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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 盆腔痛、腰酸近5、6年一直困擾著40多歲的李先生先后多次就診但并未查清原因?今年癥狀更加明顯還伴有會陰疼痛雖然癥狀并不重但是持續(xù)存在的盆腔痛還是影響了李先生的生活?李先生又來到了男科門診就診經(jīng)過醫(yī)生查體、問診終于找到了讓李先生“痛到懷疑人生”的原因——陰部神經(jīng)痛陰部神經(jīng)痛(pudendalneuralgia，PN)是陰部神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，由于該病可出現(xiàn)會陰疼痛，甚至伴有排尿刺激征、性交不適等臨床表現(xiàn)，容易被誤診為盆腔疼痛綜合征等泌尿男科疾病。PN是一種由于陰部神經(jīng)病變引起相應神經(jīng)分布區(qū)域(如會陰區(qū)、外陰、陰囊、陰莖、肛管)疼痛或不適的一種疾病。Neill等提出自發(fā)性的慢性肛門會陰痛有些源于陰部神經(jīng)痛，通常發(fā)病于40～70歲之間。其發(fā)病率占慢性疼痛患者的4%，女性多于男性。典型的女性患者表現(xiàn)為陰唇、會陰區(qū)或肛門直腸區(qū)痛，男性表現(xiàn)為陰莖、陰囊和會陰區(qū)痛。疼痛坐位時加重，站位或躺臥時可稍緩解。目前泌尿男科對該病尚缺乏認識，同時由于病因機制尚未十分明確，且缺乏特異性診斷手段，易導致誤診或診斷延遲，甚至導致不必要的外科手術，嚴重影響患者的生活。一、陰部神經(jīng)的解剖結構?陰部神經(jīng)（pudendalnerve）起源于骶神經(jīng)叢的S2、S3和S4根的腹側支，它攜帶感覺神經(jīng)纖維、運動神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。然而，陰部神經(jīng)損傷引起的感覺障礙大于運動障礙，常出現(xiàn)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)。它最初位于梨狀肌和尾骨肌之間，然后伴隨陰部血管穿出梨狀肌下孔至臀側，隨即繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進入會陰部的坐骨肛門窩，陰部神經(jīng)阻滯點位于坐骨棘近端臀側，是一種減輕由各種原因引起的會陰部疼痛的神經(jīng)阻滯技術。然后該神經(jīng)緊貼于坐骨直腸窩外側壁的陰部管（又稱Alcock管）內(nèi)前行，由后向前經(jīng)過肛門三角和尿生殖三角，沿途發(fā)布分支于會陰部的肌群和皮膚以及外生殖器的皮膚。該神經(jīng)干在會陰部的主要分支有：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）、會陰神經(jīng)（perineal）和男性陰莖背神經(jīng)（dorsalofthepenis）、女性陰蒂背神經(jīng)（dorsaloftheclitoris）。?第一分支：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）?在陰部管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出它的第一個分支，直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)，它沿坐骨窩內(nèi)的陰部管向內(nèi)側走行。這條神經(jīng)將軀體運動纖維傳遞到外肛門括約肌，并將感覺從肛管傳遞回來。??運動控制：直腸下神經(jīng)的軀體運動纖維分布于肛門外括約肌的各個部位。起到自主控制排便的作用。陰部神經(jīng)該分支的損害可導致大便失禁。???感覺控制：直腸下神經(jīng)的感覺纖維支配肛管在齒狀線以下的部分，肛管遠端的軀體感覺。與外痔有關的疼痛由陰部神經(jīng)的這支傳導。（齒狀線之上的感覺是由自主神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的，反應相對遲鈍）。除了肛門邊緣(這是S5皮節(jié))，該神經(jīng)還負責傳遞肛門附近皮膚的感覺。?第二分支：會陰神經(jīng)（perineal）?當陰部神經(jīng)離開陰部管時，第二個分支稱為會陰神經(jīng)。這個分支進一步分為深(肌肉)和淺(皮膚)會陰神經(jīng)。它們?yōu)槟蛏橙堑慕Y構提供運動和感覺纖維，包括尿道外括約肌，男性的后陰囊，女性的小陰唇，陰道前庭，陰道管的下五分之一和大陰唇的后側面。???運動控制：無論男女，會陰神經(jīng)的深層分支支配會陰淺間隙的骨骼肌，即坐骨海綿肌、會陰淺橫肌和球海綿肌。在男性中，球海綿肌的收縮有助于排尿后排出陰莖尿道中的少量殘留尿液。在性生活中，坐骨海綿體和球海綿體肌肉也有助于最大限度的剛性勃起。當形成勃起時，這兩塊肌肉通過陰部神經(jīng)刺激收縮，迫使血液從陰莖海綿體/陰蒂、男性海綿體和女性前庭流出，進入陰莖/陰蒂體。此外，球海綿體肌的一小部分越過陰莖/陰蒂近端，壓迫背深靜脈，限制了勃起組織的靜脈回流。靜脈回流的減少增加了海綿內(nèi)的壓力，對許多男性來說，刺激這些肌肉的運動是治療勃起功能障礙的有效方法。陰部神經(jīng)的這個分支也負責男性射精。陰部神經(jīng)的刺激引起所有會陰肌肉和盆隔膜的協(xié)調收縮(通過腰骶脊髓內(nèi)的神經(jīng)連接)，球海綿體肌的節(jié)律性收縮負責推動精液通過陰莖尿道而射精。