骨髓具有強大的造血能力，在穩(wěn)態(tài)的條件下每小時可以產(chǎn)生10^10個紅細胞和10^8-9個白細胞，這些細胞來自數(shù)量較少的造血干細胞和造血祖細胞，造血干細胞不僅具有強大的增殖能力，而且具有分化為血液中各種細胞的能力如：紅細胞、粒細胞、血小板和淋巴細胞等。造血干細胞的這些特性，為患有血液疾病的病人，提供了一種治療方案。圖1：造血干細胞分化路徑一、造血干細胞移植的適應(yīng)癥：（1）急性髓系白血病和急性淋巴細胞白血病，作為患者化療緩解后的治療；（2）骨髓增生異常綜合征，在風險較高的患者中作為初始治療、鞏固治療、以及復(fù)發(fā)或難治患者的治療方案；（3）骨髓增生性腫瘤，用于白血病轉(zhuǎn)化、骨髓衰竭，以及靶向抑制劑或其他非移植治療無效的患者；（4）慢性淋巴細胞白血病和慢性髓系白血病，用于化療藥治療無效或復(fù)發(fā)的患者。（5）淋巴瘤患者包括濾泡型淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤和外周T細胞淋巴瘤等，適用于復(fù)發(fā)、難治的患者。（6）非血液系統(tǒng)惡性腫瘤如神經(jīng)母細胞瘤。非惡性腫瘤如：鐮狀細胞貧血、重型β地中海貧血、先天性純紅再障、特發(fā)性重型再障。二、造血干細胞的供者選擇：供者選擇是造血干細胞移植成功的一個重要因素，移植前通常按如下流程進行選擇供者。圖2：供者篩選不同供者的特點：注意事項：（1）更高的HLA匹配度與更好的移植后生存率相關(guān)，然而可能需要耗費數(shù)月時間才能找到非親緣成人供者并獲得移植物，移植前等待時間延長可能造成患者更差的預(yù)后，如疾病的進展、復(fù)發(fā)或影響移植資格的病癥出現(xiàn)等。因此可能需行異基因造血干細胞的所有患者均應(yīng)在確診后盡快接受HLA-A、HLA-B、HLA-C和HLA-DR的高分辨分型，以便及時找到合適的供者。（2）供者必須總體上健康狀況良好，沒有其他共存疾病，必須具備允許安全采集細胞的體能狀態(tài)。（3）優(yōu)先選擇更年輕的男性和未經(jīng)產(chǎn)女性供者。（4）ABO和Rh血型無需相合。三、造血干細胞移植的數(shù)量和方法：移植數(shù)量造血干細胞的表面標志為CD34，因此進行造血干細胞移植時要保證有足夠細胞數(shù)量和CD34陽性細胞，一般要求有核細胞數(shù)量大于2×10^8/kg，其中CD34陽性細胞數(shù)>2×10^6/kg，這樣患者的造血功能恢復(fù)更好，五年生存率更高。移植方法骨髓或外周血輸注過程相對簡單，在床旁進行，通過中央靜脈持續(xù)輸注數(shù)小時。自體移植時造血干祖細胞是提前凍存的，在床旁解凍后，數(shù)分鐘快速輸注。四、造血干細胞移植的主要并發(fā)癥（1）造血干細胞移植后受者容易發(fā)生多個器官系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，如血細胞減少、出血、粘膜炎、感染、神經(jīng)精神癥狀。減少并發(fā)癥的措施包括造血支持、抗細菌真菌和病毒感染、控制嘔吐、腹瀉和疼痛以及營養(yǎng)支持。（2）移植物抗宿主病（GVHD）當基因型不完全相同的供者免疫細胞將宿主細胞識別為異己時，引發(fā)移植物抗宿主病，是異基因造血干細胞移植術(shù)后多種并發(fā)癥和非復(fù)發(fā)性死亡的主要原因。預(yù)防GVHD主要通過藥物對供者細胞進行免疫抑制或去除供者的T淋巴細胞。參考文獻：Elstrom R, Martin P, Shore TB, et al. Autologous stem cell transplantation is feasible and of potential benefit in very elderly patients with lymphoma and limited comorbidities . Blood 2010; 116:1465.Gupta V, Tallman MS, He W, et al. Comparable survival after HLA-well-matched unrelated or matched sibling donor transplantation for acute myeloid leukemia in first remission with unfavorable cytogenetics at diagnosis. Blood. 2010 Sep 16;116(11):1839-48.Karam E, Laporte J, Solomon SR, et al. Who is the better donor for older hematopoietic transplant recipients: an older-aged sibling or a young, matched unrelated volunteer? Blood. 2013 Mar 28;121(13):2567-73.Martin PJ, Rizzo JD, Wingard JR, et al. First- and second-line systemic treatment of acute graft-versus-host disease: recommendations of the American Society of Blood and Marrow Transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012; 18:1150.

