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李發(fā)旺主任醫(yī)師 白銀市第一人民醫(yī)院 消化科 上消化道出血發(fā)生最常見的病因有潰瘍、食管及胃底靜脈曲張、胃炎、胃癌等，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，消化道大出血時表現(xiàn)為昏迷、血壓下降、心率增快，甚至危及生命。急救措施： 1、當(dāng)發(fā)生嘔吐鮮血或排黑便時，病人的緊張情緒會加重出血。正確做法是安靜臥床，病人或家人應(yīng)把情況告訴鄰居或單位同事，并有人陪同一起就診，防止出現(xiàn)意外。2、消化道大出血病人，可先平臥，頭低肢高，在腳部墊枕頭，與床面成30度，以利于下肢血液回流到心臟，保證大腦血供。嘔血時，將病人的頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息，同時注意保暖。對已發(fā)生休克者，應(yīng)及時清除口腔內(nèi)積血。同時與急救人員聯(lián)系。3、如病人情緒煩躁，可讓其口服安定類藥片，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于出血自止。也可緩慢間斷飲用5攝氏度左右冷飲或冰水，每次100至200毫升。4、出血發(fā)生后停止進(jìn)食，以免加重食道靜脈破裂，也不可服稀鹽酸、食醋或其他助消化藥，以免使?jié)兗由?，出血難止，更不可腹部熱敷，以免胃腸充血，加重出血。5、往醫(yī)院轉(zhuǎn)送病人時，無論用急救車還是出租車，都應(yīng)讓病人平臥，防止顛簸，以免加重休克。2011年10月01日
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郭新奎主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒外科 在小兒外科門診工作中，我經(jīng)常遇到很多便血的患兒就診。便血2字，說起來簡單，但原因確實多種多樣的。可以是內(nèi)科疾病，也可以是外科疾病，有時候還可能是假象，例如吃了某些含有色素的食物，需加以仔細(xì)分析。 內(nèi)科常見的便血是腸炎及細(xì)菌性痢疾，小兒多有飲食不潔史，并伴有惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，部分患兒可出現(xiàn)高熱及全身感染癥狀，這時菌痢的可能性就很大。糞便常規(guī)檢查及糞培養(yǎng)對診斷很有價值。上消化道出血可以變現(xiàn)為柏油樣大便，短期大量出血也可以排新鮮血。多見肝硬化、門靜脈高壓所致的食道胃底靜脈破裂出血或膽道出血，胃十二指腸潰瘍也可以出現(xiàn)便血。 小兒常見的由外科問題引起的便血包括肛裂、直腸及結(jié)腸息肉，邁克爾憩室及腸重復(fù)畸形等。先天性巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎也可以出現(xiàn)血便。比較有特點(diǎn)的血便是腸套疊以后的果醬樣大便，患兒發(fā)病多見于4-10月大小的嬰兒，發(fā)病前多有腹瀉病史。先出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，安靜期間如同平常，但哭鬧越來越劇烈，間隔時間縮短，平均12小時以后出現(xiàn)果醬樣大便。大小孩出現(xiàn)腸套疊則多是腸管本身有其他病變，如先天畸形或腫瘤等。 小兒便血應(yīng)得到患兒家長的重視，及早就醫(yī)非常重要。2011年06月08日4072
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楊永久主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 血管外科 腹內(nèi)出血在臨床上十分常見，主要包括胃腸道出血、肝、脾、腎等實質(zhì)臟器損傷或腫瘤破裂出血、腸系膜血管畸形、盆腔臟器出血，以及一些醫(yī)源性出血——腹部術(shù)后出血。腹部臟器出血往往來勢兇猛，如診斷和處理不及時，患者則有生命危險。保守治療往往效果欠佳，而外科開腹手術(shù)損傷大，甚至手術(shù)中找不到出血部位，手術(shù)風(fēng)險較高。隨著介入放射學(xué)技術(shù)和器材的發(fā)展，近年來經(jīng)血管造影和經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療不但實現(xiàn)了診斷出血部位的目的，而且達(dá)到了即刻止血的效果，已廣泛應(yīng)用于臨床出血的診療。2011年2月24日凌晨6點(diǎn)30分，58歲的張先生因大量暗紅色血便急診收入院。既往2年前病人曾發(fā)作類似便血一次經(jīng)查胃腸鏡、腹部增強(qiáng)CT無異常，沒有找到消化道出血原因，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)出院；2個月前病人于外院行右腎癌根治性切除術(shù)。 2月26日凌晨1點(diǎn)，病人突然大量血便，急診行結(jié)腸鏡檢查，還是未發(fā)現(xiàn)出血部位和原因。當(dāng)天下午4時許，病人又出現(xiàn)便血，總量約800-1000ml，血壓下降，心率增快。予患者急診行介入血管造影檢查，查找出血部位，行栓塞止血治療。腹腔血管反復(fù)插管、造影——肝動脈造影、胃十二指腸腸動脈造影、腸系膜上動脈造影、腸系膜下動脈造影，排除患者體位及呼吸偽影的干擾，細(xì)心檢查每一條血管影像后，終于找到腸系膜上動脈一迂曲的血管分支畸形，有造影劑外溢，導(dǎo)管超選擇性送到出血血管、避開主要分支，明膠海綿顆粒栓塞，病人出血血管不再顯影，栓塞成功！患者血壓從80/60mmHg緩慢上升，很快患者的意識也逐漸好轉(zhuǎn)。介入術(shù)后積極治療，病人生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，未再便血。行腹部CT及全消化道造影仍未發(fā)現(xiàn)明顯的胃腸道器質(zhì)性病變，病人于2011年3月18日痊愈出院。2011年04月18日5394
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杜自忠副主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 外周血管介入科 1．概述 消化道出血是一種常見病，根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這里敘述下消化道出血：下消化道出血是指距十二指腸懸韌帶50cm以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便潛血或黑糞，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。引起下消化道出血的病因很多，如下：一. 腸道惡性腫瘤：直腸癌；結(jié)腸癌；腸道惡性淋巴瘤、肉瘤；小腸腺癌；腸道轉(zhuǎn)移性癌。二. 息肉病變：結(jié)腸、直腸息肉；小腸息肉；家族性結(jié)腸息肉病。三. 炎癥性腸?。篜eutz-Jegher綜合征；慢性潰瘍性結(jié)腸炎；克隆病；放射性腸炎；腸結(jié)核；急性壞死性小腸炎；非特異性結(jié)腸炎；結(jié)腸阿米巴；藥物性腸炎。四. 血管性疾?。耗c系膜動脈栓塞；腸系膜血管血栓形成；腸血管畸形；先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；結(jié)腸靜脈曲張；小腸海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管瘤。 五. 憩室病變：美克爾憩室；腸道憩室??；小腸、結(jié)腸憩室。六. 肛管疾?。褐?、肛裂、肛瘺。七. 全身性疾病：(1)．感染性疾?。簲⊙Y；流行性出血熱；傷寒；鉤端螺旋體病。(2)．血液系統(tǒng)疾病：過敏性紫癜；血小板減少性紫癜；再生障礙性貧血；白血病；血友??；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥。(3)．寄生蟲病：鉤蟲??；血吸蟲病。(4).維生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；藥物中毒。。八. 醫(yī)源性出血。 九. 其他：腹內(nèi)疝；大腸缺血性疾病；腹外傷；腸氣囊腫；子宮內(nèi)膜異位癥；空腸異位胰腺；腸套疊；腸扭轉(zhuǎn)。 十 .原因不明。 2 診斷 結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50％，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。由于內(nèi)窺鏡檢的開展，醫(yī)源性下消化道出血的發(fā)生有所增長，約占1～5％，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動脈出血引起，出血量可極大，常在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，也有在息肉摘除數(shù)周后出血的報告。近年來開展了選擇性血管造影、核素顯像和內(nèi)窺鏡檢等方法，腸道血管瘤以及發(fā)育不良病例的檢出數(shù)已見增多；但是，盡管應(yīng)用了新診斷技術(shù)甚至手術(shù)探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。一． 臨床表現(xiàn) 下消化道出血量小者可無臨床癥狀，或僅在檢驗糞便潛血試驗時才予發(fā)現(xiàn)；小量而反復(fù)的出血可引起貧血，大量而持續(xù)的出血則引起休克。由于病因很多，其臨床表現(xiàn)也不一致。（1）. 腸道腫瘤：直腸、結(jié)腸癌在未發(fā)生大出血之前多數(shù)已有明顯癥狀，如大便習(xí)慣和糞便形狀改變、腹脹、腹痛等，約10～20％病例可發(fā)生急性大量出血。偶也有肝癌侵入結(jié)腸肝曲，子宮頸癌侵入直腸而引起大量便血。引起便血的其他惡性腫瘤有淋巴肉瘤、黑色素瘤等，但遠(yuǎn)較癌腫為少見。良性腫瘤如平滑肌瘤等，當(dāng)其體積較大時，也可引起便血。（2）. 腸息肉：息肉的好發(fā)年齡多在40歲以內(nèi)，兒童尤多見。一般為少量或中等量反復(fù)多次出血，血液附在糞便表面，個別病例出血量大，色較鮮紅。（3）. 腸道炎性疾?。郝詽冃越Y(jié)腸炎并發(fā)大出血者較少見，約4％，出血前已有腹瀉、粘液血便或膿性便史，好發(fā)于20～50歲，多有排便后腹痛緩解的特點(diǎn)。急性壞死性小腸炎有腹痛、腹瀉、便血和毒血癥四個主要癥狀，血便呈暗紅色或鮮紅色糊狀，有時出血相當(dāng)嚴(yán)重。潰瘍型克隆病患者可有便血，出血前常有低熱、腹瀉、腹部疼痛和壓痛。（4）. 結(jié)腸憩室：過去認(rèn)為結(jié)腸憩室很少發(fā)生出血，除非同時伴有憩室炎，但近年來證實無炎癥時也可出血，并被認(rèn)為系老年人下消化道出血的常見原因之一。發(fā)病率和性別無關(guān)。憩室出血多為急性，出血量遠(yuǎn)多於血管發(fā)育不良，因為前者來自結(jié)腸動脈血管支，而后者來自擴(kuò)張的小靜脈或毛細(xì)血管。