-
李學(xué)武主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科 陜西省中醫(yī)院消化科李學(xué)武：你好：大便出血如果是紅顏色說明出血部位靠近肛門口，要考慮是否有痔瘡出血、直腸潰瘍出血、乙狀結(jié)腸息肉出血等。如果大便顏色暗紅，甚至是黑色如柏油狀。說明出血距肛門口遠(yuǎn)?？赡苁俏浮⑹改c部位出血，建議你到醫(yī)院現(xiàn)查肛周疾病，（必要時(shí)需查結(jié)腸鏡）如果正常，再查胃鏡。根據(jù)檢查結(jié)果然后治療相關(guān)疾病?；颊撸翰∏槊枋觯òl(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，31歲，一年了有時(shí)候大便有血2011年03月01日
9148
0
0
-
李學(xué)武主任醫(yī)師 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 脾胃病科 陜西省中醫(yī)院消化科李學(xué)武：你好：便血是一種癥狀，可以由好多病引起，如果大便時(shí)黑顏色，要考慮是上消化道出血，要檢查胃鏡、排除胃潰瘍、胃癌引起的出血。檢查B超，排除膽道、胰腺病變引起的出血。如果大便是紅顏色，要考慮是否有痔瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌所致的出血。同時(shí)還要考慮是否有全身性的疾病，如出凝血障礙（血小板減少、再障等）所致的出血。建議你到醫(yī)院就診，大夫會(huì)根據(jù)你的癥狀做相關(guān)的檢查，找出疾病，給予相應(yīng)的治療。2011年02月13日6264
1
0
-
杜自忠副主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 外周血管介入科 1．概述 消化道出血是一種常見病，根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這里敘述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。引起下消化道出血的病因很多，如下：一. 腸道惡性腫瘤：直腸癌；結(jié)腸癌；腸道惡性淋巴瘤、肉瘤；小腸腺癌；腸道轉(zhuǎn)移性癌。二. 息肉病變：結(jié)腸、直腸息肉；小腸息肉；家族性結(jié)腸息肉病。三. 炎癥性腸病：Peutz-Jegher綜合征；慢性潰瘍性結(jié)腸炎；克隆?。环派湫阅c炎；腸結(jié)核；急性壞死性小腸炎；非特異性結(jié)腸炎；結(jié)腸阿米巴；藥物性腸炎。四. 血管性疾?。耗c系膜動(dòng)脈栓塞；腸系膜血管血栓形成；腸血管畸形；先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；結(jié)腸靜脈曲張；小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤。 五. 憩室病變：美克爾憩室；腸道憩室?。恍∧c、結(jié)腸憩室。六. 肛管疾病：痔、肛裂、肛瘺。七. 全身性疾?。?1)．感染性疾?。簲⊙Y；流行性出血熱；傷寒；鉤端螺旋體病。(2)．血液系統(tǒng)疾病：過敏性紫癜；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血；白血??；血友病；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。(3)．寄生蟲病：鉤蟲??；血吸蟲病。(4).維生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；藥物中毒。。八. 醫(yī)源性出血。 九. 其他：腹內(nèi)疝；大腸缺血性疾病；腹外傷；腸氣囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；空腸異位胰腺；腸套疊；腸扭轉(zhuǎn)。 十 .原因不明。 2 診斷 結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50％，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)窺鏡檢的開展，醫(yī)源性下消化道出血的發(fā)生有所增長，約占1～5％，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動(dòng)脈出血引起，出血量可極大，常在手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，也有在息肉摘除數(shù)周后出血的報(bào)告。近年來開展了選擇性血管造影、核素顯像和內(nèi)窺鏡檢等方法，腸道血管瘤以及發(fā)育不良病例的檢出數(shù)已見增多；但是，盡管應(yīng)用了新診斷技術(shù)甚至手術(shù)探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。一． 臨床表現(xiàn) 下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗(yàn)糞便潛血試驗(yàn)時(shí)才予發(fā)現(xiàn)；小量而反復(fù)的出血可引起貧血，大量而持續(xù)的出血?jiǎng)t引起休克。由于病因很多，其臨床表現(xiàn)也不一致。（1）. 腸道腫瘤：直腸、結(jié)腸癌在未發(fā)生大出血之前多數(shù)已有明顯癥狀，如大便習(xí)慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結(jié)腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠(yuǎn)較癌腫為少見。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當(dāng)其體積較大時(shí)，也可引起便血。（2）. 腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以內(nèi)，兒童尤多見。一般為少量或中等量反復(fù)多次出血，血液附在糞便表面，個(gè)別病例出血量大，色較鮮紅。（3）. 腸道炎性疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎并發(fā)大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點(diǎn)。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個(gè)主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時(shí)出血相當(dāng)嚴(yán)重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。（4）. 結(jié)腸憩室：過去認(rèn)為結(jié)腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時(shí)伴有憩室炎，但近年來證實(shí)無炎癥時(shí)也可出血，并被認(rèn)為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發(fā)病率和性別無關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠(yuǎn)多於血管發(fā)育不良，因?yàn)榍罢邅碜越Y(jié)腸動(dòng)脈血管支，而后者來自擴(kuò)張的小靜脈或毛細(xì)血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復(fù)發(fā)率很低。（5）. 結(jié)腸血管發(fā)育不良：又稱結(jié)腸血管擴(kuò)張或動(dòng)靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結(jié)腸，鏡檢所見的病變均由擴(kuò)大的靜脈、小靜脈和毛細(xì)血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個(gè)粘膜層充滿擴(kuò)大和變形的血管。臨床表現(xiàn)為便血，出血量一般不多，但易反復(fù)發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導(dǎo)致休克者。 （6）. 腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實(shí)質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成反復(fù)出血。病灶為紫紅色小點(diǎn)，呈星狀或結(jié)節(jié)狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現(xiàn)腸道出血癥狀。血管瘤實(shí)際上是錯(cuò)構(gòu)瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細(xì)血管瘤由細(xì)小和壓緊的血管所組成，內(nèi)襯增生的內(nèi)皮細(xì)胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結(jié)腸，多見于兒童期，病灶可擴(kuò)展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特征，診斷主要依靠內(nèi)窺鏡檢和血管造影。(7). 結(jié)腸缺血性疾病：由于腸道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結(jié)直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結(jié)腸炎。血液循環(huán)長期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結(jié)腸炎的病因在老年人以全身性動(dòng)脈硬化或冠狀動(dòng)脈缺血引起心肌功能不全為多見。主動(dòng)脈瓣狹窄患者有時(shí)伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。(8). 門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時(shí)有肝脾腫大等門脈高壓癥表現(xiàn)。