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孔令玉主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肛腸外科 大便帶血是肛腸科就診患者最常見癥狀，大部分人認(rèn)為是痔瘡引起，不進(jìn)行細(xì)致檢查，很容易誤診。了解引起便血的常見原因，有利于初步判斷所患疾病，及早就醫(yī)咨詢檢查治療，防止失去最佳診治時(shí)期。不同年齡、性別、職業(yè)發(fā)病有所差異。我們現(xiàn)在主要談?wù)勆倌辍⑶鄩涯?、老年各群體便血的特點(diǎn)：少年12歲以下兒童大便帶血，常見肛裂、直腸息肉、炎性腸病、血液病。一.肛裂：多因偏食肉食，2-3天一次大便，大便干結(jié)或干頭，排便時(shí)肛門皮膚黏膜破裂，引起便時(shí)滴血或手紙帶血?；純号疟闱巴謶郑桓蚁露?，打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，或哭鬧不安，排便時(shí)痛苦狀，訴肛門疼痛，便時(shí)滴血或手紙帶血，便后活動(dòng)自如。時(shí)輕時(shí)重，查體可見肛門前后裂口及哨兵痔，觸痛。診斷并不困難。二.直腸息肉：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患兒無(wú)明顯不適，反復(fù)出現(xiàn)排便時(shí)滴血3-4滴，或手紙帶血，有時(shí)便后可見息肉脫出肛門，呈深紅色肉球狀，自行還納，或者需要家長(zhǎng)用手還納?；純喊l(fā)病前經(jīng)常感冒發(fā)熱，服用退熱藥，有可能是引起息肉形成的原因。能夠看到息肉脫出，診斷容易；有時(shí)需直腸指診、造影、腸鏡檢查才能確診。三.炎性腸病、血液?。杭甭匝仔阅c病，均可以導(dǎo)致大便帶血，一般表現(xiàn)為血水樣或粘液血性糞便，因伴有腹痛腹瀉，發(fā)熱等癥狀，多數(shù)去小兒科就診治療。過敏性紫癜、血小板減少癥、白血病等引起的大便帶血，表現(xiàn)為糞便帶血水或血塊，一般去風(fēng)濕免疫科、血液科就診檢查治療。青壯年大便帶血常見于內(nèi)痔、混合痔、肛裂，其次為炎性腸病、腫瘤。一.內(nèi)痔、混合痔：是青壯年大便帶血常見原因，多在過食辛辣、飲酒過度、疲勞、久坐及大便干結(jié)等誘因發(fā)生，一般由多個(gè)因素導(dǎo)致出血發(fā)病，多數(shù)在改善飲食、休息后自行好轉(zhuǎn)。因痔核以血竇肥大糜爛病變?yōu)橹鳎瑢儆谇啻翰?，與海綿體血竇內(nèi)壓變化不穩(wěn)定有關(guān)。所以在青春期首發(fā)居多，所謂十人九痔?？梢苑磸?fù)發(fā)作，逐漸加重或減輕好轉(zhuǎn)?？梢院喜⒛[物脫出及疼痛、潮濕瘙癢等不適。早期采取保守治療；反復(fù)發(fā)作影響生活，需要手術(shù)治療。二.肛裂：女性發(fā)病居多，中醫(yī)稱為‘鉤腸痔’，與大便干結(jié)，情緒波動(dòng)大，精神緊張及抑郁有關(guān)，主要表現(xiàn)大便干結(jié)或干頭，排便時(shí)肛門掙破感，滴血或手紙帶血，便后10分鐘左右肛門持續(xù)括約肌痙攣疼痛0.5-3小時(shí)，病程一般在2-3天緩解，時(shí)痛時(shí)癢，呈周期性發(fā)作，疼痛可輕可重。3個(gè)月以上持續(xù)發(fā)作病史很難自愈，一般需要手術(shù)治療痊愈。三.潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性直腸炎、克隆氏?。阂愿固鄹篂a、粘液血便為主要表現(xiàn)，常伴有消化道其他癥狀，患者一般去消化內(nèi)科就診治療。四.結(jié)直腸腫瘤：良性腫瘤以粘液血便為主要表現(xiàn)。惡性腫瘤主要由良性腫瘤演變而來，所以早期仍然以粘液血便為主，逐漸演變?yōu)橄蟆疇€魚腸’形態(tài)排泄物。1-2個(gè)月內(nèi)以大便帶血為主，一般無(wú)明顯其他不適。3個(gè)月以后便血逐漸加重，便意感強(qiáng)，排便不盡感，體重有所減輕等表現(xiàn)。此時(shí)患者多處于心理僥幸及麻痹大意狀態(tài)，往往自行按痔瘡或腸炎治療，很少去正規(guī)醫(yī)院肛腸科檢查求治，等到感覺到明顯不適或治療不當(dāng)，一般在3個(gè)月以上才想到應(yīng)該找肛腸科醫(yī)生看看，多為時(shí)已晚。在臨床上會(huì)出現(xiàn)怪現(xiàn)象，懷疑患上結(jié)直腸癌、要求檢查的患者，經(jīng)腸鏡檢查99%腸道正常，或者癥狀與體征不符，多屬于疑病癥、焦慮癥范疇；癥狀及體征符合結(jié)直腸癌的患者，經(jīng)腸鏡檢查證實(shí)的病例，往往就診前1-3個(gè)月總認(rèn)為患有痔瘡，不愿意檢查明確診斷，而延誤治療時(shí)機(jī)。肛腸科這種情況非常普遍，應(yīng)該引起高度重視。老年人仍然也以痔瘡引起大便帶血常見；因老年人腫瘤多發(fā)，相比之下，過去沒有痔瘡病史，新發(fā)便血，腸道腫瘤引起的多見。一.內(nèi)痔、混合痔、肛裂、肛門濕疹：仍然是老年人大便帶血和或手紙帶血常見原因，但比青壯年的發(fā)生幾率明顯減少；或者原有痔瘡出血，反復(fù)發(fā)作，達(dá)到老年時(shí)期，出血少見。常以脫出、潮濕、疼痛不適為主要表現(xiàn)。臨床上少見的動(dòng)脈高壓及硬化引起的痔核破裂出血量較大，鮮血為主，此類患者應(yīng)用痔瘡藥物治療往往效果不佳。二.腫瘤：在醫(yī)師接診的意念中，在沒有反復(fù)發(fā)作的痔病情況下，老年人突然大便帶血，首先考慮腸道腫瘤發(fā)生可能性大，需要進(jìn)一步積極檢查，必要時(shí)結(jié)腸鏡、胃鏡、膠囊內(nèi)鏡及胰肝膽道等全消化道檢查。 總之，在肛腸科門診就診的患者中，少年以直腸息肉、肛裂為常見便血原因；青壯年以內(nèi)痔、混合痔、肛裂、炎性腸病為常見原因；老年人以大腸腫瘤為常見原因，特別是直腸腺瘤早期癌變，大便帶血（特別是粘液血便）常是惟一的癥狀，無(wú)其他明顯不適，常常忽略就診檢查，而延誤最佳治療時(shí)期。近年來大腸腫瘤癌變年輕化逐漸明顯，35-40歲發(fā)病率逐漸增加，往往與痔病出血伴發(fā)而忽視。所以提醒大家，大便帶血是人體健康出現(xiàn)問題的較高級(jí)別信號(hào)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院檢查、診斷，明確原因，規(guī)范治療。2013年01月08日
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李大柱主任醫(yī)師 連云港市婦幼保健院 整形美容外科 引起便血的九大疾病：1.痔核或肛裂、肛瘺血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。2.細(xì)菌性痢疾大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。3.阿米巴痢疾大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。4.血吸蟲病有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а?.潰瘍性結(jié)腸炎大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。6.腸套疊排出黏液血便，常不含大便。7.直腸癌8.結(jié)腸癌大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能。9.直腸、結(jié)腸息肉直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液2012年03月24日8184
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陳海濱主治醫(yī)師 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科 主要包括大便時(shí)滴血、噴血或大便帶血。一般來說，肉眼可見的便血多提示下消化道（特別是結(jié)腸與直腸）出血。出血部位離肛門越接近顏色越鮮紅，也就是以肛周疾病最為常見。 痔，特別是一、二期內(nèi)痔多以便血為主要癥狀。便血一般發(fā)生于排便時(shí)，便時(shí)及便后滴血或有噴射狀出血，血與糞便不相混。出血量多少不等，可為數(shù)毫升至數(shù)十毫升。反復(fù)出血可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血。痔的診斷比較容易，但這里必須指出的是，在臨床上常將具有便血癥狀的肛管直腸疾病，如直腸腺瘤、直腸癌誤診為內(nèi)痔。因此確定痔的診斷時(shí)，必須排除其他疾病。對(duì)便血病人進(jìn)行常規(guī)指檢是必要的，使用一次性直腸鏡或肛鏡檢查鏡進(jìn)行常規(guī)檢查的一種方便、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確的檢查方法。 便血一般分為鮮血便、柏油樣便和隱血便，現(xiàn)將大便出血的常見病因分述如下。 1 鮮血便：一般來自回腸下端、結(jié)腸、直腸、肛門，大便顏色鮮紅或暗紅，可混有粘液和膿血。常見疾病是：痔、肛裂出血。痔瘡便血在排便時(shí)噴射狀流出或便后滴血；肛裂便血量少，但肛門疼痛較劇，呈間歇性疼痛。直腸息肉出血，便血量不大，血液附在大便表面，有時(shí)糞便變細(xì)呈條狀或有壓跡。痢疾便血呈膿血便，便次多，伴左下腹痛。 2 柏油樣便：即黑便。上消化道出血未嘔出，血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，血液中的血紅蛋白與腸內(nèi)的硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，硫化亞鐵使大便發(fā)黑而發(fā)亮，像柏油一樣。出現(xiàn)柏油樣便，表明出血量已經(jīng)達(dá)到60毫升以上。但要注意某些食物、血液食品、藥物可以使大便發(fā)黑，用大便隱血試驗(yàn)可以鑒別。 3 隱血便：凡小量消化道出血不引起大便顏色改變，僅在化驗(yàn)時(shí)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，稱為隱血便。所有引起消化道出血的疾病都可以發(fā)生隱血便，常見于：淺表性胃炎、胃潰瘍、胃癌。2011年12月13日10987