出血量雖多，但75％病例出血能自行停止，出血的復(fù)發(fā)率很低。（5）. 結(jié)腸血管發(fā)育不良：又稱結(jié)腸血管擴(kuò)張或動靜脈畸形，系一種老年人的退行性病變，見于60歲以上老年人。病變直徑一般在0．5cm以下，多位于盲腸及升結(jié)腸，鏡檢所見的病變均由擴(kuò)大的靜脈、小靜脈和毛細(xì)血管組成，起始于粘膜下層，逐步累及粘膜層，最后使整個粘膜層充滿擴(kuò)大和變形的血管。臨床表現(xiàn)為便血，出血量一般不多，但易反復(fù)發(fā)作；在約15％病例可有大量出血，然罕有導(dǎo)致休克者。 （6）. 腸道血管畸形：上述的血管發(fā)育不良實質(zhì)上也是一種血管畸形。多發(fā)性靜脈曲張常為多發(fā)性，位于粘膜下層，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，發(fā)生在食管、直腸和小腸中段較多見。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，又稱Osler-Weber-Rendu病，呈常染色體顯性遺傳，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟器官毛細(xì)血管擴(kuò)張，造成反復(fù)出血。病灶為紫紅色小點(diǎn)，呈星狀或結(jié)節(jié)狀，最初的出血癥狀為鼻衄，約15％患者在30～40歲出現(xiàn)腸道出血癥狀。血管瘤實際上是錯構(gòu)瘤，位于粘膜下血管叢，其中毛細(xì)血管瘤由細(xì)小和壓緊的血管所組成，內(nèi)襯增生的內(nèi)皮細(xì)胞層，多發(fā)性者很少；海綿狀血管瘤由充滿大量血液的血竇組成，彌漫性的血管瘤常累及結(jié)腸，多見于兒童期，病灶可擴(kuò)展到鄰近臟器，如膀胱和后腹膜，死亡率很高，約30％。腸道血管瘤伴有粘膜、皮膚色素沉著，是一種常染色顯性遺傳病。這些腸道血管畸形除下消化道出血外多無臨床特征，診斷主要依靠內(nèi)窺鏡檢和血管造影。(7). 結(jié)腸缺血性疾?。河捎谀c道血管病變或血液灌注不良所致。如伴發(fā)感染，則有發(fā)熱、腹痛、腹瀉和結(jié)直腸少量至大量出血，稱之為缺血性結(jié)腸炎。血液循環(huán)長期不足，則引起腸壁全層受損，并發(fā)纖維性狹窄或壞疽。缺血性結(jié)腸炎的病因在老年人以全身性動脈硬化或冠狀動脈缺血引起心肌功能不全為多見。主動脈瓣狹窄患者有時伴發(fā)胃腸道出血，這是由于心排血量降低以及胃腸道缺血缺氧所致。(8). 門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張：門脈高壓癥引起的靜脈曲張最多見于食管及胃底，偶可發(fā)生于自空腸至直腸的罕見部位，如曲張的靜脈破裂可引起下消化道大出血，同時有肝脾腫大等門脈高壓癥表現(xiàn)。二 診斷和鑒別下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致，少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象，故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說，出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽性體征，對判斷出血的原因很有幫助，如鮮血在排便后滴下，且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉；中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎，甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血，在診斷時加以區(qū)別。血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎；糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液，應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者，要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。但在實際工作中，常遇到臨床診斷困難，需作下列一些檢查：一. 胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。二. 硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變，Hunt統(tǒng)計55％結(jié)腸癌和4．7～9．7％腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。三. 纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷，具有直視的優(yōu)點(diǎn)，并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療，也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項檢查，但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機(jī)會要比雙對比造影發(fā)生假陽性的機(jī)會少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對比造影與手術(shù)和病理檢查的比較，內(nèi)窺鏡和雙對比造影總的診斷符合率分別為93．9％和86．1％，但對結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9％和93．2％，結(jié)腸雙對比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變，說明內(nèi)窺鏡檢對淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查，特別是結(jié)腸雙對比檢查，因為內(nèi)窺鏡檢也有其受限的方面，如結(jié)腸鏡有時不能完全抵達(dá)回盲部，觀察時也存有盲區(qū)，在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過，本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗，占7．8％；國外文獻(xiàn)報道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20％左右。因此，內(nèi)窺鏡檢查和雙對比造影檢查可互為補(bǔ)充。 四. 鋇灌腸和結(jié)腸雙對比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶，如在注入鋇劑后，自肛管通過氣囊注氣1，000ml左右，在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管，讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn)，使結(jié)腸形成良好的雙對比顯影，采用分段攝片的方法，包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片，一般攝片10～15張，除能顯示病變輪廓外，還能觀察結(jié)腸的功能改變，后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。五. 選擇性血管造影 近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實驗中證實：腸道出血速度達(dá)0．5ml/min時通過選擇性腸系膜動脈或腹腔動脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象，1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實驗中，表明來自動脈的出血待其速率達(dá)1ml min時才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象；在27例下消化道出血病人，24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn)，其中15例顯示出血部位造影劑外溢，9例顯示異常血管改變，余3例為假陰性，診斷符合率達(dá)88.9％。但選擇性血管造影須通過股動脈插管的操作，屬于損傷性檢查，是其缺點(diǎn)。 3 治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征。二. 積極補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：(1).改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15—20mmHg，HR加快10次/分。(2).失血性休克。(3).Hb70g/L或血細(xì)胞比容25%。應(yīng)按不同病因制定治療方案，在未能明確出血的原因時，應(yīng)先給予抗休克等支持療法?；颊呓^對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸及末梢循環(huán)灌注情況，準(zhǔn)確記錄黑糞或便血次數(shù)、數(shù)量，定期復(fù)查血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、電解質(zhì)和肝功能等。補(bǔ)充全血，使血紅蛋白不低于10g/dl、脈搏每分鐘在100次以下。三.手術(shù)治療 經(jīng)過檢查已基本弄清出血的部位和病因，進(jìn)行針對性處理。手術(shù)的目的首先是控制出血，在病人全身情況和局部條件許可的前提下，可對病變部位作較徹底的外科手術(shù)。盲目剖腹探查下消化道出血的失敗率可達(dá)60～70％，且在術(shù)中切開腸管，逐段尋找出血來源，腹腔污染嚴(yán)重，有時仍遭失敗，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖腹探查指征。四. 介入放射學(xué)治療 多配合選擇性血管造影時進(jìn)行。(1). 加壓素動脈內(nèi)滴注 選擇性血管造影顯示造影劑外溢時，即在該處經(jīng)動脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．2μ／min，在灌注20分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止。如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持12～24小時，然后逐漸減量直至停用，屆時在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管。如出血不止，增加加壓素劑量至0．