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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝肝硬化比較嚴(yán)重的并發(fā)癥為上消化道出血。消化道出血分為上、中、下消化道出血。上消化道出血是十二指腸乳頭以上的食管、胃、十二指腸等病變引起的出血。中消化道出血是指十二指腸乳頭至回盲瓣等病變引起的出血。下消化道出血是指盲腸、結(jié)腸、直腸等病變引起的出血。乙肝肝硬化引起的上消化道出血多為食管、胃靜脈曲張破裂出血。乙肝肝硬化門靜脈高壓導(dǎo)致食管、胃靜脈曲張，以致破裂引起出血，病死率較高，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一。乙肝肝硬化門靜脈高壓會(huì)引起門靜脈與體循環(huán)之間的側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放。門靜脈血液通過(guò)胃左和胃短靜脈、食管靜脈回流到奇靜脈。由于食管下段黏膜下靜脈缺乏結(jié)締組織支持，其中靜脈突出于食管腔內(nèi)，該靜脈距門靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門靜脈高壓影響，因此引起食管下段和胃底靜脈曲張，這是乙肝肝硬化門靜脈高壓所致的最主要的側(cè)支循環(huán)。當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞10mmHg，可產(chǎn)生靜脈曲張；當(dāng)肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞12mmHg時(shí)有可能發(fā)生曲張破裂出血。除此之外，胸腔負(fù)壓作用使靜脈回流血流增多，胃內(nèi)酸性反流物侵蝕食管黏膜，以及粗硬食物或飲酒所致?lián)p傷等因素也容易引起曲張的靜脈破裂出血。約50%的乙肝肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食管、胃靜脈曲張，其曲張的程度與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。乙肝肝硬化代償期和失代償期均有可能出現(xiàn)食管、胃靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血，便進(jìn)入了失代償期。乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血年發(fā)生率約為5%~15%。6周病死率為20%。食管胃靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素主要包括：①食管胃靜脈曲張重度；②食管、胃曲張的靜脈紅色征陽(yáng)性；③肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)。食管胃靜脈曲張破裂出血常會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：①黑便部分患者可僅有黑便，無(wú)嘔血，典型的黑便如柏油樣，稱之為“柏油便”。黑便的色澤取決于血液在腸道停留時(shí)間的長(zhǎng)短，如出血量大而速度快，糞便排出時(shí)往往呈暗紅色或紫紅色。② 嘔血約半數(shù)患者有嘔血，多為鮮紅血液，也可為暗紅色血液。嘔血之前可有上腹飽脹感，惡心加重及呃逆等先兆癥狀。③心悸大量出血導(dǎo)致血容量嚴(yán)重不足，心臟代償性加快收縮而出現(xiàn)心率加速，可根據(jù)血壓、脈搏的變化來(lái)大致判斷出血的情況。④頭暈、黑蒙或暈厥為血壓下降甚至休克、導(dǎo)致血容量不足、使大腦供血不足所致。⑤皮膚濕冷出血后，機(jī)體為了保證心腦腎的供血，皮膚肌肉的血管收縮和血液灌注不足而出現(xiàn)皮膚灰白、濕冷。⑥血壓下降在出血初期，周圍血管代償性收縮，血液集中在心臟和大血管，此時(shí)血壓正常或略低，隨著繼續(xù)出血，機(jī)體無(wú)法代償，而出現(xiàn)血壓下降，甚至出現(xiàn)休克。確定上消化道出血的依據(jù)為嘔血和（或）便血及胃鏡下食管、胃靜脈曲張破裂出血。食管胃鏡是確定是否存在食管胃靜脈曲張、嚴(yán)重程度及是否破裂出血的金指標(biāo)。乙肝肝硬化患者每1~2年檢查一次食管胃鏡，以判斷是否有食管、胃靜脈曲張，以及判斷曲張的程度，為預(yù)防上消化道出血提供確實(shí)可靠的依據(jù)。無(wú)食管胃靜脈曲張的代償期肝硬化患者可以每2年檢查一次食管胃鏡；輕度食管胃靜脈曲張的代償期肝硬化患者每1年檢查一次胃鏡；失代償期肝硬化患者每0.5~1年檢查一次胃鏡。食管胃靜脈曲張破裂出血時(shí)，應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行食管胃鏡檢查，內(nèi)鏡下可見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血。如未發(fā)現(xiàn)出血病灶，但可發(fā)現(xiàn)在明顯的靜脈曲張基礎(chǔ)上有血栓頭。腹部超聲檢查可反映肝硬化和門靜脈高壓的嚴(yán)重程度，輔助食管胃靜脈曲張的診斷。多排螺旋CT可清晰顯示門靜脈主干及其分支與側(cè)支循環(huán)的血管，作為篩查門靜脈高壓癥的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，與胃鏡在食管胃靜脈曲張的診斷上具有一致性。MRI成像能較好的顯示門靜脈系統(tǒng)解剖圖像，MRI血管成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI成像等技術(shù)也可用于預(yù)測(cè)食管胃靜脈曲張。有條件的醫(yī)院可以進(jìn)行肝靜脈壓力梯度檢測(cè)（HVPG）。HVPG＞5mmHg存在門靜脈高壓；HVPG＞10mmHg可發(fā)生食管胃靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血；HVPG＞20mmHg提示預(yù)后不良。一般認(rèn)為，HVPG＜12mmHg者不會(huì)發(fā)生靜脈曲張出血。但是HVPG不足以替代胃鏡檢查。食管胃靜脈曲張根據(jù)靜脈曲張形態(tài)、是否有紅色征及出血危險(xiǎn)程度分為輕、中、重3度。輕度：食管胃靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無(wú)紅色征。中度：食管胃靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管胃靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無(wú)紅色征。重度：食管胃靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管胃靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（無(wú)論是否有紅色征）。對(duì)于乙肝肝硬化門靜脈高壓上消化道出血重點(diǎn)在于預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治。預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。未發(fā)生過(guò)上消化道出血，但是有門靜脈高壓，有或無(wú)食管胃靜脈曲張，為了防止出血而采取的措施，稱為一級(jí)預(yù)防。發(fā)生過(guò)上消化道出血，為了防止再出血而采取的措施，稱為二級(jí)預(yù)防。一、食管胃靜脈曲破裂出血的一級(jí)預(yù)防1、無(wú)食管胃靜脈曲張乙肝肝硬化門靜脈高壓在無(wú)食管胃靜脈曲張時(shí)，使用非選擇性β受體阻滯劑并無(wú)益處，這被許多臨床研究所證實(shí)。對(duì)于乙肝肝硬化患者應(yīng)早期應(yīng)用抗病毒藥物，以防止肝硬化的進(jìn)展。隨著乙肝病毒被控制，肝臟炎癥和肝纖維化的改善，也就防止了門靜脈高壓的形成及進(jìn)展，進(jìn)而也就防止了側(cè)支循環(huán)的建立及加重，也就避免了食管胃靜脈曲張，也就減少了上消化道出血的可能。乙肝肝硬化不管有無(wú)門靜脈高壓及食管胃靜脈曲張，不管有無(wú)肝功能異常，只要HBV DNA陽(yáng)性，都需要積極的抗病毒治療。失代償期肝硬化只要HBsAg陽(yáng)性，就需要抗病毒治療?？共《局委熗ǔＪ走x恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）?？共《舅幬锊荒茈S意減量、中斷、延長(zhǎng)服用間隔時(shí)間，尤其是不能停藥，停藥有可能引發(fā)肝衰竭。每2年復(fù)查一次食管胃鏡。2、輕度食管胃靜脈曲張肝功能Child-Pugh A級(jí)時(shí)，不主張使用非選擇性β受體阻滯劑。應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療以延緩和阻止肝纖維化和肝硬化的進(jìn)展，抗病毒治療仍首選恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF）。每1年復(fù)查一次食管胃鏡。肝功能Child-Pugh B或C級(jí)，推薦使用非選擇性β受體阻滯劑。非選擇性β受體阻滯劑通過(guò)降低心輸出量、收縮內(nèi)臟血管，達(dá)到降低門靜脈壓力的作用，同時(shí)可減少細(xì)菌易位、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。非選擇性β受體阻滯劑首選普洛萘爾。普萘洛爾，商品名為“心得安”。心得安的常用量為10mg/次，每天3次。以降低基礎(chǔ)心率20%，且心率不低于60次/min為原則。