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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西院醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，對于白血病移植之后需要注意哪些事項啊？因為移植之后，呃，情況比較復(fù)雜啊，有些急性或者慢性的移植物抗宿主病出現(xiàn)，所以我覺得還是要隨時聯(lián)系醫(yī)生，首先出現(xiàn)任何情況的話，要判斷這個是不是一個移植后的排醫(yī)的反應(yīng)，如果不是再按照正規(guī)的處理，所以說應(yīng)該積極的跟移植科，跟你做移植的醫(yī)生保持好溝通啊，由他來判斷好之后再進行下一步的引導(dǎo)，到底我們需要怎么來處理，如果說患者在經(jīng)過了急性或者慢性的一種抗送病之后，達到了一個穩(wěn)態(tài)，還出現(xiàn)一些臨床亞健康的情況，是可以服用中藥的。對于其他的注意事項，我覺得正常的飲食和心態(tài)是非常重要的。2021年09月20日
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范志平副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科 口腔黏膜炎是造血干細胞移植患者不愿發(fā)生、但又不可回避的常見合并癥。研究顯示每4個造血干細胞移植患者中約有3個會發(fā)生口腔黏膜炎1。患者的舌面、齒齦、口腔內(nèi)壁、口唇等部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、觸痛和潰瘍，有的患者疼痛難忍、難以進食，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至由此引發(fā)全身感染。因此，造血干細胞移植患者口腔黏膜炎的預(yù)防和護理是臨床應(yīng)該高度重視的問題。造血干細胞移植患者發(fā)生口腔黏膜炎的主要原因1★ 預(yù)處理的直接損傷作用：患者在回輸造血干細胞之前會接受超大劑量放/化療(醫(yī)學(xué)上稱“預(yù)處理”)，這主要是為后續(xù)移植干細胞做準備，但預(yù)處理的威力強大，會直接或間接(如葉酸代謝障礙)損傷身體內(nèi)的黏膜組織，口腔黏膜就是其中之一?！镌谑軗p黏膜基礎(chǔ)上發(fā)生的局部感染：黏膜組織就像我們身體的屏障，當其受損時，各種病原菌(最常見的是鏈球菌)就容易趁虛而入，而預(yù)處理后有段時間患者的白細胞計數(shù)會降到非常低，甚至接近于零，身體對各種病原體的攻擊毫無還手之力，這會進一步加重感染。除此之外，造血干細胞移植患者由于使用糖皮質(zhì)激素和抗生素等治療，容易引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，導(dǎo)致某些病原菌異常繁殖。加上由于惡心嘔吐導(dǎo)致進食不足，容易引起口腔內(nèi)環(huán)境變化。還有些患者本身口腔衛(wèi)生就不理想，或者原來有吸煙飲酒史。這些因素相互疊加，導(dǎo)致相當比例的造血干細胞移植患者會發(fā)生口腔黏膜炎。溫馨提示在造血干細胞移植過程中，口腔黏膜炎比較常見，而且對一些患者確實造成了比較大的困擾，對此大家要有一定的心理準備。但幸運的是，口腔黏膜炎通常是一過性的，常在預(yù)處理完成后2-4天開始，之后逐漸加重，平均持續(xù)約7-10天，然后逐漸開始愈合，在移植后中性粒細胞開始恢復(fù)時有所減輕1-2?？谇火つぱ椎念A(yù)防研究顯示，通過預(yù)防措施，能一定程度降低口腔黏膜炎的發(fā)生3。主要包括：（一）移植前：進行全面的口腔檢查，任何齲齒、殘牙、牙齦疾病都應(yīng)該得到正確的處理，以去除發(fā)生口腔黏膜炎的潛在隱患。