4μ／min，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計其有效率可達(dá)53～91％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。加壓素治療有一些副作用，如用藥后心動過緩、誘發(fā)心律失常等，近也有報道并發(fā)乙狀結(jié)腸梗塞，或因加壓素返流入主動脈而引起一側(cè)下肢嚴(yán)重缺血的情況，加壓素的濃度不宜太高。 (2)．動脈栓塞療法 可采用各種不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時間后一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。五.止血劑的使用 可靜脈注射維生素K1、對羥基節(jié)胺等，也可經(jīng)靜脈滴注加壓素，劑量同動脈滴注。六.、局部止血治療 在纖維結(jié)腸鏡所及的范圍內(nèi)，對出血病灶噴灑腎上腺素、高鐵止血劑，也可用高頻電凝、冷凍或激光止血。在某些腫瘤病灶，冷凍或激光光凝不但可予暫時止血，也能作為姑息性治療的手段。對于急性下消化道出血的診斷，應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查，鋇灌腸和結(jié)腸雙對比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下，特別是在腸腔內(nèi)大量積血時，內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制，且腸鏡也難到達(dá)小腸，無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對顯示腸道出血的敏感性很高，但其特異性太差，其顯示的出血部位常不確定，故實用價值不大。凡鋇灌腸、雙對比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時，尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例，選擇性動脈造影有其指征，且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。4 介入治療方法的介紹及比較一. 動脈灌注及栓塞治療：對動脈造影后動脈輸注血管加壓素?zé)o效病例，可作超選擇性插管在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點(diǎn)是可能引起腸梗死，擬進(jìn)行腸段手術(shù)切除的病例，可作為暫時止血用?？刹捎酶鞣N不同的短暫或永久性的栓塞材料，如對于潰瘍、糜爛、憩室或外傷性撕裂等可采用短暫性的栓塞劑止血，經(jīng)一定時間后一時性栓塞的血管再通，以減少對栓塞部位不必要的損害；而對動靜脈畸形、血管瘤、毛細(xì)血管瘤或靜脈曲張等可采用永久性栓塞劑。短暫性栓塞劑有自體凝血塊和明膠海綿，前者在數(shù)小時至1天內(nèi)被溶解吸收，后者可維持7～21天左右。永久性栓塞劑有PVA粒子和金屬線圈，PVA粒子直徑大于420μm者用于腸道出血未見腸缺血壞死發(fā)生，但直徑小于250μm的PVA粒子用于栓塞則有相當(dāng)?shù)奈ｋU性。至於多聚物、硅膠及無水酒精可阻塞末梢血管而引起腸管缺血壞死，一般不用于腸道出血病例。雖然栓塞治療仍有發(fā)生梗塞的可能，但不少作者認(rèn)為這一治療可幫助不能耐受手術(shù)的病人渡過危險期，待病況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行擇期手術(shù)，動脈栓塞的使用仍應(yīng)謹(jǐn)慎。選擇性血管造影顯示造影劑外溢時，即在該處經(jīng)動脈導(dǎo)管滴入加壓素，首次劑量為0．２μ／分鐘，在灌注２０分鐘后復(fù)查血管造影，以明確出血是否停止；如出血已停止，繼續(xù)用前述劑量維持１２～２４小時，然后逐漸減量直至停用，屆時在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液以資觀察，確無再出血現(xiàn)象即可拔除血管造影導(dǎo)管； 如出血不止，增加加壓素劑量至０．４μ／分鐘，仍無效者應(yīng)放棄加壓素治療，一般統(tǒng)計其有效率可達(dá)５３～９１％，與出血的血管口徑大小有一定的關(guān)系，加壓素直接作用于血管壁的平滑肌，特別是末梢小動脈，故對口徑較大的血管出血效果較差。圖 1 腸系膜上動脈出血的灌注治療圖 2 經(jīng)導(dǎo)管腸系膜動脈栓塞術(shù) 二. 介人治療的優(yōu)勢：(1).介人治療的區(qū)域性優(yōu)勢。 (2).介人化療的藥代動力學(xué)優(yōu)勢。 (3).直接栓塞治療優(yōu)勢。 三. 栓塞材料選擇 根據(jù)血管造影情況，可用自制明膠海綿顆?；騊VA粒子。5 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥一. 適應(yīng)癥: (1).各種原因引起的下消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者。(2).癌性潰瘍伴大出血者。(3).慢性、間歇性下消化道出血，經(jīng)臨床、實驗室及放射學(xué)檢查確診者。(4).急性消化道出血而不擬或不適合急診手術(shù)治療者。(5).結(jié)腸鏡下治療不理想的患者。(6).不能耐受手術(shù)或首選介入栓塞的患者。二. 禁忌癥: (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭、惡病質(zhì)者。(4).不能合作的患者。(5).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備: 病人的各項必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時間，異常者要作凝血酶原時間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 碘過敏試驗。(2). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(3). 凝血時間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(4). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個劑量，術(shù)后再給2～3個劑量。抗生素應(yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(5). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(6). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(7). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二． 器材及藥品準(zhǔn)備： （1）.造影導(dǎo)管、導(dǎo)絲、穿刺針、導(dǎo)管鞘等常規(guī)器材，除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。（2）.術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用2%普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。⑤.PVA顆粒 、明膠海綿 。 三. 術(shù)者準(zhǔn)備: 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項一. 出血的血管造影定位診斷：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動脈、肱動脈、腋動脈、盆腔動脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動脈搏動的上緣，用2mm的皮膚切口，動脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動脈縱軸方向一致的搏動，證明穿刺成功。此時拔去針芯后，可見針尾噴射的動脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動脈血管鞘沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。接著作超選擇動脈造影，尋找出血動脈。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動脈造影，了解局部出血血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動脈導(dǎo)管更貼近出血血管部位。二. 藥物灌注及栓塞：明確出血部位，選擇好導(dǎo)管位置后，即可行藥物灌注治療，如出血停止，臨床好轉(zhuǎn)，則停止灌注。如出血不見好轉(zhuǎn)，則選擇栓塞治療。 8 術(shù)后處理 一. 常規(guī)給予利尿劑和補(bǔ)充電解質(zhì)，因為加壓素為抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，電解質(zhì)失衡反應(yīng)。 二. 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時不能移動手指，也不要讓病人移動。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)師,對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一. 最常見的并發(fā)癥為：輕微腹痛與腹瀉，一般不需處理。動脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。嚴(yán)重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時采取降溫措施，并給予藥物降溫。對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。操作不當(dāng)，可引起個別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的臨床表現(xiàn)。 二. 觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三 . 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)師,對癥處理。免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞劑時，壓力不宜過高；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免誤傷操作血管。10 療效評價及治療間隔應(yīng)用DSA實時顯示出血動脈，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。 