心得安的禁忌證及注意事項(xiàng)為：①對(duì)心得安過(guò)敏；②哮喘及過(guò)敏性鼻炎；③竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、充血性心力衰竭、低血壓癥；④本品有增加洋地黃毒性的作用，對(duì)已洋地黃化而心臟高度擴(kuò)大、心率又較不平穩(wěn)的患者禁用。⑤糖尿?。虎薹螝饽[或非過(guò)敏性支氣管炎；⑦嚴(yán)重的肝功能不全；⑧甲狀腺功能低下；⑨雷諾綜合征或其他周圍血管疾??；⑩腎功能減退；麻醉或手術(shù)患者；妊娠及哺乳期婦女。老年人對(duì)普萘洛爾代謝與排泄能力低，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)劑量。用量必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，不同個(gè)體、不同疾病用量不盡相同。在消化道出血情況下，服用普萘洛爾可能增加循環(huán)衰竭危險(xiǎn)。少數(shù)患者長(zhǎng)期用藥可出現(xiàn)心力衰竭，倘若出現(xiàn)可用洋地黃苷類和（或）利尿藥糾正，并逐漸遞減至停用。冠心病患者不宜驟停普萘洛爾，否則可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過(guò)速。高血壓患者突然停藥可引起高血壓反跳。因此，長(zhǎng)期用藥者撤藥須逐漸減量，同時(shí)應(yīng)盡可能限制體力活動(dòng)。甲亢患者也不可驟停普萘洛爾，否則使甲亢癥狀加重。因普萘洛爾可減弱心臟收縮，甲亢合并心功能不全者必須采用時(shí)，應(yīng)合用強(qiáng)心藥。除了普洛萘爾外，卡維他洛可降低肝血管張力和阻力，辛伐他汀可增加肝臟中一氧化氮的含量，從而降低肝硬化患者HBPG檢測(cè)數(shù)值且不影響全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。但是這兩種藥物的療效和長(zhǎng)期應(yīng)用安全性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。3、中、重度食管靜脈曲張預(yù)防方法包括使用非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），兩者預(yù)防效果相當(dāng)。肝功能Child-PughA級(jí)或紅色征陰性的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑。但是如果有β受體阻滯劑禁忌證或無(wú)法耐受其副作用的患者，可以考慮EVL。肝功能Child-PughB或C級(jí)或紅色征陽(yáng)性的患者，建議使用非選擇性β受體阻滯劑或EVL。門-體分流術(shù)、門-體斷流術(shù)和TIPS均可以通過(guò)降低門靜脈高壓減少首次出血風(fēng)險(xiǎn)，但因術(shù)后易出現(xiàn)肝性腦病，不作為一級(jí)預(yù)防推薦。單用硝酸酯類藥物可能加大出血風(fēng)險(xiǎn)，而與非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合使用因不良反應(yīng)較多，不推薦使用。肝硬化患者血管緊張素Ⅱ水平會(huì)增加，可引起門靜脈壓力升高，但是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對(duì)于門靜脈高壓患者療效欠佳。并且血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑都會(huì)引起低血壓和腎衰竭，因此不推薦用于一級(jí)預(yù)防。不推薦內(nèi)鏡下硬化劑治療用于一級(jí)預(yù)防。HVPG較基線值下降＞10%，認(rèn)為治療有效，再出血風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)顯著下降。HVPG≤12mmHg或較基線值下降≥10%者，不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)減少，發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)降低。二、二級(jí)預(yù)防急性食管胃靜脈曲張破裂出血停止后，患者再次出血的風(fēng)險(xiǎn)很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%，病死率達(dá)33%。因此二級(jí)預(yù)防非常重要。既往有食管胃靜脈曲張破裂出血史或急性食管胃靜脈曲張破裂出血5天后開(kāi)始二級(jí)預(yù)防治療。二級(jí)預(yù)防治療前應(yīng)常規(guī)行增強(qiáng)CT或MRI檢查及門靜脈系統(tǒng)血管重建，了解肝動(dòng)脈血供及門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)情況。B超檢查明確門靜脈系統(tǒng)有無(wú)血栓。藥物治療主要是非選擇性β受體阻滯劑和血管擴(kuò)張劑。非選擇性β受體阻滯劑的選擇和應(yīng)用與一級(jí)預(yù)防相似。血管擴(kuò)張劑包括硝酸鹽、α2-受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑、5-HT受體阻滯劑等。推薦藥物聯(lián)合應(yīng)用，包括非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合硝酸酯類、普洛萘爾聯(lián)合螺內(nèi)酯。內(nèi)鏡治療與急性食管胃靜脈曲張破裂出血治療相似?？尚蟹沁x擇性β受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療?？尚型饪品至餍g(shù)和TIPS。三、急性食管胃靜脈曲張破裂出血治療乙肝肝硬化急性食管胃靜脈曲張破裂大量出血者，早期治療主要針對(duì)糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥，如感染、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝性腦病等、有效控制出血、監(jiān)護(hù)生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量及中等量出血者、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察治療。1、血容量的恢復(fù)急性食管胃靜脈曲張破裂出血應(yīng)首先恢復(fù)血容量，確保有效（至少兩條）的靜脈通路，以便快速補(bǔ)液輸血，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)血容量和液體性質(zhì)，輸血以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/dl以上。但是，對(duì)肝硬化患者恢復(fù)血容量要適當(dāng)，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血，避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血漿和血小板。有效血容量恢復(fù)的指征為：①收縮壓90-120mmHg；②脈搏＜100次/分鐘;③尿量大于17ml/小時(shí)；④臨床表現(xiàn)為神志清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯脫水表現(xiàn)。2、早期降低門靜脈壓力藥物的應(yīng)用目前常用的降低門靜脈壓力藥物包括血管加壓素及其類似物、十四肽生長(zhǎng)抑素及其類似物。①血管加壓素及其類似物常用的血管加壓素為特利加壓素。該藥是治療急性靜脈曲張出血最常用的內(nèi)臟血管收縮劑，通過(guò)激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管阻力，平均動(dòng)脈壓增加，心輸出量減少，從而導(dǎo)致門靜脈血流減少，壓力下降。特利加壓素用量為每次1mg，每4小時(shí)1次，靜脈注射或持續(xù)點(diǎn)滴，首劑可加倍。療程3-5天。多數(shù)報(bào)道80%-85%的患者出血可成功控制。對(duì)特利加壓素控制出血失敗者，可聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物。特利加壓素的副作用包括：心臟和外周血管缺血表現(xiàn)如心律失常、心絞痛、心肌梗死、高血壓、腸缺血。也可能因激活腎小球V2受體，出現(xiàn)鈉水潴留和低鈉血癥。聯(lián)合硝酸甘油可以減少特利加壓素的不良反應(yīng)。②生長(zhǎng)抑素及其類似物常用的生長(zhǎng)抑素及其類似物有：十四肽生長(zhǎng)抑素、奧曲肽。該類藥物抑制了胃腸道血管擴(kuò)張因子，從而出現(xiàn)局部縮血管效應(yīng)，導(dǎo)致門靜脈血流量減少?gòu)亩档烷T靜脈壓力。十四肽生長(zhǎng)抑素用量為每小時(shí)250-500μg。奧曲肽用量為每小時(shí)25-50μg。持續(xù)靜脈點(diǎn)滴注射。一般使用3-5天。在治療過(guò)程中，應(yīng)連續(xù)不間斷地滴入，換藥間斷不能超過(guò)１分鐘。十四肽生長(zhǎng)抑素常見(jiàn)不良反應(yīng)：有短暫的惡心、面紅、腹痛、腹瀉和血糖輕微變化。懷孕、產(chǎn)后及哺乳期婦女禁用。少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)緩。奧曲肽不良反應(yīng)有注射部位疼痛或針刺感，一般可于15分鐘后緩解。消化道不良反應(yīng)有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣疼痛等，偶見(jiàn)高血糖、膽結(jié)石、糖耐量異常和肝功能異常等。