（二）移植過程中：漱口和口腔護理是預(yù)防口腔黏膜炎最重要的方法3。以下預(yù)防措施適用于從預(yù)處理開始至離開移植艙：★ 漱口● 每次進食后立即用溫開水漱口，盡量清除食物殘渣，保持口腔清潔?！袷谝菏冢撼科稹⑦M食后、睡覺前分別用泰硝含漱液(抗細菌)和碳酸氫鈉(抗真菌)溶液交替漱口。為避免引起惡心嘔吐，漱口建議在餐后半小時進行?！袷诜绞剑菏跁r閉緊嘴唇、反復(fù)做鼓起雙側(cè)臉頰的動作，讓漱口液與口腔黏膜充分接觸，保持2-3分鐘。●另外有研究顯示通過局部冷療(冷鹽水漱口或者口腔內(nèi)含冰塊)能預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，減輕疼痛程度3-4?！窦装钡实牟涣挤磻?yīng)之一就是口腔、食道及胃粘膜潰瘍，而亞葉酸鈣能抵消甲氨蝶呤的不良作用，所以應(yīng)用甲氨蝶呤的患者需要嚴格按照要求使用亞葉酸鈣漱口液進行漱口?！锟谇蛔o理●進餐后護士會進行口腔護理(如使用0.05%洗必泰棉球)。每次護理時護士還會觀察口腔黏膜的情況，以便及時發(fā)現(xiàn)問題、盡早處理?！镲嬍场窆膭钸M食進水，避免太熱、辛辣或骨渣魚刺等粗糙的食物?！锲渌裨缙陟F化吸入(氧氣、蒸餾水等)可預(yù)防或減少口腔黏膜炎的發(fā)生。●佩戴義齒(假牙)的患者，在用漱口液漱口時需要取出義齒，以便藥物更好的發(fā)揮作用。另外請按護士指導(dǎo)妥善清洗、護理義齒?！癖苊馓蜃齑?，這會使嘴唇更加干燥、干裂，可以使用橄欖油或潤唇膏?？谇火つぱ谆颊撸喝绾沃委熀妥o理？針對口腔黏膜炎，目前還沒有特效藥，但下面的方法可能降低口腔黏膜炎的嚴重程度，縮短持續(xù)時間，緩解疼痛程度。★口腔護理●使用短波紫外線治療儀照射潰瘍處，有殺菌、消炎、止痛的作用4-5?！襻槍Σ煌≡o予相應(yīng)的治療：如口腔出現(xiàn)白斑或懷疑真菌感染，可將制霉菌素和碘甘油混勻后用無菌棉簽涂抹于患處；如出現(xiàn)唇周皰疹或懷疑病毒感染，可將無環(huán)鳥苷與碘苷油混勻后涂抹在患處2, 5。注意用藥后至少保持30分鐘不進食、不飲水，以使藥物充分發(fā)揮作用。●細胞因子和生長因子局部使用：如重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)漱口液或冰鹽水加重組人白介素-11漱口液含漱可直接刺激口腔黏膜上皮細胞等的生成或再生，促進潰瘍愈合，從而降低口腔黏膜炎的持續(xù)時間5-6。★疼痛護理●疼痛劇烈時首先考慮局部使用鎮(zhèn)痛藥物，目前使用最多的是2%利多卡因含漱，必要時可考慮全身用藥。●一些中心還會選擇中藥(如西瓜霜等)局部使用，緩解疼痛?！镲嬍澈蜖I養(yǎng)支持●口腔黏膜炎患者因為疼痛往往不愿意進食，但經(jīng)口進食飲水不但有利于保持胃腸功能，還有助于維持正常的口腔環(huán)境，因此建議患者盡量克服困難經(jīng)口腔進食。疼痛劇烈時，進食前可使用利多卡因漱口后再進食?！癜l(fā)生潰瘍時以溫度適宜的半流食和流食為主，盡量補充高熱量、高蛋白的食物(如雞蛋羹、肉泥蔬菜粥、魚肉蔬菜粥等)；避免太熱、辛辣或粗糙的食物?！裼行┗颊邔嵲谶M食困難，醫(yī)生會根據(jù)患者的情況給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉支持(如安素)或靜脈輸注營養(yǎng)液(醫(yī)學(xué)上稱“腸外營養(yǎng)支持”)。作為移植醫(yī)護人員，我們希望每個患者都不要發(fā)生口腔黏膜炎，但遺憾的是目前醫(yī)學(xué)還做不到。我們現(xiàn)在能做的是注重每一個細節(jié)，做好口腔護理，盡可能降低口腔黏膜炎的發(fā)生。但即使如此，仍有相當比例的患者會發(fā)生口腔黏膜炎，這時您也不要太緊張，這是治療反應(yīng)的一部分，而且大多是一過性的。另外醫(yī)護人員也會盡力幫助您緩解疼痛、盡快愈合！