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林國強主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 今天來了好多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，查房以后。“病人最關(guān)注的是什么？”，“疼痛”。所以把疼痛歸入生命體征是有道理的。1.任何手術(shù)都會有疼痛，而肛門的部位特殊，神經(jīng)分布豐富，對疼痛特別敏感。2.個體的差異是很大的，有人對疼痛既敏感又恐懼（這些人在戰(zhàn)爭年代不是漢奸就是叛徒），這樣會導(dǎo)致肛門括約肌的緊張，收縮，稍有刺激就疼痛難忍。3.如果肛腸手術(shù)比較大，比較深，創(chuàng)口有水腫，引流欠通暢，大便比較硬，刺激創(chuàng)面就會引起疼痛。4.如果術(shù)后肛管填塞紗布比較多，就會引起肛門不適疼痛。5.有些是由于病灶的位置關(guān)系，如果靠近齒狀線就更容易出現(xiàn)肛門疼痛。1.中醫(yī)的針灸，針刺長強穴，承山，足三里等，也可以使用利多卡因局部封閉。2.如果由于恐懼排便時疼痛，適當(dāng)用些潤腸通便藥物，保持排便通暢。3.可以用鎮(zhèn)痛泵，止痛藥。4.化瘀活血的中藥坐浴。5.消除緊張的心理狀態(tài)也很重要。6.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用小針刀治療肛腸疾病術(shù)后肛門疼痛也取得了非常好的效果。2023年07月11日144
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劉軍國主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 足踝外科 跟痛癥主要治療方法如下：1.一般治療患者需要注意休息，還要穿著柔軟、寬松、舒適的鞋子。2.藥物治療藥物治療主要包括外用及口服用藥以及痛點注射用藥。對于疼痛癥狀比較嚴(yán)重者，可采取非甾體抗炎類的藥物進行對癥治療，如布洛芬、塞來昔布等。3.沖擊波治療采用高能的電沖擊波，可選擇性的破壞無髓鞘感覺的神經(jīng)纖維。通過相應(yīng)治療，可減少局部疼痛刺激反應(yīng)，達到長效鎮(zhèn)痛作用。4.手術(shù)治療大多數(shù)的患者通過以上治療后癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)，但如果使用保守治療6個月以上無效者，則可進行手術(shù)治療。手術(shù)治療主要包括內(nèi)鏡下手術(shù)跖筋膜松解術(shù)。2023年07月07日97
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趙勝男主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)外科 射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)是指放射頻率治療技術(shù)，即運用射頻儀器輸出超高頻無線電波，通過特定的穿刺針到達各種組織并產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，因此也稱為射頻消融熱凝術(shù)或射頻毀損技術(shù)。用于疼痛治療的射頻儀器上專門設(shè)置了神經(jīng)刺激功能，可發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)備定位感覺神經(jīng)或運動神經(jīng)。用射頻電流阻斷或改變神經(jīng)傳導(dǎo)，達到解除疼痛的目的。這種物理性神經(jīng)毀損能極好地控制毀損灶與神經(jīng)的關(guān)系、毀損灶的溫度及范圍，治療后能減輕或消除疼痛而保持本體感覺、觸覺和運動功能。射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)的機制：1、激發(fā)了處理疼痛信號傳入的中心疼痛通路的可塑性改變，如激活后角淺層的神經(jīng)元；2、激活了減少疼痛感受的脊髓抑制作用；3、類似于電流擊穿了電容器，改變了神經(jīng)髓鞘細胞的功能而對神經(jīng)纖維傳導(dǎo)電生理產(chǎn)生抑制作用；4、調(diào)整了中樞神經(jīng)中的疼痛介質(zhì)如P物質(zhì)和內(nèi)啡肽的含量等。所以稱脈沖射頻為射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，或比作為神經(jīng)上的針灸治療。2023年07月06日569