3、抗生素的應(yīng)用國(guó)外多個(gè)指南建議短期（7天）內(nèi)應(yīng)用氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星或諾氟沙星）。活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管黏膜炎癥水腫，因此20%左右的肝硬化急性食管胃靜脈曲張破裂出血患者48小時(shí)內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。早期再出血及病死率與未能控制細(xì)菌感染有關(guān)。內(nèi)鏡檢查前8小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的發(fā)生。由于醫(yī)院內(nèi)喹諾酮耐藥菌的增加，短期靜脈應(yīng)用頭孢三代類抗生素是有益的。因此，對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者首選頭孢三代類抗生素。臨床常用的品種有頭孢他啶、頭孢哌酮和頭孢曲松。頭孢他啶成人常用量：每次1g，每8小時(shí)一次。腎功能不全者：肌酐清除率50～31ml/min者，每次1g，每12小時(shí)一次；肌酐清除率30～16ml/min者，每次1g，每24小時(shí)一次；肌酐清除率15～6ml/min者，每次0.5g，每24小時(shí)一次；肌酐清除率<5ml/min者，每次0.5g，每48小時(shí)一次。一般療程5-7天頭孢他啶可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致皮疹、發(fā)熱、瘙癢等。消化系統(tǒng)出現(xiàn)食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉等?？梢鸶喂δ墚惓?，一過(guò)性血尿素氮增高。偶見(jiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板減少，嗜酸性粒細(xì)胞增多。長(zhǎng)期用藥可致二重感染，如念珠菌病、假膜性腸炎等?？筛蓴_體內(nèi)維生素K的代謝，造成出血傾向，大劑量或長(zhǎng)期用藥時(shí)尤應(yīng)注意。除了頭孢他啶，也可以應(yīng)用頭孢哌酮和頭孢曲松。若頭孢三代類抗生素過(guò)敏，則選擇喹諾酮類抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等。4、質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用常用的為奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等質(zhì)子泵抑制劑可以提高胃液PH值，當(dāng)胃液PH＞5，可以提高止血成功率。一般情況下用量為每天40-80mg，靜脈注射，對(duì)于難控制的靜脈曲張出血患者每小時(shí)8mg，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。奧美拉唑副作用有：①可有口干、輕度惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉、腹痛等；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和膽紅素升高也有發(fā)生，一般是輕微和短暫的，大多不影響治療。曾有報(bào)道，在使用奧美拉唑長(zhǎng)期治療的患者的胃體活檢標(biāo)本中可觀察到萎縮性胃炎的表現(xiàn)。②神經(jīng)精神系統(tǒng)：可有感覺(jué)異常、頭暈、頭痛、嗜睡、失眠、外周神經(jīng)炎等。③代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)：長(zhǎng)期應(yīng)用奧美拉唑可導(dǎo)致維生素B12缺乏。④致癌性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明奧美拉唑可引起胃底部和胃體部主要內(nèi)分泌細(xì)胞-腸嗜鉻細(xì)胞增生，長(zhǎng)期用藥還可發(fā)生胃部類癌。⑤其他：可有皮疹、男性乳腺發(fā)育、溶血性貧血等。除了奧美拉唑之外，可以考慮應(yīng)用埃索美拉唑、泮托拉唑。5、內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療包括曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）治療和曲張靜脈硬化劑（EIS）治療，以及鉗夾法或組織黏合劑注射治療等。EVL治療適應(yīng)證：①急性食管靜脈曲張破裂出血；②外科手術(shù)等其他方法治療后食管靜脈曲張破裂出血后再出血；③既往有食管靜脈曲張破裂出血史；當(dāng)曲張靜脈直徑＞2cm，EVL治療后近期再發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。EVL常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔2-4周可行第2次套扎或硬化劑注射治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。EIS治療適應(yīng)證類似于EVL，不適合EVL治療的患者可選擇EIS治療。第一次EIS治療后間隔1-2周行第二、三次治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。硬化劑：常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉。注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主，每次注射1-4點(diǎn)，初次注射每條血管（點(diǎn)）以10ml為宜，一次總量不超過(guò)40ml。依照靜脈曲張程度減少或增加劑量。并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等。應(yīng)用特利加壓素或奧曲肽可提高內(nèi)鏡治療安全性和療效，減少近期再出血。經(jīng)過(guò)特利加壓素或奧曲肽或常規(guī)內(nèi)鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15%-20%的患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施如TIPS或外科手術(shù)不可或沒(méi)有時(shí)機(jī)，患者生命受到嚴(yán)重威脅時(shí)，內(nèi)鏡下自膨式覆膜食管支架挽救治療可以有一定的效果。內(nèi)鏡治療禁忌證：①有上消化道檢查禁忌證；②未糾正的失血性休克；③未控制的肝性腦病，患者不配合；④患方未簽署知情同意書；⑤伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。6、三腔二囊壓迫止血藥物控制出血無(wú)效及無(wú)急診內(nèi)鏡或無(wú)TIPS治療條件的情況下，使用三腔二囊壓迫止血法可使80%-90%出血的病例得到控制，但再出血率高達(dá)50%以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸入性肺炎、氣管阻塞等。7、TIPS和外科手術(shù)TIPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)手術(shù)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病。TIPS可以作為藥物和（或）內(nèi)鏡治療失敗后的搶救手段。藥物或內(nèi)鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5天內(nèi)再次出血，Child-Pugh A或B級(jí)者行急診手術(shù)有可能挽救生命，Child-Pugh C級(jí)者建議行肝移植。對(duì)于乙肝肝硬化上消化道出血，關(guān)鍵是早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)規(guī)范的治療。在乙型肝炎有肝硬化的傾向，肝硬化的趨勢(shì)，肝硬化的苗頭時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，隨著乙肝病毒的控制，有可能防止向肝硬化的進(jìn)展。沒(méi)有肝硬化一般就不會(huì)有門靜脈高壓，就不會(huì)有上消化道的出血?？共《局委煂?duì)于防止乙型肝炎進(jìn)展到肝硬化，防止肝硬化失代償起著至關(guān)重要的作用。抗病毒治療是重中之重，關(guān)鍵之關(guān)鍵。對(duì)于乙肝肝硬化患者，應(yīng)每1-2年檢查一次食管胃鏡，及時(shí)了解食管胃靜脈是否有曲張以及曲張的程度，對(duì)于出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。如果需要時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防。對(duì)于乙肝肝硬化食管胃靜脈曲張的患者，日常生活中應(yīng)注意避免勞累、避免受涼感染，避免進(jìn)食過(guò)辛辣、過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)熱、過(guò)硬的食物，以免誘發(fā)上消化道出血。乙肝肝硬化患者一旦出現(xiàn)頭暈、惡心、上腹部突然不適、心慌、心悸、脈搏加快、手腳濕涼、口干、口渴時(shí)，需警惕和考慮有上消化道出血的可能，應(yīng)及時(shí)就診。如出現(xiàn)嘔血、便血、黑便或柏油樣便時(shí)，應(yīng)按急診就診住院，須禁食、禁水，防止誘發(fā)上消化道大出血。對(duì)于反復(fù)的上消化道出血，肝移植應(yīng)該是比較好的解決方案。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2018年08月16日