二 診斷和鑒別下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。但在實(shí)際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：一. 胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。二. 硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計(jì)55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。三. 纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機(jī)會(huì)要比雙對比造影發(fā)生假陽性的機(jī)會(huì)少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內(nèi)窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對比檢查，因?yàn)閮?nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時(shí)不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時(shí)也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻(xiàn)報(bào)道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補(bǔ)充。 四. 鋇灌腸和結(jié)腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。五. 選擇性血管造影 近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：腸道出血速度達(dá)0．5ml/min時(shí)通過選擇性腸系膜動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實(shí)驗(yàn)中，表明來自動(dòng)脈的出血待其速率達(dá)1ml min時(shí)才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達(dá)88.9％。但選擇性血管造影須通過股動(dòng)脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。 3 治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征。二. 積極補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：(1).改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15—20mmHg，HR加快10次/分。(2).失血性休克。(3).Hb70g/L或血細(xì)胞比容25%。應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時(shí)，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補(bǔ)充全血，使血紅蛋白不低于10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。三.手術(shù)治療 經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達(dá)60～70％，且在術(shù)中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴(yán)重，有時(shí)仍遭失敗，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖腹探查指征。四. 介入放射學(xué)治療 多配合選擇性血管造影時(shí)進(jìn)行。(1). 加壓素動(dòng)脈內(nèi)滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時(shí)，即在該處經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．2μ／min，在灌注20分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持12～24小時(shí)，然后逐漸減量直至停用，屆時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管。如出血不止，增加加壓素劑量至0．4μ／min，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計(jì)其有效率可達(dá)53～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動(dòng)脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥后心動(dòng)過緩、誘發(fā)心律失常等，近也有報(bào)道并發(fā)乙狀結(jié)腸梗塞，或因加壓素返流入主動(dòng)脈而引起一側(cè)下肢嚴(yán)重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。 (2)．動(dòng)脈栓塞療法 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時(shí)間后一時(shí)性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險(xiǎn)期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動(dòng)脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。五.止血?jiǎng)┑氖褂?可靜脈注射維生素K1、對羥基節(jié)胺等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素，劑量同動(dòng)脈滴注。六.、局部止血治療 在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血?jiǎng)?，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時(shí)止血，也能作為姑息性治療的手段。對于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時(shí)，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí)，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動(dòng)脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。4 介入治療方法的介紹及比較一. 動(dòng)脈灌注及栓塞治療：對動(dòng)脈造影后動(dòng)脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時(shí)止血用?？刹捎酶鞣N不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時(shí)間后一時(shí)性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動(dòng)靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時(shí)至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險(xiǎn)期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動(dòng)脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。選擇性血管造影顯示造影劑外溢時(shí)，即在該處經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．２μ／分鐘，在灌注２０分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止；如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持１２～２４小時(shí)，然后逐漸減量直至停用，屆時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管； 如出血不止，增加加壓素劑量至０．４μ／分鐘，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計(jì)其有效率可達(dá)５３～９１％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動(dòng)脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。圖 1 腸系膜上動(dòng)脈出血的灌注治療圖 2 經(jīng)導(dǎo)管腸系膜動(dòng)脈栓塞術(shù) 二. 介人治療的優(yōu)勢：(1).介人治療的區(qū)域性優(yōu)勢。 (2).介人化療的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢。 (3).直接栓塞治療優(yōu)勢。 三. 栓塞材料選擇 根據(jù)血管造影情況，可用自制明膠海綿顆?；騊VA粒子。5 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥一. 適應(yīng)癥: (1).各種原因引起的下消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者。(2).癌性潰瘍伴大出血者。(3).慢性、間歇性下消化道出血，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查確診者。