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王坤宇主任醫(yī)師 淳安縣第一人民醫(yī)院 心胸外科 在胸外科手術(shù)中，胸腔鏡手術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式之一，胸腔鏡手術(shù)最大的好處是手術(shù)創(chuàng)傷小，但疼痛不會就此消失，且胸外科手術(shù)術(shù)后疼痛情況在所有外科手術(shù)中尤為顯著，患者在經(jīng)歷了胸腔鏡手術(shù)后，疼痛成為術(shù)后不可避免的問題之一。臨床上通過術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛管理、術(shù)后早期規(guī)律合理的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用、出院后規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理，往往術(shù)后疼痛都能得到有效應(yīng)對，讓我們一起看看術(shù)后疼痛那些事！一、術(shù)后為什么會疼痛呢?術(shù)后痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，是指人體組織損傷修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理和心理反應(yīng)，手術(shù)會導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)過程中產(chǎn)生疼痛感，胸外科手術(shù)尤為如此。1、胸膜刺激胸腔閉式引流管其目的是引流胸腔內(nèi)的積氣積液，恢復(fù)并維持胸腔內(nèi)負壓促進余肺復(fù)張，粗管雖然，能充分引流，但會增加術(shù)后傷口疼痛，引流管的刺激會造成短時間內(nèi)機體應(yīng)激疼痛保護反射。當(dāng)壁層胸膜受刺激時，引流管在胸腔內(nèi)對胸壁的擠壓，引流管和胸膜摩擦，但由于胸管的存在，每次呼吸運動都會對胸壁肌肉牽拉，直接加重了胸痛感覺?？僧a(chǎn)生典型的牽涉性疼痛，胸壁前區(qū)疼痛。2、切口因素目前手術(shù)均為胸腔鏡下微創(chuàng)進行，即便如此，仍存在3~4cm切口，胸壁損傷，由于胸壁切口以及操作過程中的器械，對胸壁局部的神經(jīng)以及肌肉組織形成的損傷，從而胸部手術(shù)以后病人會出現(xiàn)疼痛感。這種疼痛位置多明確位于切口附近，伴有胸痛，麻木癥狀。?3、手術(shù)過程中體位因素胸科手術(shù)通過不同的手術(shù)刺激(切皮、牽張肋骨、刺激胸膜、牽拉膈肌等)，傷害性痛信號沿軀體神經(jīng)致，不同的神經(jīng)損傷、肌筋膜受累等易遷延為慢性疼痛綜合征，胸外科手術(shù)采用側(cè)臥折刀位。這種手術(shù)體位容易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷或肩袖損傷從而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)部位疼痛、活動受限，容易引起神經(jīng)、肌肉、血管的損傷，引起上肢麻木、酸痛。4、那么術(shù)后我能正常呼吸嗎？術(shù)后切口疼痛，是術(shù)后常見的情況，術(shù)后的咳嗽、咳痰等也會引起肌肉收縮、肌張力升高從而導(dǎo)致疼痛，因此不敢深呼吸，咳嗽，以及早期下床活動，容易造成肢體廢用性功能障礙的產(chǎn)生。二、術(shù)后疼痛會造成那些危害呢？術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛，一般持續(xù)術(shù)后一周，與手術(shù)大小和患者的耐受程度相關(guān)，術(shù)后的這種急性疼痛如果不及時干預(yù)，會發(fā)展為慢性疼痛，嚴(yán)重影響治療效果，增加患者住院時間及經(jīng)濟負擔(dān)。三、疼痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)術(shù)后疼痛不僅會給患者帶來身體上的痛苦和心理上的負擔(dān)，還會增加耗氧量，增加患心臟病、心肌缺血或梗死的概率，還可能會使患者的、心肺功能、凝血功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，引發(fā)各種意外，影響術(shù)后康復(fù)。導(dǎo)致早期下床活動和出院時間延遲，阻礙術(shù)后康復(fù)，影響術(shù)后生活質(zhì)量。疼痛可以抑制呼吸，導(dǎo)致氧和二氧化碳蓄積，影響患者主動咳嗽咳痰，而發(fā)生肺炎、肺不張，肺部感染，甚至呼吸衰竭，甚至引起心衰，疼痛還會胃腸功能絮亂，抑制胃腸蠕動，導(dǎo)致腸道蠕動較慢，引起的便秘?。四、怎么正確理解鎮(zhèn)痛藥物？1、鎮(zhèn)痛藥會不會影響我術(shù)后傷口的愈合？減少疼痛發(fā)生，對于患者康復(fù)更有利，止疼藥通常是不會影響到傷口部位愈合的。因為止痛藥具有止痛的效果，對于傷口部位的愈合并不會產(chǎn)生副作用。過度疼痛會影響病人的休息，不利于傷口的恢復(fù)，通過吃止疼藥緩解疼痛，可以使病人充分休息。此外有些病人因為胸部疾病傷口處的疼痛而不敢咳嗽，吃止疼藥可以緩解病人咳嗽時產(chǎn)生的痛感，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，對傷口的愈合有一定的好處。采用不同的鎮(zhèn)痛方式有效的鎮(zhèn)痛，還可以改善睡眠增強術(shù)后的免疫功能。利于患者咳嗽、排痰提前下床活動等，從而加快康復(fù)有效的減少肺部感染、下肢靜脈栓塞等術(shù)后并發(fā)癥，這些鎮(zhèn)痛方法均不會增加傷口的感染率，也不會影響切口邊緣組織的生長。2、使用鎮(zhèn)痛藥物會不會使我上癮，我該用藥嗎？