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童巧霞主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 感染科 分標(biāo)本冬季肝硬化患者謹(jǐn)防上消化道出血秋末冬初，氣候變化無(wú)常，晝夜溫差大，肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的機(jī)會(huì)也隨之增加，我們?cè)诖颂嵝迅斡不颊吲笥褌冊(cè)诙緫?yīng)注意保養(yǎng)，謹(jǐn)防上消化道出血。上消化道出血是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，也是最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，往往來勢(shì)兇猛，沒有預(yù)兆，大量出血可瞬間致命。提起上消化道出血，就不得不提到食道胃底靜脈曲張。肝臟血液供給的主要血管是門靜脈，門靜脈又連接著食道靜脈。當(dāng)肝硬化病發(fā)展到一定程度時(shí)，食道靜脈將承受一定的壓力，出現(xiàn)曲張、食管壁變薄的情況，在外力作用下，就很容易破裂出血。 一是飲食上，冬季瓜子、花生等堅(jiān)果類食物和油炸食品較受歡迎，這樣的食物粗糙、多渣、較硬，經(jīng)過食管和胃時(shí)很容易劃破本來就已經(jīng)曲張的靜脈，引發(fā)上消化道出血。同時(shí)寒冷的季節(jié)里，多數(shù)人喜食辛辣等，增加對(duì)胃黏膜的刺激。冬季節(jié)日較多，親朋好友相聚，難免以酒助興，這對(duì)很多患者都是巨大的誘惑，大家一定要想到自己的身體狀況，切忌貪一時(shí)之歡。因?yàn)榫凭珪?huì)刺激到腸胃黏膜，對(duì)肝臟功能造成損害。另外，芹菜和韭菜由于粗纖維含量較多，不易消化，肝硬化患者也最好少吃。而像豆腐、牛奶、豆?jié){、肉糕、新鮮水果、鮮嫩蔬菜等日常食物中容易消化的食物，都是肝硬化患者不錯(cuò)的選擇。二是由于氣候和飲食特點(diǎn)，不少人在冬季都會(huì)出現(xiàn)便秘。如果肝硬化患者排便不通暢，上廁所時(shí)用力過猛，就會(huì)讓腹腔壓力劇增，食管胃底靜脈曲張加重甚至破裂，從而引發(fā)上消化道出血。三是冬天人穿的普遍較多，層層衣服包裹下，再加上腰帶的緊勒，人體腹腔壓力會(huì)變大，門靜脈和食道靜脈的壓力也會(huì)更大，容易誘發(fā)上消化道出血。另外，冬季是呼吸道感染的高發(fā)期，肝硬化患者由于免疫力低，更易感染。患病后，病菌會(huì)通過呼吸道進(jìn)入并傷害消化道黏膜，因此肝硬化病人在冬季應(yīng)盡量少去人多的地方，嚴(yán)防呼吸道感染。因此我們建議肝硬化患者在冬季盡量不要吃太多過于油膩的東西，以免增加肝臟和胃腸道負(fù)擔(dān)。吃東西時(shí)，宜細(xì)嚼慢咽，切忌暴飲暴食或速度太快，以免傷胃誘發(fā)消化道出血。平時(shí)注意保持大便通暢，可適當(dāng)食用蜂蜜潤(rùn)腸通便。腰帶盡量系松點(diǎn)，注意預(yù)防呼吸道感染。肝硬化病人一旦出現(xiàn)消化道出血，治療時(shí)機(jī)及措施對(duì)挽救病人的生命至關(guān)重要。只要及時(shí)就醫(yī)并采取有效的搶救措施，搶救成功率可達(dá)90%以上。如何做到及時(shí)有效的搶救呢？一方面要早發(fā)現(xiàn)，肝硬化病人出現(xiàn)上消化道出血，多數(shù)表現(xiàn)為嘔血或黑便。還可伴隨或僅出現(xiàn)疲乏無(wú)力，頭昏、心悸、口渴、惡心、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、四肢冰涼、暈厥等休克表現(xiàn)，提示可能已經(jīng)發(fā)生了消化道出血，只是胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外。另一方面要早治療，肝硬化病人如果出現(xiàn)了上述情況一定要及時(shí)就醫(yī)，就診之前應(yīng)立即安慰病人，消除其緊張情緒，注意保暖，讓其保持側(cè)臥，嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。禁止飲水進(jìn)食，少搬動(dòng)病人，更不能讓病人走動(dòng)，同時(shí)嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、脈搏，并迅速通知急救中心。病人的嘔吐物或糞便要暫時(shí)保留，粗略估計(jì)其總量，并留取部分標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。2011年11月08日4860
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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 上消化道出血是指：曲氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃十二指腸或胰膽管等病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的上段空腸病變出血，亦屬此范圍。為臨床上常見的急癥之一，占內(nèi)科住院病人的2%～3%。以消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、門脈高壓最常見。臨床上，對(duì)出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭癥狀（在短時(shí)間內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%），經(jīng)輸血才能糾正的上消化道出血者稱為大量出血。僅有嘔血和黑便，但不伴有循環(huán)衰竭癥狀者稱為顯性出血。上消化道出血亦可根據(jù)是否為靜脈曲張所致分為非靜脈曲張和靜脈曲張性出血。一、出血的病因?qū)ο来蟪鲅牟∪耍瑧?yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。（一）病因上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)(但血管異常引起的出血較少見，診斷時(shí)比較困難)。1.上胃腸道疾?。?）食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂綜合癥、食管化學(xué)及機(jī)械性損傷等，另外還有放射性損傷。（2）胃部疾病 消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃血管異常、胃良性腫瘤、胃術(shù)后病變、胃粘膜橫徑小動(dòng)脈畸形、胃結(jié)核、胃克羅恩病、胃血吸蟲病、胃異位胰腺等。（3）十二指腸病變 十二指腸潰瘍、十二指腸球炎、十二指腸憩室、十二指腸鉤蟲病。（4）空腸疾病 胃空腸吻合術(shù)后、空腸潰瘍。2.門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾?。海?）膽道出血 膽管和膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽總管、引流管及各種支架造成壓迫壞死、肝癌、膽膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道等。（2）胰腺疾病累及十二指腸 胰腺癌、壺腹癌、乳頭癌、急性胰腺炎并膿腫破潰。（3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃十二指腸 主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入上消化道。（4）縱膈腫瘤或膿腫破入食管。4.全身性疾（1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病等等。（2）尿毒癥（3）血管性疾病 動(dòng)脈粥樣性硬化、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管癥。（4）結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性大動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。（5）應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重急性感染、外傷與大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療、燒傷、腦血管意外、重癥心力衰竭等引起的應(yīng)激狀態(tài)。（二）分類1.炎癥與潰瘍 這是上消化道出血最常見的病因。2.血管因素 小血管痙攣、梗塞導(dǎo)致粘膜血流減少是粘膜壞死的重要原因之一。3.腫瘤 可導(dǎo)致粘膜壞死、脫落引起出血4.全身或鄰近臟器病變侵犯或血液流入消化道而致出血5.內(nèi)鏡活檢或治療引起的出血，是內(nèi)鏡治療常見的并發(fā)癥二、發(fā)病機(jī)（一）消化性潰瘍標(biāo)志病變高度活動(dòng)，潰瘍邊緣與基底血管被侵蝕。（二）應(yīng)激性病變 指應(yīng)激狀態(tài)上，上消化道粘膜發(fā)生損傷，出現(xiàn)糜爛、潰瘍和大量出血，處理不及時(shí)，病死率高達(dá)30%～50%。1.顱腦疾病與嚴(yán)重創(chuàng)傷。2.燒傷。3.多器官衰竭。（三）藥物與乙醇可使血管擴(kuò)張，損害胃粘膜。（四）胃癌由于癌組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管而產(chǎn)生出血。（五）食管賁門粘膜撕裂綜合癥 劇烈干嘔、嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況，可造成胃的賁門、食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂，并發(fā)大量出血。