(4).急性消化道出血而不擬或不適合急診手術(shù)治療者。(5).結(jié)腸鏡下治療不理想的患者。(6).不能耐受手術(shù)或首選介入栓塞的患者。二. 禁忌癥: (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭、惡病質(zhì)者。(4).不能合作的患者。(5).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備: 病人的各項(xiàng)必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時(shí)間，異常者要作凝血酶原時(shí)間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 碘過敏試驗(yàn)。(2). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(3). 凝血時(shí)間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(4). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個(gè)劑量，術(shù)后再給2～3個(gè)劑量。抗生素應(yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(5). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(6). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(7). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二． 器材及藥品準(zhǔn)備： （1）.造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、導(dǎo)管鞘等常規(guī)器材，除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。（2）.術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用2%普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。⑤.PVA顆粒 、明膠海綿 。 三. 術(shù)者準(zhǔn)備: 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗(yàn)或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實(shí)事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價(jià)值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項(xiàng)一. 出血的血管造影定位診斷：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動(dòng)脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動(dòng)脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動(dòng)脈搏動(dòng)的上緣，用2mm的皮膚切口，動(dòng)脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動(dòng)脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動(dòng)脈縱軸方向一致的搏動(dòng)，證明穿刺成功。此時(shí)拔去針芯后，可見針尾噴射的動(dòng)脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動(dòng)脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動(dòng)脈血管鞘沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。接著作超選擇動(dòng)脈造影，尋找出血?jiǎng)用}。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動(dòng)脈造影，了解局部出血血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動(dòng)脈導(dǎo)管更貼近出血血管部位。二. 藥物灌注及栓塞：明確出血部位，選擇好導(dǎo)管位置后，即可行藥物灌注治療，如出血停止，臨床好轉(zhuǎn)，則停止灌注。如出血不見好轉(zhuǎn)，則選擇栓塞治療。 8 術(shù)后處理 一. 常規(guī)給予利尿劑和補(bǔ)充電解質(zhì)，因?yàn)榧訅核貫榭估蚣に?，病人可能伴有水潴留，電解質(zhì)失衡反應(yīng)。 二. 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動(dòng)，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會(huì)造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時(shí)不能移動(dòng)手指，也不要讓病人移動(dòng)。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一. 最常見的并發(fā)癥為：輕微腹痛與腹瀉，一般不需處理。動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。嚴(yán)重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時(shí)采取降溫措施，并給予藥物降溫。對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。操作不當(dāng)，可引起個(gè)別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的臨床表現(xiàn)。 二. 觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三 . 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動(dòng)脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞劑時(shí)，壓力不宜過高；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免誤傷操作血管。10 療效評價(jià)及治療間隔應(yīng)用DSA實(shí)時(shí)顯示出血?jiǎng)用}，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。 我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。胰十二指腸上動(dòng)脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈造影后， 再行超選擇性胰十二指腸動(dòng)脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動(dòng)脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、 簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀?？梢淮沃斡?除門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病治療，但重復(fù)性治療優(yōu)于其他治療)。11 復(fù)診及隨訪較為常用是結(jié)腸鏡、下消化道鋇餐和化驗(yàn)檢查。有學(xué)者認(rèn)為化驗(yàn)檢查加結(jié)腸鏡聯(lián)合運(yùn)用為首選，在3～7天內(nèi)進(jìn)行一次監(jiān)測看出血情況。 12 術(shù)前談話及簽字、注意事項(xiàng) 一. 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧?。一般休克糾正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。二. 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時(shí)間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。三. 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。四. 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。五. 觀察有無再出血跡象 下消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 及時(shí)補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。出血期間,防止因嘔血引起窒息;必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者要定時(shí)定量,少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡; 患者對疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。向家屬宣教一些本病的常識(shí),使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識(shí)以減少再度出血的危險(xiǎn)；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?