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查剛副主任醫(yī)師 自貢市中醫(yī)醫(yī)院 疼痛科 Ⅰ概述???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多與脊柱退變和/或椎旁肌肉韌帶等急慢性損傷相關(guān)。根據(jù)病變位置不同（頸、胸、腰、骶段脊柱），表現(xiàn)為頭面部、頸肩背、腰骶臀部的疼痛及圍繞脊柱區(qū)的放射痛/牽涉痛。發(fā)病率受到多種因素的影響，其中椎小關(guān)節(jié)病變引起相關(guān)疼痛的發(fā)病率：腰部10%～15%，胸背部40%～50%，頸部45%～55%，但未查閱到整體脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道。??微創(chuàng)治療技術(shù)已成為慢性疼痛常用的有效臨床治療手段，但系統(tǒng)介紹脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組專(zhuān)門(mén)組織本領(lǐng)域?qū)＜?，通過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求意見(jiàn)并討論，形成了本文。臨床醫(yī)生可同時(shí)參閱專(zhuān)著《脊柱源性疼痛》，結(jié)合本專(zhuān)家共識(shí)的微創(chuàng)治療技術(shù)建議，對(duì)相關(guān)疼痛患者進(jìn)行規(guī)范化、個(gè)體化診療。Ⅱ脊神經(jīng)后支解剖學(xué)特點(diǎn)???脊神經(jīng)后支共31對(duì)，屬于混合性神經(jīng)纖維。脊神經(jīng)后支自椎間孔處由脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)后行，至相鄰橫突間分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支（C1、S4～5及尾神經(jīng)除外）。通常后內(nèi)側(cè)支走行于小關(guān)節(jié)連線與后正中線之間，后外側(cè)支走行于小關(guān)節(jié)連線外側(cè)。因脊神經(jīng)后支多走行于脊柱后方的骨骼、肌肉、韌帶和筋膜之間的骨纖維管中，這是其容易受到刺激、卡壓/損傷，進(jìn)而產(chǎn)生脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。1.頸脊神經(jīng)后支???頸脊神經(jīng)后支分布至頸項(xiàng)區(qū)、頂枕部皮膚和深層肌。C2后內(nèi)側(cè)支為枕大神經(jīng)，分布于上項(xiàng)線至顱頂部的皮膚。如圖1所示，枕大神經(jīng)在其分出起始處、走行中及穿出上項(xiàng)線時(shí)，均易受到痙攣的肌肉或腱膜卡壓，此為C2后支相關(guān)性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。C3后內(nèi)側(cè)支即第3枕神經(jīng)，分布于項(xiàng)區(qū)上部的枕部皮膚。C3～C8后支由頸脊神經(jīng)分出，經(jīng)過(guò)橫突后結(jié)節(jié)上緣后分為外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支，支配頸項(xiàng)部的眾多肌肉和韌帶。各頸脊神經(jīng)后支在起始部均發(fā)出分支，支配相應(yīng)節(jié)段頸椎小關(guān)節(jié)。圖2所示，為C4以下脊神經(jīng)后支分布。2.胸脊神經(jīng)后支???胸脊神經(jīng)后支自椎間孔處由胸脊神經(jīng)分出后，繞上關(guān)節(jié)突外側(cè)后行，經(jīng)上下兩橫突之間、肋橫突前韌帶及橫突間肌之間，分后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，支配椎旁肌群的運(yùn)動(dòng)和背部皮膚的感覺(jué)。在胸段，脊神經(jīng)后支分支及走行解剖變化較多，后內(nèi)側(cè)支不但支配該神經(jīng)所在的小關(guān)節(jié)，還支配它下方的一個(gè)小關(guān)節(jié)。但是后內(nèi)側(cè)支在胸椎椎板中點(diǎn)偏外側(cè)處位置較為固定（圖3），可以作為治療靶點(diǎn)。3.腰脊神經(jīng)后支???腰脊神經(jīng)后支分布至腰區(qū)、臀區(qū)的皮膚和深層肌，L1～L3后外側(cè)支參與組成臀上皮神經(jīng)，跨越髂嵴后部達(dá)臀區(qū)上部；骶、尾脊神經(jīng)后支分布至骶骨背面和臀區(qū)的皮膚。腰脊神經(jīng)后支于椎間孔外脊神經(jīng)分出后向后走行，經(jīng)骨纖維孔至橫突間肌內(nèi)側(cè)緣分為后內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支較細(xì)，在下位椎骨上關(guān)節(jié)突根部的外側(cè)斜向后下，在穿出骨纖維管后，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方，向內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)出關(guān)節(jié)支，主干向內(nèi)下方走行，發(fā)出分支分布于鄰近肌肉，并且在下行過(guò)程中，再分出關(guān)節(jié)支分布于下一節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。一條脊神經(jīng)后支至少支配同一節(jié)段和下一個(gè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同一個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)則至少受上一節(jié)段和同一節(jié)段脊神經(jīng)后支支配。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支較粗，在下位橫突背面進(jìn)入豎脊肌，然后在該肌的不同部位穿胸腰筋膜淺出，斜向外下。圖4所示，腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿骨纖維管為易受卡壓部位。Ⅲ脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的臨床表現(xiàn)???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的病因包括脊柱急慢性損傷與退變、椎間盤(pán)退變、椎旁肌肉韌帶勞損粘連、椎小關(guān)節(jié)病變、椎體壓縮性骨折、強(qiáng)直性脊柱炎、椎間盤(pán)炎、椎體終板炎、背部手術(shù)后綜合征、腫瘤、感染、椎管內(nèi)血腫等。脊神經(jīng)后支受到刺激或者卡壓，甚至損傷，進(jìn)而引起支配區(qū)域的疼痛以及向遠(yuǎn)端的放射痛/牽涉痛，導(dǎo)致肌肉痙攣、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活。1.癥狀???可具有神經(jīng)病理性疼痛特征。高位頸脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為頸枕部疼痛不適，可放射至頭頂甚至額顳部。C4以下脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背部疼痛，疼痛范圍一般向外不超過(guò)肩胛骨外緣。頸脊神經(jīng)后支疼痛為持續(xù)性針刺樣痛或燒灼樣痛，沉重緊縮感，陣發(fā)性發(fā)作或加劇，可伴有神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，頸椎主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。胸腰脊神經(jīng)后支病變表現(xiàn)為胸背及腰骶特定部位疼痛，一般有明確的痛點(diǎn)，多數(shù)伴有體位活動(dòng)受限，尤其翻身、起坐時(shí)疼痛加重；腰脊神經(jīng)后支病變疼痛可放射到臀部及大腿后方膝關(guān)節(jié)水平以上，可出現(xiàn)彎腰后伸直困難。2.體征???椎旁和/或椎小關(guān)節(jié)深壓痛，部分壓痛點(diǎn)可向遠(yuǎn)端放射，壓痛點(diǎn)多位于主訴痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部。頸椎主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限，頸椎旋轉(zhuǎn)壓頂試驗(yàn)陽(yáng)性；腰椎活動(dòng)不同程度受限，直腿抬高試驗(yàn)陰性；無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射異常。Ⅳ輔助檢查一、血液學(xué)檢查1.血細(xì)胞分析??白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高說(shuō)明可能存在感染；全血細(xì)胞減少需注意排除血液病。2.免疫學(xué)指標(biāo)??(1)免疫球蛋白：含量增高常見(jiàn)于慢性感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。