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張濤主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-脊柱外科 現(xiàn)在呢，我簡(jiǎn)單介紹一下醫(yī)生是如何查體的，那么對(duì)病人來說來說我頸肩痛，那這一大片都疼痛，但對(duì)醫(yī)生來講，我們要有一個(gè)具體的解剖學(xué)定位診斷，說直白一點(diǎn)就醫(yī)生要把你這個(gè)疼痛給你定點(diǎn)啊，那我們說我先演示一下啊，醫(yī)生是怎么查體，比如說醫(yī)生問，哎，稍微低低頭，哎，問問說你這個(gè)脖子這個(gè)地方疼不疼？因?yàn)槲覀兛催@是一個(gè)在我們說在頭和頸交界的地方叫枕頸部疼痛，那么我們摁，如果哎，這個(gè)地方疼不疼啊，這側(cè)疼不疼？如果這個(gè)地方有壓痛，這個(gè)壓痛呢，沿一側(cè)的頭往上放散，我們說有可能叫枕大神經(jīng)痛，也就是第二頸椎的神經(jīng)，呃，后肢呢，有一個(gè)叫枕大神。 經(jīng)，呃，引起這個(gè)疼痛，這個(gè)地方呢，如果有局部的肌肉卡壓勞損，肌肉痙攣，會(huì)引起這種疼痛，那對(duì)于它的治療呢，我們可，可能說需要做一些理療熱敷啊，可能就緩解了。2022年05月11日
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楊睿主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 骨外科 手腕痛，除了腱鞘炎，還要警惕這個(gè)病 隨著全民健身的普及，相信大家一定都受過一種傷的困擾，那就是手腕痛。 手腕痛我們通常會(huì)想到腕管綜合征或腱鞘炎，但還有一種疾病常常被忽視，那就是TFCC損傷。 提到TFCC損傷，多數(shù)人可能會(huì)比較陌生，別急，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科的這篇文章，將會(huì)讓你對(duì)TFCC損傷有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)。 1、 什么是TFCC TFCC(triangular fibrocartilage complex)全稱三角纖維軟骨復(fù)合體。是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)連接橈骨和尺骨的一個(gè)復(fù)合性結(jié)構(gòu)，由三角纖維軟骨盤(TFC)、背側(cè)與掌側(cè)橈尺韌帶(radioulnar ligament，RUL)、尺側(cè)副韌帶(ulnarcollateral ligament，UCL)、半月板近似物、尺側(cè)腕伸肌腱鞘(extensor carpi ulnaris，ECU)等組織組成，因形狀大致是三角形，因此得名。 他的作用在于穩(wěn)定手腕和緩沖對(duì)腕部的壓力，尤其是手腕旋轉(zhuǎn)和抓握時(shí)。由于TFCC結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以其很容易受損從而引起一系列的癥狀。 2、 TFCC損傷主要有那些癥狀？ TFCC損傷主要表現(xiàn)為腕尺側(cè)（小指?jìng)?cè)）疼痛，伴有腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，或活動(dòng)手腕時(shí)出現(xiàn)彈響聲。疼痛于前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)明顯，生活中常常不能做擰毛巾、旋轉(zhuǎn)門把手、支撐等動(dòng)作，手握東西的力量也會(huì)隨之下降。 3、TFCC損傷的原因？ TFCC損傷根據(jù)Palmer分型可分為I型創(chuàng)傷性損傷和II型退變性損傷 。 I型創(chuàng)傷性損傷通常有明確的腕部受傷史。可在摔倒手撐地時(shí)發(fā)生，此時(shí)腕關(guān)節(jié)在伸腕、旋前的位置受到軸向應(yīng)力。其他損傷機(jī)制包括較大的旋轉(zhuǎn)暴力或牽張暴力造成損傷，比如： 1.網(wǎng)球、高爾夫球、羽毛球等運(yùn)動(dòng)者手腕尺側(cè)受力和快速扭轉(zhuǎn)活動(dòng)； 2.車禍中司機(jī)手握方向盤腕部受到旋轉(zhuǎn)牽張暴力； 3.與人扭打過程中手腕受到暴力； 4.提重物不慎或手腕用力不當(dāng)時(shí)扭傷。 II型退變性損傷通常由于多年的工作或者生活習(xí)慣日積月累形成的累積性損傷，往往發(fā)生在中年以上人群。 4、 怎么診斷TFCC損傷？ 首先需要確認(rèn)腕部有無明確的外傷史，手腕部尤其是尺側(cè)（小指?jìng)?cè)）是否具有疼痛、活動(dòng)受限、無力、彈響等癥狀， 若懷疑TFCC損傷，可進(jìn)行以下幾種體格檢查加以判斷： 尺側(cè)小凹征：尺側(cè)小凹位于尺骨頭、遠(yuǎn)端的豌豆骨、背側(cè)的尺骨莖突和掌側(cè)的尺側(cè)腕屈肌腱構(gòu)成的空間內(nèi)，按壓尺側(cè)小凹出現(xiàn)明顯的疼痛時(shí)，即為陽性。 琴鍵征：將患者前臂旋前平放于桌面上，檢查者向掌側(cè)按壓尺骨遠(yuǎn)端，松開時(shí)可見尺骨頭回彈至半脫位或脫位狀時(shí)，即為陽性。 尺骨遠(yuǎn)端位移試驗(yàn)：檢查者面對(duì)患者，將患者的患肢上臂與肘平放在桌面上，前臂豎直，分別在前臂中立位、旋前和旋后時(shí)固定尺骨，前后移動(dòng)橈骨。若中立位時(shí)的位移超過5mm，或旋前、旋后位時(shí)出現(xiàn)位移，即為陽性。 尺腕應(yīng)力試驗(yàn)：患者體位同上，檢查者固定患者前臂，另一手將患者腕關(guān)節(jié)置于最大尺偏位，同時(shí)施予縱向應(yīng)力并旋轉(zhuǎn)前臂。若患者出現(xiàn)腕尺側(cè)的疼痛、彈響、摩擦感，且這些癥狀與日常感受到的一致，則尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性。 除以上幾種特殊的體格檢查外，影像學(xué)檢查也必不可少。目前對(duì)TFCC損傷的輔助檢查主要包括X線、CT、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查。 X線：雖然不能直接觀察到損傷的TFCC，但是可以通過對(duì)骨頭形態(tài)的觀察，間接的評(píng)估TFCC有無損傷。在腕關(guān)節(jié)X線正位上可以觀察月骨和尺骨頭有無影像學(xué)改變，月三角間隙是否正常，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)是否有退行性改變。側(cè)位可以觀察遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)有無脫位的發(fā)生。 MRI：是診斷TFCC的最重要的無創(chuàng)手段。正常情況下，三角纖維軟骨呈不規(guī)則三角形或不規(guī)則帶狀低強(qiáng)度信號(hào)影，而三角軟骨撕裂可造成外形和信號(hào)強(qiáng)度的改變，主要表現(xiàn)為在正常無信號(hào)區(qū)出現(xiàn)增強(qiáng)的信號(hào)影，并可延伸至尺側(cè)腕骨的關(guān)節(jié)面，也可表現(xiàn)為局限性或均勻性增強(qiáng)的信號(hào)影。 