上消化道出血,起病急、來勢兇險(xiǎn)、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命,如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,可使患者轉(zhuǎn)危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，腸系膜上動(dòng)脈導(dǎo)絲插入不能過深，以免引起小動(dòng)脈痙攣。腸系膜下動(dòng)脈盡量避免用導(dǎo)絲，以免引起痙攣。 參考文獻(xiàn)1 唐軍 , 張毅軍 , 何建軍 , 魯曉賀 , 荀燕平. 血管內(nèi)介入治療下消化道出血的初步經(jīng)驗(yàn).中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，02，2 陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(12)：702 703.3 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. Massive hemorrhage from jejuma varices. Gastroenterol， 1997， 35:195 198.4 Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol， 1992， 17:223 228.5 Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles.Am J Roentenol, 1992， 159:521 526.6 張一楚.胃切除術(shù)后近期上消化道大出血.中國實(shí)用外科雜志，1994，14：7576.7 單鴻, 羅鵬飛, 李彥豪. 臨床介入治療學(xué)［M］. 廣州: 廣東科技出版社, 1997: 199－207．8 上海醫(yī)科大學(xué).實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1347.9 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：482.10 Fukushima M. Adjuvant therapy of gastric cancer: the Japanese experience. Semin Oncol, 1996, 23:369-378. 11 Tanigawa N, Amaya H. Extent of tumor vascularization correlated with prognosis and hemogensis metastases in gastric carcinoma. Cancer Res, 1996, 56:2671-2676.12 Adachi Y, Oshiro T. Predition of early and late after recurrence after curative resection for gastric carcinoma. Cancer, 1996, 77:2445-2448.13 Maeda K, Chuang YS, Ogawa Y. Prognosis value of vascular endothelial growth factor expression in gastric cancer. Cancer, 1996, 77:858-863.14 Ngrw, Husband JE. CT evaluation of treatment response in advanced gastric cancer. Clin Radiol, 1996, 51:215-220.15 詹曉星，顏小瓊.介入放射學(xué)中的藥代動(dòng)力學(xué)研究.國外醫(yī)學(xué)《臨床放射學(xué)分冊》，1989；12(6)：327-32916 Kasaka T, Takano Y, Nakano Y, et al. Intraarterial infusion chemotherapy for recurrent or unresectalbe gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 1993;20(11):1665-16682010年08月22日20713
3
0
-
杜自忠副主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 外周血管介入科 1 概述 消化道出血是一種常見病，根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這里敘述上消化道出血，上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃十二指腸及胰腺、膽道病變、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變等引起的出血。大出血指出血達(dá)≥1000ml或血容量20%，伴周圍循環(huán)衰竭。主要表現(xiàn)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。病因：食管胃底靜脈曲張破裂，非食管胃底靜脈曲張性，消化性潰病最常見。最常見病因：(1).消化性潰病。(2).食管胃底靜脈曲張破裂。(3).急性糜爛性出血性胃?。ㄎ秆祝蒒SAID、飲酒、應(yīng)激等引起。(4).胃Ca。一.上消化道疾病(1).食管疾?。菏彻苎祝车腊?，損傷（物理損傷，化學(xué)損傷）性食管噴門粘膜撕裂綜合征（Mallory—Weiss syndrome）系劇烈嘔吐和其他原因?qū)е赂箖?nèi)壓驟然升高造成胃噴門和食管遠(yuǎn)端粘膜和粘膜下層的縱行撕裂。(2).胃十二指腸疾病消化性潰病: 45%—50%急性糜爛出血性胃?。ㄎ秆祝?—25%胃Ca， 1%—5%胃血管異常，胃粘膜下的動(dòng)脈破裂（Dieulatoy?。撼鲅怯扇睋p的胃粘膜病變處大而扭曲的動(dòng)脈血栓形成及破裂所致，特點(diǎn)是突發(fā)的，無痛性，間歇性出血。二.門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。?9%—31%。三.上消化道鄰近器官或組織的疾病:(1).膽道出血。(2).胰腺疾病累及十二指腸。(3).主動(dòng)脈瘤破裂入上消化道。(4).縱隔腫瘤或膿腫破入食管。四.全身疾病(1).血管性疾病。(2).血液病。(3).尿毒癥、結(jié)締組織病，急性感染（鉤體病流行性出血熱）。2 診斷臨床表現(xiàn) ：主要取決于出血量和出血速度。(1).嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)。(2).失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、乏力、暈厥、肢冷、HR↑，BP↓休克。(3).貧血和血象變化：3—4h以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72h以血液稀釋到最大限度出血24h以內(nèi)Ret ↑，4～7天后達(dá)5%—15%。出血2～5h，WBC升達(dá)（10～20）×109/L 出血止后2～3天才恢復(fù)。(4).發(fā)熱：24h內(nèi)低熱，持續(xù)3～5天，原因：可能與周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。(5).氮質(zhì)血癥：稱腸源性氮質(zhì)血癥24～48h增高，高峰≤14.3mmol/L，3～4天可恢復(fù)正常。 一.確立上消化道出血的診（一）.排除消化道以外的出血因素(1).排除來自呼吸道出血：咯血、嘔血的鑒別咯血嘔血病因，呼吸系統(tǒng)疾患，心臟病等。 消化道病患出血前癥狀，喉癢感，胸悶咳嗽等。上腹不適，惡心嘔吐等出血方式：咯出、嘔出，可為噴射狀血色，鮮紅、棕黑、暗紅，有時(shí)鮮紅血性混有物，痰泡沫、食物殘?jiān)?，胃液反?yīng)，堿性、酸性黑便，除非咽下，否則無黑便。(2).排除口鼻咽喉部出血：問前病史，局部檢查。(3).排除進(jìn)食引起的黑囊：如動(dòng)物血、鉍劑、炭粉等。（二）.判斷上下消化道出血 上消化道出血：嘔血、黑便。下消化道出血：血便或暗紅色大便若難以鑒別可行胃鏡檢查。二.出血程度的估計(jì) 消化道出血5—10ml，OB+，出血達(dá)50—100ml 黑便，胃內(nèi)積血在250—300ml可出現(xiàn)嘔血。一次出血量400ml，可無全身癥狀，一次出血量400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀：如頭昏心慌、乏力等，短時(shí)間內(nèi)出血量>1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的明確表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)?；颊哂善脚P位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降，下降幅度15—20mmHg；心率加快：上升幅度10次/分——是緊急輸血的指征。若SP90mmhg、HR120次/分伴有面色蒼白，四肢濕冷煩躁不安或神志不清——進(jìn)入休克狀態(tài)。休克指數(shù)=脈博（次/分）/收縮壓L（mmHg）=0.54表示血容量正常，=1.0表示失血量占血容量23%，失血量800—1000ml，=1.5表示失血量占血容量33%，失血量約1500ml，=2.0表示失血量占血容量43%，失血量約2000ml。上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度、 中度、 重度。 三.出血是否停止的判斷 繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。Hb、RBC與Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補(bǔ)液當(dāng)尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高。四.出血的病因診斷（一）.臨床為實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕/緩解——消化性潰病。