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張建國(guó)主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 1、急性上消化出血的定義急性上消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血，發(fā)生部位主要包括食管、胃、十二指腸和膽胰部位，也包括胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近病變引起的出血。2、急性上消化道出血的常見(jiàn)病因急性上消化道出血最常見(jiàn)病因有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征引起的出血也較為常見(jiàn)，多因劇烈嘔吐導(dǎo)致。此外，服用非甾體類(lèi)抗炎藥（如布洛芬、泰諾等）、阿司匹林或其他抗血小板凝集藥物也為上消化道出血的重要病因。還有一些少見(jiàn)的病因，諸如上消化道血管畸形、毗鄰的腫瘤侵犯消化道等。3、畸形上消化道出血的癥狀急性上消化道出血的癥狀與出血量和出血速度相關(guān)，最典型的癥狀就是嘔血和黑便。隨著失血量的增多，還會(huì)出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、無(wú)力、發(fā)冷等癥狀，甚至可能出現(xiàn)休克，進(jìn)而危及生命。4、診斷急性上消化道出血最有效的方法內(nèi)鏡檢查是診斷上消化道出血最常用和準(zhǔn)確的方法。當(dāng)懷疑患者存在出血后，要在12-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行本項(xiàng)檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。通過(guò)該項(xiàng)檢查，不僅可以明確病因，發(fā)現(xiàn)出血部位，還可以進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。5、急性上消化道出血的治療對(duì)于急性上消化道出血，抗休克和補(bǔ)充血容量是最為重要的處理措施。在迅速建立靜脈通道的同時(shí)，密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓等生命體征。一般治療（1）患者需要注意臥床休息，一般取平臥位，并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)，以免嘔血時(shí)血液誤吸入氣管造成窒息?；顒?dòng)期患者要禁食并靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)和能量。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量等，觀察患者嘔血和便血的情況，定期復(fù)查血常規(guī)和生化。（2）積極補(bǔ)充血容量：可輸注等滲葡萄糖、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。如經(jīng)積極補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上仍有血壓低，可加用血管活性藥物維持血壓。藥物治療（1）抑酸藥物：可抑制胃酸分泌，用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變引起的出血。（2）止血藥物：口服制劑如凝血酶及去甲腎上腺素冰鹽水，可內(nèi)鏡下針對(duì)出血灶進(jìn)行噴灑，或口服用于止血。靜脈用藥如卡洛磺鈉、氨甲環(huán)酸可能也存在一定的止血效果；（3）其他藥物：垂體后葉素及生長(zhǎng)抑素，可因其減輕門(mén)脈血流應(yīng)用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下如果見(jiàn)到有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行止血。內(nèi)鏡治療的方法有噴灑或黏膜下注射止血藥物、電凝（用器械使局部組織凝固壞死從而止血）、熱治療、止血夾、硬化療法以及內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)等。李寶玲副主任醫(yī)師及許晶護(hù)師為來(lái)自封控區(qū)的出血患者行內(nèi)鏡下止血治療侯敏敏醫(yī)師及護(hù)士為患者止血6、急性上消化道出血患者的日常生活管理發(fā)生急性大出血后，一般要禁食幾天，家屬要積極配合、監(jiān)督，并安撫病人緊張的情緒。醫(yī)生交代可以進(jìn)食后，要吃細(xì)軟、無(wú)渣、易消化的食物，如小米油、雞蛋羹等，不要吃太硬的、纖維素含量高的食物，如地瓜、芹菜等，以免再次出血。規(guī)律作息，避免勞累，保持良好的心理狀態(tài)和充足的睡眠，不要太緊張、焦慮。戒煙，避免粗糙、辛辣、刺激性的食物，不可大量飲酒，少喝濃咖啡。盡量停用非甾體類(lèi)抗炎藥。若確實(shí)必須服用，可向醫(yī)生咨詢后加服保護(hù)胃黏膜的藥物?；颊咴诩視r(shí)也要留意大便的顏色，確定是否有鮮血、大便顏色是否發(fā)黑、是否由黑變紅等。還要注意腹痛癥狀有沒(méi)有加重，有沒(méi)有感覺(jué)頭暈、乏力、黑曚、心慌等。如果發(fā)生以上情況要及時(shí)到醫(yī)院就診。2022年05月24日
