異基因造血干細胞移植可以治療多種血液系統(tǒng)良、惡性疾病和其他疾病，包括：急性髓細胞白血病、急性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病、漿細胞疾病、淋巴瘤、實體瘤、重型再生障礙性貧血、地中海貧血、原發(fā)性免疫缺陷、先天性無巨核細胞性血小板減少、遺傳性代謝異常以及自身免疫性疾病等。

ABO血型不合不是異基因造血干細胞移植禁忌，但是可能并發(fā)純紅細胞再障。發(fā)生純紅細胞再障的原因是受者存在抗供者紅細胞抗原的血清凝集素。純紅細胞再障的定義為移植后骨髓髓系、淋系、巨核系增生活躍，伴紅系顯著增生減低，并有外周血網(wǎng)織紅細胞顯著減少。根據(jù)美國MD Anderson癌癥研究中心發(fā)表的臨床數(shù)據(jù)，純紅細胞再障在ABO主要不合的移植患者發(fā)生率為7.5%。58%的純紅再障患者自發(fā)緩解，中位時間為移植后98天。另外沒有自發(fā)緩解的5名純紅再障患者，3人在停用免疫抑制劑后60-100天緩解，剩余1人出現(xiàn)植入失敗，做了二次移植，仍持續(xù)存在純紅再障，另一人在接受血漿置換、美羅華、丙球沖擊后仍沒有獲得紅細胞植入。發(fā)生純紅細胞再障和沒有發(fā)生純紅再障的患者，總生存沒有差異。其他報道的治療純紅細胞再障方法包括：EPO皮下注射、血漿置換、美羅華、硼替唑米。均為小樣本研究，作用尚待證實。

1.巨細胞病毒再激活巨細胞病毒（CMV）再激活在移植后患者很常見，通常在移植后的100天內(nèi)，需要每周查巨細胞病毒定量，如果高于500拷貝/ml,則把檢測頻率由一周一次，改為一周兩次，并開始用更昔洛韋搶先治療，避免發(fā)生巨細胞病毒病。大多數(shù)患者通過更昔洛韋的治療，可以避免發(fā)生巨細胞病毒病。2. 出血性膀胱炎 通常發(fā)生在移植后的第2個月，大多數(shù)患者是由于潛伏在體內(nèi)的多瘤病毒BK或JC病毒再激活導(dǎo)致。表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、血尿，通常查尿的BK或JC 病毒定量大于10^7拷貝/ml。出血性膀胱炎通常為自限性，待患者免疫力改善后，癥狀可緩解。如果出現(xiàn)肉眼血尿伴血凝塊，需要插尿管進行持續(xù)膀胱沖洗，避免血凝塊堵塞尿道，引起急性尿道梗阻。3. 急性移植物抗宿主病 典型表現(xiàn)為皮疹、腹痛腹瀉、肝功能異常，患者注意觀察有無皮疹以及大便次數(shù)和性狀，及時向醫(yī)生反饋，特別是半相合患者，必須第一時間和醫(yī)生聯(lián)系。急性移植物抗宿主病的一線治療是糖皮質(zhì)激素，如無效，應(yīng)該及時選擇二線治療，二線治療包括舒萊、間充質(zhì)干細胞、蘆可替尼等。4. 肺部真菌感染 患者移植后免疫力低下，容易發(fā)生特殊病原體感染。通常建議半相合患者在移植后采用泊沙康唑進行真菌預(yù)防，特別是伴隨急性移植物抗宿主病的患者，使用了糖皮質(zhì)激素，更是需要進行真菌預(yù)防。5. 卡氏肺孢子肺炎 移植患者免疫力低下，當(dāng)CD4+T細胞數(shù)量在200以下時，容易發(fā)生卡氏肺孢子肺炎。復(fù)方磺胺/甲噁唑是預(yù)防卡氏肺孢子肺炎的特效藥，在血象穩(wěn)定的時候，建議常規(guī)預(yù)防，直到CD4+T細胞大于200。

血液腫瘤是一種原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，常見的血液腫瘤主要包括各類白血病、多發(fā)性骨髓瘤以及惡性淋巴瘤。據(jù)統(tǒng)計，2018年這一數(shù)據(jù)已達38.49萬次，且成逐年上升的趨勢。目前，我院患者服務(wù)辦公室收到了很多患者和家屬提出的關(guān)于血液病想要了解的問題，今天就大家關(guān)注的配型與造血干細胞移植方案的選擇為大家簡單解惑。上海閘新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血液內(nèi)科朱駿什么是造血干細胞移植？造血干細胞移植是指患者先接受超大劑量放療或化療（通常是致死劑量的放化療），有時聯(lián)合其他免疫抑制藥物，以清除體內(nèi)的腫瘤細胞、異?？寺〖毎?，然后再回輸采自自身或他人的造血干細胞，重建正常造血和免疫功能的一種治療手段。