參考文獻1. Stiff P, et al. Bone Marrow Transplantation. 2001;27(Suppl 2): S3-S112. 劉明紅等, 中國實用護理雜志. 2005;21(3):43-443. Elad S, et al. Cancer. 2020;126(19):4423-44314. 中國抗癌協(xié)會腫瘤護理專業(yè)委員會. 護士進修雜志. 2020;35:1-85. 黃曉軍主編, 實用造血干細胞移植（第2版）, 人民衛(wèi)生出版社. 150-1526. Logan RM, et al. Support Care Caner. 2020;28(5):2485-2498轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫2021年06月27日2672
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范志平副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科 移植過程中有相當多的患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應(yīng)，主要是惡心、嘔吐、腹瀉等，對患者的生活質(zhì)量影響很大，有些患者甚至因此對治療產(chǎn)生畏懼。本期我們就一起來了解為什么移植患者容易發(fā)生胃腸道反應(yīng)，目前有什么應(yīng)對方法，并說明一些護理和飲食的注意事項。希望隨著相關(guān)知識的更多理解，您能明白有些反應(yīng)只是治療的一部分，從而在癥狀發(fā)生時能有更強的信念戰(zhàn)勝它們；但有些反應(yīng)可能預(yù)示著是需要盡快處理的醫(yī)療問題，從而能協(xié)助醫(yī)生更早發(fā)現(xiàn)它們。 惡心嘔吐 ★ 發(fā)生原因但凡移植前接受過化療的患者，對惡心嘔吐基本都不陌生?；熕幬镌谙麥缒[瘤細胞的同時，也會促發(fā)我們大腦中控制惡心嘔吐的信號通路1。在造血干細胞移植中，導(dǎo)致惡心嘔吐的主要原因是預(yù)處理階段中用到的超大劑量化療。它們的強度比常規(guī)化療更大，所以惡心嘔吐的發(fā)生率通常也更高，有研究顯示造血干細胞移植患者中嘔吐的總發(fā)生率超過了90%2。不同化療藥物導(dǎo)致惡心嘔吐的可能性不同，醫(yī)學(xué)上對這些藥物有致吐風險分級，從而指導(dǎo)止吐藥物應(yīng)用3。另外有些藥物是在用藥后很短時間內(nèi)就會誘發(fā)惡心嘔吐，而有些藥物是過一段時間才發(fā)生，并持續(xù)數(shù)天3。由化療藥物引起的惡心嘔吐通?？梢噪S著治療的結(jié)束而自行好轉(zhuǎn)。造血干細胞移植過程中其他原因也可以引起惡心嘔吐，比如移植物抗宿主病(GVHD)的消化道癥狀、免疫抑制劑(如環(huán)孢素)的不良反應(yīng)等，有些患者精神壓力比較大，特別是以前應(yīng)用化療藥物有過惡心嘔吐的經(jīng)歷，也更容易再次誘發(fā)。醫(yī)生會根據(jù)癥狀發(fā)生的時間、持續(xù)時間、伴隨的其他癥狀等因素，綜合判斷發(fā)生惡心嘔吐的原因?！?應(yīng)對方法惡心嘔吐盡管通常不是致命的，但是會增加患者的痛苦，還會引起進食困難、失水和代謝紊亂，不利于患者恢復(fù)3。國內(nèi)外針對這個問題專門給出了一些指導(dǎo)性建議：預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物：目前有很多種類的藥物可以幫助您降低發(fā)生嘔吐的可能性，醫(yī)生會根據(jù)您預(yù)處理中用到的化療藥物的種類、劑量和其他因素制定個性化的止吐方案，其中可能會用到一種藥物，也可能是幾種藥物聯(lián)合使用。通過預(yù)防性應(yīng)用這些藥物，大大降低了患者惡心嘔吐的反應(yīng)3-4。