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劉政主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心 有很多貧血病人一直查不到原因，尤其是老年病人，實(shí)際上消化道許多疾病可以引起慢性失血，這種消化道出血肉眼是看不到的，所以大便黃色不代表就沒有少量消化道出血，人體消化道很長，每個(gè)部位都有可能這樣那樣的疾病引起出血，時(shí)間長了病人就出血頭暈，乏力，面色蒼白，營養(yǎng)不良，有些病人因頭暈跌倒摔傷，引起嚴(yán)重后果。 如果有貧血同時(shí)有消化道癥狀，強(qiáng)烈建議消化科就診，可以做各種檢查，現(xiàn)在的設(shè)備整個(gè)消化道都能檢查到，許多醫(yī)院都開展了無痛胃腸鏡，完全不必?fù)?dān)心做胃鏡，大腸鏡，小腸鏡帶來的不適或疼痛。2011年10月23日
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詹學(xué)主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 消化科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大約6月齡時(shí)就出現(xiàn)大便出血,有時(shí)候是和大便混在一起，有時(shí)候是便后出血。 曾到當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院看過,診斷為“腸炎，痢疾”，但治療都沒有明顯的效果。后來又住院檢查，不是腸炎，痢疾，肛裂，痔瘡，沒幾天就出院了。之后，找過老中醫(yī)看過，也沒有明顯效果。后來，實(shí)在不想看到小孩承受檢查、吃藥的痛苦，就沒治療了?，F(xiàn)在便血有少量減少，但沒有完全消失。 現(xiàn)在孩子上幼兒園了,癥狀沒有消失,生長一切正常,要怎么辦才能徹底治好？醫(yī)生建議：需要看肛腸科（可能是直腸息肉或肛裂），但亦需做食物過敏原皮試，除外食物過敏癥。患者：小時(shí)候查過,不是肛裂,如果是直腸息肉,應(yīng)該怎么辦?要做腸鏡嗎?會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)?如果是息肉,有自動(dòng)脫落的可能嗎?醫(yī)生建議：小時(shí)候沒有肛裂不表示現(xiàn)在沒有肛裂。息肉大多不會(huì)自動(dòng)脫落。腸鏡檢查既可發(fā)現(xiàn)息肉，又可在檢查過程中切除息肉，一般來說是安全，需要術(shù)前準(zhǔn)備，可在當(dāng)?shù)鼗虻絻和瘜？漆t(yī)院檢查治療。患者：醫(yī)生,您好!非常感謝您在百忙之中回復(fù)我的問題。如果是肛裂，應(yīng)該怎么治療？如果是直腸息肉，一定要通過腸鏡才能檢查嗎？術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？手術(shù)要多久？多久才能康復(fù)？術(shù)后要注意什么？小孩現(xiàn)在上幼兒園了，可以做腸鏡嗎？如果是食物過敏癥，該怎么治療？一定要到兒童專科醫(yī)院才能做腸鏡嗎？在當(dāng)?shù)貎嚎疲梢詥?？謝謝！醫(yī)生建議：如果是肛裂，首先要改善大便性狀（可口服乳果糖+腸道益生菌，多吃蔬菜水果，適量運(yùn)動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)），局部用1/5000高錳酸鉀溫水溶液坐浴+外用阿米卡星噴劑。要除外直腸息肉，需作腸鏡檢查，既可發(fā)現(xiàn)息肉，又可在檢查過程中切除息肉；年齡大小關(guān)系不大，您小孩的年齡只要無腸鏡禁忌證，即可行腸鏡檢查；手術(shù)準(zhǔn)備內(nèi)容較多，這里不贅述了，術(shù)后觀察72小時(shí)，無異常即可出院。食物過敏問題檢查后再說。到何處就醫(yī)，請(qǐng)您自行決定。2011年08月24日8119
