病例：六十二歲的張先生一個多月前診斷出左肺中心型肺鱗癌，做了左全肺切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)很好，飲食基本恢復(fù)到了術(shù)前，每天在家樓下小花園里可以散散步，因為病理發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，復(fù)查時我建議可以開始術(shù)后輔助化療了。家屬有很大的顧慮，說我們上網(wǎng)查了做了功課，也咨詢了很多腫瘤科醫(yī)生，說全肺切除術(shù)后不建議化療。確實是這樣的么？ 點評:目前來說，對于全肺切除術(shù)后患者是否進行輔助化療存在著爭議，反對者認為全肺切除術(shù)后患者只保留一側(cè)肺臟，心肺功能會較術(shù)前下降，會因為化療期間輸注過多的液體造成心肺功能不全，嚴重者可以危及生命。支持者認為，在身體恢復(fù)好的情況下，化療對應(yīng)該化療分期的患者是有利的，可以提高生存期，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會。這兩種觀點都是很有道理的。全肺切除包括左全肺和右全肺切除兩種，就是手術(shù)切掉患病的全部左側(cè)或者右側(cè)肺葉。身體只保留一側(cè)健康的肺臟，這樣的手術(shù)對患者身體影響還是很大的。在我的臨床實踐中，右側(cè)全肺切除術(shù)后輔助化療開展的極少，并且多種研究也表明，右全肺切除術(shù)后為預(yù)后的不利因素，所以，右全肺切除術(shù)后輔助化療是不建議的。 對于左全肺切除，是否可以化療要看患者身體的狀態(tài)，除了必須滿足的諸如血常規(guī)，肝腎功能正常之外，還要看身體恢復(fù)情況，我的經(jīng)驗是PS≤2,建議化療，如果PS>2,就不建議化療了。下面我把PS分值所代表的狀態(tài)列在下面以供參考。 0 活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。 1 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。 2 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。 3 生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。 4 臥床不起，生活不能自理。 因此，部分左全肺切除術(shù)后患者是可以化療的。

當(dāng)患者肺部腫瘤位置或者體積用其它手術(shù)方式均無法保留殘留肺葉的情況下，需要全肺切除。所謂的全肺切除是指切除患者的整個左肺或者右肺，而不要理解成左右肺全部切除。全肺切除的手術(shù)死亡率明顯要高于肺葉切除術(shù)，因此如果病灶可以完整并徹底切除的前提下，盡量通過支氣管成形或者肺動脈成形的方式去完成肺葉切除，而避免全肺切除。但有的患者是醫(yī)生經(jīng)過努力，也無法保留肺組織的話，就應(yīng)該實行全肺切除。 那有的朋友會問，左全肺和右全肺切除風(fēng)險是一樣的么？答案是否定的，風(fēng)險并不一致，右全肺切除的風(fēng)險要大于左全肺切除術(shù)，臨床上更應(yīng)謹慎應(yīng)用。因為大多數(shù)人的心臟在左側(cè)胸腔的原因，所以，左肺體積要比右肺要小，約為45%，右肺約為55%，所以可以理解的是拿掉體積偏大的右肺帶來的風(fēng)險要顯然高于左肺，當(dāng)然，如果有右位心臟的患者，即心臟位于右側(cè)胸腔的那就是左全肺切除風(fēng)險高了，理由同上。那么在術(shù)中，根據(jù)探查出現(xiàn)什么情況需要考量右全肺切除呢？ 我們說，如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺動脈近端受累，又無法進行肺動脈血管重建者，巨大的中心型肺癌，累及三個肺葉者，或者肺癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)造成以上情況又無法分離開者需要作右全肺切除術(shù)。對于患者來說，要心肺功能良好，年齡一般不超過65歲。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺癌，肺部腫瘤，肺部結(jié)節(jié)等相關(guān)問題需要咨詢的話，可以用微信掃描下方的隨訪二維碼完成報道后聯(lián)系到我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預(yù)約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。

