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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 大家好啊，我是消化科李醫(yī)生，今天我們來談一談呢，啊，肝硬化的并發(fā)癥，消化道出血。 我們知道呢，呃，肝硬化呢，是肝病的一個嚴重的階段。 那么很多肝硬化患者呢，在這個發(fā)病期間呢，可能會出現(xiàn)吐血啊，或者便血等一些嚴重的消化道出血的表現(xiàn)，那為什么會出現(xiàn)這種情況呢？ 啊，那是因為呢，肝硬化的病人啊，因為肝臟的硬化，導(dǎo)致這個肝內(nèi)及肝周的一些血管壓力的變化。 啊，血管壓力增高，那么呢，就會導(dǎo)致他的流出方向的這個食管和胃的血管啊，尤其是靜脈啊，就會出現(xiàn)靜脈曲張，靜脈曲張以后呢。 啊，靜脈的這個管壁呢，就會變薄，那么隨著壓力進一步的變化，或者我們在飲食方面不注意啊。 吃一些硬的東西啊，或者是刺激性東西，導(dǎo)致這個啊，靜脈的這個血管壁破裂啊，就會出現(xiàn)吐血或者便血的這種情況。 那么針對這種情況我們怎么辦呢？啊，首先來講呢，應(yīng)該盡量避免出現(xiàn)消化道出血啊，因為消化道出血還是比較兇險的一個并發(fā)癥。 那么首先呢，對于肝病，尤其肝硬化患者啊，我們一定要做到，平時的飲食生活呢，一定要規(guī)律。 盡量避免吃過硬的食物啊，比如說花生瓜子啊，啊油餅啊，油炸的東西等等，另外來講呢，不要喝酒啊，吃東2021年03月02日
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 消化道出血是晚期惡性腫瘤臨床較為棘手的問題，一旦出現(xiàn)，往往預(yù)示疾病晚期且預(yù)后不良。需要引起足夠重視。對于臨床可能存在消化道出血潛在風險的患者，需要及時告知出血風險并適當預(yù)防。一旦出現(xiàn)消化道出血相關(guān)癥狀，建議盡早就醫(yī)。消化道的任何部位都有可能出血，是晚期消化道腫瘤常見癥狀之一，且往往來勢兇兇，預(yù)后不佳。根據(jù)出血部位，主要分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血指屈氏韌帶以上的食管，胃，十二指腸等部位的出血，屈氏韌帶以下的腸道出血屬于下消化道出血。病因：一．原發(fā)腫瘤所致，例如晚期食管癌患者的消化道出血往往和腫瘤侵犯大血管有關(guān)。胃癌患者多因腫瘤壞死破潰或侵蝕血管，腫瘤侵及周圍器官及血壓循環(huán)異?；蛉砑不加嘘P(guān)。原發(fā)性肝癌的患者出現(xiàn)消化道出血常合并有凝血功能的異常等。晚期肝癌往往伴有門靜脈回流障礙，易發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血。直腸癌最常見的出血癥狀表現(xiàn)為便血。二．治療因素：抗腫瘤治療引起的嚴重骨髓抑制，血小板功能下降等。三．全身因素：肝功能不全，凝血因子合成不足等因素，均可導(dǎo)致臨床出現(xiàn)出血癥狀。臨床表現(xiàn)：一．嘔血：嘔血常常出現(xiàn)在上消化道出血，顏色為鮮紅色或咖啡色，顏色鮮紅往往意味著存在活動性出血。嘔血需要注意排除鼻出血，咯血等。二．黑便：柏油樣黑便意味著血液在腸道存留了較長時間，但較難區(qū)分上消化道或下消化道。鮮血 便：常見于下消化道。三．貧血：慢性消化道出血患者的血常規(guī)會出現(xiàn)貧血，臨床表現(xiàn)為乏力，頭暈心悸，皮膚粘膜及甲床蒼白等。四．失血性周圍循環(huán)衰竭：嚴重出血，量較大，出血不止時會出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，臨床上出現(xiàn)頭暈，乏力，心悸，皮膚發(fā)白，濕冷，脈搏細弱，心率加快，血壓下降，甚至休克。診斷：需結(jié)合患者病史，治療史，臨床相關(guān)癥狀。對于存在出血風險的患者，及時觀察相關(guān)癥狀。結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，包括血液學(xué)檢查，消化道內(nèi)鏡等。治療：一．治療原則：嚴密監(jiān)測心率，血壓等生命體征。觀察嘔血及排便情況。建議靜脈通路，定期復(fù)查血象。根據(jù)出血情況，給予禁食醫(yī)囑。二．補充血容量：及時補充和維持血容量，改善周圍循環(huán)。