免疫指標(biāo)異常結(jié)合血沉增快，說(shuō)明疾病處于活動(dòng)期。??(2)自身抗體：類(lèi)風(fēng)濕因子在未經(jīng)治療的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中陽(yáng)性率高，抗核抗體在未經(jīng)治療的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中陽(yáng)性率高。??(3)腫瘤標(biāo)志物：腫瘤標(biāo)志物增高要注意排除惡性腫瘤可能。二、影像學(xué)檢查1.X線：退變，增生，脊柱曲度改變或者側(cè)彎。2.CT：多數(shù)無(wú)典型表現(xiàn)，少數(shù)病例有脊柱曲度改變，骨贅形成，椎間孔狹窄等。3.MRI：多數(shù)無(wú)典型表現(xiàn)，少數(shù)病例可能有椎間盤(pán)膨出或突出。4.紅外熱成像：脊神經(jīng)后支相關(guān)疼痛病變部位表現(xiàn)冷熱交錯(cuò)現(xiàn)象，急性發(fā)作期病變部位表現(xiàn)為熱區(qū)，見(jiàn)圖5。Ⅴ診斷???根據(jù)疼痛的臨床癥狀、體征及相關(guān)的輔助檢查，主要依據(jù)急慢性頸、背、腰、骶部疼痛和主訴痛區(qū)上方2～3個(gè)脊椎節(jié)段的橫突根部有深壓痛點(diǎn)，必要時(shí)結(jié)合后支的診斷性阻滯等即可診斷脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛。診斷性阻滯詳見(jiàn)本共識(shí)其他事項(xiàng)部分。Ⅵ治療原則???脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛早期及康復(fù)期多采取藥物治療［主要有非甾體抗炎藥（如塞來(lái)昔布，celecoxib）和骨骼肌松弛藥（如乙哌立松，eperisone）］等保守治療方法。常用物理治療有威伐光（waterfilteredinfrared-A,wlRA）、遠(yuǎn)紅外、偏振光、生物反饋、生物等方法和技術(shù)。保守治療3個(gè)月以上療效不佳或者疼痛程度仍在中度以上者，可以考慮微創(chuàng)治療。對(duì)于一些特殊病例，也可以采用外科手術(shù)治療。???制定治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮其病因，病因明確者需對(duì)因治療。例如由椎小關(guān)節(jié)病變或炎癥引起者，可行小關(guān)節(jié)注射治療（糖皮質(zhì)激素、富血小板血漿等）；由椎旁肌肉韌帶痙攣、粘連，卡壓脊神經(jīng)后支引起者，可行肌肉筋膜松解治療。Ⅶ脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)???脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)包括：注射治療技術(shù)、針?lè)ㄋ山饧夹g(shù)、射頻技術(shù)、化學(xué)損毀術(shù)、冷凍技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)等。雖然每一種技術(shù)作用機(jī)理和技術(shù)規(guī)范均有差異，但由于作用靶點(diǎn)均為相應(yīng)部位脊神經(jīng)后支或后外側(cè)支，因此各種技術(shù)的穿刺方法基本相同。脊神經(jīng)后支微創(chuàng)治療技術(shù)適應(yīng)證：???脊神經(jīng)后支因受非感染性病變刺激或卡壓導(dǎo)致的疼痛性疾病；???脊神經(jīng)后支支配范圍內(nèi)的急慢性疼痛疾病。各種微創(chuàng)治療技術(shù)選擇應(yīng)依據(jù)患者病情決定，原則上病因治療為優(yōu)先考慮。如注射治療等效果不佳或療效少于3個(gè)月，以及預(yù)后不佳的疾病如腫瘤等，可考慮損毀性治療（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a），損毀性治療目前臨床上以射頻熱凝術(shù)最為常用。???微創(chuàng)治療應(yīng)在影像引導(dǎo)下進(jìn)行，由于X線、CT、超聲等成像原理不同，提供的影像支撐角度不一樣，具體引導(dǎo)操作方式有差異。各類(lèi)具體技術(shù)分述如下。一、注射治療技術(shù)???注射治療為此類(lèi)疾病最基本的治療方法。以體表定位、解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，在影像引導(dǎo)下，穿刺達(dá)相應(yīng)脊神經(jīng)后支部位，注射治療藥物，消除局部炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)、降低痛覺(jué)敏感性。常用藥物為局部麻醉藥［如利多卡因（lidocaine）、羅哌卡因（ropivacaine）］、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松棕櫚酸酯、甲基潑尼松龍等）、B族維生素等，亦可應(yīng)用低濃度臭氧進(jìn)行注射治療。每部位注射臭氧3～5ml/次，1次/周，2～3次為1個(gè)療程。1個(gè)療程治療后，患者癥狀緩解一半以上且持續(xù)3個(gè)月以上，可以認(rèn)為有效。除感染外的脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛，注射療法都有一定的治療效果。此外，注射治療尚可用于脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛的診斷及脊神經(jīng)后支損毀術(shù)前的目標(biāo)定位，有較高特異（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2a）。???超聲技術(shù)是注射療法常用的引導(dǎo)方式，具體方法可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)脊柱源性疼痛學(xué)組發(fā)表的《超聲引導(dǎo)脊柱源性疼痛注射治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020版）》。???1.頸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)???C1脊神經(jīng)后支為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，無(wú)感覺(jué)神經(jīng)，故無(wú)需考慮C1脊神經(jīng)治療，C2脊神經(jīng)后支形成的枕大神經(jīng)解剖位置較其他頸脊神經(jīng)后支不同，其基本操作技術(shù)有差異，其余C3～C8脊神經(jīng)后支治療操作相似。???(1)C2脊神經(jīng)后支（枕大神經(jīng)）注射技術(shù)：注射部位一般為枕大神經(jīng)在后項(xiàng)線出肌點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位于上項(xiàng)線枕外隆突與乳突連線中內(nèi)1/3交界處，垂直進(jìn)針，抵達(dá)枕骨骨面，注射治療藥物。???如枕大神經(jīng)注射治療效果不佳，可考慮行C2背根神經(jīng)節(jié)注射治療。???(2)C3～C8脊神經(jīng)后支注射技術(shù)：包括后入路、后外側(cè)入路、水平入路穿刺技術(shù)，由于后入路相對(duì)安全，易實(shí)施，最為常用（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。???后入路技術(shù)：在影像引導(dǎo)下，選擇相應(yīng)節(jié)段穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，抵達(dá)椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)緣中點(diǎn)，平椎弓根上緣水平，注射治療藥物。???2.胸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)???(1)選擇性胸脊神經(jīng)后支注射技術(shù)：患者俯臥或側(cè)臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)椎板中部外側(cè)緣，注射藥物。???(2)豎脊肌平面注射技術(shù)：把藥物注射到豎脊肌與橫突間平面，可達(dá)周?chē)鷧^(qū)域的脊神經(jīng)后支?；颊吒┡P或側(cè)臥（患側(cè)向上），超聲下定位目標(biāo)橫突，探頭放置在棘突外側(cè)3cm的矢狀位方向，由淺入深可看到斜方肌、大菱形肌、豎脊肌、橫突，在豎脊肌和橫突之間即為目標(biāo)平面?？刹捎闷矫鎯?nèi)或平面外進(jìn)針，針尖到達(dá)目標(biāo)位置，注射藥物20ml，注射后可見(jiàn)液體在肌肉之間線性擴(kuò)散。???3.腰脊神經(jīng)后支注射技術(shù)患者俯臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)腰椎小關(guān)節(jié)外緣與橫突根部上緣交點(diǎn)處，穿刺點(diǎn)偏下外，向內(nèi)上進(jìn)針達(dá)目標(biāo)點(diǎn)，不越過(guò)橫突上緣???4.