即使預(yù)防性使用了止吐藥物，仍有一部分患者會出現(xiàn)惡心嘔吐，醫(yī)生在排除其他醫(yī)療問題后，會調(diào)整止吐藥物的種類和劑量。另外，還有些需要您嘗試和注意的方面4-5：飲食● 少量多餐，每頓不要吃太飽●進食溫熱易消化的軟食或流食，避免甜食和油膩食品●化療藥物治療和進食中間間隔2個小時心理●盡量讓自己放松些，可以試著深呼吸或冥想●轉(zhuǎn)移注意力：如看電視劇、聽廣播，回家后家屬可以多跟患者聊天其他●每次嘔吐以后都用溫水漱口●盡量不要劇烈嘔吐，以免損傷消化道黏膜、引起出血 腹瀉 ★ 發(fā)生原因 當每天排便達到三次及以上，同時大便形狀從成型的變成糊狀或者水狀時，就叫做“腹瀉”。腹瀉在造血干細胞移植患者中也很常見，發(fā)生率達50-70%6，主要原因包括7：預(yù)處理毒性腹瀉：通常由大劑量放/化療造成腸道損害引起，發(fā)生率約為50%，主要發(fā)生在預(yù)處理階段和回輸造血干細胞后早期6。急性移植物抗宿主病(GVHD)：腹瀉是急性GVHD的重要消化道表現(xiàn)，發(fā)生率約為25%，主要發(fā)生在回輸造血干細胞10天以后6。感染性腹瀉：造血干細胞移植患者容易發(fā)生感染，其中之一就是消化道感染，發(fā)病率約為12%，病原菌可以是細菌、真菌或病毒6。其他原因：如由于腸道菌群失調(diào)引起的抗生素相關(guān)腹瀉。發(fā)生腹瀉的原因錯綜復(fù)雜，而且有些原因還會相互影響，比如腸道感染容易誘發(fā)腸道GVHD，而當GVHD影響腸道時也容易引起腸道感染?！?應(yīng)對方法腹瀉不但會影響患者的生活質(zhì)量和移植療效，甚至可能是致命的，所以如果患者在移植過程中發(fā)生腹瀉，醫(yī)生除了會給予藥物對癥治療外(如減少腸道分泌和蠕動)，還會積極尋找病因，其中既會參考腹瀉發(fā)生的時間，還會考慮檢查(如便常規(guī)、糞便培養(yǎng)等)的結(jié)果。針對不同的病因，醫(yī)生將會及時采取相應(yīng)的治療措施。另外，腹瀉患者在護理和飲食方面也有需要注意的方面：飲食● 輕者半流食(如稀飯、面條)、流食(如米湯)；大量腹瀉時需要禁食禁水、給予靜脈補液●避免油膩、辛辣食物肛周護理●關(guān)鍵是避免皮膚破潰、保持肛周干燥清潔。●每次便后護士進行肛周護理，每天按要求坐浴。其他●做好口腔護理、皮膚護理最后，無論是惡心嘔吐，還是腹瀉，有些共同的問題需要您注意：★ 準確記錄出入量，提供正確的數(shù)據(jù)★能吃盡量自己吃，保持腸道的功能；但如果實在不能吃，您也不用緊張，可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)(如安素粉)或者腸外營養(yǎng)(靜脈輸入營養(yǎng)液)?！锶绻腥魏尾贿m，特別是病情有變化時，請及時與醫(yī)護人員溝通；如出院后發(fā)生嘔吐、腹瀉，請及時到醫(yī)院就診。參考文獻1. American Cancer Society, Understanding Nausea and Vomiting. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/nausea-and-vomiting/what-is-it.html2. 董曉靜等, 中國臨床保健雜志. 2014;17(2):192-1943. 上海市抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會, 中國癌癥雜志. 2018;28(11):946-9604. NCCN, NCCN Guidelines for Patients: Nausea and Vomiting (Version 1.2016). https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/nausea-patient.pdf5. 黃曉軍主編, 實用造血干細胞移植（第2版）, 人民衛(wèi)生出版社. 第152-153頁6. 閆晨華等, 中國實用內(nèi)科雜志. 2009;29(7):622-6257. Hamdeh S, et al. World Journal of Hematology. 2016;5(1):23-30轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫2021年06月27日3387