根據(jù)造血干細胞的來源可將造血干細胞移植分為以下幾類：造血干細胞可取自骨髓液，也可取自外周血或胎盤臍帶血（簡稱臍帶血），取自骨髓的稱骨髓移植，取自外周血的稱為外周血干細胞移植，取自胎盤臍帶血的稱胎盤臍帶血移植（簡稱臍帶血移植）。根據(jù)供者與受者（患者）的HLA配型結(jié)果可將造血干細胞移植分為以下幾類：同基因造血干細胞移植：指同卵孿生子（雙胞胎）間的移植。這種移植是治療重癥再生障礙性貧血的最理想方法，但同基因供者的機會極少，且不適合用于遺傳性疾病的治療。異基因造血干細胞移植：其供者為非同卵孿生子的其他人，這種移植適用于治療各種類型的白血病和造血系統(tǒng)惡性疾病、重癥遺傳性免疫缺陷病、以及各種原因引起的骨髓功能衰竭等，是目前應(yīng)用最廣泛，療效最好的造血干細胞移植技術(shù)。包括：HLA配型（簡稱配型）相合的同胞供者，配型半相合的親緣關(guān)系供者（可以是父母與子女之間、同胞間或其他親屬間，又稱單倍體移植），非親緣關(guān)系供者等，非親緣關(guān)系供者的移植又被稱為無關(guān)供者的移植。異基因造血干細胞移植時造血干細胞來源于正常供者，無腫瘤細胞污染，且移植物有免疫抗腫瘤效應(yīng)，故復(fù)發(fā)率低，長期無病生存率（也可以理解為治愈率）高，適應(yīng)證廣泛，甚至是某些疾患惟一的治愈方法，但供者來源受限，易發(fā)生移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥多，導(dǎo)致移植相關(guān)的死亡率高，患者需長期使用免疫抑制劑，長期生存者生活質(zhì)量可能較差。自體造血干細胞移植：是先將患者自身的造血干細胞冷凍保存起來，待患者接受大劑量化療和/或放療后再回輸給患者自己，以重建自身血液及免疫細胞，所以自體造血干細胞移植實際上是“骨髓避難”或“造血干細胞避難”。適用于淋巴瘤和部分實體瘤的患者，經(jīng)治療已獲完全緩解的低危組的急性白血病病人，也可考慮自體造血干細胞移植。自體造血干細胞移植時造血干細胞來源于自身，所以不會發(fā)生移植物排斥和移植物抗宿主病，移植并發(fā)癥少，且無供者來源限制，移植相關(guān)死亡率低，移植后生活質(zhì)量好，但因為缺乏移植物抗腫瘤作用以及移植物中可能混有殘留的腫瘤細胞，故復(fù)發(fā)率高。最后，我想對患者及家屬說的是血液病目前已經(jīng)不是不治之癥，部分血液病的治愈率已經(jīng)達到80%，已被列為幸運的十大惡性腫瘤之一。就算被確診為血液病，也希望大家不要氣餒，積極配合治療，樹立良好的心態(tài)，讓我們一起與病魔抗戰(zhàn)。曾就職于上海市第一人民醫(yī)院血液科，擁有20年專業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，粒缺伴發(fā)熱患者感染預(yù)防和治療等，負責(zé)相關(guān)領(lǐng)域多中心的臨床研究，并在知名雜志上發(fā)布論文。擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

在決定進行造血干細胞移植前，患者及其家屬應(yīng)了解以下因素。 什么是造血干細胞移植？ 通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細胞，再將自體或異體造血干細胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)。 有哪些適應(yīng)癥？ 造血干細胞移植迄今仍然是一種高風(fēng)險治療方法，目前主要用于惡性血液系統(tǒng)疾病的治療，也適用于非惡性疾病和非血液系統(tǒng)疾病，如重癥難治性自身免疫性疾病和實體瘤等。 1、血液系統(tǒng)腫瘤：急性白血病、慢性粒細胞白血病、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。 2、血液系統(tǒng)非惡性腫瘤、再生障礙性貧血、范可尼貧血、地中海貧血、鐮狀細胞貧血、骨髓纖維化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。 3、免疫性疾?。褐匕Y聯(lián)合免疫缺陷癥、嚴重自身免疫免疫性疾病等。 如何選擇移植中心？ 