血液腫瘤是一種原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，常見的血液腫瘤主要包括各類白血病、多發(fā)性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤。據(jù)統(tǒng)計，2018年這一數(shù)據(jù)已達38.49萬次，且成逐年上升的趨勢。目前，我院患者服務(wù)辦公室收到了很多患者和家屬提出的關(guān)于血液病想要了解的問題，今天就大家關(guān)注的配型與造血干細胞移植方案的選擇為大家簡單解惑。上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液內(nèi)科朱駿什么是造血干細胞移植？造血干細胞移植是指患者先接受超大劑量放療或化療（通常是致死劑量的放化療），有時聯(lián)合其他免疫抑制藥物，以清除體內(nèi)的腫瘤細胞、異?？寺〖毎缓笤倩剌敳勺宰陨砘蛩说脑煅杉毎?，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段。根據(jù)造血干細胞的來源可將造血干細胞移植分為以下幾類：造血干細胞可取自骨髓液，也可取自外周血或胎盤臍帶血（簡稱臍帶血），取自骨髓的稱骨髓移植，取自外周血的稱為外周血干細胞移植，取自胎盤臍帶血的稱胎盤臍帶血移植（簡稱臍帶血移植）。根據(jù)供者與受者（患者）的HLA配型結(jié)果可將造血干細胞移植分為以下幾類：同基因造血干細胞移植：指同卵孿生子（雙胞胎）間的移植。這種移植是治療重癥再生障礙性貧血的最理想方法，但同基因供者的機會極少，且不適合用于遺傳性疾病的治療。異基因造血干細胞移植：其供者為非同卵孿生子的其他人，這種移植適用于治療各種類型的白血病和造血系統(tǒng)惡性疾病、重癥遺傳性免疫缺陷病、以及各種原因引起的骨髓功能衰竭等，是目前應(yīng)用最廣泛，療效最好的造血干細胞移植技術(shù)。包括：HLA配型（簡稱配型）相合的同胞供者，配型半相合的親緣關(guān)系供者（可以是父母與子女之間、同胞間或其他親屬間，又稱單倍體移植），非親緣關(guān)系供者等，非親緣關(guān)系供者的移植又被稱為無關(guān)供者的移植。異基因造血干細胞移植時造血干細胞來源于正常供者，無腫瘤細胞污染，且移植物有免疫抗腫瘤效應(yīng)，故復(fù)發(fā)率低，長期無病生存率（也可以理解為治愈率）高，適應(yīng)證廣泛，甚至是某些疾患惟一的治愈方法，但供者來源受限，易發(fā)生移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥多，導(dǎo)致移植相關(guān)的死亡率高，患者需長期使用免疫抑制劑，長期生存者生活質(zhì)量可能較差。自體造血干細胞移植：是先將患者自身的造血干細胞冷凍保存起來，待患者接受大劑量化療和/或放療后再回輸給患者自己，以重建自身血液及免疫細胞，所以自體造血干細胞移植實際上是“骨髓避難”或“造血干細胞避難”。適用于淋巴瘤和部分實體瘤的患者，經(jīng)治療已獲完全緩解的低危組的急性白血病病人，也可考慮自體造血干細胞移植。自體造血干細胞移植時造血干細胞來源于自身，所以不會發(fā)生移植物排斥和移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥少，且無供者來源限制，移植相關(guān)死亡率低，移植后生活質(zhì)量好，但因為缺乏移植物抗腫瘤作用以及移植物中可能混有殘留的腫瘤細胞，故復(fù)發(fā)率高。最后，我想對患者及家屬說的是血液病目前已經(jīng)不是不治之癥，部分血液病的治愈率已經(jīng)達到80%，已被列為幸運的十大惡性腫瘤之一。就算被確診為血液病，也希望大家不要氣餒，積極配合治療，樹立良好的心態(tài)，讓我們一起與病魔抗戰(zhàn)。曾就職于上海市第一人民醫(yī)院血液科，擁有20年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，粒缺伴發(fā)熱患者感染預(yù)防和治療等，負責相關(guān)領(lǐng)域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發(fā)布論文。擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