骶脊神經(jīng)后支注射技術(shù)患者俯臥，在影像引導(dǎo)下，穿刺針目標(biāo)為相應(yīng)骶孔外口外側(cè)緣，影像監(jiān)視穿刺針進(jìn)針深度和方向，注射藥物。二、針?lè)ㄋ山饧夹g(shù)???針?lè)ㄋ山馐菓?yīng)用不同針具包括針刀、撥針、銀質(zhì)針等進(jìn)行神經(jīng)松解治療的技術(shù)，適用于脊神經(jīng)后支卡壓引起的勞損性、退行性疼痛疾病。通過(guò)針具松解局部卡壓脊神經(jīng)后支的骨纖維管、肌腱等。適應(yīng)證選擇正確并進(jìn)行有效松解，可取得臨床較好效果，易于開(kāi)展（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。影像引導(dǎo)可提高針?lè)ㄋ山庑g(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。???1.針刀松解術(shù)???(1)頸脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)枕大神經(jīng)干針刀松解術(shù)取針刀經(jīng)上項(xiàng)線枕外隆突與乳突連線中內(nèi)1/3交界處，刀刃平行于矢狀位垂直進(jìn)針，抵達(dá)枕骨骨面，在枕大神經(jīng)后項(xiàng)線出肌點(diǎn)處行橫向縱向剝離松解，注意避免損傷外側(cè)伴隨的枕動(dòng)脈。???C3～C8脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)主要治療部位在相應(yīng)椎體節(jié)段關(guān)節(jié)突表面及外側(cè)緣，松解局部韌帶、骨纖維管等易卡壓位置。注意不要進(jìn)入椎間孔以避免損傷脊神經(jīng)根和伴隨血管。???(2)胸脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)???主要治療部位在相應(yīng)椎體節(jié)段椎板外側(cè)緣及下位椎體橫突上緣，注意不要進(jìn)入椎間孔以避免損傷脊神經(jīng)根和伴隨血管。???(3)腰脊神經(jīng)后支針刀松解術(shù)???主要治療部位在相應(yīng)椎體小關(guān)節(jié)上、下和外緣，以及與橫突間骨纖維管等處，同樣注意不要進(jìn)入椎間孔。???2.撥針?biāo)山庑g(shù)???(1)頸脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)無(wú)菌16號(hào)針頭刺破皮膚開(kāi)口后垂直進(jìn)針，到達(dá)上、下小關(guān)節(jié)。???(2)胸脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)???以上下小關(guān)節(jié)突為進(jìn)針靶點(diǎn)，推剝分離粘連的淺、中筋膜層，尤其是攣縮、條索、結(jié)節(jié)狀物明顯的部位，需反復(fù)推剝，以撥針下移動(dòng)感松動(dòng)為度，再回抽針身退針至進(jìn)針點(diǎn)皮下，改變方向繼續(xù)治療。???(3)腰脊神經(jīng)后支撥針?biāo)山庑g(shù)???相繼穿過(guò)肌肉和中層筋膜，到達(dá)棘突與小關(guān)節(jié)根部，實(shí)施上下提插摩骨，以撥針下松動(dòng)為度。???3.銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)???銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)是采用特制的銀質(zhì)針刺入肌筋膜及肌腱在骨骼上的附著點(diǎn)等疼痛部位，通過(guò)燃燒艾柱或加熱針尾控制溫度，以患者有舒適溫?zé)岣杏X(jué)為度，治療時(shí)間20min左右，松解粘連并改善局部組織痙攣及血液循環(huán)?？捎糜陬i胸腰骶部因局部軟組織痙攣、粘連等病因引起的勞損性脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛，治療部位常位于椎旁豎脊肌、橫突肌腱附著點(diǎn)、小關(guān)節(jié)等。三、射頻技術(shù)???射頻技術(shù)主要包括脈沖射頻術(shù)、射頻熱凝術(shù)和水冷射頻術(shù)。脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病在注射治療效果不佳時(shí)可考慮射頻治療。脈沖射頻通過(guò)脈沖電流刺激及調(diào)節(jié)目標(biāo)神經(jīng)而達(dá)到治痛效果，不造成神經(jīng)的損毀。射頻熱凝術(shù)和水冷射頻術(shù)均通過(guò)高溫?zé)崮植可窠?jīng)纖維，使其變性損毀，阻斷神經(jīng)功能傳導(dǎo)，其中水冷射頻利用針尖的水循環(huán)通道連續(xù)“冷卻”針尖，可以較射頻熱凝術(shù)在相對(duì)低的溫度下產(chǎn)生更大的損毀作用范圍，適合周?chē)踩臻g大，需擴(kuò)大熱凝阻斷范圍以改善療效的病例。??脈沖射頻適合輕癥患者，其療效和作用持續(xù)時(shí)間均不如射頻熱凝術(shù)（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。采用高電壓長(zhǎng)時(shí)程，手動(dòng)脈沖模式：溫度42℃、頻率2Hz、脈寬10～20ms，初始場(chǎng)強(qiáng)40V，依據(jù)患者耐受程度逐漸增加場(chǎng)強(qiáng)至患者最大耐受程度，持續(xù)時(shí)間12～15min，此可使脈沖射頻有提高療效可能（推薦級(jí)別C，證據(jù)水平2b）。???水冷射頻術(shù)（溫度60℃、持續(xù)時(shí)間150s）在部分研究中提示療效及有效作用持續(xù)時(shí)間較射頻熱凝術(shù)更好（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。???脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)為目前臨床最常用的損毀性治療技術(shù)，有準(zhǔn)確性高、可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)非感染性脊神經(jīng)后支相關(guān)性疼痛疾病均可適用（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a）。???為避免術(shù)后出現(xiàn)去神經(jīng)并發(fā)癥，一般避免連續(xù)3支以上后支熱凝。在實(shí)施該技術(shù)前，建議先行病變目標(biāo)脊神經(jīng)后支診斷性阻滯注射，以確定目標(biāo)脊神經(jīng)后支是否選擇準(zhǔn)確，亦可評(píng)估術(shù)后可能效果（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平1a）。由于脊神經(jīng)后支的后外側(cè)支為肌支運(yùn)動(dòng)纖維，為免引起腰部無(wú)力感，通常射頻熱凝術(shù)等損毀技術(shù)的手術(shù)目標(biāo)為后內(nèi)側(cè)支。???影像引導(dǎo)、目標(biāo)位置、穿刺技術(shù)同上，射頻針到位后，行感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試，常規(guī)50Hz、0.2～0.5V感覺(jué)神經(jīng)測(cè)試，復(fù)制出患者平時(shí)疼痛部位異感，2Hz、0.2～0.5V運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試出目標(biāo)脊神經(jīng)后支支配區(qū)域肌肉跳動(dòng)，且1.0V以上刺激無(wú)相應(yīng)前支神經(jīng)支配區(qū)域肌肉抽動(dòng)即可，注射1%利多卡因0.2～0.3ml阻滯神經(jīng)以減少射頻時(shí)患者疼痛不適，實(shí)施70～85℃、120s2周期射頻熱凝。???1.頸脊神經(jīng)后支射頻術(shù)???(1)枕大神經(jīng)一般行脈沖射頻術(shù)，癌痛、頑固性疼痛必要時(shí)可以行射頻熱凝術(shù)。如枕大神經(jīng)射頻治療效果不佳，可行C2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療。???(2)C3～C8脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)射頻針目標(biāo)點(diǎn)為椎體關(guān)節(jié)突外側(cè)緣中點(diǎn)，平椎弓根上緣水平（圖6）。???2.胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)???胸脊神經(jīng)后支解剖變異較大，部分分出降支和內(nèi)側(cè)支共同支配關(guān)節(jié)突。射頻針達(dá)相應(yīng)椎體椎板外下緣及下位椎體橫突上緣（圖7），行運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)測(cè)試確定具體位置。由于胸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支走行路徑不一，建議依據(jù)解剖特點(diǎn)行多靶點(diǎn)射頻熱凝，行雙極射頻或水冷射頻可增加療效。???3.腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)???射頻針靶點(diǎn)在相應(yīng)椎體小關(guān)節(jié)和橫突上緣交界處（圖8）???4.骶脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)???射頻針靶點(diǎn)達(dá)相應(yīng)骶孔外口外側(cè)緣（圖9）四、化學(xué)損毀術(shù)???化學(xué)損毀術(shù)是通過(guò)注射神經(jīng)破壞性藥物，導(dǎo)致局部神經(jīng)組織蛋白質(zhì)變性、壞死，對(duì)神經(jīng)元或神經(jīng)纖維產(chǎn)生不同程度的損害，阻斷或減弱神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛目的。常用的神經(jīng)破壞藥物有無(wú)水乙醇（absoluteethanol）、苯酚制劑（phenolpreparations）、亞甲藍(lán)（methyleneblue）、阿霉素（adriamycin）、高濃度局麻藥（highconcentrationlocalanesthetics）及甘油（glycerin）等化學(xué)性物質(zhì)。由于化學(xué)性藥物常為不完全性損毀，且注射后擴(kuò)散可控性差，尤其脊神經(jīng)后支注射點(diǎn)靠近前支并容易進(jìn)入椎管，建議慎用。五、冷凍技術(shù)???脊神經(jīng)后支冷凍技術(shù)是采用冷凍系統(tǒng)貼近相應(yīng)部位的脊神經(jīng)后支，利用冷凍探頭的低溫效應(yīng)，破壞髓鞘，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到止痛目的。目前臨床主要應(yīng)用于腰脊神經(jīng)后支損毀，效果較好（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b），術(shù)后神經(jīng)炎、神經(jīng)瘤發(fā)生率低。近年有嘗試運(yùn)用于頸脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的報(bào)道。???該技術(shù)使用特制的夾層液氣回流冷針穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)（穿刺方法類(lèi)似腰脊神經(jīng)后支射頻技術(shù)），誘發(fā)患者主訴疼痛區(qū)的放射痛，調(diào)節(jié)冷凍機(jī)壓力及內(nèi)針的液氮噴出量，實(shí)施后支神經(jīng)冷凍治療，溫度一般在-70～-90℃。六、內(nèi)鏡技術(shù)???包括內(nèi)鏡下脊神經(jīng)后支等離子射頻消融術(shù)、內(nèi)鏡下脊神經(jīng)后支切斷術(shù)等。腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支常見(jiàn)解剖變異，內(nèi)鏡下可以更完善地進(jìn)行后內(nèi)側(cè)支阻斷，可獲得較射頻熱凝術(shù)更高的有效率及療效維持時(shí)間。適合年輕患者，或手術(shù)目標(biāo)只有1～2支患者。曾經(jīng)實(shí)施過(guò)射頻熱凝術(shù)不影響治療效果，該技術(shù)目前臨床只用于腰脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支治療（推薦級(jí)別B，證據(jù)水平2b）。???以上技術(shù)各有特色，必要時(shí)臨床可聯(lián)合使用。Ⅷ其他事項(xiàng)1.脊神經(jīng)后支治療部位選擇???治療部位與術(shù)后效果密切相關(guān)。臨床判斷初步依據(jù)疼痛癥狀部位，查體疼痛體征位置及影像學(xué)病變位置綜合考慮，必要時(shí)可行局麻藥阻滯診斷試驗(yàn)，一般選擇病變節(jié)段及上一節(jié)段脊神經(jīng)后支。2.局麻藥阻滯診斷試驗(yàn)???在影像引導(dǎo)下，利用脊神經(jīng)后支注射技術(shù)對(duì)每一目標(biāo)后支注射2%利多卡因0.5ml，評(píng)估患者注射藥物后15min疼痛變化情況，如疼痛明顯緩解，且有與利多卡因阻滯匹配的緩解時(shí)間為陽(yáng)性；為減少患者主觀因素引起誤判，可采用雙阻斷模式（推薦級(jí)別A，證據(jù)水平2a），即對(duì)發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性反應(yīng)的患者，在保證患者對(duì)使用局部麻醉劑類(lèi)型不知曉情況下，使用0.5%布比卡因（bupivacaine）0.5ml以同樣的方式進(jìn)行第2次阻滯，如患者出現(xiàn)同樣疼痛緩解程度。且與布比卡因阻滯匹配的更長(zhǎng)緩解時(shí)間為陽(yáng)性。3.不建議采用微創(chuàng)技術(shù)治療的情況???全身情況極差，無(wú)法耐受微創(chuàng)治療者；感染病灶患者；因精神問(wèn)題無(wú)法配合者；凝血功能障礙者；器質(zhì)性心臟病者；注射治療后可能掩蓋其他疾病者等。本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2021年6月第17卷第3期。2024年04月06日
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會(huì)醫(yī)院 神經(jīng)外科 你現(xiàn)在感覺(jué)屁股還疼不疼，現(xiàn)在疼不要緊，原來(lái)疼有個(gè)幾分，0~10分，哎呀呀，是9分左右，你現(xiàn)在感覺(jué)疼痛有幾分，現(xiàn)在三分以下了，呃，還吃止疼藥沒(méi)，呃，止疼也沒(méi)有了，不吃止疼沒(méi)有，沒(méi)有晚上睡覺(jué)咋樣，現(xiàn)在睡覺(jué)特別好，我病了六年，幾乎是吃著中藥，每天晚上只能睡兩個(gè)小時(shí)，現(xiàn)在手術(shù)以后，連續(xù)這多少天一直在6個(gè)小時(shí)以上，那挺好挺好，這兩天這個(gè)胡子來(lái)了，閑安時(shí)候根本關(guān)系沒(méi)醒了，這面特別好，那挺好，這是多少年來(lái)休息最好的一次，挺好挺好，效果不錯(cuò)是吧，太高興這個(gè)你給我也是第二次生病，這好，這是你，所以我信任看病就是個(gè)緣分，信任了醫(yī)生才會(huì)盡全力去幫你，知道吧，你也就是我人生的人。 哈哈。2024年03月27日62
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 生活方式和社會(huì)壓力的影響，讓越來(lái)越多的人出現(xiàn)機(jī)體功能的失調(diào)，存在長(zhǎng)期慢性失眠、多夢(mèng)、心慌胸悶、焦慮煩躁、頭痛頭暈、頸肩不適等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，這可怎么辦呢？或許，你可以來(lái)疼痛科試試打針——超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法。什么是星狀神經(jīng)節(jié)？星狀神經(jīng)節(jié)由下頸部交感神經(jīng)節(jié)和第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成。因其外形酷似星星，故被稱(chēng)作星狀神經(jīng)節(jié)。星狀神經(jīng)節(jié)其實(shí)就是一個(gè)自動(dòng)神經(jīng)內(nèi)分泌交通樞紐，它不受大腦意識(shí)的支配，自行控制血管神經(jīng)功能，通過(guò)對(duì)它的干預(yù)，對(duì)全身各個(gè)地方的神經(jīng)血管內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)都能起到一定調(diào)節(jié)作用。什么是星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)？星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellateganglionblock，SGB）是將局部麻醉藥物注入星狀神經(jīng)節(jié)附近組織，通過(guò)局部麻醉藥擴(kuò)散而阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的方法。該方法可調(diào)節(jié)人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等，使其保持動(dòng)態(tài)平衡，是一種微創(chuàng)的療法。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有哪些好處？01緩解疼痛星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)反復(fù)阻滯技術(shù)，可以逐漸降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的張力，從而改善由此導(dǎo)致的心腦血液循環(huán)障礙，胃腸和呼吸等多系統(tǒng)功能紊亂，減輕對(duì)應(yīng)的病痛癥狀。02安全可靠采用細(xì)針穿刺，是一種創(chuàng)傷小、重復(fù)性好、安全性高的治療方式。