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張秀峰主任醫(yī)師 杭州市第三人民醫(yī)院 肛腸科 一個(gè)周一上午的楊主任特需門診時(shí)間，來(lái)了一家三口；一位剛退休的男工程師由老伴和女兒陪著來(lái)看主任專家門診，工程師姓王，外貌清瘦卻還有精神，衣著很整潔，鼻梁上的黑眼鏡框襯托著他國(guó)字臉顯得很儒雅。主任請(qǐng)他落座后，關(guān)心的問(wèn)他怎么不舒服，今天想來(lái)看病。沒(méi)想他立刻顯得愁容滿面，非常迷惘的表情。他說(shuō)，他反復(fù)黑便半年了，看了不少醫(yī)院，就是查不出原因，很奇怪，也很苦惱。原來(lái)，陪她一起來(lái)的女兒還是市級(jí)三甲醫(yī)院的護(hù)士，她爸爸因?yàn)榉磸?fù)黑便，出現(xiàn)貧血，在她們醫(yī)院消化內(nèi)科看了3個(gè)多月，胃，腸鏡，肝膽脾胰CT，盆腔CT都做了，除了痔瘡很厲害，沒(méi)查出其它原因，后來(lái)因?yàn)樨氀?，還轉(zhuǎn)到血液內(nèi)科住了半個(gè)月，骨髓穿刺也做了，提示缺鐵性貧血，但是貧血的原因還是沒(méi)發(fā)現(xiàn)，痔瘡雖然有出血，有時(shí)還是噴血，但是鮮紅色，出血量也不算太多，大便解完后就可以止住了，并且，用痔瘡栓膏之類的外用藥也能有所緩解，跟黑便沒(méi)什么關(guān)系。因?yàn)榭紤]上消化道出血的可能性大，消化內(nèi)科的醫(yī)師后來(lái)建議他再做個(gè)小腸鏡，明確小腸病變，但是一想到以前一個(gè)又一個(gè)沒(méi)完沒(méi)了的檢查，加上聽(tīng)說(shuō)小腸鏡要做2個(gè)小時(shí)之久，比胃鏡還痛苦，他斷然拒絕了。雖然女兒在那家醫(yī)院工作，他還是想去其他醫(yī)院看看。這一次女兒也沒(méi)有堅(jiān)持，因?yàn)樽约阂彩轻t(yī)務(wù)工作者，對(duì)醫(yī)院?？埔脖容^熟悉，所以就來(lái)看我們主任專家門診了。了解完病情，主任一邊安慰他不要擔(dān)心，會(huì)查出原因的，一邊引導(dǎo)他躺下來(lái)，說(shuō)給他檢查下，我也站在旁邊充滿疑惑，主任的手剛放到病人右下腹，下意識(shí)停頓了下，接著趁他深呼氣的時(shí)候手指往深處仔細(xì)探查，似乎有新的發(fā)現(xiàn)，腹部檢查完后，主任往旁邊側(cè)了下身，讓我過(guò)來(lái)摸摸，我順著主任的地方往下觸診，不經(jīng)意間好像摸到了一個(gè)腫塊，原來(lái)確實(shí)是在右下腹深部可以摸到一個(gè)不大的腫塊，還蠻光滑的，活動(dòng)不太好，病人也能感到壓痛。主任說(shuō)很可能毛病就在這里，以前檢查已經(jīng)做的很全面了，就再簡(jiǎn)單做個(gè)B超看看吧。仿佛一個(gè)偵探馬上要查明罪魁禍?zhǔn)?，揭曉謎底，家屬反而很開(kāi)心。過(guò)了約1個(gè)小時(shí)，在外面就聽(tīng)見(jiàn)家屬在喊：楊主任，結(jié)果出來(lái)了。拿過(guò)來(lái)一看，報(bào)告寫著腹腔占位：小腸腫瘤？主任說(shuō)你的毛病很可能就在這里，以前做的上腹部和盆腔CT剛好掃不到，胃腸鏡也是盲區(qū)，并且后來(lái)小腸鏡他又不愿意做，所以一直沒(méi)有明確診斷。想到一直困惑自己的病因終于找到了，雖然能感覺(jué)到這不是個(gè)小毛病，但工程師反而很開(kāi)心；查了這些時(shí)日，沒(méi)想到今天一個(gè)簡(jiǎn)單B超就找到原因，反而有如釋重負(fù)的感覺(jué)。請(qǐng)楊主任聯(lián)系妥當(dāng)床位后就辦理入院；后來(lái)手術(shù)很順利，術(shù)后病理明確是小腸淋巴瘤，部位在回腸。病人恢復(fù)的很好，一家人也很感激，出院的時(shí)候還親自送來(lái)了錦旗。確實(shí)，在醫(yī)學(xué)科學(xué)不斷進(jìn)步的今天，醫(yī)生可以利用的檢查手段越來(lái)越多，作用越來(lái)越大。導(dǎo)致我們?cè)诮o病人體格檢查的時(shí)候也時(shí)感迷茫。許多醫(yī)生甚至感慨：甲狀腺結(jié)節(jié)你摸半天有什么緊要，做個(gè)B超2mm的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，并且包膜，鈣化，淋巴結(jié)都一目了然，折騰了半天,最后可能還是得讓病人去做個(gè)B超看看。遇上病人肚子痛，拍個(gè)立位腹部平片吧，就可以知道有沒(méi)有腸梗阻和穿孔了；做了泌尿系B超吧，看看是不是尿路結(jié)石在作祟;做個(gè)肝臟B超吧，看看有沒(méi)有膽囊結(jié)石;做個(gè)結(jié)腸CT惑腸鏡吧，排除下是不是長(zhǎng)了腫瘤？這樣做不僅省心還省力，在醫(yī)療環(huán)境不太樂(lè)觀的今天，做了這些檢查不僅容易查出毛病，減少漏診，還留下了客觀檢查資料?？墒?，有了這些檢查就不需要查體了嗎？就不需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史，鑒別診斷了嗎？如果沒(méi)有從病人的病史和臨床查體中尋找線索，這樣漫無(wú)目的的“拉網(wǎng)式排查”，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加病人痛苦，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致“看病難看病貴”。為病人進(jìn)行了觸摸檢查的醫(yī)生醫(yī)術(shù)是否高超是一方面，但和那些只顧開(kāi)檢查單者相比，無(wú)疑更富有責(zé)任心。我們應(yīng)在經(jīng)過(guò)仔細(xì)的“手工檢查”后再根據(jù)實(shí)際情況判斷是否該補(bǔ)充檢查，該補(bǔ)充哪些必要的檢查，絕不能像“無(wú)頭的蒼蠅”，這樣才能減輕病人的負(fù)擔(dān)?！搬t(yī)者仁心”，在古代，醫(yī)生看病基本上沒(méi)有可借助的儀器，靠的是“望、聞、問(wèn)、切”。隨著科學(xué)進(jìn)步，先進(jìn)的檢查儀器不斷面世，但其依舊應(yīng)是一種輔助性手段。無(wú)論醫(yī)學(xué)如何進(jìn)步，永遠(yuǎn)無(wú)法取代醫(yī)生的一雙手！2018年07月26日1394
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2017年08月09日1020
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張書信主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肛腸科 尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀 面對(duì)著一個(gè)幼小的生命，從呱呱墜地到蹣跚學(xué)步，再到茁壯成長(zhǎng)，作為父母，定是萬(wàn)千欣喜縈繞心頭。如梁?jiǎn)⒊壬裕荷倌曛莿t國(guó)智,少年富則國(guó)富,少年強(qiáng)則國(guó)強(qiáng)。先生已逝，言猶在耳。的確，孩子的身心健康，關(guān)系到家族的希望，民族的未來(lái)。 然而當(dāng)兒科醫(yī)生荒遇見(jiàn)尚未成熟的三級(jí)診療制度，尷尬的就醫(yī)現(xiàn)狀來(lái)了。一旦孩子生病，大多數(shù)家庭像無(wú)頭蒼蠅一樣尋醫(yī)問(wèn)藥，在百度上搜名醫(yī)、名院，一股腦涌過(guò)去。俗話說(shuō)：打虎親兄弟，上陣父子兵。一個(gè)孩子生病，必然全家出動(dòng)，本著“孩子事無(wú)小事，孩子病無(wú)小病，嚴(yán)要求，高標(biāo)準(zhǔn)”的看病原則而來(lái)。 看病人山人海，和春運(yùn)有得一拼，但最讓人惱火的是沒(méi)找對(duì)醫(yī)生，吃了藥都不一定見(jiàn)效。無(wú)醫(yī)學(xué)背景的父母如何才能第一時(shí)間找到對(duì)的大夫呢？這就需要家屬盡可能準(zhǔn)確、詳細(xì)的提供疾病信息。如此說(shuō)來(lái)，父母才是孩子的“首診醫(yī)生”。如何準(zhǔn)確高效就診拿兒童便血來(lái)說(shuō)，許多家長(zhǎng)便血的第一反應(yīng)是——上火。近些年“上火論”乘著各大電視臺(tái)廣告的東風(fēng)，刮遍大江南北，深入人心，然而事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。便血在兒童時(shí)期并不少見(jiàn)。兒童便血顏色一般為鮮紅、粉紅、暗紅或黑色大便，還有部分兒童大便顏色正常，而大便化驗(yàn)時(shí)查出大便帶血，兒童便血常可不伴其他癥狀。若發(fā)現(xiàn)大便有上述顏色異常，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。就醫(yī)前應(yīng)確定吃的食物與大便顏色之間有無(wú)關(guān)系，比如紅色食物、含鐵劑制品等。同時(shí)要明確發(fā)現(xiàn)便血的時(shí)間，出血的顏色、快慢、出血量，便前出血還是便后出血，是否有黏液、膿液，是否與糞便相混雜，有無(wú)腹痛、肛周疼痛等。 就診時(shí)還需提供既往病史，如口腔、鼻咽、支氣管和肺等疾病，排除因這些部位出血被兒童咽下后所引起的黑便。疾病早知道 防患于未然1.