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朱陵君主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 新春佳節(jié)之際！相信大家的腸胃已經(jīng)在蠢蠢欲動啦，但是在享受美味的同時也不要忘記給腸道減減壓，保持正常排便的習慣哦！說到排便，大家最擔心的無非就是大便帶血，下面就帶著大家一起來辨一辨“便血的情況”。便血的原因主要有全身系統(tǒng)的疾病和消化系統(tǒng)的疾病，今天主要說一下消化系統(tǒng)的相關疾病。便血一般會分為三種形態(tài)：大便帶血，或全為血便，顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣。這三種顏色形態(tài)，就像是現(xiàn)實生活中的“紅黃藍”三原色一樣，我將它稱之為“便血三原色——黑、暗、紅”1. 柏油樣便（黑）這種“粑粑”看起來黑的發(fā)亮，之所以將其稱為“柏油便。（1）嘔血+黑便可能是急性糜爛性胃炎（2）周期性上腹痛+黑便可能是胃潰瘍：疼痛多發(fā)生在上腹部飯后飽腹時，飯后2-3小時可有所緩解，多見于中老年人（3）上腹部疼痛+饑餓痛+黑便可能是十二指腸潰瘍：上腹部疼痛多發(fā)生在饑餓時，如夜間，多見于瘦瘦的青年人。所以小編不推薦大家一味的追求“閃電的身材”，擁有適度的肉肉才是最健康的呦?。?）持續(xù)疼痛+嘔血+黑便可能是胃癌2. 膿血便（暗）這種“粑粑”既有膿液，也有血液，血液外觀較稀薄，有時含有大量黏液。（1）持續(xù)排便困難+里急后重+便秘/腹瀉+暗色便可能是直腸癌（2）果醬式+排便困難+暗色便可能是結腸癌（3）疼痛+里急后重+腹瀉+嘔吐+暗色便可能是潰瘍性結腸炎小編在這里解釋一下什么是“里急后重”：就是老想上廁所，總覺得粑粑沒完沒了，剛提起褲子又想蹲下去，但每次粑粑的量又不多。（4）腹瀉+腹痛+暗色便可能是多發(fā)性腸息肉3. 鮮血便（紅）這種粑粑大多為急性出血，血液流出血管外很短時間就經(jīng)肛門隨糞便排出，或便后直接流出。（1）噴濺/滴落+無痛+鮮紅可能是痔瘡痔瘡是大多數(shù)人都熟悉的，人們常說“十人九痔”，可見痔瘡家族的龐大。每每遇到便血大家最常想到的也是痔瘡了?。康?，在這里要提醒一下大家，不是所有的便血都是痔瘡哦，首次出現(xiàn)便血的情況請及時到正規(guī)醫(yī)院就診，以防錯過最佳治療時期。（2）無痛+血與糞便不混合+鮮紅可能是直腸息肉（3）擦拭/滴落+便時疼痛+鮮紅可能是肛裂（4）腫物+墜感+便秘+鮮紅可能是直腸脫垂那么說是不是僅僅依靠疾病的常見特征來鑒別病癥就足夠了呢？并不是。文中等號只是為了便于表述，并非絕對，一旦發(fā)現(xiàn)身體健康出現(xiàn)癥狀，應當及時前往醫(yī)院就醫(yī)，甄別病癥，以免延誤病情。同時提醒大家，在上完廁所之后，要記得回頭看看“粑粑”，畢竟它也曾經(jīng)是自己身上的一部分呢，頭也不回的就沖走它，是否有點“絕情”了呢！2019年02月11日
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戎蘭主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 消化科 本市重大公共衛(wèi)生服務項目的“上海市社區(qū)居民大腸癌篩查”最重要的方法就是在社區(qū)進行糞隱血試驗篩查，若陽性可至上級醫(yī)院進一步檢查。因此如何正確操作和理解糞隱血試驗尤為重要。消化道少量出血時，糞便外觀無異常改變，肉眼和顯微鏡均不能發(fā)現(xiàn)出血，需要專門的試劑進行檢測，稱糞隱血試驗，目前有化學法和免疫法兩種檢測手段?；瘜W法特異性差，常受飲食因素影響呈假陽性，如動物血、瘦肉、豬肝類食物或含鐵較多的蔬菜、鐵劑等；攝入大量維生素C，則造成假陰性。免疫學檢測避免食物影響，敏感性高，特別適用于是大腸癌的普查，但有時誤將生理性失血和服用刺激腸道藥物后某些正常人檢測為陽性。另外 少量消化道出血是血液在糞便中分布不均勻，取材部位的主觀性，標本反應時間及顯色判斷差異可使檢測產(chǎn)生誤差；有的疾病如腫瘤是間斷性少量出血，所以增加檢測次數(shù)有利于提高準確性。本文系戎蘭醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年10月07日3672