移植物抗宿主反應(yīng)（graft versus host reaction，GVHR）是由移植物中的特異性淋巴細胞識別宿主抗原而發(fā)生的一種反應(yīng)，這種反應(yīng)不僅導(dǎo)致移植失敗，還可以給受者造成嚴重后果。GVHR所引起的疾病稱為移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），往往導(dǎo)致受者多器官功能衰竭。常見于接受骨髓移植的患者，另外也可見于有大量淋巴組織的實質(zhì)性器官移植受者，如小腸移植。受者的皮膚、腸道、眼是主要的受損器官。GVHR主要見于骨髓移植后，是影響骨髓移植成功的首要因素，也可見于胸腺、小腸和肝移植以及免疫缺陷個體接受大量輸血時。 根據(jù)發(fā)病時間可以分為急性和慢性移植物抗宿主?。?急性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后10～30天。必須有:發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、腹痛、嘔吐和肝臟受損。 ②皮膚損害:最初為輕微的彌漫性紅色斑疹或丘疹,時有癢感，多見軀干,逐漸發(fā)至面部和四肢。若病情得不到控制,可演變?yōu)槁檎顦踊蛐羌t熱樣損害，甚至剝脫性皮炎或中毒性大皰表皮松解癥,尼氏征可陽性。 ③粘膜損害:表現(xiàn)粘膜紅斑、水腫、糜爛和潰瘍,伴有疼痛。 ④內(nèi)臟病變:內(nèi)臟損害可與皮膚粘膜損害同時出現(xiàn)或先后獨立存在,但程度不一。肝臟病變表現(xiàn)為惡心嘔吐、右上腹疼痛和肝功能異常。腸道表現(xiàn)腹瀉(水樣便)和腹絞痛。 慢性移植物抗宿主病 ①一般發(fā)生于移植后3個月以上(常在100天左右),皮損多種多樣,可局限或泛發(fā)。 ②扁平苔癬樣疹:初發(fā)為紫紅色苔癬樣丘疹,沿毛囊周圍分布,皮膚粗糙，多見四肢遠端,特別是面部和軀干,一般無自覺癥狀。 ③硬皮病樣損害:主要發(fā)生上肢,面部和軀干。為彌漫性紅斑水腫、硬化和萎縮,呈硬斑病樣表現(xiàn),常伴有網(wǎng)狀紅斑和皮膚異色病樣改變,但無毛細血管擴張。 ④粘膜損害:口腔粘膜糜爛、潰瘍、疼痛及吞咽困難,類似扁平苔癬。眼表現(xiàn)假膜性結(jié)膜炎、滲出性結(jié)膜炎及干燥性角膜結(jié)膜炎,提示預(yù)后不良。 ⑤其他:嗜酸性粒細胞增多,高丙球蛋白血癥,肺纖維化,多發(fā)性肌炎及自身免疫性溶血性貧血。 ⑥病理變化:急性GVHD輕型(Ⅰ Ⅱ級)示基層局灶性或彌漫性空泡化,海綿形成及角化不良,衛(wèi)星狀細胞壞死,角朊細胞核固縮,胞質(zhì)嗜酸性。重型則表現(xiàn)表皮下裂隙,真皮乳頭常有核細胞浸潤。 急性一旦發(fā)生,存活率與病變程度有關(guān)。輕度可自行消退。中-重度經(jīng)治療可得到改善,45%是骨髓移植患者的主要死因。進行性間質(zhì)性肺炎是其中常見的死因。慢性GVHD6年存活率20～70%,10年總生存率為42%。輕度的 GVHD 具有移植物抗白血病的作用,可明顯減少白血病的復(fù)發(fā)。

一般來說，移植后100內(nèi)出現(xiàn)的排異反應(yīng)為急性GVHD，主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉和肝功能異常。急性GVHD需要及時處理，特別是半相合移植的患者，需要馬上用激素治療。如果在家出現(xiàn)了相應(yīng)的癥狀，應(yīng)及時和管床醫(yī)生聯(lián)系。