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方拱北主治醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 肛腸科 一、什么是便血？便血是指消化道出血，血液從肛門(mén)排出。便血顏色可以是鮮紅色、暗紅色、黑色。值得注意的是，少量出血不會(huì)造成大便顏色改變，經(jīng)過(guò)隱血試驗(yàn)才能確定。二、對(duì)于便血，如何去定性、定位？①便血的顏色主要取決于血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間和出血量，顏色越鮮艷表明血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間越短。②上消化道出血量＜100ml/d時(shí)，大便外觀可正常，達(dá)到150～200ml/d時(shí)出現(xiàn)黑便，出血量大或者直腸肛門(mén)出血時(shí)表現(xiàn)為鮮血便。③常見(jiàn)的便血原因有門(mén)脈高壓出血、胃腸腫瘤出血、結(jié)腸憩室出血、胃腸炎癥及潰瘍出血、痔瘡出血等。④對(duì)于便血，可行肛門(mén)指鏡檢、胃腸鏡、小腸鏡、血管造影、CT等檢查，以明確便血的原因，找到出血的位置，并進(jìn)行針對(duì)性治療。三、如何治療便血？通過(guò)上述分析和檢查，找到出血位置后，可行內(nèi)鏡下治療、藥物治療、介入治療、開(kāi)腹手術(shù)探查止血等。2022年05月06日524
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王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 不知多少次了，張女士因嘔血，黑便，再次被家人匆忙送入急診搶救。最近二個(gè)月來(lái)，張女士因黑便或嘔血，反復(fù)出入急診搶救室多次了。這次嘔血量很大，近1000毫升，入室監(jiān)測(cè)，血壓低至70/40mmHg。急診醫(yī)護(hù)緊急予液體復(fù)蘇措施，將血壓提至92/60mmHg。張女士因胃癌，10余年前行全胃切除，食道空腸吻合術(shù)；另外，因自身免疫性肝炎，致肝硬化多年。2月前，因黑便，行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張，予硬化治療；但病情很快出現(xiàn)反復(fù)，出現(xiàn)嘔血；再次內(nèi)鏡下治療，仍不能有效控制。本次嘔血，是出血量最大，最兇險(xiǎn)的一次。 經(jīng)過(guò)積極輸液，并應(yīng)用升壓藥物等措施，患者血壓暫時(shí)穩(wěn)定。趁此窗口，急診行強(qiáng)化CT檢查，明確局部靜脈曲張情況，并明確門(mén)靜脈情況；明確曲張靜脈與門(mén)靜脈關(guān)系。患者患有自身免疫性肝病所致肝硬化，應(yīng)該會(huì)有門(mén)脈高壓；但已經(jīng)全胃切除術(shù)后，理論上，左上腹與門(mén)靜脈系統(tǒng)聯(lián)系已經(jīng)打斷（全胃切除術(shù)時(shí)，會(huì)切斷胃左靜脈，胃短靜脈等與門(mén)靜脈、脾靜脈相交通的靜脈，理論上，門(mén)靜脈壓力傳導(dǎo)至食道的通路已經(jīng)不復(fù)存在），通常門(mén)脈高壓經(jīng)胃左靜脈傳導(dǎo)至食道胃底曲張靜脈的通路已經(jīng)不復(fù)存在；食道靜脈曲張是否是門(mén)靜脈壓力極度升高的表現(xiàn)不能確定；另外，需要清楚胃鏡所見(jiàn)食道曲張靜脈與門(mén)靜脈系統(tǒng)的聯(lián)系通路，以確定能否有通路將其進(jìn)行選擇性栓塞，控制出血。 急診強(qiáng)化CT檢查給我們提供了豐富的信息。CT檢查發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)圖1），食道殘端，食道空腸吻合口附近，有大量曲張靜脈。此曲張靜脈經(jīng)長(zhǎng)長(zhǎng)的路徑，與腸系膜上靜脈屬支發(fā)生“長(zhǎng)途”聯(lián)系；而不是通常的經(jīng)胃左靜脈或脾靜脈與門(mén)靜脈產(chǎn)生聯(lián)系。 就此，出血局部情況及其與門(mén)靜脈系統(tǒng)關(guān)系基本明確，食道空腸吻合口附近曲張靜脈是出血的原因；其與門(mén)靜脈經(jīng)腸系膜上靜脈屬支產(chǎn)生聯(lián)系，門(mén)靜脈系統(tǒng)高壓可能經(jīng)過(guò)此“長(zhǎng)途”聯(lián)系傳導(dǎo)至食道殘端，導(dǎo)致出血。這種情況，有別一般的門(mén)脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂所致出血，是否可以同樣以TIPS的方法實(shí)現(xiàn)斷流，有待嘗試。因?yàn)?，在臨床上，肝硬化，合并全胃切除，又并發(fā)上消化道出血的患者少之又少，無(wú)經(jīng)驗(yàn)可循。 就止血措施來(lái)講，可選擇的方法，只有胃鏡下治療或介入手術(shù)治療。胃鏡治療經(jīng)反復(fù)嘗試，效果不能持久，家屬在這種情況下，在“別無(wú)選擇”的現(xiàn)實(shí)面前，同意進(jìn)行介入手術(shù)治療（簡(jiǎn)稱(chēng)為T(mén)IPS術(shù)），力圖止血，挽救生命。 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，以防止嘔血誤吸等意外情況，力保手術(shù)安全。首先，經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)肝靜脈穿刺門(mén)靜脈，建立手術(shù)通路。門(mén)靜脈造影顯示出與一般食道胃底靜脈曲張不一樣的情況，在通常的大量曲張靜脈顯影區(qū)域（左上腹），此患者無(wú)曲張靜脈，左上腹異?！案蓛簟保ㄒ?jiàn)圖2）。經(jīng)腸系膜上靜脈屬支選擇性造影，才讓曲張靜脈現(xiàn)“原型”（見(jiàn)圖3），至此，終于定位元兇。TIPS入路，讓我們非常快速又安全地進(jìn)入了門(mén)靜脈系統(tǒng)，為進(jìn)一步治療提供了可能。 診斷明確，“元兇”清楚，后面的治療就可以很有信心地進(jìn)行了。首先，進(jìn)行曲張靜脈選擇性栓塞，借微導(dǎo)管，將液體栓塞劑（膠）及固體栓塞劑注入曲張靜脈，實(shí)現(xiàn)細(xì)小分支（以膠栓塞）及壓力傳導(dǎo)通路的栓塞；完成“斷流”任務(wù)（見(jiàn)圖4）。在門(mén)靜脈與腔靜脈間置入支架，引流部分門(mén)靜脈血至心房，降低門(mén)靜脈壓力至正常值，完成“分流”任務(wù)（見(jiàn)圖5）。至此，經(jīng)“斷流”及“分流”，直接出血曲張靜脈被阻塞，引起出血的原因（門(mén)靜脈高壓）被糾正，出血即刻被控制。 