有服用NSAID等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者——急性糜爛性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒史，并有肝病與門脈高壓的臨床表現(xiàn)者——食道胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食，消瘦者——胃Ca胃液、嘔吐物、糞隱血試驗(yàn)，外周RBC、HB、Hct等檢測。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等檢測。（二）.胃鏡檢查：首選檢查方法。多在出血后24—48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡。在胃鏡檢查前需先糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善貧血。（三）.X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。（四）.其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影，吞棉線試驗(yàn)，小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。3 .治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析 休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征。二.積極補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15—20mmHg，HR加快10次/分。2、失血性休克。3、Hb70g/L或血細(xì)胞比容25%。三.止血措施（一）.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施:(1).藥物止血：①．血管加壓素：基本藥物，主要通過收縮內(nèi)臟血管以減少門脈血流量從而降低門脈壓。垂體后葉素：0.2u/min—0.4u/min—0.6u/min目前主張同時(shí)便用硝酸甘油。副作用：腹痛，BP↑心肌缺血禁忌征：高血壓，冠心病，妊娠特制加壓素：2mgIV 以后1mgIV Q6H。②．生長抑素及類似物：選擇性減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓及減少側(cè)支循環(huán)血流量的作用。8肽善得定（善寧、奧曲肽） 0.1mg+10%GS20ml，再用0.6mg+10%GS500ml中靜滴維持12hrs2/日（25—50mg/h維持）14肽施他寧250ugIV繼以250ug/h持續(xù)滴注。(2).三腔二囊管壓迫止血：用于藥物不能控制出血。缺點(diǎn)：痛苦大，并發(fā)癥多。持續(xù)壓迫最長時(shí)間≤24小時(shí)。(3).內(nèi)鏡下治療：在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行硬化療法（EVS）皮圈結(jié)扎術(shù)（EVL）：可作為造首選方法組織粘合劑注射治療金屬夾內(nèi)鏡止血治療。(4).血管介入治療：選擇性動(dòng)脈灌注及栓塞術(shù)。主要為經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)TIPS，經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，選擇性脾及胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)，詳見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。(5).外科手術(shù)：分流術(shù)、斷流術(shù)。(6).預(yù)防：首選普奈洛爾及長效硝基異山梨醇酯。(7).原發(fā)病的治療。（二）非靜脈曲張性上消化道出血的治療：(1).抑酸藥物：↑胃內(nèi)PH值，促進(jìn)Plt聚集或纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，又可治療潰瘍H2RA或PPI。①．診斷明確后首選大劑量PPI治療。奧美拉唑80mgIV以8mg/h輸注72h。②．H2RA：西米替丁、雷尼替丁 用于低?；颊?。(2).止血藥物：胃內(nèi)注入硫糖鋁混懸液，冰凍8%去甲腺上腺素。立止血PAMBA Diynone云南白藥。(3).生長抑素及其類似物：收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促進(jìn)Plt凝聚和血塊收縮作用。(4).內(nèi)鏡直視下止血：①.藥物噴灑法：8%去甲腎上腺素，5%孟氏液 凝血酶及復(fù)合物。②.局部注射法：激光照射法、微波高頻電灼、止血夾等。(5).選擇性血管灌注及栓塞治療，急診止血效果明顯，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)，對上消化道出血有定性和定位診斷價(jià)值。而介入栓塞則是有效、創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀。圖 1 胃左動(dòng)脈灌注及栓塞(6).手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療無效者。(7).原發(fā)病的治療。小結(jié)：上述為非靜脈曲張性上消化道出血診治流程(其他詳見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病)傳統(tǒng)處理上消化道出血或術(shù)后再出血的方式是胃鏡下急診止血或再次手術(shù)探查。但這樣處理一是止血效果差，二是再次手術(shù)常難以確定出血部位，且因局部粘連、胃腸壁水腫使手術(shù)止血面臨極大的困難?；颊咄唐趦?nèi)不能耐受再次手術(shù)，而出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，探索能夠及時(shí)診斷、有效止血的新方法是臨床研究的重要課題。采用介入栓塞治療上消化道出血，該介入治療方法為一種新的療法，急診止血效果明顯，今后要深入研究與完善，認(rèn)真細(xì)致的觀察病人，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。4 介入治療方法的介紹及比較 一 上消化道大出血術(shù)后短期內(nèi)再出血的處理是臨床治療中的難點(diǎn)， 特別是年老體弱的患者大手術(shù)后根本無法承受再次手術(shù)探查。再出血原因復(fù)雜， 常存在多種因素， 但主要有：(1). 術(shù)中探查不仔細(xì)， 遺漏了出血病灶， 如潰瘍病和食道胃底靜脈曲張同時(shí)存在， 術(shù)中只找到一個(gè)病灶就手術(shù)處理，而潰漏了真正的出血病變。(2). 手術(shù)方式不當(dāng)造成術(shù)后再出血， 如潰瘍病僅行曠置性胃大部切除。(3). 術(shù)中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 過去處理上消化道大出血術(shù)后再出血的主要方法是胃鏡下急診止血和再次手術(shù)探查。這樣一是止血效果差， 二是術(shù)中局部粘連、 胃腸壁水腫， 手術(shù)操作面臨極大的困難， 患者往往因短期內(nèi)不能耐受再次手術(shù)， 而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。(4). 采用經(jīng)右股動(dòng)脈插管選擇性腹腔動(dòng)脈造影對上消化道出血有定性和定位診斷價(jià)值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能顯示造影劑外溢， 同時(shí)造影還能顯示病變部位血管和血流異常情況。 應(yīng)用DSA實(shí)時(shí)顯示出血?jiǎng)用}， 確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療， 其作用快而持久。胰十二指腸上動(dòng)脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈造影后，再行超選擇性胰十二指腸動(dòng)脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動(dòng)脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀。二 介人治療的優(yōu)勢：(1).介人治療的區(qū)域性優(yōu)勢。 (2).介人化療的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢。 (3).直接栓塞治療優(yōu)勢。 三 栓塞材料選擇: 根據(jù)血管造影情況，可用自制明膠海綿顆?；蜾撊Α? 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥一 適應(yīng)癥 (1).各種原因引起的上消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者。(2).三腔二囊管壓迫止血及內(nèi)鏡下治療不理想的患者。(3).癌性潰瘍伴大出血者。(4).慢性、間歇性上消化道出血，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及放射學(xué)檢查確診者。(5).急性消化道出血而不擬或不適合急診手術(shù)治療者。二 禁忌癥 (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭或休克。(4).不能合作的患者。(5).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備 病人的各項(xiàng)必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時(shí)間，異常者要作凝血酶原時(shí)間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 選擇好造影的時(shí)機(jī)，一般在出血速度≥0．5ml/min才能顯示陽性征象。(2). 出血過多患者應(yīng)首先予復(fù)蘇和擴(kuò)充血容量。(3). 開放一條較大的補(bǔ)液、輸血靜脈徑路。(4). 碘過敏試驗(yàn)。(5). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(6). 