛在的病因。保守治療是骶髂關(guān)節(jié)疼痛治療和預(yù)防的一個(gè)有效手段，具有治療風(fēng)險(xiǎn)低，成本小的特點(diǎn)。在骶髂關(guān)節(jié)疼痛的急性期，可以采用臥床休息，藥物治療，以及冷療或熱療處理。臥床休息臥位狀態(tài)可有效去除來(lái)自脊柱及雙下肢對(duì)骶骼關(guān)節(jié)的垂直應(yīng)力，消除對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械壓迫。而且當(dāng)機(jī)體處于臥位狀態(tài)下，骶髂關(guān)節(jié)周?chē)募∪饧绊g帶都處于相對(duì)松弛的狀態(tài)，作用于骶髂關(guān)節(jié)的機(jī)械擠壓力也會(huì)減輕，從而減弱對(duì)末梢痛覺(jué)神經(jīng)纖維的刺激，使痛感減弱。臥位狀態(tài)下更有利于關(guān)節(jié)周?chē)撵o脈回流，以消除水腫，加速局部炎癥因子的消退，也可減輕疼痛。但臥床休息時(shí)間不應(yīng)過(guò)久。真性或者功能性的腿長(zhǎng)不等可以分別使用鞋墊和物理治療。真性的腿長(zhǎng)不等會(huì)導(dǎo)致壓力增加和同側(cè)下肢異常的壓力向量，然后可能延伸到對(duì)側(cè)下肢。由于這種情況在無(wú)癥狀個(gè)體中占據(jù)很大比例，并且許多人因下肢長(zhǎng)度不等已代償性地改變了他們的步態(tài)或者姿勢(shì)，很多專家推薦謹(jǐn)慎使用鑲嵌件只糾正一半的不協(xié)調(diào)，然后逐漸實(shí)現(xiàn)完全矯正。在一項(xiàng)研究中的798例慢性下背部或髖部疼痛患者和359個(gè)對(duì)照組成員，F(xiàn)ribergm發(fā)現(xiàn)75%的患者腿部長(zhǎng)度不對(duì)稱，至少相差5mm,而無(wú)癥狀組只有43.5%。功能性腿部長(zhǎng)度的差異通常是由于骨盆或踝部肌肉虛弱或者不靈活。特殊原因包括骨盆傾斜、內(nèi)收或者髖部的屈曲和攣縮以及膝外翻和膝內(nèi)翻。治療明顯的腿部長(zhǎng)度差異需要針對(duì)潛在病因進(jìn)行積極的物理治療。如果懷疑存在排列紊亂，雖然缺乏前瞻性的對(duì)照研究，但有報(bào)道稱整骨療法或者脊椎按摩療法處理具有一定的價(jià)值。對(duì)于脊柱關(guān)節(jié)病患者，免疫調(diào)節(jié)藥物，如細(xì)胞因子抑制劑和氨甲蝶呤可以延緩疾病的進(jìn)展，緩解疼痛以及改善功能?；仡櫺匝芯亢椭改弦呀?jīng)發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性LBP是有益的，但是對(duì)于那些主要是骶髂關(guān)節(jié)疼痛的研究很少。生物力學(xué)模型顯示腹肌的橫向收縮能夠降低骶骼關(guān)節(jié)的松弛，表明單純橫向分布的肌肉收縮(例如盆底肌肉和梨狀肌)可以穩(wěn)定關(guān)節(jié)?。Mooney的研究發(fā)現(xiàn)，5位女性注射后骶髂關(guān)節(jié)痛加重并且肌電圖證實(shí)其同側(cè)的臀肌和對(duì)側(cè)的背闊肌存在高反應(yīng)性。經(jīng)過(guò)兩個(gè)半月的鍛煉，所有患者的疼痛顯著減輕，且肌電圖恢復(fù)到正常。在另一項(xiàng)研究中，在臨床上診斷為骶髂關(guān)節(jié)疼痛的孕婦中評(píng)估了三種不同的物理治療方案，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)使用非彈性骶髂帶、家庭鍛煉和結(jié)構(gòu)化鍛煉之間的差異，所有組別都顯示出在妊娠末期和產(chǎn)后12個(gè)月之間的改善。對(duì)于病因未得到糾正的患者，藥物治療成為多學(xué)科治療方案的一部分，盡管沒(méi)有特定針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)痛患者的研究；對(duì)于急性非神經(jīng)病性背部疼痛患者，NSAID和肌松劑都是有效的；而對(duì)于慢性LBP患者，支持使用三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性去甲腎上腺素5-羥色胺再攝取抑制劑的證據(jù)非常弱;對(duì)于阿片類藥物，有一些證據(jù)表明這種藥物具有短期效果，但一般來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)LBP的長(zhǎng)期療效、改善功能或優(yōu)于NSAID和抗抑郁藥的證據(jù)很少。冷療或熱療鑒于冷療和熱療的緩解疼痛的證據(jù)矛盾性，通常認(rèn)為，局部冷療或熱療可以通過(guò)改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)供血供氧，還可以促進(jìn)水腫的吸收，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，緩解疼痛。在骶髂關(guān)節(jié)疼痛的慢性期，疼痛癥狀趨于平緩，可以采用手法治療，骨盆穩(wěn)定性訓(xùn)練和肌肉平衡性訓(xùn)練。