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霍承瑜副主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 心胸外科 一、診斷： 1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位，且局部有明顯壓痛。急性肺炎，肺梗死，自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側部。心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內側?？v隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。 2、疼痛的性質 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛，程度不等，性質各異，肋音神經疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛，肌痛呈酸脹痛，骨痛呈桱痛，錐痛，原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。 3、疼痛發(fā)生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的。脊神經后根疼痛發(fā)生于身體轉動或彎曲時，胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重，屏住氣時疼痛減輕。心絞痛常在用力或過度激動時誘發(fā)。呈陣發(fā)性。心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛。心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉。食管疾患的胸痛常隨吞咽動作時引起或加劇。 4、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患，胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應考慮到肺癌、肺梗死，肺結核，胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應想到自發(fā)性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。 5、其他有關病史 肺梗死常有心臟病或最近手術史，急性縱隔炎常有頸部外傷，炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛，肋軟骨炎，胸膜炎，肺炎，肺結核等。中老年者則應多考慮心血管疾患，腫瘤侵及胸膜神經痛，心神經官能癥則以青中年女性奪見。 6、體格檢查 胸壁疾患由視診，觸診即可確定。而胸內臟器疾患則須詳細體格詳細，視診單側胸廓飲滿應相到胸腔積液。觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎，叩診濁音或實音應考慮到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃螅穆试隹炻犜\有異常發(fā)現等。腹部臟哭疾患則有相應腹部體征。 7、實驗室檢查 血常規(guī)是例行地檢查，白細胞的變化可提供一定的依據。痰的細菌學檢查可以確定肺炎及肺結核的病原菌，脫落細胞學檢查有助于肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細胞學檢查，對診斷均有裨益，血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 8、器械檢查 胸腔內臟器官疾患需借助有關的器械檢查確定診斷，如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義，肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現代胸部疾患的診斷占有重要地位，常規(guī)X線檢查可顯示計多胸部病變的影像，作為病變的診斷依據如肺炎，肺結核，肺梗死，肺癌，胸膜病變，氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率，診斷準備性和敏感性甚高，CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像，對縱隔旁，橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好，常能區(qū)別血管，脂肪，水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別，肺內微小病灶及胸膜病變，MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。