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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導(dǎo)致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導(dǎo)致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時(shí)間長短有關(guān)，時(shí)間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動(dòng)快、停留時(shí)間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進(jìn)入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動(dòng)脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動(dòng)脈，本文僅介紹動(dòng)脈性便血。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動(dòng)靜脈畸形與毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當(dāng)潰瘍侵蝕到深部較大動(dòng)脈時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動(dòng)靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴(kuò)張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強(qiáng)檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強(qiáng)化，提示可能有腸道血管畸形，如動(dòng)靜脈畸形或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強(qiáng)化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強(qiáng)化區(qū)域判斷所屬的動(dòng)脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導(dǎo)。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補(bǔ)血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動(dòng)脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動(dòng)脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險(xiǎn)性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對(duì)于腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者，即使是大出血時(shí)（>1毫升/分），其出血點(diǎn)也可能會(huì)被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動(dòng)脈性大出血由于出血?jiǎng)用}壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準(zhǔn)確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準(zhǔn)確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對(duì)于合并胃腸穿孔者，進(jìn)行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動(dòng)脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認(rèn)可?？梢蓜?dòng)脈性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動(dòng)脈灌注藥物止血和動(dòng)脈栓塞止血。經(jīng)動(dòng)脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細(xì)血管擴(kuò)張癥引起的出血。將導(dǎo)管引入出血腸管供養(yǎng)動(dòng)脈內(nèi)，留置固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管24小時(shí)持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動(dòng)脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導(dǎo)管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動(dòng)脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動(dòng)脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時(shí)患者平躺在手術(shù)臺(tái)上，在大腿根部穿刺股動(dòng)脈，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至主動(dòng)脈，選擇性插管至腹腔動(dòng)脈，或腸系膜上動(dòng)脈等，經(jīng)導(dǎo)管高壓注射對(duì)比劑進(jìn)行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認(rèn)病變類型，而后選擇動(dòng)脈灌注治療，或動(dòng)脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行止血后加壓包扎6小時(shí)~8小時(shí)后，患者就可以正?；顒?dòng)了。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。2020年08月06日