我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。胰十二指腸上動脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動脈造影后， 再行超選擇性胰十二指腸動脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、 簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀?？梢淮沃斡?除門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病治療，但重復(fù)性治療優(yōu)于其他治療)。11 復(fù)診及隨訪較為常用是結(jié)腸鏡、下消化道鋇餐和化驗檢查。有學(xué)者認(rèn)為化驗檢查加結(jié)腸鏡聯(lián)合運(yùn)用為首選，在3～7天內(nèi)進(jìn)行一次監(jiān)測看出血情況。 12 術(shù)前談話及簽字、注意事項 一. 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮?。粚γ}搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正?；虿簧Ｒ话阈菘思m正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。二. 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。三. 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。四. 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。五. 觀察有無再出血跡象 下消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗與教訓(xùn) 及時補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道,及時補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。出血期間,防止因嘔血引起窒息;必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者要定時定量,少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡; 患者對疾病缺乏正確認(rèn)識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。向家屬宣教一些本病的常識,使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物。總之,上消化道出血,起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命,如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,可使患者轉(zhuǎn)危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，腸系膜上動脈導(dǎo)絲插入不能過深，以免引起小動脈痙攣。腸系膜下動脈盡量避免用導(dǎo)絲，以免引起痙攣。 參考文獻(xiàn)1 唐軍 , 張毅軍 , 何建軍 , 魯曉賀 , 荀燕平. 血管內(nèi)介入治療下消化道出血的初步經(jīng)驗.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，02，2 陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(12)：702 703.3 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et 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杜自忠副主任醫(yī)師 甘肅省中醫(yī)院 外周血管介入科 1 概述 消化道出血是一種常見病，根據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。這里敘述上消化道出血，上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃十二指腸及胰腺、膽道病變、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變等引起的出血。大出血指出血達(dá)≥1000ml或血容量20%，伴周圍循環(huán)衰竭。主要表現(xiàn)：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。病因：食管胃底靜脈曲張破裂，非食管胃底靜脈曲張性，消化性潰病最常見。最常見病因：(1).消化性潰病。(2).食管胃底靜脈曲張破裂。(3).急性糜爛性出血性胃?。ㄎ秆祝蒒SAID、飲酒、應(yīng)激等引起。(4).胃Ca。一.上消化道疾病(1).食管疾?。菏彻苎?，食道癌，損傷（物理損傷，化學(xué)損傷）性食管噴門粘膜撕裂綜合征（Mallory—Weiss syndrome）系劇烈嘔吐和其他原因?qū)е赂箖?nèi)壓驟然升高造成胃噴門和食管遠(yuǎn)端粘膜和粘膜下層的縱行撕裂。(2).胃十二指腸疾病消化性潰病: 45%—50%急性糜爛出血性胃?。ㄎ秆祝?，5—25%胃Ca， 1%—5%胃血管異常，胃粘膜下的動脈破裂（Dieulatoy?。撼鲅怯扇睋p的胃粘膜病變處大而扭曲的動脈血栓形成及破裂所致，特點(diǎn)是突發(fā)的，無痛性，間歇性出血。二.門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。?9%—31%。三.上消化道鄰近器官或組織的疾病:(1).膽道出血。(2).胰腺疾病累及十二指腸。(3).主動脈瘤破裂入上消化道。(4).縱隔腫瘤或膿腫破入食管。四.全身疾病(1).血管性疾病。(2).血液病。(3).尿毒癥、結(jié)締組織病，急性感染（鉤體病流行性出血熱）。2 診斷臨床表現(xiàn) ：主要取決于出血量和出血速度。(1).嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)。(2).失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、乏力、暈厥、肢冷、HR↑，BP↓休克。(3).貧血和血象變化：3—4h以上才出現(xiàn)貧血，出血后24～72h以血液稀釋到最大限度出血24h以內(nèi)Ret ↑，4～7天后達(dá)5%—15%。出血2～5h，WBC升達(dá)（10～20）×109/L 出血止后2～3天才恢復(fù)。(4).發(fā)熱：24h內(nèi)低熱，持續(xù)3～5天，原因：可能與周圍循環(huán)衰竭→體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。(5).氮質(zhì)血癥：稱腸源性氮質(zhì)血癥24～48h增高，高峰≤14.3mmol/L，3～4天可恢復(fù)正常。 一.確立上消化道出血的診（一）.排除消化道以外的出血因素(1).排除來自呼吸道出血：咯血、嘔血的鑒別咯血嘔血病因，呼吸系統(tǒng)疾患，心臟病等。 消化道病患出血前癥狀，喉癢感，胸悶咳嗽等。上腹不適，惡心嘔吐等出血方式：咯出、嘔出，可為噴射狀血色，鮮紅、棕黑、暗紅，有時鮮紅血性混有物，痰泡沫、食物殘渣，胃液反應(yīng)，堿性、酸性黑便，除非咽下，否則無黑便。(2).排除口鼻咽喉部出血：問前病史，局部檢查。(3).排除進(jìn)食引起的黑囊：如動物血、鉍劑、炭粉等。（二）.判斷上下消化道出血 上消化道出血：嘔血、黑便。下消化道出血：血便或暗紅色大便若難以鑒別可行胃鏡檢查。二.出血程度的估計 消化道出血5—10ml，OB+，出血達(dá)50—100ml 黑便，胃內(nèi)積血在250—300ml可出現(xiàn)嘔血。一次出血量400ml，可無全身癥狀，一次出血量400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀：如頭昏心慌、乏力等，短時間內(nèi)出血量>1000ml可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的明確表現(xiàn)。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)。患者由平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降，下降幅度15—20mmHg；心率加快：上升幅度10次/分——是緊急輸血的指征。若SP90mmhg、HR120次/分伴有面色蒼白，四肢濕冷煩躁不安或神志不清——進(jìn)入休克狀態(tài)。休克指數(shù)=脈博（次/分）/收縮壓L（mmHg）=0.54表示血容量正常，=1.0表示失血量占血容量23%，失血量800—1000ml，=1.5表示失血量占血容量33%，失血量約1500ml，=2.0表示失血量占血容量43%，失血量約2000ml。上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級：輕度、 中度、 重度。 三.出血是否停止的判斷 繼續(xù)出血的判斷。反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。Hb、RBC與Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)升高。補(bǔ)液當(dāng)尿量足夠的情況下，血BUN持續(xù)或再次升高。四.出血的病因診斷（一）.臨床為實驗室檢查提供的線索。慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕/緩解——消化性潰病。有服用NSAID等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者——急性糜爛性出血性胃病。有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒史，并有肝病與門脈高壓的臨床表現(xiàn)者——食道胃底靜脈曲張破裂出血。中年以上患者出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食，消瘦者——胃Ca胃液、嘔吐物、糞隱血試驗，外周RBC、HB、Hct等檢測。凝血功能、血Cr、BUN、肝功能等檢測。（二）.胃鏡檢查：首選檢查方法。多在出血后24—48小時內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡。在胃鏡檢查前需先糾正休克，補(bǔ)充血容量，改善貧血。（三）.X線鋇餐檢查：適用于有胃鏡檢查禁忌癥，不愿行胃鏡檢查患者經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段者。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。（四）.其他檢查：選擇性動脈造影，吞棉線試驗，小腸鏡檢查適用于不明原因的小腸出血。