每個人都需要對自己病情做好記錄，包括：移植時間、供者情況（親緣全合，還是半合，還是無關(guān)全合）、疾病診斷（包括遺傳學(xué)異常和危險度）。如果出現(xiàn)慢性排異，建議個人做一個表格，記錄慢排開始時間，出現(xiàn)的癥狀（皮疹、眼排、肝排、肺排等），血常規(guī)結(jié)果及肝功能結(jié)果，藥物干預(yù)時間和內(nèi)容。表格式記錄將有助于每次復(fù)診的時候，醫(yī)生在最快時間掌握病情，給出合理的診療措施。特別建議在好大夫在線問診時，一定有這種表格式記錄，方便醫(yī)生掌握病情。

如供者和患者性別不同，做FISH X/Y，如性別相同，做STR。首次STR需要做三份：供者外周血，以及患者移植前后外周血（或骨髓）。按我們采用的移植方案，需要在每個骨穿時間點均達到完全植入，即供者細胞占95%以上。連續(xù)監(jiān)測半年，如果出現(xiàn)供者嵌合率下降，應(yīng)該及時干預(yù)。

骨穿時間點：以移植當日為第0天，第1年在移植后第1、2、3、4.5、6、9、12個月行骨穿，第2-3年，每3-6個月做一次骨穿。骨穿檢查內(nèi)容：形態(tài)、流式、AML/ETO和CBF/MYH11，以及BCR/ABL陽性患者行分子學(xué)定量，前半年每次查植入情況（如性別不同，做FISH X/Y，如性別相同，做STR），經(jīng)濟條件好的患者可行二代測序監(jiān)測微小殘留。

骨髓移植后，大約多久就可以開始調(diào)理月經(jīng)？作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 王朝華教授實際上任何時候都可以。調(diào)理月經(jīng)用藥和骨髓移植是沒有什么用藥禁忌的。在骨髓移植的艙內(nèi)治療過程當中，血液科醫(yī)生也經(jīng)常使用調(diào)經(jīng)藥，往往還是很大劑量的，對骨髓移植總體結(jié)局沒有影響。但是，我們通常都建議移植后女孩在血液科情況穩(wěn)定后來婦科調(diào)經(jīng)，這是基于以下3點考慮：①.希望患者先把主要財力、物力花在主要治療上。調(diào)整月經(jīng)是長期生存的女孩改善生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，但首先要保證骨髓移植的成功。②.調(diào)整月經(jīng)的藥物女性激素也是一種弱的肝酶誘導(dǎo)劑，雖然單獨使用時對肝臟很安全，但如果和多種肝酶誘導(dǎo)劑一起使用，可能會引起轉(zhuǎn)氨酶升高。而骨髓移植后用藥中有多種肝酶誘導(dǎo)劑，還可能發(fā)生肝排異，此時加用調(diào)經(jīng)的女性激素會干擾醫(yī)學(xué)觀察。③.骨髓移植中血液科醫(yī)生也經(jīng)常大劑量使用激素調(diào)經(jīng)，但主要目的是止血。一旦血止住了，短時間內(nèi)不希望患者再有月經(jīng)。所以，我們還是建議女孩在血液科出艙后病情穩(wěn)定，血常規(guī)、肝功能基本正常，排異反應(yīng)較輕，服藥較少或基本不吃藥時，再開始調(diào)經(jīng)治療。