1、經(jīng)驗豐富，信譽良好的移植中心，并且所在醫(yī)院為科室門類齊全的綜合性大醫(yī)院較好，一旦發(fā)生各種并發(fā)癥，醫(yī)護人員能夠及時發(fā)現(xiàn)并處理，提高移植成功率。 2、選擇在醫(yī)院附近安排住宿，便于家屬照顧病人的生活，以及往返醫(yī)院的檢查和治療。 3、整體治療費用控制情況如何？外地患者還需要提前辦理好異地醫(yī)保結(jié)算。 4. 如果接受非血緣移植，還應(yīng)打聽中心是否是中華骨髓庫備案的采集醫(yī)院和移植醫(yī)院。 關(guān)于移植費用 自體造血干細胞移植：住院費用一般在 10~15萬元左右 同胞 HLA 相合異基因移植：首次住院費用一般在20~30 萬元左右 非血緣異基因移植和單倍體移植：首次住院費用一般在 20~40萬元左右 臍血造血干細胞移植：費用約需 30~40萬元左右 造血干細胞移植類型 1、同基因造血干細胞移植：同卵雙生的一方作為造血干細胞供者移植給另一方，由于基因型完全相同，稱為同基因移植。 2、異基因造血干細胞移植：采用他人的（非同卵雙生）健康造血干細胞進行的移植叫做異基因造血干細胞移植。如果供體與患者有親屬關(guān)系,稱為親緣供體移植;如果由非親屬供體提供,則稱為非血緣供體移植。 3、臍血造血干細胞移植：新生兒臍帶血中也富含造血干細胞,利用新生兒的臍帶血也可以進行造血干細胞移植。但因其所含造血干細胞的數(shù)量較少,目前臍血移植更多用于兒童。采集臍血對胎兒和母親都沒有影響,是變廢為寶。 4、自體造血干細胞移植：自體移植時,先將患者自身正常的造血干細胞采集并凍存起來,因為化療和放療在破壞體內(nèi)病變細胞的同時也破壞了大量正常的造血干細胞。然后，在大劑量放化療后，將這部分細胞通過外周血管如同輸血一樣回輸給患者。 造血干細胞移植主要方法 有兩種主要方法，目前多用第二種。 1、抽取骨髓造血干細胞：捐獻者作全麻或局麻，從捐獻者骨盆的骨髓腔中抽取骨髓血。 2、外周血中采集干細胞：給捐獻者皮下注射動員劑，利用血細胞分離機進行血液成分單采術(shù)，從捐獻者外周血中采集造血干細胞。 影響異基因移植成功率的因素 一般要經(jīng)過四大關(guān)口：分別是移植前化療關(guān)、移植關(guān)、感染關(guān)和移植后排異關(guān)。只有依次順利通過以上這四關(guān)，并定期做骨髓的微小殘留病灶、供受體嵌合率等相關(guān)檢查，骨髓、血象及重要臟器檢查正常，才算真正成功。導(dǎo)致移植失敗的主要原因是：復(fù)發(fā)、排斥反應(yīng)和感染。有些患者在移植出艙后復(fù)發(fā)，與患者疾病類型和移植時疾病狀態(tài)、機體臟器功能、自身免疫反應(yīng)、移植過程的并發(fā)癥及供髓者與患者的基因位點匹配相符率、移植醫(yī)院的綜合水平都有關(guān)系。 異基因造血干細胞移植過程中的幾個階段均是移植是否成功的關(guān)鍵： 1、移植前的準備階段：移植前患者的疾病類型和移植時機的選擇，如急性白血病實施異基因造血干細胞移植，最好于首次完全緩解或復(fù)發(fā)早期；淋巴母細胞淋巴瘤，最好在首次完全緩解后。 2、預(yù)處理階段：造血干細胞移植前，患者需要接受一個療程的大劑量化療和(或)放療，在此期間白細胞也迅速下降至幾乎為0，需住在無菌層流病房內(nèi)，室內(nèi)的空氣均要經(jīng)過濾去除其中的微生物及其他顆粒后才能被輸入，進入潔凈室的人員需要穿戴無菌隔離衣、帽、鞋、口罩、手套?；颊咝枰咳毡ＷC鼻腔、口腔、肛周及其它全身皮膚的潔凈衛(wèi)生。 3、供者干細胞的動員、采集：正常情況下，外周血含造血干細胞比例較低，因此，為采集到足夠量的造血干細胞，需應(yīng)用細胞因子將骨髓中的造血干細胞動員至外周血中。在細胞因子應(yīng)用后第五天，外周血造血干祖細胞含量達最高峰。造血干細胞動員及采集的數(shù)量也直接影響到患者造血恢復(fù)及移植的成功。 4、移植階段：將供者的造血干細胞經(jīng)靜脈回輸給受者，這一過程如同輸血一樣，但由于部分供者與患者的血型不合，即使采集干細胞過程中已盡可能的減少紅細胞，但仍不可避免的有少部分紅細胞殘留，故部分患者會出現(xiàn)血型不合溶血反應(yīng)，但大部分經(jīng)過處理可安全的完成干細胞回輸。 4、移植后早期：造血干細胞在受者體內(nèi)植活，血細胞恢復(fù)至較安全水平的這一段時間，這段時間患者處于骨髓抑制期，中性粒細胞、紅細胞、血小板都處于較低水平，因此這一時期也成為極期，患者容易并發(fā)感染、出血等并發(fā)癥，積極的防治感染及紅細胞、血小板等血制品的輸注能讓患者更加安全的度過這一危險期。 