患者必須清楚一旦患了癌癥就要作好長期與之斗爭的準(zhǔn)備，在美國有人形像的將其比喻為一份全職工作，把持續(xù)的檢查與治療看成是自己不得不去為之奮斗的一份全職工作，以致最終達到治愈。肺癌治療后隨訪的目的與內(nèi)容包括，評價治療療效；監(jiān)測原發(fā)腫瘤的復(fù)發(fā)；關(guān)注第二原發(fā)癌癥的發(fā)生；提高生活質(zhì)量。 無論選擇何種治療方式或模式，肺癌經(jīng)過治療后都應(yīng)該進行終生隨訪，如果是術(shù)前治療應(yīng)每月檢查一次，以便及時判斷治療效果，完成治療后尚應(yīng)進行所謂的再分期 檢查，以最終判斷患者是否適合手術(shù)治療，其具體內(nèi)容與初次檢查相同。手術(shù)后的檢查時間第一年每3個月一次，第二年每半年一次，此后若無特殊情況則每1年一 次。在常規(guī)檢查期間若患者出現(xiàn)不能解釋的體重下降，疼痛和其它腫瘤擴散的癥狀，不要拘泥于上述時間的限制應(yīng)及時給患者作相應(yīng)檢查。肺癌復(fù)發(fā)有3種類型：肺 的局部復(fù)發(fā)；臨近部位復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。故全面檢查包括嚴格詢問病史及體檢。余肺是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，此外常見于腦、骨、肝、腎上腺等臟器。常用方法為胸 腹部CT、腦顱CT、全身骨掃描、腹部B超、PET及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢查。 對接受術(shù)前治療的患者隨訪中若出現(xiàn)療效不佳甚或疾病進展，則應(yīng)考慮更改治療方案，再分期發(fā)現(xiàn)不適合手術(shù)治療者應(yīng)及時的轉(zhuǎn)為以化放療為主的治療。如果是術(shù)后復(fù)發(fā)者，視復(fù)發(fā)部位制定治療方案，肺內(nèi)復(fù)發(fā)可用手術(shù)治療或放療，當(dāng)然放療也可用于外科再手術(shù)后的預(yù)防性治療。造成呼吸道梗阻可選用激光汽化，短距離照射或光 動力治療。如果造成上腔靜脈梗阻可用支架治療也可用放療。如果是遠處轉(zhuǎn)移，其治療方式取決于轉(zhuǎn)移的部位和數(shù)量，孤立的轉(zhuǎn)移是外科手術(shù)的指證。放射治療能緩 解多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的癥狀，能緩解骨轉(zhuǎn)移的疼痛并有助于骨折愈合。特殊部位的轉(zhuǎn)移外科手術(shù)還能起到固定的作用，從而減輕疼痛維持功能。

肺癌的余肺切除術(shù)是指之前因為診斷過肺癌做了一側(cè)的肺葉切除術(shù)，之后在復(fù)查的過程中又發(fā)現(xiàn)了同一側(cè)剩余的肺出現(xiàn)了新的腫物，殘余的肺再次經(jīng)過手術(shù)切除，這樣的術(shù)式成為肺癌的余肺切除術(shù)。相當(dāng)于在不同的時間對一側(cè)肺做了兩次手術(shù)。這樣的手術(shù)難度比較大，在第一次手術(shù)之后，胸膜腔會有閉鎖粘連，肺門結(jié)構(gòu)紊亂，肺血管的解剖非常困難。很多醫(yī)生對此類手術(shù)不感興趣，操作起來非常復(fù)雜。除了對手術(shù)技術(shù)有所擔(dān)心外，也對再次手術(shù)患者從中可以收益多少缺乏足夠的研究和理論支持。 但如果復(fù)發(fā)后，全身檢查確定沒有其他轉(zhuǎn)移，身體機能又可以耐受再次手術(shù)，進行余肺切除術(shù)的效果也還是不錯的。只要有根治性的可能，手術(shù)還是效果最好的治療選擇。

我們常見的呼吸方式分為胸式呼吸和腹式呼吸 胸式呼吸是單靠肋骨的側(cè)向擴張來吸氣，用肋間外肌上舉肋骨以擴大胸廓。呼吸淺而快。胸式呼吸時，只有肺的上半部肺泡在工作，占全肺五分之四的中下肺葉的肺泡在“休息”，中下肺葉長期得不到鍛煉，易使肺葉老化，彈性減退，呼吸功能降低。機體無法獲得充足的氧，滿足不了各個組織器官對氧的需求，影響新陳代謝水平，機體抵抗力下降，易患呼吸道疾病，尤其是秋冬季節(jié)，老年人偶感風(fēng)寒易發(fā)生肺炎。肺的退行性疾病多侵犯老年人的中下肺葉，這與胸式呼吸長期造成的中下肺葉廢用有著密切關(guān)系。腹式呼吸能夠增加膈肌的活動范圍，提高肺的通氣量。研究證明：膈肌下降增加一厘米，肺通氣量可增加250至300毫升。堅持腹式呼吸半年，可使膈肌活動范圍增加四厘米。這對于肺功能的改善大有好處，是老年性肺氣腫及其他肺通氣障礙的重要康復(fù)手段之一。腹式呼吸的基本要領(lǐng)：思想專一、放松肩部，先呼后吸，吸鼓呼癟。具體方法：安靜環(huán)境中放松站立，把腹部當(dāng)皮球或風(fēng)箱，用鼻吸氣使腹部隆起，略停一兩秒后，經(jīng)口呼出至腹壁下陷。每分鐘大約有五六次即可。一般每日兩次，每次約15分鐘。腹式呼吸的關(guān)鍵是：無論是吸還是呼都要盡量達到“極限”量，即吸到不能再吸，呼到不能再呼為度；同理，腹部也要相應(yīng)收縮與脹大到極點，如果每口氣直達下丹田則更好。腹式呼吸的益處第一，擴大肺活量，改善心肺功能。能使胸廓得到最大限度的擴張，使肺下部的肺泡得以伸縮，讓更多的氧氣進入肺部，改善心肺功能。第二，減少肺部感染，尤其是少患肺炎。第三，可以改善腹部臟器的功能。它能改善脾胃功能，有利于舒肝利膽，促進膽汁分泌。腹式呼吸可以通過降腹壓而降血壓，對高血壓病人很有好處。第四，對安神益智有好處。