不會，在醫(yī)生的指導(dǎo)下術(shù)后止痛藥物原則是不能讓患者感到明顯疼痛，擔(dān)心是否會成癮，這是完全沒有必要的，因為它是有目的短期連續(xù)用藥，而且劑量和用法有嚴(yán)格的程序規(guī)范，正確、適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)痛藥物不僅不會成癮。3、大家最關(guān)心的問題來了使用了鎮(zhèn)痛藥會有很多副作用？您是不是認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥用多了會反應(yīng)遲鈍，記憶力減退呢？?當(dāng)然不會，使用鎮(zhèn)痛藥，最常見的副作用是惡心嘔吐和想睡覺，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用止吐藥物減輕癥狀，相對于手術(shù)后的疼痛，鎮(zhèn)痛的副作用絕大多數(shù)患者都是可以接受的，所謂利大于弊。以上，為了避免“變笨”而忍受疼痛、拒絕服藥顯然不合理。五、有什么辦法可以減輕疼痛呢？1、按時服用止痛藥物，保持良好的心態(tài)。按時遵醫(yī)囑服用止疼藥，充足的睡眠更有利于您對應(yīng)疼痛的能力，促進恢復(fù)。放松心情，可以通過閱讀，聽輕音樂來放松舒緩疼痛，轉(zhuǎn)移注意力，不要自我暗示疼痛會加重。2、尋找舒適的體位疼痛強烈時可適當(dāng)變換尋找最舒適的體位，一定程度上可緩解部分疼痛，保持樂觀向上的態(tài)度，采取胸帶外固定的方式，可限制病人咳嗽時胸廓的活動幅度，相信自己一定能戰(zhàn)勝病魔。3、學(xué)會描述自己的疼痛根據(jù)NRS數(shù)字評分法，即：0分代表一點都不痛，10分代表最劇烈的疼痛。您可根據(jù)自己的即時的感受打分，并告訴醫(yī)護人員，以便我們?yōu)槟扇∠鄳?yīng)的疼痛管理措施。4、合理的使用鎮(zhèn)痛藥物目前我們病房采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛。即聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時按量服用止痛藥。聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥，作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，可使每種藥物的劑量減少，副作用相應(yīng)減輕，此種方法稱為多模式鎮(zhèn)痛。5、家屬的心理及精神支持支持患者家屬對患者等等疼痛要客觀的看待，并且協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做出護理的治療方案，準(zhǔn)確、及時地給藥并觀察止痛藥物的效果及不良作用告知醫(yī)護人員，要多給予患者鼓勵、安慰，讓其不要輕易放棄，可以更加有勇氣的去面對，讓患者從內(nèi)心認(rèn)識到，疼痛其實是自身機體與病魔作斗爭而產(chǎn)生出來的一種保護性反應(yīng)，說明身體正處在自我調(diào)整的狀態(tài)，疼痛感也只是暫時的，只要康復(fù)期順利，逐漸地恢復(fù)疼痛自然會消失，鼓勵患者增強信心，走過這一關(guān)。2023年07月03日111
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 盆腔痛、腰酸近5、6年一直困擾著40多歲的李先生先后多次就診但并未查清原因?今年癥狀更加明顯還伴有會陰疼痛雖然癥狀并不重但是持續(xù)存在的盆腔痛還是影響了李先生的生活?李先生又來到了男科門診就診經(jīng)過醫(yī)生查體、問診終于找到了讓李先生“痛到懷疑人生”的原因——陰部神經(jīng)痛陰部神經(jīng)痛(pudendalneuralgia，PN)是陰部神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，由于該病可出現(xiàn)會陰疼痛，甚至伴有排尿刺激征、性交不適等臨床表現(xiàn)，容易被誤診為盆腔疼痛綜合征等泌尿男科疾病。PN是一種由于陰部神經(jīng)病變引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域(如會陰區(qū)、外陰、陰囊、陰莖、肛管)疼痛或不適的一種疾病。Neill等提出自發(fā)性的慢性肛門會陰痛有些源于陰部神經(jīng)痛，通常發(fā)病于40～70歲之間。其發(fā)病率占慢性疼痛患者的4%，女性多于男性。典型的女性患者表現(xiàn)為陰唇、會陰區(qū)或肛門直腸區(qū)痛，男性表現(xiàn)為陰莖、陰囊和會陰區(qū)痛。疼痛坐位時加重，站位或躺臥時可稍緩解。目前泌尿男科對該病尚缺乏認(rèn)識，同時由于病因機制尚未十分明確，且缺乏特異性診斷手段，易導(dǎo)致誤診或診斷延遲，甚至導(dǎo)致不必要的外科手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活。一、陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)?陰部神經(jīng)（pudendalnerve）起源于骶神經(jīng)叢的S2、S3和S4根的腹側(cè)支，它攜帶感覺神經(jīng)纖維、運動神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。然而，陰部神經(jīng)損傷引起的感覺障礙大于運動障礙，常出現(xiàn)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)。