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范志平副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 血液科 對于接受異基因造血干細胞移植的外地病人，醫(yī)生可能會建議出院后暫時不要回家， 先在醫(yī)院附近住至少3-6個月。因為在移植后3-6個月內(nèi)，容易發(fā)生諸如細菌、病毒及真菌等感染和移植物抗宿主病(俗稱“排斥反應(yīng)”)等并發(fā)癥，而且這段時間發(fā)生的并發(fā)癥進展較快 ，需要及時與醫(yī)生聯(lián)系并接受治療，否則可能會延誤病情，造成不可挽回的后果。最好在醫(yī)院附近租住居民樓而不要住賓館，這樣便于居家清潔管理病人移植后 1年之內(nèi)免疫力非常低下，對居住環(huán)境的清潔程度和飲食衛(wèi)生的要求都比較高，出院前要對租住的房間進行徹底清掃和消毒，并保持清潔1。如發(fā)現(xiàn)以下感染或急性移植物抗宿主病的信號，請立即聯(lián)系主管醫(yī)生2參考文獻1.黃曉軍. 造血干細胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社（第1版），第171頁2. Be the match. Basic of Graft-Versus-Host Disease轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫2021年06月20日3302
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 血液科 每個人都需要對自己病情做好記錄，包括：移植時間、供者情況（親緣全合，還是半合，還是無關(guān)全合）、疾病診斷（包括遺傳學(xué)異常和危險度）。如果出現(xiàn)慢性排異，建議個人做一個表格，記錄慢排開始時間，出現(xiàn)的癥狀（皮疹、眼排、肝排、肺排等），血常規(guī)結(jié)果及肝功能結(jié)果，藥物干預(yù)時間和內(nèi)容。表格式記錄將有助于每次復(fù)診的時候，醫(yī)生在最快時間掌握病情，給出合理的診療措施。特別建議在好大夫在線問診時，一定有這種表格式記錄，方便醫(yī)生掌握病情。2020年03月15日1401
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盧英豪主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的患者受益于骨髓移植，獲得新生；但移植后2年內(nèi)，患者免疫功能還沒有完全恢復(fù)，這個期間患者生活中有許多細節(jié)需要注意，有些疏忽可能會釀成大禍，乃至危及生命。 1. 加強個人衛(wèi)生 ① 勤洗澡，勤洗澡可以減少感染發(fā)生，移植后容易皮膚過敏及干燥，可涂一些護膚霜，使用溫和的中性香皂也可以減少皮膚干燥及皮炎癥狀，毛巾及貼身衣物也應(yīng)每日更換、清洗。 ② 勤洗手，因為經(jīng)手接觸而受到感染是最常見的，日常接觸的東西可以傳播許多病毒和細菌，當您接觸門到這些東西再接觸口、鼻或眼睛，這是極大的隱患。因此，多多洗手是預(yù)防感染的最好方法。每次進食及服藥前，上廁所后都要洗手。 2. 