適當根據(jù)血液指標，給予輸血對癥。三．止血治療：1.藥物止血，主要根據(jù)出血程度，給予靜脈藥物止血。2.內(nèi)鏡直視下止血：根據(jù)患者出血部位及出血量，全身情況及預(yù)后。酌情考慮給予內(nèi)鏡下局部止血。3.介入及手術(shù)治療：酌情根據(jù)患者病情，出血部位，嚴重程度及藥物治療效果，疾病預(yù)后等，判斷是否有介入栓塞甚至手術(shù)的治療機會。預(yù)后：出血患者往往提示處于惡性腫瘤晚期且疾病進展，預(yù)后不良。對于短期內(nèi)大量反復(fù)出血患者，伴有全身伴隨疾病患者，一般情況較差的患者，治療效果往往欠佳。尤其需要注意疏導(dǎo)患者及家屬情緒，治療以減輕癥狀，減輕痛苦為主。以上，消化道出血是晚期惡性腫瘤臨床較為棘手的問題，一旦出現(xiàn)，往往預(yù)示疾病晚期且預(yù)后不良。需要引起足夠重視。及時就醫(yī)。對于臨床可能存在消化道出血潛在風險的患者，需要及時告知出血風險，囑其注意避免使用非甾體類藥物等，消化道腫瘤患者注意飲食，避免干硬食物，保持大便軟爛等來積極預(yù)防。2021年02月17日2637
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 很多朋友想必都聽說過，阿司匹林會增加消化道出血的危險。哈大夫今天就來回答一波大家關(guān)心的問題，講一講阿司匹林等抗栓抗凝藥物和消化道疾病究竟有怎樣的關(guān)系。Q：我吃阿司匹林得潰瘍的風險有多高？首先我們來看一下，阿司匹林究竟是如何增加潰瘍風險的：正常情況下，我們的胃黏膜表面是有一層粘液覆蓋著的，這層粘膜起到了防止“胃酸“腐蝕“黏膜”的作用。而阿司匹林會導(dǎo)致一種叫做前列腺素的物質(zhì)合成減少，前列腺素的存在可以促進粘膜細胞分泌粘液，其減少必然會降低粘膜的防御功能。但是，除了阿司匹林之外，其他很多因素都會影響這道屏障的牢固程度。通過下面這幾條，您可以大致評價一下自己的潰瘍患病風險：1. 是否有幽門螺桿菌（Hp）感染？要想檢測有無Hp感染，其實很簡單，只需到消化科門診做一個13C呼氣試驗就可以了。尤其是那些經(jīng)常在外就餐、家人中有Hp感染患者、平素多有反酸、燒心癥狀的人。2. 有無長期吸煙、飲酒史？3. 是否服用其他藥物？其它增加潰瘍風險的藥物，如激素、其他抗炎鎮(zhèn)痛藥、選擇性5-羥色胺再攝取劑（氟西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭等）、中老年常吃的治療骨質(zhì)疏松的藥物福善美等；4. 年齡、性別30~50歲是十二指腸潰瘍的高危年齡，而＞60歲是胃潰瘍的易患年齡段，且男性發(fā)病風險普遍高于女性；5. 精神壓力壓力越大，潰瘍風險越高。換句話說，如果上述幾個因素中可以改善的，您都加以改善，那么，消化道出血風險自然就會降低啦~Q：小劑量服用阿司匹林，是不是潰瘍風險會更低？并非如此。研究顯示，即使是預(yù)防性使用的低劑量阿司匹林（75m~300mg每日）也會使因潰瘍出血住院的風險增加2~4倍。但有高危因素的患者中，阿司匹林在血栓事件二級預(yù)防中的地位是不可置疑的，其臨床獲益遠遠大于潰瘍帶來的小煩惱。只是說那些完全健康的人，是沒有必要服用阿司匹林的，否則可能起到“致病”效果。Q：能不能用氯吡格雷替代阿司匹林？不能。一項發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志的研究顯示，對于高危的潰瘍患者，聯(lián)合使用阿司匹林+奧美拉唑?qū)Ρ葐为毷褂寐冗粮窭?，前者的潰瘍出血率顯著低于后者。所以如果吃阿司匹林有不耐受癥狀，正確的做法是加用一個抑酸藥物（某某拉唑），而非武斷地換為氯吡格雷。Q：如果發(fā)生了潰瘍出血，停用阿司匹林會有什么危險？當然是增加了心腦血管血栓形成的風險。對于醫(yī)生來說，最棘手的問題莫過于心梗、腦梗禍不單行，消化性潰瘍出血同期而至。一般來說，如果消化道出血來勢兇險，為了避免急性失血過多導(dǎo)致的生命危險，會先暫停一段時間的阿司匹林等抗栓藥物。重新開始使用抗栓藥物的時間，需要根據(jù)患者栓塞事件的危險分層決定：· 一般來說，如果患者屬于低危人群（如作為一級預(yù)防用藥的患者），可以適當延緩重新開始用藥的時間以確保潰瘍愈合徹底；· 而對于高危栓塞的病人，需要在內(nèi)鏡下止血治療，出血穩(wěn)定后盡早開始恢復(fù)抗栓+抑酸藥物的組合治療。一項研究顯示，即使再內(nèi)鏡止血后立刻重新開始阿司匹林+抑酸藥物，其潰瘍再出血率也與停用阿司匹林4~8周的患者無顯著差異。Q：阿司匹林腸溶片是不是會減少對胃的傷害？確實是，阿司匹林腸溶片（也就是常說的拜阿司匹林）可以通過在腸內(nèi)崩解而繞過胃，從而減輕對胃粘膜的破壞作用。為了使阿司匹林的溶解位置限制在小腸，應(yīng)該在餐前服用，避免于飯中或飯后服（延長藥物在胃內(nèi)的殘留時間，從而增加了藥物在胃內(nèi)溶解的可能性）。2021年02月04日2393