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段志軍主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。其中消化性潰瘍出血占上消化道出血50%以上。 消化性潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血。消化性潰瘍患者大多有飲食不節(jié)、饑飽失常、冷熱不調(diào)或過食肥甘、辛辣食物的病史。長期飲食不當(dāng)，會(huì)影響胃的功能，損害胃黏膜的防御屏障，使胃黏膜產(chǎn)生病變。 分階段飲食可減少胃腸刺激、減輕胃腸負(fù)擔(dān)、恢復(fù)胃腸功能。 第一階段是急性發(fā)作期，用于嚴(yán)重出血伴惡心、嘔吐者需24～72h。飲食原則：禁食。此期需控制對(duì)出血面進(jìn)行機(jī)械和化學(xué)性的直接刺激，降低胃腸蠕動(dòng)?？赏ㄟ^靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以保證足夠的血液及電解質(zhì)，貧血者可輸入新鮮血液。 第二階段用于少量出血且無嘔吐．或出血基本控制后的患者。約需24～72h．飲食原則：流質(zhì)飲食。此期可給予牛奶、藕粉、果汁、胡蘿卜汁、橘子汁、蔬菜汁等，每天6～7餐，每餐100～200mL，并補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)。 第三階段用于出血停止后的患者，約5～7d。飲食原則：流質(zhì)飲食基礎(chǔ)上給予少量無渣飲食。此期流質(zhì)同上，量為每餐200～300mL，每天6餐．每餐分別添加少許餅干、面包、蛋糕等。并根據(jù)病情給予少量液體和電解質(zhì)。 第四階段用于出血停止、病情較穩(wěn)定以及恢復(fù)期的患者，約需15～20d。飲食原則：半流質(zhì)飲食。此期大便潛血陰性、疼痛停止、食欲恢復(fù)，宜給予安全無刺激、少渣的食物，限制對(duì)胃黏膜有機(jī)械或化學(xué)冷、熱刺激的食物。如給予蘋果泥、蔬菜汁、蒸肉丸、蒸魚丸、汽水、優(yōu)質(zhì)蜂蜜等，并適當(dāng)增加食鹽和蛋白質(zhì)量，每天4～5餐。 第五階段為鞏固療效期，用于上消化道出血已康復(fù)的患者。飲食原則：軟食。此期給予易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的飲食。可用蒸、煮、燴、炒等，如饅頭、面包、米粥、面條、冬瓜、西紅柿、去皮茄子、胡蘿卜、水果、牛奶等．每天3餐。忌煎、炸、辛、辣等刺激性食物，不宜食用動(dòng)物內(nèi)臟，不宜過飽。 飲食禁忌：發(fā)生過潰瘍病出血的患者，平時(shí)應(yīng)格外注意飲食有節(jié)，吃東西不要過飽，做到定時(shí)、定量，應(yīng)忌食生冷、煎炸、過硬和太熱的東西，避免食用有刺激性食物，如辣椒、生姜、咖啡、酸菜及過量的食鹽、香料等，酒類、濃茶、香煙應(yīng)忌食用。2011年08月13日4430
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姜輝勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 血液從肛門排出稱為大便出血，俗稱便血。主要包括大便時(shí)滴血、噴血或大便帶血。一般來說，肉眼可見的便血多提示下消化道（特別是結(jié)腸與直腸）出血。出血部位離肛門越接近顏色越鮮紅，也就是以肛周疾病最為常見。 痔瘡出血怎么辦呢？ 人們一般認(rèn)為，大便出血都是痔瘡所致，這是不正確的。痔，特別是一、二期內(nèi)痔多以便血為主要癥狀。便血一般發(fā)生于排便時(shí)，便時(shí)及便后滴血或有噴射狀出血，血與糞便不相混。出血量多少不等，可為數(shù)毫升至數(shù)十毫升。反復(fù)出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。痔的診斷比較容易，但這里必須指出的是，在臨床上常將具有便血癥狀的肛管直腸疾病，如直腸腺瘤、直腸癌誤診為內(nèi)痔。因此確定痔的診斷時(shí)，必須排除其他疾病。對(duì)便血病人進(jìn)行常規(guī)指檢是必要的，使用一次性直腸鏡或肛鏡檢查鏡進(jìn)行常規(guī)檢查的一種方便、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法。 便血一般分為鮮血便、柏油樣便和隱血便，現(xiàn)將大便出血的常見病因分述如下。 1 鮮血便：一般來自回腸下端、結(jié)腸、直腸、肛門，大便顏色鮮紅或暗紅，可混有粘液和膿血。常見疾病是：痔、肛裂出血。