搞好家庭衛(wèi)生 移植后家中應(yīng)保持清潔，室內(nèi)能夠引起感染或其他疾病的灰塵、細菌、真菌應(yīng)保持在最低水平，房間應(yīng)每日擦拭，浴室和餐廳更應(yīng)經(jīng)常打掃，浴巾和牙刷要每周更換或消毒。冰箱在存放食物前要清潔消毒，以防霉菌侵入食物。 3. 有異常情況及時就醫(yī) 骨髓移植后六個月內(nèi)，是發(fā)生急性排異和感染的高峰期，此期間如果發(fā)現(xiàn)有異常情況應(yīng)及時就醫(yī)，尤其對于急性排異反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)后要及時處理，有人形容急性排異反應(yīng)就是一只老虎，如果早期老虎在籠子里面好控制，一旦晚了老虎從籠子里面跑出來就很難控制了，每年都有很多病人因急性排異反應(yīng)導(dǎo)致移植失敗。急性排異反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉、黃疸肝功能異常，一旦出現(xiàn)上述情況要及時和醫(yī)師溝通，及時就醫(yī)。同樣，如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀也要及時就醫(yī)，因抵抗力低，感染會快速發(fā)展。 4. 減少與外人接觸 為了減少暴露于細菌及其它病原體的機會，避免去可能接觸到病人的地方，特別是人多擁擠的地方，比如電影院，高峰時段的餐廳，擁擠的電梯、學(xué)校等等。但這并不意味著您與外界隔絕，你可以戴口罩防護，接觸的人后經(jīng)常洗手。 5. 減少接觸植物和動物 ① 植物：為了清潔與衛(wèi)生，最好不要在家中擺放植物和鮮花。因為生長在土壤、水和植物上的微生物可能引起感染。因此，移植后的幾個月內(nèi)盡量避免接觸植物。洗菜、切生肉等也可能感染細菌和寄生蟲。 ② 動物：移植后的 100 天內(nèi)最好避免與動物的接觸，在這段時間不要幫動物清洗、打掃它們的糞便，尤其要注意避免接觸狗窩、貓窩或鳥籠。 6. 避免接觸污染環(huán)境 建筑工地總是塵土飛揚，可能使您暴露于灰塵和真菌下，因此，要盡量避免靠近；菜市場里環(huán)境復(fù)雜，建議移植后一年內(nèi)不要去。放、化療及一些藥物可能使皮膚更易對陽光過敏，因此在移植后的一年，盡量避免長時間日光暴曬。在免疫系統(tǒng)恢復(fù)正常前，不要去湖、池塘或公共泳池游泳。 7.注意飲食衛(wèi)生 除了要加強營養(yǎng)外，在免疫系統(tǒng)未完全建立前，要避免食物原因造成感染。食物應(yīng)該是在清潔環(huán)境中制作的，原料新鮮。盡量不要外出就餐。移植后肺部損傷風險是增加的，因此建議移植后不要吸煙，同時也要避免被動吸煙。移植后 六個月內(nèi)避免飲酒，至少在服用藥物期間避免飲酒。 8.按時服用藥物 您必須遵照醫(yī)生的囑咐定時定量服藥，有覺得不妥之處時，向醫(yī)生問清楚。在未經(jīng)您的移植醫(yī)生和專門的臨床護士的同意下，擅自改變服藥的劑量，過多過少均可能造成不必要的危險。 9. 注意性衛(wèi)生 性生活是一種極度興奮的過程，因此，不同的病人應(yīng)根據(jù)不同的情況區(qū)別對待。如果自覺精力比較充沛，無發(fā)熱、乏力、盜汗、食欲不振等不適的癥狀，則可以有性生活。但要根據(jù)身體許可，適度進行，不宜有強烈的性生活，要注意性衛(wèi)生，避免感染和性疾病的傳播。 10. 適度鍛煉 正規(guī)的鍛煉是恢復(fù)過程中的一個重要部分，可提高您的耐受力，肌肉的協(xié)調(diào)力和力量，使您不僅身體好，而且精神好。但要應(yīng)選用低強度的運動，避免使骨骼和關(guān)節(jié)因受重壓而造成損害。2019年12月12日7687