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王雅平副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 普外科 大便出血會是什么病？會是腸癌嗎？大便出血，醫(yī)學術語稱為便血（或血便）。排便時混有血液，或便前、便后帶血的，都屬于血便。又根據(jù)血便的顏色分為鮮血便和黑便，大概可能的病因如下： 鮮血便： 1）大便表面混有鮮血，或便后草紙上擦拭有鮮血，一般多為肛管、直腸部位的疾病，比如：痔瘡、肛裂、直腸腫瘤（直腸癌、直腸類癌、直腸間質(zhì)瘤）、息肉、炎癥等； 2）暗紅色血便，也可為間隙性、反復性的，需要警惕結腸腫瘤（結腸癌、結腸腺瘤），并且惡性腫瘤較良性息肉出血的情況更為常見；其次也可見于結腸炎癥，比如潰瘍性結腸炎的出血； 3）短時間內(nèi)出血量多的鮮血便，同時伴有面色蒼白、出冷汗等的情況，可為以上疾病的大量出血，也需要考慮小腸，結直腸血管畸形的出血或胃、小腸來源的其他疾病出血； 所以，鮮血便不等于腸癌，但也有可能是腸道腫瘤，比如直腸癌！結腸癌！甚至于胃癌！或消化道間質(zhì)瘤！ 黑便（柏油樣便）： 1）最常見為胃、十二指腸潰瘍或腫瘤出血，尤其反復上腹痛的“老胃病”； 2）也常見肝硬化門脈高壓，食管-胃底靜脈破裂出血，尤其是有肝炎、肝硬化的患者； 3）“假黑便”：牙齒、口腔出血被吞咽，或進食大量動物血、動物肝臟等，也可能出現(xiàn)黑便哦！ 所以，黑便，尤其反復出現(xiàn)的，也需警惕！ 大便出血怎么辦1、如無禁忌（近期心臟支架、血栓形成等），暫?？赡艿幕钛澄?、藥物，比如人參、阿司匹林等； 2、至醫(yī)院就診，一般可參考以下情況： 1）急診就診，掛號：普外科（胃腸外科）或消化內(nèi)科。 適應者：短時間內(nèi)大量血便，伴有全身癥狀（頭暈、暈厥、臉色蒼白、四肢濕冷等）的患者，需急診給予生命體征的監(jiān)測、補液支持及止血、同時明確診斷、必要時急診手術； 2）門診就診，掛號：普外科（胃腸外科）或消化內(nèi)科。 適應者：除外以上急性大出血的患者。 常見就診環(huán)節(jié)及檢查： a）問診，包括現(xiàn)在的情況（血便的特點、伴隨癥狀等）以及既往史等； b）體檢（腹部觸診、肛指檢查） 結合以上2步，有針對性的選擇以下檢查： a）驗血（血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物、肝炎標記物、出凝血功能等）； b）胃鏡（可觀察至十二指腸）、腸鏡（結腸+直腸）、小腸鏡；內(nèi)鏡下見到病灶（腫瘤等）可直接活檢、甚至切除，明確病理性質(zhì)； c）B超； d）CT（平掃、增強、重建、CTA、CTV等）； e）DSA血管造影； f）PET掃描。 以上資料為筆者多年所學結合臨床經(jīng)驗總結，不詳盡之處歡迎同道斧正！ 本文系王雅平醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月26日25140
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王重陽主治醫(yī)師 首先應排除食管、胃、十二指腸球部和結腸出血,行胃鏡和結腸鏡檢查,而且,胃鏡可發(fā)現(xiàn)十二指腸降部病變,結腸鏡能觀察到回腸末端約30 cm 的病變。(1) 全消化道鋇劑造影 既往認為小腸氣鋇造影可發(fā)現(xiàn)85 %～95 %的病變,顯示清晰的黏膜結構及腸腔狹窄、擴張、潰瘍和腫瘤等病變,新的研究表明,小腸氣鋇造影靈敏度遠低于預計目標,檢出率約10 % ,對腺瘤的發(fā)現(xiàn)率僅在35 %～50 % ,與腺瘤大小有關,而不能發(fā)現(xiàn)血管病變,但由于價格低廉,并發(fā)癥少,小腸氣鋇造影仍作為小腸出血的首選常規(guī)檢查。