痔瘡便血在排便時(shí)噴射狀流出或便后滴血；肛裂便血量少，但肛門疼痛較劇。直腸息肉出血，便血量不大，血液附在大便表面，有時(shí)糞便變細(xì)呈條狀或有壓跡。痢疾便血呈膿血便，便次多，伴左下腹痛。 2 柏油樣便：即黑便。上消化道出血未嘔出，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長，血液中的血紅蛋白與腸內(nèi)的硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，硫化亞鐵使大便發(fā)黑而發(fā)亮，像柏油一樣。出現(xiàn)柏油樣便，表明出血量已經(jīng)達(dá)到60毫升以上。但要注意某些食物、藥物可以使大便發(fā)黑，用大便隱血試驗(yàn)可以鑒別。 3 隱血便：凡小量消化道出血不引起大便顏色改變，僅在化驗(yàn)時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽性者，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，常見胃潰瘍、胃癌。 便血的救護(hù)措施與嘔血基本相同。安靜臥床，減少活動(dòng)，觀察出血量，適當(dāng)使用止血藥，發(fā)生暈厥、休克及時(shí)送醫(yī)院急救。2011年06月09日28903
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梅笑玲主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 我朋友的父親半年前因肺部感染住內(nèi)科治療，住院期間常規(guī)查大便,結(jié)果連續(xù)五次都是潛血陽性，盡管他從未便血，有時(shí)二天一次大便，無腹脹腹痛，等老人全身情況好轉(zhuǎn)后我給他做結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸有腫瘤，病理示：絨毛狀腺瘤惡變。 昨天門診一位64歲的男性病人，半年前腹部不適，查大便潛血陽性，做胃鏡檢查：淺表性胃炎，按胃病治療效果不好，故來我處檢查。現(xiàn)癥：腹脹，腹部疼痛不適，大便質(zhì)稀，排便費(fèi)力，每次就像擠牙膏一樣，排氣困難，未見大便明顯帶血。我還是先讓他查大便常規(guī)及潛血，結(jié)果潛血仍為陽性。于是我給他做結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)：直乙交界處有一腫物環(huán)繞腸腔一周，腸腔狹窄插鏡受阻，取組織送病理，等待結(jié)果。病人女兒說：病人的兄弟最近也剛查出結(jié)腸癌。 大便潛血檢查可以作為腸癌篩查的首選項(xiàng)目。如果有大便異常變化或腹脹腹痛等，可以一周內(nèi)連續(xù)三次做大便常規(guī)及潛血檢查。如有陽性結(jié)果，說明消化道有出血，常見的是腫瘤，包括良性息肉和惡性腫瘤。有的胃癌病人也因大便潛血陽性，查胃鏡發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的。 為了避免假陽性結(jié)果，檢查前三天不要吃瘦肉及含鐵豐富的食品。2011年05月23日15188
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王志民主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 肛腸疾病中心 1、肛裂出血：出血多見于青壯年，有大便干燥、便秘癥狀，便血為絳紅色，伴隨著針刺般或者撕裂般的肛門疼痛，一般在排便10至20分鐘后疼痛消失，下次排便又出現(xiàn)便血和便痛，少數(shù)患者可持續(xù)疼痛幾個(gè)小時(shí)，許多患者因此而畏懼排便；2、內(nèi)痔出血：多見于一二期內(nèi)痔，一般無疼痛感，以手紙帶血、滴血為主，有時(shí)為噴血，解完便后即停止出血。出血往往伴隨大便干結(jié)、解便費(fèi)力等癥狀，吃辣、飲酒后發(fā)生幾率較高；3、直腸腫瘤：直腸癌和直腸息肉也是以無痛性便血為早期臨床表現(xiàn)。若為晚期直腸癌，可出現(xiàn)持續(xù)性肛門、肛周疼痛，除血便外還伴有壞死組織便排出(膿血便、粘液便)。因此，一旦出現(xiàn)便血癥狀或肛門不適，應(yīng)盡快到專業(yè)肛腸醫(yī)院就診。臨床上有句話：直腸癌早發(fā)現(xiàn)3個(gè)月，可多活30年；4、肛周慢性濕疹和炎癥：除便后手紙有血跡外，主要癥狀還有肛門瘙癢或肛周潮濕，女性患者還極易導(dǎo)致一些婦科炎癥的并發(fā)。5、直(結(jié))腸炎：病人以肛門墜脹、排便不凈、大便不成形，伴有暗紅色血便或粘液樣血便為主要癥狀，另外還有腹部絞痛，便后疼痛減輕。患者一天可腹瀉數(shù)次乃至數(shù)十次之多。2011年05月20日4447