并對縱隔內軟組織分辯率更高等優(yōu)點，能直接三維，甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選，只能作為進一步檢查的辦法。放射性核素掃描對肺梗死，肺內占位病變，心肌梗死的診斷有幫助。心導管檢查對于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價值，對肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管，可在直視下做活檢和刷檢，做活組織病理檢查，支氣管肺泡灌洗液作微生物學，細胞學，免疫學，分子生物學檢查對肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷，氣胸的分類及冶療。 二、分類： 1、妊娠期胸痛 妊娠期出現的胸痛多數以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現。是妊娠性心肌梗死所引起的。妊娠性心肌梗死是一種罕見的妊娠并發(fā)癥。(1)癥狀：活動耐受性降低，呼吸困難。(2)體征：周圍性水腫，頸靜脈怒張，心尖搏動異位。(3)心臟聽診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(來自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達10%。 2、不典型胸痛，其胸痛癥狀不典型，臨床上胸痛，胸部不適是常見的癥狀，其臨床表現各異。比如胃疼、脖子疼、牙疼、嗓子疼等等。這種疼痛，有一個共同特征——在運動時發(fā)生，休息幾分鐘很快就好了。 3、咯血伴胸痛 可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。應詳細檢查肺部。當胸部X線檢查尚未能進行時，為盡早明確出血部位，可用叩診法，如咯血開始時，一側肺部呼吸音減弱或(及)出現啰音，對側肺野呼吸音良好，常提示出血即在該側。物理檢查也能支持一些特異性的診斷，如二尖瓣舒張期雜音有利于風濕性心臟病的診斷。在限局性肺及支氣管部位出現喘鳴音，常提示支氣管腔內病變，如肺癌或異物;肺野內血管性雜音支持動靜脈畸形。杵狀指多見于肺癌、支氣管擴張癥及肺膿瘍。鎖骨上及前斜角肌淋巴結腫大，支持轉移癌。 4、心源性胸痛是由心臟疾病引起的疼痛，導致心肌缺血，缺氧及損傷的各種疾病均可引起，典型的心源性胸痛為冠心病心肌缺血所致的心絞痛。表現為胸骨后壓榨性疼痛，臨床可由心電圖，心肌酶學及冠脈造影檢查確診。 5、冠心病心絞痛，是最常見的胸痛原因，多在勞累、飽餐、情緒激動后發(fā)作。一般表現為左胸壓榨痛、悶痛、隱痛等。常常向后背、左臂內側、牙齒等處擴散，持續(xù)時間長短不一，一般不超過30分鐘。如果發(fā)作后經過休息或口服硝酸甘油能緩解，基本上就能診斷了。 6、胸大肌疼痛一般都為胸大肌附著處無菌性炎癥病變，胸大肌緊張勞損，椎管外軟組織損害等。 7、食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食道腫瘤引起的胸痛常于吞咽時發(fā)作或加劇。 8、胸痛伴有胸悶、心悸，與此同時或在此之前，出現發(fā)熱、身體酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀，可見于急性心肌炎。 9、飽食后胸痛是自發(fā)性食管破裂的一個主要表現。主要臨床表現為胸痛和上消化道出血。 三、處理措施： 1.懷疑心絞痛發(fā)作，立即吸氧，休息，舌下含硝酸甘油。 2.胸膜炎或胸膜疾病引起的胸痛，可以用較寬的腹帶在痛疼處固定胸壁，減輕呼吸時胸廓的運動度。 3.立即去醫(yī)院做心電圖和X線檢查確診，針對病因治療。 4.適當服用止痛片。2019年12月13日