術(shù)后，患者未再發(fā)生嘔血或便血，血色素逐漸上升并穩(wěn)定在正常值，進(jìn)入術(shù)后康復(fù)階段。 那么，TIPS究竟是怎樣一個(gè)介入手術(shù)，它為什么僅通過(guò)兩個(gè)這么小的切口就能完成門(mén)脈高壓所致消化道出血的止血任務(wù)？TIPS，全稱(chēng)為“經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)，即，trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt”，這是非常有代表性的介入手術(shù)之一。它誕生于20世紀(jì)80年代，在數(shù)十年的發(fā)展中，逐漸成熟起來(lái)。成為門(mén)脈高壓癥所致并發(fā)癥（上消化道出血或頑固性腹水）治療的重要手段，甚至某些情況下的唯一選擇。 要清楚TIPS手術(shù)治療的原理，先得簡(jiǎn)略回顧下肝硬化晚期，上消化道出血或頑固性腹水發(fā)生的機(jī)理。生理情況下，門(mén)靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)收集胃腸道，脾臟，胰腺等腹部臟器的靜脈回流血，轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行生化置換。門(mén)靜脈的通暢回流，決定于肝臟的健康狀態(tài)。健康的肝臟，對(duì)于門(mén)靜脈血流來(lái)講，就象流入了一塊“海綿”，暢通無(wú)阻。在肝臟生化轉(zhuǎn)換完成后，血液攜帶營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，再經(jīng)肝靜脈回流至心臟，隨后泵至全身為身體所利用。肝硬化發(fā)生后，隨著肝臟體積萎縮及肝臟不斷纖維化，肝臟質(zhì)地發(fā)生巨變，從“海綿”樣變成了“朽木”樣，門(mén)靜脈血流入肝臟，象遇到了一面墻，阻力不斷增加；由此造成門(mén)靜脈壓力不斷升高。這種壓力升高，在一定范圍內(nèi)，完全是一種生理代償保護(hù)，以保證富含營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的門(mén)靜脈血能回流入肝臟，為身體所利用。但門(mén)靜脈壓力超過(guò)一定范圍后，就會(huì)帶來(lái)不好的影響，甚至危及生命，進(jìn)入一個(gè)惡性循環(huán)。這些不好的影響包括，脾臟因?yàn)檠夯亓髡系K，體積增大，組織增生，造成脾功能亢進(jìn)；因?yàn)殪o脈回流受阻，胃腸道功能障礙，身體營(yíng)養(yǎng)障礙；慢慢產(chǎn)生腹水。壓力進(jìn)一步升高，就可能出現(xiàn)兩種極端情況：一，食道、胃底曲張靜脈不堪壓力下的不斷擴(kuò)張，終于破裂，結(jié)局就是上消化道出血，出血量小時(shí)，表現(xiàn)為黑便，出血量大時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)為嘔血，甚至出血性休克，如劉女士這樣非常危及的情況；二，難治性腹水，因腹水量巨大，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，繼而影響腎功能等。當(dāng)然，在這兩種結(jié)果外，還可能有其它的影響，如肝性肺病等。 從這個(gè)病理過(guò)程，我們可以明確，消化道出血的根本原因是肝硬化，但由肝硬化導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓癥，是消化道出血的直接原因。所以，就治療措施來(lái)講，在根本性的治療措施（肝移植）之外，降低門(mén)靜脈壓力是止血的關(guān)鍵。 為降低門(mén)靜脈壓力，緩解門(mén)靜脈高壓，傳統(tǒng)上，有數(shù)種經(jīng)外科手術(shù)方法，但主要的原則都是在門(mén)靜脈系統(tǒng)（正常情況下，經(jīng)肝臟與腔靜脈相通）與腔靜脈系統(tǒng)（直通心臟的低壓系統(tǒng)）之間建立聯(lián)系，利用腔靜脈系統(tǒng)較門(mén)靜脈系統(tǒng)低得多的壓力，分流一部分血液到腔靜脈系統(tǒng)中，降低門(mén)靜脈壓力。 TIPS手術(shù)正是模擬了這個(gè)過(guò)程。巧妙的手術(shù)設(shè)計(jì)，避開(kāi)了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的巨大創(chuàng)傷，同樣實(shí)現(xiàn)了分流-降壓的目的。 不僅如此，TIPS手術(shù)通過(guò)精確設(shè)計(jì)分流道口徑，實(shí)現(xiàn)了一定程度的壓力調(diào)節(jié)，及分流量調(diào)節(jié)，在一定范圍內(nèi)，可以既保證分流降壓，又保證門(mén)靜脈血繼續(xù)流向肝臟，維持正常的生理過(guò)程。 TIPS手術(shù)中，通過(guò)血管造影，可以非常清晰地分辨曲張靜脈（出血的罪犯血管），通過(guò)靜脈腔，用物理的辦法（栓塞）將其徹底封堵，實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)外科手術(shù)“斷流”的目的。 總體來(lái)看，TIPS手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)外科手術(shù)“斷流+分流”的過(guò)程，從而達(dá)到了止血的目的。因此，其止血效果是非?？煽康?。所以，TIPS成為介入放射技術(shù)中，有典型代表意義的手術(shù)，即用微創(chuàng)，達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似甚至更好的治療效果。 就本例患者來(lái)講，雖然有其特殊性（全胃切除術(shù)后），熟練掌握TIPS基本操作，靈活進(jìn)行“斷流”及“分流”術(shù)，仍能很好應(yīng)對(duì)上消化道出血這種危及情況，挽救生命。2022年01月03日453