采用導管直接插入小腸行氣鋇雙重造影或注射低張藥物后造影正確診斷率可達70 %～87. 3 % 。小腸氣鋇造影結合CT ,結合了氣鋇雙重造影顯示黏膜細節(jié)和CT 的密度分辨能力,是一項正在發(fā)展中的技術,有望提高診斷率 。(2) 小腸鏡 探針式小腸鏡可觀察到腸黏膜的50 %～70 % ,陽性率為26 %～50 % ,缺點為無方向控制裝置,無法調(diào)角,不能推進,檢查所需時間長,設備昂貴,患者有一定痛苦, 臨床應用較少。推進式小腸鏡可到達Treitz 韌帶以下60～100 cm ,診斷直觀, 陽性率為13 %～ 46 % , 臨床應用較廣泛,新型推進式小腸鏡可檢查到整個小腸,并可對病變進行活檢、染色、放置鈦夾標記病變部位及鏡下治療。術中內(nèi)鏡為全小腸內(nèi)鏡檢查的最常用形式,認為術中全小腸鏡檢查是診斷小腸出血的金標準,可全長觀察小腸黏膜,使小腸血管畸形檢出率由77 %～85 %提高到93 %～100 %。小腸鏡結合小腸鋇灌可對小腸病變進行篩查。2000 年, Iddan 等報道了膠囊內(nèi)鏡檢查術,該方法為非侵入性技術,具有無痛苦、無放射性、無交叉感染危險、使用方便等優(yōu)點,主要用于小腸的診斷性攝影。膠囊內(nèi)鏡的發(fā)明對不明原因消化道出血的診斷是一個革命性的突破,對不明原因消化道出血診斷率為60 %～68 %。但目前尚不能證明,內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的病灶就是消化道出血的原發(fā)病灶,也無法證明病灶檢出率的提高有益于治療水平的提高。部分病人由于腸道變形或梗阻,無法排出膠囊內(nèi)鏡。推進式小腸鏡在定位診斷上的準確性優(yōu)于膠囊內(nèi)鏡,兩者比較沒有明顯的優(yōu)勢,以互為補充 。(3) 同位素掃描( ECT) 對于活動性出血患者, ECT 是一種敏感、安全、無創(chuàng)的檢查方法,常在血管造影前進行,99 mTc膠體硫掃描能發(fā)現(xiàn)出血量在0. 05～0. 1 ml/ min 的出血部位,檢出率明顯高于血管造影,99 mRBC 掃描檢出率更高,特別對微量慢性出血有其他方法不可替代的作用,但不能用于定性診斷,也難以精確定位,同位素濃集區(qū)可能是積血部位而非真正的出血部位。ECT 定位診斷的正確率與獲得陽性結果的時間有關,小腸出血2 小時內(nèi)者獲陽性征象的確診率為86 %～100 % ,而≥2 小時者陽性征象的確診率為67 % 。(4) 選擇性腸系膜血管造影(DSA) 對小腸出血既有定性又有定位診斷價值,出血量> 0. 5 ml/ min ,可顯示造影劑外溢的部位, 出血期陽性率高達40 %～ 86 %。出血量< 0. 5ml/ min ,則可顯示血管發(fā)育不良,血管瘤、動靜脈畸形或血管豐富的腫瘤,對血管豐富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血,血管造影具有很高的價值。即使在非出血期或出血減慢或停止時,有25 %～70 %可能發(fā)現(xiàn)病變。CT 引導下的腸系膜血管造影(CTM) 被認為比傳統(tǒng)的X 線引導下的血管造影有著更高的檢出率。(5) 腹腔鏡 可直接觀察腹部腫塊的部位,尤其對腔外型病變,可進行病理活檢,對確診小腸腫瘤有一定價值,避免陰性剖腹探查手術,并在腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下手術處理病灶,指導選擇剖腹手術的切口及術式。腹腔鏡探查最大的缺點在于缺少手感,難以發(fā)現(xiàn)較小的或黏膜下的病灶。腹腔鏡輔助內(nèi)鏡檢查結合了以上兩項技術的優(yōu)點, 目前已有醫(yī)院開展。(6) 其他輔助檢查 超聲內(nèi)鏡很難到達小腸,因此對小腸病變診斷意義不大。血紅蛋白指數(shù)( IHB) 彩色增強、紅外線電視內(nèi)鏡等新技術可提高內(nèi)鏡下對黏膜下血管、血流的檢查,但目前尚無用于小腸檢查的研究報道。正電子發(fā)射斷層成像(PET) 及消化道復合聲學造影對小腸腫瘤的診斷,臨床已經(jīng)開始應用,但尚需積累經(jīng)驗,進一步觀察效果 。