無論男女，在會陰深隙，會陰深神經(jīng)支配著兩個會陰深橫肌，并支配著尿道外括約肌，從而控制排尿。對陰部神經(jīng)分支的損害可導致性功能障礙和尿失禁。在女性中，會陰深神經(jīng)還支配會陰深間隙的另外兩個骨骼肌：尿道壓肌和尿道陰道括約肌。???感覺控制：會陰神經(jīng)的淺表分支傳遞覆蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚的軀體感覺，神經(jīng)末端延續(xù)為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結構的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚上傳遞軀體感覺，稱為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結構的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。?第三分支：男性陰莖背神經(jīng)/女性陰蒂背神經(jīng)DorsalNerveofthePenis(males)orDorsalNerveoftheClitoris(females)?當陰部神經(jīng)從會陰深隙進入恥骨聯(lián)合區(qū)域時，它繼續(xù)形成它的末端分支，即陰莖或陰蒂的背神經(jīng)。主要是陰部神經(jīng)的一個皮膚分支，對性功能至關重要，因為它從陰莖、龜頭或陰蒂傳遞回軀體感覺，它的小肌肉分支供應會陰深橫肌和尿道括約肌。???感覺控制：陰莖背神經(jīng)支配覆蓋陰莖、包皮和龜頭的皮膚。在女性中，陰蒂背神經(jīng)支配著陰蒂體和陰蒂頭。在性生活中，該神經(jīng)傳遞來自這些組織的軀體感覺，是形成勃起的神經(jīng)通路的重要組成部分。在腰骶脊髓內(nèi)，背神經(jīng)傳入纖維與海綿體神經(jīng)(攜帶副交感神經(jīng)軸突)相通，海綿體神經(jīng)穿過會陰膜，在受到刺激時支配并促進勃起組織的血管擴張。??二.神經(jīng)支配與誤診的原因分析會陰神經(jīng)支配會陰和大陰唇/陰囊皮膚感覺，也支配坐骨海綿體肌、尿道括約肌及部分肛提肌的運動。所以該神經(jīng)病變①可以出現(xiàn)會陰墜脹與疼痛，部分患者同時伴有尿急尿頻尿痛表現(xiàn)，男性容易誤診為前列腺炎或前列腺疼痛，當患者超聲提示前列腺結石或前列腺液常規(guī)WBC(+)陽性時，更容易導致誤診;②可出現(xiàn)陰囊墜脹、疼痛及不適，甚至放射至腹股溝區(qū)，當超聲檢查發(fā)現(xiàn)合并“精索靜脈曲張、附睪結節(jié)”時容易誤診為“精索疼痛或附睪炎”;陰莖/陰蒂背神經(jīng)支配陰莖/陰蒂的感覺，所以該神經(jīng)病變時可能出現(xiàn)性生活誘發(fā)陰莖/陰蒂放射性疼痛的現(xiàn)象;直腸下神經(jīng)，它支配肛周皮膚和肛管的感覺，以及肛門外括約肌的運動，所以該神經(jīng)病變時可引起肛區(qū)墜漲不適或異物感，甚至肛門指診可誘發(fā)會陰部和肛周疼痛，但患者并不存在前列腺壓痛。此外，分布于會陰部的神經(jīng)還有髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，這些神經(jīng)分布區(qū)域有交叉，傳導有共同通路，表現(xiàn)類似容易混淆。三、陰部疼痛常見于以下幾個原因：PN病因大多認為有以下幾種:①神經(jīng)卡壓:神經(jīng)受到機械性壓迫或損傷誘發(fā)。常見于盆底肌痙攣及周圍韌帶的壓力，以及手術瘢痕組織牽拉引起(如骨盆骨折、腹股溝疝修補術等外科手術后神經(jīng)被損傷或卡壓);②病毒性感染、免疫、放化療等因素導致;③原發(fā)性神經(jīng)病變，如神經(jīng)鞘膜瘤、脊髓神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤脫出等;④炎癥引起盆腔、會陰部組織結構改變，盆腔粘連，解剖結構改變對神經(jīng)牽拉、壓迫；或者炎癥介質釋放，刺激、損害神經(jīng)末梢。⑤心理疾病導致會陰痛者主要為精神心理異常反應，表現(xiàn)為軀體癥狀。在會陰神經(jīng)痛中，神經(jīng)病理性疼痛的外周及中樞敏化機制也參與了疼痛的發(fā)生和發(fā)展。四、陰部神經(jīng)痛的診斷陰部神經(jīng)痛的診斷很困難，且常常基于排除來自盆底肌的其它疼痛性疾病。陰部神經(jīng)痛的鑒別診斷包括膀胱疼痛綜合征，外陰痛，肛提肌痛，梨狀肌綜合癥，尾骨痛，馬尾神經(jīng)綜合征，以及其他盆腔神經(jīng)的神經(jīng)痛，例如閉孔神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)。陰部神經(jīng)痛本身即是一種診斷，現(xiàn)如今并沒有特異的體征和試驗來確診，診斷往往需要詳細的病史和體格檢查。其典型的臨床表現(xiàn)為單側的陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，包括男性陰莖、陰囊以及女性的大小陰唇、會陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛。陰部神經(jīng)痛的確診具有難度，2008年，Labat等人提出其診斷的5項重要標準，即“南斯標準(theNantescriteria)”：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖（陰蒂）；②坐位時疼痛顯著加重，這是陰部神經(jīng)痛特有的一個重要的臨床特征。