手法治療包括整脊手法，正骨手法和推拿手法等，用以糾正錯(cuò)位的骶骼關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的脊柱-骶髂關(guān)節(jié)-骨盆力線關(guān)系。同時(shí)，還能改善肌肉組織力學(xué)特性，加快損傷的肌肉組織的修復(fù)；松解粘連的神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥、水腫吸收；鎮(zhèn)痛并提高機(jī)體痛閾等。一般而言，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位(髂骨旋前)居多，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位(髂骨旋后)居多。手法屈髖屈膝法：患者仰床沿，左下肢伸直。助手按壓左膝上部。醫(yī)者站立于患者右側(cè)，右手握患者右踝或小腿近端，左手扶按右膝。先屈曲右側(cè)髖膝關(guān)節(jié)，內(nèi)收外展5~6次，再往對(duì)側(cè)季肋部過(guò)屈右髖膝關(guān)節(jié)，趁患者不備用力往下彈壓，此時(shí)可聞關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感，手法完畢。針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位。俯臥單髖過(guò)伸復(fù)位法：患者俯臥床沿，醫(yī)者站立于患者左側(cè)。右手托患肢膝上部，左掌根壓右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。先緩緩旋轉(zhuǎn)患肢5~7次(松解髖周肌筋)。醫(yī)者上提并過(guò)伸患肢，左手同時(shí)用力往下彈壓骶髂關(guān)節(jié)，兩手成相反方向搬按。此時(shí)可聞關(guān)節(jié)復(fù)位響聲或手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感，手法完畢。針對(duì)骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位。

帶狀皰疹相關(guān)性疼痛是一種神經(jīng)痛，主要與外周或中樞神經(jīng)敏化相關(guān)。帶狀皰疹急性期時(shí)，激活的水痘-帶狀皰疹病毒在神經(jīng)節(jié)內(nèi)及鄰近細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，引起炎癥導(dǎo)致局部神經(jīng)阻滯損傷，引起周?chē)窠?jīng)的相應(yīng)神經(jīng)元敏化，疼痛分為：前驅(qū)期疼痛、急性期疼痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)。前驅(qū)期疼痛前驅(qū)期疼痛：是指皮疹出現(xiàn)前的疼痛。因?yàn)槠つw還未出現(xiàn)皮疹，前驅(qū)期疼痛很容易迷惑患者，甚至迷惑醫(yī)生，誤導(dǎo)患者以為是其它疾病導(dǎo)致的疼痛，輾轉(zhuǎn)很多科室，做了很多檢查并沒(méi)有查出原因，當(dāng)疼痛部位出現(xiàn)皮疹才煥然覺(jué)悟原來(lái)是帶狀皰疹。急性期疼痛急性期疼痛：是指帶狀皰疹發(fā)病后至皮損愈合期間的疼痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是指皮損愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，具有持續(xù)性且疼痛性質(zhì)多樣，嚴(yán)重影響患者及家屬的生產(chǎn)生活。前驅(qū)期疼痛典型的前驅(qū)期疼痛持續(xù)3~4天，但也可能持續(xù)1周或更長(zhǎng)的時(shí)間，疼痛特征因人而異，如刺痛、鉆痛、酸痛、抽痛等，疼痛可能是持久的，也可能是間歇性的，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的瘙癢急性期疼痛急性期疼痛常表現(xiàn)為患處燒灼樣、針刺樣、閃電樣疼痛或鈍痛，可伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或瘙癢。此外，帶狀皰疹急性期可能伴隨其他表現(xiàn)形式：眼部帶狀皰疹，耳部帶狀皰疹，頓挫性帶狀皰疹，無(wú)疹性帶狀皰疹，播散性帶狀皰疹等等。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）PHN受累部位通常大于皮損區(qū)域，可分為幾種類型：燒灼樣、針刺樣痛；電擊樣痛、撕裂樣痛或者放射樣痛；感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)障礙和感覺(jué)異常。急性期疼痛治療的目的1.緩解急性期疼痛2.促進(jìn)皮損愈合3.預(yù)防PHN的發(fā)生治療藥物抗病毒藥物：帶狀皰疹臨床治療的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新皮疹形成，減少病毒播散到內(nèi)臟。