(7) 剖腹探查 手術探查對小腸出血具有診斷和治療的雙重作用,術中小腸鏡檢查可使診斷率提高到100 %。借鏡端燈光和注氣時對腸壁作透照檢查,可識別小腸出血的原因、部位及病變的性質(zhì),確定小腸切除的長度。術中在直視下經(jīng)動脈導管內(nèi)推注美藍染色定位診斷隱性小腸出血,可見病變腸段藍色消退延遲,按美蘭染色部位切除腸段 。各家醫(yī)院對上述檢查各有側重,檢查效果報道也不完全一致。目前較為一致的診斷方法依是否為活動性出血來區(qū)別處理: ①活動性出血:大量出血( > 0. 5 ml/ min) :直接行選擇性血管造影,未能檢出病灶者積極剖腹探查;間歇性少量出血:核素掃描為首選,進一步選擇血管造影和內(nèi)鏡檢查,無法明確病灶時結合臨床慎重選擇剖腹探查。②無活動性出血:小腸氣鋇造影為首選,依其結果進一步選擇其它檢查手段,有條件者推薦內(nèi)鏡檢查。2013年03月11日13986
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2011年12月20日27607
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2011年11月15日8541
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2011年02月25日4372
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2011年02月13日6262
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康亮主任醫(yī)師 中山六院 結直腸肛門外科 有一位50多歲的痔瘡病人，身體一直較硬朗，只是近兩年來時常會發(fā)現(xiàn)大便表面帶一些暗紅色的血跡，他一直以為是痔瘡出血，所以沒太在意，直到一次偶爾做了個體檢，腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸上段有一個表面糜爛的腫物，幾乎占滿腸腔，經(jīng)活檢病理顯示是直腸腺癌。當醫(yī)生告訴他發(fā)現(xiàn)便血應該早些來做腸鏡檢查時，他顯得非常后悔，長嘆一聲“不知道啊……” 便血：看得見與看不見的便血，顧名思義就是大便帶血，醫(yī)學上將肉眼能見到的便中帶血稱為顯性便血，肉眼見不到的則稱為大便潛血。便血可能是消化道癌癥的一個征象，有時還是早期癌的唯一的征象。 看得見的：黑便 除滴在大便表面的血液之外，便血最常見的形式是黑便。消化道出血后，流出的血液在食管、胃至腸道內(nèi)分解出鐵，與細菌產(chǎn)生的硫化物結合，形成硫化鐵而呈黑色。當出血量在50～70毫升（一小茶杯）以上時就可出現(xiàn)黑便；而大便黑亮像鋪馬路用的那種柏油時，說明出血量在100～500毫升（一碗至一瓶）左右，如果連續(xù)3～4天解柏油樣大便，說明出血量可能達到1000毫升以上，即血液總量的1/4左右，病人也許開始出現(xiàn)休克了，需要立即送醫(yī)院急診。 看不見的：潛血 潛血是失血量過小或血液已被分解而無法肉眼辨別的便血，必須通過“大便潛血實驗”才能發(fā)現(xiàn)，但潛血不代表出血量少，一些上消化道（比如胃、膽道）大出血的病人，雖然出血量很多，但血液在從食道到肛門這個長途旅程中已經(jīng)被消化液分解成各種碎片了，只有通過潛血實驗才能找到它的蛛絲馬跡。一般來說，1天的消化道出血量在5毫升（一試管）以上，潛血即可呈陽性，而大便顏色可毫無改變。 需要提醒的是，潛血實驗弱陽性（檢驗單上一個“＋”），并不一定是便血，飲食中的動物肉（主要是紅肉）、血（肉、血中的鐵同樣可以在人體腸道內(nèi)形成黑色的硫化鐵）或服用含鐵的藥物，也可以造成潛血的假象。此外這些食物或藥物服用過多時，還有可能造成“假黑便”，多呈暗灰、暗黑色，不會伴發(fā)其他任何不適癥狀 便血來源“三段式” 便血往往只是消化道出血，特別是下消化道（自小腸上段至肛門）出血的表現(xiàn)，便血的背后還隱藏著某種疾病的“真兇”，在我們的下消化道中，這些 “真兇”一般都是分三段出沒的。 