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胡漢副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 普外科 便血是指大便帶血或肛門排血。血可以分為暗紅色和鮮紅色兩種情況；大便帶血包括大便表面有血跡及大便和血混合在一起兩種情況。 一般來講，下面情況是可以放心的： 1，大便表面帶一條一條鮮紅色血跡，多是痔瘡出血，掛在大便上面而產(chǎn)生的。如果大便表面沒有膿液或粘液情況，大家基本可以放心。注意飲食，避免辛辣刺激食物；適當休息；避免久坐；保持大便通暢即可。 2，大便結(jié)束后，可以看見血從肛門滴落或呈細線狀噴射出來，場面有時會比較嚇人。但這種情況也不必緊張，先用紙巾將脫出肛門的痔推入肛門，再用溫水清理肛周。這時候，絕大多數(shù)出血會自然停止。這種情況，建議就醫(yī)，請醫(yī)生幫助改變生活習慣，也可以輔助藥物治療。 3，大便表面沒有血，但手紙上帶一抹血跡，這種情況更多見，也更不用緊張。很多這種情況的朋友都是用手紙清潔肛門時，反復(fù)使勁擦拭造成的?？梢钥紤]用不含酒精的濕紙巾輕輕擦拭。這種情況，沒必要就醫(yī)，飲食調(diào)節(jié)即可。 如果大家發(fā)生下面情況，請尋求醫(yī)生的幫助： 1，如果大便和血混合在一起，也就是血和大便像被攪拌過一樣，說明血是來自結(jié)腸距肛門較遠的地方。有必要尋找到出血的原因，雖然這并不一定很容易，但腸鏡，胃鏡檢查還是很有必要的； 2，排除的血，顏色暗紅或發(fā)黑； 3，大便表面或便內(nèi)混雜有膿液，粘液，甚至壞死組織樣不明內(nèi)容。即使沒有便血，也建議腸鏡檢查。 4，沒有大便排出的情況下肛門排血； 5，排血量較大，或長期反復(fù)發(fā)生便血時； 6，有貧血情況時； 7，大便變扁，變細，伴有暗紅色血跡，膿液，粘液等情況時；單獨的大便變扁變細，不作為腸鏡檢查的依據(jù)。 8，伴有腹痛，腹脹，消瘦，無力等癥狀時；通常，上述情況下，我們會建議患者做腸鏡，排除腸道腫瘤，息肉，腺瘤，憩室，套疊，血管畸形，異物損傷等情況，并采取相應(yīng)治療。 雖然上面說的比較嚇人，但實際上，絕大多數(shù)便血，都是來自于痔瘡，肛裂，肛門皮膚。因此，大家沒有必要見到便血就懷疑自己有腸道腫瘤。但是，關(guān)注自己的大便顏色，性狀，有無便血，血的顏色，量，有無伴有其它內(nèi)容等，是一個非常重要的事情。它可以反映我們機體的一部分情況，幫助我們早期發(fā)現(xiàn)腸道不良征象，及時就醫(yī)，具有重要的價值。 小貼士：一般情況下，我們建議普通人群在50歲以后，每十年做一次胃/腸鏡檢查，通常這樣是很安全的。如果直系家屬有胃腸道腫瘤病史，建議提前到40歲開始胃/腸鏡檢查。然后中間間隔的9年，每年做一次大便隱血試驗。2020年12月18日2515
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徐紅新主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 大家好，我是心血管徐醫(yī)生，那對于有冠心病，心絞痛，心梗、腦梗，一過性腦缺血發(fā)作的人群來說呢，長期服用阿司匹林能夠顯著減少以后發(fā)生心腦血管事件的一個風險，但是呢，服用阿司匹林引起消化道大出血的也不少，那么阿司匹林引起的消化道大出血呢，往往是上消化道大出血，那么病人可以沒有任何的腹部不適癥狀，而主要表現(xiàn)為解黑便如同柏油馬路一樣的顏色。 那么我們?nèi)绾稳ケ苊獍⑺酒チ忠鸬倪@個消化道大出血呢？關(guān)鍵是在于我們要能夠及早的去識別出消化道出血的高風險人群，及早的進行一個預(yù)防，能夠減少發(fā)生消化道出血的這樣一個風險。第一類人群呢，就是既往有消化性潰瘍，比如說胃潰瘍，十二指腸潰瘍病史的人群，以及既往有消化道出血病史的，既往有胃切除手術(shù)史的這些人群，他們服用阿司匹林以后，消化道出血風險的話是極度增加的，如果這類人群需要服用阿司匹林呢，一定要經(jīng)過醫(yī)生的評估。 必須要服用的時候呢，建議聯(lián)合使用質(zhì)子棒抑制劑，比如說潘妥拉唑，奧美拉唑進行聯(lián)合治療。 第二類人群呢，就是有幽門螺桿菌感染的人群，那么有幽門螺桿菌感染時候，服用阿司匹林呢，消化道出血的風險也是增加的，所以我們需要進行積極的抗幽門螺桿菌治療，那么可2020年08月16日1619