03療效好針對(duì)頭面部微循環(huán)障礙引起的頭暈、耳鳴、面癱，神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂導(dǎo)致的免疫功能失調(diào)及睡眠障礙等，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯均有很好的治療作用。04高精準(zhǔn)性超聲引導(dǎo)可以提供實(shí)時(shí)的影像引導(dǎo)，能夠準(zhǔn)確地定位星狀神經(jīng)節(jié)和周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)，從而提高阻滯的準(zhǔn)確性和成功率。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以治療哪些疾?。浚?全身性的疾病。如植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病。2.頭部疾病。頭痛、頭暈、耳鳴，如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛，面癱及鼻竇炎等。3.頑固性失眠、焦慮。相關(guān)研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)可快速、明顯地改善失眠患者的睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)，避免了長(zhǎng)期服用抗焦慮藥物與鎮(zhèn)靜催眠藥物引起的各種毒副作用。4.四肢疾患：肢體冰涼，手足麻木、手汗癥、紅斑肢痛癥。神奇的是，研究發(fā)現(xiàn)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯只抑制或調(diào)節(jié)異常的植物神經(jīng)功能,恢復(fù)交感-迷走系統(tǒng)的平衡，而對(duì)于正常的植物神經(jīng)功能卻影響非常少，所以廣大病友也不必?fù)?dān)心“矯枉過(guò)正”。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)哪些人不適用？近期心肌梗死，抗凝患者或凝血功能障礙，青光眼，對(duì)側(cè)神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重的肺氣腫，心臟傳導(dǎo)阻滯患者。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療風(fēng)險(xiǎn)高嗎？在超聲引導(dǎo)下頸部星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，可以在直視下，精準(zhǔn)注射到星狀神經(jīng)節(jié)并實(shí)時(shí)顯示穿刺過(guò)程，避開(kāi)鄰近重要器官及血管，并觀察藥物的擴(kuò)散情況。該項(xiàng)技術(shù)安全有效，而且，這是一種可逆性的阻滯，藥物作用通常2-4小時(shí)之后就逐漸消失，可重復(fù)進(jìn)行多次治療，達(dá)到更好的調(diào)節(jié)效果。超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是疼痛科眾多微創(chuàng)技術(shù)之一，因其獨(dú)特治療作用，逐漸得到了臨床醫(yī)生及廣大患者的認(rèn)可，科學(xué)評(píng)估并按照療程治療，再結(jié)合其他微創(chuàng)技術(shù)和康復(fù)手段，往往能成為克服頑固疼痛的有力武器！2024年03月24日215
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2024年03月23日115
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于勇剛醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 康復(fù)科 ????肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS)又稱(chēng)“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”，是腦卒中后常見(jiàn)的復(fù)雜性區(qū)域疼痛。????臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、患肢水腫、活動(dòng)受限等，常被誤認(rèn)為肩周炎、風(fēng)濕等疾病，被患者忽視，因而延誤治療。??肩手綜合征通常發(fā)生在卒中后1~3個(gè)月，發(fā)病率達(dá)12.5%~70%，而且病情發(fā)展迅速，病因不明。其中僅有20%的SHS患者能夠恢復(fù)到之前的肢體活動(dòng)狀態(tài)，多數(shù)將殘留不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者甚至功能永久喪失變?yōu)閺U用手！臨床表現(xiàn)????肩手綜合征主要表現(xiàn)為患者患側(cè)肘、肩、手指疼痛，手指僵硬、多汗、皮膚顏色以及溫度受到影響而改變，患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)也受到阻礙。????I期：急性期，肩部疼痛、活動(dòng)受限，常伴指、腕關(guān)節(jié)的疼痛；手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動(dòng)范圍受限；手部腫脹、皮膚潮紅、皮膚溫度增高等血管運(yùn)動(dòng)性改變；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尤其是屈曲時(shí)疼痛加重；X線片多可見(jiàn)肩手部骨骼局灶性脫鈣。????II期：營(yíng)養(yǎng)障礙期，肩手部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限癥狀持續(xù)或減輕，手及上肢皮膚菲薄、皮膚溫度降低；手部小肌肉明顯萎縮,手掌筋膜肥厚。????III期：肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運(yùn)動(dòng)性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形；X線片可見(jiàn)患肢廣泛骨質(zhì)疏松。但不典型的形式也可只表現(xiàn)為其中的某一期或受累的肢體遠(yuǎn)端或近端的某一部分。????只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，應(yīng)立即給與治療。一旦發(fā)生實(shí)變，將很難改變手的攣縮。因此，肩手綜合征早期診斷和康復(fù)治療是卒中患者治療過(guò)程中的關(guān)鍵。為什么會(huì)發(fā)生肩手綜合征？???雖然目前SHS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確，但是研究發(fā)現(xiàn)可能與外在因素和內(nèi)在因素有關(guān)：????外在因素???患肢長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)、姿勢(shì)不良、機(jī)械作用、繼發(fā)性外傷、肌無(wú)力、腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈、長(zhǎng)時(shí)間用患手輸液等。?????內(nèi)在因素???以頸交感神經(jīng)受刺激學(xué)說(shuō)為主。同時(shí)與患者的年齡和肩關(guān)節(jié)半脫位密切相關(guān)。診斷（1）肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；（2）手和腕部水腫；（3）手部血管舒縮功能改變；（4）腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。???上述肩和手的癥狀全部出現(xiàn)為臨床確定的肩手綜合征,若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的肩手綜合征。康復(fù)治療???加強(qiáng)對(duì)肩手綜合征的康復(fù)治療和護(hù)理，促進(jìn)患者上肢功能、手功能、手指功能和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的康復(fù)至關(guān)重要。1、良肢位擺放????無(wú)論患者處于何種體位，均要注意良肢的正確擺放，避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂，避免腕部屈曲，減輕及消除患者手部的腫脹。保證患者每天24小時(shí)腕關(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展。如果患者患手腫脹明顯，可采用上翹夾板使腕關(guān)節(jié)保持背屈位，以利于靜脈回流。????早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩吊帶，以防肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉。2、壓迫性向心纏繞???對(duì)腫脹的手指可采用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑1-2mm的線由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指，纏繞開(kāi)始于指甲處，并作一小環(huán)，然后快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開(kāi)纏繞的線繩。從拇指開(kāi)始，每個(gè)手指都纏一遍，最后纏繞手掌。該方法簡(jiǎn)便安全。3、運(yùn)動(dòng)療法????一旦生命體征穩(wěn)定，立即開(kāi)始進(jìn)行床上適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，尤其是肩關(guān)節(jié)外展、外旋和腕、指關(guān)節(jié)屈伸。（1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)????小心地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動(dòng)活動(dòng)也應(yīng)該非常輕揉，不應(yīng)引起疼痛。在手水腫時(shí)，治療量要適當(dāng)控制，治療師應(yīng)在患者仰臥位，上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進(jìn)行活動(dòng)。水腫減退，疼痛減輕后門(mén)關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)很快恢復(fù)。（2）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)????治療中盡可能讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即使手完全癱瘓，也應(yīng)結(jié)合有主動(dòng)功能的肌肉進(jìn)行鍛煉。例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動(dòng)。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。4、作業(yè)療法?????根據(jù)患者功能障礙的程度、性質(zhì)以及范圍，進(jìn)行功能性作業(yè)訓(xùn)練，比如：磨砂板、肩梯、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器、滾筒、肋木等等。??5、物理因子療法????經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、光療、超聲波療法、溫?zé)岽艌?chǎng)治療、電反饋治療、氣壓治療，以及早起矯形器等等，都具有良好的治療效果。6、提高患者以及患者家屬的認(rèn)知意識(shí)????通過(guò)各種途徑以及方式讓患者以及患者家屬正確認(rèn)識(shí)了解進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，與此同時(shí)，在護(hù)理的過(guò)程中，要時(shí)刻幫助患者有意識(shí)的提高康復(fù)水平，鼓勵(lì)患者，不要因?yàn)樘弁炊芙^鍛煉。參考文獻(xiàn)[1]?綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼布對(duì)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的治療效果.劉燕;丁志清;劉蓓蓓;湯江帆.航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2020[2]?老年腦梗死后肩手綜合征患者康復(fù)治療效果相關(guān)影響因素的調(diào)查分析.閆菁.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2022[3]?肌內(nèi)效貼結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察.朱韞鈺;祁奇;蔣超;羅菁;謝含綺.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2019[4]?綜合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征的療效分析.邵康.世界復(fù)合醫(yī)學(xué),2020[5]?綜合康復(fù)療法在腦卒中后肩手綜合征治療中的應(yīng)用.侯妮娜;呂曉穎;孫永新;趙帥.護(hù)理研究,2015[6]?康復(fù)治療在腦卒中后肩手綜合征患者治療中的應(yīng)用研究.張小玫;王芬芬.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2020作者：張少玉單位：西安市第九醫(yī)院康復(fù)科2024年03月17日52
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林玉江副主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 脊柱外科中心 大夫啊，哎，我這個(gè)地方骨疼也沒(méi)傷著，醫(yī)按就疼，都不敢坐，你說(shuō)是不是長(zhǎng)什么東西了，尾巴骨疼痛啊，有些人上網(wǎng)查擔(dān)心是腫瘤，是有些低尾骨的腫瘤啊，是會(huì)遭受疼痛，但是這種疼痛呢，會(huì)很劇烈啊，表面的皮膚呢，肯定會(huì)有很多的變化啊，而而且呢，這種比較少見(jiàn)，所以啊，不要一有病就擔(dān)心是癌癥，網(wǎng)上看病呢，一般都是癌癥起步啊，尾骨疼痛呢，最主要的原因就是外傷，摔一個(gè)屁股墩啊，老年人呢，一般會(huì)出現(xiàn)脊柱的壓縮骨折，而年輕人呢，最多見(jiàn)的就是尾骨骨折，尾骨骨折啊，一般來(lái)說(shuō)不需要特別的治療，哎，就是靠慢慢的癢，只要你啊不要壓著啊，不要刺激它就可以了。 有些人說(shuō)，哎，我沒(méi)有外傷啊，為什么尾巴骨這么疼啊，其實(shí)啊，這個(gè)呢，就跟你的坐姿有很大關(guān)系的，正常的坐姿呢，我們是要靠這個(gè)臀部和大腿肌肉來(lái)支撐，而有些人的坐姿呢，比較拉垮啊，支撐點(diǎn)的后移落到這個(gè)尾骨上，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫刺激啊，就會(huì)引發(fā)尾骨和周?chē)浗M織的無(wú)菌性炎癥啊，這樣疼痛讓你坐臥不安，治療呢，其實(shí)也就是消炎鎮(zhèn)痛，改變你的不良姿勢(shì)習(xí)慣，避免尾骨的這個(gè)刺激啊就可以了。2024年03月13日47
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 您有沒(méi)有過(guò)長(zhǎng)時(shí)間走路后，或者早上起床腳一沾地，足跟接觸地面就覺(jué)得疼痛？這是怎么回事呢？您可能得了“跟痛癥”。跟痛癥是指跟骨結(jié)節(jié)及其周?chē)浗M織慢性勞損所致的疼痛，以足跟部疼痛而命名，并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。跟著岳大夫一起來(lái)了解一下！跟痛癥的常見(jiàn)類(lèi)型跟骨骨刺：跟骨可以說(shuō)是我們?nèi)梭w中的負(fù)重骨，大約承載著一半的重量，但單純的骨刺是不會(huì)引起疼痛的，由于骨刺長(zhǎng)期存在，加上跖筋膜的不斷拉伸及足跟部的負(fù)重，才會(huì)刺激到周?chē)Y(jié)構(gòu)勞損伴發(fā)炎癥引起疼痛。足跟部脂肪墊炎：該層結(jié)構(gòu)位于足底與皮膚之間，負(fù)重時(shí)可到減震緩沖的作用，但是隨著年齡的增長(zhǎng)及長(zhǎng)時(shí)間的勞損，便會(huì)造成足跟部脂肪墊的病變、炎癥。足底筋膜炎：足底跖筋膜長(zhǎng)期過(guò)度牽拉，處于緊張狀態(tài)，反復(fù)拉伸，引起跖筋膜跟骨附著處的病變，平足者尤為顯著。神經(jīng)性跟痛：臨床上有約l5％—20％患者慢性跟痛癥狀與該神經(jīng)卡壓有關(guān)。該神經(jīng)在蹲展肌和足底方肌內(nèi)側(cè)頭之間和跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣近端容易卡壓，特別是出現(xiàn)跟骨骨刺和足底腱膜炎時(shí)，更容易卡壓小趾展神經(jīng)骨膜支。跟骨高壓癥：跟骨主要由海綿松質(zhì)骨構(gòu)成，髓腔靜脈竇較大，且處于身體最低處，當(dāng)骨內(nèi)靜脈回流受阻，由于出骨皮質(zhì)靜脈沒(méi)有靜脈瓣，骨內(nèi)血量很容易增多造成血液瘀滯，而跟骨髓腔是一個(gè)相對(duì)封閉的硬殼腔隙，不能自行緩沖調(diào)節(jié)，最終引起跟骨內(nèi)壓增高。跟骨損傷：既往跟骨急性損傷后有一部分患者后跟部有不同程度的疼痛表現(xiàn)，其原因多是由于跟骨骨折足弓改變、跟墊損傷、足底受力分布改變、跟骨周?chē)M織損傷等引起。跟痛癥的表現(xiàn)足跟疼痛，走路時(shí)足跟部著地用力，會(huì)引起疼痛，長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛又會(huì)加重；局部壓痛，在足跟部可以找到明顯的壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)疼痛加劇。