腕關(guān)節(jié)鏡檢查： 腕關(guān)節(jié)鏡檢是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，它能夠直接對(duì)腕關(guān)節(jié)尺橈骨、腕骨以及韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，判斷TFCC損傷的位置、大小、形態(tài)以及尺骨撞擊程度等情況，并且同時(shí)進(jìn)行清理、修復(fù)等處理。 4、 TFCC損傷怎么治療？ TFCC損傷治療以緩解疼痛、改善腕關(guān)節(jié)功能為原則，包括保守治療和手術(shù)治療。 保守治療通常包括制動(dòng)、理療、口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔注射等。 若保守治療3個(gè)月效果不佳，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 不同分型的TFCC損傷治療原則如下： I型修復(fù)原則： Ia型損傷手術(shù)多采用清理、修整。 Ib、Ic型損傷手術(shù)治療多采用縫合修復(fù)。 Id型損傷手術(shù)尚無公認(rèn)的手術(shù)方法，可采用清創(chuàng)或縫合修復(fù)。 II型修復(fù)原則： Ⅱa-b無特殊處理。 Ⅱc-e型多數(shù)采用清理、修整。 尺骨變異：描述橈尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的相對(duì)長(zhǎng)度。尺骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)于橈骨遠(yuǎn)端為正向變異。 除先天性尺骨正向變異，一些TFCC損傷行關(guān)節(jié)鏡下清理、修整術(shù)后的病人，因職業(yè)或用腕習(xí)慣等原因，可后天發(fā)展為尺骨正向變異，這種情況往往需要行關(guān)節(jié)鏡下Wafer術(shù)、尺骨短縮術(shù)。 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 開放手術(shù)可直觀的對(duì)TFCC進(jìn)行觀察，對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識(shí)，適用于復(fù)雜性TFCC損傷，但創(chuàng)傷較大，功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)顯微結(jié)構(gòu)不能有效觀察，具有一定的局限性。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連小、可早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)口只有0.5-1cm，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。鏡下更是能直觀的觀察到一些細(xì)小或深層結(jié)構(gòu)的損傷。目前腕關(guān)節(jié)鏡下診斷及修復(fù)TFCC損傷的技術(shù)日漸成熟，現(xiàn)已成為絕大多數(shù)TFCC損傷的首選手術(shù)方案。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科在收治了不少TFCC損傷的病人，其中不乏一些現(xiàn)役運(yùn)動(dòng)員，在完成腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后，通過系統(tǒng)的腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，很快可以重返賽場(chǎng)。 4、 腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)該怎樣進(jìn)行康復(fù)鍛煉？ 每種手術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練略有不同，下面以清理為例，腕關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練主要分四個(gè)階段： 1． 術(shù)后3-5天后：在護(hù)具的保護(hù)下，每天練習(xí)被動(dòng)活動(dòng)手腕和前臂4-8次 2． 術(shù)后10-14天后：主動(dòng)練習(xí)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，也可用另一只手加以輔助進(jìn)行輔助主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練 3． 術(shù)后3-4周后：去除支具，佩戴腕套。加強(qiáng)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，可施加適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行牽伸訓(xùn)練，來更好地練習(xí)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 4． 術(shù)后6周后：若恢復(fù)良好可拆除腕套，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，抗阻訓(xùn)練，逐漸增強(qiáng)力量 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科楊睿教授表示，大眾對(duì)于TFCC損傷的認(rèn)識(shí)普遍存在欠缺，重視程度更是明顯不足，TFCC損傷有些可以通過保守治療達(dá)到改善癥狀的目的，但是有些損傷程度較重，或保守治療效果不佳時(shí)往往需要手術(shù)治療。目前腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日漸成熟，TFCC損傷通過腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療往往能獲得令人滿意的效果。如果您一直飽受腕關(guān)節(jié)不適的困擾，一定要及時(shí)就醫(yī)，排除TFCC損傷，早診斷，早治療，早康復(fù)！2021年11月16日10966