它最初位于梨狀肌和尾骨肌之間，然后伴隨陰部血管穿出梨狀肌下孔至臀側(cè)，隨即繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進入會陰部的坐骨肛門窩，陰部神經(jīng)阻滯點位于坐骨棘近端臀側(cè)，是一種減輕由各種原因引起的會陰部疼痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)。然后該神經(jīng)緊貼于坐骨直腸窩外側(cè)壁的陰部管（又稱Alcock管）內(nèi)前行，由后向前經(jīng)過肛門三角和尿生殖三角，沿途發(fā)布分支于會陰部的肌群和皮膚以及外生殖器的皮膚。該神經(jīng)干在會陰部的主要分支有：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）、會陰神經(jīng)（perineal）和男性陰莖背神經(jīng)（dorsalofthepenis）、女性陰蒂背神經(jīng)（dorsaloftheclitoris）。?第一分支：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）?在陰部管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出它的第一個分支，直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)，它沿坐骨窩內(nèi)的陰部管向內(nèi)側(cè)走行。這條神經(jīng)將軀體運動纖維傳遞到外肛門括約肌，并將感覺從肛管傳遞回來。??運動控制：直腸下神經(jīng)的軀體運動纖維分布于肛門外括約肌的各個部位。起到自主控制排便的作用。陰部神經(jīng)該分支的損害可導(dǎo)致大便失禁。???感覺控制：直腸下神經(jīng)的感覺纖維支配肛管在齒狀線以下的部分，肛管遠端的軀體感覺。與外痔有關(guān)的疼痛由陰部神經(jīng)的這支傳導(dǎo)。（齒狀線之上的感覺是由自主神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的，反應(yīng)相對遲鈍）。除了肛門邊緣(這是S5皮節(jié))，該神經(jīng)還負責(zé)傳遞肛門附近皮膚的感覺。?第二分支：會陰神經(jīng)（perineal）?當(dāng)陰部神經(jīng)離開陰部管時，第二個分支稱為會陰神經(jīng)。這個分支進一步分為深(肌肉)和淺(皮膚)會陰神經(jīng)。它們?yōu)槟蛏橙堑慕Y(jié)構(gòu)提供運動和感覺纖維，包括尿道外括約肌，男性的后陰囊，女性的小陰唇，陰道前庭，陰道管的下五分之一和大陰唇的后側(cè)面。???運動控制：無論男女，會陰神經(jīng)的深層分支支配會陰淺間隙的骨骼肌，即坐骨海綿肌、會陰淺橫肌和球海綿肌。在男性中，球海綿肌的收縮有助于排尿后排出陰莖尿道中的少量殘留尿液。在性生活中，坐骨海綿體和球海綿體肌肉也有助于最大限度的剛性勃起。當(dāng)形成勃起時，這兩塊肌肉通過陰部神經(jīng)刺激收縮，迫使血液從陰莖海綿體/陰蒂、男性海綿體和女性前庭流出，進入陰莖/陰蒂體。此外，球海綿體肌的一小部分越過陰莖/陰蒂近端，壓迫背深靜脈，限制了勃起組織的靜脈回流。靜脈回流的減少增加了海綿內(nèi)的壓力，對許多男性來說，刺激這些肌肉的運動是治療勃起功能障礙的有效方法。陰部神經(jīng)的這個分支也負責(zé)男性射精。陰部神經(jīng)的刺激引起所有會陰肌肉和盆隔膜的協(xié)調(diào)收縮(通過腰骶脊髓內(nèi)的神經(jīng)連接)，球海綿體肌的節(jié)律性收縮負責(zé)推動精液通過陰莖尿道而射精。無論男女，在會陰深隙，會陰深神經(jīng)支配著兩個會陰深橫肌，并支配著尿道外括約肌，從而控制排尿。對陰部神經(jīng)分支的損害可導(dǎo)致性功能障礙和尿失禁。在女性中，會陰深神經(jīng)還支配會陰深間隙的另外兩個骨骼?。耗虻缐杭『湍虻狸幍览s肌。???感覺控制：會陰神經(jīng)的淺表分支傳遞覆蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚的軀體感覺，神經(jīng)末端延續(xù)為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚上傳遞軀體感覺，稱為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來自小陰唇和陰道前庭的感覺。會陰深支接收男性和女性會陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺。?第三分支：男性陰莖背神經(jīng)/女性陰蒂背神經(jīng)DorsalNerveofthePenis(males)orDorsalNerveoftheClitoris(females)?當(dāng)陰部神經(jīng)從會陰深隙進入恥骨聯(lián)合區(qū)域時，它繼續(xù)形成它的末端分支，即陰莖或陰蒂的背神經(jīng)。主要是陰部神經(jīng)的一個皮膚分支，對性功能至關(guān)重要，因為它從陰莖、龜頭或陰蒂傳遞回軀體感覺，它的小肌肉分支供應(yīng)會陰深橫肌和尿道括約肌。???感覺控制：陰莖背神經(jīng)支配覆蓋陰莖、包皮和龜頭的皮膚。在女性中，陰蒂背神經(jīng)支配著陰蒂體和陰蒂頭。