5、移植后中期：供者造血干細胞在受者體內(nèi)植活后，受者在普通病房的觀察期。在這段期間內(nèi)，主要觀察或處理移植后的并發(fā)癥，如受者一般情況好，無嚴重并發(fā)癥可出院，部分患者可出現(xiàn)急性移植物抗宿主病，俗稱“排異反應(yīng)”，如皮疹、腹瀉、黃疸等，嚴重的移植物抗宿主病可能致命，因此積極防治aGVHD也是干細胞移植成功的關(guān)鍵。 6、移植后后期：患者出院后定期門診隨訪至移植后半年左右，若情況平穩(wěn)可回當(dāng)?shù)?，以后?~2個月復(fù)查至移植后2年，以后每3個月復(fù)查1次至移植后5年。這期間主要可能出現(xiàn)的問題是移植后復(fù)發(fā)、慢性移植物抗宿主病、感染等，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)可以提高移植成功率。移植后定期隨訪是保證移植成功的關(guān)鍵之一。 患者的心理準備 面對移植時，如同面對人生中最重要的事一樣，心理狀態(tài)很重要。在這段時間，病人可能對移植感到害怕、無助，被大量醫(yī)學(xué)術(shù)語弄昏了頭；可能因為得病而感到焦慮、自憐自責(zé)，甚而憤怒，認為身體背叛了自己，嫉妒那些健康的人；病人的情緒波動很大，常常在希望與恐懼中掙扎；還可能出現(xiàn)拒絕接受現(xiàn)實，對未來感到一片茫然，這些都是正常的反應(yīng)，請了解并善待自己，畢竟病人面對的是從未經(jīng)歷過的最艱難的選擇?？梢园岩浦部醋魃囊淮稳麻_始，是帶來希望與安慰的一次挑戰(zhàn)。 移植后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1、原發(fā)病復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)的原因主要是與移植時體內(nèi)殘留的白血病或血液腫瘤細胞較多，移植后移植物抗白血病/腫瘤作用不強有關(guān)。 2、急性和慢性移植物抗宿主病 移植物抗宿主病，俗稱排斥反應(yīng)，是在供者來源的免疫細胞攻擊患者正常組織器官的全身性免疫性炎癥反應(yīng)。急性移植物抗宿主病，俗稱急性排斥反應(yīng)，一般在移植后100內(nèi)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉和黃疸。慢性移植物抗宿主病，俗稱慢性排斥反應(yīng)，一般在移植后100天后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為受累器官的纖維化和萎縮，常與自身免疫性疾病的表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為硬皮病、干燥綜合征、慢性腹瀉、慢性肝病、肺纖維化等。 3、感染 移植后由于免疫功能低下，發(fā)生各種細菌、真菌、病毒等感染的幾率比健康人高，因此，一旦有感染征象，要及時去醫(yī)院就診。 4、對性發(fā)育與生育的影響 青春期前做移植，無論男女均影響發(fā)育，青春期延遲，女孩可發(fā)生原發(fā)性卵巢功能衰竭，可能需要性激素類藥物進行周期替代治療。成年男性移植后，大部分呈無精子狀態(tài)，少數(shù)也可以逐漸恢復(fù)產(chǎn)生精子。全身照射和一些化療方案會使大多數(shù)人不育，但也有少數(shù)人保留了生育能力。如果希望移植后生育孩子，在移植前，男性可以凍存精子，女性凍存卵細胞。

小余是一位28歲男性患者，診斷為“T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病”，接受半相合異基因造血干細胞移植后2月余，因反復(fù)惡心嘔吐癥狀來到上海閘新醫(yī)院檢查，在他血液檢查中發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒DNA陽性，而進一步的胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)他的雙肺可見多發(fā)磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影，雖然他沒有明顯的發(fā)熱、咳嗽等典型的肺炎癥狀，我們還是為他安排了氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查，從患者的肺泡灌洗液樣本中檢出巨細胞病毒特異性序列數(shù)539條，最終明確了巨細胞病毒肺炎的診斷。