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 紅外熱成像無損檢測(cè)技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用受益于20世紀(jì)熱成像設(shè)備的發(fā)展。1964年，二次世界大戰(zhàn)后，美國(guó)德克薩斯儀器公司首次研制成第一代軍用紅外熱像設(shè)備。1965年，瑞典開發(fā)研制了具有溫度測(cè)量功能的紅外成像裝置，稱為熱像儀。1978年，美國(guó)德克薩斯儀器公司研制成功世界上第一個(gè)非制冷紅外熱像系統(tǒng)。20世紀(jì)90年代中期，美國(guó)FSI公司研制出新一代焦平面熱像儀。隨著焦平面熱像儀的發(fā)展及應(yīng)用，紅外熱波技術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展的階段。在無損檢測(cè)領(lǐng)域中的重要性逐漸顯示出來。Carlomagno G M，Meola C．Comparison between thermographic techniques for frescoes NDT[J]．NDT&E International，2002，35(8)：559-565．紅外熱成像利用紅外熱輻射理論研究體表溫度分布狀態(tài)的一種物理學(xué)檢測(cè)，是一種新的成像手段，具有無痛苦、無污染、無損傷的特點(diǎn)。該技術(shù)已廣泛用于炎性疼痛、軟組織疼痛、神經(jīng)損傷性疼痛、藥物治療評(píng)價(jià)等疾病的檢查和療效評(píng)估中。腰椎間盤突出癥病人的 典型圖譜為腰骶部出現(xiàn)向患側(cè)偏斜的菱形高溫區(qū)，患肢比對(duì)側(cè)溫度明顯降低，呈藍(lán)色或淺綠色，可能提示神經(jīng)受卡壓尤其是交感神經(jīng)受卡壓的部位，此點(diǎn)有助于準(zhǔn)確尋找神經(jīng)病變部位。能靈敏反映軟組織疼痛局部與血液循環(huán)、微循環(huán)、組織代謝密切相關(guān)的溫度變化，是軟組織損傷的可視化客觀評(píng)估指標(biāo)。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN) 是疼痛科常見的神經(jīng)病理性疼痛疾病，好發(fā)于老年人，藥物聯(lián)合神經(jīng)阻滯術(shù)是目前治療PHN 的重要和安全有效的方法。但對(duì)于治療后病人療效評(píng)估的方法常采用VAS 評(píng)分或NRS 評(píng)分，這些量表都是病人對(duì)自身疼痛狀態(tài)主觀上的評(píng)估。但影響評(píng)估結(jié)果的因素較多，尤其對(duì)于老年人，由于自身文化程度、表達(dá)能力和對(duì)評(píng)估方法的理解掌握不同很難準(zhǔn)確評(píng)估自身疼痛程度，缺乏客觀評(píng)估指標(biāo)，有時(shí)無法對(duì)病人制訂進(jìn)一步有效的治療方案，對(duì)臨床診療帶來困擾，紅外熱成像可以觀察到帶狀皰疹病人皮疹區(qū)與健側(cè)相對(duì)應(yīng)區(qū)的溫度變化，呈現(xiàn)高溫區(qū)經(jīng)治療后溫度逐漸下降接近健側(cè)區(qū)。通過對(duì)比病人治療前后紅外熱像圖的變化，就可以從客觀上判斷病人病變區(qū)域組織的恢復(fù)情況，從而根據(jù)結(jié)果可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂出更有針對(duì)性的治療方案，HZ 和PHN 病人受累區(qū)域主要表現(xiàn)為相對(duì)高溫現(xiàn)象，即一定程度的炎癥、充血狀態(tài)、反映出神經(jīng)源性炎癥仍然明顯，而病人接受有效治療后不僅疼痛減輕，高溫現(xiàn)象改善，治療前后溫度差異程度降低。復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征對(duì)比各種影像學(xué)方法診斷CRPS 的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)ITI 對(duì)診斷CRPS顯示出了較強(qiáng)的特異性，且在觀察期內(nèi)的第2 周至第16 周有所提高(50% ～89%)。Peltz 等 在《復(fù)雜性區(qū)域綜合征診斷指南》上指出利用ITI 測(cè)量CRPS 病人患側(cè)肢體與健側(cè)肢體的溫差可以輔助診斷CRPS，患側(cè)肢體與健側(cè)肢體之間的溫度差等，于或大于1°C被認(rèn)為是CRPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。若在疾病早期能夠有效的對(duì)病人進(jìn)行治療，則熱像圖上反映為患側(cè)與健側(cè)肢體之間恢復(fù)了熱對(duì)稱性，這種熱變化與癥狀的緩解有關(guān)。Peltz E, Seifert F, Maihofner C. Diagnostic guidelines for complex regional pain syndrome[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2012, 44(3):135-141.Cho CW, Nahm FS, Chol E, et al . Multicenter study on the asymmetry of skin temperature in complex regional pain syndrome: An examination of temperature distribution and symptom duration [J]. Medicine, 2016, 95(52):e5548方法紅外熱成像檢查方法：檢查室要求：室溫保持在22 °C～27 °C，相對(duì)濕度20%～60%，室內(nèi)無風(fēng)、無塵、無陽光直接照射的屏蔽室。測(cè)量條件：病人安靜狀態(tài)下靜坐15 分鐘，室內(nèi)溫度調(diào)整為人體適宜溫度25°C左右，告之病人不要觸碰其他物品或用手觸摸檢測(cè)區(qū)，充分暴露檢測(cè)部位。檢測(cè)方法：病人暴露胸背部，調(diào)整好距離，醫(yī)師操作儀器，通過醫(yī)用紅外熱像儀進(jìn)行掃描，觀察屏幕彩色圖像，以圖像清晰、線條分明為原則。紅外熱成像掃描范圍包括胸背部疼痛區(qū)域，記錄胸背部雙側(cè)對(duì)應(yīng)區(qū)域的體表溫度值，圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，打印圖像進(jìn)行分析比較。在溫度變化區(qū)域標(biāo)記溫度，記錄皮疹病變與健側(cè)對(duì)稱區(qū)域的溫度變化。2021年09月27日1346
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學(xué)中心 什么是感覺異常性股痛？感覺異常性股痛會(huì)引起大腿外側(cè)疼痛、麻刺感和麻木，由該區(qū)域神經(jīng)受到擠壓或壓迫所致。多種因素都可導(dǎo)致感覺異常性股痛，包括懷孕、腰帶過緊、將大腿靠在某物上較長(zhǎng)時(shí)間以及大腿損傷。大腿手術(shù)后有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)該問題。感覺異常性股痛較常見于糖尿病患者、肥胖者和年齡較大者，該病并不嚴(yán)重，通常可自行消退。有何癥狀？主要癥狀見于大腿上外側(cè)，包括：疼痛–性質(zhì)為燒灼痛或刺痛。麻刺感–這種感覺類似于大腿受到針刺。麻木對(duì)觸碰過度敏感–即使是衣物觸及皮膚這類輕觸也可能引起不適。瘙癢癥狀通常僅發(fā)生于一側(cè)大腿。我需要接受檢查嗎？醫(yī)生通過了解癥狀和進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該就能判斷有無感覺異常性股痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可評(píng)估腦、神經(jīng)和肌肉的功能狀況。如果您有任何不同于上述癥狀的表現(xiàn)，則醫(yī)生很可能還會(huì)安排其他檢查來確認(rèn)癥狀不是由其他因素所致，其他檢查可能包括：脊柱MRI–MRI是一種影像學(xué)檢查，可顯示身體內(nèi)部的圖像。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查(簡(jiǎn)稱NCS)或肌電圖(簡(jiǎn)稱EMG)–這些檢查可評(píng)估神經(jīng)和肌肉的功能狀況。如何治療？該病通?？稍跀?shù)周或數(shù)月內(nèi)自行消退。如果癥狀造成困擾，以下措施可能有幫助：避免腰帶或衣著過緊，否則會(huì)壓迫從腰部走行至大腿的神經(jīng)。超重者考慮減輕體重。想要減重時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可告訴您健康的減重方式。使用緩解疼痛的藥物，如對(duì)乙酰氨基酚(商品名：Tylenol)或布洛芬(商品名：Advil、Motrin等)。如果癥狀持續(xù)超過1-2個(gè)月，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員，他們可能會(huì)建議您嘗試其他治療，例如使用止痛藥或注射麻醉藥。有時(shí)會(huì)推薦癥狀嚴(yán)重的患者接受手術(shù)，但這種情況極少。2021年07月21日1401