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吳瑜主任醫(yī)師 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 胃腸外科 長(zhǎng)期吃米達(dá)唑會(huì)有什么不良反應(yīng)？呃，其實(shí)奧貝拉多這藥呢，是一個(gè)非常好的一個(gè)遺傳藥，呃，尤其是前些年呢，對(duì)于消化道的潰瘍，以及對(duì)消化道出血呢，非常好的治療效果，那么近年呢，隨著這個(gè)胃食管反流病的這個(gè)病例在逐漸的增加，它也是治療這個(gè)反酸燒菌等這個(gè)胃食管反流病的一種非常好的一個(gè)藥物，它也是這種胃食管反流病在初始階段，呃，經(jīng)常用到的一種藥物，但是呢，呃，這個(gè)藥物呢，經(jīng)過(guò)我們這么多年的臨床實(shí)間發(fā)現(xiàn)，呃，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)呢，病人會(huì)出現(xiàn)幾個(gè)問(wèn)題，第一個(gè)問(wèn)題呢，可能就會(huì)出現(xiàn)耐藥，就是說(shuō)，呃，吃了一段藥以后呢，再吃就不管用了，呃，還有一個(gè)問(wèn)題呢，他吃藥的時(shí)候可能有效，但是呢，一停藥癥狀又加重，就是說(shuō)，嗯，不能停藥，這是第二個(gè)問(wèn)題，那么第三個(gè)問(wèn)題呢，呃，就是說(shuō)長(zhǎng)期應(yīng)用以后呢，有的病人會(huì)出現(xiàn)一些，呃，血液系統(tǒng)方面一些指標(biāo)方面的變化，呃，所以說(shuō)呢，目前這個(gè)鑰匙就是應(yīng)用的就。 出現(xiàn)情況，目前呢，這種藥物治療呢，也是有一定的它的局限性。2021年10月02日760
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劉殿剛主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 蒙脫石散，相信很多人都不陌生，這是很多家庭的常備藥。 大家對(duì)蒙脫石散的認(rèn)知大多是知道這是一種治療腹瀉的藥物，但是它并不僅僅可以用于治療腹瀉，也可以用于治療其他疾病。 蒙脫石散都能用于什么疾?。?1.腹瀉、腸炎和胃潰瘍 蒙脫石散和抑酸劑聯(lián)合應(yīng)用可以治療胃潰瘍，但抑酸劑需要餐前服用，蒙脫石散需要餐后服用，而且服藥后2小時(shí)之內(nèi)要盡量禁止飲食、飲水，這樣才能避免影響藥物發(fā)揮作用。 蒙脫石散可以治療腹瀉、腸炎，但盡量在兩餐之間用藥比較好，這樣可以讓藥物充分的固定、吸附和抑制細(xì)菌、病毒和毒素。 2.消化道出血 這種情況在新生兒比較常見(jiàn)，因?yàn)樾律鷥旱拿庖吖δ懿蝗?，胃腸道功能較弱，受到一定的刺激之后就容易出現(xiàn)潰瘍，消化道出血的情況。而蒙脫石散是一種黏膜保護(hù)劑，可以增強(qiáng)消化道黏膜屏障，抑制胃酸分泌，減少血清胃泌素。 3.反流性食管炎 其實(shí)，蒙脫石散可以用于胃食管反流病的治療，但是要正確服用藥物，才能更好的發(fā)揮藥效。一般建議早上、中午餐后服用，而晚上是餐前不同，另外服藥后2小時(shí)之內(nèi)不能飲食、飲水，這樣才能保障蒙脫石散充分覆蓋在食管的表明，有利于修復(fù)食管黏膜潰瘍面。 如果飲水過(guò)多，會(huì)影響蒙脫石散的藥效，還會(huì)影響蒙脫石散在潰瘍面的覆蓋，影響到藥效。 蒙脫石散應(yīng)該如何服用？ 蒙脫石散可以用于兒童和成人，但是用量并不一樣。一般成人建議一次一袋，一日三次。而兒童就需要根據(jù)具體的年齡和醫(yī)生評(píng)估，選擇合理的劑量服用。由于蒙脫石散為粉劑，需要倒入溫水中，攪拌均勻服用即可。 患者具體是否適合服用蒙脫石散，以及服用藥量，需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生評(píng)估才可服用，不建議患者私自濫用。2021年09月25日3783
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 便血是消化系統(tǒng)的一種常見(jiàn)癥狀，常見(jiàn)原因有以下兩種可能，一是肛門(mén)疾病導(dǎo)致的便血，常常見(jiàn)于痔瘡和肛裂，其次是腸道疾病導(dǎo)致的便血，常常見(jiàn)于炎癥性腸病和結(jié)直腸腫瘤。 一、肛門(mén)疾病導(dǎo)致的便血 特點(diǎn)是大便正常，為成形黃色便，表面有一條條鮮紅的血，或者便后滴鮮血，或擦拭肛門(mén)的衛(wèi)生紙帶鮮血，大多數(shù)出血量不大，可以自行停止，沒(méi)有粘液，不伴有腹痛。這種特點(diǎn)的便血建議去肛腸科就診，做肛診即可明確。 1. 痔瘡便血一般不伴有肛門(mén)疼痛，治療建議用痔瘡栓或者馬應(yīng)龍痔瘡膏涂抹肛周。 2. 肛裂便血常常會(huì)伴隨有排便后劇烈的肛門(mén)疼痛，多見(jiàn)于頑固的便秘患者?？梢远喑运褪卟耍绕涫窍憬?、酸奶和蜂蜜。治療建議服用莫沙必利、聚乙二醇（乳果糖）、雙歧桿菌、令澤舒等。 二、腸道疾病導(dǎo)致的便血 特點(diǎn)是血和大便混雜在一起，大便次數(shù)增多，大便不成形，甚至有粘液膿血便。進(jìn)一步確診需要去消化內(nèi)科就診，完善腸鏡檢查。 1. 由炎癥性腸病導(dǎo)致的便血常常會(huì)伴有腹痛，嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱。輕度的主要治療用藥是美沙拉秦，中重度的需要用生物制劑。 2. 由結(jié)直腸腫瘤導(dǎo)致的便血一般不伴有腹痛，常常會(huì)有消瘦、乏力等腫瘤消耗的表現(xiàn)，手術(shù)是治療的首選。 有些病友在出現(xiàn)便血的時(shí)候以為是痔瘡出血，沒(méi)有重視，后來(lái)去做檢查才發(fā)現(xiàn)原來(lái)是患有結(jié)直腸腫瘤，延誤了診斷和治療，非常可惜。還有些病友，以為有便血就是結(jié)直腸腫瘤，還害怕去做檢查確診， 整日擔(dān)心，惶恐不安，結(jié)果一去檢查發(fā)現(xiàn)是痔瘡出血，白白擔(dān)心了。所以提醒廣大病友，一旦有便血癥狀出現(xiàn)，就需要重視，一定要到正規(guī)的醫(yī)院就診，及時(shí)完善檢查，明確診斷，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療。2021年09月21日2029