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辛學(xué)知主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 肛腸科 大便是否正常，關(guān)系著你是否健康。所以，我們應(yīng)該經(jīng)常留意自己的大便顏色、形狀是否正常，每天排便是否暢通等。如果大便顏色改變，特別是出現(xiàn)了黑色的大便，那么我們應(yīng)該警惕，首先自查一下原因。最近有沒有服用過補(bǔ)鐵的制劑，有沒有服用過極為苦寒的中藥湯劑等。如果排除了這些可能，既要考慮是否肛腸或者消化道疾病了。一般認(rèn)為消化道出血量在50毫升以上即可出現(xiàn)“黑便”。由于血紅蛋白中的鐵在腸管內(nèi)與硫化物相結(jié)合而生成硫化鐵，故大便呈柏油樣黑色。嘔血者多有黑便。大便發(fā)黑，首先應(yīng)排除是食物的原因造成的大便發(fā)黑，再考慮是否是疾病因素造成的。1、藥物引起的大便發(fā)黑：食用某些補(bǔ)血的鐵劑、治療胃病的鉍劑和某些中藥，也可以引起大便變黑。2、食物引起的大便發(fā)黑：食用某些食物可引起大便顏色的變化，有時(shí)容易與便血混淆。3、疾病因素造成的大便發(fā)黑：血液病引起的大便發(fā)黑、消化道疾病引起的大便發(fā)黑、肛腸疾病引起的大便發(fā)黑等。肛腸專家表示，如果排除了食物和服用某些藥物造成的大便顏色變黑，就應(yīng)及時(shí)就醫(yī)檢查治療。2011年05月05日51796
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王曉鵬主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 一位給別人看了一輩子病的醫(yī)生，當(dāng)被確診為直腸癌晚期時(shí)悲痛地說： “我要是早對(duì)便血引起重視，就不會(huì)這樣了”。事實(shí)上，兩年前在他剛出現(xiàn)便血時(shí)如果不當(dāng)痔瘡去治，而及時(shí)做相應(yīng)檢查，及時(shí)手術(shù)，完全可以有更好的結(jié)果。其實(shí)，這樣的教訓(xùn)臨床上并非少見，許多人都認(rèn)為便血只不過是痔瘡，忍忍或用點(diǎn)藥就過去了，沒必要去“大動(dòng)干戈”。忽視便血的最直接后果，是使許多疾病失去了最佳治療時(shí)機(jī)。腸道腫瘤就不用說了，以便血為主要表現(xiàn)的直腸或結(jié)腸息肉，本來是良性的，一些人由于拖延日久，結(jié)果發(fā)生惡變。就是痔瘡，也不應(yīng)忽視，因?yàn)槌鲅揭欢ǔ潭葧?huì)導(dǎo)致貧血，這不僅給身體造成嚴(yán)重?fù)p傷，還給痔瘡治療增加難度。便血是數(shù)十種肛門及消化道疾病的信號(hào)。我們可以根據(jù)便血的方式、多少、顏色及伴隨癥狀，綜合分析作出自我判斷，以便對(duì)它們作出及時(shí)合理的處理。問：什么是便血？答：便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長短而異，表現(xiàn)為鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者稱為隱血。黑便是便血的一個(gè)類型，主要是血液在腸道的停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”。問：哪些疾病會(huì)出現(xiàn)便血？答：肛腸科的疾病中最常見到的癥狀之一就是便血。如：痔瘡，包括內(nèi)痔，混合痔、肛裂、肛管息肉、直腸息肉、結(jié)直腸腫瘤、結(jié)腸息肉病，慢性結(jié)腸炎，出血性腸病，凝血功能異常等。另外，胃及十二指腸潰瘍，凝血功能異常等也會(huì)出現(xiàn)便血。問：中醫(yī)對(duì)便血的診治有什么特點(diǎn)？