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劉慧恒主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 急診部 之前我們說過下消化道出血中，便鮮血或便后滴血是痔瘡的典型表現(xiàn)，但是這種現(xiàn)象并不總是見于痔瘡，部分直腸癌患者也會(huì)出現(xiàn)便鮮血現(xiàn)象，因?yàn)橹摊彽脑\斷有個(gè)比較簡單的辦法，即使在沒有腸鏡檢查條件的地方也可以做到，那就是找專業(yè)醫(yī)生，一般是肛腸科醫(yī)生，或普外科醫(yī)生協(xié)助做一次肛門指診，就是用手指進(jìn)入肛門進(jìn)行觸摸檢查，這是醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要的檢查方法，簡單易行，成本低。肛門指診在早期發(fā)現(xiàn)直腸疾病，尤其是在早期發(fā)現(xiàn)直腸癌中發(fā)揮了重要的作用，所以反復(fù)便血的“痔瘡”一定要去醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生做專業(yè)檢查或腸鏡檢查，能被我們?cè)缙诳吹?，摸到的腫瘤堅(jiān)決不能等到晚期才被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檫@是不能容忍的錯(cuò)過。2020年08月06日1462
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 板量變，呃，最常見的疾病就是消化道出血，而且是上消化道的出血，呃，上消道出血之后，通過你的消化道往下流轉(zhuǎn)的時(shí)候呢，你的血液從紅色變性變成黑色，所以拉出來就有點(diǎn)像咱們那個(gè)鋪的那個(gè)板板路柏油路那個(gè)顏色啊，那種那種啊，啊，黑色的那種顏色，所以上小道這種疾病都有哪些呢？比如說胃潰瘍，重度的胃炎，胃出血，12腸球部潰瘍，12腸球的這種出血啊，還有呢，胃腸的腫瘤啊，胃的腫瘤啊，胃的這個(gè)12腸的腫瘤啊，啊，這些疾病引起的出血啊，通過消化道往下流轉(zhuǎn)的時(shí)候呢，出現(xiàn)了血液的變性，出現(xiàn)了叫板油樣變。2020年08月03日922
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元海成主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 大便的顏色呢，是黑色的，有兩種情況，一呢，是我們啊，消化外科的疾病啊，引起的大便的染色，另一種情況呢，是食物染成了你的大便的顏色，呃，所以我們要鑒別出來是染色呢，還是真正得了疾病，一種情況呢，就是說。 呃，你吃的食物，比如說你近期吃了一些動(dòng)物的肝臟啊，吃了一些鐵劑的藥物啊，啊，吃了一些褐色的，比如，呃，動(dòng)物的這個(gè)血制品啊，這些東西食物呢，會(huì)引起的大便的顏色變黑，那它也不會(huì)有其他的癥狀，它只是一個(gè)大便里面的，呃，這個(gè)成分出現(xiàn)了顏色的這種染色。 啊，這種情況不需要我們太擔(dān)心，另外一種情況就需要我們引起注意了，就是有可能是我們的胃呀，小腸啊，十二指腸啊，啊，或者上消化系統(tǒng)呢，出現(xiàn)了這種出血，出血之后在消化系統(tǒng)里運(yùn)作啊，流流過去之后呢，逐漸變成黑色，這樣的話呢，大便也是叫黑色的，我們叫板瘤樣便啊，所以這種情況呢，如果您如果鑒別不清楚呢，有可能就需要到啊。 到那個(gè)醫(yī)院呢，找我們的消化內(nèi)科，消化外科的醫(yī)生呢，進(jìn)行檢查，比如行大便的這個(gè)檢測啊，行血液的檢測，看看血常規(guī)有沒有貧血啊，大便里面到底有沒有紅細(xì)胞啊，到底就是染色，要是不染色鑒定的非常清楚啊。2020年08月03日873
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李恒爽主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 普外科 血液從肛門排出，顏色呈鮮紅色、暗紅或柏油樣便則為便血。便血是一個(gè)癥狀，多見于下消化道出血，特別是結(jié)腸與直腸的病變出血，但也可見于上消化道出血。大便出血有多種原因，出血沒有疼痛多考慮內(nèi)痔、結(jié)、直腸息肉、直腸脫垂、腫瘤，上消化道潰瘍、腫瘤，膽道出血等，手術(shù)后偶爾發(fā)生的出血也在此例。便血的顏色，取決于消化道出血的部位、出血量及血液在胃腸道停留的時(shí)間。如果是鮮血便，多為急性出血或者是出血位置靠下，如內(nèi)痔出血。暗紅色或者柏油樣便，說明出血的位置靠上或者在腸道內(nèi)呆的時(shí)間相對(duì)較長，粘液便中有暗紅色出血并伴有大便習(xí)慣和頻率的改變，則腫瘤的可能性大。特別值得提醒的是，便血在臨床上被稱作“報(bào)警征”，是身體向我們拉響了警報(bào)，提醒我們應(yīng)該刻不容緩的就醫(yī)體檢了。這時(shí)我們最應(yīng)該做的就是：請(qǐng)肛腸科醫(yī)生幫助，盡快完善直腸及消化道內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，明確出血原因，對(duì)結(jié)直腸腫瘤、息肉等出血的原因做到早診早治。2020年07月18日3025
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常玉英主任醫(yī)師 四川省第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 臨床看病故事：患者，老周，62歲。剛剛退休在家，歇下來了，躊躇滿志，準(zhǔn)備好好生活，計(jì)劃著如何愉快地度過余生。以前工作忙，顧不上管理自己的身體。每年的例行體檢，未發(fā)現(xiàn)異常。心里還是挺安慰的。但是有個(gè)身體隱疾，常常困擾著他。就是間斷會(huì)有便血、肛門墜脹感。曾經(jīng)看過醫(yī)生，診斷為痔瘡，合并出血。對(duì)癥給予痔瘡栓控制出血，也就了事了。可是最近癥狀有些頻發(fā)，便血次數(shù)較前增多，有的時(shí)候是便后滴幾滴血，有的時(shí)候是便中帶血，用痔瘡膏、痔瘡栓的老經(jīng)驗(yàn)，好像也不像以前管用了。這下退休了，有時(shí)間了，自己覺得有必要到醫(yī)院看看，看看到底有什么其他毛病沒有。醫(yī)生建議做個(gè)結(jié)腸鏡檢查，老周也同意了。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，老周確實(shí)患有痔瘡，是內(nèi)外痔。