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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 很多朋友想必都聽說過，阿司匹林會增加消化道出血的危險。哈大夫今天就來回答一波大家關(guān)心的問題，講一講阿司匹林等抗栓抗凝藥物和消化道疾病究竟有怎樣的關(guān)系。Q：我吃阿司匹林得潰瘍的風(fēng)險有多高？首先我們來看一下，阿司匹林究竟是如何增加潰瘍風(fēng)險的：正常情況下，我們的胃黏膜表面是有一層粘液覆蓋著的，這層粘膜起到了防止“胃酸“腐蝕“黏膜”的作用。而阿司匹林會導(dǎo)致一種叫做前列腺素的物質(zhì)合成減少，前列腺素的存在可以促進(jìn)粘膜細(xì)胞分泌粘液，其減少必然會降低粘膜的防御功能。但是，除了阿司匹林之外，其他很多因素都會影響這道屏障的牢固程度。通過下面這幾條，您可以大致評價一下自己的潰瘍患病風(fēng)險：1. 是否有幽門螺桿菌（Hp）感染？要想檢測有無Hp感染，其實很簡單，只需到消化科門診做一個13C呼氣試驗就可以了。尤其是那些經(jīng)常在外就餐、家人中有Hp感染患者、平素多有反酸、燒心癥狀的人。2. 有無長期吸煙、飲酒史？3. 是否服用其他藥物？其它增加潰瘍風(fēng)險的藥物，如激素、其他抗炎鎮(zhèn)痛藥、選擇性5-羥色胺再攝取劑（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等）、中老年常吃的治療骨質(zhì)疏松的藥物福善美等；4. 年齡、性別30~50歲是十二指腸潰瘍的高危年齡，而＞60歲是胃潰瘍的易患年齡段，且男性發(fā)病風(fēng)險普遍高于女性；5. 精神壓力壓力越大，潰瘍風(fēng)險越高。換句話說，如果上述幾個因素中可以改善的，您都加以改善，那么，消化道出血風(fēng)險自然就會降低啦~Q：小劑量服用阿司匹林，是不是潰瘍風(fēng)險會更低？并非如此。研究顯示，即使是預(yù)防性使用的低劑量阿司匹林（75m~300mg每日）也會使因潰瘍出血住院的風(fēng)險增加2~4倍。但有高危因素的患者中，阿司匹林在血栓事件二級預(yù)防中的地位是不可置疑的，其臨床獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于潰瘍帶來的小煩惱。只是說那些完全健康的人，是沒有必要服用阿司匹林的，否則可能起到“致病”效果。Q：能不能用氯吡格雷替代阿司匹林？不能。一項發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的研究顯示，對于高危的潰瘍患者，聯(lián)合使用阿司匹林+奧美拉唑?qū)Ρ葐为毷褂寐冗粮窭祝罢叩臐兂鲅曙@著低于后者。所以如果吃阿司匹林有不耐受癥狀，正確的做法是加用一個抑酸藥物（某某拉唑），而非武斷地?fù)Q為氯吡格雷。Q：如果發(fā)生了潰瘍出血，停用阿司匹林會有什么危險？當(dāng)然是增加了心腦血管血栓形成的風(fēng)險。對于醫(yī)生來說，最棘手的問題莫過于心梗、腦梗禍不單行，消化性潰瘍出血同期而至。一般來說，如果消化道出血來勢兇險，為了避免急性失血過多導(dǎo)致的生命危險，會先暫停一段時間的阿司匹林等抗栓藥物。重新開始使用抗栓藥物的時間，需要根據(jù)患者栓塞事件的危險分層決定：· 一般來說，如果患者屬于低危人群（如作為一級預(yù)防用藥的患者），可以適當(dāng)延緩重新開始用藥的時間以確保潰瘍愈合徹底；· 而對于高危栓塞的病人，需要在內(nèi)鏡下止血治療，出血穩(wěn)定后盡早開始恢復(fù)抗栓+抑酸藥物的組合治療。