1、氣短，呼吸困難，正常肺組織是有功能的，切除肺組織肯定會出現(xiàn)氣短和呼吸困難，嚴重程度與切除肺組織多少，自身肺組織質(zhì)量好壞，肺功能情況，是否有慢阻肺（如哮喘，慢支，肺氣腫），年齡等有關(guān)系。一般肺切除術(shù)后2年左右能有最好的適應(yīng)。肺葉切除后1個月可以做一些活動，如走路打太極拳等，逐漸增加運動量。全肺切除不建議做體育鍛煉，避免劇烈活動。2、咳嗽，肺切除術(shù)后咳嗽是最常見癥狀?？赡芘c氣管插管，氣管縫合，氣管牽拉等造成氣管支氣管高敏感狀態(tài)有關(guān)系。有時患者說話都能引起陣發(fā)性咳嗽，咳嗽會加重呼吸困難。一般咳嗽會逐漸好轉(zhuǎn)（3個月左右），咳嗽輕重每個人不完全一樣。嚴重患者可口服順兒寧等降低氣道張力的藥物。3、發(fā)熱，正常患者一周左右可能發(fā)熱38度左右，拔出引流管后胸腔積液幾乎每個患者都會有，一個月左右可能會出現(xiàn)低熱是正常的，這個時候白細胞應(yīng)該是正常的。4、煩躁不安，焦慮甚至出現(xiàn)抑郁。我們遇到過患者術(shù)后出現(xiàn)懷疑手術(shù)失敗，整夜不睡，家屬也不做勸慰，還火上澆油。最后經(jīng)精神科醫(yī)生治療后好轉(zhuǎn)。以上癥狀需在除外手術(shù)并發(fā)癥情況下確認，尤其是肺栓塞，大量胸腔積氣積液積膿，支氣管胸膜瘺，肺不張等并發(fā)癥。

為了幫助您早日康復(fù)和從更有益于您健康角度出發(fā),給予以下出院指導(dǎo)，您需要：1. 戒煙、酒，忌食辛辣食物，避免接觸香水、汽油等異味刺激，以減少咳嗽。2. 進高蛋白食物。手術(shù)后機體能量消耗大，加之胸腔內(nèi)炎性纖維蛋白的滲出，故極易造成低蛋白血癥，免疫力呈低下狀態(tài)。因此，要多吃高蛋白的食物，如牛奶、雞蛋和豆制品等，以補充蛋白質(zhì)的消耗，增加機體的免疫力。3. 進高維生素食物。新鮮的綠色蔬菜、谷物、水果含有豐富的維生素，食用可補充葉酸及維生素。據(jù)報道，維生素 A 對癌癥有一定的療效，故應(yīng)經(jīng)常食用胡蘿卜素。4. 進食健脾、補腎、益肺、理氣、止咳祛痰的食物。具有這方面作用的食品有梨、桔子、大棗、白木耳、核桃及蜂蜜等。5. 適量飲水。肺切除后肺功能下降，呼吸頻率增加，同時因咳嗽、吐痰，通過呼吸道丟失水分增多。所以應(yīng)多飲水，一般每天飲水 1500ml 以上，以便使呼吸道粘膜濕潤，有利于痰液咳出。6. 改善居住環(huán)境以調(diào)節(jié)情緒。如合理布置室內(nèi)色彩；多做戶外活動，保持心情舒暢；及時調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和濕度；保持良好的光線與通風(fēng)等。7. 近半年內(nèi)避免體力勞作，以后根據(jù)恢復(fù)情況適當(dāng)輕體力勞動。