坐位時神經(jīng)卡壓處可產(chǎn)生過度的壓力，這里強調的是坐位時神經(jīng)局部受壓增加，并不是坐立的姿勢，所以這樣的病人在坐便時慢慢可緩解（前提是坐了足夠長時間）。③病人夜間不會因為疼痛影響睡眠：根據(jù)前一診斷標準，病人夜間睡眠時由于臥位，疼痛較輕，即使出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時間也會很短，所以很少出現(xiàn)痛醒的癥狀；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛明顯減輕：將局麻藥注射在陰部神經(jīng)周圍，如病人疼痛確實由陰部神經(jīng)支配而來，疼痛會明顯減輕。診斷性陰部神經(jīng)阻滯可以做為陰部神經(jīng)痛的重要診斷標準，但并不能說是特異性診斷標準，阻滯后疼痛減輕，只能說明疼痛來源于陰部神經(jīng)分布區(qū)，但與陰部神經(jīng)支配區(qū)相關的各種器官組織損傷也可通過陰部神經(jīng)阻滯緩解；⑤不伴有客觀感覺障礙：當病變累及馬尾神經(jīng)或骶叢時，會產(chǎn)生會陰部的淺感覺缺失。此外，還有補充診斷為：①疼痛的性質：電擊樣疼痛或跳痛；最開始起自一個部位的疼痛，呈進行性加重，疼痛范圍可逐漸擴大，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不佳。②單側疼痛多見；③直腸或陰道異感；④神經(jīng)分布區(qū)域燒灼樣或針刺樣疼痛，也可累及患側腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側等部位;⑤時常伴不同程度排尿刺激征、肛區(qū)墜漲或異物感、性功能障礙等癥狀;⑥痛覺超敏或痛覺過敏；⑦病情遷延，疼痛逐漸加劇。查體:觸診/叩擊坐骨棘可誘發(fā)相似疼痛或感覺異常，直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結節(jié)的壓痛；有重要診斷價值。目前還沒有能夠診斷PN的影像學研究，但有研究顯示高分辨率的超聲能夠幫助識別PN患者的神經(jīng)改變。神經(jīng)生理試驗(肌電圖、終末運動潛伏期測試)可作為補充診斷，當有神經(jīng)損傷時，神經(jīng)反應速度常常慢于正常神經(jīng)，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此試驗不具有特異性。排除診斷標準：在這些診斷及補充標準的基礎上還要排除下面這些變等。（1）疼痛局限在尾部、臀部、恥骨及下腹部；（2）瘙癢；（3）陣痛；（4）尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病;（5）影像學有盆腔、馬尾及脊髓等異常病變。五、陰部神經(jīng)痛的治療方法由于泌尿男科對PN缺乏認識，且在臨床表現(xiàn)及體征方面易與泌尿男科疾病相混淆，易誤診或延誤診斷，因此，對于有單側陰部神經(jīng)分布區(qū)疼痛及坐骨棘壓痛陽性的患者，必須考慮有PN可能，可行診斷性神經(jīng)痛治療，在臨床診治中需加予重視。其治療方法多種多樣，目前常用治療方法主要為藥物療法，物理治療，陰部神經(jīng)阻滯，外科神經(jīng)手術解壓，脊髓電刺激等。臨床治療時應根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。對于特別頑固的陰部神經(jīng)痛建議聯(lián)合應用多種治療方法，以盡快緩解患者疼痛，提高患者生活質量。5.1保守治療像治療大多數(shù)神經(jīng)卡壓綜合征一樣，陰部神經(jīng)痛患者首先采取保守治療方法。診斷為該病的患者首先給予口服藥物和物理治療。5.1.1藥物治療?加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林等)，是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對其神經(jīng)病理性疼痛的性質，新型的鈣離子通道調節(jié)藥物普瑞巴林可通過調控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質的過度釋放達到治療目的。Michael等人的實驗表明，初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。此外，局部外敷藥物也可對陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過氯胺酮-阿米替林復合凝膠來治療陰部神經(jīng)痛，其中54%(7/13)的病人疼痛可有緩解。5.1.2物理治療物理治療也常被作為一線治療，許多拉伸和鍛煉能夠幫助緩解疼痛。專門研究盆底肌治療的理療師能夠給予患者更好的幫助，因為大多數(shù)該類患者都以肌肉痙攣作為主要或次要病因。理療師運用各種技術手法來解除肌肉痙攣并且?guī)椭旒∪?，這些方式包括肌筋膜放松，軟組織和結締組織調動，和扳機點按摩訓練。另外，還可能會借助超聲檢查或電刺激來幫助治療。治療療程結束后教給患者一種家庭鍛煉養(yǎng)生法，包括放松和生活方式的轉變，來維持之前治療的效果。最后，對那些給予物理治療無效的繼發(fā)于嚴重肌肉痙攣患者，在肌肉內(nèi)直接注入A型肉毒桿菌，來幫助肌肉松弛以及增加物理治療的耐受。