一項研究顯示，即使再內(nèi)鏡止血后立刻重新開始阿司匹林+抑酸藥物，其潰瘍再出血率也與停用阿司匹林4~8周的患者無顯著差異。Q：阿司匹林腸溶片是不是會減少對胃的傷害？確實是，阿司匹林腸溶片（也就是常說的拜阿司匹林）可以通過在腸內(nèi)崩解而繞過胃，從而減輕對胃粘膜的破壞作用。為了使阿司匹林的溶解位置限制在小腸，應(yīng)該在餐前服用，避免于飯中或飯后服（延長藥物在胃內(nèi)的殘留時間，從而增加了藥物在胃內(nèi)溶解的可能性）。2021年02月04日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 便血了，您就一定是得腫瘤了嗎？痔瘡出血，也有它的特點，它跟腫瘤出血，尤其是腸癌，就說低位的腸癌出血，有時候也不太一樣。便血也許跟痔瘡（有關(guān)），也并不是說便血都是癌，但是要更多的去考慮一下，還會不會有其它的問題。除了痔瘡以外，潰瘍性結(jié)腸炎也是血便，但是它可能（出現(xiàn)）黏液膿血便，伴隨其它的癥狀，還有克羅恩病，這也是炎癥性腸病的兩種，一個潰瘍性結(jié)腸炎，一個克羅恩病，都會有它一些特點。克羅恩病它會表現(xiàn)出一些全身的癥狀，因為它影響到營養(yǎng)的吸收、代謝方面，可能病人會有一些其它相關(guān)的營養(yǎng)不良，或者說一些其它癥狀，由專業(yè)的醫(yī)生可能會去根據(jù)各種癥狀，去詢問，然后再去做相應(yīng)的檢查。還有一個是表現(xiàn)是很兇險的，劇烈的腹痛以后，大量鮮血便，叫缺血性腸病。往往這些人群，一般年齡都比較偏大，有一些既往的疾病，比如說高血壓的病史，或者過去有過血栓，這些疾病史，他表現(xiàn)的一個劇烈腹痛。為什么叫缺血性腸病呢？缺血是因為腸系膜的血管，一過性的痙攣，或者說一些小的栓塞，但是它又很快的自己又通了，在腸道這種血管梗塞、痙攣的情況下，表現(xiàn)直接的就是供血不足，腸壁的嚴(yán)重的缺血，就跟心梗（類似），隨后就表現(xiàn)的腸黏膜的壞死，所以表現(xiàn)大量出血。還有一些少見的，比如說腸道的結(jié)核，但是它都會伴隨其它的疾病，去做一些鑒別診斷來區(qū)分，但是腸鏡下它都是各有各的特點的，可能有經(jīng)驗的醫(yī)生，很容易就會得出自己的結(jié)論，最終再通過病理的確診。2020年12月20日1619
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 如臨深淵如履薄冰——這句話現(xiàn)在幾乎被所有的醫(yī)生所認(rèn)可，這其中既包括涉醫(yī)暴力，更主要是指的醫(yī)療過程的艱辛?？床〔幌裥捃囆揠娔X，可以順藤摸瓜，一步步定位到損壞位置，可修可換，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)取得了巨大進(jìn)步，我們對人體的了解還遠(yuǎn)沒有那么清楚。有百度疾病經(jīng)驗的同學(xué)，可能有感觸，基本上隨便一個癥狀百度一下，都能和腫瘤扯上關(guān)系，這并不是百度不負(fù)責(zé)任，而是疾病復(fù)雜性決定的，如果疾病都按照典型癥狀出現(xiàn)，那就可以按圖索驥來看病了，實際上卻是一個癥狀會對應(yīng)多種疾病，一個疾病又會有很多癥狀。 我們看病的過程往往是一個典型癥狀，加上幾個次要癥狀，結(jié)合化驗檢查，然后推斷出可能的幾種疾病，按照可能性最大疾病的來治療，如果治療有效說明判斷對了，如果無效，就要換一個思路，聽起來是不是有點背脊發(fā)涼，醫(yī)生看病原來不是那么有把握的，但是這個卻是最真實的過程。