肺葉切除、系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是可手術(shù)非小細胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,,但腫瘤跨葉侵犯或轉(zhuǎn)移、肺動脈干受侵、腫瘤侵犯心包、左心房等，無法切除時，為盡可能完全切除腫瘤，往往須行全肺切除術(shù)。在心包外難以處理肺血管的情況下，切開心包，于心包內(nèi)處理肺血管可提高手術(shù)切除率。 2003年1月一2005年3月，我院共行經(jīng)心包內(nèi)全肺切除術(shù)40例，其中5例部分切除左心房.鱗癌17例，腺癌8例，小細胞未分化癌10例，腺鱗癌5例，常規(guī)進行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。結(jié)果 無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后1年、3年、5年生存率分別為65％(26/40)、37.5%（15/40）、17.5%(7/40),其中1例小細胞肺癌生存超過6年.全肺切除術(shù)后的心律失常，多為室上性心動過速或房顫，多在術(shù)后2d內(nèi) 發(fā)生，其發(fā)生原因可能與術(shù)后排痰不暢、余肺炎癥、迷走神經(jīng)刺激、術(shù)后肺動脈高壓、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)，由于病因復(fù)雜，目前尚無一種完全可靠的預(yù)防措施。我們體會，術(shù)后補液種類以膠體為主，限制晶體液量，可避免余肺水腫，減少氣道分泌物及細小支氣管痙攣；重視呼吸道管理，加強霧化吸入，酌情利尿，從而改善通氣換氣功能，減少低氧血癥的發(fā)生，補充電解質(zhì)特別要重視鎂離子的補充。若發(fā)生心律失常，可根據(jù)病情靜脈注射西地蘭，心律平，可達龍等藥物，?？稍?4h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)腫瘤侵及部分左心房壁時，對于左心房的可切除范圍，我們經(jīng)驗是在可能情況下盡量少切除正常心房組織，必要時可先試鉗夾擬切除左心房，5 min后若血壓、心率、末梢血氧飽和度無改變，則可切除，否則應(yīng)放棄。左心房切緣的縫合方法各家不一，本組均采用心耳鉗遠側(cè)4－0 Prolene線連續(xù)縫合，其優(yōu)點是出血少，縫合牢固。總之，經(jīng)心包內(nèi)全肺及部分左心房切除術(shù)，能提高中晚期肺癌的手術(shù)切除率。降低術(shù)中大出血風(fēng)險，為中晚期肺癌進一步治療創(chuàng)造了條件，是治療中晚期肺癌值得嘗試的一種有效術(shù)式。

患者：我父親60歲，上個月在做了左全肺切除手術(shù)，術(shù)后病理顯示鱗狀細胞癌，隆突下淋巴結(jié) 1/4 ，肺門和縱膈淋巴結(jié)是0/4 0/2,醫(yī)生說隆突下有一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。醫(yī)生說是中分化，iiia期前天去復(fù)查，醫(yī)生沒有叫繼續(xù)化療，只叫口服天芝草膠囊一個月再復(fù)查看看。請問后期應(yīng)該如何治療？醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科李峻嶺：您好！IIIA期的非小細胞肺癌應(yīng)行術(shù)后輔助化療，化療結(jié)束后可請放療科醫(yī)生會診看能否行放射治療?；煼桨竿扑]含鉑的兩藥聯(lián)合。

患者：53歲，男，因肺腺癌行左全肺切除兩月，術(shù)后一月即發(fā)現(xiàn)左肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，最大1.2*1.1，有左鎖骨下和左腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝部行CT平掃，未做增強，顯示外葉有高密度影。因體質(zhì)差，食欲不佳，活動耐受差（身高172cm，體重45Kg，HB10g，wbc1萬1），未予化療，選擇易瑞沙治療，一月后復(fù)查，肺上病灶大致同前，但肝右葉陰影似有增大，并且出現(xiàn)在CT層面變多，病人一般情況稍好轉(zhuǎn)，食欲增加，體重增加2kg，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，HB9g，wbc同前，現(xiàn)在是否能評價易瑞沙無效？如果無效，下面應(yīng)采取什么治療？如果再選擇化療，對病人的生存期，生活質(zhì)量有無益處？若放棄治療大約的生存期是多久？周彩存：若你父親肝臟病灶增大或增多則意味著易瑞沙治療無效。下一步的治療關(guān)鍵看你父親的全身狀態(tài)及重要臟器功能，若一般情況好（自由行走），可考慮化療；若一般情況差或重要臟器功能不全的話，一般化療不能耐受，且療效也不會好，此時建議試用特羅凱。主要看病人情況及經(jīng)濟情況，若一般情況和經(jīng)濟狀態(tài)好，可以考慮采用化療，力比泰單藥或聯(lián)合順鉑都可以，能走能跑可選后一方案；若可以走，但較費力，可采用前一方案。特羅凱適用于不能耐受化療的情況下。