凝血時(shí)間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(7). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個(gè)劑量，術(shù)后再給2～3個(gè)劑量?？股貞?yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(8). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(9). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(10). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二 . 器材及藥品準(zhǔn)備： (1). 穿刺針。 (2). 6F穿刺鞘。 (3). 5F單彎導(dǎo)管。 (4). 5F Cobra導(dǎo)管。 (5). 豬尾巴導(dǎo)管。 (6). 三通。 (7). 0．035in導(dǎo)絲。 (8). 0．035in金屬加硬導(dǎo)絲（180cm）. (9). 心電監(jiān)護(hù)儀。 (10). 明膠海綿。 (11). 彈簧圈（各種型號(hào)）。 (12). 除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。(13 ). 術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。 三. 術(shù)者準(zhǔn)備 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗(yàn)或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實(shí)事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價(jià)值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項(xiàng)一. 出血的血管造影定位診斷：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、盆腔動(dòng)脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動(dòng)脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動(dòng)脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動(dòng)脈搏動(dòng)的上緣，用2mm的皮膚切口，動(dòng)脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動(dòng)脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動(dòng)脈縱軸方向一致的搏動(dòng)，證明穿刺成功。此時(shí)拔去針芯后，可見針尾噴射的動(dòng)脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動(dòng)脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動(dòng)脈血管鞘沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。接著作超選擇動(dòng)脈造影，尋找出血?jiǎng)用}。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動(dòng)脈造影，了解局部出血血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動(dòng)脈導(dǎo)管更貼近出血血管部位。二. 藥物灌注及栓塞：明確出血部位，選擇好導(dǎo)管位置后，即可行藥物灌注治療，如出血停止，臨床好轉(zhuǎn)，則停止灌注。如出血不見好轉(zhuǎn)，則選擇栓塞治療。 8 術(shù)后處理 一. 常規(guī)給予利尿劑和補(bǔ)充電解質(zhì)，因?yàn)榧訅核貫榭估蚣に?，病人可能伴有水潴留，電解質(zhì)失衡反應(yīng)。 二. 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動(dòng)，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會(huì)造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時(shí)不能移動(dòng)手指，也不要讓病人移動(dòng)。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一. 最常見的并發(fā)癥為：(1). 輕微腹痛與腹瀉，一般不需處理。(2). 動(dòng)脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。(3). 嚴(yán)重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。(4). 對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時(shí)采取降溫措施，并給予藥物降溫。對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。(5). 操作不當(dāng)，可引起個(gè)別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的臨床表現(xiàn)。 二. 其他注意：病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動(dòng)，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會(huì)造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時(shí)不能移動(dòng)手指，也不要讓病人移動(dòng)。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,對癥處理。五. 避免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動(dòng)脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞劑時(shí)，壓力不宜過高；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免非靶器官誤栓。10 療效評價(jià)及治療間隔應(yīng)用DSA實(shí)時(shí)顯示出血?jiǎng)用}，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。 我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。胰十二指腸上動(dòng)脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動(dòng)脈造影后， 再行超選擇性胰十二指腸動(dòng)脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動(dòng)脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、 簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀?？梢淮沃斡?除門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病治療，但重復(fù)性治療優(yōu)于其他治療)。11 復(fù)診及隨訪較為常用是胃鏡、上消化道鋇餐和化驗(yàn)檢查。有學(xué)者認(rèn)為化驗(yàn)檢查加胃鏡聯(lián)合運(yùn)用為首選，在3～7天內(nèi)進(jìn)行一次監(jiān)測看出血情況。12 術(shù)前談話及簽字、注意事項(xiàng) 一. 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。二. 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時(shí)間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。三. 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。四. 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。五. 觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 及時(shí)補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。出血期間,防止因嘔血引起窒息;必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者要定時(shí)定量,少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡; 患者對疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。向家屬宣教一些本病的常識(shí),使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實(shí)際問題；教會(huì)患者及家屬識(shí)別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動(dòng)；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識(shí)以減少再度出血的危險(xiǎn)；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?