好吧，上節(jié)課講到。。。HLA配型與血型的區(qū)別，下面來看看更繞的幾個問題HLA全相合？半相合？是什么情況？用一個非常簡單的示意圖舉這個栗子：AB及CD是父母的染色體構(gòu)成，父母雙方都將自己的一條染色體傳給孩子。上面的這對父（CD）母（AB）的孩子的染色體就是AB及CD的兩兩組合，也就是下面這四種類型：AD、AC、CB、BD每一個孩子是那種類型？這是隨機的，不是父母決定的，和孩子自己的意愿更是毫無關(guān)系，那么，如果他們生了兩個孩子，這兩個孩子會是怎樣的類型？這也是隨機的。都遺傳了AD，HLA配型就是同胞全相合；一個是AD，一個是AC，只有一條染色體是相同的，就是半相合；一個是AD，另一個是CB，那就是不相合。如果三個孩子呢？四個、五個呢？都是隨機的！就像閉著眼睛拿彩筆，拿到哪種顏色不知道；拿完了放回去，下一次再閉著眼睛拿。。。遺傳到某種類型的幾率是25%所以，一個人如果有同胞兄弟姐妹，和每一個同胞間相合的可能性是25%，不合的可能性是25%，半合的可能性是50%特別提示：此幾率不能疊加如果一個人有四個兄弟姐妹，和每一個人的全合率25%，那四個就是100%，肯定有全相合供者啦？這純粹是美好愿望，兄弟姐妹多了一個25%全相合供者的幾率；但殘酷現(xiàn)實是，兄弟姐妹多的患者，配型出來，別的人都是兩兩相合，和患者不相合；也可能就是因為遺傳了兩條特殊的染色體，有了發(fā)病的遺傳基礎(chǔ)，而別的人都不發(fā)病。。。。所以，普通一點好，別做特殊的那個。。。。對于清髓性預(yù)處理方案（此專業(yè)術(shù)語的簡潔含義就是非常非常強的放、化療方案），移植后早期患者血細胞都能轉(zhuǎn)為全供者型（完全嵌合）ABO血型移植后怎么轉(zhuǎn)的？這個問題更繞一些上次講過紅細胞上凝集原和血清凝集素的對應(yīng)關(guān)系，紅細胞上有什么，血清中就不能有什么，不然后果會非常嚴重那么，不同血型的異體移植，移植后轉(zhuǎn)血型，就是有兩個步驟需進行的：紅細胞上的凝集原逐漸轉(zhuǎn)成供者的,血清中的凝集素逐漸轉(zhuǎn)成供者的舉另一個栗子：供者A型血，患者B型血患者B型血，紅細胞上有B抗原，移植后，B抗原需要慢慢消失，再慢慢出現(xiàn)A抗原；血清中抗A需要慢慢消失，慢慢出現(xiàn)抗B那么，問題來了這些消失和生長的過程不一定是同步的，受很多因素的影響試想：如果紅細胞上的B抗原還沒有消失，血清中的抗B就出來了，哥倆相遇分外激動，一擁抱，紅細胞凝集破碎了咋整。。。如果A抗原已經(jīng)出來了，抗A還沒有消失，姐倆見面那也必須激動啊，擁抱吧，然后紅細胞凝集。。。破碎。。。。不可想象啊。。。其它血型之間的轉(zhuǎn)化也以此類推。。。這也就是為什么不同血型的移植，術(shù)后可能會在一段時間內(nèi)出現(xiàn)輕微的溶血，也可能會出現(xiàn)血型轉(zhuǎn)化困難而發(fā)生紅系造血障礙當然，大部分血型是能夠自行轉(zhuǎn)化的，時間長短不一；僅有少數(shù)患者可能需要格外的處理，大家不用過分緊張哈。。。。血型轉(zhuǎn)化期間，怎樣輸注血制品?這個人很多醫(yī)生都頭痛的問題，其實并不復(fù)雜目前的血制品都是成分輸血，紅細胞和血小板、血漿都是分開的，這就簡單了首先，復(fù)查患者的血型抗體滴度，明確目前紅細胞上存在什么抗原，以及血清中存在什么抗體舉個糖炒栗子患者需要輸紅細胞的時候，我們就看患者血清中的抗體，如果有抗A，就選B型紅細胞，有抗B，就選A型紅細胞，倆都有，就選啥抗原也沒有的，就是O型哦，如果啥也沒有，原則上輸什么都行。。。。但，由于受血型轉(zhuǎn)換過程的影響，輸注血液的類型仍需根據(jù)供者和患者血型綜合考慮哈。。。當然，在轉(zhuǎn)血型過程中，原則上紅細胞需要輸洗滌紅細胞那么我們來測驗一下：1、供者A型，患者O型，如果這個患者要輸血小板，他現(xiàn)在紅細胞上沒有A抗原也沒有B抗原，可以輸什么型的？A、A型B、B型C、CO型D、AB型E、隨便輸F、沒看懂，表示很暈，課講的太爛2、有的時候我們鑒定不出患者的紅細胞上的抗原，有時候發(fā)現(xiàn)血清中的抗體很雜亂，也就是血型抗體滴度無法提供有效數(shù)據(jù)的時候，又要輸血，我們怎么辦？是有辦法的哦，大家能推算出來這樣的情況輸（）紅細胞和（）血小板嗎。。。。A、A型B、B型C、O型D、AB型E、隨便輸F、沒看懂，表示很暈，課講的太爛期待大家的答案哦。。。