應(yīng)在發(fā)疹后24-72h內(nèi)開(kāi)始使用，以迅速達(dá)到并維持有效濃度，獲得最佳治療效果。核苷類：阿昔洛韋，伐昔洛韋等等；核苷類似物：溴夫定；非核苷類：膦甲酸鈉。鎮(zhèn)痛藥物：發(fā)病初期應(yīng)以治療傷害感受性疼痛為主，隨后需要逐步加強(qiáng)神經(jīng)病理性疼痛的治療力度。比如：阿片類藥物，5-羥色胺，去甲腎上腺素再攝取抑制劑，糖皮質(zhì)激素等等。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療的目的緩解病人疼痛，減輕疼痛帶來(lái)的壓力，讓患者能夠進(jìn)入正常的生活狀態(tài)藥物治療：離子通道阻滯劑是PHN的主要治療藥物。規(guī)律足量使用后，如鎮(zhèn)痛效果仍不理想，可嘗試加巴噴丁和普瑞巴林的相互轉(zhuǎn)換，同時(shí)根據(jù)患者病情變化可酌情考慮聯(lián)用三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。非阿片類藥物治療疼痛控制仍不理想者，可考慮加用阿片類藥物。疼痛科特色治療方法：保護(hù)神經(jīng)技術(shù):神經(jīng)阻滯技術(shù)，硬膜外置技術(shù)：將營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛藥物通過(guò)相關(guān)技術(shù)放置病變神經(jīng)處。神經(jīng)根射頻技術(shù):將射頻針穿刺到神經(jīng)病變處，緩解疼痛的同時(shí)也促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)過(guò)程。脊髓電刺激:脊髓電刺激是目前國(guó)際上先進(jìn)的治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效手段。溫馨提醒帶狀皰疹預(yù)防大于治療，中老年人要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，健康飲食，增強(qiáng)自身免疫力。同時(shí)帶狀皰疹預(yù)防最為有效的手段就是接種重組帶狀皰疹疫苗。研究顯示，對(duì)于50歲及以上的人群，重組帶狀皰疹疫苗的保護(hù)效果高達(dá)90%以上，且可以提供超過(guò)20年以上的持久保護(hù)

各種頑固性功能性疼痛在精神癥狀中可作為一個(gè)單獨(dú)癥狀或作為焦慮癥、抑郁癥的伴隨癥狀出現(xiàn)。不論是單獨(dú)或是伴隨出現(xiàn)，它的病理與精神疾病都是有區(qū)別的。它特有的神經(jīng)通路異常位于皮質(zhì)——丘腦環(huán)路。在這類患者中的PET發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)——丘腦環(huán)路功能降低，丘腦血流量下降，使痛覺(jué)閾值降低，這條環(huán)路涉及了三類神經(jīng)投射，單一的藥物療效很難同時(shí)涉及三類投射神經(jīng)，這也是單藥治療效果不佳的原因。

幾乎每個(gè)人都使用過(guò)止痛藥，但你了解止痛藥么？你用對(duì)止痛藥了么？今天就帶大家了解一下止痛藥物的大家族吧。一、非甾體類抗炎藥這是最常見(jiàn)到的一類止痛藥，因不含甾體結(jié)構(gòu)而得名。三大作用包括解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎，又俗稱“解熱鎮(zhèn)痛消炎藥”。包括非選擇性cox-2抑制劑，如阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯芬酸（雙氯滅痛）、萘普生等，對(duì)胃腸道有較強(qiáng)刺激；以及胃腸反應(yīng)較輕的選擇性cox-2抑制劑，有尼美舒利、依托考昔、塞來(lái)昔布、艾瑞昔布、帕瑞昔布、美洛昔康等。這類止痛藥基本可以滿足日常止痛需要，尤其是炎癥性疼痛，非甾體類抗炎藥通過(guò)拮抗炎癥因子發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。如感冒發(fā)燒引起的全身疼痛、普通頭痛、牙痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、老年性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等等。長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致胃腸道出血或心血管事件、肝腎功能損傷等。注意：并非所有的疼痛都用這類藥物，有些疼痛使用非甾體抗炎藥是無(wú)效的或效果微弱，胡亂用藥除了效果不佳還會(huì)引發(fā)不必要的副作用，得不償失。二、糖皮質(zhì)激素很多患者朋友們都對(duì)激素談之色變，其實(shí)大可不必。正確地了解激素可以幫助我們更好地使用它。糖皮質(zhì)激素又稱甾體類抗炎藥，具有非常強(qiáng)大地抗炎作用，可以通過(guò)抗炎來(lái)解熱、鎮(zhèn)痛。關(guān)節(jié)、肌肉、腱鞘、軟組織疼痛時(shí)，局部注射即可迅速?gòu)?qiáng)效鎮(zhèn)痛；神經(jīng)炎神經(jīng)痛時(shí)也可以使用激素；風(fēng)濕性疾病急性疼痛期可短期輸注激素；此外它還可以作為癌痛的輔助治療。