\三、臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑糞般說幽門以下出血易致黑糞，而幽門以上出血常為嘔血。但出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部自下排出呈黑糞；反之，出血量大，幽門以下出血，也可出現(xiàn)嘔血。有黑糞的病例可無(wú)嘔血，但有嘔血的病人，均有黑糞。嘔出血液的性質(zhì)主要取決于血液在嘔出前是否經(jīng)過酸性胃液的作用。注：空、回腸出血量不大，在腸內(nèi)停留的時(shí)間較久，也可表現(xiàn)黑糞，而誤診為上消化道出血。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)為：頭昏、心悸、乏力，突然出血可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。嚴(yán)重者休克，表現(xiàn)為：煩躁、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降﹙收縮壓＜80mmHg，脈壓差＜25～30mmHg，心率＞120次／分），有時(shí)抽搐， 若處理不當(dāng)可致死亡。治療后，休克未糾正，尿量少，若補(bǔ)充血容量后，尿量不增加，要警惕急性腎衰。（三）發(fā)熱24小時(shí)（h）內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，持續(xù)3～5天，引起的原因不清楚，可能與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、貧血有關(guān)。（四）血象變化 血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。 （五）氮質(zhì)血癥 上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，1～2天達(dá)高峰，3～4天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮＞14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。（六）失血量和休克的估計(jì) 失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但隱血試驗(yàn)就可以為陽(yáng)性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。 1.一般狀況 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。 2.脈搏 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。 3.血壓 血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg）。更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。 有人主張用休克指數(shù)來估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正常；指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%）；指數(shù)＞1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。 有時(shí)，一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。 四、診斷（一）病史及臨床癥狀 急性消化道出血時(shí)，往往病情重，病人不宜接受詳細(xì)問及查體，因此應(yīng)抓住關(guān)鍵，突出重點(diǎn)。據(jù)病史及癥狀、體征、多數(shù)病人可作出初步病因診斷。 1.消化性潰瘍病 出血是潰瘍病的常見并發(fā)癥。據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，潰瘍病出血約占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指腸球部潰瘍居多。致命性出血多屬十二指腸球部后壁或胃小彎穿透潰瘍腐蝕粘膜下小動(dòng)脈或靜脈所致。部分病例可有典型的周期性、節(jié)律性上腹疼痛，出血前數(shù)日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。這些癥狀，對(duì)潰瘍病的診斷很有幫助。但有30%潰瘍病合并出血的病例并無(wú)上述臨床癥狀。 潰瘍病除上腹壓痛外，無(wú)其他特異體征，盡管如此，該體征仍有助于鑒別診斷。 2.食管、胃底靜脈曲張破裂 食管、胃底靜脈曲張破裂出血占25%。絕大部分病例是由于肝硬化、門脈高壓所致。臨床上往往出血量大，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。如若體檢發(fā)現(xiàn)有黃疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈怒張、腹水等體征，診斷肝硬化不難。但確定出血原因并非容易，一方面大出血后，原先腫大的脾臟可以縮小，甚至捫不到，造成診斷困難；另一方面肝硬化并發(fā)出血并不完全是由于食管、胃底靜脈曲張破裂，有1/3病例合并潰瘍病或糜爛性胃炎出血。肝硬化合并潰瘍病的發(fā)生率頗高，可能因肝功能減退或門腔分流，使正常存在于門靜脈血液內(nèi)的胃促分泌物不能滅活，導(dǎo)致胃分泌過多的結(jié)果。而肝硬化合并急性糜爛性胃炎，則可能與慢性門靜脈淤血造成缺氧有關(guān)。因此，當(dāng)臨床不能肯定出血病因時(shí)，應(yīng)盡快作胃鏡檢查，以便及時(shí)作出判斷。 3.急性胃粘膜損害 急性胃粘膜損害包括急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區(qū)別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%，自從開展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現(xiàn)占上消化道出血病例的15%～30%。 （1）急性應(yīng)激性潰瘍 這是指在應(yīng)激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應(yīng)激因素常見有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾患。嚴(yán)重?zé)齻碌膽?yīng)激性潰瘍稱柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱庫(kù)興（Cushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用。可見，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的，歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。 （2）急性糜爛性胃炎 應(yīng)激反應(yīng)、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。 4.胃癌 多數(shù)情況下伴有慢性、少量出血，但當(dāng)癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱，出血后上腹疼痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周圍淋巴結(jié)腫大，則胃癌已屬晚期。 5.食管裂孔疝 多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血，以慢性滲血多見，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人，可能由于年齡大，食管裂孔周圍支持組織松弛有關(guān)?；颊咂綍r(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負(fù)重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現(xiàn)的上消化道出血病人，應(yīng)高度懷疑為本癥，并作相應(yīng)的檢查，及時(shí)確診。 6.食管-賁門粘膜撕裂綜合癥 本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因，有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數(shù)發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達(dá)肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(zhǎng)度一般0.3～2㎝，出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。 7.膽道出血 肝化膿性感染、肝外傷、膽管結(jié)石、癌及出血性膽囊炎等可引起膽道出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是出血前有右上腹絞痛，若同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸，則?？擅鞔_為膽道出血。出血后血凝塊可阻塞膽道，使出血暫停，待膽汁自溶作用，逐漸增加膽道內(nèi)壓，遂把血凝塊排出膽道，結(jié)果再度出血。因此，膽道出血有間歇發(fā)作傾向。此時(shí)有可能觸及因積血而腫大的膽囊，積血排出后，疼痛緩解，腫大的膽囊包塊亦隨之消失。 8.大腸癌 直腸或左半結(jié)腸癌多伴有血便或膿血便、里急后重及大便習(xí)慣的改變，后期可出現(xiàn)腸梗阻。