5.2陰部神經(jīng)阻滯術在陰部神經(jīng)痛的診斷標準中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺過敏或伴有肛門墜感者。臨床上根據(jù)患者的具體癥狀，阻滯的部位可以是位于骶前孔的骶神經(jīng)前支、陰部神經(jīng)干或者骶管裂孔。如果疼痛原因考慮為無菌性炎癥時，常可加入糖皮質激素治療;而近年來，隨著醫(yī)療技術的提高，超聲、X線與CT等影像學手段應用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應的發(fā)生率更低。Stav等人的研究表明，X線引導下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的有效率可達70%～80%。另外，McDonald等人的研究結果表明，CT引導下的陰部神經(jīng)阻滯，62%(16/26)的病人疼痛得到了緩解，但此法僅在短期（1～2周）內(nèi)有效，達到有效緩解一般需要多次阻滯。因此，此法對于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義。5.3陰部神經(jīng)外科減壓當陰部神經(jīng)阻滯療效差甚至無效，或者高度懷疑神經(jīng)卡壓時，應該進行神經(jīng)減壓術。既往有研究者報道了150余例陰部神經(jīng)痛病人，在反復進行陰部神經(jīng)阻滯治療無效后，采用神經(jīng)減壓術，其術后疼痛有效緩解率可高達78%。Robert在一項前瞻性，隨機對照研究中比較了經(jīng)臀肌神經(jīng)解壓和重復陰部神經(jīng)阻滯的療效，治療后一年，手術組71.4%與非手術組13.3%相比有明顯改善。根據(jù)報道，手術解壓后，大約40%患者疼痛消失，30%患者疼痛有所改善，30%患者無變化。另外，術后疼痛加重的風險有1%。陰部神經(jīng)在術后不會立刻恢復，第一次預期改善大概在術后4個月。術后12-18個月疼痛得到最大緩解。手術預后與疾病和術前神經(jīng)損傷的持續(xù)時間相關。陰部神經(jīng)痛患者病程超過10年與小于10年的患者相比，更不易恢復，這是由于神經(jīng)損傷持續(xù)時間過長而導致。但近年來，由于陰部神經(jīng)痛診斷困難及微創(chuàng)介入治療等新技術的產(chǎn)生，手術減壓現(xiàn)在應用較少。5.4神經(jīng)調控當保守治療以及神經(jīng)阻滯和手術療效均無效時，可以采取神經(jīng)調控的方法。目前臨床采用的神經(jīng)調控方法包括脈沖射頻治療、脊髓圓錐刺激、CT引導下的冰凍消融術等，都取得了較好的療效。5.4.1脈沖射頻脈沖射頻技術是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。Ellen等人曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人，其采用的為標準脈沖射頻模式（溫度42℃，頻率2Hz，場強40V，治療時程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也證實了脈沖射頻可短期緩解陰部神經(jīng)痛病人的疼痛，在診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后（疼痛可緩解8個小時），采用標準脈沖射頻模式，術后病人疼痛緩解有效（疼痛減少至少50%）可持續(xù)至術后6周。綜上，脈沖射頻方法簡便，易操作，且安全性較高，療效好。對于保守治療及陰部神經(jīng)阻滯療效不好的頑固性會陰部疼痛患者，陰部神經(jīng)的脈沖射頻可作為一種安全的可供選擇的治療方法。5.4.2脊髓電刺激術?脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)是一種當今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術。2014年，Deer等人將SCS列為治療慢性疼痛的重要手段之一。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號的傳導和加工，來減輕病人疼痛，改善生活質量。近年來，SCS已被廣泛應用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測試實驗，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。有研究者Rigoard等報道了一例SCS治療陰部神經(jīng)痛的病例報告，隨訪期為一年，其病人疼痛在有電流刺激時疼痛緩解程度可達80%，并可改善病人的生活質量與減少口服用藥量。我科自2013年始開展SCS治療陰部神經(jīng)痛，共成功植入3例，其中2例術后病人疼痛緩解較術前可達70%以上，另一例術后1個月出現(xiàn)感染，行電極及發(fā)生器取出術，但病人在電極植入期間疼痛緩解可高達80%。?5.4.3.骶神經(jīng)電刺激電極植入術?骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。臨床上對于藥物及阻滯治療效果不佳的患者，可考慮進行神經(jīng)調節(jié)治療，如以往已開展的脊髓電刺激治療。而近些年來，骶神經(jīng)調節(jié)治療對于陰部神經(jīng)痛患者癥狀緩解，越來越得到臨床醫(yī)生的肯定。