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 骨盆肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pelvic pain syndrome, MPPS）是慢性盆腔疼痛的原因之一，在男女均可受累，指盆底肌肉縮短、緊繃且有觸痛感，其中包含導(dǎo)致牽涉痛的可觸及結(jié)節(jié)或觸發(fā)點(diǎn)。疼痛可為連續(xù)性，也可為陣發(fā)性。MPPS會(huì)影響尿道、腸道和性功能。盆腔疼痛是女性就醫(yī)的常見原因，而許多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS，慢性盆腔疼痛綜合征在女性中的患病率為14%-25%，一項(xiàng)回顧性研究納入1100余例轉(zhuǎn)診評(píng)估慢性盆腔疼痛的女性，有13%診斷為MPPS。故臨床醫(yī)生在評(píng)估有盆腔疼痛女性時(shí)，需要在鑒別診斷過程中納入這種綜合征。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝在上一期的推送中，我們介紹了MPPS的常見臨床表現(xiàn)為盆腔、陰道、外陰、直腸或膀胱疼痛，或者疼痛牽涉至更遠(yuǎn)的部位如大腿、臀部、髖部或下腹部。常見的伴隨癥狀包括：上述部位出現(xiàn)不適、沉重或燒灼感，和/或膀胱過度活動(dòng)、便秘或性交痛的癥狀。那么對(duì)于有慢性盆腔疼痛癥狀的女性，考慮可能是MPPS診斷時(shí)，應(yīng)該如何進(jìn)行診斷呢？病 史01評(píng)估MPPS女性首先要采集完整病史，包括尿道、胃腸道、婦科、性功能和心理社會(huì)方面的癥狀。采集病史的目的之一是發(fā)現(xiàn)疼痛的其他可能病因，例如子宮內(nèi)膜異位癥。在大多數(shù)患者中都難以區(qū)分深部肌肉疼痛和內(nèi)臟痛。采集病史時(shí)，需要注意詢問以下信息：（1）提示MPPS的癥狀：盆腔/腹部疼痛（位置、持續(xù)時(shí)間和牽涉范圍）；泌尿道癥狀（如尿頻、尿急、尿失禁、夜尿、排尿困難、尿不盡感和膀胱疼痛）；外陰陰道不適，包括性交痛；腹脹感；直腸墜脹或便秘、大便困難；直腸、陰道或膀胱痙攣；腰部和髖部疼痛。（2）體位對(duì)疼痛的影響：MPPS和觸發(fā)點(diǎn)導(dǎo)致的疼痛往往會(huì)隨特定活動(dòng)加劇，在某些體位會(huì)緩解。因此需要詢問患者，哪些體位和/或活動(dòng)（包括久坐、性交和鍛煉）會(huì)加重或改善其癥狀。（3）盆腔感染史：詢問患者是否發(fā)生過經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的泌尿道、陰道或盆腔感染。MPPS可以是感染和炎癥的后遺癥，在帶狀皰疹感染患者和前列腺炎男性中發(fā)現(xiàn)過這種情況。此外，女性可能在MPPS發(fā)作后，稱感覺發(fā)生了泌尿道感染或陰道炎，但檢測(cè)結(jié)果總是為陰性。由于這些癥狀可被誤診為感染性病因，有必要詢問患者是否曾被診斷為盆腔感染（尿道、陰道或?qū)m頸）但檢查結(jié)果并未確認(rèn)。（4）月經(jīng)周期的影響：MPPS的癥狀在經(jīng)期一般不會(huì)變化，但在一些女性中，由于每月激素波動(dòng)影響痛覺感知，月經(jīng)可加重或緩解其疼痛。（5）牽涉痛：由于可能定位不明確并牽涉至遠(yuǎn)處皮膚部位，可能還存在觸痛，MPPS?？崴苾?nèi)臟痛。反過來看，女性可發(fā)現(xiàn)在由衣物或體位等因素造成皮膚受壓時(shí)，會(huì)導(dǎo)致深部?jī)?nèi)臟不適。（6）其他部位的疼痛史：MPPS女性骨盆帶的其他肌肉常有疼痛，包括背部和髖部肌肉。直接問患者其他部位的疼痛時(shí)，許多女性都會(huì)想起之前認(rèn)為與MPPS不相關(guān)的疼痛。此外，MPPS可合并其他的盆腔疼痛綜合征，包括膀胱疼痛綜合征/間質(zhì)性膀胱炎和外陰痛。（7）疼痛干預(yù)史：最初僅為局部的骨盆肌筋膜疼痛可發(fā)展為廣泛疼痛或疼痛加重，其原因有時(shí)為診斷性干預(yù)或嘗試用手術(shù)緩解疼痛。例如，因?yàn)槁耘枨惶弁唇邮芨骨荤R評(píng)估的女性，在操作后可出現(xiàn)肌筋膜癥狀惡化。具體原因不明。（8）創(chuàng)傷史：MPPS可能緣于盆腔創(chuàng)傷，例如盆腔手術(shù)、背部或髖部損傷或手術(shù)，或者分娩。詢問近期是否有跌倒或損傷，因?yàn)榛颊咄ǔ２粫?huì)認(rèn)為肌肉骨骼問題就是其盆底癥狀。體格檢查02MPPS的體格檢查項(xiàng)目包括外部檢查軀干肌肉和結(jié)締組織，婦科檢查（包括評(píng)估骨盆底肌肉組織），以及評(píng)估患者的步態(tài)和運(yùn)動(dòng)力量。在MPPS患者中，單看任一主訴癥狀都與體格檢查結(jié)果之間沒有太大關(guān)聯(lián)。讓患者指出疼痛部位有助于指導(dǎo)檢查，但應(yīng)最后才檢查該部位，以盡量減少自主肌衛(wèi)的影響。臨床評(píng)估盆底肌肉張力過高和觸發(fā)點(diǎn)的主要方法是觸診。觸診骨骼肌，檢查是否有引起局部疼痛的肌緊張帶（張力過高）或結(jié)節(jié)（觸發(fā)點(diǎn)）、抽搐反應(yīng)和/或盆腔器官或周圍組織牽涉痛。大多數(shù)MPPS女性患者都有觸痛劇烈的盆底觸發(fā)點(diǎn)。一項(xiàng)病例系列研究納入49例MPPS女性，有92%在肛提肌有觸發(fā)點(diǎn)。其他常見受累的肌群包括腹直肌（65%）、髂腰肌（43%）、閉孔內(nèi)?。?5%）和梨狀?。?%）。觸發(fā)點(diǎn)位置差異可能是MPPS女性主訴癥狀不同的原因。（1）外部檢查：包括視診和觸診患者腹部、髖部、腰部、臀部和大腿，檢查患者擔(dān)心的任何其他區(qū)域，評(píng)估有無觸痛、牽涉痛和觸發(fā)點(diǎn)的區(qū)域?！駲z查腹直肌是否有觸痛、觸發(fā)點(diǎn)、牽涉痛和腹直肌分離。MPPS女性的腹部常有彌漫性觸痛，特別是在腹直肌和腹外斜肌肌群區(qū)域?！裨u(píng)估結(jié)締組織時(shí)用兩根手指夾住皮膚輕輕揉動(dòng)（而非夾捏），觸痛的區(qū)域往往有增厚或緊繃感，并可出現(xiàn)銳痛或深部“挫傷樣”疼痛?！裨趷u骨弓上區(qū)域施壓，查看能否引發(fā)疼痛，特別是在按壓膀胱的時(shí)候?！裼檬滞苿?dòng)所有手術(shù)瘢痕。