答：要回答這個(gè)問題，我們首先要來了解一下中醫(yī)看病的特點(diǎn)和過程。從中醫(yī)的角度來講，我們不僅僅是辨病，還要辯證。同一個(gè)疾病發(fā)生在不同的人身上，會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，所以我們中醫(yī)看病講究“辯證論治”，我們通過病人不同的表現(xiàn)，來辯證，根據(jù)辯證的不同，來進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療。便血是中醫(yī)臨床常見病癥，其發(fā)病多與感受外邪、飲食不節(jié)、勞欲體虛等因素有關(guān)，常涉及肝、脾、胃、腸等臟腑，臨床應(yīng)分清寒、熱、虛、實(shí)，采用清火養(yǎng)血、疏肝瀉熱、化濕解毒、清化濕熱、活血化瘀、滋養(yǎng)肝腎、健脾溫中、益氣攝血等方法。例如痔瘡的出血，老年人多見氣不攝血，由于老人素體氣血不足，中氣不足，排便無力，易努掙，氣不攝血，血溢胃腸則易出現(xiàn)便血，治療當(dāng)以益氣攝血為主；年輕人多氣血旺盛，血熱腸燥，郁熱下注大腸，熱傷腸絡(luò)，發(fā)生便血，治宜清熱涼血止血。問：如何從便血這個(gè)癥狀來分辨疾??？答：從便血這個(gè)癥狀來分辨疾病，我們要考慮一下幾個(gè)情況。首先是便血的顏色。離肛緣比較近的部位發(fā)生的便血，一般是鮮紅色的，如痔瘡、肛裂、肛管息肉、低位的直腸息肉等等。而象大腸腫瘤、結(jié)腸息肉病、慢性結(jié)腸炎高位的直腸息肉等疾病，由于發(fā)病部位離肛緣較遠(yuǎn)，表現(xiàn)出來便血的顏色就是暗紅色，或者是紫暗色的，有的或者還兼夾有粘液、膿液等。其次是便血的性狀。一般痔瘡的出血表現(xiàn)為噴射狀或點(diǎn)滴而下；肛裂的出血主要是便紙染血；慢性結(jié)腸炎的出血主要是和大便混合在一起等等。第三是除了便血以外的伴隨癥狀。痔瘡除了出血還有肛門內(nèi)痔核的脫出、肛裂除了出血還有便時(shí)及便后的疼痛、慢性結(jié)腸炎常伴有腹瀉、結(jié)直腸腫瘤常伴有大便習(xí)慣的改變，如排便次數(shù)增多，大便變細(xì)、變稀等等。問：出現(xiàn)便血，我們應(yīng)該怎樣正確處理？答：出現(xiàn)便血我們首先要引起重視，注意觀察便血的顏色、性狀特點(diǎn)以及其他的伴隨癥狀，以便就診是可以給醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情；其次是要到正規(guī)的醫(yī)院就診，最好是專病?？凭驮\，專科醫(yī)生在?？萍膊〉闹委煼矫娼?jīng)驗(yàn)豐富，誤診率低，能夠給病人提供最佳的診療方案；最后，腸鏡檢查是便血診斷的一個(gè)必要且可靠的手段，病人不應(yīng)由于恐懼而輕易拒絕醫(yī)生提出的腸鏡檢查要求，許多早期結(jié)直腸腫瘤都是出現(xiàn)便血后，及時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。問：在日常生活中，怎樣預(yù)防便血的出現(xiàn)？答：根據(jù)目前我們肛腸科在臨床上的統(tǒng)計(jì)，便血最常見的原因有痔瘡、肛裂以及結(jié)直腸腫瘤等。這些疾病的發(fā)生和我們平時(shí)的一些生活習(xí)慣有關(guān)。便秘、排便不規(guī)律是上述疾病發(fā)生時(shí)常見的伴隨癥狀。多進(jìn)食高食物纖維素含量的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，能有效地改善這些排便困難情況。另外，適量的運(yùn)動(dòng)，增加飲水量，腹部的按摩保健，好的排便習(xí)慣的養(yǎng)成都會(huì)對(duì)我們的排便情況有幫助，從而減少便血的發(fā)生率，達(dá)到預(yù)防便血的目的。2011年05月02日13530