骶神經(jīng)調節(jié)術屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，手術創(chuàng)傷小，其直接作用于構成陰部神經(jīng)的骶神經(jīng)前支，對于陰部神經(jīng)痛的治療效果更為顯著。骶神經(jīng)調節(jié)術一般分為兩期，一期為體驗治療階段，通過連接體外刺激器評估對于疼痛改善的程度。若患者疼痛明顯改善，則可行二期永久刺激器植入。有研究者AlonsoGuardo等人采用經(jīng)骶裂孔穿刺電極置入（Interstim，美敦力，美國）方法治療陰部神經(jīng)痛，樣本選取自2009年10月至2013年4月，12例會陰區(qū)域疼痛在經(jīng)過傳統(tǒng)的治療方法及SCS失敗后的病人，隨訪期24個月，其中8例病人在測試期有效的基礎上，完成了永久植入。剩余4例失敗病人中，1例雖然在測試期有好的效果，但由于其自身原因，放棄了永久植入；其余3例由于測試期間療效不滿意，放棄后期植入。本研究中，此法的成功率為66.7%，并且2年隨訪過程中無一例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，證實了其有效性及安全性。另外，2014年Valovska等人報道了一例經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)電刺激來治療陰部神經(jīng)痛：36歲，宮頸癌1B期，根治性切除術后12周，表現(xiàn)為與手術相關的右側嚴重的盆腔區(qū)痛，仰臥位時VAS評分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS評分10分；疼痛區(qū)域為右側陰道壁、直腸區(qū)，陰唇，陰蒂等區(qū)域；在行S3、S4神經(jīng)根注射及脈沖射頻術后效果不佳。手術方法為經(jīng)S3、S4骶后孔雙側電極植入（共4根），術后隨訪4年后病人活動時VAS評分下降至2分，證實了其有效性。?5.5.心理治療疼痛是一種不愉快的感覺和情緒方面的體驗，不僅是一個生理過程，同時也是一個復雜的心理表現(xiàn)過程。慢性痛患者表現(xiàn)為不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、強迫等癥狀，因此在治療疼痛的同時，心理治療也非常有意義。心理治療的臨床療效主要在于增強患者的心理應對能力、緩解癥狀等，是慢性疼痛綜合治療的手段之一。有研究者Eccleston等人通過實驗評價了心理治療對慢性疼痛病人的療效，其結果表明心理療法對長期患有慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。對于病情遷延的陰部神經(jīng)痛病人，心理治療應作為必要的輔助治療。5.6體外沖擊波療法體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）自20世紀90年代應用于促進骨折愈合，現(xiàn)已在骨肌疾病、男科、疼痛科等臨床治療領域廣泛應用，被推崇為“綠色的慢性疼痛及運動損傷管理專家”、“不流血的手術刀”。該療法具有微創(chuàng)、安全、有效的特點。????2023年07月03日
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林國強主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 生命的四大體征：1.體溫，2.脈搏，3.呼吸，4.血壓。1995年美國疼痛學會主席詹姆士·坎貝拉提出將疼痛列入為第五大生命體征，醫(yī)學界認為，免除疼痛是患者的基本權利。既然把疼痛與四大生命體征并列，說明疼痛對生命質量的好壞至關重要。用專業(yè)的話說，疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受。實際上，疼痛是生命得以延續(xù)很重要的感官存在形式，換句話說，沒有疼痛的生命是不存在的，可以想象得出，一個沒有疼痛感覺的人，回到家一定是遍體鱗傷，還臉帶微笑，這是一種什么樣的形象。肛腸科有個疾病叫功能性肛門直腸痛，就是說這個疼痛缺乏器質性疾病的證據(jù)。比如：肛裂，肛竇炎，血栓性外痔，肛周膿腫，嵌頓痔，肛門直腸異物損傷和肛管直腸癌等，說白了，現(xiàn)代科學技術還找不到客觀給力證據(jù)。臨床上表現(xiàn)為肛門經(jīng)常性的模糊鈍痛，持續(xù)時間長，也可以是發(fā)作性銳痛，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至從睡夢中被痛醒，多見于女性，30到60歲人群好發(fā)。1.盆底肌肉運動異常肛提肌過度痙攣性收縮是主要原因，還可能與盆底功能障礙有關。2.精神心理因素患者多伴有多疑，焦慮，抑郁，癔癥等。3.機械性因素長期過度體力勞動，久坐等。4.神經(jīng)性因素陰部神經(jīng)刺激可引起痙攣性肛門直腸疼痛，且疼痛可放射至陰部神經(jīng)支配的區(qū)域。5.遺傳性因素有功能性肛門直腸痛的家族史者，更易得。大部分痙攣性肛門直腸疼痛常突然發(fā)作，且持續(xù)時間短，之后可完全緩解，所以只需心理治療即可。本病基本上以非手術治療為主，包括：1.一般治療心理疏導，不要久坐，溫水坐浴。2.藥物治療（1）口服藥硝苯地平，地爾硫卓等都必須在?？漆t(yī)生的指導下使用。（2）外用藥0.3%硝酸甘油軟膏。（3）其他吸入型的沙丁胺醇，肛門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌素A。3.生物反饋治療4.神經(jīng)阻滯治療5.小針刀及阻滯治療是浙江省中醫(yī)院肛腸科治療該病的專科特色。祖國醫(yī)學博大精深，傳統(tǒng)醫(yī)學的精華，一定要發(fā)揚光大，服務眾生。2023年06月29日147