右半結(jié)腸癌大便可呈醬紅色甚至黑色。有時(shí)病人突出表現(xiàn)為貧血。病變部位往往有壓痛，有時(shí)可捫及包塊。 9.腸息肉 腸息肉便血多數(shù)為間歇性，量少，個(gè)別有大出血。有時(shí)息肉自行脫落后，蒂部血管出血可致休克。由于腸息肉多分布在左半結(jié)腸及直腸，因此排出的血色鮮紅或暗紅。 10.炎癥性腸病 此類疾患在下消化道出血病例中占相當(dāng)比重，僅次于大腸癌及腸息肉。其中，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎最常見，臨床癥狀特點(diǎn)除便血外，往往伴腹瀉腹痛。發(fā)生急性大量便血者大約占3%。 11.腸血管畸形 過去認(rèn)為腸道血管畸形十分少見，近年來隨著纖維內(nèi)鏡、選擇性血管造影及核素掃描的臨床應(yīng)用，腸道血管畸形病例的檢出日漸增多，腸道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一種不可忽視的原因。按Moore 將血管畸形分為血管擴(kuò)張、血管發(fā)育不良及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Render syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。 （二）化驗(yàn)檢查 急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法）、肝功能及血肌酐、尿素氮等，有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。 （三）特殊檢查方法 1.內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時(shí)，胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法，其診斷價(jià)值比Χ線鋇劑檢查為高，陽(yáng)性率一般達(dá)80%～90%以上。對(duì)一些Χ線鋇劑檢查不易發(fā)現(xiàn)的賁門粘膜撕裂癥、糜爛性胃炎、淺潰瘍，內(nèi)鏡可迅速作出診斷。Χ線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因，而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)： （1）胃鏡檢查最好時(shí)機(jī)是在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。如若延誤時(shí)間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復(fù)，從而使診斷的陽(yáng)性率大大下降。國(guó)內(nèi)報(bào)道一組904例上消化道出血，24h內(nèi)做胃鏡找到出血灶者占77%，48h則降至57.6%，72h降至38.2%。因此，必須不失時(shí)機(jī)地抓緊檢查。（2）處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。（3）事先一般不必洗胃準(zhǔn)備，但若出血過多，估計(jì)血塊會(huì)影響觀察時(shí)，可用冰水洗胃后進(jìn)行檢查。2.乙狀結(jié)腸鏡檢查 下消化道出血時(shí)首先用硬式乙狀結(jié)腸鏡檢查，直腸炎、直腸癌以及肛周病變引起的出血經(jīng)檢查能迅速得以明確。大量便血時(shí)作緊急纖維結(jié)腸鏡檢查往往不易成功，因?yàn)榇罅垦杭把龎K難以清除掉，影響操作及觀察。如果出血不多或慢性出血，則可以經(jīng)腸道準(zhǔn)備后做纖維結(jié)腸鏡檢查。 3.選擇性動(dòng)脈造影 當(dāng)消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡和Χ線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。據(jù)國(guó)外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，若造影劑外滲，能顯示出血部位，則出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d），故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽(yáng)性率可達(dá)50%～77%。一般選擇腸系膜上動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈造影已足夠顯示所要的范圍。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等。一些有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化的病人，插管亦十分困難，不易成功。 4.X線鋇劑造影 盡管內(nèi)鏡檢查的診斷價(jià)值比Χ線鋇劑造影優(yōu)越，但并不能取而代之。因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過Χ線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過早進(jìn)行鋇劑造影，否則會(huì)因按壓腹部而引起再出血或加重出血，一般主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查，此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。注意殘留鋇劑可干擾選擇性動(dòng)脈造影及內(nèi)鏡的檢查。 5.放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及Χ線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。其方法是采用核素（例如99m锝）標(biāo)記病人的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入病人體內(nèi)，當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。經(jīng)驗(yàn)證明，若該項(xiàng)檢查陰性，則選擇性動(dòng)脈造影檢查亦往往陰性。 五、治療 （一）迅速補(bǔ)充血容量 大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg）以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.67～12kPa（80～90mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過多、過快引起的急性肺水腫。因此，必須密觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過測(cè)定中心靜脈壓來監(jiān)測(cè)輸入量。血容量已補(bǔ)足的指征有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從＞3℃轉(zhuǎn)為＜1℃；尿量＞30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～13cmH2O）。 （二）止血應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。1.非食管靜脈曲張出血的治療（1）組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用該法止血效果較好。組胺H2受體拮抗劑有甲氰咪胍（Cimetidine）及雷尼替丁（Ranitidine）、法莫替?。‵amotidine）等，已在臨床廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h，一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。法莫替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)40倍，每次口服200mg，早晚各一次，靜脈滴入每次200mg，每日二次。抑酸作用最強(qiáng)的是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克（Losec），口服20mg，每日二次。其他有蘭索拉唑、泮托拉唑等等。 （2）灌注去甲腎上腺素 去甲腎上腺素可以刺激α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。下消化道出血時(shí)，亦可用該液反覆灌腸3～4次止血。 （3）內(nèi)鏡下止血法 ①內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物 如孟氏液（Monsell）或去甲腎上腺素，一般可收到立即止血的效果。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，具有強(qiáng)烈收斂作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，其作用機(jī)理是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，曾有使纖維胃鏡因肌肉攣縮過緊不能拔出的報(bào)道，故不宜使用。孟氏液止血有效率85%～90%，去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。 ②高頻電凝止血 電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。因此，要求病灶周圍干凈。如若胃出血，電凝止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。操作方法是用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。