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路慧彬主任醫(yī)師 鄭大一附院 介入科 肛門排出大便帶血，呈鮮紅、暗紅或柏油樣，稱為便血。大量失血可導(dǎo)致休克甚至死亡。由于血液中的血紅蛋白與腸道內(nèi)的硫化物相互作用后形成黑色的硫化鐵，從而導(dǎo)致大便呈黑色。黑便的顏色深淺與血液在腸道內(nèi)停留的時間長短有關(guān)，時間越長大便越黑。大量出血后，由于血液在腸道內(nèi)蠕動快、停留時間較短，大便可呈暗紅色甚至鮮紅色，部分患者返流進入胃腔，也可引起嘔血。便血的出血部位主要發(fā)生在下消化道的小腸與大腸，也可見于上消化道的食管、胃、十二指腸和膽道。出血可來源于動脈和門靜脈，肝硬化胃底靜脈曲張出血屬于門靜脈，其他疾病引起的出血屬于動脈，本文僅介紹動脈性便血。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科路慧彬常見病因 下消化道出血常見有腸道動靜脈畸形與毛細血管擴張癥、腸癌與間質(zhì)瘤、腸道糜爛性炎癥與美克爾憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。上消化道出血常見為潰瘍、食管癌、胃癌、膽管癌、外傷性出血、醫(yī)源性出血等，潰瘍出血最常見。當潰瘍侵蝕到深部較大動脈時，會導(dǎo)致血管破裂引發(fā)大出血。無論什么疾病的出血，其本質(zhì)都是血管破裂。診斷胃腸道出血引起的便血如何診斷？做腹部CT檢查，CT平掃若顯示肝臟和脾臟大小形態(tài)正常，便可基本排除肝硬化和門靜脈高壓性出血；CT發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)不規(guī)則高密度影像提示腸管內(nèi)積血，間接可證明胃腸內(nèi)出血。根據(jù)胃腸道內(nèi)血液分布，尤其最早血液分布的胃腸道區(qū)域，推測胃腸道出血的大致部位，如↓↓↓胃腔正常而十二指腸有血，可能是十二指腸潰瘍出血；膽道和十二指腸都有血液，很可能是膽道出血；十二指腸以上腸管內(nèi)顯示正常，而空腸或回腸內(nèi)有血液，可能是由腸道動靜脈畸形或毛細血管擴張癥引起的出血；僅大腸內(nèi)有積血多見結(jié)腸癌或腸道血管畸形。從CT影片上還可以尋找腸管異常擴張、腸壁異常增厚、腸腔狹窄等征象，以發(fā)現(xiàn)腸道自身病變。CT增強檢查若發(fā)現(xiàn)腸管壁異常強化，提示可能有腸道血管畸形，如動靜脈畸形或毛細血管擴張癥；發(fā)現(xiàn)腸管增厚并異常強化，提示可能有腸道腫瘤，如腺癌或間質(zhì)瘤等。根據(jù)異常強化區(qū)域判斷所屬的動脈供血區(qū)域，為后續(xù)介入治療提供指導(dǎo)。治療治療方法由無創(chuàng)——微創(chuàng)——大創(chuàng)傷，包括有：↓↓↓內(nèi)科藥物止血和補血；內(nèi)科胃鏡或結(jié)腸鏡止血；介入動脈灌注藥物止血；介入栓塞血管止血；介入胃腸道動脈造影確定出血區(qū)域后，外科切除。內(nèi)科保守治療：一直以來內(nèi)科使用藥物處理胃腸道大出血都很棘手。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達到永久止血目的。盡管內(nèi)鏡已廣泛用于消化道出血的診斷和治療，但是對于腸道準備不充分的急診患者，即使是大出血時（>1毫升/分），其出血點也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋。上消化道動脈性大出血由于出血動脈壓力高，出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準確找到出血病灶。外科手術(shù)治療急診外科剖腹探查手術(shù)風險極高，術(shù)后并發(fā)癥多。若患者出現(xiàn)大出血導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，或無法耐受麻醉和剖腹手術(shù)，則無法通過影像準確找到病變部位，或血管造影不能定位出血部位，外科開腹手術(shù)也難以找到出血病變部位。