3 .治療方法的優(yōu)化選擇及療效分析 休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。一.一般急救措施：休息、禁食、吸氧、監(jiān)測生命體征。二.積極補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通道。緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15—20mmHg，HR加快10次/分。2、失血性休克。3、Hb70g/L或血細(xì)胞比容25%。三.止血措施（一）.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施:(1).藥物止血：①．血管加壓素：基本藥物，主要通過收縮內(nèi)臟血管以減少門脈血流量從而降低門脈壓。垂體后葉素：0.2u/min—0.4u/min—0.6u/min目前主張同時便用硝酸甘油。副作用：腹痛，BP↑心肌缺血禁忌征：高血壓，冠心病，妊娠特制加壓素：2mgIV 以后1mgIV Q6H。②．生長抑素及類似物：選擇性減少內(nèi)臟血流量降低門脈壓及減少側(cè)支循環(huán)血流量的作用。8肽善得定（善寧、奧曲肽） 0.1mg+10%GS20ml，再用0.6mg+10%GS500ml中靜滴維持12hrs2/日（25—50mg/h維持）14肽施他寧250ugIV繼以250ug/h持續(xù)滴注。(2).三腔二囊管壓迫止血：用于藥物不能控制出血。缺點(diǎn)：痛苦大，并發(fā)癥多。持續(xù)壓迫最長時間≤24小時。(3).內(nèi)鏡下治療：在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行硬化療法（EVS）皮圈結(jié)扎術(shù)（EVL）：可作為造首選方法組織粘合劑注射治療金屬夾內(nèi)鏡止血治療。(4).血管介入治療：選擇性動脈灌注及栓塞術(shù)。主要為經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)TIPS，經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，選擇性脾及胃左動脈栓塞術(shù)，詳見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。(5).外科手術(shù)：分流術(shù)、斷流術(shù)。(6).預(yù)防：首選普奈洛爾及長效硝基異山梨醇酯。(7).原發(fā)病的治療。（二）非靜脈曲張性上消化道出血的治療：(1).抑酸藥物：↑胃內(nèi)PH值，促進(jìn)Plt聚集或纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，又可治療潰瘍H2RA或PPI。①．診斷明確后首選大劑量PPI治療。奧美拉唑80mgIV以8mg/h輸注72h。②．H2RA：西米替丁、雷尼替丁 用于低?；颊?。(2).止血藥物：胃內(nèi)注入硫糖鋁混懸液，冰凍8%去甲腺上腺素。立止血PAMBA Diynone云南白藥。(3).生長抑素及其類似物：收縮內(nèi)臟血管，降低門脈壓，抑制胃酸、胃蛋白酶及制激粘液分泌促進(jìn)Plt凝聚和血塊收縮作用。(4).內(nèi)鏡直視下止血：①.藥物噴灑法：8%去甲腎上腺素，5%孟氏液 凝血酶及復(fù)合物。②.局部注射法：激光照射法、微波高頻電灼、止血夾等。(5).選擇性血管灌注及栓塞治療，急診止血效果明顯，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)，對上消化道出血有定性和定位診斷價值。而介入栓塞則是有效、創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀。圖 1 胃左動脈灌注及栓塞(6).手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療無效者。(7).原發(fā)病的治療。小結(jié)：上述為非靜脈曲張性上消化道出血診治流程(其他詳見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病)傳統(tǒng)處理上消化道出血或術(shù)后再出血的方式是胃鏡下急診止血或再次手術(shù)探查。但這樣處理一是止血效果差，二是再次手術(shù)常難以確定出血部位，且因局部粘連、胃腸壁水腫使手術(shù)止血面臨極大的困難?；颊咄唐趦?nèi)不能耐受再次手術(shù)，而出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，探索能夠及時診斷、有效止血的新方法是臨床研究的重要課題。采用介入栓塞治療上消化道出血，該介入治療方法為一種新的療法，急診止血效果明顯，今后要深入研究與完善，認(rèn)真細(xì)致的觀察病人，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦與負(fù)擔(dān)。4 介入治療方法的介紹及比較 一 上消化道大出血術(shù)后短期內(nèi)再出血的處理是臨床治療中的難點(diǎn)， 特別是年老體弱的患者大手術(shù)后根本無法承受再次手術(shù)探查。再出血原因復(fù)雜， 常存在多種因素， 但主要有：(1). 術(shù)中探查不仔細(xì)， 遺漏了出血病灶， 如潰瘍病和食道胃底靜脈曲張同時存在， 術(shù)中只找到一個病灶就手術(shù)處理，而潰漏了真正的出血病變。(2). 手術(shù)方式不當(dāng)造成術(shù)后再出血， 如潰瘍病僅行曠置性胃大部切除。(3). 術(shù)中探查找不到出血灶而盲目的行胃大部切除。 過去處理上消化道大出血術(shù)后再出血的主要方法是胃鏡下急診止血和再次手術(shù)探查。這樣一是止血效果差， 二是術(shù)中局部粘連、 胃腸壁水腫， 手術(shù)操作面臨極大的困難， 患者往往因短期內(nèi)不能耐受再次手術(shù)， 而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。(4). 采用經(jīng)右股動脈插管選擇性腹腔動脈造影對上消化道出血有定性和定位診斷價值。 凡出血速度在0.5 ml/s以上就能顯示造影劑外溢， 同時造影還能顯示病變部位血管和血流異常情況。 應(yīng)用DSA實時顯示出血動脈， 確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療， 其作用快而持久。胰十二指腸上動脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動脈造影后，再行超選擇性胰十二指腸動脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。 臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀。二 介人治療的優(yōu)勢：(1).介人治療的區(qū)域性優(yōu)勢。 (2).介人化療的藥代動力學(xué)優(yōu)勢。 (3).直接栓塞治療優(yōu)勢。 三 栓塞材料選擇: 根據(jù)血管造影情況，可用自制明膠海綿顆?；蜾撊?。5 介入治療的禁忌癥、適應(yīng)癥一 適應(yīng)癥 (1).各種原因引起的上消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者。(2).三腔二囊管壓迫止血及內(nèi)鏡下治療不理想的患者。(3).癌性潰瘍伴大出血者。(4).慢性、間歇性上消化道出血，經(jīng)臨床、實驗室及放射學(xué)檢查確診者。(5).急性消化道出血而不擬或不適合急診手術(shù)治療者。二 禁忌癥 (1).出、凝血功能異常者。(2).心、肺、肝、腎功能不全者。(3).嚴(yán)重全身衰竭或休克。(4).不能合作的患者。(5).碘過敏者。6 術(shù)前準(zhǔn)備 一. 病人準(zhǔn)備 病人的各項必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時間，異常者要作凝血酶原時間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補(bǔ)水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準(zhǔn)備：(1). 選擇好造影的時機(jī)，一般在出血速度≥0．5ml/min才能顯示陽性征象。(2). 出血過多患者應(yīng)首先予復(fù)蘇和擴(kuò)充血容量。(3). 開放一條較大的補(bǔ)液、輸血靜脈徑路。(4). 碘過敏試驗。(5). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(6). 凝血時間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正；低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(7). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前1／2h和術(shù)中每3h給予1個劑量，術(shù)后再給2～3個劑量?？股貞?yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(8). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(9). 穿刺處皮膚準(zhǔn)備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(10). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉0．1㎎及阿托品0．5㎎。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。 二 . 器材及藥品準(zhǔn)備： (1). 穿刺針。 (2). 6F穿刺鞘。 (3). 5F單彎導(dǎo)管。 (4). 5F Cobra導(dǎo)管。 (5). 豬尾巴導(dǎo)管。 (6). 三通。 (7). 0．035in導(dǎo)絲。 (8). 0．035in金屬加硬導(dǎo)絲（180cm）. (9). 心電監(jiān)護(hù)儀。 (10). 明膠海綿。 (11). 彈簧圈（各種型號）。 (12). 除常規(guī)器材準(zhǔn)備外應(yīng)準(zhǔn)備sp微導(dǎo)管。(13 ). 術(shù)中用藥：①.局麻藥：常用普魯卡因或利多卡因。②.抗凝劑：常用肝素鈉。③.造影劑 ：離子型或非離子型造影劑。④.止痛鎮(zhèn)靜劑 如杜冷丁注射劑等。 三. 術(shù)者準(zhǔn)備 介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗或其他檢查情況進(jìn)行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準(zhǔn)備妥當(dāng)，對操作步驟、造影劑量、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。7 操作技術(shù)及術(shù)中注意事項一. 