單極電凝比雙極電凝效果好，首次止血率為88%，第2次應(yīng)用止血率為94%。 ③激光止血 近年可供作止血的激光有氬激光（argon laser）及石榴石激光（Nd.YAG）兩種。止血原理是由于光凝作用，使照射局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成。止血成功率在80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血的療效意見尚有爭(zhēng)議。激光治療出血的合并癥不多，有報(bào)道個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。 ④局部注射血管收縮藥或硬化劑 經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，起暫時(shí)止血作用。繼之局部注射硬化劑如1%十四烴基硫酸鈉，使血管閉塞。有人用純酒精作局部注射止血。該法可用于不能耐受手術(shù)的患者或年老體弱者。 ⑤放置縫合夾子 內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子，把出血的血管縫夾止血，傷口愈合后金屬夾子會(huì)自行脫落，隨糞便排出體外。該法安全、簡(jiǎn)便、有效，可用于消化性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血，特別對(duì)小動(dòng)脈出血效果更滿意。國(guó)外報(bào)道用J型水夾止血有效率70%以上。 ⑥動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子 經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4u/min，止血后8～24h減量。注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。 2.食管靜脈曲張出血的治療 （1）氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），使之足以克服門脈壓。初壓可維持12～24h，以后每4～6h放氣一次，視出血活動(dòng)程度，每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久發(fā)生缺血性壞死。另外要注意每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。止血24h后，放氣觀察1～2天才拔管。拔管前先喝些花生油，以便減少氣囊與食管壁的摩擦。氣囊填塞常見并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：①氣囊向上移位，堵塞咽喉引起窒息死亡。當(dāng)病人有煩躁不安，或氣囊放置位置不當(dāng)，食管囊注氣多于胃囊或胃囊注氣過多破裂時(shí)尤易發(fā)生。為防止意外，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，床頭置一把剪刀，隨時(shí)在出現(xiàn)緊急情況時(shí)剪斷皮管放氣。②吸入性肺炎。③食管粘膜受壓過久發(fā)生壞死，食管穿孔。 氣囊填塞對(duì)中、小量食管靜脈曲張出血效果較佳，對(duì)大出血可作為臨時(shí)應(yīng)急措施。止血有效率在40%～90%不等。 （2）垂體加壓素 該藥使內(nèi)臟小血管收縮，從而降低門靜脈壓力以達(dá)到止血的目的。對(duì)中、小量出血有效，大出血時(shí)需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h后停藥。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者使用時(shí)要慎重。當(dāng)有腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢速度。 （3）內(nèi)鏡硬化治療 近年不少報(bào)道用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%～95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見主張先用其他止血措施，待止血12h或1～5天后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。胃底靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功。（4）抑制胃酸及其他止血藥 雖然控制胃酸不能直接對(duì)食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時(shí)可給予控制胃酸的藥物。雷尼替丁對(duì)肝功能無(wú)明顯影響，較甲氰咪胍為好。所以從靜脈滴入，每次50mg，每12h一次。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。可用生長(zhǎng)抑素，如善得定、施他寧等。 （三）手術(shù)治療 在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無(wú)效，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。（四）判斷是否繼續(xù)出血 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便隱血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 （1）反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。 （2）胃管抽出物有較多新鮮血。 （3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 （4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 （5）腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 如果病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。2011年05月27日8474
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沈陽(yáng)副主任醫(yī)師 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸肛腸外科 1.痔核或肛裂、肛瘺 血色一般為鮮紅，且與糞便不相混，也不含有黏液，表現(xiàn)為大便后滴鮮血，尤在硬結(jié)大便時(shí)更易發(fā)生。 2.細(xì)菌性痢疾 大便常為膿血樣，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期為間斷性發(fā)作的黏液、膿血便。 3.阿米巴痢疾 大便多呈果醬樣，或呈暗紅色，量較多，常伴有膿性黏液，患者多有發(fā)熱、腹脹、腹痛及里急后重表現(xiàn)。 4.血吸蟲病 有疫水接觸史，常表現(xiàn)為慢性腹瀉，大便呈膿血樣或?yàn)榇蟊銕а? 5.潰瘍性結(jié)腸炎 大便一般為黏液膿血樣便，重者可為血水樣便。 6.腸套疊 排出黏液血便，常不含大便。 7.直腸癌 8.結(jié)腸癌 大便變細(xì)，糞便伴有黏液膿血時(shí)應(yīng)疑及結(jié)腸癌的可能。 9.直腸、結(jié)腸息肉 直腸、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸息肉時(shí)，表現(xiàn)為大便外附有新鮮血液。2011年01月08日3450
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姜輝勇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 便血的原因幾乎全消化道出血均可引起便血，但常見的便血的原因有： (1)便血的原因之肛門疾?。? ①血色鮮紅無(wú)疼痛者，多見于內(nèi)痔，Ⅰ期痔核以便血為特征，常因大便擦破痔核而出血，所下之血，或點(diǎn)滴不已，或可射血，或僅在手紙上帶血；Ⅱ期痔核便血不多或不出血，常脫出肛門之外。 ②肛裂的便血多伴有肛門疼痛及典型的便后周期性疼痛。 ③肛管癌主要表現(xiàn)為便血及疼痛，疼痛于排便前加劇。 (2)便血的原因之直腸疾病： ①直腸息肉的主要癥狀是便血，呈間歇性，色鮮紅，一般量不多，這種病常見于兒童。 ②直腸癌的主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，糞便變細(xì)，帶粘液及血，伴有里急后重或排便不盡感，便血早期為鮮紅，或暗紅，量不多，晚期大 便中常有惡臭粘液，體重減輕，應(yīng)高度重視。 ③放射性直腸炎也可大便帶血，但應(yīng)有 放射治療史。 (3)便血的原因之 結(jié)腸疾?。? ①結(jié)腸息肉。 ②結(jié)腸癌：常見于左半結(jié)腸癌，患者多有頑固性便秘，也可間見大便次數(shù)增多，癌腫破潰時(shí)，可使糞塊外面染有鮮血或粘液，甚至排出膿液。 ③慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎與細(xì)菌性痢疾：二者都可見便血，且多與粘液或膿液同時(shí)排出，伴有腹痛。 (4)便血的原因之阿米巴痢疾：以便血為主要癥狀，其大便呈醬紅色，粘液多，且有惡臭味。 (5)便血的原因之出血性大腸桿菌腸炎：表現(xiàn)為急性起病，伴有發(fā)熱，腹瀉，可有進(jìn)食腐敗肉食病史，常以食物中毒形式起病。此外，應(yīng)注意腸套疊。一些全身性疾病如白血病，再生障礙性貧血，血友病等也可有便血的癥狀。建議及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行治療，以免引起其他并發(fā)癥。 辨別便血顏色甄別病癥 便血的顏色取決于消化道出血的部位及速度。上消化道出血及小腸出血多為暗紅色或黑便。