影像提示腫瘤、血管畸形引起的出血，外科手術(shù)成功率較高；對于合并胃腸穿孔者，進行開腹手術(shù)修復(fù)。微創(chuàng)介入治療介入治療胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，被臨床醫(yī)生廣泛認可?？梢蓜用}性出血應(yīng)首選 DSA（數(shù)字減影血管造影技術(shù)）檢查，可發(fā)現(xiàn)出血病灶或動靜脈畸形血管團。便血引起血壓脈搏等生命體征不穩(wěn)定、危及生命者，只要身體能夠耐受肌肉注射的程度，便可以選擇介入治療。介入治療有兩種主要技術(shù)：動脈灌注藥物止血和動脈栓塞止血。經(jīng)動脈灌注藥物止血用于治療腸道炎癥、糜爛或毛細血管擴張癥引起的出血。將導(dǎo)管引入出血腸管供養(yǎng)動脈內(nèi)，留置固定導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管24小時持續(xù)勻速灌注血管收縮藥物（垂體后葉素），促使微小動脈收縮從而來阻斷末梢血管破裂出血，并逐漸愈合。這種灌注藥物止血一般要維持幾天，先從較大劑量開始，待患者出血停止和血壓脈搏穩(wěn)定后，才可逐漸減少用藥劑量，再維持3天~5天，可以拔出導(dǎo)管，改為全身維持用藥2天~3天，便可停藥。如果判斷是癌癥出血，也可配合局部動脈灌注化療藥物，以控制腫瘤發(fā)展。血管內(nèi)栓塞已成為治療動脈性出血的重要方法。微粒和彈簧圈是常用的栓塞劑，根據(jù)出血動脈和畸形血管團的直徑選擇不同大小的栓塞劑。介入治療創(chuàng)傷小，起效迅速，通過局部麻醉，可不開刀、不剖腹挽救患者生命。治療時患者平躺在手術(shù)臺上，在大腿根部穿刺股動脈，引入導(dǎo)絲和導(dǎo)管至主動脈，選擇性插管至腹腔動脈，或腸系膜上動脈等，經(jīng)導(dǎo)管高壓注射對比劑進行造影，便可發(fā)現(xiàn)胃腸道病變，從而確認病變類型，而后選擇動脈灌注治療，或動脈栓塞治療。在患者治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，對穿刺點進行止血后加壓包扎6小時~8小時后，患者就可以正?；顒恿?。再觀察2天~3天后，患者出血黑便完全停止，身體恢復(fù)，即可出院回家。2020年08月06日5127
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王海江主治醫(yī)師 包鋼集團第三職工醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 消化道出血是消化系統(tǒng)病變常見的臨床癥狀之一，而血管造影對消化道出血的診斷和治療非常有效。消化道以十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）為界分為上消化道和下消化道。對消化道出血的診斷，通過臨床病史分析、實驗室檢查、影像學(xué)檢查和器械檢查，大多能明確診斷。但仍有一部分病人雖經(jīng)各種檢查，卻不能發(fā)現(xiàn)出血的原因和出血部位，無法進行有效的治療。對這部分病人，作選擇性腹部動脈血管造影則十分必要，選擇性血管造影不但可顯示造影劑外滲的直接征象，同時也顯示出病灶，包括血管豐富的隱匿性病灶，經(jīng)綜合分析最終選擇外科、內(nèi)科或介入治療的最佳方案，控制病情。經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注血管收縮藥物或栓塞治療方法安全簡便，療效迅速可靠，往往達到立竿見影的作用。 病因：消化道出血常見的病因有：胃潰瘍、十二指腸潰瘍、出血性胃炎或其它炎癥性疾病，腫瘤性病變，憩室、息肉，胃腸道手術(shù)后，吻合口潰瘍和腫瘤，門脈高壓所致靜脈曲張出血，凝血機制不良，血管發(fā)育異常如動靜脈血管畸形、結(jié)腸血管擴張癥等；醫(yī)源性出血主要包括內(nèi)窺鏡行息肉切除活檢術(shù)和內(nèi)窺鏡膽總管括約肌切開術(shù)、肝臟或膽道手術(shù)、活檢和肝臟的介入操作后的膽道出血等。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)與出血部位和單位時間內(nèi)的出血量有關(guān)。