病情介紹 言歸正傳，今天再說一個病例，男性患者，58歲，胸悶4小時，伴有一過性暈厥就診，患者晨起時出現(xiàn)胸悶、心慌，測血壓130/80mmHg，心率120次/分，休息以后沒有緩解，自己考慮心臟問題，口服1粒阿司匹林，舌下含服1粒硝酸甘油，15分鐘癥狀沒有緩解，再次舌下含服1粒硝酸甘油，不過幾分鐘后患者就出現(xiàn)暈厥，暈倒在沙發(fā)上，不過大約3-5分鐘患者很快就恢復(fù)了清醒，然后呼叫120送來急診。既往6年前因為冠心病，心肌梗死做過搭橋手術(shù)，長期口服阿司匹林。 患者來到急診的時候頭暈、胸悶癥狀都已經(jīng)緩解了，測量血壓130/75mmHg，心率78次/分，都正常?？紤]到患者的特點——胸悶為主的癥狀，心臟病史，接診醫(yī)生也是考慮心臟問題。給患者做了心電圖，抽血化驗了血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能、電解質(zhì)等，如下圖，除了白細(xì)胞有所升高以外，沒有發(fā)現(xiàn)其他異常?？紤]到有暈厥不能除外腦血管疾病，又做了頭CT，也是正常的。因為患者已經(jīng)沒有任何癥狀，發(fā)病過程還是符合心絞痛的特點，所以建議患者進(jìn)一步去心內(nèi)科門診就診。 血常規(guī)白細(xì)胞升高 生化結(jié)果肝腎功能正常 心肌壞死標(biāo)志物正常 血栓指標(biāo)正常 心電圖基本正常 頭CT未見異常我思故我在 至此，這例患者處理結(jié)束，符合處理規(guī)范，接診醫(yī)生繼續(xù)忙碌的一天，急診的班次比較特殊，多數(shù)是白夜下休，就是今天上完白班，明天夜班，然后下夜班，再休息一天，周而復(fù)始。一般醫(yī)生下班后最特殊病人都會有回顧的習(xí)慣，這個患者給醫(yī)生的印象還是很深刻的，搭橋的患者，胸悶癥狀，都預(yù)示著為高?；颊?，雖然檢查沒問題，也建議患者去心內(nèi)科門診繼續(xù)檢查，但是患者不一定會按要求做，所以第二天夜班來了以后，相對沒有這么忙，醫(yī)生翻看患者就診記錄，沒有去心內(nèi)科，又把化驗單看了一邊，想著白天比較忙，別疏忽了什么問題。 翻看化驗單的時候還真發(fā)現(xiàn)了一些疏忽的細(xì)節(jié)，賣個關(guān)子不知道細(xì)心的老哥有沒有從化驗單看出什么問題，就是下面這個化驗單。我們發(fā)現(xiàn)問題后就給患者打電話從家里叫回來進(jìn)一步完善檢查，明確了病因，留院觀察治療，患者也是挺感激的，因為他自己確實也完全沒有發(fā)現(xiàn)我們提到的癥狀。 能不能看出點問題揭曉謎底 引起我們關(guān)注的是生化里面的尿素氮（BUN）非常高，BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終產(chǎn)物。蛋白質(zhì)代謝成氨基酸，氨基酸代謝產(chǎn)生NH3和C02，兩者在肝臟中合成尿素，對，就是有機(jī)肥那個尿素，工廠生產(chǎn)尿素可沒有人體高效。 BNU明顯升高 正常成人空腹BUN為3.1-8.0mmol／L(9-20mg／d1)，每個實驗室正常值可以略有不同。影響尿素水平的因素很多。首先第一個就是腎功能，因為尿素主要通過腎臟排泄，所以腎功能損害，血尿素氮一般會升高；第二就是高蛋白飲食、高分解代謝狀態(tài)（肌肉分解），產(chǎn)生的多，自然就高；第三，比如缺水、腎缺血、血容量不足等，引起的排泄減少，也會升高；第四就是消化道出血，因為大量血液在腸道被分解吸收，實際上是一種特殊形式的高蛋白飲食，導(dǎo)致BUN升高。而低蛋白飲食就會使BUN降低，尤其是一些重大疾病營養(yǎng)不良就會出現(xiàn)明顯降低，肝臟疾病因為合成尿素功能減退，常使BUN降低，此時可稱為低氮質(zhì)血癥，不過這時候血NH3一般升高，引起肝性腦病。