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 疼痛科 好，我們回答一下好大夫網(wǎng)站的提問啊，Eh he啊，他說醫(yī)生，我前兩天右腳心有刺痛感，然后今天下午右手大拇指有刺痛感，這是怎么了？ 就是兩個不同的部位啊，手足不同的部位有刺痛感，呃，這個原因有可能是多種多樣的，但是我如果這兩個，如果我們認為它是有一個，呃，就講它是有一個共同的原因的話，那么最常見的就是這個骨質疏松啊，呃，我不知道您的年齡啊，一般呢，就是說年齡相對大一些，當然也有年輕的人會有這種情況，就是長期不曬太陽，不喝牛奶，不補鈣片的人，他出現(xiàn)這個手足的這個關節(jié)的這種勞損，然后呢，在有骨質疏松的狀態(tài)下，如果你在這個有比如說久站啊，久坐啊，或者有一些這個操作，呃，這些產(chǎn)生勞損，它那個刺激到那個一些小的神經(jīng)末梢，就會產(chǎn)生這種刺痛，這個是比較常見的啊，就是骨質疏松基礎上有手足的末梢神經(jīng)的這種卡壓啊，產(chǎn)生這種癥狀，所以有這種情況，如果是偶爾出現(xiàn)，那都問題不大，你就去查一查骨密度，平常呢，注意喝牛奶啊，喝豆?jié){啊，吃點鈣。 片，把維生素D再補一補，另外呢，減少局部的勞損和受壓，這種癥狀可能慢慢就能改善啊。 如果持續(xù)的存在，那最好的找醫(yī)生幫你去，要做一下相關的檢查啊。2023年06月26日44
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范穎暉主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 疼痛科 止痛長久以來被視為“不必要”，但無痛更是所有人的權利。?疼也是病“疼疼疼，真的實在受不了了，也不知道到哪里看?！眳瞧紡娜ツ昶咴麻_始肚子疼，一開始以為是腸胃出了問題，但什么也沒查出來。后來回到老家住院，“從頭到腳的檢查都做了，也沒多大問題。”檢查報告如常，她的疼痛也如常，“非常難過，天天疼，天天疼?！焙髞韰瞧驾氜D來到上海，先后在不同醫(yī)院做了闌尾、肝膽脾、腰椎的檢查和肺部CT，仍然沒能找到導致疼痛的原因，經(jīng)人介紹，她這才來到了疼痛門診。在疼痛門診，像吳萍這樣輾轉而來的病人有很多，手里厚厚一沓的檢查報告和病歷單，直觀地量化著他們在止痛路上走過的路?！坝幸恍┞蕴弁?，在原發(fā)病都好了的基礎上，仍然持續(xù)存在，也困擾著各個科的醫(yī)生，這樣的疼痛需要到疼痛科治療。”上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師范穎暉說。全國疼痛診療研究中心主任、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)曾在2021年10月的記者發(fā)布會上介紹，中國慢性疼痛患者超過3億人，但公眾對“疼痛”的認知存在誤區(qū)，就診率也明顯不足。目前，公眾對于疼痛疾病的知曉率僅有14.3%，慢性疼痛患者的就診率不足60%。急性疼痛是人體受到損害或疾病侵襲的預警性信號，是一種常見臨床癥狀，可以隨著疾病好轉而消失，但慢性疼痛則是一種獨立的疾病。按現(xiàn)代疼痛醫(yī)學的定義，持續(xù)1個月以上的疼痛即為慢性疼痛?！吨袊弁瘁t(yī)學發(fā)展報告（2020）》數(shù)據(jù)顯示，我國慢性疼痛患者超過3億人，且正以每年1000萬至2000萬的速度增長。李曉梅今年54歲，進入診室時走得很慢，腿微微彎曲，手摸著椅子才能坐下。她從去年開始膝關節(jié)就不舒服，腫脹，難以彎曲。經(jīng)過抽血化驗和影像學檢查后，診斷是類風濕，開始吃控制風濕活動的藥。藥時斷時續(xù)，膝蓋之外，肩膀活動也開始受影響，手指關節(jié)開始畸形?！艾F(xiàn)在就是感覺身體上的每個關節(jié)都在疼，這跟類風濕有關嗎？”“當然有關系，吃藥只是控制風濕活動，但關節(jié)損傷、肌腱炎癥發(fā)作的時候，還是會痛的?！狈斗f暉說?！靶睦铩钡奶弁闯松眢w上原發(fā)疾病引起并延續(xù)的疼痛外，還有一些疼痛可能來自“心里”。農(nóng)村中老年女性是疼痛門診的典型病人群體?！斑@是他們無力感最強的時候”，范穎暉說，你一看她兩個手指甲縫里黑黑的，關節(jié)粗粗的，皮膚黑黑的，但是看病往往沒有人陪。這類人群其實特別無助，她在經(jīng)濟上處于劣勢，認知水平也相對較低，很容易陷入一個死循環(huán)里。這時候她們不再年輕、強壯，又到了自己絕經(jīng)期，骨質疏松、以前的勞力損傷開始在身體上慢慢顯現(xiàn)。當這些痛出來的時候，這類人群來到門診，往往一邊看一邊哭。面對這樣的病人，疏解心情有時比開藥治療更重要。范穎暉有時候會跟病人聊天“逗”兩句，“他在這逗一下，他回去就能好很多”。心情舒暢之后，再告訴患者不要亂用藥。有的患者會相信藥店里的、江湖上的一些方法，首先要讓患者把這些不該用的先停用，再告訴他應該怎樣正常的飲食、運動，讓他意識到是能夠好起來的，這樣就好很多。事實上，在來到疼痛門診的病人中，大概有一半的患者有心理和情緒問題，情況重的能占到三分之一?！暗俨糠植∪瞬辉敢馊バ睦砜啤！笔紫纫J同，不認同就不接受?！拔覀冊陂T診上都不敢輕易說出‘可以去心理科看一下’這句話。”15分鐘的門診里，范穎暉也未在吳萍身上發(fā)現(xiàn)器質性病變，給出的診斷是軀體形式障礙。這種痛是完全沒有任何器官上的問題的，由精神問題引起的反復疼痛。