可以表現(xiàn)為隱匿性便血，慢性出血或急性大出血。出血量大時，除了嘔血和黑便，病人可有頭暈、出冷汗、血壓下降、心率加快、脈搏細速等表現(xiàn)。 介入治療： （一）適應(yīng)證與禁忌證 1．適應(yīng)證 介入治療的適應(yīng)證為各種原因所致的難治性消化道出血、經(jīng)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有明確的消化道出血直接征象者。包括外傷性出血、醫(yī)源性出血、原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤性出血、炎癥性出血、門靜脈高壓、動脈瘤、血管性畸形等難治性出血。 不明原因的消化道出血，經(jīng)內(nèi)鏡檢查仍不能明確出血原因者 各種原因的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效 急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)者 醫(yī)源性出血：外科手術(shù)，介入操作，經(jīng)皮肝穿等醫(yī)源性原因引起的肝臟損傷導(dǎo)致膽道出血 2．禁忌證 無絕對禁忌證。但對于重要臟器（心、肝、腎）嚴重功能不全的病例、出凝血功能障礙患者、嚴重感染者等應(yīng)為相對禁忌證，介入治療應(yīng)慎重。近期心肌梗死、嚴重冠心病、心肌儲備力差等應(yīng)視為血管加壓素禁忌證。碘過敏。 （二）操作技術(shù) 選擇性血管造影發(fā)現(xiàn)出血的原因和部位后，根據(jù)病情選擇藥物灌注治療或栓塞治療控制消化道出血。一般對于彌漫性毛細血管出血如出血性胃炎、Mallory-Weiss綜合征、門靜脈高壓食管靜脈曲張、炎癥等，可采用血管收縮劑灌注止血；而腫瘤性病變、潰瘍、血管發(fā)育不良等病變血管對血管收縮劑反應(yīng)不良以及動脈性出血，在可能的情況下可選用血管栓塞治療。 經(jīng)導(dǎo)管治療的方案有栓塞治療和血管加壓素灌注治療。栓塞治療所需的栓塞材料分為可吸收性栓塞劑（如明膠海綿）以及非吸收性栓塞劑（不銹鋼彈簧圈、絲線、球囊、聚乙烯酒精等）。血管加壓素灌注治療的優(yōu)點為不需要超選擇性插管，如果治療失敗，還可再次選擇栓塞治療，其缺點是需要嚴密的ICU監(jiān)護，心血管并發(fā)癥易進一步導(dǎo)致低血容量性休克等；栓塞治療的優(yōu)點為止血迅速、不需留置導(dǎo)管、無心血管副作用等，其缺點是治療成功率和并發(fā)癥與操作者的技術(shù)水平密切相關(guān)，易引起消化道組織缺血、壞死。 1．灌注治療 明確出血部位后，一般不須超選擇性插管（對可疑處需加做超選擇性插管及造影），開始用微量注射泵以0.2U/min 的速度灌注血管加壓素，加壓素用等滲氯化鈉注射液稀釋。20min～30min后行血管造影復(fù)查，如仍見造影劑外溢，將藥量增加至0.4U/min。如出血已停止，用原劑量維持灌注12h～16h，再將藥物減至0.1U/min。24h后如血管造影及臨床顯示出血已被控制，停止藥物灌注，留管繼續(xù)觀察12h～16h，臨床上出血確已停止即可拔管。如再次出血，重復(fù)灌注治療或栓塞治療。 若出血不止則停用加壓素，改用其它療法如手術(shù)治療。手術(shù)治療可將導(dǎo)管插入病變部位的血管內(nèi)，然后放置一短的導(dǎo)絲以示出血部位，為外科手術(shù)提供方便，使外科醫(yī)生在手術(shù)過程中易于快速找到病變的腸段。 2．栓塞治療 一般認為對于側(cè)枝循環(huán)較多的器官，如胃、十二指腸、肝等出血可行動脈栓塞治療。對于小腸或結(jié)腸出血，由于其側(cè)支循環(huán)并不豐富，特別在弓狀吻合以下為終末血管，因栓塞易致腸壞死。后期的實驗和臨床研究表明，超選擇性用明膠海綿顆粒栓塞弓狀吻合之前，有較好的止血效果，一般不致腸壞死。但栓塞治療仍需慎用，特別在先采用血管收縮劑灌注治療后再行栓塞治療則有極大的風險，應(yīng)視為禁忌。栓塞劑、病變部位和栓塞方式的選擇可作以下考慮： （1）Mallory-Weiss綜合征和胃彌漫性出血，可選用明膠粉，經(jīng)胃左動脈或胃十二指腸上動脈栓塞。 （2）胃潰瘍、胃癌、十二指腸出血，一般采用明膠海綿顆粒經(jīng)胃十二指腸上動脈栓塞。 3）消化道動脈瘤和手術(shù)或外傷性動脈出血包括膽道出血，可采用不銹鋼彈簧圈和明膠海綿條栓塞。 （4）小腸或結(jié)腸動脈出血或腫瘤出血，在無手術(shù)的條件下可先行栓塞治療。