在性生活中，該神經(jīng)傳遞來自這些組織的軀體感覺，是形成勃起的神經(jīng)通路的重要組成部分。在腰骶脊髓內(nèi)，背神經(jīng)傳入纖維與海綿體神經(jīng)(攜帶副交感神經(jīng)軸突)相通，海綿體神經(jīng)穿過會陰膜，在受到刺激時支配并促進勃起組織的血管擴張。??二.神經(jīng)支配與誤診的原因分析會陰神經(jīng)支配會陰和大陰唇/陰囊皮膚感覺，也支配坐骨海綿體肌、尿道括約肌及部分肛提肌的運動。所以該神經(jīng)病變①可以出現(xiàn)會陰墜脹與疼痛，部分患者同時伴有尿急尿頻尿痛表現(xiàn)，男性容易誤診為前列腺炎或前列腺疼痛，當(dāng)患者超聲提示前列腺結(jié)石或前列腺液常規(guī)WBC(+)陽性時，更容易導(dǎo)致誤診;②可出現(xiàn)陰囊墜脹、疼痛及不適，甚至放射至腹股溝區(qū)，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)合并“精索靜脈曲張、附睪結(jié)節(jié)”時容易誤診為“精索疼痛或附睪炎”;陰莖/陰蒂背神經(jīng)支配陰莖/陰蒂的感覺，所以該神經(jīng)病變時可能出現(xiàn)性生活誘發(fā)陰莖/陰蒂放射性疼痛的現(xiàn)象;直腸下神經(jīng)，它支配肛周皮膚和肛管的感覺，以及肛門外括約肌的運動，所以該神經(jīng)病變時可引起肛區(qū)墜漲不適或異物感，甚至肛門指診可誘發(fā)會陰部和肛周疼痛，但患者并不存在前列腺壓痛。此外，分布于會陰部的神經(jīng)還有髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，這些神經(jīng)分布區(qū)域有交叉，傳導(dǎo)有共同通路，表現(xiàn)類似容易混淆。三、陰部疼痛常見于以下幾個原因：PN病因大多認(rèn)為有以下幾種:①神經(jīng)卡壓:神經(jīng)受到機械性壓迫或損傷誘發(fā)。常見于盆底肌痙攣及周圍韌帶的壓力，以及手術(shù)瘢痕組織牽拉引起(如骨盆骨折、腹股溝疝修補術(shù)等外科手術(shù)后神經(jīng)被損傷或卡壓);②病毒性感染、免疫、放化療等因素導(dǎo)致;③原發(fā)性神經(jīng)病變，如神經(jīng)鞘膜瘤、脊髓神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤脫出等;④炎癥引起盆腔、會陰部組織結(jié)構(gòu)改變，盆腔粘連，解剖結(jié)構(gòu)改變對神經(jīng)牽拉、壓迫；或者炎癥介質(zhì)釋放，刺激、損害神經(jīng)末梢。⑤心理疾病導(dǎo)致會陰痛者主要為精神心理異常反應(yīng)，表現(xiàn)為軀體癥狀。在會陰神經(jīng)痛中，神經(jīng)病理性疼痛的外周及中樞敏化機制也參與了疼痛的發(fā)生和發(fā)展。四、陰部神經(jīng)痛的診斷陰部神經(jīng)痛的診斷很困難，且常?；谂懦齺碜耘璧准〉钠渌弁葱约膊 ｊ幉可窠?jīng)痛的鑒別診斷包括膀胱疼痛綜合征，外陰痛，肛提肌痛，梨狀肌綜合癥，尾骨痛，馬尾神經(jīng)綜合征，以及其他盆腔神經(jīng)的神經(jīng)痛，例如閉孔神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)。陰部神經(jīng)痛本身即是一種診斷，現(xiàn)如今并沒有特異的體征和試驗來確診，診斷往往需要詳細的病史和體格檢查。其典型的臨床表現(xiàn)為單側(cè)的陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，包括男性陰莖、陰囊以及女性的大小陰唇、會陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛。陰部神經(jīng)痛的確診具有難度，2008年，Labat等人提出其診斷的5項重要標(biāo)準(zhǔn)，即“南斯標(biāo)準(zhǔn)(theNantescriteria)”：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖（陰蒂）；②坐位時疼痛顯著加重，這是陰部神經(jīng)痛特有的一個重要的臨床特征。坐位時神經(jīng)卡壓處可產(chǎn)生過度的壓力，這里強調(diào)的是坐位時神經(jīng)局部受壓增加，并不是坐立的姿勢，所以這樣的病人在坐便時慢慢可緩解（前提是坐了足夠長時間）。③病人夜間不會因為疼痛影響睡眠：根據(jù)前一診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人夜間睡眠時由于臥位，疼痛較輕，即使出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時間也會很短，所以很少出現(xiàn)痛醒的癥狀；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛明顯減輕：將局麻藥注射在陰部神經(jīng)周圍，如病人疼痛確實由陰部神經(jīng)支配而來，疼痛會明顯減輕。診斷性陰部神經(jīng)阻滯可以做為陰部神經(jīng)痛的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并不能說是特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，阻滯后疼痛減輕，只能說明疼痛來源于陰部神經(jīng)分布區(qū)，但與陰部神經(jīng)支配區(qū)相關(guān)的各種器官組織損傷也可通過陰部神經(jīng)阻滯緩解；⑤不伴有客觀感覺障礙：當(dāng)病變累及馬尾神經(jīng)或骶叢時，會產(chǎn)生會陰部的淺感覺缺失。