急性腸套疊腸套疊是嬰兒時(shí)期最常見(jiàn)的急腹癥之一，起病急，進(jìn)展快，易被誤診以致腸壞死，甚至死亡，應(yīng)及早就診。發(fā)病多為11歲以內(nèi)兒童，其中1歲以內(nèi)為主要發(fā)病人群。便血特點(diǎn)為果醬樣大便，右側(cè)腹或橫結(jié)腸處可觸及一臘腸樣腫塊。當(dāng)1歲以內(nèi)兒童出現(xiàn)嘔吐、陣發(fā)性哭鬧或便血時(shí)，應(yīng)高度警惕腸套疊可能。腸套疊復(fù)位可采用小兒腹腔鏡手術(shù)，其具有切口小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，更易被接受。2.腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)即腸管扭結(jié)、腸腔閉塞梗阻。本病多呈急性腸梗阻表現(xiàn)，嚴(yán)重者因腸血循環(huán)障礙，腸管缺血壞死、出血甚至死亡。本病主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。由于腸管扭結(jié)，致腸壁充血水腫，同時(shí)腸壁及毛細(xì)血管通透性增加，大量血性滲出液滲入腸腔和腹腔，部分血液混雜梗阻以下殘存糞便排出體外，類似與其他疾病的便血。本病死亡率較高，故一經(jīng)診斷應(yīng)立即手術(shù)，解除梗阻，恢復(fù)腸管血循環(huán)。3.直腸息肉直腸息肉是兒童便血的常見(jiàn)原因，以幼年性息肉多見(jiàn)。息肉生長(zhǎng)在腸壁黏膜層，為一個(gè)帶蒂的肉疙瘩，位置低的息肉，排便時(shí)可脫出肛門，猶如一個(gè)紅色“肉球”。多見(jiàn)于3—6歲兒童。便血特點(diǎn)為長(zhǎng)期排便終末時(shí)出現(xiàn)鮮血，量少，不與糞便混雜，一般無(wú)其他伴隨癥狀。結(jié)腸、直腸炎所引起的便血，多有腹痛、腹瀉、黏液血便等。結(jié)腸鏡檢查是兒童便血的首選檢查方法，結(jié)腸鏡可檢查全部大腸，其病因檢出率非常高。如果患兒為單發(fā)性直腸息肉，可采用腸鏡下電凝電切摘除息肉及活檢，若為多枚息肉，則應(yīng)分次治療。4.梅克爾憩室梅克爾憩室是一種先天性腸道畸形，是小兒外科常見(jiàn)病，多發(fā)病，系卵黃管退化不全、腸端未閉合所致。該病便血量大，暗紅色，無(wú)痛性，可反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)貧血癥狀，嚴(yán)重者可有休克表現(xiàn)。由于憩室內(nèi)壁有異位黏膜組織，容易引起小腸梗阻、急性消化道出血、急性憩室炎等并發(fā)癥，因此不論有無(wú)臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)切除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療可通過(guò)腹腔鏡來(lái)完成。5.急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎是一種局限于小腸的急性出血壞死性炎癥，病變主要在空腸或回腸。此病常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史。本病發(fā)病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開(kāi)始，疼痛為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，血便以赤豆湯或洗肉水樣，有腥臭味，如不及時(shí)治療可出現(xiàn)休克，危及生命。6.感染性腹瀉 炎癥型腹瀉指病原體侵襲腸上皮細(xì)胞，引起炎癥而導(dǎo)致的腹瀉。糞便可為稀便、水樣便、粘液便或膿血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等，糞便鏡檢可見(jiàn)較多的紅白細(xì)胞。病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至休克。此疾病腹瀉與便血同存，以腹瀉為主要，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)失調(diào)，并針對(duì)引起腹瀉的病原體給予相對(duì)應(yīng)的病原治療，或抗細(xì)菌或抗病毒。7.肛裂肛裂是指肛門皮膚、肌肉的撕裂傷，多見(jiàn)于兩歲左右的嬰幼兒。引起肛裂的原因包括先天性肛門狹窄、干硬大便撕裂肛門及肛門皮膚損傷或感染。便血特點(diǎn)為肛門有點(diǎn)滴鮮血，同時(shí)伴有大便干硬，排便痛，當(dāng)孩子解大便時(shí)就會(huì)哭鬧不安。如有肛裂，則應(yīng)保持肛門清潔（清水洗），涂擦藥膏，如龍珠軟膏等促進(jìn)裂口愈合。8.痔瘡很多人認(rèn)為痔瘡是成年人的“專利”，其實(shí)不然，有痔不在年齡。胚胎時(shí)期，直腸與肛門逐漸對(duì)接形成肛門，二者對(duì)接順利，則可以免除很多肛門疾病困擾，而對(duì)接過(guò)程中“瞄”的不是那么準(zhǔn)的，就容易誘發(fā)肛周疾病。痔瘡便血為肛門有點(diǎn)滴鮮血，伴有或不伴腫物脫出于肛門外，無(wú)其他不適。痔瘡輕微者，使用痔瘡膏等藥物即可，嚴(yán)重者需手術(shù)治療。醫(yī)學(xué)并非萬(wàn)能 疾病重在預(yù)防人是一個(gè)整體，各個(gè)系統(tǒng)相互影響，除了上述常見(jiàn)胃腸道局部的疾病外，其他全身性疾病同樣可以引起便血。如血液系疾病引起的便血、新生兒自然出血、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、鼻衄(吞咽后)等均可出現(xiàn)便血。父母除了嚴(yán)格要求醫(yī)療外，也要嚴(yán)格要求自己，把更多的精力用在疾病預(yù)防上，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能造成嚴(yán)重后果、危及生命的疾病，防微杜漸而禁于未然。編輯：淵博2016年08月23日6723
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王雅平副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 大便出血會(huì)是什么?。繒?huì)是腸癌嗎？大便出血，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)稱為便血（或血便）。排便時(shí)混有血液，或便前、便后帶血的，都屬于血便。又根據(jù)血便的顏色分為鮮血便和黑便，大概可能的病因如下： 鮮血便： 1）大便表面混有鮮血，或便后草紙上擦拭有鮮血，一般多為肛管、直腸部位的疾病，比如：痔瘡、肛裂、直腸腫瘤（直腸癌、直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤）、息肉、炎癥等； 2）暗紅色血便，也可為間隙性、反復(fù)性的，需要警惕結(jié)腸腫瘤（結(jié)腸癌、結(jié)腸腺瘤），并且惡性腫瘤較良性息肉出血的情況更為常見(jiàn)；其次也可見(jiàn)于結(jié)腸炎癥，比如潰瘍性結(jié)腸炎的出血； 3）短時(shí)間內(nèi)出血量多的鮮血便，同時(shí)伴有面色蒼白、出冷汗等的情況，可為以上疾病的大量出血，也需要考慮小腸，結(jié)直腸血管畸形的出血或胃、小腸來(lái)源的其他疾病出血； 所以，鮮血便不等于腸癌，但也有可能是腸道腫瘤，比如直腸癌！結(jié)腸癌！甚至于胃癌！或消化道間質(zhì)瘤！ 黑便（柏油樣便）： 1）最常見(jiàn)為胃、十二指腸潰瘍或腫瘤出血，尤其反復(fù)上腹痛的“老胃病”； 2）也常見(jiàn)肝硬化門脈高壓，食管-胃底靜脈破裂出血，尤其是有肝炎、肝硬化的患者； 3）“假黑便”：牙齒、口腔出血被吞咽，或進(jìn)食大量動(dòng)物血、動(dòng)物肝臟等，也可能出現(xiàn)黑便哦！ 所以，黑便，尤其反復(fù)出現(xiàn)的，也需警惕！ 大便出血怎么辦1、如無(wú)禁忌（近期心臟支架、血栓形成等），暫停可能的活血食物、藥物，比如人參、阿司匹林等； 2、至醫(yī)院就診，一般可參考以下情況： 1）急診就診，掛號(hào)：普外科（胃腸外科）或消化內(nèi)科。 適應(yīng)者：短時(shí)間內(nèi)大量血便，伴有全身癥狀（頭暈、暈厥、臉色蒼白、四肢濕冷等）的患者，需急診給予生命體征的監(jiān)測(cè)、補(bǔ)液支持及止血、同時(shí)明確診斷、必要時(shí)急診手術(shù)； 2）門診就診，掛號(hào)：普外科（胃腸外科）或消化內(nèi)科。 適應(yīng)者：除外以上急性大出血的患者。 常見(jiàn)就診環(huán)節(jié)及檢查： a）問(wèn)診，包括現(xiàn)在的情況（血便的特點(diǎn)、伴隨癥狀等）以及既往史等； b）體檢（腹部觸診、肛指檢查） 結(jié)合以上2步，有針對(duì)性的選擇以下檢查： a）驗(yàn)血（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)記物、肝炎標(biāo)記物、出凝血功能等）； b）胃鏡（可觀察至十二指腸）、腸鏡（結(jié)腸+直腸）、小腸鏡；內(nèi)鏡下見(jiàn)到病灶（腫瘤等）可直接活檢、甚至切除，明確病理性質(zhì)； c）B超； d）CT（平掃、增強(qiáng)、重建、CTA、CTV等）； e）DSA血管造影； f）PET掃描。 以上資料為筆者多年所學(xué)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不詳盡之處歡迎同道斧正！ 本文系王雅平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月26日25141