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平啟年主任醫(yī)師 興化市中醫(yī)院 腦病科 疼痛的評分及評價平啟年請仔細閱讀及體會。疼痛比喻：跳痛，刺痛，刀割痛，痙攣痛，咬痛，燒灼痛，辣痛，酸痛，墜脹痛，麻痛，觸痛，脹痛，隱痛，悶痛，劈裂痛，銳痛，走竄痛，冷痛（喜熱），熱痛（喜冷），放射痛（牽扯痛），饑餓痛、癢痛，爆裂痛，持續(xù)痛，間歇痛，一般按WHO的疼痛分級標準進行評估，疼痛分為四級： 0級：指無痛，就是0分。1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可忍受，睡眠不受影響，2-3分。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥，4-6分。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜劑，7-10分。興化市中醫(yī)院腦病科主任 平啟年2019年11月10日4230
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肌筋膜疼痛綜合癥診斷要點？臨床醫(yī)生應獲得完整的一般病史，以及任何可明確的疼痛區(qū)域的外傷及疼痛史，并做一些特殊檢查以明確系統(tǒng)性持續(xù)的因素。同時病史也要包括對患者整個生活環(huán)境的調查及功能和疼痛的情況。除了對患者進行全面的體格檢查，臨床醫(yī)生應對每一塊疑有活性的或潛在TrPs的肌肉進行肌筋膜檢查，并對導致TrPs的體位和結構異常進行評估。檢查目的是為了定位與個體激活的TrPs相關的特定區(qū)域混合性疼痛。1）主訴區(qū)域性疼痛2）激痛點診斷：可觸及骨骼肌壓痛緊張帶；緊張帶上有高度敏感點；彈撥緊張帶可引起局部抽搐反應；按壓激痛點可使癥狀再現；存在自發(fā)性牽涉痛或經常引發(fā)牽涉痛。3）診斷性治療：在激痛點注射小劑量局部麻醉藥使疼痛消失。4）氣溫降低或疲勞時，疼痛加重。5）增加肌肉血流的藥物、理療或者鍛煉可使疼痛減輕。6）排除心肺疾病及局部占位性或破壞性病變。7）影像學X線與血清學檢查無異常。2019年11月10日1709
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王楊雨凡副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關節(jié)外科 今天開了五臺關節(jié)鏡的手術有三臺都是肩肩袖損傷肩關節(jié)鏡，呃，這三個人都是先是診斷是肩周炎，然后拼命的在家里自己甩胳膊拉單杠，結果這個呃肩袖兒這個肌腱越撕越嚴重，越摔越嚴重，因為很多人都是到了四五十歲五六十歲之后，這個肩膀這邊尖峰這邊都有骨刺，這個骨刺下面有肩袖肌腱再走啊。 呃，盲目的去大范圍的去甩胳膊，只會讓你的肩痛越來越嚴重，這個問題其實我以前已經講過了，有肩膀疼痛的病人先到呃，有關節(jié)外科或者是運動醫(yī)學科的醫(yī)院好好去做個核磁共振或者讓醫(yī)生給你查查體，切忌盲目地去甩胳膊，肩周炎，這個診斷現在已經淘汰了。2019年11月05日17756
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 有人問右側的骨頭痛，怎么辦呢，那么患者自己感覺骨頭痛其實并不一定是股骨頭啊，它主要是感覺髖關節(jié)這個區(qū)域有不舒服，也就是寬寬不舒服，這胯痛，那在這樣的一個情況下，我們首先要進行一個確認到底患者是什么樣的一個情況，到底他是呃，是不是骨頭的問題，那么要確認是不是骨頭的問題呢，可以通過拍攝X光片，做一個初步的篩查，那么如果說到了二期三期以后的一些股骨頭壞死X光就足夠能夠看得出來，但是到了在一七比較早期的股骨頭壞死呢，那可能看不出來需要做核磁共振，嗯，其實核磁共振可以鑒別出其他一些不是股骨頭壞所引起的一個髖關節(jié)痛，比如說啊，有些髖關節(jié)的滑膜炎或者是有這個呃，強直性脊柱炎引起的髖關節(jié)的一個疼痛，這個都是可以鑒別的。2019年07月20日1058
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王健副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 關節(jié)與骨病外科 左側的胯骨痛是怎么回事兒，左側的胯骨呃，疼痛主要有幾個原因，那么有可能是髖關節(jié)本身引起來的，也可能是其他地方的一些病變引起的一個放射痛或者是牽涉痛那比如說腰椎有問題也會引起髖部的疼痛主要是腰椎的椎間盤出問題，以后啊，周圍的竇椎神經受刺激啊，整個坐骨神經走行區(qū)域的一些呃神經分支引起這個疼痛會引起這個跨步的一個疼痛，那么還有一些是髖關節(jié)本身的問題，比如說髖關節(jié)有股骨頭壞死，還有股骨頭的這個髖關節(jié)內的一些滑膜炎癥或者是有髖關節(jié)的啊，骨性關節(jié)炎，這個都會造成呃相關的一些疼痛疼痛的情況，那么具體的原因呢，還是需要進一步的檢查，通過呃CT磁共振或者是X線以及抽血化驗來進一步明確。2019年07月20日1441