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吳彤主任醫(yī)師 北京高博博仁醫(yī)院 造血干細胞移植科 一、患者出層流病房后就是移植成功嗎？狹義來講，患者順利出倉，意味著中性粒細胞植入成功，此時供者的造血干細胞已經(jīng)成功植入并重建造血，可以認為移植取得了最基本的勝利；但，廣義來講，造血干細胞移植的目的不僅僅是中性粒細胞恢復(fù)，而是通過移植來重建患者造血功能，更重要的是重建患者免疫功能，而這些功能在出倉的時候還不能完成重建。1、 異基因造血干細胞移植：一般來說，中性粒細胞恢復(fù)造血的前后巨核系可能完成重建，血小板逐漸脫離輸注，上升到安全范圍甚至恢復(fù)正常；紅細胞重建較緩慢，由于供受者血型不合還有可能出現(xiàn)血型轉(zhuǎn)換過程中的并發(fā)癥，所以可能一段時間仍需輸注；如果患者移植后早期合并急性移植物抗宿主病、感染（細菌、真菌、病毒等）、血栓性微血管病等并發(fā)癥，可能會導(dǎo)致血象再次全面下降，甚至發(fā)生繼發(fā)性植入物功能不良及移植排斥，導(dǎo)致移植失敗。而免疫功能的重建時間會更長，同胞全相合移植需要半年至一年時間重建免疫，而無血緣或單倍型移植的患者免疫重建時間為一年至一年半或更長的時間，在這個過程中，患者在不同的階段還有可能發(fā)生不同的機會性感染，有的仍可危急生命。除此之外，原發(fā)病惡性疾病復(fù)發(fā)也是移植是否成功的關(guān)鍵；對于移植前疾病達到緩解狀態(tài)的患者，移植后早期復(fù)發(fā)的可能性低，一般來說需要定期監(jiān)測殘留至移植后2年，2年均無復(fù)發(fā)，則以后復(fù)發(fā)幾率很小；對于移植前惡性疾病未緩解的患者，移植后可能出現(xiàn)3個月或半年內(nèi)的早期復(fù)發(fā)；如出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，移植也不能稱為成功。所以，移植最終成功，是看供者移植物能否成功的建立患者造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，原發(fā)惡性疾病是否能徹底根除；每種疾病判斷移植成功的時間不同，對于白血病、MDS及惡性淋巴瘤，至少觀察2年；再障是良性疾病，如患者順利重建造血和免疫而未發(fā)生植入物功能不良或繼發(fā)排斥，可認為移植成功。2、 自體造血干細胞移植：自體移植的免疫重建較快，早期造血重建后，如不發(fā)生各種因素導(dǎo)致的植入物功能不良或疾病復(fù)發(fā)，均可認為移植成功。由于疾病復(fù)雜，每個患者的病情不同，仍需具體情況具體分析。二、出層流病房后，患者有哪些注意事項？患者出層流病房時，是移植后早期身體相對舒適的一個時期，這時由于造血重建，可能已經(jīng)脫離輸血，很多藥物已經(jīng)減停，出倉后開闊的環(huán)境以及見到家人的喜悅都能讓患者感到愉悅；這時候的患者容易出現(xiàn)兩個極端：a、放松警惕，覺得移植不過如此，這樣簡單就結(jié)束了，可能對醫(yī)務(wù)人員的囑咐不在意，甚至感覺危言聳聽，出倉后就開始我行我素；其實出倉后造血重建，是移植很多并發(fā)癥開始出現(xiàn)的時候，這個時期一直到移植后3個月，是移植后并發(fā)癥的高發(fā)期；b、依舊謹小慎微，堅決不出倉，害怕出倉后仍有危險；或出倉后在中性粒細胞達到要求的情況下依舊每天在層流床里不敢出來，對醫(yī)務(wù)人員鼓勵下床活動生活自理的囑咐置之不理，耽誤了移植后胃腸道、肌肉神經(jīng)等器官組織恢復(fù)的時機；那么怎樣做才正確呢？(1)生活方面層流病房提供的是全環(huán)境保護，能達到出倉標準的患者中性粒細胞都是達到要求的，所以，除非有特殊原因，原則上無需使用層流床；如血小板和血紅蛋白也在安全范圍，鼓勵患者下床活動，簡單的日常生活起居如吃飯、穿衣、洗漱、如廁均鼓勵患者自己完成，家屬陪同協(xié)助即可，需注意避免磕碰。