此外，還有補充診斷為：①疼痛的性質(zhì)：電擊樣疼痛或跳痛；最開始起自一個部位的疼痛，呈進行性加重，疼痛范圍可逐漸擴大，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不佳。②單側(cè)疼痛多見；③直腸或陰道異感；④神經(jīng)分布區(qū)域燒灼樣或針刺樣疼痛，也可累及患側(cè)腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)等部位;⑤時常伴不同程度排尿刺激征、肛區(qū)墜漲或異物感、性功能障礙等癥狀;⑥痛覺超敏或痛覺過敏；⑦病情遷延，疼痛逐漸加劇。查體:觸診/叩擊坐骨棘可誘發(fā)相似疼痛或感覺異常，直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)的壓痛；有重要診斷價值。目前還沒有能夠診斷PN的影像學(xué)研究，但有研究顯示高分辨率的超聲能夠幫助識別PN患者的神經(jīng)改變。神經(jīng)生理試驗(肌電圖、終末運動潛伏期測試)可作為補充診斷，當(dāng)有神經(jīng)損傷時，神經(jīng)反應(yīng)速度常常慢于正常神經(jīng)，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此試驗不具有特異性。排除診斷標(biāo)準(zhǔn)：在這些診斷及補充標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還要排除下面這些變等。（1）疼痛局限在尾部、臀部、恥骨及下腹部；（2）瘙癢；（3）陣痛；（4）尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病;（5）影像學(xué)有盆腔、馬尾及脊髓等異常病變。五、陰部神經(jīng)痛的治療方法由于泌尿男科對PN缺乏認(rèn)識，且在臨床表現(xiàn)及體征方面易與泌尿男科疾病相混淆，易誤診或延誤診斷，因此，對于有單側(cè)陰部神經(jīng)分布區(qū)疼痛及坐骨棘壓痛陽性的患者，必須考慮有PN可能，可行診斷性神經(jīng)痛治療，在臨床診治中需加予重視。其治療方法多種多樣，目前常用治療方法主要為藥物療法，物理治療，陰部神經(jīng)阻滯，外科神經(jīng)手術(shù)解壓，脊髓電刺激等。臨床治療時應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。對于特別頑固的陰部神經(jīng)痛建議聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，以盡快緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。5.1保守治療像治療大多數(shù)神經(jīng)卡壓綜合征一樣，陰部神經(jīng)痛患者首先采取保守治療方法。診斷為該病的患者首先給予口服藥物和物理治療。5.1.1藥物治療?加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林等)，是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對其神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，新型的鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物普瑞巴林可通過調(diào)控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放達到治療目的。Michael等人的實驗表明，初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。此外，局部外敷藥物也可對陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過氯胺酮-阿米替林復(fù)合凝膠來治療陰部神經(jīng)痛，其中54%(7/13)的病人疼痛可有緩解。5.1.2物理治療物理治療也常被作為一線治療，許多拉伸和鍛煉能夠幫助緩解疼痛。專門研究盆底肌治療的理療師能夠給予患者更好的幫助，因為大多數(shù)該類患者都以肌肉痙攣作為主要或次要病因。理療師運用各種技術(shù)手法來解除肌肉痙攣并且?guī)椭旒∪?，這些方式包括肌筋膜放松，軟組織和結(jié)締組織調(diào)動，和扳機點按摩訓(xùn)練。另外，還可能會借助超聲檢查或電刺激來幫助治療。治療療程結(jié)束后教給患者一種家庭鍛煉養(yǎng)生法，包括放松和生活方式的轉(zhuǎn)變，來維持之前治療的效果。最后，對那些給予物理治療無效的繼發(fā)于嚴(yán)重肌肉痙攣患者，在肌肉內(nèi)直接注入A型肉毒桿菌，來幫助肌肉松弛以及增加物理治療的耐受。5.2陰部神經(jīng)阻滯術(shù)在陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結(jié)果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺過敏或伴有肛門墜感者。