所以腎功能和肝功能減退的人，都要限制蛋白質(zhì)攝入。 通過上面分析，我們知道消化道出血是BUN升高的一個因素，而且分析這個病人也沒有其他導(dǎo)致BUN升高的原因，所以才認(rèn)定該患者可能存在消化道出血?；颊叻祷匾院笈疟愦_實是黑便，化驗潛血陽性，復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白輕度下降，考慮消化道出血診斷明確，安排了胃鏡檢查，證實胃潰瘍，先暫停阿司匹林，通過抑酸對癥治療很快就康復(fù)出院。 復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白下降 BUN還是偏高 大便潛血陽性 血紅蛋白變化趨勢圖，逐漸下降并穩(wěn)定 BUN變化趨勢圖，逐漸恢復(fù)正常，說明出血停止 胃鏡提示胃潰瘍 回頭在分析該患者的癥狀用消化道出血是完全可以解釋的，該患者晨起胸悶、心慌就是因為出血以后缺血引起的，但是因為既往有冠心病搭橋病史，肯定注意力會集中到心臟上，因此吃了硝酸甘油和阿司匹林，沒有緩解再次吃了硝酸甘油，并且出現(xiàn)一過性暈厥，我們考慮和低血壓有關(guān)。本來出血后就有體位性低血壓的情況，兩次使用擴(kuò)血管藥物，加重了低血壓發(fā)生幾率，因此發(fā)生了一過性暈厥，不過因為出血量不是很大，所以很快身體適應(yīng)了缺血的情況，之后無論是胸悶，還是頭暈，或者血壓等等都正常。我們也許還需要一些運氣 這種患者是非常容易誤診的，因為他的心臟癥狀和心臟病史，強(qiáng)烈指向這是一個心臟疾病患者，因此醫(yī)生一開始也沒有想到這個問題。我們返回來看患者BUN升高，消化道出血是完美解釋了患者病情，但是當(dāng)時在急診情況下，沒有消化道任何癥狀，一個心臟病史和心臟癥狀患者，很難單純通過BNU升高就讓醫(yī)生警惕到消化道出血（其實急診經(jīng)常能見到BUN升高的患者，多數(shù)是入量不足），因此這次確診運氣成分很大，不過運氣都是留給有準(zhǔn)備的人，這個病歷實際上體現(xiàn)了我們醫(yī)生高度的責(zé)任心和技術(shù)水平。 這個病歷給我們提供了很好的學(xué)習(xí)機(jī)會，完全詮釋了急診醫(yī)生如臨深淵如履薄冰的處境。雖然發(fā)現(xiàn)的時候患者出血量不算大，但是想到該患者心臟病史，一直在用阿司匹林，如果沒有發(fā)現(xiàn)問題繼續(xù)用抗血小板藥物是很容易出現(xiàn)潰瘍進(jìn)展，并引起大出血的。 說到這里想到之前朋友圈好多人轉(zhuǎn)發(fā)的一個文章，如果出現(xiàn)胸痛，要吃3粒阿司匹林，1粒硝酸甘油坐著等120，就知道是有問題的，雖然大多數(shù)胸悶胸痛是冠心病心肌缺血引起的，但是其他像主動脈夾層、消化道出血等也是不少見的原因，患者自己是很難區(qū)分的，因此，還是不要盲目自己用藥。 我一直強(qiáng)調(diào)疾病的復(fù)雜性，醫(yī)生都希望撥開迷霧直達(dá)病因，但是因為疾病的癥狀變化多端，誤診可能一直是客觀存在的現(xiàn)實，這個無須諱言，我們所能做的就是一切醫(yī)療行為要符合診療規(guī)范，作為醫(yī)生需要扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，高度的責(zé)任心，但是運氣也必不可少。2020年12月13日1109