要求超選擇性插管至出血動脈的主干，如回結(jié)腸動脈、空腸動脈等。栓塞劑可用2mm2mm2mm大小的明膠海綿顆粒。每次注射5?！?0粒，然后造影復(fù)查。造影劑外溢或病理血管不顯影即可停止，切忌過度栓塞。栓塞水平應(yīng)在腸動脈弓吻合支以上為佳。 （5）脾和胃左動脈的顆粒性栓塞或不銹鋼彈簧圈栓塞可用于門脈高壓性靜脈出血。主要通過間接降低門靜脈壓達到止血目的。 （6）經(jīng)皮胃冠狀靜脈曲張栓塞術(shù)主要用于門靜脈高壓所致急性食管和胃底靜脈出血的止血，類似于外科斷流術(shù)，由于栓塞劑隨血流分布，斷流較徹底。采用PTCD經(jīng)右側(cè)腋中線入路穿刺門靜脈右側(cè)分支，成功地送入Cobra導(dǎo)管，并超選擇性插入由脾靜脈或脾門靜脈匯合處開口的胃冠狀靜脈造影，以顯示靜脈曲張程度和血流方向等。當靜脈曲張程度較輕時，可單用無水酒精或魚肝油酸鈉5ml～8ml在2秒至3秒內(nèi)注入。稍停數(shù)分鐘再造影了解血流減慢程度。必要時追加少量栓塞劑，直至血流停止。對于血管粗大和流速較快者，可用明膠海綿條或顆粒與上述栓塞劑一并注入，最后加用不銹鋼彈簧圈鞏固栓塞效果。 療效評價 經(jīng)導(dǎo)管藥物灌注治療或栓塞治療消化道出血，80%～90%患者可控制出血，但15%～30%有復(fù)發(fā)，仍需要手術(shù)治療。對于年齡較大或伴有其它嚴重疾病患者，手術(shù)死亡率高，可考慮重復(fù)灌注或栓塞治療控制出血。2020年04月27日2012
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2020年04月23日1654
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黃秀江主任醫(yī)師 黔東南州人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 消化道出血一般分為兩大類;一類是靜脈曲張引起的消化道出血，常見的有胃食管靜脈曲張破裂出血；一類是非靜脈曲張引起的消化道出血，常見的病因包括消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、消化道腫瘤、食管粘膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、消化道血管畸形、Dieulafoy病以及內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的人工潰瘍出血等。 內(nèi)鏡及其輔助設(shè)施技術(shù)在消化道出血的治療中發(fā)揮了重要作用，具有起效迅速、療效確切的特點。2019年版非靜脈曲張性上消化道出血治療國際共識對高危患者（活動性出血或潰瘍基底血管裸露）建議行內(nèi)鏡止血治療，常用的內(nèi)鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血等。 藥物注射可選用1:10000去甲腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE）等，其優(yōu)點為簡便易行，但單獨注射方法療效欠佳，應(yīng)與其他方法聯(lián)合使用；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血主要采用止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。對常規(guī)止血方法難以控制出血者，Over-The-Scope-Clip（OTSC）系統(tǒng)是有效的補救手段。 但隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的應(yīng)用，也有一些比較便捷好用的內(nèi)鏡下止血的技術(shù)，我們進行了實踐。 內(nèi)鏡套扎技術(shù)的應(yīng)用 內(nèi)鏡套扎技術(shù)臨床上主要應(yīng)用于胃食管靜脈曲張及內(nèi)痔的治療，對于非靜脈曲張消化道出血（或預(yù)防）的止血機制是套扎圈內(nèi)引起機械性閉塞，具有較高的止血效果。 01十二指腸球部潰瘍并出血（Forrest Ib級） 診療情況： 患者女，35歲，因“嘔血、黑便10小時入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部后側(cè)壁見一個約6x6mm大小潰瘍，白苔覆蓋，基底可見活動性滲血。