但若出血速度較快、出血量多、腸蠕動(dòng)增快時(shí)，血便可呈暗紅色或鮮紅色。結(jié)腸與直腸出血時(shí)，由于血液停留于腸內(nèi)時(shí)間較短，往往排出鮮紅色或較鮮紅色血便。 以上的甄別方法雖簡(jiǎn)單有效，但很多人并不能判別血便顏色的深淺。所以我們建議，便血?jiǎng)倓偘l(fā)現(xiàn)的時(shí)候一定要引起重視，到正規(guī)?？漆t(yī)院做糞便常規(guī)檢查和肛門鏡檢查來確診病情、對(duì)癥治療，切勿胡亂吃藥或者置之不理，任其發(fā)展。痔瘡并發(fā)后繼續(xù)發(fā)展會(huì)引起出血量增大、疼痛難忍及影響工作和生活；而病情一旦涉及其他人體的器官系統(tǒng)，如果忽視便血會(huì)使得許多疾病失去最佳治療時(shí)機(jī)。 當(dāng)然，便血的因?yàn)楦嗫赡苁亲畛Ｒ姷闹摊?，約有9成的痔瘡患者有便血的表現(xiàn)，尤其是進(jìn)入冬季后更是痔瘡的高發(fā)期，如果您是痔瘡患者就更應(yīng)當(dāng)及早治療。很多患者聽說痔瘡必須手術(shù)治療就一拖再拖，本來是藥物治療就可以解決的拖延成了手術(shù)治療，本來是微創(chuàng)手術(shù)就可以根治的又拖延成了復(fù)雜手術(shù)才去治療。我們還要說明的是痔瘡手術(shù)沒有大家想象中的那么可怕，最近醫(yī)學(xué)臨床開始應(yīng)用的美國(guó)強(qiáng)生PPH手術(shù)及HCPT高頻電容場(chǎng)治療都是屬于門診治療方法，基本都能做到無(wú)痛速愈、隨治隨走，不耽誤正常的工作和學(xué)習(xí)。所以要提醒廣大患者注意，一定要盡早檢查確定便血的原因，而痔瘡類肛腸疾病患者一定要早檢查、早治療，以免病情加重，給自身健康帶來更大的危害。2010年05月01日345747
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張運(yùn)貴主任醫(yī)師 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院消化科 張運(yùn)貴 副主任醫(yī)師 一、發(fā)生機(jī)制 上消化道出血是肝癌常見并發(fā)癥，主要死亡原因之一，上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。約有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，該并發(fā)癥包括：食管胃底靜脈破裂出血、門靜脈高壓性胃病、胃粘膜糜爛或潰瘍出血、胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤出血等，機(jī)制如下：（1）上消化道出血的病理基礎(chǔ): ①食管胃底靜脈曲張 肝癌75%～90%合并肝硬化門靜脈高壓或腫瘤壓迫門靜，門一體靜脈交通支開放，食管胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈壓力在短時(shí)間內(nèi)顯著增高或外力造成靜脈破裂，則引起上消化道出血。 ②肝儲(chǔ)備功能差，凝血因子合成減少，肝臟對(duì)皮質(zhì)激素、體內(nèi)毒素滅活能力下降，消化性潰瘍、胃腸粘膜病變常見。③門靜脈高壓性胃病 肝硬化或門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，胃腸道淤血，可有少量的滲血或廣泛的出血，睥功能亢進(jìn)，血小板減少，難以自行止血。 （2）介入治療的影響: ①化療藥物及栓塞劑返流：只選擇性插管至肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈，化療藥物及碘化油可返流進(jìn)人肝臟周圍臟器的供血?jiǎng)用}，如胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈，損傷胃十二指腸粘膜，引起急性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血。②栓塞劑經(jīng)肝動(dòng)脈動(dòng)-門靜脈瘺或交通支逆流進(jìn)入門靜脈阻礙血流，引起或加重門靜脈高壓，誘發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血。肝動(dòng)脈和門靜脈之間在肝血竇和周圍血管網(wǎng)處有交通支，但在血管造影及少量注人碘油時(shí)該交通支并不開放，當(dāng)較大量碘油充滿肝血竇時(shí)會(huì)引起肝微循環(huán)的改變，碘油經(jīng)交通支返流人門靜脈，為急性大出血的主要原因。③TACE造成肝細(xì)胞腫脹，肝功能損害，進(jìn)一步影響凝血因子的合成，且血管活性物質(zhì)變化進(jìn)一步升高門靜脈壓力；腫瘤壞死后壞死物質(zhì)進(jìn)人血液循環(huán)，誘發(fā)出血。④出血病例隨介入治療次數(shù)增加而增加，反復(fù)介入治療肝動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，易引起返流，誘發(fā)出血。⑤術(shù)后劇烈嘔吐使賁門粘膜撕裂而出血。隨著抗5經(jīng)色胺受體藥物的臨床應(yīng)用，化療藥物很少能再引起劇烈嘔吐。⑥門靜脈高壓尤其是存在門靜脈逆肝血流時(shí)，化療藥物對(duì)胃腸道粘膜直接損傷，也可隨膽汁分泌到腸道，化療藥物抑制骨髓而致血小板生成減少。（3）腫瘤因素：①門靜脈癌栓形成：靜脈回流阻力進(jìn)一步增加；②瘤內(nèi)動(dòng)靜脈短路：腫瘤內(nèi)大量動(dòng)靜脈短路使門靜脈壓力增加；③肝癌結(jié)節(jié)直接壓迫門靜脈主干或肝內(nèi)分支，門靜脈壓升高。④胃十二指腸轉(zhuǎn)移：腫瘤表面破潰壞死，血管破裂出血。⑤肝癌手術(shù)切除、肝靜脈結(jié)扎、肝動(dòng)脈插管栓塞化療等治療，致門靜脈血流不暢，門靜脈壓力增高，致食管胃底靜脈曲張破裂出血。二、臨床表現(xiàn) 肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量較少時(shí)，可出現(xiàn)嘔血、黑便或柏油樣。當(dāng)出血量大時(shí)，可出現(xiàn)噴射狀嘔血、鮮血便，或突然出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心悸。出汗、黑蒙或暈厥，四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、意識(shí)模糊等失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。長(zhǎng)期少量失血的患者常伴有面色蒼白、乏力等表現(xiàn)。肝功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病。三、診斷 診斷要點(diǎn)：已確診為肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便、鮮血使或出血性休克表現(xiàn)者，即可診斷為并發(fā)上消化道出血。血常規(guī)、大便潛血、胃鏡等檢查均有助于診斷。四、治療原則：（1）迅速明確出血原因，積極止血。（2）出血量較多者，積極擴(kuò)容，糾正休克。（3）積極應(yīng)用胃腸粘膜保護(hù)劑及抗酸劑。（4）去甲腎上腺素加冰鹽水間斷口服。（5）三腔管壓迫止血。（6）內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)，可緊急內(nèi)鏡下治療或介入手術(shù)。（一）一般治療吸氧，臥床休息，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，出血量大者應(yīng)禁食；監(jiān)測(cè)生命體征、嘔吐物及大便性狀，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。1. 補(bǔ)充血容量：大出血后，病人血容量不足，首先補(bǔ)充血容量。立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液，因?yàn)榧毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)。因此先輸液，或輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在50mmHg以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至加壓，盡快把收縮壓升高至80～90mmHg水平。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者采用新鮮血，有心、肺、腎疾患及老年患者要防止肺水腫。觀察病人的一般狀況及生命體征，注意頸靜脈的充盈情況。血容量已補(bǔ)足的指征有：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa（30mmHg）；尿量＞30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～12cmH2O）。（二）藥物治療:1．止血藥 (1)去甲腎上腺素：興奮α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)3～4次。下消化道出血時(shí)，亦可用該液灌腸止血。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。 （2）凝血酶口服：500-2000U加入適量生理鹽水口服或胃管注入，每4-6h一次 ，有局部止血作用。 (3)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。由于纖維蛋白單體和纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，使血管破損處的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血。可以靜注、肌注或皮下注射。 （4）其它：維生素K1、K3、安絡(luò)血、止血敏、止血環(huán)酸、止血芳酸。 2．