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 提起便血，大家的第一反應(yīng)就是菊花一緊，鮮血四濺。似乎便血在大家眼中就是代表著痔瘡、肛裂，還有鮮紅的顏色。其實(shí)不然，事實(shí)上便血不僅僅是便出鮮紅血，只要是便內(nèi)含有血液，從肛門排出，皆可稱之為便血。便血一般會(huì)分為三種形態(tài)：大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。這三種顏色形態(tài)，就像是現(xiàn)實(shí)生活中的“紅黃藍(lán)”三原色一樣，我將它稱之為“便血三原色——黑、暗、紅”。便血三原色——黑黑便也稱“柏油便”，主要出現(xiàn)在上消化道——胃部與十二指腸附近。之所以將其稱為“柏油便”，是因?yàn)樯舷阑蛐∧c出血后在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使得糞便呈黑色，有時(shí)糞便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油。1、持續(xù)疼痛+嘔血+黑便=胃癌作為我國(guó)惡性腫瘤中患病率最高疾病，胃癌本身也不是無(wú)跡可尋。早期胃癌少數(shù)病人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見(jiàn)的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。2、周期性上腹痛+黑便=胃潰瘍胃潰瘍是常見(jiàn)的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要癥狀。痛感多位于上腹部，也可出現(xiàn)在左上腹部或胸骨、劍突后。常呈隱痛、鈍痛、脹痛、燒灼樣痛。胃潰瘍的疼痛多在餐后經(jīng)1～2小時(shí)后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)現(xiàn)上述節(jié)律。有些患者可能沒(méi)有癥狀，或以出血、黑便、胃穿孔等并發(fā)癥作為首發(fā)癥狀。3、嘔血+黑便=急性糜爛性胃炎急性糜爛胃炎起病較急，有可能會(huì)導(dǎo)致突發(fā)上消化道出血。表現(xiàn)為嘔血及黑便，單獨(dú)黑便的人比較少見(jiàn)。出血常為間歇性。大量出血可引起暈厥或休克、貧血。出血時(shí)還會(huì)有上腹隱痛不適或有觸痛。4、上腹部疼痛+饑餓痛+黑便=十二指腸潰瘍表現(xiàn)為上腹部疼痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可表現(xiàn)為僅在饑餓時(shí)隱痛不適。典型者表現(xiàn)為輕度或中度劍突下持續(xù)性疼痛?？梢猿霈F(xiàn)出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，如果出現(xiàn)出血，會(huì)引起黑便。便血三原色——暗暗色便即為膿血便，指的是排出的糞便中既有膿液，也有血液，血液外觀較稀薄，有時(shí)含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往見(jiàn)于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥，例如：1、持續(xù)排便困難+里急后重+便秘/腹瀉+暗色便=直腸癌早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀，但是隨著大腸癌的生長(zhǎng)，到一定程度上會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘腹瀉等問(wèn)題。待到后期，直腸癌會(huì)使大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。2、果醬式+排便困難+暗色便=結(jié)腸癌分左、右結(jié)腸癌，結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。3、疼痛+里急后重+腹瀉+嘔吐+暗色便=潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎的最初表現(xiàn)可有許多形式。血性腹瀉是最常見(jiàn)的早期癥狀。其他癥狀依次有腹痛、便血、體重減輕、里急后重、嘔吐等。偶爾主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎，虹膜睫狀體炎，肝功能障礙和皮膚病變。發(fā)熱則相對(duì)是一個(gè)不常見(jiàn)的癥狀，在大多數(shù)病人中本病表現(xiàn)為慢性，在少數(shù)病人中呈急性、災(zāi)難性暴發(fā)的過(guò)程。這些病人表現(xiàn)為頻繁血性糞便，可多達(dá)每天30次的高熱與腹痛。4、腹瀉+腹痛+暗色便=多發(fā)性腸息肉多發(fā)性腸息肉又稱家族性腺瘤性息肉病，多發(fā)性息肉多與遺傳、飲食、炎癥刺激因素有關(guān)，且早期癥狀并不明顯。常見(jiàn)的癥狀有腹瀉、腹痛、便血。便血常持續(xù)，后期伴有惡變。若繼發(fā)感染，以上癥狀則加重，大便稀軟、味臭、帶有泡沫，有時(shí)帶粘液膿血。亦有大便秘結(jié)伴里急后重感。此外若位于直腸下端較大瘤體，便后可脫出肛外，呈暗紅色、乳頭狀腫物。便血三原色——紅紅色便即為鮮血便，紅色便大多為急性出血，血液流出血管外很短時(shí)間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時(shí)間稍久后可以凝固成血塊。鮮血便一般來(lái)自肛管直腸疾病，例如：1、噴濺/滴落+無(wú)痛+鮮紅=痔瘡痔瘡是肛腸科中最常見(jiàn)的疾病。不同分期的內(nèi)外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)有噴濺血出現(xiàn)。需要注意的是，外痔一般無(wú)大便出血表現(xiàn)。2、無(wú)痛+血與糞便不混合+鮮紅=直腸息肉直腸低位息肉的典型癥狀為無(wú)痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混。當(dāng)然，如果息肉位置高、數(shù)量多，有時(shí)血液也會(huì)與糞便相混。3、擦拭/滴落+便時(shí)疼痛+鮮紅=肛裂表現(xiàn)為排便時(shí)肛門疼痛，便后持續(xù)一段時(shí)間。同時(shí)伴有便血，出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血或擦拭見(jiàn)血。4、腫物+墜感+便秘+鮮紅=直腸脫垂直腸脫垂的主要癥狀為有腫物自肛門脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有黏液流出，導(dǎo)致肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。黏膜糜爛，破潰后有血液流出。那么說(shuō)是不是僅僅依靠疾病的常見(jiàn)特征來(lái)鑒別病癥就足夠了呢？并不是。不管癥狀如何明顯，在確診之前，僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)或者文字，都是不對(duì)的，還應(yīng)該更加關(guān)注疾病本身的具體特質(zhì)。文中等號(hào)只是為了便于表述，并非絕對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應(yīng)當(dāng)及時(shí)前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。2016年05月29日50164
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趙海龍副主任醫(yī)師 巴南區(qū)人民醫(yī)院 普外科 肝硬化一個(gè)熟悉又陌生的疾病，說(shuō)其熟悉是因?yàn)槲覀兌贾浪怯筛黝愋透窝组L(zhǎng)期慢性病變演化來(lái)的進(jìn)行性不可逆性疾病，說(shuō)其陌生是很多人，包括一些醫(yī)務(wù)工作者、患者及患者家屬在內(nèi)，并不真正了解和掌握肝硬化的治療、并發(fā)癥以及所產(chǎn)生的一些嚴(yán)重后果的相關(guān)知識(shí)。肝硬化我們經(jīng)常按代償期和失代償期來(lái)分類，肝硬化失代償期經(jīng)常會(huì)發(fā)生肝昏迷、上消化道出血以及肝癌等。通常情況下患者及家屬會(huì)把肝硬化的相關(guān)治療統(tǒng)統(tǒng)交給專業(yè)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)去診治，可是我們要知道，肝硬化并不只是發(fā)生在醫(yī)院的病床上，而大多數(shù)肝硬化相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理和一般性治療要在家庭條件下完成，這些家庭式的治療又要根據(jù)患者治療的依從性和專業(yè)性來(lái)決定其治療效果如何，如果一旦發(fā)生問(wèn)題可能并不能及時(shí)就醫(yī)，后果往往難以接受。肝癌是慢性生長(zhǎng)過(guò)程需定期檢查，而肝昏迷和上消化道出血?jiǎng)t為急性并發(fā)癥，往往搞的患者家屬措手不及，一旦處理不得當(dāng)，很可能就會(huì)危及生命。如果肝硬化的急性并發(fā)癥能夠在院前做到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和正確恰當(dāng)?shù)奶幚恚芸赡芫蜁?huì)減少傷害或挽救生命！今天我們就對(duì)肝硬化后并發(fā)上消化道出血的家庭處理流程做以說(shuō)明，雖然不能盡其完善，但至少屢順?biāo)悸?，避免發(fā)生時(shí)手忙腳亂！