瘢痕應(yīng)能不受阻礙地輕松移動(dòng)；若瘢痕皺縮、活動(dòng)度差或有壓痛，則可能是引起MPPS或加重癥狀的原因。（2）婦科檢查：實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的婦科檢查，其中還包括評(píng)估盆底運(yùn)動(dòng)。●女性腹部向下用力以及收縮盆底肌肉時(shí)，觀察其外生殖器。MPPS女性的盆底肌肉往往無力、活動(dòng)度受限、運(yùn)動(dòng)反常且放緩慢松或不能完全放松。如果患者難以收縮盆底，則可用戴手套的手向陰道探進(jìn)一指，并囑患者收縮陰道肌肉夾緊手指，或囑患者嘗試用陰道肌肉“夾起硬幣”。隨著患者的盆底收縮和放松，檢查者注意是否有不對(duì)稱、收縮或放松不完全、活動(dòng)度受限及反常收縮?！褫p劃肛周皮膚以激發(fā)肛門反射，即肛門外括約肌反射性收縮。在MPPS女性中，由于盆底肌肉已處于收縮狀態(tài)，可能沒有這種反射。但該反射消失的原因也可能是神經(jīng)損傷或脊髓神經(jīng)反射弧中斷。因此，肛門反射消失雖然支持MPPS的診斷，但不能確診。此外，許多沒有癥狀的女性患者該反射消失?！裥懈Q器檢查，評(píng)估是否有低雌激素或感染的征象。低雌激素和陰道感染均可引起疼痛，以及誘發(fā)或加重MPPS。陰道萎縮或感染得到治療后，MPPS導(dǎo)致的疼痛并不會(huì)消退。●行雙合診觸診子宮、膀胱和子宮附件，以排查其他病變?nèi)缋w維瘤或卵巢囊腫。MPPS可能與其他盆腔病變同時(shí)存在。但即使找到盆腔癥狀的其他可能原因，也不能排除MPPS?！衽璧准∪饨M織檢查：仔細(xì)評(píng)估患者的盆底肌肉組織，重點(diǎn)尋找有肌緊張帶和/或觸發(fā)點(diǎn)的區(qū)域。通?？稍诰o張或條索狀肌肉區(qū)發(fā)現(xiàn)觸發(fā)點(diǎn)，其觸感可類似于小提琴弦；即使輕微的碰觸也可能讓這些區(qū)域劇烈疼痛。疼痛通常伴有盆底肌肉的不自主痙攣，例如球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰橫肌、肛門括約肌、梨狀肌、肛提肌或閉孔內(nèi)?。▎为?dú)或組合發(fā)生痙攣）。檢查前，告知患者有些人在肌肉檢查后報(bào)告疼痛加劇，并勸慰患者疼痛持續(xù)或加重會(huì)確認(rèn)其診斷，并可能持續(xù)數(shù)小時(shí)，通常會(huì)逐漸緩解。檢查時(shí)操作如下：a.向大腿施壓，以作為檢查時(shí)的預(yù)期壓力大小的基線參考（施加的壓力足以使檢查者的手指甲變白）。在接下來的檢查中，緩慢輕柔地推進(jìn)手指，并詢問患者有無不適部位。囑患者對(duì)其疼痛評(píng)分，以0-10分計(jì)（0分：感到有壓力，但無疼痛感；10分：可以想像到的最嚴(yán)重疼痛）。b.行陰道檢查，并對(duì)閉孔內(nèi)?。ㄎ挥谕鈧?cè)，陰道口深處）施壓。囑患者在保持髖關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)抵抗阻力外展膝關(guān)節(jié)，這樣更有利于該區(qū)域的觸診。然后用手指掃過內(nèi)側(cè)以定位髂尾肌，注意有無存在壓痛、緊張或條索狀的區(qū)域。c.陰道檢查時(shí)評(píng)估深部盆腔肌肉。尤其是肛提肌群，其可發(fā)生肌張力過高、肌痛、過度使用及乏力。不檢查所有的深部盆腔肌肉，而是每側(cè)各檢查1-2個(gè)肌群。如果在觸診某一肌群時(shí)引發(fā)了重度疼痛，不會(huì)繼續(xù)檢查痛側(cè)，而是檢查盆腔另一側(cè)的相同肌群，以評(píng)估疼痛是否對(duì)稱。d.在陰道中輕輕按壓手指與恥骨聯(lián)合間的尿道括約肌和恥尾肌區(qū)域，以評(píng)估這兩種肌肉。此區(qū)域受累的患者常會(huì)感到尿急或壓痛。e.通過陰道或直腸檢查評(píng)估恥骨直腸?。◥u尾肌的內(nèi)側(cè)部分）。需行直腸檢查來評(píng)估肛門括約肌及尾骨。（3）評(píng)估姿勢(shì)、步態(tài)和活動(dòng)度：由于觸發(fā)點(diǎn)阻止肌肉延長(zhǎng)并限制活動(dòng)度，患者可出現(xiàn)肌肉不對(duì)稱并因此出現(xiàn)無力。有觸發(fā)點(diǎn)的肌肉已經(jīng)處于收縮或痙攣狀態(tài)，因此活動(dòng)度受限。肌力受損是因?yàn)椴荒芡耆湛s。對(duì)于有癥狀且發(fā)現(xiàn)肌肉縮短、有觸痛的患者，轉(zhuǎn)診給專門治療盆底疾病的理療醫(yī)師。理療醫(yī)師會(huì)評(píng)估患者的姿勢(shì)、步態(tài)、軀干和髖部的活動(dòng)度、骨盆不穩(wěn)定性及下肢的力量、活動(dòng)度和長(zhǎng)度，還會(huì)評(píng)估盆腔肌肉。等待理療評(píng)估的同時(shí)，告知患者一些讓自己感覺舒適的方法，包括拉伸、自我按摩、熱敷或冰敷（哪種方法能緩解癥狀就采用哪種）和口服鎮(zhèn)痛藥。理療醫(yī)師能夠診斷一些可促發(fā)MPPS的問題，比如脊柱側(cè)凸、下肢不等長(zhǎng)或其他脊椎異常。存在多種復(fù)雜問題的女性通常需要更長(zhǎng)療程。實(shí)驗(yàn)室檢查03MPPS不會(huì)引起實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常。做實(shí)驗(yàn)室評(píng)估是為了排除造成患者癥狀的其他原因。比如，盆腔疼痛女性常按需進(jìn)行針對(duì)淋病、衣原體感染和毛滴蟲感染的尿培養(yǎng)和宮頸檢查，以排除感染。影像學(xué)檢查04影像學(xué)技術(shù)不是用來診斷肌筋膜疼痛綜合征，而是可幫助發(fā)現(xiàn)疼痛的內(nèi)臟原因，例如子宮肌瘤或卵巢囊腫。所以大多數(shù)盆腔疼痛的女性都會(huì)進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，以排查內(nèi)臟病變。關(guān)于影像學(xué)檢查方法如超聲和MRI在診斷MPPS中的作用，尚需更多數(shù)據(jù)。與體格檢查一樣，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常并不能排除MPPS。但其通?？蓭椭懦渌∽兓蛱弁磥碓?，尤其是難行婦科檢查或懷疑某種異常時(shí)。因?yàn)镸PPS女性往往會(huì)為做盆底理療而等待一段時(shí)間，而且在重新接受評(píng)估之前需要時(shí)間治療，所以排除或識(shí)別并處理疼痛的其他病因非常重要。MPPS的鑒別診斷包括急性和慢性盆腔疼痛的許多潛在病因。評(píng)估患者的盆腔器官、膀胱和腸道，以排查基礎(chǔ)性病變。此外，對(duì)于任何前來接受盆腔疼痛評(píng)估的女性，鑒別診斷都包含MPPS，尤其是未發(fā)現(xiàn)其他病因時(shí)。對(duì)于疑似或經(jīng)手術(shù)確認(rèn)子宮內(nèi)膜異位癥的女性，可能難以確定疼痛是與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，還是與盆底肌肉張力過高有關(guān)，而這兩種情況往往共存。通常對(duì)于疑似MPPS患者，需排除腹部肌筋膜疼痛綜合征、其他肌筋膜疼痛綜合征、纖維肌痛、皮膚觸誘發(fā)痛和子宮內(nèi)膜異位癥等需要鑒別診斷的疾病。推薦發(fā)現(xiàn)的任何盆底問題應(yīng)同步或先后解決，因?yàn)镸PPS可以是患者癥狀的重要促發(fā)因素。綜 上MPPS的臨床表現(xiàn)為盆腔、陰道、外陰、直腸或膀胱疼痛，或者疼痛牽涉至更遠(yuǎn)的部位如大腿、臀部、髖部或下腹部。MPPS的診斷是一種臨床診斷，依據(jù)是體格檢查顯示疼痛區(qū)域有顯著的肌肉和結(jié)締組織壓痛，以及引起牽涉痛的觸發(fā)點(diǎn)。既往創(chuàng)傷或經(jīng)檢查確認(rèn)感染的病史，以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陰性情況下仍有感染樣癥狀的病史，可支持MPPS的診斷。臨床醫(yī)生不需要感受到實(shí)際的觸發(fā)點(diǎn)或肌肉顫抖才能做出MPPS的診斷。發(fā)現(xiàn)肌肉有觸痛及過度敏感的組織即可確診。體格檢查時(shí)如有其他盆腔異常（如纖維瘤或卵巢囊腫），并不能排除MPP2020年09月22日4216