臨床上根據(jù)患者的具體癥狀，阻滯的部位可以是位于骶前孔的骶神經(jīng)前支、陰部神經(jīng)干或者骶管裂孔。如果疼痛原因考慮為無菌性炎癥時，?？杉尤胩瞧べ|(zhì)激素治療;而近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲、X線與CT等影像學(xué)手段應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應(yīng)用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Stav等人的研究表明，X線引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的有效率可達70%～80%。另外，McDonald等人的研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯，62%(16/26)的病人疼痛得到了緩解，但此法僅在短期（1～2周）內(nèi)有效，達到有效緩解一般需要多次阻滯。因此，此法對于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義。5.3陰部神經(jīng)外科減壓當(dāng)陰部神經(jīng)阻滯療效差甚至無效，或者高度懷疑神經(jīng)卡壓時，應(yīng)該進行神經(jīng)減壓術(shù)。既往有研究者報道了150余例陰部神經(jīng)痛病人，在反復(fù)進行陰部神經(jīng)阻滯治療無效后，采用神經(jīng)減壓術(shù)，其術(shù)后疼痛有效緩解率可高達78%。Robert在一項前瞻性，隨機對照研究中比較了經(jīng)臀肌神經(jīng)解壓和重復(fù)陰部神經(jīng)阻滯的療效，治療后一年，手術(shù)組71.4%與非手術(shù)組13.3%相比有明顯改善。根據(jù)報道，手術(shù)解壓后，大約40%患者疼痛消失，30%患者疼痛有所改善，30%患者無變化。另外，術(shù)后疼痛加重的風(fēng)險有1%。陰部神經(jīng)在術(shù)后不會立刻恢復(fù)，第一次預(yù)期改善大概在術(shù)后4個月。術(shù)后12-18個月疼痛得到最大緩解。手術(shù)預(yù)后與疾病和術(shù)前神經(jīng)損傷的持續(xù)時間相關(guān)。陰部神經(jīng)痛患者病程超過10年與小于10年的患者相比，更不易恢復(fù)，這是由于神經(jīng)損傷持續(xù)時間過長而導(dǎo)致。但近年來，由于陰部神經(jīng)痛診斷困難及微創(chuàng)介入治療等新技術(shù)的產(chǎn)生，手術(shù)減壓現(xiàn)在應(yīng)用較少。5.4神經(jīng)調(diào)控當(dāng)保守治療以及神經(jīng)阻滯和手術(shù)療效均無效時，可以采取神經(jīng)調(diào)控的方法。目前臨床采用的神經(jīng)調(diào)控方法包括脈沖射頻治療、脊髓圓錐刺激、CT引導(dǎo)下的冰凍消融術(shù)等，都取得了較好的療效。5.4.1脈沖射頻脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。Ellen等人曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人，其采用的為標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式（溫度42℃，頻率2Hz，場強40V，治療時程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也證實了脈沖射頻可短期緩解陰部神經(jīng)痛病人的疼痛，在診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后（疼痛可緩解8個小時），采用標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式，術(shù)后病人疼痛緩解有效（疼痛減少至少50%）可持續(xù)至術(shù)后6周。綜上，脈沖射頻方法簡便，易操作，且安全性較高，療效好。對于保守治療及陰部神經(jīng)阻滯療效不好的頑固性會陰部疼痛患者，陰部神經(jīng)的脈沖射頻可作為一種安全的可供選擇的治療方法。5.4.2脊髓電刺激術(shù)?脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)是一種當(dāng)今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)。2014年，Deer等人將SCS列為治療慢性疼痛的重要手段之一。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號的傳導(dǎo)和加工，來減輕病人疼痛，改善生活質(zhì)量。近年來，SCS已被廣泛應(yīng)用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測試實驗，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。有研究者Rigoard等報道了一例SCS治療陰部神經(jīng)痛的病例報告，隨訪期為一年，其病人疼痛在有電流刺激時疼痛緩解程度可達80%，并可改善病人的生活質(zhì)量與減少口服用藥量。