肝硬化后上消化道出血一般是指肝硬化后入肝的門靜脈血流壓力增加，進(jìn)而門靜脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，致使食道和胃底的靜脈重度曲張，在壓力持續(xù)增加和進(jìn)食等外因的作用下，導(dǎo)致曲張的血管破裂出血。大量時(shí)數(shù)分鐘內(nèi)出血量就可達(dá)1000毫升以上，病死率可達(dá)10%左右。第一， 我們?cè)趺茨苤揽赡芤l(fā)生出血或已經(jīng)出血了呢？1、 醫(yī)學(xué)信號(hào)：胃鏡檢查提示食道或胃底靜脈重度曲張是提示近期可能發(fā)生上消化道出血的醫(yī)學(xué)信號(hào)，尤其是重度曲張伴有“紅色征”的，更是提示我們近幾天或幾周內(nèi)就可能會(huì)發(fā)生消化道出血。2、 癥狀信號(hào)：除了胃鏡提示，肝硬化引發(fā)的上消化道出血其實(shí)并不是沒(méi)有其它跡象可循的。很多患者在未發(fā)生出血之前多存在肝硬化進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)一些原有癥狀進(jìn)一步加重，如乏力、腹脹，厭食等都變的更加明顯；面色灰暗甚至出現(xiàn)黃染，部分患者還會(huì)出現(xiàn)心慌、氣短、愛(ài)出汗、口渴明顯等；尤其是進(jìn)食時(shí)自感燒心、胃熱，咽下食物時(shí)明顯哽咽感等；還有一些信號(hào)也應(yīng)注意，如近期刷牙時(shí)牙齦出血量增多，咳嗽時(shí)痰中待血絲，晨起后第一口痰有少量血塊等等，這些都在提示近期會(huì)發(fā)生上消化道出血可能。3、 出血信號(hào)：嘔血或黑便是證明存在上消化道出血的證據(jù)，但是并不是所有的上消化道出血都會(huì)發(fā)生嘔血，這個(gè)主要決定出血的速度和出血量。出血量大、速度快一般會(huì)發(fā)生嘔血，可為鮮紅色或咖啡色，因?yàn)檠涸谖竷?nèi)與胃酸混合使血液變成咖啡色。胃內(nèi)進(jìn)入腸道的血液，在腸道內(nèi)消化分解作用下，通常排出時(shí)大便呈“柏油”樣。第二， 已經(jīng)明確有出血了，在家里我們應(yīng)該做些什么呢？1、 一旦明確出血均應(yīng)立即撥打120急救電話，同時(shí)呼喊身邊親屬幫忙。不推薦使用私家車或非救護(hù)專用車送護(hù)患者，等待救援期間可行下列救護(hù)。2、 未出現(xiàn)嘔血，僅明確黑便時(shí)，禁止下床活動(dòng)。3、 如有嘔血發(fā)生，先不要亂搬動(dòng)患者，使患者保持上身和下肢抬高體位，同時(shí)頭部偏向一側(cè)，以免嘔出物進(jìn)入氣道導(dǎo)致窒息，上身使其抬高在30°至45°左右，下肢抬高15°至25°左右，以保證重要器官供血。4、 可給予冰水或含有血凝酶的冰鹽水口服，服用過(guò)程中不易過(guò)快，小口慢服為宜，可多次反復(fù)，也可加大血凝酶劑量。5、 給予硝酸甘油類或速效救心丸等舌下含服。6、 請(qǐng)就近診所醫(yī)生協(xié)助開(kāi)通靜脈通路，并給予奧曲肽、奧美拉唑及多巴胺等靜點(diǎn)。有助于控制出血、維持血容量，更便于進(jìn)一步治療。7、 準(zhǔn)備住院相關(guān)物品，如身份證、醫(yī)保卡、農(nóng)合證、銀行卡及既往診斷病歷或近期檢查結(jié)果等。8、 與既往就診?？漆t(yī)院經(jīng)治醫(yī)生取得聯(lián)系，做好急救準(zhǔn)備。第三， 經(jīng)常發(fā)生出血我們又該怎么辦呢？1、 必須嚴(yán)格控制飲食，以半流質(zhì)、易消化、清淡飲食為主，切勿食用花生、干果、動(dòng)物內(nèi)臟及生食食物等。2、 與醫(yī)生商議進(jìn)一步治療方案，通常有胃鏡下食道靜脈套扎、組織膠注射，介入下血管栓塞、脾栓塞，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流，斷流手術(shù)，肝移植等。3、 每半年左右復(fù)查胃鏡?？傊斡不笊舷莱鲅∏槲＜?，切莫自作主張，以免延誤治療，上消化道出血從提高患者生存質(zhì)量來(lái)講預(yù)防上消化道出血重于治療，在已明確近期可能發(fā)生上消化道出血時(shí)采取有效的治療手段，才能有效防止肝硬化上消化道出血的發(fā)生。本文系趙海龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月13日15747
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陳玉根主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肛腸科 便血是臨床常見(jiàn)癥狀，主要原因有: (1)內(nèi)痔出血，以手紙染血，點(diǎn)滴而下或噴射狀出血為特征，一般無(wú)疼痛。 (2)外痔感染出血，炎性外痔或血栓外痔破潰會(huì)便血，以手紙染血為特征，伴肛門腫物疼痛。 (3)肛裂，排便時(shí)肛門疼痛伴便血。疼痛數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)方才緩解。 (4)結(jié)直腸炎，以粘液膿血便為特征，常伴大便稀溏癥狀。 (5)結(jié)直腸腫瘤〈腸道息肉，腺瘤或腸癌〉。良性腫瘤表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的慢性便血，惡性腫瘤表現(xiàn)為暗紅色血便，伴惡臭。 (6)其他出血。缺血性腸炎，便血量大;上消化道出血，柏油樣大便。等等。 由于便血可能由腫瘤等嚴(yán)重疾病引起，建議反復(fù)便血，或者有伴隨癥狀的患者還是及時(shí)到肛腸科就診，請(qǐng)?？漆t(yī)生檢查明確原因，以免延誤病情。2016年02月13日6948
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張銀旭主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科 便血即為血液從肛門排出，大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣，均稱為便血。便血一般見(jiàn)于下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸的出血，但偶爾可見(jiàn)上消化道出血。便血的顏色取決于消化道出血的部位、出血量與血液在腸道停留的時(shí)間。便血的原因幾乎全消化道出血均可引起便血，但常見(jiàn)的便血的原因有兩種： 一、便血的分類：（一）“假的便血”：假的便血是因?yàn)槌粤四承┦澄锖退幬锖髸?huì)引起大便變色。如服用了補(bǔ)血的鐵劑、碳粉、鉍劑、中草藥，或吃了豬肝、動(dòng)物血、蕃茄、甜 菜等食物后，大便可呈暗褐色、黑色或紅色。有時(shí)口腔或鼻腔內(nèi)出血咽下后也會(huì)引起大便顏色的改變。這些就是假性便血，停用藥物和食物后，“血便”就會(huì)消失。（二）“真的便血”：對(duì)于真的便血是指肛腸疾病引發(fā)的便血，痔、肛裂、直腸息肉、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎甚至是結(jié)腸癌、直腸癌等都會(huì)出現(xiàn)大便出血的癥狀，因此，我們應(yīng)給予重視。1、“鮮血色的血便”---良性病因較常見(jiàn)多為急性（即時(shí)）出血，血液流出血管外很短時(shí)間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。流出的血液外觀類似外傷出血，顏色鮮紅或紫紅、暗紅，時(shí)間稍久后可以凝固成血塊。常于以下疾病：（1）痔：各期內(nèi)外痔和混合痔均可引起大便出血，一般為糞便附有鮮血或便后滴血。外痔一般無(wú)大便出血。（2）腸息肉：為無(wú)痛性大便出血。排便時(shí)出血，排便結(jié)束后停止，量多少不等，一般血液不與糞便相混，或息肉位置高、數(shù)量多，也可與糞便相混。（3）直腸脫垂：肛門腫物反復(fù)脫出，久病后可有排便時(shí)出血。（4）肛裂：出血方式為糞便表面一側(cè)附有血跡，不與糞便相混，部分患者便后滴血。2、“帶膿血、黏液的大便”---小心腸道癌癥！即排出的糞便中既有膿（黏）液，也有血液。膿（黏）液血便往往見(jiàn)于直腸或結(jié)腸內(nèi)的腫瘤及炎癥。常見(jiàn)以下疾?。海?）直腸癌：血色較新鮮或暗紅色，糞便中可有黏液，往往血液、黏液、糞便三者相混，可伴有大便變細(xì)、大便次數(shù)異常增多、排便不盡感等不適。（2）結(jié)腸癌：首發(fā)癥狀可以表現(xiàn)為大便出血（尤其是左半結(jié)腸的腫瘤），多屬于膿液或黏液的血便，血色較暗，可伴有腹部包塊、腹痛、慢性進(jìn)行性消瘦等癥狀。（3）潰瘍性結(jié)腸炎：病史較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作性的黏液便或膿血便，同時(shí)伴有左下腹痛或下腹疼痛。（4）腸道感染性疾病：如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病等。3、油黑發(fā)亮的大便---你的胃還好嗎？又稱為柏油便，大便呈黑色或棕黑色。為上消化道出血最常見(jiàn)的癥狀之一：如胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍等等。如果出血量較少，且出血速度較慢，血液在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，排出的糞便即為黑色；若出血量較多，在腸內(nèi)停留時(shí)間較短，則排出的血液呈暗紅色；出血量特別大，而且很快排出時(shí)也可呈鮮紅色。4、肉眼看不到的血便---潛伏的血便更可怕！