跟痛癥的誘因特定的運(yùn)動(dòng)：如久站、長(zhǎng)跑、長(zhǎng)時(shí)間行走和爬山等。肥胖和內(nèi)分泌因素：多余的體重會(huì)給足底筋膜帶來(lái)較大的壓力，糖尿病等內(nèi)分泌因素亦可誘發(fā)足底筋膜炎。骨質(zhì)疏松也可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)筋膜強(qiáng)度下降，容易產(chǎn)生積累性損傷。職業(yè)因素：如教師、警察等需要長(zhǎng)時(shí)間站立或行走的職業(yè)其他因素：高齡足部畸形如足外翻、扁平足等；有關(guān)節(jié)炎性疾病，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。跟痛癥的治療1.用藥：在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下服用非甾體類(lèi)止痛藥物，如塞來(lái)昔布，布洛芬等。或外用NSAID類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。2.針對(duì)發(fā)病原因進(jìn)行足底筋膜和跟腱的松解：如足底和后表線的按摩、跟腱拉伸、熱敷等。沖擊波治療也是不錯(cuò)的選擇。3.射頻治療：射頻電極周?chē)碾姶艌?chǎng)可抑制神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，亦可使周?chē)M織離子的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦力，使周?chē)M織溫度升高，從而產(chǎn)生疼痛緩解的效果。4.富血小板血漿（PRP）治療：富血小板血漿是一種新的非手術(shù)治療方法，不需要開(kāi)刀進(jìn)行手術(shù)，只需要抽取自身血液，經(jīng)離心分離處理后，收集富血小板血漿，通過(guò)微創(chuàng)手段穿刺到關(guān)節(jié)、肌腱末端等疾病部位，富含生長(zhǎng)因子的富血小板血漿可以產(chǎn)生黏附和促進(jìn)肌腱筋膜修復(fù)，大大減少跟痛癥復(fù)發(fā)率，是目前首選方案之一。5.依據(jù)生物力學(xué)曲線應(yīng)用肌貼及護(hù)具進(jìn)行糾正和保護(hù)。溫馨提醒：在診斷和治療過(guò)程中，患者應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療建議，同時(shí)注意自我護(hù)理和預(yù)防措施的實(shí)施，以促進(jìn)康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。跟痛癥日?？祻?fù)鍛煉跟腱牽拉練習(xí)：保持后腳跟1/3懸空，站在臺(tái)階或樓梯上慢慢下壓，每天三組，每組三次，維持20秒后回到水平姿勢(shì)。放松小腿三頭?。汗秸玖ⅲ紓?cè)在后，健側(cè)在前，腳尖朝前，健側(cè)腿屈膝，拉伸患側(cè)小腿，直到小腿后部有明顯拉伸感。每次保持該動(dòng)作30秒，每組練習(xí)5次，每日練習(xí)3組。注意患側(cè)腿和軀干始終保持伸直。腳底踩球：將球放至地面（網(wǎng)球或高爾夫球或筋膜球都可以），腳踩于球上，通過(guò)前后移動(dòng)腳掌，讓球在腳底的位置不斷變化，可根據(jù)自己的承受程度調(diào)整腳踩的力量，每天5次，每次1分鐘?！懊獬弁词侨说幕緳?quán)利，也是疼痛醫(yī)師的神圣職責(zé)。在戰(zhàn)勝頑疾的時(shí)候，記得有疼痛醫(yī)生這個(gè)強(qiáng)大的盟友！2024年03月12日423
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翟曉雪主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 前言：近期，門(mén)診接診多位創(chuàng)傷后持續(xù)疼痛，伴隨肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，甚至功能受限患者，原發(fā)病包括：踝扭傷、外踝撕脫骨折、距骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療患者等，他們表現(xiàn)多樣，但細(xì)致總結(jié)會(huì)發(fā)現(xiàn)，均符合“復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征”，今天我們來(lái)具體學(xué)習(xí)一下。一、定義：復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS）是一組多因素疼痛疾病，通常繼發(fā)于創(chuàng)傷、術(shù)后、腦卒中、脊髓損傷等疾病，臨床上表現(xiàn)為與痛相伴隨的多種臨床癥狀，常向受累肢體的遠(yuǎn)端放射，超出某一特定神經(jīng)或神經(jīng)根的支配范圍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力。目前認(rèn)為，早期診斷和治療可改善其預(yù)后。二、流行病學(xué)：復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征平均發(fā)病年齡36-46歲，以女性居多（60%-81%），上肢的發(fā)生率為44-61%，下肢為39-51%。引起復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的病因包括：骨折占16-46%，韌帶拉傷或扭傷占10-29%，手術(shù)后占3-24%，挫傷和擠壓傷占8-18%，病因不清占2-17%?？偨Y(jié)一下，CRPS發(fā)生率女性是男性的3.4倍，其中上肢較下肢更易受累，骨折是最常見(jiàn)的誘發(fā)因素(44%)。三、臨床表現(xiàn)：隨著病程進(jìn)展，CRPS可出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，如：痛覺(jué)過(guò)敏、異位疼痛（受累肢體的未損傷區(qū)域到對(duì)側(cè)肢體和身體其他部位自發(fā)和誘發(fā)出現(xiàn)彌漫性疼痛）、腫脹、皮膚變色、自主神經(jīng)變化（膚溫不對(duì)稱(chēng)、循環(huán)不良、異常出汗）、運(yùn)動(dòng)障礙（震顫和局灶性肌張力障礙）以及情緒和認(rèn)知的變化。CRPS的疼痛區(qū)域有明顯的自主神經(jīng)功能紊亂和炎癥反應(yīng)，這是其與其他慢性疼痛疾病的重要區(qū)別之一。四、CRPS分類(lèi)：根據(jù)有無(wú)周?chē)窠?jīng)損傷的證據(jù)，CRPS可分為Ⅰ型與Ⅱ型。CRPSⅠ型曾稱(chēng)為反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良，特發(fā)或者繼發(fā)于其他損傷，過(guò)去一般認(rèn)為其不伴神經(jīng)損傷。最近相關(guān)研究表明，部分Ⅰ型CRPS患者也可能存在神經(jīng)微損傷。CRPSⅡ型曾稱(chēng)為灼性神經(jīng)痛，一般由明確的神經(jīng)損傷引起。五、發(fā)病機(jī)制：CRPS的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)研究者認(rèn)為CRPS的發(fā)生與多因素相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)及敏化、皮質(zhì)重組、周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的損傷和敏化、局部軟組織損傷、交感神經(jīng)障礙、缺血再灌注損傷、自身免疫、花生四烯酸代謝異常和遺傳因素等在內(nèi)的諸多因素，均與CRPS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。具體介紹以下2種機(jī)制：1、中樞敏化重組與外周炎癥：在CRPS早期，神經(jīng)肽如P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的增加導(dǎo)致促炎介質(zhì)如腫瘤壞死因子白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、前列腺素等的釋放，使周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)生變化形成痛覺(jué)敏化；中樞神經(jīng)敏化后反應(yīng)閾值降低形成變態(tài)反應(yīng)和痛覺(jué)過(guò)敏，這是CRPS發(fā)展的基礎(chǔ)。2、交感神經(jīng)失調(diào)：在CRPS的急性期，去甲腎上腺素釋放減少使局部血流量增加，然而在慢性期周?chē)湍憠A胺敏感性的增加導(dǎo)致血管收縮血流量減少，這就解釋了四肢由暖變冷的過(guò)程。