體力不佳的患者可先在床上做簡單的活動，如借助床沿、繩子緩慢起坐，雙腿交互踢墊子、雙手伸展等，或由家屬按時做簡單按摩，幫助肌肉組織恢復(fù)，并鼓勵及早下床活動。出倉后早期盡量用清水清洗皮膚，避免不必要的過敏反應(yīng)干擾醫(yī)生判斷；如身體干燥皸裂，與醫(yī)生溝通允許后，可應(yīng)用嬰兒護膚品，添加劑盡量少；血小板恢復(fù)正常后可考慮用兒童軟毛牙刷刷牙。出倉后患者能不能洗澡和洗頭發(fā)？如果血象恢復(fù)良好，均在安全范圍，在醫(yī)生的許可下，可以簡單用溫水擦身，洗頭簡單清洗即可，動作輕柔，時間不超過10分鐘，并注意不要著涼。出倉后仍需配合護士做好漱口、坐浴等基本護理工作；由于患者都帶有大靜脈插管，在生活起居過程中需配合護士做好插管的護理工作。(2)飲食方面(哪些食物可以多吃？哪些食物可以少吃？哪些食物不能吃？)出倉后的飲食指導(dǎo)因人而異，根據(jù)患者年齡、既往胃腸功能、是否發(fā)生胃腸道并發(fā)癥及血象恢復(fù)程度均有所不同。基本原則：a、選擇新鮮食材，自行加工，由生到熟，所有的食材必須加工熟，不能半生，所有的調(diào)料也必須加工熟，不能選味道刺激的調(diào)料；b、如出倉后一切良好，無腹痛、腹瀉，可考慮逐漸增加飲食種類，增加的原則按照糧食類（米、面，不選粗糧）、根莖類（土豆、芋頭、山藥）、白色菜類（包菜、白菜）、綠色菜類的順序，每次增加一種，吃2-3天沒有不適，再添加另一種；c、水果可以從蘋果開始吃，不用煮熟，洗凈削皮開水燙后，先吃1-2片，沒有問題，第二天可以加量；水果的原則也是一種一種增加，每天不要吃超過一種水果，蘋果后可以嘗試梨，然后就是應(yīng)季水果，不帶籽的，不建議出倉就吃橙子或柚子、獼猴桃，這樣的水果有時和一些藥物有相互作用，而且偏酸，對胃腸道有刺激，移植后時間長了可以考慮食用；d、肉類：沒有不適，雞肉、豬肉、牛肉都可選，早期最好吃河魚，少刺，可以考慮從瘦肉絲開始加，盡量不肥膩，無不適可以逐漸加量；煮湯也可以，湯上面的油不能喝，需要撇去。e、腌制食品、咸菜榨菜、垃圾食品、半成品（外賣的炸雞、麻辣燙等）均不能食用；冰箱過夜食品不能食用。f、奶制品因人而異，牛奶不提倡過早飲用，是否可以飲用需與醫(yī)生交流；酸奶中含益生菌，對患者恢復(fù)腸道正常菌群有益，但仍需因人而異，酸奶的服用時間與種類需與醫(yī)生商議。(3)治療方面(多長時間需要復(fù)查 ？ 出現(xiàn)哪些情況需要及時就醫(yī)？)如恢復(fù)良好，醫(yī)生通知可以出院休養(yǎng)，那么恭喜您，您已經(jīng)度過了很難的一關(guān)，可以進入恢復(fù)階段了；恢復(fù)階段也很重要，您需要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑按時復(fù)查，并隨訪門診；一般剛出院的患者需要每周抽血1-2次，檢查結(jié)果出來后及時與醫(yī)生溝通，可能從中判斷出非常早期的并發(fā)癥；骨穿檢查前3個月需要每個月一次，后續(xù)骨穿的頻率根據(jù)不同請遵醫(yī)囑。每個患者病情不同，對病情的耐受程度不同，出院后，如出現(xiàn)任何身體不適，均需及時與醫(yī)生聯(lián)系，由醫(yī)生判斷是否需盡快就醫(yī)。如不在博仁醫(yī)院附近，也可由醫(yī)生指導(dǎo)到就近的醫(yī)院就醫(yī)，密切隨訪。您對疾病及任何方面如有疑問請及時與您的主治醫(yī)生進行溝通，博仁醫(yī)院的每個醫(yī)生愿意成為您健康的守護神，博仁醫(yī)院的門診病患隨訪系統(tǒng)也即將上線，也會最大程度的方便患者進行隨訪。為了您早日恢復(fù)健康，我們共同努力加油！本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號2019年12月03日5391
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