2020.1.16氣管鏡肺泡灌洗液IDseqTM病原宏基因組學(xué)檢測報告由于巨細胞病毒肺炎的早期診斷，我們及時給患者應(yīng)用更昔洛韋的抗病毒治療，同時結(jié)合丙種球蛋白輸注提升免疫力，并給予臍帶間充質(zhì)干細胞5u/周，連續(xù)4周輸注，調(diào)節(jié)免疫，減輕炎癥因子所致的免疫肺損傷。患者2周后影像學(xué)明顯改善，磨玻璃影大部分吸收好轉(zhuǎn)，沒有遺留明顯的肺纖維化，同時血液檢測巨細胞病毒核酸DNA也轉(zhuǎn)陰性，3周后患者口服更昔洛韋序貫治療，順利出院。2020.1.16患者剛?cè)朐盒行夭緾T檢查顯示2020.3.9患者治療后行胸部CT檢查顯示巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）屬于人皰疹病毒β亞型，是一種雙鏈DNA病毒，在50%~90%正常成人中以潛伏感染的形式存在。但在異基因造血干細胞移植后患者由于CMV特異性T淋巴細胞缺乏和免疫抑制劑的使用，導(dǎo)致潛伏的巨細胞病毒在CMV血清學(xué)陽性的患者中再激活。異基因造血干細胞移植后巨細胞病毒再激活發(fā)生率高達10%-60%，部分患者可能累及肺、胃腸道、視網(wǎng)膜以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等器官。其中，巨細胞病毒肺炎的發(fā)病率在4%左右，死亡率高達30-50%。胸悶、氣促以及影像學(xué)檢查表現(xiàn)為彌漫分布的磨玻璃影和多發(fā)小葉中心磨玻璃結(jié)節(jié)影等間質(zhì)性改變是CMV肺炎的重要特征，而病原學(xué)檢測成為診斷的核心。采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測灌洗液中巨細胞病毒DNA拷貝數(shù)對CMV肺炎診斷的靈敏感高，特異性好。我們中心在既往的研究中發(fā)現(xiàn)，接近半數(shù)移植后巨細胞病毒肺炎患者臨床癥狀不典型，甚至無癥狀的時候已經(jīng)出現(xiàn)早期的影像學(xué)改變。而且，我們也發(fā)現(xiàn)，在23.5%的CMV肺炎患者中，發(fā)病時血漿CMV-DNA檢測為陰性，提示血漿CMV-DNA 低拷貝數(shù)或者陰性，不能排除CMV肺炎，氣管鏡肺泡灌洗術(shù)檢查對診斷CMV肺炎更加可靠。由于CMV肺炎致死率很高，及時應(yīng)用有效的抗病毒藥物更昔洛韋或膦甲酸鈉能夠改善預(yù)后生存，患者一旦進展至呼吸衰竭，需要機械通氣治療往往預(yù)示預(yù)后不良，而且，接近1/3的病毒性肺炎往往合并下呼吸道病原體感染，混合感染也是導(dǎo)致死亡的危險因素之一?？傊?，在單倍體移植日益成為主流的今天，CMV肺炎由于其高死亡率而需要引起高度重視。以肺泡灌洗液PCR為核心的分子生物學(xué)檢測手段結(jié)合影像學(xué)和臨床表現(xiàn)有助于早期臨床診斷CMV肺炎，并指導(dǎo)臨床盡早開展病因?qū)W精準治療，有助于降低CMV肺炎患者死亡率。

造血干細胞移植不僅是治療白血病最有效的治療手段，同時也是治療再生障礙性貧血、地中海貧血、淋巴瘤等造血及免疫系統(tǒng)功能障礙性疾病的有效方法。有些人會感到疑惑，人體的細胞千千萬萬，為什么獨獨選擇造血干細胞采集？解決這個疑惑，首先，我們要知道造血干細胞為何物。什么是造血干細胞？造血干細胞是所有血細胞的始祖細胞，主要存在于骨髓、胚胎肝、臍帶血及經(jīng)動員的外周血中。其具有自我更新、較強分化發(fā)育和再生能力，不僅可以分化為紅細胞、白細胞和血小板，還可跨系統(tǒng)分化為各種組織細胞，因此是多能細胞。造血干細胞的動態(tài)平衡正常情況下，人體內(nèi)的紅骨髓中棲息著大量的造血干細胞，但是只有約5%的造血干細胞參與日常造血活動，制造維持人體正常生命活動所需的血細胞。而另外95%的造血干細胞則處于靜止休眠和備戰(zhàn)狀態(tài)。