抑酸藥物： （1）組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸可止血。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血效果較好。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等已廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h，一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。法莫替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)40倍，每次口服20mg，早晚各一次，靜脈滴入每次20mg，每日二次。食管胃底曲張靜脈的出血通常是在粘膜炎癥、水腫、糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生，若能維護(hù)食管胃底粘膜屏障的完整性，就可能預(yù)防出血的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克通過抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶(質(zhì)子泵)而抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境，使胃內(nèi)pH值24小時(shí)都維持在6.0以上，使炎癥、水腫、糜爛的粘膜避免胃酸的惡性刺激而得以迅速修復(fù)；同時(shí)，洛賽克能夠?yàn)檠“寮绑w液因子創(chuàng)造一個(gè)凝血所需要的環(huán)境。當(dāng)pH<5.0時(shí)，新形成的凝血塊可能被消化，血栓機(jī)化形成肉芽而止血的生理過程就會(huì)中止，只有pH值>6.0時(shí)，體液及血小板所誘導(dǎo)的止血作用才能正常發(fā)揮。洛賽克的用法是40mg靜脈推注每12小時(shí)1次，或早晚各服20mg。其他有蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。H2受體拮抗劑難以可靠地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。 3．降門靜脈壓藥： (1) 垂體后葉素：使內(nèi)臟血管床的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，減少門靜脈血流量及壓力。半衰期短，僅能維持約30分鐘，對(duì)中、小量出血有效，應(yīng)逐漸減量，切忌驟然停藥。大出血時(shí)需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者慎用。腹痛出現(xiàn)時(shí)可減慢速度，與硝酸甘油、酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少此類并發(fā)癥，不影響其降低門靜脈壓力的作用。 三甘氨酸賴氨酸加壓素(特利加壓素) 是一種長(zhǎng)效血管加壓素類似物。作用與垂體后葉素相似，對(duì)心臟無(wú)明顯影響，平滑肌收縮時(shí)間更長(zhǎng)，降低門靜脈壓力的時(shí)間延長(zhǎng)。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，24小時(shí)后減半，直至出血停止。止血有效率70%，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因而是一種安全、有效的新藥。(2) 生長(zhǎng)抑素類似物：生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)，選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血量30％，降低門靜脈壓力。對(duì)食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，降低奇靜脈血流量。并且強(qiáng)力抑制各種胃腸激素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動(dòng)，止血效果肯定。目前有14肽天然生長(zhǎng)抑素，商品名：思他寧，半衰期極短為1～4.5分鐘，治療時(shí)首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，機(jī)制與SS相仿，但半衰期長(zhǎng)達(dá)90～120分鐘，用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。也可以皮下給藥1次/8-12小時(shí)。因無(wú)全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的有惡心、嘔吐、眩暈、顏面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，停藥后能自行緩解。孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖尿病者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小時(shí)即可停藥。（三）氣囊填塞: 一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），初壓可維持12～24h，以后每12h放氣一次，視出血情況每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久缺血性壞死。另外要每1～2小時(shí)用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。（四）內(nèi)鏡下治療 ①硬化劑注射（1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉），組織粘合劑（氰基丙烯酸酯），它在生物組織上迅速固化，與血液接觸后即時(shí)凝固。注射方法:由于粘合劑的迅速固化，可引起注射針或內(nèi)鏡鉗道堵塞，操作時(shí)常采用兩種方法:一為稀釋法，即將粘合劑與碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比例稀釋，延長(zhǎng)了固化時(shí)間，且碘化油便于X線監(jiān)測(cè)；二為“三明治”法，即先抽取1ml生理鹽水，后抽取0.5ml粘合劑，再抽取0.5ml生理鹽水，快速注射。治療胃靜脈曲張出血止血率100%，再出血率約6%～10%，盡管組織粘合劑有較穩(wěn)定的理化性質(zhì)，但部分患者仍有一定的并發(fā)癥，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、食管狹窄、敗血癥、縱隔炎及固化物脫落導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性出血等。②橡皮圈曲張靜脈套扎術(shù)：③金屬鈦夾鉗夾止血術(shù)：將特制的金屬鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入，對(duì)準(zhǔn)出血部位，直接將出血的血管或撕裂的粘膜夾住，起到機(jī)械壓迫止血及“縫合”作用，對(duì)非曲張性靜脈性活動(dòng)出血及可見血管殘端的出血是一種簡(jiǎn)便有效方法，也可用于曲張靜脈破裂出血。④激光止血: 供止血的有氬激光（argon laser）及鋁釔石榴石激光（Nd.YAG）兩種。氬離子束凝固止血術(shù)是一種非接觸性電凝固術(shù)，利用交流電流激發(fā)氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用。該方法不僅用于治療消化道出血，而且對(duì)早期癌腫、良惡性狹窄、息肉、血管畸形等也有較好療效。并發(fā)癥主要有穿孔，胃腸脹氣也較常見。石榴石激光：光凝照射使局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成，止血成功率80%～90%，對(duì)治療食管靜脈曲張出血尚有爭(zhēng)議。合并癥有個(gè)別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。 ⑤內(nèi)鏡下噴灑或注射止血?jiǎng)喝缑鲜弦海∕onsell）、去甲腎上腺素、凝血酶、生物蛋白膠、無(wú)水乙醇、腎上腺素、立止血等。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，強(qiáng)烈收斂作用。促進(jìn)血小板及纖維蛋白血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，拔鏡困難，不宜使用。有效率85%～90%。去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，暫時(shí)止血。⑥高頻電凝、微波、熱探頭：高頻電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。要求病灶周圍干凈，止血前先用冰水洗胃。對(duì)出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。 （五）介入治療：1.動(dòng)脈栓塞：選擇性血管造影，向動(dòng)脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時(shí)，濃度加大至0.4u/min。栓塞一般用明膠海綿或鋼絲圈，使出血的血管被堵塞而止血。2.TIPSS：3.胃冠狀靜脈栓塞術(shù)： （六）手術(shù)治療：急癥手術(shù)并發(fā)癥及病死率高，盡可能先內(nèi)科止血治療，當(dāng)內(nèi)科止血無(wú)效，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療。