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衛(wèi)毅楠副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山西 醫(yī)學(xué)影像科 近日我院再次順利完成一例因消化道出血行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）的治療，取得滿意的治療效果，這項(xiàng)技術(shù)的成功開(kāi)展，使運(yùn)城地區(qū)周邊人民群眾就近就能享受高端醫(yī)療服務(wù)！不僅有人要問(wèn)，這是什么技術(shù)？那么下面我們就由以下幾點(diǎn)帶你了解這項(xiàng)技術(shù)吧。1、什么是經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）？ TIPS是由頸靜脈穿刺插管經(jīng)下腔靜脈至肝靜脈，穿刺肝實(shí)質(zhì)至門(mén)靜脈分支，在肝靜脈與門(mén)靜脈之間建立有效的分流道，分流門(mén)靜脈血流，以達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的目的，它是治療食管胃底靜脈曲張、頑固性肝性腹腔積液等一系列門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的微創(chuàng)介入技術(shù)（如圖）。什么是門(mén)靜脈高壓？為什么會(huì)引起消化道出血？下面我們就來(lái)講一講這個(gè)原理。 肝門(mén)靜脈是一種特殊的靜脈，它主要負(fù)責(zé)收集腹腔臟器（包括腸道、胃、脾臟、膽囊等）內(nèi)的血液并將它們運(yùn)往肝臟，之后再通過(guò)肝靜脈、下腔靜脈流回心臟。而門(mén)靜脈高壓癥是指各種原因?qū)е碌拈T(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高（主要包括門(mén)靜脈內(nèi)血流受阻或血流量增加）所引起的一系列臨床癥狀，如腹腔內(nèi)大量積水、脾臟大、脾臟功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、肝性腦病等，逐漸進(jìn)展為多臟器功能衰竭，病死率高。打個(gè)比方吧，門(mén)靜脈好比是幾條管道的匯合口，一旦其發(fā)生堵塞，就會(huì)使其它幾條管道內(nèi)的水無(wú)法順利流出，這幾條管道就會(huì)因?yàn)樗罅坑俜e造成管道擴(kuò)張，或者找尋其它旁路，如果壓力足夠大，或者受到了外界的刺激, 管道就會(huì)破裂，造成出血。因?yàn)橐坏┌l(fā)生首次出血后1-2年 再出血率高達(dá)60%，而且死亡率也高達(dá)30%。而我國(guó)是肝炎及肝硬化大國(guó)，每年都會(huì)有很多人死于肝硬化導(dǎo)致的消化道出血。2、肝硬化導(dǎo)致的消化道出血可以做TIPS嗎？ 答案是肯定的。肝硬化門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致的消化道大出血，多是由食管胃底靜脈曲張破裂出血，這種情況十分兇險(xiǎn)！相關(guān)數(shù)據(jù)提示6周病死率高達(dá)15-20%，而治療的方法也較多，最徹底的治療方法就是肝移植了。這種治療方法花費(fèi)巨大，即使有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，國(guó)內(nèi)外肝源稀缺，在大出血的情況下，肝源根本。所以急性出血時(shí)，除了藥物、傳統(tǒng)的外科斷流或分流術(shù)、內(nèi)鏡硬化套扎術(shù)外，就是TIPS了！它控制急性出血的成功率很高，可大90%-100%而且對(duì)于發(fā)生首次出血后，也可以選擇TIPS。3、TIPS適應(yīng)癥有哪些？① 肝硬化門(mén)靜脈高壓伴食管靜脈曲張破裂大出血經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。② 頑固性腹水或肝性胸水。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示TIPS術(shù)后50%～92%患者腹水部分或完全消退，1年生存率為33%～52%，其中腹水顯著消退者1年生存率高達(dá)75%～80%。③ 多次接受內(nèi)鏡硬化及套扎治療無(wú)效或外科后再出血，如斷流術(shù)后再出血。由于腹腔內(nèi)廣泛粘連嚴(yán)重影響再次手術(shù)治療，TIPS不受腹腔粘連的影響，應(yīng)為斷流術(shù)后再出血的首選方法。④ 布加綜合征。TIPS能夠有效地治療肝靜脈病變所致門(mén)靜脈高壓。急性布加綜合征行TIPS治療，門(mén)靜脈壓力可立即降低，以保存肝功能儲(chǔ)備，減少肝功能衰竭；慢性布加綜合征行TIPS治療，可緩解肝臟瘀血，增加肝臟供血，術(shù)后肝功能明顯改善，1年生存率為80%。⑤ 內(nèi)科治療欠佳，肝功能及一般情況較差或難以接受外科手術(shù)治療的患者。⑥ 肝移植前的準(zhǔn)備性治療。TIPS是肝移植的橋梁，為晚期肝硬化伴食管靜脈曲張出血患者進(jìn)行肝移植等待供體提供了時(shí)間，同時(shí)，TIPS不影響肝移植的血管解剖，門(mén)靜脈壓力的降低又顯著減少移植過(guò)程中的出血。⑦ 斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。TIPS作為斷流術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，降低門(mén)靜脈壓力，改善門(mén)靜脈循環(huán)，有效地預(yù)防斷流術(shù)后門(mén)靜脈血栓和胃黏膜瘀血；術(shù)中門(mén)靜脈造影顯示冠狀靜脈解剖，提高斷流的徹底性；分流道的長(zhǎng)期通暢能預(yù)防斷流術(shù)后新的側(cè)支血管的形成。4、TIPS手術(shù)禁忌癥有哪些？