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顧巖主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 普外科 發(fā)現(xiàn)便血怎么辦讀者來信：我是一位剛退休的工人，今年60歲，從上個(gè)月起，我每隔兩三天就會(huì)出現(xiàn)大便出血，呈暗紅顏色，而我從無痔瘡的病史？請(qǐng)問我該怎么辦呢浦東新區(qū) 民生路 李先生解答眾所周知，痔瘡可以引起便血，但便血不全是因痔瘡所引起。引起便血的原因是多方面的，可以說凡是消化道的疾病都可以引起便血。血便的顏色取決于出血的位置、出血量和血液在消化道停留的時(shí)間。上消化道(食道、胃、十二指腸)出血，大便往往呈柏油樣。下消化道(小腸、結(jié)腸、直腸、肛門)出血，大便常呈暗紅色或鮮紅色。上消化道一般常見的出血疾病有：胃底食道靜脈曲張、胃十二指腸潰瘍、食道癌、胃癌、膽道出血等。血量有多有少，便血的特點(diǎn)是大便顏色發(fā)黑。因?yàn)榧t血球被消化液所破壞，變成非血球的有機(jī)物質(zhì)。它們?cè)倥c食物殘?jiān)嗷炫懦鲶w外，這樣的大便常呈柏油樣色澤。下消化道出血引起的便血從顏色和量上常不—樣。痔瘡出血往往表現(xiàn)為排便時(shí)鮮紅色血液噴射狀流出，或表現(xiàn)為便后滴血；肛裂便血量少，但肛門疼痛較??；直腸息肉出血量不大，血液附在大便表面；而痢疾呈膿血便，大便次數(shù)較多，且伴有下腹疼痛。腫瘤引起的便血，從顏色上看不是鮮紅色，而是像果醬色，顏色較暗。這是因?yàn)榱鲶w組織較脆，易爛，易脫落。在食物殘?jiān)按蟊阃ㄟ^時(shí)阻力的作用下，瘤體組織發(fā)生壞死、脫落，引起的出血或與大便相混，或覆于其表面，再排出體外，其顏色往往呈果醬色或暗紅色。因此，便血是一個(gè)重要的臨床信號(hào)，它提示你，你的胃腸道出現(xiàn)了問題，需要及時(shí)就醫(yī)診治。在所有這些便血的原因中，最應(yīng)該引起警惕的就是結(jié)直腸腫瘤引起的便血。結(jié)直腸癌是目前最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率仍呈明顯上升趨勢，經(jīng)濟(jì)發(fā)展越快的地區(qū)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率越高。上海的結(jié)直腸癌發(fā)病率約為40/10萬，已接近西方發(fā)達(dá)國家水平，在腫瘤發(fā)病排名中已由第6位上升至第2位。其主要臨床表現(xiàn)除便血外，還可有大便習(xí)慣改變，包括便秘、腹瀉或二者交替、排便不盡，另外還可出現(xiàn)腹痛、腹部不適、腹部腫塊、易疲勞乏力等。因此一旦出現(xiàn)便血，一定要進(jìn)行相應(yīng)的檢查。消化道內(nèi)鏡是檢查的關(guān)鍵措施，直腸指檢可以直接發(fā)現(xiàn)直腸的低位腫瘤，此外還可作X線鋇劑造影、核素、血管造影等以幫助確診。其中纖維結(jié)腸鏡檢查可以及早發(fā)現(xiàn)直腸與結(jié)腸癌，特別是對(duì)40歲以上、有家族史、結(jié)腸炎病史、克隆氏病、長過結(jié)腸腺瘤和息肉以及經(jīng)常便秘、腹脹等高危人群，應(yīng)每2-3年進(jìn)行一次纖維結(jié)腸鏡檢查，以便更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)早期癌腫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早期結(jié)直腸癌的5年生存率可達(dá)80-90％以上，而晚期結(jié)直腸癌5年生存率低于50％。因此，便血患者應(yīng)及早就診，查出病因，這對(duì)于保持身體健康是非常重要的。2011年03月27日13516
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鮑正社副主任醫(yī)師 北京燕化醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 血栓性疾病是嚴(yán)重危害人類健康的一類疾病，根據(jù)WHO的資料，目前以動(dòng)脈粥樣硬化血栓為主的血栓性疾病導(dǎo)致的死亡已是全球人中死亡的第一位原因（約22.3%）,遠(yuǎn)高于感染性疾?。?9.1%）及腫瘤（12.5%）。在我國以血栓事件為主要病理基礎(chǔ)的心腦血管疾病是人口死亡的首位原因，且無論心肌梗死還是缺血性卒中其發(fā)病率均處于上升期。血栓性疾病的防治已經(jīng)成為社會(huì)公共衛(wèi)生問題，也越來越引起廣大臨床醫(yī)師的重視。 阿司匹林作為抗血小板治療，防治心腦血管病的基石，應(yīng)用越來越廣泛，如何預(yù)防該藥的不良反應(yīng)? 