出血的血管造影定位診斷：常規(guī)采用Seldinger技術(shù)行介入治療。穿刺部位可選擇股動脈、肱動脈、腋動脈、盆腔動脈等，根據(jù)病變部位而定。由于股動脈相對表淺，穿刺插管方便，成功率較高，操作安全可靠且并發(fā)癥甚少。目前穿刺部位最常采用股動脈。具體方法是：先消毒穿刺部位的皮膚，并行局麻，在股動脈搏動的上緣，用2mm的皮膚切口，動脈穿刺針順小切口，呈30 ～40 度角進(jìn)入股動脈。如穿刺針出現(xiàn)沿股動脈縱軸方向一致的搏動，證明穿刺成功。此時拔去針芯后，可見針尾噴射的動脈血液，應(yīng)立即將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺套管送入股動脈內(nèi)，退出套管后，固定導(dǎo)引鋼絲，然后將動脈血管鞘沿鋼絲送入血管內(nèi)，最后退出導(dǎo)引鋼絲。接著作超選擇動脈造影，尋找出血動脈。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進(jìn)行。動脈導(dǎo)管進(jìn)入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行動脈造影，了解局部出血血管的來源、分布情況，以利用其進(jìn)一步超選擇治療，使動脈導(dǎo)管更貼近出血血管部位。二. 藥物灌注及栓塞：明確出血部位，選擇好導(dǎo)管位置后，即可行藥物灌注治療，如出血停止，臨床好轉(zhuǎn)，則停止灌注。如出血不見好轉(zhuǎn)，則選擇栓塞治療。 8 術(shù)后處理 一. 常規(guī)給予利尿劑和補(bǔ)充電解質(zhì)，因為加壓素為抗利尿激素，病人可能伴有水潴留，電解質(zhì)失衡反應(yīng)。 二. 病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時不能移動手指，也不要讓病人移動。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)師,對癥處理。9 并發(fā)癥及防治 一. 最常見的并發(fā)癥為：(1). 輕微腹痛與腹瀉，一般不需處理。(2). 動脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。(3). 嚴(yán)重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。(4). 對癥處理（包括止痛、止吐、保護(hù)胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5℃以上時采取降溫措施，并給予藥物降溫。對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。(5). 操作不當(dāng)，可引起個別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的臨床表現(xiàn)。 二. 其他注意：病人絕對臥床休息24 h,穿刺側(cè)肢體平伸24 h,穿刺部位沙袋壓迫6 h, 以免穿刺處血凝塊脫落，引起皮下血腫或大出血，以后可起床活動，觀察有無出血、滲血以及注意穿刺遠(yuǎn)端肢體皮色、溫度、感覺等。如無胃腸道反應(yīng)，可早期進(jìn)食，尤其補(bǔ)水，幫助排泄造影劑，以防止腎功能受損。拔管后由于壓迫不當(dāng)，可能會造成大出血，或穿刺部位大血腫。尤其是肥胖病人壓迫較困難，因此，操作者一定要掌握好。壓迫時不能移動手指，也不要讓病人移動。假如一切按常規(guī)進(jìn)行，而穿刺處仍不止血，應(yīng)注意患者出凝血機(jī)制是否正常，或肝素用量是否過大。過量的肝素可用魚精蛋白抵消；而出凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用止血藥物。告訴病人術(shù)后體溫可有不同程度升高,最高可達(dá)38 ℃以上,通常持續(xù)2～3周左右,為壞死物所致，以緩解其焦躁情緒。記錄病人24 h尿量,以觀察腎功能的變化。三. 指導(dǎo)病人進(jìn)半流食或軟食,以碳水化合物食品為主,輔以水果、蔬菜等高維生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。四. 密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)癥狀及時報告醫(yī)師,對癥處理。五. 避免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞劑時，壓力不宜過高；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)抗炎和輸液治療，適當(dāng)應(yīng)用抗凝劑。大多數(shù)情況下均可避免非靶器官誤栓。10 療效評價及治療間隔應(yīng)用DSA實時顯示出血動脈，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。 介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。 我們認(rèn)為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果， 而對出血量大的小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。胰十二指腸上動脈出血， 經(jīng)選擇性腹腔動脈造影后， 再行超選擇性胰十二指腸動脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海棉顆粒， 繼而采用羊毛彈簧圈栓塞后， 出血迅速停止。臨床應(yīng)用結(jié)果表明： 選擇性腹腔動脈造影對上消化道大出血術(shù)后再出血的患者是安全、 簡便、 可靠的檢查方法， 而介入栓塞則是有效、 創(chuàng)傷性小的止血方式， 可迅速改善患者的出血癥狀?？梢淮沃斡?除門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病治療，但重復(fù)性治療優(yōu)于其他治療)。11 復(fù)診及隨訪較為常用是胃鏡、上消化道鋇餐和化驗檢查。有學(xué)者認(rèn)為化驗檢查加胃鏡聯(lián)合運(yùn)用為首選，在3～7天內(nèi)進(jìn)行一次監(jiān)測看出血情況。12 術(shù)前談話及簽字、注意事項 一. 嚴(yán)密觀察生命體征 對血壓的觀察：消化道大出血可導(dǎo)致休克,失血性休克的主要原因是血容量不足,表現(xiàn)為血壓下降和脈壓差縮??；對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標(biāo)志,休克早期脈搏加速,休克晚期脈搏細(xì)而慢；對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或不升。一般休克糾正后可有低熱或中度熱,一般≤38.5 ℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收,血容量減少,體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5 ℃,應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染,如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。二. 觀察嘔血、便血性質(zhì)和量 消化道出血＞60 ml可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭；出血量多,血液在腸道停留時間短,可出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色大便,出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔血,幽門以下則表現(xiàn)為黑便,反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提示有繼續(xù)出血。三. 觀察尿量 尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24 h出入量。四. 觀察神志、四肢情況 出血量在5%以下無明顯癥狀,出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀。五. 觀察有無再出血跡象 上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù),出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血，如患者反復(fù)嘔血、黑便,顏色由黯黑變?yōu)榘导t,甚至嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色,血壓、脈搏不穩(wěn)定皆提示再出血。13 手術(shù)記錄14 經(jīng)驗與教訓(xùn) 及時補(bǔ)充血容量 迅速建立兩條靜脈通道,及時補(bǔ)充血容量，搶救治療開始滴速要快,但也要避免因過多、過快輸液、輸血引起肺水腫或誘發(fā)再出血,從而加重病情。出血期間,防止因嘔血引起窒息;必須禁食，24 h后如不繼續(xù)出血,可給少量溫?zé)崃髻|(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后,指導(dǎo)患者要定時定量,少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物,同時要禁煙、酒、濃茶和咖啡; 患者對疾病缺乏正確認(rèn)識的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對治療失去信心。因此做好有效的心理護(hù)理尤為重要。醫(yī)護(hù)人員從容的態(tài)度、親切的語言、認(rèn)真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，可給患者以安全感，解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的建立和進(jìn)一步治療的配合。發(fā)紺者應(yīng)吸氧，休克者注意保暖，精神緊張者給予安定，肝病者禁用巴比妥類、吩噻嗪類及嗎啡。向家屬宣教一些本病的常識,使之對治療過程有一定的了解,取得家屬配合,并協(xié)助醫(yī)生解決一些實際問題；教會患者及家屬識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少身體活動；幫助掌握有關(guān)病證的病因、預(yù)防、治療知識以減少再度出血的危險；保持良好的心態(tài)和樂觀精神，正確對待疾病，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒煙戒酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自用處方，慎重服用某些藥物?？傊?