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科 江蘇省徐州市肩關節(jié)疼痛肩袖損傷肩胛下肌肌腱損傷的患者問：高主任您好！我肩關節(jié)摔傷之后胳膊沒勁。您給我檢查后說我拿破侖試驗陽性。這是什么意思呀？上圖：2017年8月22日周二，高緒仁在為摔倒導致肩關節(jié)疼痛肩袖損傷肩胛下肌肌腱損傷的患者進行規(guī)范化體格檢查、病情評估。徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（暨徐醫(yī)附院、徐州二院）骨科關節(jié)外科膝、肩、髖關節(jié)手術與康復專家、副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學博士高緒仁回答：您好！肩關節(jié)疼痛不等于肩周炎。有很多肩關節(jié)疼痛、無力是由于肩胛下肌肌腱損傷引起的。肩胛下肌就是肩胛骨下面的一塊肌肉。上圖：肩胛下肌的位置。上圖：肩胛下肌在肩胛骨前面的窩里面。上圖：肩胛下肌的位置示意圖。上圖：肩胛下肌肌腱的位置。肩胛下肌起于肩胛窩，以肩胛下肌肌腱形式止于肱骨近端小結節(jié)。肩胛下肌主要對肩關節(jié)內內旋和內收有作用。如果肩胛下肌肌腱損傷，肩關節(jié)的內旋功能將受限。內旋受限一個典型的臨床表現就是手主動往后背受限。我們常用壓腹試驗（belly press test），也稱拿破侖試驗(Napoleon test)來檢查肩胛下肌肌腱損傷的情況。為什么叫拿破侖試驗呢？因為您要是注意觀察，拿破侖的畫像的話，您會發(fā)現拿破侖經常以一個手掌壓著腹部的形象出現在畫像中，可以稱之為拿破侖的經典形象了。據說是拿破侖有胃病，所以經常用手捂著肚子。上圖：用手掌壓著腹部的拿破侖。上圖：用手掌壓著腹部的拿破侖。上圖：用手掌壓著腹部的拿破侖。那么怎么進行壓腹試驗呢？ 讓患者用手掌壓腹部，如果手掌壓腹部的時候，腕關節(jié)要屈曲到90度的位置，我們稱之為壓腹試驗陽性、拿破侖試驗陽性，意味著肩胛下肌功能不正常。 此時壓腹的力量主要來至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。上圖：壓腹試驗陽性、拿破侖試驗陽性，意味著肩胛下肌功能不正常。 此時壓腹的力量主要來至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。讓患者用手掌壓腹部，如果手掌壓腹部的時候，腕關節(jié)要屈曲30度到90度的位置，我們稱之為壓腹試驗弱陽性、拿破侖試驗弱陽性，意味著肩胛下肌功能部分喪失，也意味著肩胛下肌肌腱部分損傷。 此時壓腹的力量主要來至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。上圖：壓腹試驗弱陽性、拿破侖試驗弱陽性，意味著肩胛下肌功能部分喪失，也意味著肩胛下肌肌腱部分損傷。 此時壓腹的力量主要來至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。讓患者用手掌壓腹部，如果手掌壓腹部的時候，腕關節(jié)可以放置到0度位置，我們稱之為壓腹試驗陰性、拿破侖試驗陰性，意味著肩胛下肌功能正常。此時壓腹的力量主要來肩胛下肌。上圖：壓腹試驗陰性、拿破侖試驗陰性，意味著肩胛下肌功能正常。此時壓腹的力量主要來肩胛下肌。也可以讓患者壓腹時，醫(yī)生用手掌給于患者肘關節(jié)向后的阻力來對抗患者肘關節(jié)向前的力量，來進一步判斷兩側肩胛下肌的力量程度、損傷程度。上圖：給于患者肘關節(jié)向后的對抗力。也可以讓患者壓腹時，醫(yī)生用手掌給于患者手掌向前的阻力來對抗患者的壓腹力量，來進一步判斷兩側肩胛下肌的力量程度、損傷程度。上圖：給與患者手掌向前的對抗力。對于肩胛下肌肌腱輕度損傷的可以保守治療。對于肩胛下肌肌腱中、重度損傷的患者，最好考慮手術治療。上圖：高緒仁在為肩袖損傷、肩胛下肌肌腱損傷的患者進行肩關節(jié)鏡微創(chuàng)修復手術。當今世界上治療肩胛下肌肌腱損傷最好的辦法、最流行的趨勢就是肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術。上圖：肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術修復肩胛下肌肌腱損傷手術示意圖。小貼士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出現肩關節(jié)疼痛，請不要害怕，不要諱疾忌醫(yī)。最好及時找專業(yè)的肩關節(jié)專家進行肩關節(jié)規(guī)范化、精準化、微創(chuàng)化、個性化檢查和治療，避免肩關節(jié)疼痛越來越重，遷延不愈。