抗血小板藥物在心血管疾病（CVD）防治中占有重要地位，隨著以阿司匹林及氯吡格雷為代表的抗血小板藥物被廣泛用于臨床，該類藥物相關(guān)的胃腸道損傷也愈加受到關(guān)注。阿司匹林與氯吡格雷導(dǎo)致胃腸道損傷的機(jī)制各異，且聯(lián)用時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重?fù)p傷，因此合理對(duì)待及規(guī)范處理抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。一、 如何避免胃腸道損傷？危險(xiǎn)評(píng)估、規(guī)范應(yīng)用、定期監(jiān)測至關(guān)重要 為了最大程度地減少抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)充分評(píng)估有明確用藥指征或長期用藥患者的胃腸道并發(fā)癥危險(xiǎn)，并規(guī)范給予抗血小板藥物。 有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史），年齡>65歲，大劑量阿司匹林，同時(shí)服用皮質(zhì)類固醇，聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥，幽門螺桿菌（Hp）感染，以及合并其他嚴(yán)重疾病等均是抗血小板治療并發(fā)胃腸道損傷的危險(xiǎn)因素。有潰瘍史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)接受Hp檢測，陽性者須根治Hp。對(duì)于有消化道出血史、消化性潰瘍史，聯(lián)合抗血小板治療或合用抗凝藥物的患者，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。如無上述因素，但年齡>65歲、使用激素、食欲不振或有腹部不適等癥狀者，建議使用有效的胃黏膜保護(hù)劑，必要時(shí)加用PPI。CVD低危者長期預(yù)防性應(yīng)用抗血小板藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)至今未明，而中高危者及冠心病患者用藥獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)，因此這類患者應(yīng)長期規(guī)律用藥。此外，應(yīng)盡量減少抗血小板藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用。 抗凝治療會(huì)使胃腸道損傷加重，與阿司匹林聯(lián)用后明顯增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，聯(lián)合用藥須有明確的適應(yīng)證，并將藥物劑量調(diào)至最小（阿司匹林≤100mg/d，氯吡格雷75 mg/d），將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0-2.5。 在長期抗血小板治療過程中，尤其在用藥最初3個(gè)月內(nèi)，臨床醫(yī)師和患者均應(yīng)注意觀察及監(jiān)測患者胃腸道不適及出血等不良反應(yīng)，注意有無黑便或不明原因的貧血，以早期發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥。建議服藥者每1-3個(gè)月復(fù)查大便潛血試驗(yàn)，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即接受血常規(guī)等檢查，并積極治療。二、 出血時(shí)是否需停藥？ 應(yīng)基于個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果來減藥和停藥 出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥后是否停用抗血小板藥物，應(yīng)基于對(duì)患者胃腸道并發(fā)癥及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化評(píng)價(jià)的結(jié)果。僅有消化不良癥狀者，可不停用抗血小板藥物，并服用抑酸劑及胃黏膜保護(hù)藥物?