當(dāng)人體因大量失血需要大量造血，或因捐獻造血干細胞而使工作中的骨髓造血干細胞數(shù)量減少時，處于休眠和備戰(zhàn)狀態(tài)的造血干細胞，會馬上活躍起來參加造血活動。也就是說，造血干細胞的生長和破壞是保持平衡的，不會因為獻血或者捐獻造血干細胞而破壞造血功能。外周血造血干細胞的采集原理隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，時至今日，造血干細胞的采集技術(shù)已經(jīng)相對成熟，操作安全簡單。外周血造血干細胞的采集主要是：大臂外周血采集全血后，在血細胞分離機的作用下，血液中的成分因密度不同會被分離成不同的層面，進而提取造血干細胞。全血采集部位血細胞分離機外周血造血干細胞采集副作用小，造血、免疫功能恢復(fù)快。捐獻造血干細胞后，人體在1—2周內(nèi)，血液中的各種血細胞會恢復(fù)至正常水平。不過，在進行外周血造血干細胞采集前，仍需做一些必要準備。外周血造血干細胞采集博仁醫(yī)院外周血造血干細胞采集外周血造血干細胞采集前準備01心理準備在采集前，很多供者尤其是異體捐獻者朋友難免會緊張、焦慮，害怕捐獻干細胞會對自己的身體造成損傷。正如我們前面提到的，它的副作用非常?。挥行┡笥芽赡軙谧⑸渫陝訂T劑后有低燒、輕微骨胳疼的癥狀，這些反應(yīng)會在停藥后自行好轉(zhuǎn)，不須太過擔(dān)心，學(xué)會放松心情，做好自我調(diào)節(jié)很重要。02作息準備心理準備做好之外，在身體方面，首先要保持睡眠充足。03飲食準備飲食方面，在干細胞采集前一周就要注意了。飲食的基本原則是高蛋白、高熱量、高維生素。比如：雞、鴨、蛋類、牛奶、 瘦肉 、豬肝、魚類等，這些都富含蛋白質(zhì)及維生素；還有紅薯、蘑菇、花生、黃豆也是不錯的選擇。有一點要切記：不要只吃一種東西，要互相搭配著吃。在采集前一晚以及采集當(dāng)天的早上，飲食原則是低脂肪飲食，這樣做是為了避免血液因中脂肪含量高而導(dǎo)致分離細胞困難。有些朋友為了怕吃錯而不吃早餐，這種行為不可取，可以選擇吃一些燕麥片或者是全麥面包，喝一些粥。04皮膚準備采集前要保持皮膚清潔，尤其是即將采血的部位。并且排空大小便。外周血造血干細胞采集中準備一切準備就緒，干細胞提供者會由護理人員送到采集分離室，完成干細胞采集工作。在這一過程中，護理人員會隨時觀察捐獻者的呼吸、體溫、脈搏、血壓，并會詢問是否有手足、口唇、或者是臉部麻木及其他不適感。如果有，及時如實向護理人員告知就好。外周血造血干細胞采集常見不良反應(yīng)雖然造血干細胞采集操作安全，但在采集過程中可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)有：01低鈣反應(yīng)（枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)）不良反應(yīng)中以低鈣反應(yīng)最為多見。這是因為抗凝劑中含枸櫞酸鈉，當(dāng)枸櫞酸鈉進入人體的速度超過機體的代謝能力時，枸櫞酸鈉可螯合血液中的鈣離子，形成不能離子化的枸櫞酸鈉，血液中游離鈣離子下降，引起低鈣血癥。出現(xiàn)低鈣反應(yīng)的一般表現(xiàn)為手足、口唇麻木、抽搐、胸悶、寒顫、惡心等，如果出現(xiàn)以上不良反應(yīng)要及時告知護理人員。關(guān)于低鈣反應(yīng)的處理：采集過程中，護理人員會按要求給予供者每小時口服葡萄糖酸鈣1-2支，或者是遵照醫(yī)囑給供者靜脈補鈣。02血小板減少血小板與造血干細胞的比重相似，由于采集過程中全血細胞機械的離心，對血小板及其他血細胞有一定的損耗，采血后血小板與采血前相比，下降比較多見（血小板在正常范圍內(nèi))，但1-2周就能恢復(fù)了。03發(fā)熱反應(yīng)在注射動員劑后，一般會出現(xiàn)輕微的發(fā)熱反應(yīng)，這是使用動員劑后的正常反應(yīng)，無需太過擔(dān)心，停藥后癥狀會自然緩解。04骨痛動員劑是細胞刺激因子，在使用后會引起腰骶部及骨盆的酸脹痛，嚴重會全身性骨痛，這種反應(yīng)也會在停藥后自行緩解?？梢赃m當(dāng)?shù)陌茨ν刺?，并保持被褥的柔軟、舒適，從而減緩癥狀。外周血造血干細胞采集后注意事項皮膚在干細胞采集完成后，捐獻者按照護理人員的叮囑，按壓采血部位10分鐘，注意不要讓針眼滲血，針眼部位24小時內(nèi)不要沾水。扎過針的手臂當(dāng)天不要做過度的運動、提取重物，從而避免針眼部位的腫痛和淤青。如果出現(xiàn)的話也不必慌張，數(shù)日后會自行消失。飲食采集結(jié)束后要多飲水，盡快把抗凝劑排泄掉。遵循高蛋白、高維生素的飲食原則，多吃一些含鐵量較高的食物比如紅棗、桂圓、花生、動物肝臟、瘦肉、蛋類等等。檢查在采集完成一個月后需要復(fù)查血常規(guī)。