小量（微量）消化道出血不會(huì)引起糞便顏色改變，僅在糞便隱血試驗(yàn)時(shí)呈陽(yáng)性，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，常見(jiàn)潰瘍、炎癥及腫瘤。便隱血試驗(yàn)可檢測(cè)糞便中的少量（微量）血液成分。腸息肉（癌）的早期糞便隱血可呈現(xiàn)陽(yáng)性，定期進(jìn)行糞便隱血檢測(cè)是結(jié)直腸腫瘤篩查（初篩）的重要途徑。二、便血的危害：便血容易使體內(nèi)丟失大量的鐵，引起缺鐵性貧血。一般發(fā)展緩慢，早期可以沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，貧血較重時(shí)則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等，一些患者甚至可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動(dòng)、興奮、煩躁等。同時(shí)便血也是腸惡性腫瘤的早期信號(hào)，由于便中帶血的情況與痔瘡出血類似，一般人很難區(qū)分，加上一些人不夠重視，容易使早期惡性腫瘤被輕易地忽視而釀成悲劇。三、出現(xiàn)便血怎么辦？人們一般認(rèn)為，大便出血都是痔瘡所致，這是不正確的。痔，特別是一、二期內(nèi)痔多以便血為主要癥狀。便血一般發(fā)生于排便時(shí)，便時(shí)及便后滴血或有噴射狀出血，血與糞便不相混，反復(fù)出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。痔的診斷比較容易，但這里必須指出的是，在臨床上常將具有便血癥狀的肛管直腸疾病，如直腸腺瘤、大腸癌誤診為內(nèi)痔，因此確定痔的診斷時(shí)，必須排除其他腸道甚至全身性的疾病。對(duì)便血病人除了詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行常規(guī)的體格檢查之外，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的?？企w檢是非常有必要的：比如?？漆t(yī)生進(jìn)行的肛門指檢、一次性肛門鏡檢查、一次性套管直腸鏡檢查等等，上述幾種檢查方式既方便、經(jīng)濟(jì)、又安全、準(zhǔn)確，此外，對(duì)于以前有炎性腸?。↖BD）、腸道腫瘤家族史、或者病史較長(zhǎng)等危險(xiǎn)因素的患者，臨床醫(yī)生多建議患者行電子結(jié)腸鏡、或者腹部CT進(jìn)行檢查和診斷。2015年10月30日2669
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陳春球主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 普通外科 關(guān)于大便出血的醫(yī)學(xué)常識(shí)十院chunqiu 一般情況下，人們?cè)诎l(fā)現(xiàn)大便出血,或廁紙上帶血時(shí),定然會(huì)有些發(fā)慌。也有人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大便有血而大吃一驚。其實(shí)，大便帶血并不意味著有嚴(yán)重的疾病。這兒介紹一些關(guān)于血便的原因。以及發(fā)現(xiàn)血便后應(yīng)該的一些處理；或如果你因?yàn)檠闳フ裔t(yī)生時(shí)，醫(yī)生會(huì)讓你做些什么，用以及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體哪個(gè)部分出了問(wèn)題，并需要及時(shí)處理。 這里特別說(shuō)明的是，有些人已有大便出血，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或意識(shí)到。其實(shí)，有些病人表現(xiàn)的癥狀，如腹痛，嘔吐，體虛乏力，呼吸不暢，腹瀉，以及出現(xiàn)體重減輕等。這些癥狀都是與不同原因/部位大便出血，出血時(shí)間長(zhǎng)短和出血嚴(yán)重程度有關(guān)。1. 大便帶血的原因 毫無(wú)疑問(wèn),大便中帶血意味著消化道的某個(gè)地方在出血。但有時(shí)出血量很少，只能通過(guò)醫(yī)院檢查隱血試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)隱藏在大便中的血液;其它是在上廁所后的手紙或馬桶潔具中發(fā)現(xiàn)有血跡。但有時(shí)消化道較高位置的出血時(shí)，大便會(huì)發(fā)黑或有柏油樣顏色。 歸納起來(lái)，大便中帶血的原因大致如下：①痔瘡。多數(shù)內(nèi)痔或混合痔的表現(xiàn)是大便后手紙或潔具上出現(xiàn)鮮血，除了內(nèi)心感到恐慌外，并沒(méi)有其他不舒服。痔瘡主要是由于肛門口關(guān)閉肛門的靜脈血管叢過(guò)渡擴(kuò)張和下垂形成的，出現(xiàn)破損時(shí)就有鮮血便了。②息肉或癌。息肉是良性的疾病，但它會(huì)長(zhǎng)大，并有出血，當(dāng)然也有會(huì)發(fā)生癌變。結(jié)直腸癌目前在我國(guó)很常見(jiàn)的腫瘤，它常會(huì)導(dǎo)致大便出血，但有時(shí)肉眼不會(huì)發(fā)現(xiàn)。③肛裂。在肛門上出現(xiàn)的小的裂傷，有點(diǎn)像發(fā)生在口唇上龜裂的豁口。肛裂多數(shù)是由于經(jīng)常解干硬的大便引起，并解便時(shí)疼痛感明顯。④腸炎。是由于結(jié)腸發(fā)炎導(dǎo)致。最常見(jiàn)的原因是腸道的感染或有炎性腸病。⑤憩室性疾病。檢查可以發(fā)現(xiàn)有小的口袋從結(jié)腸壁上向外凸起。在病變結(jié)腸橫截面上可以看到，似米老鼠的頭像上突出的耳朵。通常憩室并無(wú)大礙，但有時(shí)會(huì)出血或發(fā)生感染。⑥消化性潰瘍。是沿著胃或十二指腸內(nèi)壁出現(xiàn)的潰瘍。許多消化性潰瘍是因?yàn)榧?xì)菌（幽門螺旋桿菌）感染引起的。另外，長(zhǎng)時(shí)間或高劑量服用消炎鎮(zhèn)痛藥物，如阿司匹林，布洛芬和萘普生等也會(huì)引起潰瘍。⑦血管畸形?；蔚漠惓Ｑ芤子谄屏讯鴮?dǎo)致出血。⑧食管疾病。食道靜脈曲張或食管撕裂會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。2. 大便出血的診斷 大便出血時(shí)需要及時(shí)就醫(yī)，檢查出血原因。并且要提供盡量詳細(xì)的病史，這樣有利于醫(yī)生診斷出血部位。例如，出現(xiàn)黑便或柏油樣大便，就有可能是消化性潰瘍，或者是其他上消化道的問(wèn)題；有鮮血便或紫醬色的大便，預(yù)示病變位置可能在較低的消化道，如痔瘡或結(jié)腸憩室炎等。醫(yī)生問(wèn)完病史和體檢后，將會(huì)有一些輔助檢查，以確定出血的原因。 常見(jiàn)的檢查歸納如下：食管胃十二指腸鏡檢查。檢查過(guò)程是將頭部帶有攝像功能的軟管，也就是內(nèi)窺鏡，經(jīng)過(guò)嘴，食道，送入胃和十二指腸進(jìn)行觀察。通過(guò)這個(gè)檢查器械，醫(yī)生能發(fā)現(xiàn)出血的部位。內(nèi)鏡下醫(yī)生還能取一部分組織樣本進(jìn)行檢查（也就是活檢）。結(jié)腸鏡檢查。過(guò)程和食管胃十二指腸鏡檢查相似，只是通過(guò)肛門觀察整個(gè)結(jié)腸情況，同時(shí)也能做組織活檢。小腸鏡檢查。過(guò)程和胃鏡結(jié)腸鏡檢查像似，可用以檢查小腸。有時(shí)會(huì)使用膠囊內(nèi)鏡，就是吞食一個(gè)具有攝像功能的膠囊，當(dāng)膠囊通過(guò)消化道時(shí)，會(huì)拍攝到小腸腸道內(nèi)影像，檢查出血部位。X線鋇劑檢查。通過(guò)使用對(duì)比材料鋇劑，將消化道的影像在X線下顯示出來(lái)。鋇劑可以直接吞服或灌注入直腸。胃灌洗。這檢查主要是告訴檢查醫(yī)生是上消化道，還是下消化道的出血。檢查過(guò)程是經(jīng)鼻子將一細(xì)管插到胃內(nèi)，將胃內(nèi)容物吸出。如果胃內(nèi)未吸出含血內(nèi)容物，出血可能已經(jīng)停止或是下消化道的出血。放射性核素掃描。靜脈注射少量有放射活性物質(zhì)后，通過(guò)特殊成像設(shè)備，觀察血流通過(guò)胃腸道時(shí)具體出血部位。血管造影。靜脈注射特殊造影劑，通過(guò)X線或CT觀察血管。發(fā)現(xiàn)造影劑漏出血管的部位，就是出血點(diǎn)了。剖腹探查。醫(yī)生打開(kāi)腹腔檢查出血部位。只有在所有其他檢查都無(wú)法發(fā)現(xiàn)出血部位時(shí)，才會(huì)采用的方法。其他檢查。包括凝血功能，是否貧血和是否存在幽門螺旋桿菌等。3．大便出血的治療 對(duì)于急性出血，醫(yī)生可能會(huì)使用不同的方法。最常用的是先在內(nèi)鏡下對(duì)出血部位注射止血?jiǎng)娔蚣す庵寡?，或使用止血夾夾閉出血的血管。如果內(nèi)鏡無(wú)法止血，醫(yī)生會(huì)使用血管造影下，通過(guò)藥物閉合出血的血管。 除了控制急性出血，還要針對(duì)出血原因進(jìn)行治療，防止復(fù)發(fā)。如使用抗菌素治療幽門螺旋桿菌，使用藥物控制胃酸分泌，使用抗炎藥物治療腸炎。通過(guò)手術(shù)治療息肉，消化道腫瘤，結(jié)腸憩室或炎性腸病等。 對(duì)于不同的病因，有一些治療簡(jiǎn)單有效，患者可以自行處理。包括進(jìn)食高纖維素飲食，緩解便秘，有效治療痔瘡和肛裂，也可以使用溫水坐浴肛門，有效緩解肛門疾病等。本文系陳春球醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2015年08月28日47260
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