范穎暉表示，在大腦中，感覺痛的腦區(qū)和感受情緒的腦區(qū)非常近，信號可以互相傳遞，情緒問題和疼痛可能互為因果。有的人是先痛后出現(xiàn)情緒問題，也有的人是先有情緒問題然后痛?！叭绻軌蛘f通的話，去心理科是對的。”范穎暉表示，當內(nèi)心不再那么痛苦了，有時軀體曾感受到的痛，也隨之消散了。面對這類“心里”的疼痛，病人通常非常焦慮，睡眠不好，各種藥物的治療效果都不佳，用點安眠藥反倒好一些。范穎暉表示，人能夠感受到的疼痛分為兩部分，一個是軀體感受，另一個是大腦的解碼。同時疼痛和睡眠的腦區(qū)離得很近，睡眠質量和感受到的疼痛程度也會互相影響。但在止痛層面，這類患者并不好處理，藥物的使用需要更加謹慎。心理科往往會開一些精神類藥物，吳萍目前正在服用的抗焦慮藥物就有5種，如果隨意用止痛藥，可能會有一些副作用?？贪逵∠笳劶爸雇?，有兩種治療方法時常被人提及，吃止痛藥、打封閉針，隨之而來的還有詬病和質疑——“吃止痛藥會成‘癮君子’”、“打封閉會導致骨質疏松、內(nèi)分泌紊亂”?！霸趪鉃E用藥物成癮的情況確實存在，所以在美國被稱為‘阿片危機’，但國內(nèi)對阿片類藥物的控制是非常嚴格的，反而會存在鎮(zhèn)痛不足的問題，大多數(shù)病人已經(jīng)疼了很久了，到這里還是會說‘摒一摒’”，范穎暉說，中國人整體的嗎啡使用量在全球范圍內(nèi)都是低的，不過服用止痛藥確實會有產(chǎn)生副作用的風險。至于打封閉針，更是在醫(yī)患溝通中被束之高閣的話語。打封閉針也叫做封閉療法，是醫(yī)生找到病人的痛點后，將藥物注射到疼痛的部位。封閉針里主要是局麻類和激素類兩種藥物，局麻藥可以暫時阻斷局部神經(jīng)傳導，激素類藥物能夠治療軟組織慢性損傷?！艾F(xiàn)在我們不敢提‘封閉針’，網(wǎng)上隨便搜一下，都是打封閉打成股骨頭壞死、打壞了的問題”，范穎暉說。但事實上對封閉針的討伐大多數(shù)源于不科學的使用，封閉針的療效和激素量、種類、療程、以及操作中的消毒是否到位、注射是否對癥都有關系。不過目前并未有明確規(guī)定，哪類醫(yī)生擁有注射封閉針的操作資質。在對治療方式的刻板印象外，疼痛科在醫(yī)院的定位也稍顯“尷尬”。由于疼痛原因復雜，在疼痛門診的問診中，時常需要涉及各科知識?！皠傞_始如果不清楚疼痛醫(yī)學的學科內(nèi)涵，不了解疼痛科手術操作的方法，特別容易成為門口分診臺的角色。來一個病人，問診結束之后讓這個去外科、讓那個去骨科，最后自己科室什么都沒留下來?！狈斗f暉笑著說。但是真如外界想象的，止痛是“治標不治本”嗎？在范穎暉看來，疼痛科是有其技術壁壘的。“疼痛科的存在其實減少了很多可做可不做的手術?！狈斗f暉坦言，以類風濕關節(jié)炎為例，有的患者關節(jié)面臨破損，的確可以通過人工肩關節(jié)置換手術來修補。原來沒有選擇的話只能去開刀，但很多病人的病情介于保守治療和手術治療的中間情況，如果免疫治療得當、功能得到改善，肩關節(jié)的受損程度能夠得到控制，其實可以不用手術。同時置換了的關節(jié)，使用期在十年左右，十年之后需要再次手術進行翻修，而每翻修過一次，會增加關節(jié)內(nèi)疤痕結痂出血的風險，加大下次翻修的難度。年輕的類風關病人如果在開始時就選擇置換關節(jié)，隨著年紀增大，手術的難度和病人的恢復程度都會越來越差。比較理想的情況是，風濕科免疫治療用足，把類風濕控制好，疼痛科則負責把疼痛控制好。像對于膝關節(jié)痛、腰背痛的老年人，疼痛科獨有的神經(jīng)射頻手術，既能夠充分緩解疼痛，又不影響活動，只有幾個穿刺針留下的針眼，避免了過早的開刀手術。在止痛藥、封閉針之外，現(xiàn)在疼痛科早已發(fā)展出階梯式的治療方法。范穎暉建議李曉梅先通過核磁共振檢查清楚關節(jié)的損傷程度和肌腱的炎癥情況，再針對具體位點選擇合適的治療方式。如果損傷嚴重，需要去關節(jié)外科做肩關節(jié)鏡或其它修復手術，損傷輕微可以選擇保守治療，比如通過沖擊波針對肌腱治療，或者針對發(fā)炎的地方進行注射消炎。神經(jīng)調控技術，也是全新的鎮(zhèn)痛方案。以脊髓電刺激、外周電刺激等新型操作為例，通過電流刺激單根神經(jīng)，把大部分的痛給控制住，同時不影響活動，也能夠避免藥物給身體帶來的副作用?！斑@些新進展是我覺得最有意思的，而且這個東西只有疼痛科的醫(yī)生在做?！狈斗f暉坦言。在以手術為優(yōu)勢的骨科、外科，和以開藥為主的內(nèi)科之間，疼痛科以其獨有的治療彌合了科室間的空缺。止痛不簡單相比于其它科室，疼痛科的歷史不算悠久。1989年，我國疼痛醫(yī)學的奠基人——韓濟生院士倡導并成立了國際疼痛學會（IASP）中國分會，這標志著中國正式有了疼痛學科的專業(yè)學術團體。1992年，這一學術團體正式并入中華醫(yī)學會系列，成立中華醫(yī)學會疼痛學分會。2007年，在韓濟生院士等疼痛醫(yī)學專家的共同努力下，國家衛(wèi)生部（現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會）發(fā)布227號文件，要求在醫(yī)療機構建立臨床一級診療科目——疼痛科。不過與此同時，疼痛科目前不是獨立招生的臨床醫(yī)學二級學科。范穎暉上個月在交大醫(yī)學院給大學五年級的醫(yī)學生講課，開始之前她自我介紹“我是疼痛科醫(yī)生”，下面的學生們窸窣討論，他們并不知道疼痛科的存在，也不了解疼痛科是做什么的。由于沒有相應的?？漆t(yī)學教育，疼痛科醫(yī)生更多依靠的是職后教育，依靠科內(nèi)培訓、院內(nèi)輪轉，四處進修去不斷學習。