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徐明杰副主任醫(yī)師 鄭大五附院 骨科 嗨，大家好，我是骨科徐醫(yī)生，在日常生活中，有很多人都經(jīng)受過肩疼的困擾，但大家總以為自己是得了肩周炎，其實(shí)引起肩疼的原因有很多，今天呢，我就來給大家示范幾個(gè)動(dòng)作，您可以通過這個(gè)了解自己的肩疼是什么原因。第一個(gè)您可以把換手呢，搭在另一側(cè)肩膀上，然后呢，肘關(guān)節(jié)向上向下的面部來移動(dòng)，在這個(gè)過程中，如果您感覺到肩膀的疼痛，這個(gè)就有可能是肩通撞擊癥。 第二個(gè)您可以把雙手呢抱在腦后，這個(gè)時(shí)候慢慢仰頭，兩肩呢慢慢打開。 在這個(gè)過程中，如果發(fā)現(xiàn)在結(jié)節(jié)肩溝這個(gè)位置，也就是肩關(guān)節(jié)的前方，在這兒發(fā)生了疼痛，那么就有可能是肱二夫肌腸后腱炎。第三個(gè)，如果您的肩關(guān)節(jié)疼痛呢，主要是在外側(cè)，而且呢，您做這個(gè)動(dòng)作，通過腱，手呢，把這個(gè)換肢呢，慢慢放到墻上，這個(gè)時(shí)候身子撤離，如果您的這個(gè)幻肢呢，因?yàn)樘弁磮?jiān)持不住，它掉下來了，沒有力量，那這種情況呢，我們就考慮是肩袖損傷。第四，如果您的肩關(guān)節(jié)呢，在各個(gè)方向上，自己活動(dòng)也活動(dòng)不了，那么用另外一只手呢，去幫助他這個(gè)活動(dòng)呢，也沒有得到改善，就像是粘住一樣，這種情況呢，才有可能是我們所說的肩周炎，現(xiàn)在稱之為粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。您看肩關(guān)節(jié)疼痛的原因有這么多種，那么它的治療方法呢，2020年09月08日1383
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 盆腔淤血綜合征（pelvic congestion syndrome, PCS）屬于盆腔靜脈綜合征之一，是許多人知之甚少的盆腔靜脈循環(huán)障礙性疾病。盆腔淤血綜合征的特征是女性慢性盆腔不適，久站和性交時(shí)加重，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為卵巢周圍靜脈曲張。在上一期的推送【慢性盆腔痛可能是盆腔淤血綜合征？】中，介紹了盆腔淤血綜合征也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，那么通常是如何診斷盆腔淤血綜合征的呢？北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝由于盆腔淤血綜合征的病因尚不明確，因此沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般而言，應(yīng)綜合典型癥狀、體格檢查和證實(shí)盆腔靜脈擴(kuò)張/功能不全這3點(diǎn)進(jìn)行診斷，但首先要排除引起這些非特異性表現(xiàn)的其他原因。1.盆腔淤血綜合征的臨床表現(xiàn)盆腔淤血綜合征的特征是盆腔疼痛至少持續(xù)6個(gè)月，通常在妊娠期間或妊娠結(jié)束后首次出現(xiàn)，再次妊娠時(shí)加重。疼痛的嚴(yán)重程度不一，但通常被描述為鈍痛或沉重感，且在月經(jīng)前加重，在久站、體位改變、行走或從事腹內(nèi)壓增加的活動(dòng)時(shí)加重，在性交后也加重（性交后疼痛）。盆腔淤血綜合征通常呈單側(cè)分布，但也可呈雙側(cè)分布或從一側(cè)轉(zhuǎn)到另一側(cè)。患者還可能會(huì)有疼痛急劇加重、痛經(jīng)、深部性交痛和尿急，還可能有臀、外陰和/或大腿靜脈曲張的表現(xiàn)。2.盆腔淤血綜合征的體格檢查有典型癥狀的患者，雙合診檢查顯示卵巢明顯壓痛、宮頸舉痛和直接觸診時(shí)子宮壓痛即支持診斷。一項(xiàng)觀察性研究納入了57例盆腔疼痛的女性，結(jié)果顯示腹部體格檢查顯示附件區(qū)壓痛聯(lián)合性交后疼痛史對(duì)于鑒別盆腔淤血綜合征與其他盆腔病變的敏感性為94%，特異性為77%。3.盆腔淤血綜合征的影像學(xué)檢查進(jìn)行影像學(xué)檢查用于證實(shí)可支持診斷的盆腔靜脈特征性改變。雖然不存在盆腔靜脈改變有助于排除盆腔淤血綜合征，但存在這些異常也不能診斷盆腔淤血綜合征，因?yàn)槁殉察o脈功能不全及擴(kuò)張是常見的非特異性表現(xiàn)。一項(xiàng)研究顯示，47%的無癥狀經(jīng)產(chǎn)女性行CT掃描時(shí)存在上述改變。另一項(xiàng)研究納入了273例健康的女性腎臟供者，在行左腎切除術(shù)前接受腹主動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，10%的女性存在功能不全左側(cè)卵巢靜脈逆流；約40%的卵巢靜脈曲張女性沒有盆腔淤血綜合征癥狀。此外，雖然卵巢靜脈擴(kuò)張是診斷的必要不充分條件，但關(guān)于診斷盆腔淤血綜合征的卵巢靜脈直徑最佳閾值尚未達(dá)成共識(shí)，也沒有經(jīng)過驗(yàn)證的靜脈淤血或迂曲的指標(biāo)。（1）超聲超聲是一線影像學(xué)檢查，部分程度上用于排除可能由盆腔腫瘤和子宮病變導(dǎo)致的疼痛。附件區(qū)或子宮肌層外1/3的盆腔靜脈（即弓狀靜脈）擴(kuò)張是盆腔超聲的常見發(fā)現(xiàn)。在慢性盆腔痛女性，弓狀靜脈擴(kuò)張沒有臨床意義，除非還伴有其他盆腔靜脈擴(kuò)張。這些靜脈的局灶性擴(kuò)張可能是由于既往器械操作、創(chuàng)傷或妊娠并發(fā)癥。如果有疑似盆腔淤血綜合征，則應(yīng)把卵巢靜脈納入檢查。以下超聲表現(xiàn)支持診斷：可見左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張伴血流向尾側(cè)逆向流動(dòng)、存在盆腔靜脈叢迂曲擴(kuò)張、穿行于子宮肌層的弓狀靜脈擴(kuò)張，以及Valsalva動(dòng)作期間精索靜脈曲張出現(xiàn)可變的雙功能超聲波形。在一項(xiàng)研究中，32例推定診斷為盆腔淤血綜合征的患者和32例對(duì)照受試者的左側(cè)卵巢靜脈平均直徑分別是7.9mm和4.9mm，該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲可能無法檢測(cè)到受累女性的靜脈變化，因?yàn)槌暀z查時(shí)患者一般取仰臥位，此時(shí)靜脈處于弛緩狀態(tài)。如果在檢查時(shí)患者取直立位或要求患者進(jìn)行Valsava動(dòng)作，檢查的敏感性提高。