小的肩袖損傷如果不及時正規(guī)治療，就有可能變成巨大肩袖撕裂、不可修復性肩袖撕裂，最后導致手夠不到嘴，吃飯、喝水都非常困難。參考文獻1.Gerber C,Hersche O,Farron A.Isolated rupture of the subscapularis tendon.J Bone Joint Surg Am.1996 78(7):1015-23.2.Kappe T,Sgroi M,Reichel H,Daexle M.Diagnostic performance of clinical tests for subscapularis tendon tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2017.3.Burkhart SS,Tehrany AM.Arthroscopic subscapularis tendon repair: Technique and preliminary results.Arthroscopy.2002 18(5):454-63.4.Barth J,Audebert S,Toussaint B,Charousset C,Godeneche A,Graveleau N,Joudet T,Lefebvre Y,Nove-Josserand L.Diagnosis of subscapularis tendon tears: are available diagnostic tests pertinent for a positive diagnosis?Orthop Traumatol Surg Res.2012 98(8 Suppl):S178-85.5.Takeda Y,Fujii K,Miyatake K,Kawasaki Y,Nakayama T,Sugiura K.Diagnostic Value of the Supine Napoleon Test for Subscapularis Tendon Lesions.Arthroscopy.2016 32(12):2459-2465.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 關節(jié)外科 高緒仁 肩關節(jié)疼痛 肩周炎 凍結肩 肩關節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術 肩胛下肌肌腱損傷 壓腹試驗 belly press test 拿破侖試驗 Napoleon test2017年08月22日11131
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劉清軍主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 疼痛科 患者：描述：闌尾切除手術，因為腹痛，用排除法，將闌尾切除了，但是腹痛還是沒有見好時間：0000-00-00 至 0000-00-00 科室：大連市中心醫(yī)院,腸道內科藥物名稱：枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊 還有 匹維溴銨片 得舒特服用說明：得舒特 每天三次，每次一片枯草桿菌每天三次，每次二片，已經服用 一周了老公右下腹疼痛已有十幾年了，原來擔心是闌尾，結果我們用排除法將闌尾切除了，但是還是照常疼痛，每天剛醒的時候疼的較重，然后活動活動就輕了。前幾年曾做過兩次腸鏡，但都沒有查出問題。前幾天去醫(yī)院看病，醫(yī)生又建議做腸鏡，我們沒有做，請問大夫，這個病是什么原因呢？能給個診斷嗎？診斷病情或者給些建議天津市環(huán)湖醫(yī)院疼痛科劉清軍：也可能是神經痛，建議您先查一下胸椎MRI，必要時試試神經阻滯治療。患者：你好劉清軍大夫：我老公的疼痛，是在睡覺時長時間不動，醒來疼的較重，等活動一下后就好多了，有沒有可能是腸黏聯(lián)呢？如果沒做過手術的人有可能得腸黏聯(lián)嗎？請指點解答！再有神經痛，能是總是一個地方疼嗎？有手指狀大小的疼痛！固定的地方天津市環(huán)湖醫(yī)院疼痛科劉清軍：您描述的更像是神經卡壓癥，建議您找有經驗的醫(yī)師試試神經阻滯治療。不太像腸粘連?；颊撸耗芙忉屢幌律窠浛▔喊Y，到底是一種什么性質的病嗎？神經阻滯治療是如何治療呀！這些名詞都不太懂呀，沒聽說過，請詳細解釋一下可以嗎？老公是右下腹疼痛！天津市環(huán)湖醫(yī)院疼痛科劉清軍：神經在走行的過程中受到了卡壓叫做周圍神經卡壓癥，神經阻滯治療就是在卡壓的部位注入藥物治療。2013年05月09日10765
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