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靳大川主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 消化內(nèi)科 柏油樣便是消化道出血的一個表現(xiàn)，也俗稱為黑便。那么大便稍微有點黑就是柏油樣便嗎？不是的。正常人比較長時間沒有大便的時候，大便會變得越來越干燥，起始的部分也會有些發(fā)黑，這是正常的現(xiàn)象，不能叫做柏油樣便。 真正的柏油樣便是一種帶有光澤的顏色非常黑的大便，是消化道出血以后，血液中的鐵元素和腸道硫化物結(jié)合形成硫化鐵導(dǎo)致的，外觀和鋪路的柏油很相似，所以叫做柏油樣便。當(dāng)消化道出血超過50毫升的時候，就可能出現(xiàn)柏油樣便。但是出現(xiàn)柏油樣便不一定就是消化道出血，如果進(jìn)食了大量的豬血、鴨血、鵝血等等都可能出現(xiàn)柏油樣便。2020年11月03日4955
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劉慧恒主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 急診部 消化道由上到下依次為口腔，咽部，食管，胃，十二指腸，空場，回腸，結(jié)腸及直腸和肛門。十二指腸以上部位消化道的出血叫上消化道出血，空場以下的出血叫下消化道出血。有時也把空腸和回腸的出血叫中消化道出血，但按照上下消化道出血的區(qū)分比較容易記憶和識別，因為上消化道的出血因為離肛門遠(yuǎn)，離口腔近，加上胃里的胃酸會讓鮮血變成黑色瀝青樣，所以上消化道的出血多表現(xiàn)為嘔吐黑色胃內(nèi)容物或拉出黑色大便。如果是小量慢慢出血，病人主要會有臉色蒼白，活動后疲乏，頭暈，懶得運動等貧血的表現(xiàn)，如果短期內(nèi)大量出血，除了嘔吐黑色胃液或拉出黑便以外（可以為固體，糊狀或液體，越稀可能出血量越大），會有失血過多的表現(xiàn)，比如像虛脫一樣的大汗淋漓，頭暈，甚至?xí)灥?，而由躺著坐起或蹲著站起時出現(xiàn)虛脫樣表現(xiàn)的體位性低血壓更能說明出血量已經(jīng)多了，可能要休克了。快速大量的上消化道出血因為在胃里停留的時間短，刺激腸道運動加快，會出現(xiàn)嘔吐鮮血或拉暗黑色血便的情況，這時就比較難以和下消化道出血，也就是小腸，大腸出血區(qū)別了，因為下消化道出血主要表現(xiàn)就是拉出暗黑色或鮮紅色血便。 簡而言之，習(xí)慣性看看大便的顏色還是有必要的，要早期識別消化道出血，早期就醫(yī)，記住以下順口溜：吐黑拉黑要注意，吐血拉血別大意，頭暈大汗快就醫(yī)，別吃別喝120。 此圖為含有小便的不成形黑便，出血量大時黑便在水中可暈開成血性液體。 之二篇和大家說說消化道出血從哪里來 之三篇和大家說說什么樣的人群容易出現(xiàn)消化道出血 之四篇和大家說說消化道出血的治療 之五篇和大家說說消化道出血的預(yù)防 最近比較忙，更新會比較慢，請大家先就以上主題自己上網(wǎng)熟悉一下。歡迎留言提問。 希望每個人都看明白我想說什么，世俗醫(yī)學(xué)科普，我們一起努力！2020年07月17日3049
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賈小強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 我在門診的時候啊，有的時候病人就會說發(fā)現(xiàn)排的大便顏色黑，仔細(xì)詢問，實際上所說的并不是真正黑色，只是顏色比較深而已。導(dǎo)致大便顏色比較深的原因很多，比方說吃中藥、吃一些血制品，豬血鴨血等，或者吃肉吃的比較多等，都有可能導(dǎo)致大便的顏色變深。這些情況都不必要太擔(dān)心，一般也不需要處理。但如果大便的顏色真的變成了黑色，醫(yī)學(xué)上稱為柏油便，那就一定要高度關(guān)注了。柏油色大便是怎么形成的呢?常常是由于上消化道出血，血當(dāng)中的血紅蛋白所含的鐵和大便中的硫結(jié)合，形成硫化鐵，硫化鐵的顏色就是柏油色。柏油色的黑便一定要引起我們警惕，很可能是上消化道發(fā)生有出血的情況了。2020年06月17日1404