即使采取這些操作，但超聲發(fā)現(xiàn)與靜脈造影顯示有無盆腔靜脈曲張之間的關(guān)聯(lián)性仍然較差。（2）靜脈造影癥狀符合盆腔淤血綜合征并伴有或不伴有外陰?kù)o脈曲張的患者，許多研究者推薦選擇性卵巢和髂內(nèi)靜脈造影。該檢查需要經(jīng)皮股靜脈或頸靜脈穿刺路徑進(jìn)行右側(cè)及左側(cè)卵巢靜脈插管。盆腔淤血綜合征患者的卵巢靜脈造影通常顯示卵巢靜脈異常擴(kuò)張（直徑>10mm）、血流緩慢、引起卵巢靜脈叢逆向充盈及淤血的反流、靜脈叢迂曲、子宮靜脈怒張，以及經(jīng)過中線的盆腔靜脈充盈?；颊呷≈绷⑽徊⑦M(jìn)行Valsalva動(dòng)作時(shí)，靜脈反流?？芍链笸?。還可能有髂內(nèi)靜脈擴(kuò)張和反流的表現(xiàn)。根據(jù)研究人群的不同，多達(dá)80%的絕經(jīng)前女性行靜脈造影時(shí)顯示存在盆腔靜脈曲張和靜脈血流淤滯。這些女性中有些無癥狀，其余則有慢性盆腔痛，但癥狀沒有其他明確的病因。靜脈造影很可能比超聲更敏感，因?yàn)樵煊皶r(shí)患者可以取直立位或者躺在傾斜的檢查床上呈半直立位。血管外科學(xué)會(huì)和美國(guó)靜脈論壇的臨床實(shí)踐指南推薦，將逆行性卵巢和髂內(nèi)靜脈造影作為盆腔靜脈疾病的首選診斷檢查。除了確診以外，通過逆行性卵巢和髂內(nèi)靜脈造影還可同時(shí)進(jìn)行治療性經(jīng)導(dǎo)管栓塞術(shù)或硬化療法。靜脈造影時(shí)測(cè)量的盆腔靜脈壓力與患者的癥狀無關(guān)聯(lián)。（3）CT和MRICT和MRI識(shí)別迂曲擴(kuò)張的盆腔和卵巢靜脈、闊韌帶血管淤血和卵巢靜脈曲張的效果優(yōu)于超聲成像，但更加昂貴且在需要治療干預(yù)時(shí)不能在檢查的同時(shí)進(jìn)行。這兩種檢查可在盆腔痛評(píng)估時(shí)進(jìn)行，用于排除其他盆腔病變或是進(jìn)一步明確其特征。4.盆腔淤血綜合征的腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查或剖腹手術(shù)有時(shí)可看到盆腔靜脈特征性改變；但這些改變?cè)跓o癥狀女性中是常見的非特異性表現(xiàn)。腹腔鏡檢查在診斷靜脈淤血方面敏感性不如血管造影。因慢性盆腔痛行腹腔鏡檢查正常的女性，在隨后的血管造影檢查中，80%以上顯示盆腔主要靜脈擴(kuò)張以及卵巢靜脈叢和闊韌帶淤血。與盆腔超聲檢查一樣，診斷性腹腔鏡檢查一般用于排除其他原因引起的慢性盆腔痛。綜上所述，由于盆腔淤血綜合征的病因尚不明確，盆腔淤血綜合征沒有確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)綜合典型盆腔疼痛癥狀、體格檢查有壓痛和影像學(xué)證實(shí)的盆腔靜脈擴(kuò)張/功能不全這3點(diǎn)進(jìn)行診斷，但是應(yīng)注意首先要排除引起這些非特異性表現(xiàn)的其他原因。2020年09月05日2888
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）一般是指由各種功能性或（和）器質(zhì)性原因引起的表現(xiàn)為盆腔及其周圍組織的非周期性疼痛的一組疾病或綜合征。時(shí)間至少持續(xù)3-6個(gè)月，嚴(yán)重至足以導(dǎo)致功能喪失或需要治療，且與妊娠無關(guān)。慢性盆腔痛的可能病因有多種，可源自盆腔內(nèi)任何器官系統(tǒng)的病變或功能障礙。雖然可能引起慢性盆腔痛的單種疾病很多，但慢性疼痛常常是幾種疾病共同作用的最終結(jié)果，其中每種疾病均可促成疼痛的發(fā)生。一旦診斷為慢性盆腔痛，醫(yī)生就需要開始識(shí)別并治療疼痛的所有潛在病因。在上一期的推送【推薦閱讀“為了診斷慢性盆腔痛，您有可能被問到哪些問題？”】中我們介紹了在就診時(shí)女性朋友在病史采集過程中可能會(huì)被問到的問題，對(duì)您的病情有了基本的了解之后，醫(yī)師可能會(huì)對(duì)您慢性盆腔痛的病因有了初步的考慮，比如是婦科病因還是非婦科病因，如果是非婦科病因引起的，是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或者骨骼肌肉方面的病因可能性較大。此時(shí)，就需要依靠全身查體、婦科查體以及各種實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查甚至內(nèi)鏡檢查來幫助明確診斷，以指導(dǎo)針對(duì)性的治療。那么為了明確病因，慢性盆腔痛患者通常需要做哪些檢查呢？全身查體和婦科查體查體的主要目的是通過觀察和觸診找到可再現(xiàn)疼痛的解剖位置和結(jié)構(gòu)，是評(píng)估盆腔疼痛的重要組成部分，但對(duì)患者來說可能引起疼痛和情緒緊張。因此在取得患者同意后，檢查者應(yīng)緩慢、溫和地進(jìn)行檢查，從威脅最小和疼痛最輕的區(qū)域開始，并詢問每項(xiàng)操作是否引起和患者自覺相同的疼痛感。如果疼痛是間歇性的，最好在疼痛發(fā)作的時(shí)候進(jìn)行檢查。檢查從觀察患者的舉止、步態(tài)、脊柱開始，鑒別有無肌肉骨骼系統(tǒng)的異常；再行腹部檢查，看有無觸痛和疼痛激發(fā)點(diǎn)，必要時(shí)可以通過抬頭試驗(yàn)，增加腹直肌張力來鑒別疼痛到底是來自于腹壁還是腹膜內(nèi)；進(jìn)行外生殖器檢查時(shí)注意前庭部位的疼痛和壓痛；用單手指行陰道檢查，通過肌肉的收縮舒張對(duì)手指的壓力，來感知會(huì)陰部肌肉和肛提肌的強(qiáng)度和張力，是否有盆底肌肉的疼痛觸發(fā)點(diǎn)；觸摸陰道前壁，感知尿道和膀胱基底部是否有壓痛，陰道前壁的壓痛是間質(zhì)性膀胱炎的特征之一；最后進(jìn)行輕柔的窺器檢查及雙合診盆腔檢查，了解有無宮頸舉痛，宮骶韌帶是否增粗，有無觸痛結(jié)節(jié)、腫物及盆腔器官活動(dòng)度如何等，查看是否有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤或卵巢腫瘤的相關(guān)體征。02實(shí)驗(yàn)室檢查慢性盆腔痛本身不會(huì)引起實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估是用于排除引起患者癥狀的其他原因。需要進(jìn)行哪一項(xiàng)檢查應(yīng)該依據(jù)病史和體格檢查的發(fā)現(xiàn)決定，常見的包括中段尿培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)、宮頸和陰道分泌物拭子培養(yǎng)以及全血細(xì)胞分析等。進(jìn)行尿液分析可以鑒別泌尿道感染，尿液分析提示有感染的女性需要接受尿培養(yǎng)；對(duì)于性活躍的患者，進(jìn)行淋病、衣原體和滴蟲篩查可以鑒別性傳播感染；有近期旅行史和胃腸道癥狀的女性需要篩查腸道感染。03影像學(xué)檢查影像學(xué)技術(shù)可用于識(shí)別慢性盆腔痛的結(jié)構(gòu)性病因，如子宮平滑肌瘤或卵巢囊腫。如果需要行影像學(xué)檢查，通常從盆腔超聲檢查開始，因?yàn)樗梢蕴峁┡枨坏脑敿?xì)信息，相對(duì)便宜，普及度高且避免了輻射。對(duì)于盆腔超聲顯示不清或需要進(jìn)一步檢查的女性，通常對(duì)軟組織異常行MRI，行CT以評(píng)估骨結(jié)構(gòu)、腸道或輸尿管。（1）超聲：經(jīng)陰道超聲檢查能夠幫助確定盆腔包塊的來源、性質(zhì)（囊性或?qū)嵭裕?