上消化道出血,起病急、來勢兇險(xiǎn)、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命,如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,可使患者轉(zhuǎn)危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，如解剖血管變異情況發(fā)生，作者遇到一部分可供參考：1胃十二指腸動(dòng)脈開口走向與肝動(dòng)脈走向呈直角，用RH、RS管想進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈比較困難，應(yīng)及時(shí)改用COBRA較易進(jìn)入，減少射線輻射。在進(jìn)入胃左動(dòng)脈較困難時(shí)，吩咐病人吸氣或呼氣后屏氣，可發(fā)生意想不到的收獲。(其他見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病)參考文獻(xiàn)1 吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入性治療學(xué)［M］．北京：人民出版社。2 黃志強(qiáng)，顧倬云.肝膽胰外科進(jìn)展［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：119121.3 孟翔凌.食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的處理［J］.肝膽外科雜志，1994，2(3)：188189.4 陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(12)：702703.5 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. Massive hemorrhage from jejuma varices. Gastroenterol， 1997， 35:195 198.6 張嘯,金燦法.11例胃切除術(shù)后近期大出血的內(nèi)鏡處理.中國實(shí)用外科雜志，1991，11：574 575.7 Okazaki M, Furui S, Higashihara H, et al. Emergent embolotherapy of small intestine hemorrhage. Gastrointest Radiol， 1992， 17:223 228.8 Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage: treatment by super selective embolization with polyvinyl alcohol particles.Am J Roentenol, 1992， 159:521 526.9 張一楚.胃切除術(shù)后近期上消化道大出血.中國實(shí)用外科雜志，1994，14：7576.10 單鴻, 羅鵬飛, 李彥豪. 臨床介入治療學(xué)［M］. 廣州: 廣東科技出版社, 1997: 199－207．11 上海醫(yī)科大學(xué).實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1347.12 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：482.13 Fukushima M. Adjuvant therapy of gastric cancer: the Japanese experience. Semin Oncol, 1996, 23:369-378.14 Tanigawa N, Amaya H. Extent of tumor vascularization correlated with prognosis and hemogensis metastases in gastric carcinoma. Cancer Res, 1996, 56:2671-2676.15 Adachi Y, Oshiro T. Predition of early and late after recurrence after curative resection for gastric carcinoma. Cancer, 1996, 77:2445-2448.16 Maeda K, Chuang YS, Ogawa Y. Prognosis value of vascular endothelial growth factor expression in gastric cancer. Cancer, 1996, 77:858-863.17 Ngrw, Husband JE. CT evaluation of treatment response in advanced gastric cancer. Clin Radiol, 1996, 51:215-220.18 詹曉星，顏小瓊.介入放射學(xué)中的藥代動(dòng)力學(xué)研究.國外醫(yī)學(xué)《臨床放射學(xué)分冊》，1989；12(6)：327-32919 李茂全，林貴，胡錫琪.胃動(dòng)脈內(nèi)化療灌注與合用栓塞的對照實(shí)驗(yàn)研究.中華放射學(xué)雜志，1994；28(3)：153-15520 Kasaka T, Takano Y, Nakano Y, et al. Intraarterial infusion chemotherapy for recurrent or unresectalbe gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 1993;20(11):1665-166821 Shehepotin IB, Chernyi VA, Zugrinov OG, et al. Preoperative supper selective intra_arterial polychemotherapy in combined treatment of gastric cancer. Kim Khir, 1990;5(1):18-1922 Zyianov BN, Makarkin NA, Tikhonov VI, et al. Intra_arterial regional chemotherapy in the combined treatment of stage_Ⅲ cancerof the stomach. Vopr Onkol, 1993;39(1):40-442010年08月22日14377
0
0
-
康亮主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 有一位50多歲的痔瘡病人，身體一直較硬朗，只是近兩年來時(shí)常會(huì)發(fā)現(xiàn)大便表面帶一些暗紅色的血跡，他一直以為是痔瘡出血，所以沒太在意，直到一次偶爾做了個(gè)體檢，腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸上段有一個(gè)表面糜爛的腫物，幾乎占滿腸腔，經(jīng)活檢病理顯示是直腸腺癌。當(dāng)醫(yī)生告訴他發(fā)現(xiàn)便血應(yīng)該早些來做腸鏡檢查時(shí)，他顯得非常后悔，長嘆一聲“不知道啊……” 便血：看得見與看不見的便血，顧名思義就是大便帶血，醫(yī)學(xué)上將肉眼能見到的便中帶血稱為顯性便血，肉眼見不到的則稱為大便潛血。便血可能是消化道癌癥的一個(gè)征象，有時(shí)還是早期癌的唯一的征象。 看得見的：黑便 除滴在大便表面的血液之外，便血最常見的形式是黑便。消化道出血后，流出的血液在食管、胃至腸道內(nèi)分解出鐵，與細(xì)菌產(chǎn)生的硫化物結(jié)合，形成硫化鐵而呈黑色。當(dāng)出血量在50～70毫升（一小茶杯）以上時(shí)就可出現(xiàn)黑便；而大便黑亮像鋪馬路用的那種柏油時(shí)，說明出血量在100～500毫升（一碗至一瓶）左右，如果連續(xù)3～4天解柏油樣大便，說明出血量可能達(dá)到1000毫升以上，即血液總量的1/4左右，病人也許開始出現(xiàn)休克了，需要立即送醫(yī)院急診。 看不見的：潛血 潛血是失血量過小或血液已被分解而無法肉眼辨別的便血，必須通過“大便潛血實(shí)驗(yàn)”才能發(fā)現(xiàn)，但潛血不代表出血量少，一些上消化道（比如胃、膽道）大出血的病人，雖然出血量很多，但血液在從食道到肛門這個(gè)長途旅程中已經(jīng)被消化液分解成各種碎片了，只有通過潛血實(shí)驗(yàn)才能找到它的蛛絲馬跡。一般來說，1天的消化道出血量在5毫升（一試管）以上，潛血即可呈陽性，而大便顏色可毫無改變。 需要提醒的是，潛血實(shí)驗(yàn)弱陽性（檢驗(yàn)單上一個(gè)“＋”），并不一定是便血，飲食中的動(dòng)物肉（主要是紅肉）、血（肉、血中的鐵同樣可以在人體腸道內(nèi)形成黑色的硫化鐵）或服用含鐵的藥物，也可以造成潛血的假象。此外這些食物或藥物服用過多時(shí)，還有可能造成“假黑便”，多呈暗灰、暗黑色，不會(huì)伴發(fā)其他任何不適癥狀 便血來源“三段式” 便血往往只是消化道出血，特別是下消化道（自小腸上段至肛門）出血的表現(xiàn)，便血的背后還隱藏著某種疾病的“真兇”，在我們的下消化道中，這些 “真兇”一般都是分三段出沒的。 肛門段 首先被列入的就是肛門疾病“團(tuán)伙”，因?yàn)樗鼈兪潜阊畛Ｒ姷膽T犯。其中又?jǐn)?shù)痔瘡“犯罪”頻率最高。痔瘡是一種發(fā)病率極高的疾病，俗話有云“十男十痔、十女九痔”，痔瘡常引起大便表面和衛(wèi)生紙上小量鮮紅色血液，這種出血一般由于硬的大便勉強(qiáng)通過肛門，損傷痔瘡充血的小靜脈所致，出血量不多，往往只有幾滴，以不痛居多。肛裂和肛瘺是肛周另外兩個(gè)較常見的疾病，可出現(xiàn)便后小量滴血，一般都會(huì)伴有便時(shí)或便后較劇烈的疼痛，肛瘺還可見肛門周圍有反復(fù)的流膿口，周圍紅腫，熱痛。要強(qiáng)調(diào)的是，有肛門疾病時(shí)并不能排除其他原因的便血，還是需要做些檢查予以排查。 結(jié)直腸段 結(jié)直腸就是老百姓平時(shí)說的“大腸”，是癌癥高發(fā)的一個(gè)部位。結(jié)直腸癌是便血的常見病因，國外統(tǒng)計(jì)約占便血就診病例的30％～50％，老年人尤其要注意。除便血外，大腸癌的癥狀還可有下腹痛、拉肚子、便秘、大便變細(xì)、便中帶鼻涕樣粘液、里急后重等不適，到了晚期病人還可以出現(xiàn)消瘦或蒼白、頭暈等貧血表現(xiàn)。 