導(dǎo)語：急性白血病是一種惡性腫瘤，異基因造血干細胞移植是最有效的能治愈的方法。不過有些患者仍然在異基因造血干細胞移植術(shù)后會復(fù)發(fā)。什么是復(fù)發(fā)?▲▲▲在惡性血液病腫瘤中，所有的血液病每一種疾病都有本病的一些診斷標準。復(fù)發(fā)統(tǒng)一的標準是指惡性血液系統(tǒng)腫瘤通過治療達到緩解后，再次出現(xiàn)可檢測的腫瘤細胞。以急性白血病為例，通常狀態(tài)下，移植后的復(fù)發(fā)是指血液學(xué)復(fù)發(fā)，指患者骨髓穿刺結(jié)果顯示，骨髓形態(tài)中原始細胞或者幼稚細胞比例加起來大于5%，即達到血液學(xué)復(fù)發(fā)標準。此外，還有一些形態(tài)學(xué)達不到血液學(xué)復(fù)發(fā)的標準，叫做殘留水平復(fù)發(fā)（MRD）。我們目前有兩種方式能檢測到殘留水平，第一種是流式檢測，第二種分子檢測。移植后只要出現(xiàn)了殘留水平的抬高或者陽性，就認為有可能有殘留水平的復(fù)發(fā)。移植后何時會復(fù)發(fā)？▲▲▲白血病的復(fù)發(fā)是防不勝防的。一般來說，在移植之前，當(dāng)患者處于第一個緩解期，移植之前的腫瘤負荷非常低（甚至MRD陰性），這種患者在移植后的復(fù)發(fā)率就非常低。所以醫(yī)生通常關(guān)心白血病緩解的程度如何，就是因為它和預(yù)后直接相關(guān)，移植前需要盡量地降低腫瘤負荷。大部分急性白血病的復(fù)發(fā)發(fā)生在2年之內(nèi)，因此現(xiàn)在總生存和無病生存都是按兩年生存率來評估患者移植后的療效。移植后早期發(fā)生的血液學(xué)復(fù)發(fā)，如果發(fā)生在3個月之內(nèi)，對患者來說，長期生存率將低于10%。為什么會復(fù)發(fā)？▲▲▲現(xiàn)在通常我們有三個主流的觀點：1. 白血病相關(guān)抗原的丟失異基因移植術(shù)后需要供者的淋巴細胞去尋找患者的腫瘤細胞進行殺滅，但是患者的腫瘤細胞非常狡猾，可以通過把自己偽裝起來（表面抗原丟失，抗原不表達），進而逃脫免疫監(jiān)視細胞的追殺。2. 供者細胞對白血病細胞產(chǎn)生免疫耐受，使得白血病細胞逃脫供者細胞的免疫攻擊。3. 供者細胞在患者體內(nèi)特殊的微環(huán)境下惡變成白血病細胞。復(fù)發(fā)的“防”與“治”▲▲▲針對白血病復(fù)發(fā)的防治策略分“防”與“治”的策略，接下來我們分開講解。1“防”的策略“防”的策略通過針對腫瘤和針對免疫系統(tǒng)兩方面來進行。針對腫瘤細胞本身，在移植之前要了解腫瘤的特點，比如腫瘤細胞的表面有沒有特殊的免疫標志、分子突變基因、融合基因，一些分子標志可通過二代測序的方法來檢測。在移植后早期針對這些基因進行密切監(jiān)測，并通過這些基因找到一些靶向藥物，早期可以進行搶先干預(yù)、搶先治療，可以防止其復(fù)發(fā)。針對免疫系統(tǒng)的防復(fù)發(fā)有哪些策略呢？第一是尋找“強有力”的供者。供者的免疫是需要在患者體內(nèi)重建的，重建的正常免疫對患者非常關(guān)鍵，所以尋找供者需更加細致，除了常規(guī)的性別、年齡、既往疾病史，以及一些普通的查體項目必須合格以外，目前我們尋找患者還新增了兩個我們認為比較重要的指標：1.免疫功能指標正常，什么叫免疫功能呢？就是我們目前所關(guān)注的顆粒酶穿孔素，包括NK細胞、CD170A，還有NK細胞的活性，這幾個指標，通常反應(yīng)T淋巴細胞和NK細胞的功能是否正常，我們愿意選擇功能更正常的供者。這樣的話，供者的免疫系統(tǒng)會在患者體內(nèi)迅速重建。2.家族供者不攜帶與患者相同的“免疫相關(guān)或腫瘤相關(guān)的遺傳易感基因”。我們研究發(fā)現(xiàn)，對于家族供者來說，我們不希望他和患者攜帶相同的疾病免疫相關(guān)或者腫瘤相關(guān)的基因。