但是另外卻還有一個(gè)大問題，就是距離肛門齒狀線5cm~15cm處，可見環(huán)形分布的直腸新生物，不規(guī)則凹陷潰瘍形成，表面有糞水糞渣附著，息肉呈現(xiàn)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣隆起、周邊粘膜不規(guī)則隆起。全結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，在其他腸段散在分布多個(gè)大小不一、形狀不一的息肉樣隆起，醫(yī)生分別給予切除，并送病理學(xué)檢查。病理學(xué)檢查結(jié)果提示：直腸的新生物為：直腸腺癌。結(jié)腸其他部位的息肉為: 管狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤。另外，彩超、CT等影像學(xué)檢查還發(fā)現(xiàn)肝臟、腹腔淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移灶。便血不就是痔瘡嗎？怎么會(huì)有這么多問題呢？怎么就變成了直腸癌、結(jié)腸多發(fā)腺瘤呢？沒錯(cuò)，便血常常是痔瘡常見頻發(fā)的臨床癥狀。但是，但是便血不僅僅是痔瘡的特有的獨(dú)有的癥狀，便血也見于其他疾病。比如直腸癌。老周后面的治療還需要進(jìn)一步與醫(yī)生商榷，是手術(shù)？還是化療？還是兼而有之？這讓本該安享退休生活的老周，生活的節(jié)奏和內(nèi)容發(fā)生了巨大的改變。這里我們想說的是，如果您有便血，千萬不能馬虎大意，需要到醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)檢查，只有檢查了，明確了診斷，才安心。那么便血常見的情況有哪些呢？引起便血的常見病因有：上消化道疾病，比如胃十二指腸潰瘍合并大出血，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂合并大出血，食管癌胃癌合并大出血等疾病，都可以由于出血量大，血液可以刺激胃腸蠕動(dòng)，迅速到達(dá)大腸、直腸，從肛門流出，出現(xiàn)便血。小腸疾病，如腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克羅恩病、小腸血管瘤、空腸憩室病、小腸炎癥、潰瘍、糜爛、腸套疊等。結(jié)腸疾病，如細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉腺瘤、缺血性腸炎等。直腸肛管疾病，如痔瘡、肛柱炎、直腸息肉、直腸癌、肛裂、肛瘺等。膽囊胰腺疾病：如，膽管炎、膽管癌、壺腹部癌、胰腺癌等。傳染性疾病，如流行性出血熱、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等。血管性疾病，如結(jié)腸粘膜毛細(xì)血管畸形合并出血、血管瘤合并出血等。全身性疾病，如白細(xì)胞、血小板減少性紫癜、血友病、放射性腸炎、抗生素相關(guān)腸炎、非甾體抗炎藥引起的胃腸道粘膜病變引起的出血等。由此可見，便血不是小事，不能馬虎出事，即使診斷了痔瘡，也要排查其他疾病。如果排查了其他疾病，再治療痔瘡不遲。文中老周的情況要引以為戒，出現(xiàn)便血，一定是個(gè)警示癥狀，早點(diǎn)到醫(yī)院看看，做個(gè)檢查，也許能獲得早診斷，獲得早治療，得到好療效，也避免了病情進(jìn)展，貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致上述棘手揪心的情況發(fā)生。2020年07月17日2100
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孫壯主任醫(yī)師 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 肛腸外科 便血的原因較多，根據(jù)特點(diǎn)和伴隨癥狀，常見于以下疾?。? 1：內(nèi)痔，是便血最常見的原因，血色鮮紅，呈滴瀝或“一線如箭”的噴射狀，不伴有疼痛。病程長者便后可有腫物脫出。 2：肛裂，常常便是疼痛，便后疼痛持續(xù)幾分鐘或數(shù)小時(shí)。 3：血管畸形：青少年多見，無痛性出血，量多少不等。血液既可與大便相混，也可附與大便表面。 4：外傷異物腸道穿孔出血：往往伴有腹痛等。 5：腸道息肉破潰出血：一般無痛。 6：潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病均為原因不明的腸道非特異性炎癥，多見于年青人。以粘液血便為主要癥狀，出血量不多，伴腹痛、腹瀉或腹瀉與便秘交替，或伴有消瘦、乏力、低熱、貧血等全身癥狀； 7：結(jié)直腸癌為無痛性便血，血色較暗混有膿液和粘液，附于大便表面或混于大便中。 8：黑便，主要見于上消化道疾病，如食道、胃及十二指腸的炎癥、潰瘍、損傷、血管病變、膽道損傷及腫瘤等。大量食入動(dòng)物血、動(dòng)物肝臟，以及酚酞類瀉藥等引起的黑便不屬便血。 9：其他腸道疾病便血伴有發(fā)熱、腹痛、且發(fā)病較急者，多見于出血性壞死性腸炎、流行性出血熱等；出血量較大，發(fā)病急，伴嚴(yán)重腹痛者，多見于腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞；伴有全身出血傾向者，應(yīng)考慮血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病。 注意： 便血應(yīng)及時(shí)到正規(guī)的肛腸?？漆t(yī)院進(jìn)一步檢查治療。2020年07月02日1226
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消化道出血相關(guān)科普號(hào)
余陽醫(yī)生的科普號(hào)
余陽 主任醫(yī)師
武漢市第六醫(yī)院
胃腸外科
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王琳醫(yī)生的科普號(hào)
王琳 主任醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
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吳明方醫(yī)生的科普號(hào)
吳明方 副主任醫(yī)師
貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院
消化內(nèi)科
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