TIPS技術(shù)無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但下述情況因易引起并發(fā)癥而作為相對(duì)禁忌癥。① 右心或左心壓力增高；② 心功能衰竭或心臟瓣膜功能衰竭③ 肝功能進(jìn)行性衰竭④ 重度或難以糾正的肝性腦?、?難以控制的全身性感染或敗血癥⑥ 難以解除的膽道梗阻⑦ 肝臟多囊性病變⑧ 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤范圍較大⑨ 重度或難以糾正的凝血功能障礙下面附一例我院成功行TIPS治療的病例。 患者中年男性，主因嘔血伴黑便2小時(shí)余入院?；颊咦杂子幸腋尾∈?，發(fā)現(xiàn)肝硬化10年。多次因消化道出血曾多次行內(nèi)鏡下套扎，藥物保守治療，治療效果差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，帶患者帶來(lái)巨大的精神壓力。而傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢，這使得是患者在治療方面一直猶豫不決，治療時(shí)機(jī)一次次錯(cuò)過(guò)?；颊哂跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多處嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張。 而患者出血的病因就是曲張的靜脈破裂出血。若不能有效的止血，患者的生命將受到嚴(yán)重威脅?；颊呒凹覍俳?jīng)過(guò)復(fù)雜的精神斗爭(zhēng)，決定嘗試行TIPS治療。我院介入團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)近3個(gè)小時(shí)的手術(shù)，順利完成了這臺(tái)微創(chuàng)介入治療界最高級(jí)別手術(shù)（4級(jí)手術(shù)），而僅在患者頸部及右下肢留下幾毫米手術(shù)切口，全程患者無(wú)明顯的疼痛不適。術(shù)前門(mén)靜脈壓力37cmH2O 、脾靜脈壓力40cmH2O,術(shù)后門(mén)靜脈壓力26cmH2O 、脾靜脈壓力27cmH2O。門(mén)靜脈壓力明顯降低。治療效果明顯。患者術(shù)后2天患者下床，術(shù)后1周患者順利出院。 這就是神奇的TIPS治療。該治療方式有著創(chuàng)傷極小、成功率高、并發(fā)癥低、適應(yīng)證廣、降低門(mén)靜脈壓力顯著的優(yōu)勢(shì)，對(duì)控制食管胃底靜脈出血療效可靠！ 衛(wèi)毅楠腫瘤介入科主任專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：精于腫瘤的CT導(dǎo)向下穿刺診斷定性及腫瘤的微創(chuàng)介入治療。擅長(zhǎng)各種良惡性腫瘤的介入診斷與治療（肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、肺癌、胰腺癌、直腸癌、盆腔腫瘤等惡性腫瘤的靶向化療栓塞和灌注治療；肝血管瘤、子宮肌瘤、腎錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤的栓塞治療；梗阻性黃疸、呼吸道、消化道出血的介入治療）。在運(yùn)城地區(qū)最先開(kāi)展CT引導(dǎo)下的腫瘤微創(chuàng)介入治療。社會(huì)任職：國(guó)家腫瘤微創(chuàng)產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟急危重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入放射科醫(yī)師分會(huì)委員會(huì)委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)青年委員、山西省醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤消融專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、運(yùn)城市介入治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、全國(guó)腫瘤遠(yuǎn)程醫(yī)療聯(lián)盟會(huì)員坐診時(shí)間：周一、二、五上午8:00 — 11:00坐診地點(diǎn)：門(mén)診四樓東腫瘤微創(chuàng)及綜合介入科2021年08月25日837
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龔偉主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 消化內(nèi)科 便血可由腸道出血引起，亦可由上消化道出血引起。一般便血需常規(guī)進(jìn)行胃鏡、腸鏡檢查。部分患者因十二指腸降段動(dòng)脈出血引起便血，可利用動(dòng)脈夾夾閉止血。結(jié)腸出血原因較多，如腫瘤、息肉、潰瘍等病變，可經(jīng)結(jié)腸鏡治療達(dá)到止血目的，如注射、噴灑、夾閉止血等。若結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲瓣向外流血，則高度懷疑小腸出血，出血量每分達(dá)5ml，需進(jìn)行介入治療止血。若患者消化道出血量較大，可暫時(shí)給予保守治療，待出血停止后，進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡查找出血點(diǎn)，從而決定治療方案。2021年06月08日682