；颊哂谢顒?dòng)性出血時(shí)，常需停用阿司匹林，但部分患者（如ACS、近期行經(jīng)皮冠脈介入者等）停藥后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。當(dāng)聯(lián)用多種抗血小板及抗凝藥物者發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，應(yīng)減少藥物種類和劑量。當(dāng)出血威脅生命時(shí)，可能需要停用所有抗栓藥物。發(fā)生出血并發(fā)癥的患者經(jīng)充分治療后，若停藥3-7天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新開始抗血小板治療。一項(xiàng)小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林導(dǎo)致胃腸道出血的患者在胃鏡下止血及服用PPI后，繼續(xù)服藥組的總死亡率顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)稍升高，而停藥組心血管事件明顯增加。 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）非ST段抬高心肌梗死診療指南建議，因胃腸道不良反應(yīng)無法耐受阿司匹林的冠心病患者可服用氯吡格雷替代，主要證據(jù)源自氯吡格雷與阿司匹林預(yù)防缺血性事件比較（CAPRIE）研究。該研究中氯吡格雷75mg組與阿司匹林325 mg組的胃腸道出血住院發(fā)生率無顯著差異。然而臨床上阿司匹林的長期推薦劑量為75-150 mg，并非325mg。病例對(duì)照研究顯示，二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑與阿司匹林導(dǎo)致上消化道出血的危險(xiǎn)相似。兩項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林后出現(xiàn)潰瘍的患者在潰瘍愈合后，給予阿司匹林聯(lián)合PPI與氯吡格雷替代相比，前者潰瘍出血復(fù)發(fā)率顯著降低。因此，對(duì)消化道潰瘍或出血復(fù)發(fā)高?；颊?，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，應(yīng)給予阿司匹林聯(lián)合PPI。三、 如何看待抗血小板藥物與PPI的相互作用？ 預(yù)防性PPI治療尚待更多研究 PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)于安慰劑，且藥價(jià)適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時(shí)的備選藥物。目前PPI的療程尚不明確，由于服用阿司匹林的前3個(gè)月內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率最高，故此期間應(yīng)聯(lián)用PPI，此后可根據(jù)個(gè)體情況來處理。值得注意的是，聯(lián)用PPI可能會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板療效。 數(shù)項(xiàng)回顧性研究提示，服用氯吡格雷的冠心病患者長期聯(lián)用PPI治療后，其冠心病事件有所增加。一項(xiàng)有關(guān)急性心肌梗死患者的病例對(duì)照研究表明，出院后接受氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的患者與單用氯吡格雷者相比，90天再梗死相對(duì)危險(xiǎn)升高27%。但不同種類的PPI與氯吡格雷的相互作用有差異，一項(xiàng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集力體外檢測試驗(yàn)提示，奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無上述作用。因此，對(duì)于接受雙重抗血小板治療的冠心病患者，給予PPI預(yù)防性治療的指征和療程尚待更多研究。2011年03月12日3856
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