腸息肉病也是便血的常見原因，特別對于兒童和青少年。腸息肉的出血量一般不大，常常是少量的血液附在糞便的表面，沒有其他癥狀。腸息肉大部分在內(nèi)鏡下電切除即可，不用住院和手術(shù)。 結(jié)腸血管發(fā)育不良，又稱結(jié)腸血管擴(kuò)張，是60歲以上老年人急性或慢性便血的常見原因，只是偶爾小量便血一般不用特殊處理，出血量大就需要內(nèi)鏡下止血治療了。 急慢性腸炎也是便血的一個(gè)常見原因。慢性結(jié)腸炎的患者還常有拉肚子、肚子痛等不適，身體情況一般都比較差，消瘦，長期低熱等，部分還可出現(xiàn)抑郁等精神癥狀。急性腸炎如痢疾、阿米巴病等，一般都是飲食不潔導(dǎo)致的，也可出現(xiàn)便血，還伴有明顯的腹瀉。在老年人中，缺血性腸炎可以是血性腹瀉的一個(gè)原因，該病也可見于經(jīng)常服用避孕藥的年輕女性。 小腸段 小腸可以說是人體最長的器官了，大約有4、5米長。不少便血來源于小腸，最常見的是小腸腫瘤，惡性略少于良性，約占整個(gè)腸道腫瘤的2.5％。出血常是小腸腫瘤的首發(fā)和唯一癥狀，老年人小腸腫瘤合并出血，要警惕惡性的可能。 識(shí)別便血“三板斧” 對于排查便血上面的“嫌犯”名單，找出真兇，醫(yī)生一般有最重要的“三板斧”。 肛門指檢 “第一板斧”，最簡單也是最重要的要數(shù)肛門指檢。不要小看了這“一指神功”，可以說距肛門8－10厘米以內(nèi)的直腸都是它的“管轄范圍”，單靠它，80％的直腸癌可以獲得診斷；各種常見的疾病，如痔瘡、肛裂，直腸息肉，低位直腸癌等，也可“一摸便知”。 肛窺 “第二板斧”—— 肛窺又稱肛門鏡，也是肛腸科必備的 “偵查武器”。檢查時(shí)醫(yī)生將鏡子涂上潤滑油，緩緩自肛門插入直腸后，將內(nèi)芯取出，外套管逐漸往外退出，在聚光燈照射下直視直腸、肛管粘膜的情況?！耙恢干窆Α币揽康氖怯|覺，而它依靠的是視覺，兩者剛好形成互補(bǔ)，是檢查內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、癌等的重要手段。 消化內(nèi)鏡 如果前兩板斧都沒能找出“真兇”，那么我們就要用上最強(qiáng)大的“第三板斧”了——消化內(nèi)鏡，主要有胃鏡、腸鏡。胃腸鏡外形有點(diǎn)像武俠小說常見的武器“鞭子”，檢查時(shí)，在醫(yī)生的操作下胃腸鏡猶如長著眼睛的鞭子，像蛇一樣蜿蜒地進(jìn)入胃腸道，將所看到的高清晰的圖像實(shí)時(shí)的展示在顯示器上，供醫(yī)生觀察。胃腸鏡對于小量到中等量便血病人的診斷很有價(jià)值。 胃腸鏡的強(qiáng)大還在于它除了可“偵察”疾病外，還具有“現(xiàn)場辦案”的能力，可內(nèi)鏡下直接止血，方法有電凝固、止血藥噴灑、硬化劑量注射、小血管鈦夾止血等。對以腸息肉等，還可“就地正法”，直接切除。 便血是一種很常見的癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)既不應(yīng)該緊張慌亂，也不應(yīng)該放松警惕，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，通過醫(yī)生的“三板斧”檢查，找出那個(gè)“幕后真兇”，得到有針對性的治療，獲得良好的療效。2010年12月30日6888
0
0
-
常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此不能僅從糞便的有無來判斷出血是否停止。有下列跡象，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血：1. 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞呈暗紅色， 伴有腸鳴音亢進(jìn)；2. 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍有穩(wěn)定又再下降。3. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4. 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。如果出現(xiàn)以上情況，考慮消化道出血在繼續(xù)，應(yīng)該及時(shí)予以處理。2009年02月07日20915
4
1
-
尚龍華副主任醫(yī)師 江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科 談到上消化道出血，有的人非常恐慌，而有的人卻不以為然。上消化道出血是臨床常見的急癥之一，病死率約為10%左右，只有準(zhǔn)確了解何為上消化道出血及其發(fā)病原因和如何診治，才能夠正確對待。 確診不能只看表面 有兩個(gè)問題必須首先明確：一是吐血不一定是上消化道出血，二是沒吐血不一定沒有上消化道出血。醫(yī)學(xué)認(rèn)為上消化道出血是指發(fā)生在食 管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管或膽道的出血。上述部位的出血如果量較大或出血速度較快，經(jīng)口腔嘔出，易被診斷為上消化道出血(但同樣是經(jīng)口腔吐血， 如果血是經(jīng)肺咳出，則稱之為咯血而不是上消化道出血)。然而，即使是上述這些部位出血，但如果出血速度慢、量少，一般不發(fā)生吐血，而是表現(xiàn)為黑便或便潛血 化驗(yàn)陽性。此時(shí)，由于沒有吐血而容易被忽視，但同樣屬于上消化道出血。如果病程足夠長，仍可以產(chǎn)生貧血等嚴(yán)重后果。 發(fā)病原因多樣 引起上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國內(nèi)資料顯示，最常見的4種病因依次是潰瘍病(約占 50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多)、肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂(約占25%)和急性胃黏膜損害(以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃黏 膜損害僅有5%%。自從開展纖維胃 鏡檢查，使急性胃黏膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%)、胃癌(病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相 稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期)。其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、 賁門黏膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃黏膜脫垂、膽道或憩室出血等。其中最常見的原因是消化性潰瘍病出血。 臨床表現(xiàn)復(fù)雜 上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)為嘔血與黑便，同時(shí)可伴有相關(guān)病癥的臨床表現(xiàn)。其程度取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，同時(shí)與患者在出血時(shí)的全身情況有關(guān)。食道嘔血為鮮紅色，胃、十二指腸嘔血?jiǎng)t為咖啡色。嘔出鮮紅色血液或血塊者表明出血量大，如出血量少而慢，則為咖啡色。典型的黑便為有光澤的柏油樣糊狀便，而大量出血者，則為紫紅色便。 失血量的估計(jì)對進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5毫升以上，大便色不變(但血試驗(yàn)可為陽性)，每日出血量在50～100毫升以上，出現(xiàn)黑 便。失血量在400毫升以下，可無自覺癥狀，當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400毫升以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、 煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200毫升以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿等癥狀，此時(shí)急性失血已達(dá)2000毫升以上。一般診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及大便隱血試驗(yàn)陽性、紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板等變化情況。同時(shí)也可以酌情選擇X線鋇餐造影、纖維胃鏡、B型超聲波等檢查進(jìn)一步明確引起出血的原發(fā)病。 治療要內(nèi)外兼顧 上消化道出血的治療，除了一般安靜休息、對癥用藥之外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 中度以上出血，可根據(jù)病情要適量輸血，根據(jù)出血原因和性質(zhì)選用相應(yīng)的止血藥物。炎癥性疾患引起的出血可用H2受體拮抗劑；食管靜脈曲張破裂出血可用三腔管壓迫止血。近些年尚有內(nèi)鏡下止血、食管靜脈曲張硬化劑注射止血、微波組織凝固止血、熱凝止血等諸多內(nèi)科保守療法。但如經(jīng)保守治療無效，活動(dòng)性出血未能控制，在病人狀態(tài)允許情況下宜及早考慮外科手術(shù)治療，以挽救生命。尤其是肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致的上消化道反復(fù)出血，由于失血對肝功影響嚴(yán)重，應(yīng)盡早手術(shù)，一定不要等到病人垂危時(shí)再孤注一擲。2008年08月01日9062
0
1
消化道出血相關(guān)科普號(hào)
王笑梅醫(yī)生的科普號(hào)
王笑梅 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院
肝病中心
370粉絲54.5萬閱讀
江期鑫醫(yī)生的科普號(hào)
江期鑫 主治醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
肛腸外科
999粉絲11.9萬閱讀
楊旭醫(yī)生的科普號(hào)
楊旭 副主任醫(yī)師
南京市中醫(yī)院
肛腸科
2348粉絲25.6萬閱讀