上消化道出血,起病急、來勢兇險、變化快、易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命,如能正確診斷，進(jìn)行有效的止血治療及認(rèn)真細(xì)致的護(hù)理,可使患者轉(zhuǎn)危為安,提高治愈率，降低病死率，從而達(dá)到康復(fù)的目的。正常解剖血管應(yīng)選用常規(guī)造影導(dǎo)管，如解剖血管變異情況發(fā)生，作者遇到一部分可供參考：1胃十二指腸動脈開口走向與肝動脈走向呈直角，用RH、RS管想進(jìn)入胃十二指腸動脈比較困難，應(yīng)及時改用COBRA較易進(jìn)入，減少射線輻射。在進(jìn)入胃左動脈較困難時，吩咐病人吸氣或呼氣后屏氣，可發(fā)生意想不到的收獲。(其他見門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病)參考文獻(xiàn)1 吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入性治療學(xué)［M］．北京：人民出版社。2 黃志強(qiáng)，顧倬云.肝膽胰外科進(jìn)展［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1989：119121.3 孟翔凌.食管胃底靜脈曲張術(shù)后再出血的處理［J］.肝膽外科雜志，1994，2(3)：188189.4 陳忠貴，付方旺.肝硬變門脈高壓上消化道出血病因探討［J］.中華內(nèi)科雜志，1984，23(12)：702703.5 Scheppach W, Wittenberg G, Hahn O, et al. 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張運(yùn)貴主任醫(yī)師 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 濟(jì)南市第四人民醫(yī)院消化科 張運(yùn)貴 副主任醫(yī)師 一、發(fā)生機(jī)制 上消化道出血是肝癌常見并發(fā)癥，主要死亡原因之一，上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。約有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，該并發(fā)癥包括：食管胃底靜脈破裂出血、門靜脈高壓性胃病、胃粘膜糜爛或潰瘍出血、胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤出血等，機(jī)制如下：（1）上消化道出血的病理基礎(chǔ): ①食管胃底靜脈曲張 肝癌75%～90%合并肝硬化門靜脈高壓或腫瘤壓迫門靜，門一體靜脈交通支開放，食管胃底靜脈曲張，當(dāng)門靜脈壓力在短時間內(nèi)顯著增高或外力造成靜脈破裂，則引起上消化道出血。 ②肝儲備功能差，凝血因子合成減少，肝臟對皮質(zhì)激素、體內(nèi)毒素滅活能力下降，消化性潰瘍、胃腸粘膜病變常見。③門靜脈高壓性胃病 肝硬化或門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈高壓，胃腸道淤血，可有少量的滲血或廣泛的出血，睥功能亢進(jìn)，血小板減少，難以自行止血。 （2）介入治療的影響: ①化療藥物及栓塞劑返流：只選擇性插管至肝總動脈或肝固有動脈，化療藥物及碘化油可返流進(jìn)人肝臟周圍臟器的供血動脈，如胃右動脈、胃十二指腸動脈、膽囊動脈，損傷胃十二指腸粘膜，引起急性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍出血。②栓塞劑經(jīng)肝動脈動-門靜脈瘺或交通支逆流進(jìn)入門靜脈阻礙血流，引起或加重門靜脈高壓，誘發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血。肝動脈和門靜脈之間在肝血竇和周圍血管網(wǎng)處有交通支，但在血管造影及少量注人碘油時該交通支并不開放，當(dāng)較大量碘油充滿肝血竇時會引起肝微循環(huán)的改變，碘油經(jīng)交通支返流人門靜脈，為急性大出血的主要原因。③TACE造成肝細(xì)胞腫脹，肝功能損害，進(jìn)一步影響凝血因子的合成，且血管活性物質(zhì)變化進(jìn)一步升高門靜脈壓力；腫瘤壞死后壞死物質(zhì)進(jìn)人血液循環(huán)，誘發(fā)出血。④出血病例隨介入治療次數(shù)增加而增加，反復(fù)介入治療肝動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，易引起返流，誘發(fā)出血。⑤術(shù)后劇烈嘔吐使賁門粘膜撕裂而出血。隨著抗5經(jīng)色胺受體藥物的臨床應(yīng)用，化療藥物很少能再引起劇烈嘔吐。⑥門靜脈高壓尤其是存在門靜脈逆肝血流時，化療藥物對胃腸道粘膜直接損傷，也可隨膽汁分泌到腸道，化療藥物抑制骨髓而致血小板生成減少。（3）腫瘤因素：①門靜脈癌栓形成：靜脈回流阻力進(jìn)一步增加；②瘤內(nèi)動靜脈短路：腫瘤內(nèi)大量動靜脈短路使門靜脈壓力增加；③肝癌結(jié)節(jié)直接壓迫門靜脈主干或肝內(nèi)分支，門靜脈壓升高。④胃十二指腸轉(zhuǎn)移：腫瘤表面破潰壞死，血管破裂出血。⑤肝癌手術(shù)切除、肝靜脈結(jié)扎、肝動脈插管栓塞化療等治療，致門靜脈血流不暢，門靜脈壓力增高，致食管胃底靜脈曲張破裂出血。二、臨床表現(xiàn) 肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量較少時，可出現(xiàn)嘔血、黑便或柏油樣。當(dāng)出血量大時，可出現(xiàn)噴射狀嘔血、鮮血便，或突然出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心悸。出汗、黑蒙或暈厥，四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、意識模糊等失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。長期少量失血的患者常伴有面色蒼白、乏力等表現(xiàn)。肝功能衰竭出現(xiàn)肝性腦病。三、診斷 診斷要點(diǎn)：已確診為肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出現(xiàn)嘔血、黑便、鮮血使或出血性休克表現(xiàn)者，即可診斷為并發(fā)上消化道出血。血常規(guī)、大便潛血、胃鏡等檢查均有助于診斷。四、治療原則：（1）迅速明確出血原因，積極止血。（2）出血量較多者，積極擴(kuò)容，糾正休克。（3）積極應(yīng)用胃腸粘膜保護(hù)劑及抗酸劑。（4）去甲腎上腺素加冰鹽水間斷口服。（5）三腔管壓迫止血。（6）內(nèi)科治療無效時，可緊急內(nèi)鏡下治療或介入手術(shù)。（一）一般治療吸氧，臥床休息，進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，出血量大者應(yīng)禁食；監(jiān)測生命體征、嘔吐物及大便性狀，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。1. 補(bǔ)充血容量：大出血后，病人血容量不足，首先補(bǔ)充血容量。立即靜脈輸入5%～10%葡萄糖液，因為急性失血后血液濃縮，血較粘稠，此時輸血并不能更有效地改善微循環(huán)。因此先輸液，或輸液、輸血同時進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在50mmHg以下時，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至加壓，盡快把收縮壓升高至80～90mmHg水平。輸入庫存血較多時，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損害的患者采用新鮮血，有心、肺、腎疾患及老年患者要防止肺水腫。觀察病人的一般狀況及生命體征，注意頸靜脈的充盈情況。血容量已補(bǔ)足的指征有：四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差＞4kPa（30mmHg）；尿量＞30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（5～12cmH2O）。（二）藥物治療:1．止血藥 (1)去甲腎上腺素：興奮α-腎上腺素能受體，使血管收縮而止血。通?？捎萌ゼ啄I上腺素8mg，加入冷生理鹽水100～200ml，經(jīng)胃管灌注或口服，每0.5～1h灌注一次，必要時可重復(fù)3～4次。下消化道出血時，亦可用該液灌腸止血。應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎避免使用。 （2）凝血酶口服：500-2000U加入適量生理鹽水口服或胃管注入，每4-6h一次 ，有局部止血作用。 (3)凝血酶類制劑：立止血(reptilase)從巴西蛇毒液中分離提純的凝血酶類制劑，有類凝血酶的活性，使纖維蛋白原裂解出纖維蛋白肽A，纖維蛋白單體增多形成纖維蛋白多聚體。由于纖維蛋白單體和纖維蛋白原形成溶于血中的復(fù)合體，使血管破損處的微血管通透性減低而不引起血管內(nèi)凝血?？梢造o注、肌注或皮下注射。 （4）其它：維生素K1、K3、安絡(luò)血、止血敏、止血環(huán)酸、止血芳酸。 2．抑酸藥物： （1）組胺H2受體拮抗劑和抗酸劑 胃酸在上消化道出血發(fā)病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌、中和胃酸可止血。消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血效果較好。甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等已廣泛應(yīng)用。甲氰咪胍口服后小腸吸收快，1～2h血濃度達(dá)高峰，抑酸分泌6h，一般用口服，禁食者用靜脈制劑，每次400mg，每4～6h一次。法莫替丁抑酸作用比甲氰咪胍強(qiáng)40倍，每次口服20mg，早晚各一次，靜脈滴入每次20mg，每日二次。食管胃底曲張靜脈的出血通常是在粘膜炎癥、水腫、糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生，若能維護(hù)食管胃底粘膜屏障的完整性，就可能預(yù)防出血的發(fā)生。質(zhì)子泵抑制劑如洛賽克通過抑制胃壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶(質(zhì)子泵)而抑制胃酸分泌，改變胃內(nèi)酸堿環(huán)境，使胃內(nèi)pH值24小時都維持在6.0以上，使炎癥、水腫、糜爛的粘膜避免胃酸的惡性刺激而得以迅速修復(fù)；同時，洛賽克能夠為血小板及體液因子創(chuàng)造一個凝血所需要的環(huán)境。當(dāng)pH<5.0時，新形成的凝血塊可能被消化，血栓機(jī)化形成肉芽而止血的生理過程就會中止，只有pH值>6.0時，體液及血小板所誘導(dǎo)的止血作用才能正常發(fā)揮。洛賽克的用法是40mg靜脈推注每12小時1次，或早晚各服20mg。其他有蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。