適應(yīng)證：（1）非手術(shù)治療無(wú)效，患者肝功能及全身情況可耐受手術(shù)； （2）無(wú)黃疽、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者； （3）肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計(jì)在切除肝癌同時(shí)可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動(dòng)脈插管化療、肝動(dòng)脈栓塞治療或腫瘤部分注射無(wú)水酒精硬化或微波治療等。 （七）判斷是否繼續(xù)出血 上不能單憑血紅蛋白的下降或柏油樣便來判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅螅t蛋白下降有一個(gè)過程，出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 （1）反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅、鮮紅色血便。 （2）胃管抽出物有較多新鮮血。 （3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 （4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。 （5）腸鳴音活躍。該指征僅作參考，腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。五、預(yù)防1.注意飲食、休息及排便情況2.口服降門脈壓藥物：心得安、心痛定3. 介入治療后出血的預(yù)防：細(xì)胞毒性藥物直接對(duì)胃腸粘膜有毒性作用，若劑量較大或栓塞物質(zhì)Lipiodol進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，阻塞胃的末梢營(yíng)養(yǎng)血管，可造成胃粘膜缺血，動(dòng)脈內(nèi)膜炎，甚至壞死合并出血。預(yù)防的關(guān)鍵在于防止化療栓塞物返流。以下措施有助于預(yù)防出血的發(fā)生：（1）治療前充分了解肝癌臨床類型、分期、肝功能狀況、食管胃底靜脈曲張及門靜脈癌栓這五個(gè)方面。（2）對(duì)有出血傾向者，減少化療藥物、栓塞劑及肝素用量，常規(guī)應(yīng)用洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑或先行部分脾栓塞術(shù)，應(yīng)用抗組胺藥物減輕嘔吐。（3）化療前行肝動(dòng)脈及間接門靜脈造影，明確肝動(dòng)脈導(dǎo)管尖端所在的部位、灌注范圍及門靜脈血流狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)門靜脈存在逆肝血流，則宜放棄肝動(dòng)脈栓塞?；熎陂g動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)門靜脈壓力變化，若發(fā)現(xiàn)門靜脈壓過高(大于3.45kPa)，應(yīng)減少化療次數(shù)及用藥劑量，并使用心得安降低門靜脈壓。（4）完善插管技術(shù)，應(yīng)用小口徑導(dǎo)管，超選至肝段動(dòng)脈，減少返流；超選困難者可先用明膠海綿栓塞胃十二指腸動(dòng)脈。 (5)注入化療藥物及栓塞劑時(shí)速度應(yīng)緩慢，讓血流將藥物“沖入”腫瘤區(qū)；以減少返流到胃腸道的機(jī)會(huì)及劑量，也有利于栓塞性脈管炎的預(yù)防。 (6)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，若復(fù)發(fā)灶多且小，動(dòng)脈血供不豐富，而胃十二指腸動(dòng)脈血液較豐富，宜用鋼圈栓塞此動(dòng)脈后，才行Lipi-odl栓塞，X射線監(jiān)視下注藥，是有效避免返流的手段；(7)肝癌血供非常豐富時(shí)，不必要求超選擇插管，置于肝總動(dòng)脈緩慢注藥，亦可避免返流，且減少暴露X線的時(shí)間。（8）存在肝動(dòng)脈-門靜脈瘺者應(yīng)先堵塞瘺道再行化療栓塞治療。2009年12月25日8355
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劉付英聰主治醫(yī)師 深圳市中醫(yī)肛腸醫(yī)院 肛腸六科 由肛門排出血液或糞便帶血，稱為便血或血便。便血是消化道出血的一種表現(xiàn)。引起便血的原因很多，所有引起嘔血的疾病都可以有便血。下消化道疾病，如細(xì)菌性痢疾、阿米痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、結(jié)腸和直腸息肉或癌、痔瘡、肛門裂等均可引起便血，其中痔瘡出血最多見。出血的部位不同，便血的顏色也不同。胃、十二指腸潰瘍引起的上消化道出血，便血多呈柏油狀或黑色；下消化道出血，便血呈暗紅或鮮紅。一、當(dāng)大便呈黑色或鮮紅色時(shí)，認(rèn)為是屬于便血的情況，應(yīng)除開以下幾種原因：1．口服某些中草藥及炭劑、鐵劑、鈕劑時(shí)，大便呈黑色。2．進(jìn)食過多的肉類、豬肝、動(dòng)物血或菠菜時(shí)，大便呈黑色。3．口服酚酞制劑后，大便呈鮮紅色。二、分類及常見疾病1．按病變的部位分類(1)上消化道出血：常見于胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝硬變、食管及胃腫瘤等。(2)下消化道出血：常見于肛裂、痔瘡、肛瘺、慢性結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、結(jié)腸或直腸息肉、腫瘤等。(3)全身性疾?。撼Ｒ娪谘翰 ⒛蚨景Y、傷寒、腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病等。2．按便血的特征分類(1)鮮紅色，與糞便不相混合：常見于肛門及直腸出血。(2)鮮紅色，與糞便相混合：提示下消化道出血，包括各種炎癥及腫瘤。(3)黑便：提示上消化道出血，包括消化性潰瘍、肝硬變、炎癥及腫瘤等。2008年12月16日10105
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王晏美主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 一位給別人看了一輩子病的醫(yī)學(xué)專家當(dāng)被確診為直腸癌晚期時(shí)悲痛地說：“我要是早對(duì)便血引起重視，就不會(huì)這樣了”。事實(shí)上，兩年前在他剛出現(xiàn)便血時(shí)如果不當(dāng)痔瘡去治，而及時(shí)做相應(yīng)檢查，及時(shí)手術(shù)，完全可以有更好的結(jié)果。 其實(shí)，又何止這位醫(yī)學(xué)專家，這樣的教訓(xùn)臨床還有許多，許多人都認(rèn)為便血只不過是痔瘡，忍忍或用點(diǎn)藥就過去了，沒必要去“大動(dòng)干戈”。 忽視便血的最直接后果是使許多疾病失去了最佳治療時(shí)機(jī)。腸道腫瘤就不用說了，以便血為主要表現(xiàn)的直腸或結(jié)腸息肉，本來是良性的，一些人由于拖延日久，結(jié)果發(fā)生惡變。就是痔瘡，也不應(yīng)忽視，因?yàn)槌鲅揭欢ǔ潭葧?huì)導(dǎo)致貧血，這不僅給身體造成嚴(yán)重?fù)p傷，還給痔瘡治療增加難度。 便血是不下數(shù)十種肛門及消化道疾病的信號(hào)，我們可以根據(jù)便血的方式、多少、顏色及伴隨癥狀綜合分析作出自我判斷，以便對(duì)它們作出及時(shí)合理的處理。 大便呈柏油狀或呈黑色，出血部位多在于上消化道，也就是說，胃和十二指腸出血的可能性居多。如果血色紅，則多是下消化道疾病出血。但如果上消化道出血量較大時(shí)，由于血液在消化道停留時(shí)間短，血色也可以是紅的，這一點(diǎn)需要注意。 痔瘡是便血最常見的原因，這種便血發(fā)生在排便過程中或便后，血色鮮紅，血與糞便不混和，呈點(diǎn)滴而下，也有噴射而出，出血量可大可小，可以自止，有些還呈現(xiàn)出一定周期性。一些患者在排便用力怒掙時(shí)，有小腫塊由肛門內(nèi)向外凸出，但無(wú)肛門疼痛。肛裂引起的便血在臨床也較常見，血色鮮紅，滴出或手紙擦血，與痔瘡不同的是常在排便后有肛門劇烈痛疼。 腸道腫瘤中，直腸癌由于位置較低，其引起的便血與痔瘡出血最為相似。便血呈鮮紅色，成滴狀附于大便表面，但大多在血中或便中混有粘液和暗色血塊，并伴有惡臭，呈持續(xù)性，在晚期伴有肛門直腸下墜和全身消瘦，大便次數(shù)增加，出現(xiàn)便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，根據(jù)這些可以初步與痔瘡加以區(qū)別。 直腸息肉，兒童便血多由這種疾病引起。息肉引起的便血，血色鮮紅、無(wú)痛、血與大便不混合，一些患者在大便的表面帶溝槽，息肉生長(zhǎng)到一定長(zhǎng)度可隨大便脫出肛門外。 潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等病也可引起便血，此類大腸炎性疾病引起的便血多半混有粘液或呈膿血便，并伴有下腹痛、發(fā)熱、便頻及里急后重等癥狀，成年人多見。 此外，一些比較少見的疾病，如腸傷寒、腸結(jié)核、腸套疊等，也會(huì)有便血的癥狀發(fā)生。全身性疾病如白血病、再生障礙性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、凝血機(jī)制紊亂、膠原病、尿毒癥以及某些少見的傳染病如鼠疫、斑疹傷寒等，都會(huì)出現(xiàn)便血。但在這些疾病中，便血僅僅是全身出血的一部分，便血的同時(shí)，會(huì)有全身其他部位的出血現(xiàn)象，因此，鑒別起來并不困難。 依據(jù)便血的特點(diǎn)和癥狀完全準(zhǔn)確作出自我判斷還是有一定難度的，最好是再結(jié)合結(jié)腸鏡檢查，這樣可以使診斷更準(zhǔn)確，以便盡早治療。本文系王晏美醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年01月16日12551
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