肛門段 首先被列入的就是肛門疾病“團伙”，因為它們是便血最常見的慣犯。其中又數(shù)痔瘡“犯罪”頻率最高。痔瘡是一種發(fā)病率極高的疾病，俗話有云“十男十痔、十女九痔”，痔瘡常引起大便表面和衛(wèi)生紙上小量鮮紅色血液，這種出血一般由于硬的大便勉強通過肛門，損傷痔瘡充血的小靜脈所致，出血量不多，往往只有幾滴，以不痛居多。肛裂和肛瘺是肛周另外兩個較常見的疾病，可出現(xiàn)便后小量滴血，一般都會伴有便時或便后較劇烈的疼痛，肛瘺還可見肛門周圍有反復的流膿口，周圍紅腫，熱痛。要強調(diào)的是，有肛門疾病時并不能排除其他原因的便血，還是需要做些檢查予以排查。 結直腸段 結直腸就是老百姓平時說的“大腸”，是癌癥高發(fā)的一個部位。結直腸癌是便血的常見病因，國外統(tǒng)計約占便血就診病例的30％～50％，老年人尤其要注意。除便血外，大腸癌的癥狀還可有下腹痛、拉肚子、便秘、大便變細、便中帶鼻涕樣粘液、里急后重等不適，到了晚期病人還可以出現(xiàn)消瘦或蒼白、頭暈等貧血表現(xiàn)。 腸息肉病也是便血的常見原因，特別對于兒童和青少年。腸息肉的出血量一般不大，常常是少量的血液附在糞便的表面，沒有其他癥狀。腸息肉大部分在內(nèi)鏡下電切除即可，不用住院和手術。 結腸血管發(fā)育不良，又稱結腸血管擴張，是60歲以上老年人急性或慢性便血的常見原因，只是偶爾小量便血一般不用特殊處理，出血量大就需要內(nèi)鏡下止血治療了。 急慢性腸炎也是便血的一個常見原因。慢性結腸炎的患者還常有拉肚子、肚子痛等不適，身體情況一般都比較差，消瘦，長期低熱等，部分還可出現(xiàn)抑郁等精神癥狀。急性腸炎如痢疾、阿米巴病等，一般都是飲食不潔導致的，也可出現(xiàn)便血，還伴有明顯的腹瀉。在老年人中，缺血性腸炎可以是血性腹瀉的一個原因，該病也可見于經(jīng)常服用避孕藥的年輕女性。 小腸段 小腸可以說是人體最長的器官了，大約有4、5米長。不少便血來源于小腸，最常見的是小腸腫瘤，惡性略少于良性，約占整個腸道腫瘤的2.5％。出血常是小腸腫瘤的首發(fā)和唯一癥狀，老年人小腸腫瘤合并出血，要警惕惡性的可能。 識別便血“三板斧” 對于排查便血上面的“嫌犯”名單，找出真兇，醫(yī)生一般有最重要的“三板斧”。 肛門指檢 “第一板斧”，最簡單也是最重要的要數(shù)肛門指檢。不要小看了這“一指神功”，可以說距肛門8－10厘米以內(nèi)的直腸都是它的“管轄范圍”，單靠它，80％的直腸癌可以獲得診斷；各種常見的疾病，如痔瘡、肛裂，直腸息肉，低位直腸癌等，也可“一摸便知”。 肛窺 “第二板斧”—— 肛窺又稱肛門鏡，也是肛腸科必備的 “偵查武器”。檢查時醫(yī)生將鏡子涂上潤滑油，緩緩自肛門插入直腸后，將內(nèi)芯取出，外套管逐漸往外退出，在聚光燈照射下直視直腸、肛管粘膜的情況?！耙恢干窆Α币揽康氖怯|覺，而它依靠的是視覺，兩者剛好形成互補，是檢查內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、癌等的重要手段。 消化內(nèi)鏡 如果前兩板斧都沒能找出“真兇”，那么我們就要用上最強大的“第三板斧”了——消化內(nèi)鏡，主要有胃鏡、腸鏡。胃腸鏡外形有點像武俠小說常見的武器“鞭子”，檢查時，在醫(yī)生的操作下胃腸鏡猶如長著眼睛的鞭子，像蛇一樣蜿蜒地進入胃腸道，將所看到的高清晰的圖像實時的展示在顯示器上，供醫(yī)生觀察。胃腸鏡對于小量到中等量便血病人的診斷很有價值。 胃腸鏡的強大還在于它除了可“偵察”疾病外，還具有“現(xiàn)場辦案”的能力，可內(nèi)鏡下直接止血，方法有電凝固、止血藥噴灑、硬化劑量注射、小血管鈦夾止血等。對以腸息肉等，還可“就地正法”，直接切除。 便血是一種很常見的癥狀，發(fā)現(xiàn)時既不應該緊張慌亂，也不應該放松警惕，應該及時到醫(yī)院就診，通過醫(yī)生的“三板斧”檢查，找出那個“幕后真兇”，得到有針對性的治療，獲得良好的療效。2010年12月30日6887
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