如無(wú)禁忌，短期或單次使用激素，通常無(wú)明顯不良反應(yīng)；患者朋友們害怕的肥胖、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、感染等通常是長(zhǎng)期不規(guī)范應(yīng)用激素的結(jié)果。注意：激素很好，該用的時(shí)候不要抗拒；激素雖好，不建議大家隨意濫用，請(qǐng)遵醫(yī)囑規(guī)范使用。三、抗癲癇藥除了炎性疼痛，還有一種疼痛叫做神經(jīng)病理性疼痛，大家熟知的三叉神經(jīng)痛就是一種典型的神經(jīng)病理性疼痛。還有諸如舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病周?chē)窠?jīng)病、腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)、腦和脊髓病變引起的疼痛、交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛等等。常規(guī)的非甾體抗炎藥對(duì)此類疼痛效果較差，此時(shí)需使用抗癲癇藥來(lái)鎮(zhèn)痛，如卡馬西平、奧卡西平、普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸、氯硝西泮等。注意：該類藥物有頭暈、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，老年患者尤應(yīng)警惕，務(wù)必從小劑量起始，緩慢加量。減藥也應(yīng)循序漸進(jìn)。服藥期間應(yīng)避免危險(xiǎn)作業(yè)。四、阿片類藥阿片類藥是從罌粟中提取的生物堿及其相關(guān)衍生物，對(duì)多種疼痛都具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，目前多用于癌痛晚期，也用于圍手術(shù)期或其他較劇烈的疼痛。強(qiáng)效阿片藥物有哌替啶、嗎啡、芬太尼、羥考酮，作用稍弱的包括曲馬多、可待因等。該類藥不作為鎮(zhèn)痛首選藥物，通常在針對(duì)疼痛病因處理后，常規(guī)止痛藥效果不好時(shí)，才酌情考慮使用阿片類藥物。注意：超量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致呼吸心跳抑制，常規(guī)劑量不良反應(yīng)有惡心嘔吐、便秘、尿潴留、嗜睡、皮膚瘙癢等。阿片類藥物具有成癮性，應(yīng)避免肌注和靜脈注射，口服/外用緩釋制劑或微量泵泵入會(huì)大大降低成癮性。五、抗焦慮/抑郁藥疼痛可以引起焦慮、抑郁等不良情緒，而焦慮和抑郁等精神心理問(wèn)題亦可引發(fā)疼痛感覺(jué)，稱為軀體化障礙。所以針對(duì)慢性病長(zhǎng)期疼痛的患者和軀體化障礙的患者，都可以使用抗焦慮/抑郁藥。其包括經(jīng)典的三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林；目前主流的、使用最多的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林；選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，如文拉法辛、度洛西汀等；新型去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，米氮平；苯二氮卓類抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥，如阿普唑侖、勞拉西泮等；其他非典型抗抑郁藥，曲唑酮等。注意：此類藥物服藥初期會(huì)有不適及不耐受，請(qǐng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑。服藥后不能擅自停藥換藥，停藥應(yīng)遵循醫(yī)囑的遞減方式。服藥期間盡量避免駕車(chē)和高危作業(yè)，避免飲酒。該類藥物具有成癮性，勿擅自服用和過(guò)度依賴。六、肌松藥痙攣性疼痛通常可以由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)或肌筋膜系統(tǒng)病變引起，由骨骼肌的頻繁強(qiáng)直收縮引發(fā)疼痛，如面肌痙攣、卒中后肢體痙攣等。解除痙攣性疼痛需要使用肌松藥，如骨骼肌松弛劑巴氯芬、丹曲林、乙哌立松、替扎尼定、氯唑沙宗等。注意血管和內(nèi)臟痙攣需使用平滑肌解痙藥，如硝苯地平、山莨菪堿等。肌松藥是被忽視的止痛藥，肌筋膜系統(tǒng)作為人體最大的組成部分，參與了很多疼痛的形成。其可作為多種急慢性疼痛的輔助用藥，如晚期腫瘤、頸肩腰腿痛等。?總結(jié)廣義的鎮(zhèn)痛藥很多，多數(shù)不是常規(guī)止痛藥，而是針對(duì)特定病因的藥物，如硝酸甘油緩解心絞痛、鈣片治療骨質(zhì)疏松的疼痛等，所以疼痛治療最重要的是尋找病因，針對(duì)病因選擇合適的止痛藥，而非按自己的經(jīng)驗(yàn)或“鄰居”的經(jīng)驗(yàn)隨意使用止痛藥，不僅造成身體損傷，而且掩蓋病情。?