六、診斷依據(jù)：臨床診斷沿用2010年新修訂的布達(dá)佩斯（Budapestcriteria）標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：①持續(xù)的疼痛，與任何刺激事件都不成比例②具有感覺(jué)、血管運(yùn)動(dòng)、水腫、運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)4種臨床表現(xiàn)中的至少1種癥狀③在診斷時(shí)必須至少顯示下列2種或多種體征：感覺(jué)：感覺(jué)過(guò)敏或異位疼痛；血管運(yùn)動(dòng)：溫度不對(duì)稱(chēng)，皮膚顏色改變或皮膚顏色不對(duì)稱(chēng)；肌肉運(yùn)動(dòng)或水腫：水腫，出汗變化或出汗不對(duì)稱(chēng)；運(yùn)動(dòng)或營(yíng)養(yǎng)：運(yùn)動(dòng)范圍減小，運(yùn)動(dòng)功能障礙（虛弱、震顫或肌張力障礙）或營(yíng)養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲或皮膚）④沒(méi)有其他診斷能更好地解釋這些癥狀和體征七、治療方案：CRPS治療指南推薦物理治療、作業(yè)治療和心理治療多學(xué)科聯(lián)合治療方法。還包括藥物治療、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療、特殊干預(yù)等多個(gè)方面。1、物理治療：是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，其治療目的是改善CRPS患者患肢的功能。在充足鎮(zhèn)痛的條件下，早期物理治療包括溫和的脫敏，如手法消腫、電療、針灸、對(duì)比浴等；當(dāng)患者能夠適應(yīng)這些治療時(shí)，再開(kāi)始進(jìn)行溫和的柔韌性和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練；后期物理治療包括更積極的運(yùn)動(dòng)練習(xí)、應(yīng)力負(fù)荷、等張強(qiáng)化和一般有氧訓(xùn)練；功能康復(fù)是物理治療的最后階段2、特異性針對(duì)CRPS的藥物臨床研究很少：最常用的藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素和阿片類(lèi)藥3、區(qū)域麻醉技術(shù)：區(qū)域麻醉阻滯適用于對(duì)藥物和物理治療療效不佳的中、重度疼痛患者，有嚴(yán)重交感神經(jīng)功能障礙體征的患者以及在診斷性交感神經(jīng)阻滯后疼痛得到顯著改善的患者。區(qū)域麻醉阻滯的目的是緩解疼痛以促進(jìn)物理治療和康復(fù)。主要的區(qū)域阻滯為交感神經(jīng)阻滯和軀體/交感神經(jīng)聯(lián)合阻滯，該治療需在超聲引導(dǎo)下完成。4、神經(jīng)調(diào)控：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種無(wú)創(chuàng)的特殊干預(yù)治療手段，近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。其在緩解CRPS疼痛程度、改善患者生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了較好的作用，在2014年版重復(fù)經(jīng)顱磁刺激指南中，治療CRPS屬于Ⅱ級(jí)證據(jù)，C類(lèi)推薦。國(guó)內(nèi)外針對(duì)CRPS的rTMS研究報(bào)道均采用10Hz高頻rTMS于疼痛肢體對(duì)側(cè)/腦卒中等顱內(nèi)原發(fā)病的患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1區(qū)）進(jìn)行治療，多采用患者運(yùn)動(dòng)閾值（motorthreshold,MT）的80%~110%，每次治療脈沖數(shù)則一般在2500~3000個(gè)。目前一般認(rèn)為，rTMS的療程不宜小于10d，治療時(shí)間越短，疼痛改善程度越差，治療結(jié)束后其治療效果的持續(xù)時(shí)間也越短。5、介入治療：如果上述治療效果不佳，可以選擇介入治療，包括：脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)、背根神經(jīng)節(jié)刺激(dorsalrootganglion,DRG)、鞘內(nèi)注射巴氯芬鎮(zhèn)痛等。小結(jié)：本文總結(jié)了CRPS的臨床特點(diǎn)，早期識(shí)別診斷CRPS至關(guān)重要，綜合的康復(fù)治療方法可以打斷中樞敏化和自主神經(jīng)功能障礙的惡性循環(huán)，從而改善其預(yù)后。如果創(chuàng)傷后出現(xiàn)與痛相伴的多種臨床癥狀，建議您康復(fù)科就診，盡早診斷。此外，物理治療是CRPS的基礎(chǔ)和一線治療，正確康復(fù)可以盡快改善CRPS患者患肢的功能，減輕疼痛。參考文獻(xiàn)1.徐妍,許繼軍,潘寅兵.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的研究進(jìn)展[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2023,43(7):1017-1021.2.張曉倓,賈蕾,肖紅雨,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的診治進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2020,41(10):1033-1036.3.張挺杰,傅霜,于翠萍,等.復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征[J].中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(2):150-152.4.張毅韜,邱曉,白玉龍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征研究進(jìn)展[J].上海醫(yī)藥,2021,42(7):8-12,40.5.徐宵寒,許力,黃宇光.炎癥反應(yīng)和自身免疫在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中作用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(11):847-850.6.徐攀,張春軍,王文麗,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電刺激在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2023,38(12):1769-1772.7.潘蓉蓉,支英豪,周龍壽.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(9):671-673.聲明：圖片引自論文12024年03月07日269
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方偉林主治醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 泌尿外科 到病怎么么復(fù)雜了，我不動(dòng)，呃，對(duì)它盆，因?yàn)榕柰催@個(gè)病本身就是很難看的，那慢性盆腔痛呢，因?yàn)榕枨焕锩鏂|西很多，就又有子宮啊，又有直腸啊，又有這膀胱啊，輸尿管啊，尿道都在這里，所以導(dǎo)致呢，他的子宮判斷更難以判斷，但是呢，絕大部分人他會(huì)遵循的某一種規(guī)律，就是比方說(shuō)都是由神經(jīng)引起的，或有肌肉起療引起，其它治療方法呢，某種程上大同小異，是你有一個(gè)比較好的一原呢，就是你有一個(gè)明確的扳起點(diǎn)，這個(gè)點(diǎn)確實(shí)摸上特別痛，那么所以的話呢，我接下建議呢，接下來(lái)第一步先針對(duì)這個(gè)扳擊點(diǎn)去進(jìn)行治療，我們這邊有手法，有沖擊波好啊，如果比方說(shuō)效果再不好，我們后面還有其他的，就比方說(shuō)膀胱鏡下，我們排出間質(zhì)性膀胱炎，又或者呢，是后面?zhèn)€膀胱起搏器，但是一步步來(lái)，我先從創(chuàng)傷更小的，更不耽誤你時(shí)間的先開(kāi)始好吧。2024年03月03日73
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雷曉輝主管康復(fù)師 西安交大二附院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 因?yàn)樯盍?xí)慣的改變，我們經(jīng)常低頭玩手機(jī)，很多人感覺(jué)到肩胛縫隙的不舒服，這是因?yàn)槲覀兊皖^之后，我們的斜角肌中后束他很緊張，斜角肌中后束的緊張會(huì)導(dǎo)致他下面的肩胛背神經(jīng)受到牽拉啊，這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)這些不舒服的現(xiàn)象。我教給大家一個(gè)動(dòng)作來(lái)緩解這種不舒服，首先我們用疼痛這側(cè)的手抓住對(duì)側(cè)的腰部。 另一邊的手繞過(guò)來(lái)，放到耳部，輕輕將頭顱向下壓，我能感覺(jué)到斜角肌，它被牽拉，保持5~6秒。 逐漸加大牽拉的力度。在保持5~6秒。 放松。 每天做上5~10組，能夠有效的緩解到這種肩胛縫隙的不舒服。2024年02月29日85
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