我科自2013年始開展SCS治療陰部神經(jīng)痛，共成功植入3例，其中2例術(shù)后病人疼痛緩解較術(shù)前可達70%以上，另一例術(shù)后1個月出現(xiàn)感染，行電極及發(fā)生器取出術(shù)，但病人在電極植入期間疼痛緩解可高達80%。?5.4.3.骶神經(jīng)電刺激電極植入術(shù)?骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。臨床上對于藥物及阻滯治療效果不佳的患者，可考慮進行神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如以往已開展的脊髓電刺激治療。而近些年來，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療對于陰部神經(jīng)痛患者癥狀緩解，越來越得到臨床醫(yī)生的肯定。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，手術(shù)創(chuàng)傷小，其直接作用于構(gòu)成陰部神經(jīng)的骶神經(jīng)前支，對于陰部神經(jīng)痛的治療效果更為顯著。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)一般分為兩期，一期為體驗治療階段，通過連接體外刺激器評估對于疼痛改善的程度。若患者疼痛明顯改善，則可行二期永久刺激器植入。有研究者AlonsoGuardo等人采用經(jīng)骶裂孔穿刺電極置入（Interstim，美敦力，美國）方法治療陰部神經(jīng)痛，樣本選取自2009年10月至2013年4月，12例會陰區(qū)域疼痛在經(jīng)過傳統(tǒng)的治療方法及SCS失敗后的病人，隨訪期24個月，其中8例病人在測試期有效的基礎(chǔ)上，完成了永久植入。剩余4例失敗病人中，1例雖然在測試期有好的效果，但由于其自身原因，放棄了永久植入；其余3例由于測試期間療效不滿意，放棄后期植入。本研究中，此法的成功率為66.7%，并且2年隨訪過程中無一例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，證實了其有效性及安全性。另外，2014年Valovska等人報道了一例經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)電刺激來治療陰部神經(jīng)痛：36歲，宮頸癌1B期，根治性切除術(shù)后12周，表現(xiàn)為與手術(shù)相關(guān)的右側(cè)嚴(yán)重的盆腔區(qū)痛，仰臥位時VAS評分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS評分10分；疼痛區(qū)域為右側(cè)陰道壁、直腸區(qū)，陰唇，陰蒂等區(qū)域；在行S3、S4神經(jīng)根注射及脈沖射頻術(shù)后效果不佳。手術(shù)方法為經(jīng)S3、S4骶后孔雙側(cè)電極植入（共4根），術(shù)后隨訪4年后病人活動時VAS評分下降至2分，證實了其有效性。?5.5.心理治療疼痛是一種不愉快的感覺和情緒方面的體驗，不僅是一個生理過程，同時也是一個復(fù)雜的心理表現(xiàn)過程。慢性痛患者表現(xiàn)為不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、強迫等癥狀，因此在治療疼痛的同時，心理治療也非常有意義。心理治療的臨床療效主要在于增強患者的心理應(yīng)對能力、緩解癥狀等，是慢性疼痛綜合治療的手段之一。有研究者Eccleston等人通過實驗評價了心理治療對慢性疼痛病人的療效，其結(jié)果表明心理療法對長期患有慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。對于病情遷延的陰部神經(jīng)痛病人，心理治療應(yīng)作為必要的輔助治療。5.6體外沖擊波療法體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于促進骨折愈合，現(xiàn)已在骨肌疾病、男科、疼痛科等臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，被推崇為“綠色的慢性疼痛及運動損傷管理專家”、“不流血的手術(shù)刀”。該療法具有微創(chuàng)、安全、有效的特點。????2023年07月03日435
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 大拇指的第一節(jié)關(guān)節(jié)伸縮疼痛，第二節(jié)用左手一按，疼得很。 這個呢，其實多見于大拇指的一個腱鞘炎比較多，它一般呢表現(xiàn)為在第二節(jié)這個地方呢，有一個按鍵地方疼的比較厲害。 就是因為這個肌腱呢，管我們大拇指的區(qū)區(qū)的這個肌腱呢。 腱鞘水腫變粗了。 這時候他滑來滑去呢。 會在這個鍵鈕的部分呢，變成一個大包。 過不去的時候就伸不直過去伸直了彎不下去呢，就是它過不去。 這個呢是一個比較常見的問題，這個呢注意休息，外用藥膏，膏藥吃消炎止疼藥。 實在不行打封閉。 再不行做手術(shù)。 啊，一般就是這個腱鞘炎。2023年07月02日44
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