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王韜主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 見(jiàn)的癥候群可由多種疾病引發(fā)。主要的臨床表現(xiàn)是嘔血和便血。嘔出的血可能是鮮紅色的，也可能是咖啡色的，變出來(lái)的血可能是鮮紅或暗紅的，也可能是柏油樣的黑色。如果有病人出現(xiàn)消化道大出血，應(yīng)安慰病人并讓他盡快靜臥，消除其緊張情緒。注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥。病人要保持頭高腳低的姿勢(shì)，可在腳部墊枕頭，與床面呈30度角，這樣有利于下肢血液回流到心臟，保證大腦的血供。嘔血時(shí)，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。病人的嘔吐物或糞便要暫時(shí)保留，粗略估計(jì)其總量，并流取部分標(biāo)本以備化驗(yàn)。少搬動(dòng)病人，更不能讓病人走動(dòng)。同時(shí)要嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、呼吸、脈搏并迅速。 撥打120急救電話。2021年05月07日827
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韓毓暉副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)科 急性上消化道出血是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，病死率高。臨床表現(xiàn)多以嘔血、黑便為主，也可表現(xiàn)為頭暈、乏力、暈厥等癥狀。如不及時(shí)診治，有可能危及生命。近年來(lái)，藥物也逐漸成為上消化道出血的主要病因之一，它們主要通過(guò)破壞胃腸道黏膜屏障、抑制血管生成、破壞機(jī)體凝血機(jī)制等途徑發(fā)揮作用。本文對(duì)易引起上消化道出血的藥物種類(lèi)、作用機(jī)制、處理措施及使用注意事項(xiàng)等內(nèi)容做一個(gè)盤(pán)點(diǎn)，望能指導(dǎo)臨床合理用藥。01這7類(lèi)藥物易引起急性上消化道出血1非甾體抗炎藥（NSAIDs）如布洛芬、吲哚美辛及雙氯芬酸等。胃腸黏膜環(huán)氧合酶（COX-1）可催化花生四烯酸形成前列腺素 (PG)，而PG特別是PGE2具有擴(kuò)張血管、增加胃腸黏膜血流、促進(jìn)黏液和碳酸氫鹽分泌的作用。長(zhǎng)期使用NSAIDs，COX-1的合成被抑制，導(dǎo)致PG生成減少，從而對(duì)胃腸黏膜造成損傷，致其出血。其在老年患者、有消化性潰瘍病史和（或）胃腸道出血病史的患者發(fā)生率較高。2抗血栓藥口服抗凝血藥口服抗凝血藥通過(guò)影響凝血過(guò)程的不同環(huán)節(jié)，阻止血液凝固，可用于預(yù)防腦卒中或其他血栓性疾病，但可誘發(fā)原有胃十二指腸潰瘍出血，還可直接導(dǎo)致胃腸黏膜出血。這些藥物包括華法林、達(dá)比加群酯和利伐沙班等。達(dá)比加群酯引起的胃腸道出血多位于屈氏韌帶, 而利伐沙班和華法林所致的出血?jiǎng)t多位于上消化道。通過(guò)Optum Labs Data數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的一項(xiàng)基于人群的回顧性、傾向匹配的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)比加群和利伐沙班的消化道出血發(fā)生率與華法林相似，≥65歲人群，消化道出血風(fēng)險(xiǎn)增加；≥75歲房顫患者，達(dá)比加群致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)是華法林的2.49倍；無(wú)論是否伴有房顫，利伐沙班致出血風(fēng)險(xiǎn)約是華法林的3~4倍之多?？寡“寰奂幦绨⑺酒チ趾吐冗粮窭椎取０⑺酒チ挚梢种莆改c道COX-1，干擾PG合成，進(jìn)而減弱PG對(duì)胃腸黏膜的保護(hù)作用。其次，可抑制血小板聚集，削弱機(jī)體的止血機(jī)制，誘發(fā)出血。氯吡格雷主要通過(guò)抑制血小板釋放促血管生成因子，從而抑制血管生成，其抗血管生成效應(yīng)阻礙胃腸道潰瘍面的愈合及加重由幽門(mén)螺桿菌等引起的小潰瘍的擴(kuò)大和惡化，引發(fā)胃腸道出血。研究認(rèn)為氯吡格雷引發(fā)的胃腸道出血發(fā)生率低于阿司匹林，但對(duì)于有胃腸道出血史的患者，氯吡格雷和阿司匹林的胃腸道損害發(fā)生率無(wú)明顯差別。3糖皮質(zhì)激素（GC）GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的自我保護(hù)或修復(fù)，故可誘發(fā)或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。4抗菌藥物多種抗菌藥物能誘發(fā)胃腸道出血。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素主要通過(guò)抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生維生素K的菌群，導(dǎo)致維生素K缺乏，阻斷維生素K依賴性凝血過(guò)程，進(jìn)而引發(fā)胃腸道出血?；前奉?lèi)藥物甲氧芐氨嘧啶（TMP）與磺胺甲唑（SMZ）聯(lián)用引起患者維生素K缺乏，阻斷維生素K依賴性凝血過(guò)程，進(jìn)而引發(fā)胃腸道出血。氯霉素、兩性霉素B、利奈唑胺等易致血小板生成減少等。5化療藥化療藥通常劑量大且療程長(zhǎng)，血小板減少是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，輕則表現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)，瘀斑，黏膜出血，皮膚出血同時(shí)伴有鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可有消化道出血等。6其他如抗抑郁藥，5-羥色胺再攝取抑制劑可能是通過(guò)抑制血小板聚集引發(fā)出血；免疫抑制劑通過(guò)抑制潰瘍愈合，誘發(fā)消化道出血等。02遇到急性上消化道出血，如何處理？臨床上遇到藥源性急性非靜脈曲張上消化道出血的患者，應(yīng)根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征、神志情況和血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積變化情況估計(jì)患者病情嚴(yán)重程度。