H2受體拮抗劑難以可靠地增加胃內(nèi)pH至6，因此使用受限制。 3．降門靜脈壓藥： (1) 垂體后葉素：使內(nèi)臟血管床的小動脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮，減少門靜脈血流量及壓力。半衰期短，僅能維持約30分鐘，對中、小量出血有效，應(yīng)逐漸減量，切忌驟然停藥。大出血時需配合氣囊填塞。近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注，劑量0.2～0.3u/min，止血后減為0.1～0.2u/min維持8～12h。副作用有腹痛、腹瀉、誘發(fā)心絞痛、血壓增高等，故高血壓、冠心病患者慎用。腹痛出現(xiàn)時可減慢速度，與硝酸甘油、酚妥拉明或鈣通道阻滯劑合用可減少此類并發(fā)癥，不影響其降低門靜脈壓力的作用。 三甘氨酸賴氨酸加壓素(特利加壓素) 是一種長效血管加壓素類似物。作用與垂體后葉素相似，對心臟無明顯影響，平滑肌收縮時間更長，降低門靜脈壓力的時間延長。用法：l～2mg靜脈注射，每6小時1次，24小時后減半，直至出血停止。止血有效率70%，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因而是一種安全、有效的新藥。(2) 生長抑素類似物：生長抑素(somatostatin，SS)，選擇性收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟循環(huán)血量30％，降低門靜脈壓力。對食管下段靜脈血管叢有收縮作用，導(dǎo)致食管曲張靜脈的血流量減少，降低奇靜脈血流量。并且強(qiáng)力抑制各種胃腸激素，減少胃酸和胃蛋白酶分泌，減慢胃腸蠕動，止血效果肯定。目前有14肽天然生長抑素，商品名：思他寧，半衰期極短為1～4.5分鐘，治療時首劑250μg靜脈注射，再250μg/h持續(xù)靜滴24～48h。若中斷超過5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。另一種是人工合成SS的衍生物奧曲肽(octreotide)，又稱善寧(sandostatin)，機(jī)制與SS相仿，但半衰期長達(dá)90～120分鐘，用量為首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。也可以皮下給藥1次/8-12小時。因無全身血流動力學(xué)改變，短期使用沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的有惡心、嘔吐、眩暈、顏面發(fā)紅、高或低血糖反應(yīng)、腹痛、腹瀉等，停藥后能自行緩解。孕歸、哺乳期婦女、兒童不宜用。有糖尿病者應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖。出血停止后，再繼續(xù)使用24-48小時即可停藥。（三）氣囊填塞: 一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。食管囊和胃囊注氣后的壓力要求在4.67～5.33kPa（35～40mmHg），初壓可維持12～24h，以后每12h放氣一次，視出血情況每次放氣5～30min，然后再注氣，以防止粘膜受壓過久缺血性壞死。另外要每1～2小時用水沖洗胃腔管，以免血凝塊堵塞孔洞，影響胃腔管的使用。（四）內(nèi)鏡下治療 ①硬化劑注射（1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉），組織粘合劑（氰基丙烯酸酯），它在生物組織上迅速固化，與血液接觸后即時凝固。注射方法:由于粘合劑的迅速固化，可引起注射針或內(nèi)鏡鉗道堵塞，操作時常采用兩種方法:一為稀釋法，即將粘合劑與碘化油以0.5ml:0.8ml或1ml:1ml的比例稀釋，延長了固化時間，且碘化油便于X線監(jiān)測；二為“三明治”法，即先抽取1ml生理鹽水，后抽取0.5ml粘合劑，再抽取0.5ml生理鹽水，快速注射。治療胃靜脈曲張出血止血率100%，再出血率約6%～10%，盡管組織粘合劑有較穩(wěn)定的理化性質(zhì)，但部分患者仍有一定的并發(fā)癥，如發(fā)熱、胸骨后疼痛、食管狹窄、敗血癥、縱隔炎及固化物脫落導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性出血等。②橡皮圈曲張靜脈套扎術(shù)：③金屬鈦夾鉗夾止血術(shù)：將特制的金屬鈦夾經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入，對準(zhǔn)出血部位，直接將出血的血管或撕裂的粘膜夾住，起到機(jī)械壓迫止血及“縫合”作用，對非曲張性靜脈性活動出血及可見血管殘端的出血是一種簡便有效方法，也可用于曲張靜脈破裂出血。④激光止血: 供止血的有氬激光（argon laser）及鋁釔石榴石激光（Nd.YAG）兩種。氬離子束凝固止血術(shù)是一種非接觸性電凝固術(shù)，利用交流電流激發(fā)氬氣離子化，將能量傳遞至組織起到凝固作用。該方法不僅用于治療消化道出血，而且對早期癌腫、良惡性狹窄、息肉、血管畸形等也有較好療效。并發(fā)癥主要有穿孔，胃腸脹氣也較常見。石榴石激光：光凝照射使局部組織蛋白質(zhì)凝固，小血管內(nèi)血栓形成，止血成功率80%～90%，對治療食管靜脈曲張出血尚有爭議。合并癥有個別發(fā)生穿孔、氣腹以及照射后形成潰瘍，導(dǎo)致遲發(fā)性大出血等。 ⑤內(nèi)鏡下噴灑或注射止血劑：如孟氏液（Monsell）、去甲腎上腺素、凝血酶、生物蛋白膠、無水乙醇、腎上腺素、立止血等。孟氏液是一種堿式硫酸鐵，強(qiáng)烈收斂作用。促進(jìn)血小板及纖維蛋白血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固。常用濃度5%～10%，每次50～100ml。原液可使平滑肌劇烈痙攣，拔鏡困難，不宜使用。有效率85%～90%。去甲腎上腺素可用8mg加入等滲鹽水20ml使用，止血有效率80%。經(jīng)內(nèi)鏡用稀濃度即1/10000腎上腺素作出血灶周圍粘膜下注射，使局部血管收縮，周圍組織腫脹壓迫血管，暫時止血。⑥高頻電凝、微波、熱探頭：高頻電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。要求病灶周圍干凈，止血前先用冰水洗胃。對出血兇猛的食管靜脈曲張出血，電凝并不適宜。用凝固電流在出血灶周圍電凝，使粘膜下層或肌層的血管凝縮，最后電凝出血血管。 （五）介入治療：1.動脈栓塞：選擇性血管造影，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2u/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4u/min。栓塞一般用明膠海綿或鋼絲圈，使出血的血管被堵塞而止血。2.TIPSS：3.胃冠狀靜脈栓塞術(shù)： （六）手術(shù)治療：急癥手術(shù)并發(fā)癥及病死率高，盡可能先內(nèi)科止血治療，當(dāng)內(nèi)科止血無效，而出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療。適應(yīng)證：（1）非手術(shù)治療無效，患者肝功能及全身情況可耐受手術(shù)； （2）無黃疽、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者； （3）肝癌切除術(shù)前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預(yù)計在切除肝癌同時可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術(shù)，即使不能切除，亦可行肝動脈插管化療、肝動脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。 （七）判斷是否繼續(xù)出血 上不能單憑血紅蛋白的下降或柏油樣便來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白下降有一個過程，出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便隱血可達(dá)1周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 （1）反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅、鮮紅色血便。 （2）胃管抽出物有較多新鮮血。 （3）在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。 （4）血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。 （5）腸鳴音活躍。該指征僅作參考，腸道內(nèi)有積血時腸鳴音亦可活躍。五、預(yù)防1.注意飲食、休息及排便情況2.口服降門脈壓藥物：心得安、心痛定3. 介入治療后出血的預(yù)防：細(xì)胞毒性藥物直接對胃腸粘膜有毒性作用，若劑量較大或栓塞物質(zhì)Lipiodol進(jìn)入胃十二指腸動脈和胃右動脈，阻塞胃的末梢營養(yǎng)血管，可造成胃粘膜缺血，動脈內(nèi)膜炎，甚至壞死合并出血。預(yù)防的關(guān)鍵在于防止化療栓塞物返流。以下措施有助于預(yù)防出血的發(fā)生：（1）治療前充分了解肝癌臨床類型、分期、肝功能狀況、食管胃底靜脈曲張及門靜脈癌栓這五個方面。（2）對有出血傾向者，減少化療藥物、栓塞劑及肝素用量，常規(guī)應(yīng)用洛賽克等質(zhì)子泵抑制劑或先行部分脾栓塞術(shù)，應(yīng)用抗組胺藥物減輕嘔吐。（3）化療前行肝動脈及間接門靜脈造影，明確肝動脈導(dǎo)管尖端所在的部位、灌注范圍及門靜脈血流狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)門靜脈存在逆肝血流，則宜放棄肝動脈栓塞?；熎陂g動態(tài)監(jiān)測門靜脈壓力變化，若發(fā)現(xiàn)門靜脈壓過高(大于3.45kPa)，應(yīng)減少化療次數(shù)及用藥劑量，并使用心得安降低門靜脈壓。（4）完善插管技術(shù)，應(yīng)用小口徑導(dǎo)管，超選至肝段動脈，減少返流；超選困難者可先用明膠海綿栓塞胃十二指腸動脈。 (5)注入化療藥物及栓塞劑時速度應(yīng)緩慢，讓血流將藥物“沖入”腫瘤區(qū)；以減少返流到胃腸道的機(jī)會及劑量，也有利于栓塞性脈管炎的預(yù)防。 (6)肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，若復(fù)發(fā)灶多且小，動脈血供不豐富，而胃十二指腸動脈血液較豐富，宜用鋼圈栓塞此動脈后，才行Lipi-odl栓塞，X射線監(jiān)視下注藥，是有效避免返流的手段；(7)肝癌血供非常豐富時，不必要求超選擇插管，置于肝總動脈緩慢注藥，亦可避免返流，且減少暴露X線的時間。（8）存在肝動脈-門靜脈瘺者應(yīng)先堵塞瘺道再行化療栓塞治療。2009年12月25日8353
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