在最開始的時候，疼痛科的部分醫(yī)生由麻醉科分流而來，這有助于觀察患者病情變化、維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定；區(qū)域麻醉技術如神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外穿刺置管，也為部分鎮(zhèn)痛手術操作奠定了基礎，但這些仍然屬于局部麻醉的范疇，只能保證兩個小時內(nèi)痛點不再疼痛。而真正被歸為疾病的慢性疼痛，從診斷到治療都非常復雜。疼痛可能發(fā)生在身體上的任意部位，想要精準找出導致疼痛的病因也需要近乎全科的知識儲備。在問診之外，疼痛門診的日常還包含讀片、看化驗單，在術中影像定位下穿刺等，同時還要掌握全套的外科手術技能。仁濟醫(yī)院疼痛科的醫(yī)生具備了多學科背景，分別來自麻醉、脊柱外科、神經(jīng)內(nèi)科；還有疼痛?？谱o士負責專業(yè)的疼痛護理。在其最新發(fā)布的人員招聘公告中，依然在招錄骨科及神經(jīng)外科的醫(yī)師。多學科背景已是大勢所趨。在日常工作中，多科會診也是常態(tài)。“有的病人血小板低，那他能不能裝鞘內(nèi)泵？這就需要請教血液科醫(yī)生。又比如當腫瘤發(fā)生骨轉移，常常伴有劇烈疼痛，放療能控制有些腫瘤的進展，但有的患者因為疼痛無法平臥不能滿足放療的體位要求，還有的患者在放療后仍然疼痛難忍，迫不及待要求植入鎮(zhèn)痛泵。這時需要考慮放療對植入手術傷口愈合的影響，選擇好手術時機?！狈斗f暉說，溝通充分是良好合作的前提。今年5月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關于印發(fā)疼痛綜合管理試點醫(yī)院名單的通知》，這是繼今年2月國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《疼痛綜合管理試點工作方案》后，國家層面關于提升疼痛學科綜合管理能力的進一步舉措，也是止痛的需求被進一步重視的表現(xiàn)。正如國際疼痛學會所指出，雖然很少人因為疼痛而死，但卻有無數(shù)人生活在疼痛中甚至在疼痛中死去。止痛長久以來被視為“不必要”，但無痛更是所有人的權利。（應受訪者要求，吳萍、李曉梅為化名。）欄目主編：顧泳文字編輯：顧泳2023年06月26日96
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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 部位一屈腿前韌帶，部位二是跟回韌帶，部位三是屈腿后韌帶，分別是我們踝關節(jié)外側副韌帶的三個主要的韌帶，不同的部位的疼痛就是代表著不同的韌帶的損傷和局部的一個炎癥。部位四呢是我們內(nèi)側副韌帶的一個走形，這個部位出現(xiàn)疼痛呢，我們考慮內(nèi)側風帶的一個損傷或者其他的一個問題，那么部位五呢，是我們踝關節(jié)前方，踝前方疼痛都需要考慮是不是有前踝撞擊綜合癥的一個出現(xiàn)。部位六呢是我們踝關節(jié)非常重要的一個結構，是跟腱，這個地方出問題的話，我們要考慮跟腱的一個，呃，要么是炎癥，要么有可能是有外傷的話，可能出現(xiàn)一個跟腱斷裂，那部位七呢是我們根骨結節(jié)，也是我們跟腱指點的部位，如果這個部位出現(xiàn)疼痛的話，我們要考慮跟腱指點炎或者跟腱腱病，那么部位八呢，這個部位出現(xiàn)疼痛，我們考慮到人體結構的一個一個一個畸形問題，我們叫哈格的畸形。2023年06月24日109
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朱文輝副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 運動醫(yī)學科 如果是部位一疼痛，我們要考慮我們的髕骨關節(jié)的一個問題，一般性呢，可能會有滑膜作壁，或者是髕骨關節(jié)軟骨的一個退變，如果是部位二的話呢，我們考慮骨質頭肌肌腱的一個問題，多數(shù)呢是會出現(xiàn)一個骨質頭肌肌腱的一個勞損，或者是骨質頭肌肌腱肌腱的一個炎癥。部位三如果是有不適癥狀的話呢，我們要考慮一個髕腱炎，如果位置四有問題的話呢，特別是對小孩子來說的話，我們要考慮一個脛骨結節(jié)骨軟骨炎，那位置五呢，考慮外側半板的前腳的一個問題，位置六呢，考慮內(nèi)側瓣板前腳的一個問題，位置七呢，我們要考慮外側瓣板體部的問題，位置八呢，我們要考慮內(nèi)側瓣板體部的一個問題，位置九呢，這是髂金素之間的一個地方，那么一般性會出現(xiàn)一個髂金素摩擦綜合癥，那么位置十呢，是我們額出現(xiàn)的一個所在的位置，那這個地方有癥狀的話，我們要考慮額出現(xiàn)的一個無菌性炎癥，位置11呢，是內(nèi)側副韌帶的一個走形的部位，如果這個地方出現(xiàn)癥狀的話呢，要考慮內(nèi)側副韌帶可能存在損傷，那位置12呢，這是我們外側副韌帶的一個走形，那么如果這個部位出現(xiàn)。 很疼痛的話呢，我們就考慮外側繃帶的一個損傷問題，最后呢，是我們膝關節(jié)后方這個地方呢，是經(jīng)常性是會出現(xiàn)一個骨膜囊腫，以上2023年06月24日119
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2023年06月22日29
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2023年06月22日62
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