快速建立靜脈通道，迅速糾正循環(huán)血容量不足；予以抑酸治療；對(duì)有凝血功能障礙的患者可選用止血藥等。對(duì)于藥物治療無(wú)效的患者，可根據(jù)情況給予內(nèi)鏡下止血、介入或手術(shù)治療等。其他包括逆轉(zhuǎn)治療，如必要時(shí)補(bǔ)充維生素K或血小板等。抑酸藥在提高胃內(nèi)pH值>6的同時(shí)，可抑制胃蛋白酶活化，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血。抑酸藥物中質(zhì)子泵抑制劑（PPI）首選，其較H2受體拮抗劑（H2RA）更能有效維持胃內(nèi)pH值>6，而H2RA僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物能減少內(nèi)臟血流量，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類(lèi)激素分泌等，可用于急性非靜脈曲張上消化道出血。止血及凝血藥物，如去甲腎上腺素使黏膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血；凝血酶使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，加速血液凝固而達(dá)到局部止血作用等，因此必要時(shí)也可用于急性非靜脈曲張上消化道出血，但這類(lèi)藥對(duì)其療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用。03臨床用藥，要注意這些細(xì)節(jié)識(shí)別危險(xiǎn)因素臨床使用前需對(duì)患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別危險(xiǎn)因素，包括：老年（年齡>65歲），有潰瘍或消化道出血病史，長(zhǎng)期和（或）聯(lián)合使用多種致消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的的藥物或有其他出血風(fēng)險(xiǎn)（如患有血友病或血小板減少）等。需重視藥物在其他特殊人群的使用。嚴(yán)格掌握藥物治療的適應(yīng)證在臨床實(shí)踐中，我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，包括選擇最合適的藥物，最少種類(lèi)藥物，把握最小有效劑量及盡量短的療程，監(jiān)察藥物不良反應(yīng)，定期檢測(cè)血常規(guī)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等檢驗(yàn)指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整治療方案，如將傳統(tǒng)NSAID更換為選擇性COX-2抑制劑等。聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎長(zhǎng)期大量使用致胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)高的藥物時(shí)，有必要可聯(lián)合使用抑酸藥（和）或黏膜保護(hù)藥，以減少胃腸道損傷的發(fā)生。對(duì)于長(zhǎng)期低劑量服用阿司匹林的消化道出血高?；颊摺⑿邪⑺酒チ趾吐冗粮窭纂p聯(lián)抗血小板治療的患者應(yīng)予首選PPI作為預(yù)防出血的藥物，其優(yōu)于米索前列醇等黏膜保護(hù)劑和H2RA。對(duì)于存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs時(shí)也可聯(lián)合使用PPI等藥物，具體方案參見(jiàn)表1。表1：存在胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的患者使用NSAIDs時(shí)也可聯(lián)合使用PPI等藥物了解藥物成分，不重復(fù)用藥或盡量不與其他易致胃腸道損傷的藥物合用。最后，酗酒、吸煙等也易損傷胃黏膜，增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，生活中應(yīng)糾正不良生活習(xí)慣，戒酒戒煙。參考文獻(xiàn)：［1］呼丹.上消化道出血的病因與診治進(jìn)展［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018,18(58),106-108.［2］徐晗,張媛媛寇俊萍.藥源性胃腸道出血及其病理機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào),2019,50(06),659-665.［3］錢(qián)陽(yáng)陽(yáng),廖專(zhuān),李兆申.新型直接口服抗凝藥物與胃腸道出血的研究進(jìn)展［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2017,38(09),1183-1189. ［4］李娟,李春堅(jiān). 抗血小板藥物作用機(jī)制及相關(guān)問(wèn)題［J］. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2015,35 (01),8-13.［5］廣東省藥學(xué)會(huì).臨床藥師術(shù)后疼痛管理指引(2019年).［6］急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年).［7］急性非靜脈曲張性上消化道出血 多學(xué)科防治專(zhuān)家共識(shí)(2019版).文章轉(zhuǎn)自：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道2021年04月19日1792
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