，彩色多普勒能評(píng)價(jià)病變部位的血流情況，對(duì)于盆腔瘀血綜合征也有一定的提示。超聲通常用于子宮增大，存在附件腫塊，體檢發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)異常，或有嚴(yán)重或不規(guī)則出血癥狀的女性。子宮平滑肌瘤或卵巢囊腫、腫塊可引起疼痛。復(fù)雜的附件腫塊可能由子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致，盡管超聲檢查正常不能排除腹膜表面的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮腺肌病可引起疼痛伴異常子宮出血，超聲檢查可以提示該診斷，但不能確診。深部子宮內(nèi)膜異位癥可由常規(guī)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)，患者的子宮直腸粘連可將后位子宮固定在直腸前壁上，因此直腸相對(duì)子宮后壁的滑動(dòng)缺失或受影響，動(dòng)態(tài)超聲評(píng)估發(fā)現(xiàn)的這種“陰性滑動(dòng)征”對(duì)診斷深部?jī)?nèi)異癥的敏感性為85%，特異性為96%。（2）磁共振成像（MRI）：在某些特定的情況下，磁共振成像（MRI）也是非常有用的無創(chuàng)性檢查，比如懷疑惡性腫瘤、腹膜后病變或小體積腫物時(shí)。根據(jù)病史（如便秘或性交痛）或體檢（如直腸陰道結(jié)節(jié)）而懷疑深部子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，MRI很有幫助。研究發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)診斷深部子宮內(nèi)膜異位癥具有很高的敏感性和特異性。與超聲檢查一樣，MRI檢查結(jié)果陰性不能排除腹膜子宮內(nèi)膜異位癥。一些專家還發(fā)現(xiàn)MRI檢查結(jié)果對(duì)懷疑有子宮腺肌病的女性有幫助，雖然影像檢查可提示子宮腺肌病，但不能確診。（3）X線和CT檢查：如果沒有明確的急性病程，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)慢性盆腔痛患者進(jìn)行有輻射的檢查。除非有急性腸炎或結(jié)腸炎的證據(jù)，否則很少使用CT。盆腔靜脈造影檢查非常有爭(zhēng)議，因?yàn)樯形创_定它用作診斷盆腔靜脈充血（主要根據(jù)卵巢靜脈直徑，對(duì)盆腔靜脈彎曲度的主觀評(píng)分，以及這些靜脈中注射染料的持續(xù)性）的效用。 04內(nèi)鏡檢查對(duì)于某些病因（如子宮內(nèi)膜異位癥、粘連）導(dǎo)致的慢性盆腔痛，腹腔鏡既有診斷意義，也有治療作用，但也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、內(nèi)臟器官損傷）?？梢膳枨划惓５穆耘枨煌?，是腹腔鏡檢查的指征。值得注意的是，盆腔查體無異常的慢性盆腔痛患者中，50%有腹腔鏡異常。目前更加先進(jìn)的是在清醒鎮(zhèn)靜的情況下行顯微腹腔鏡檢查，描繪盆腔內(nèi)的疼痛部位，即腹腔鏡觸痛檢查技術(shù)，通過探針或者牽拉盆腔組織誘導(dǎo)出與平日相似的疼痛，從而確定疼痛來源。2006 年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明，有些腹腔鏡檢查陰性的患者，可以通過這種方法獲得診斷和治療。但是其相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)還需要進(jìn)一步經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。對(duì)于懷疑泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病者，膀胱鏡和結(jié)腸鏡檢查也是常用的檢查手段。治療慢性盆腔痛患者的醫(yī)生面臨的一個(gè)主要挑戰(zhàn)是決定何時(shí)進(jìn)行該操作，若女性沒有相關(guān)表現(xiàn)高度提示需手術(shù)治療的病變，如深部子宮內(nèi)膜異位癥、巨大平滑肌瘤、輸卵管積水或大子宮內(nèi)膜異位囊腫，通常給予2-3個(gè)月的初步治療，包括藥物、物理和（或）認(rèn)知行為療法。如果患者拒絕這些治療或治療無效，則進(jìn)行腹腔鏡操作。需與患者討論后共同決定進(jìn)行腹腔鏡操作的具體時(shí)間，目前尚無統(tǒng)一的指南。刺激性試驗(yàn)刺激性試驗(yàn)的目的是刺激相關(guān)器官，從而確定女性盆腔痛的來源。這些試驗(yàn)包括，針對(duì)膀胱痛女性的氯化鉀激發(fā)試驗(yàn)和尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，以及針對(duì)腸易激綜合征女性的肛門壓力測(cè)定。雖然這些試驗(yàn)在研究中有助于明確內(nèi)臟超敏感性是慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)尚不支持其在臨床上的應(yīng)用。2020年08月08日1515
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 癥狀1.背痛 單側(cè)或雙側(cè)疼痛，背痛或肩胛區(qū)疼痛，可牽扯到胸肋部或腹部區(qū)域。2.特點(diǎn) 疼痛性質(zhì)為深部鈍痛，急性痛可為刺痛；無神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)；深呼吸、咳嗽、扭轉(zhuǎn)及用力時(shí)誘發(fā)疼痛或疼痛加重，靜息時(shí)疼痛緩解。體征胸椎旁小關(guān)節(jié)區(qū)壓痛陽性，伴或不伴有肌痙攣。神經(jīng)系統(tǒng)感覺及運(yùn)動(dòng)功能無異常體征。影像影像檢查對(duì)疼痛病因有評(píng)估意義，但對(duì)胸椎小關(guān)節(jié)源性疼痛沒有明確診斷價(jià)值。1.X片 通常作為常規(guī)檢查，多見胸椎及小關(guān)節(jié)退行性變，或見骨質(zhì)增生，外傷及骨質(zhì)疏松時(shí)可見椎體壓縮或楔形變，偶見胸椎側(cè)彎，腫瘤或結(jié)核骨破壞像。2.CT 能更好地顯示心、肺、胸椎和小關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)?？砂l(fā)現(xiàn)胸椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生、腫瘤或結(jié)核征像等。3.MRI 可見胸椎間盤退變或椎間盤膨出，對(duì)腫瘤和結(jié)核的敏感性較高。4.其他 心電圖、心臟彩超、腹部彩超以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等，有助于不典型胸背痛與內(nèi)臟源性疼痛相鑒別。診斷根據(jù)病因和典型的臨床癥狀，結(jié)合體征和相關(guān)影像學(xué)資料，可以初步做出診斷，但明確診斷則以胸椎小關(guān)節(jié)內(nèi)或胸脊神經(jīng)后支診斷性神經(jīng)阻滯作為金標(biāo)準(zhǔn)。2020年06月25日1405
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