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 觀察大便能診斷疾病嗎？ 糞便又臟又臭，因此許多人在排便后對其不屑一顧，殊不知，便后回頭看一眼，就可能會發(fā)現(xiàn)一些疾病。正常的大便顏色為黃褐色，如果有異樣，就應(yīng)該考慮是否患了病。 排便后，如果發(fā)現(xiàn)有血且與大便相混，血色鮮紅，附在大便表面，或大便時滴血而不疼痛有時有腫物脫出肛門外，這可能是內(nèi)痔引起的；肛裂出血和內(nèi)痔出血癥狀差不多，但大便時伴有肛門劇痛；如果兒童大便帶血或便后滴血，血色不混合，出血量較小，大便次數(shù)和性質(zhì)無明顯改變，多是直腸息肉所致。 大便黑色像柏油一樣，常見于胃、十二指腸潰瘍出血的病人。這種病多伴有周期性胃脘部疼痛、胃灼熱、食欲不好，或飯前、飯后疼痛加重。肝硬化患者曲張的食道靜脈破裂出血，也可能出現(xiàn)柏油便，但病人有肝病病史及癥狀。部分黑便也可由急性胃粘膜出血所致，病人多有嚴(yán)重創(chuàng)傷，精神受強(qiáng)烈刺激或服用對胃粘膜有刺激的藥物等誘因存在。病情較輕時，出血量少，大便不一定呈黑色，但大便潛血試驗?zāi)軠y出有出血。如果吃了動物血或補(bǔ)血藥、綠葉蔬菜等，也會出現(xiàn)黑便，影響潛血試驗效果，因此判斷潛血試驗的結(jié)果必須排除飲食因素。 大便帶血且有粘液相混，其后大便呈膠樣，同時伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、下墜、大便次數(shù)增多而量少，可能是患了急性細(xì)菌性痢疾。得了阿米巴痢疾也有腹痛、下墜、大便次數(shù)增多，但大便量多而腐臭，呈醬黑色，大便培養(yǎng)有阿米巴滋養(yǎng)體包囊或原蟲。30-45歲的人出現(xiàn)便血，血色暗紅與大便相混，氣味腥臭難聞，肛門部不適、下墜、大便次數(shù)多，總有大便排不凈的感覺，則應(yīng)考慮為直腸癌。要特別注意目前青年人患直腸癌者并不罕見。疾病的早期病人可無自覺癥狀，隨著病程的進(jìn)展，癌腫逐漸增大，而突出腸壁，逐漸出現(xiàn)下腹部脹痛，糞便變扁變細(xì)，甚至發(fā)生腸梗阻。如果做肛門指診，可感到腸管狹窄，腸壁有高低不平的硬塊腫物，拔出手指，可見指套上帶有血和粘液。 直腸癌和痢疾、慢性結(jié)腸炎等癥狀相似，許多病人一發(fā)現(xiàn)上述癥狀，就自服治痢疾的藥物，使直腸癌長期延誤診斷。有些病人按菌痢或阿米巴痢疾治療達(dá)數(shù)月甚至1年之久，這其中雖有的是馬虎醫(yī)生造成的誤診，但也有的是自我觀察大便不夠，未能及時就診所致。 此外，血液系統(tǒng)的疾病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等也會便血。這種便血往往伴隨其他部位的出血，如流鼻血、牙齦出血、皮膚出血等。 所以，一旦發(fā)現(xiàn)大便出血，應(yīng)及時去云南省紅會醫(yī)院肛腸科找龔鴻教授預(yù)約檢查（周一，二，四早上）弄清楚病因，及時治療。不要麻痹大意，擅自服藥，以免延誤病情，錯過治療時機(jī)。2020年06月10日2516
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消化道出血相關(guān)科普號
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