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療，一周后復(fù)查內(nèi)鏡，病變處套扎環(huán)脫落，形成約12x12mm大小潰瘍，基底潔凈。 02十二指腸球部潰瘍并出血 （Forrest II b級） 診療情況： 患者男，66歲，因“黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部前側(cè)壁見一個約10x10mm大小潰瘍，基底部血凝塊附著。 經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。一周后復(fù)查內(nèi)鏡，病變處套扎環(huán)脫落，形成約12x12mm大小潰瘍，黑色基底。 03胃Dieulafoy病 診療情況： 患者男，65歲，因“嘔血、黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體中段后側(cè)壁見一個約3x3mm大小潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 04胃Dieulafoy病 診療情況： 患者女，49歲，因“嘔血、黑便1天入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角中部見一個約5x5mm大小潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 05食管粘膜撕裂癥 （Mallory-weiss綜合征） 診療情況： 患者男，25歲，因“飲酒后嘔血10小時入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)賁門后側(cè)壁見一個約6x3mm大小條索狀潰瘍，基底部血管裸露。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 06肛門乳頭增生內(nèi)鏡切除術(shù)后出血 診療情況： 患者女，58歲，因“肛門乳頭增生內(nèi)鏡切除術(shù)后1周出血”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)肛管肛直線上緣見一個約5x5mm大小潰瘍，基底呈噴射狀出血。經(jīng)內(nèi)鏡于潰瘍處套扎治療。 07胃腺瘤內(nèi)鏡切除（預(yù)防出血） 診療情況： 患者女，52歲，因“上腹痛半年入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體上段大彎側(cè)見一個20x20x20mm大小息肉，呈亞蒂，表面分葉狀，經(jīng)內(nèi)鏡高頻電圈套切除，息肉殘端未見出血。于息肉殘端套扎，預(yù)防遲發(fā)性出血。 08結(jié)腸腺瘤內(nèi)鏡切除（預(yù)防出血） 診療情況： 患者男，80歲，因“反復(fù)大便帶血1月入院”，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸見一個20x20x25mm大小息肉，呈粗蒂，表面分葉狀，經(jīng)內(nèi)鏡高頻電圈套切除，息肉殘端未見出血。于息肉殘端套扎，預(yù)防遲發(fā)性出血。 治療體會： 1、內(nèi)鏡套扎治療適用于小于10mm的出血病變，并且潰瘍的纖維化不嚴重，確保將病變及周圍正常黏膜組織完整套扎； 2、應(yīng)將出血病灶置于套扎器中心，內(nèi)鏡持續(xù)負壓吸引，使病灶及周圍正常黏膜組織充分吸入套管內(nèi)，釋放圈套結(jié)扎； 3、上消化道病變套扎治療后，套扎部位受胃酸的影響易形成較大的潰瘍面，應(yīng)加強PPI制劑的應(yīng)用，促進潰瘍的愈合，減少遲發(fā)性出血和穿孔的發(fā)生。 總之，內(nèi)鏡下套扎技術(shù)應(yīng)用于非靜脈曲張性消化道出血的治療（預(yù)防），相比較內(nèi)鏡下藥物注射、熱凝、止血夾等方法，具有操作簡便、安全有效、并發(fā)癥少的特點。特別是對Dieulafoy病、消化道血管畸形、Mallory-weiss綜合征、消化道息肉電切術(shù)后出血等有較高的止血效果。2020年03月04日1898
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