實踐已經(jīng)證明，有這樣基因的家族供者，可能在移植術(shù)后無法重建患者的免疫，使得移植后感染等并發(fā)癥發(fā)生率高或是容易復(fù)發(fā)，所以說現(xiàn)在移植之前會完善供者的遺傳相關(guān)的基因的檢查。第二在采集造血干細胞時如有可能，在輸注夠完成此次造血重建的細胞數(shù)量后，剩余淋巴細胞可凍存（如移植后復(fù)發(fā)，可考慮淋巴細胞輸注抗腫瘤）。第三、利用好“排異反應(yīng)”這把“雙刃劍”。如果供者的淋巴細胞在體內(nèi)攻擊患者的正常組織，叫做移植物抗宿主?。℅VHD），但是它如果攻擊白血病細胞，就叫做移植物抗腫瘤效應(yīng)（GVL），這兩個效應(yīng)是同時出現(xiàn)，所以說它是把雙刃劍。我們希望供者的淋巴細胞有抗腫瘤效應(yīng)，但是并不希望它出現(xiàn)嚴重的抗宿主作用。所以醫(yī)生需要根據(jù)病情狀態(tài)、移植的預(yù)處理方案、供者類型以及移植術(shù)后的時間、移植術(shù)后的并發(fā)癥和各種各樣的綜合因素判斷，在特定的時間來調(diào)整免疫抑制劑，盡量在避免GVHD的同時保留GVL效應(yīng)，從而達到治愈白血病的目的。2“治”的策略那么針對腫瘤治的策略是什么呢？當(dāng)移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)了，那么有可能這個腫瘤還是以前的腫瘤，它也有可能已經(jīng)有新發(fā)的基因突變。所以移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，第一要做的是重新評價腫瘤的表面標記和有沒有攜帶新的基因突變。現(xiàn)在的觀點是同病異治和異病同治。同病異治，是指由于腫瘤細胞的表面標記不一樣，治療策略也不同。異病同治則是，現(xiàn)在血液系統(tǒng)腫瘤有一些疾病可能有一些通用的靶點，或者通用的基因突變或者說表面標記物，比如常用的CD38單抗最開始是用于骨髓瘤患者，但是目前發(fā)現(xiàn)在惡性淋巴瘤、白血病等惡性血液病系統(tǒng)疾病的腫瘤上也攜帶CD38標記，那么借鑒骨髓瘤的治療方案，將CD38單抗用于白血病也有療效，這就叫異病同治。此外，常規(guī)放化療、供者淋巴細胞輸注或NK細胞輸注的搶先治療以及現(xiàn)在最新的CAR-T細胞免疫治療，都可以一定程度地幫助一些復(fù)發(fā)的患者達到再次緩解。如果患者通過這些治療能達到再次緩解的話，就給患者鋪了一條道路，可以選擇二次移植。目前我們醫(yī)院治療的復(fù)發(fā)難治病例，二次移植已經(jīng)做了20多例，不管第一次自體移植、二次異體移植，還是兩次的二次異體移植，我們都已經(jīng)累積了非常豐富的經(jīng)驗，這20多例患者目前都是生存良好的狀態(tài)。但是每一種疾病的治療都是有一定風(fēng)險性的，需要患者和醫(yī)生共同來努力 。總的來說，防治移植后復(fù)發(fā)需要全面的考慮、盡早的出擊。

1) 注意飲食衛(wèi)生，水果、蔬菜要洗凈。飯菜要新鮮，變質(zhì)的食品勿食用，避免消化道感染。應(yīng)避免油膩、粗糙和帶刺的食物，以免損傷口腔和消化道黏膜，引起繼發(fā)性的感染和出血。2) 飲食宜以清淡可口，營養(yǎng)豐富，易消化，避免攝入刺激性的食物，如辣椒、胡椒粉等，以免引起消化道黏膜的充血和誘發(fā)或加重痔，增加肛周感染的風(fēng)險。3) 食欲下降的病人宜少食多餐；如感惡心可少量進食，但不可不進食禁忌：4) 應(yīng)進含高蛋白、高維生素的飲食，如瘦肉、牛肉、剔刺的魚肉、剔骨的排骨、剔骨的雞肉、雞蛋、豆?jié){、牛奶、果汁等。以燉的食物為主，不宜吃煎炸食物。5) 水果不可進食桃類、草莓、葡萄等，可進食蘋果、西瓜、橙子等，但必須新鮮，表皮光滑。6) 酸奶必須買在保質(zhì)期內(nèi)的，放在4℃冰箱保存，取出放在常溫下1-2小時后方可食用，含有雙岐桿菌的酸奶能調(diào)節(jié)腸道的正常菌群，但必須在細胞植活后2個月以上，白細胞＞ 2×109/L 。微波爐高火消毒食物5分鐘，但不要使用微波爐烹調(diào)含蛋白質(zhì)的食物。例如，肉類、雞蛋和雞肉。這些食品不能烹制均勻，或者不能有足夠高的溫度摧毀任何細菌。餐具以煮沸消毒為主，水煮沸后開始計時30分鐘。在進食任何一樣以前未吃過的食物，開始都要少量，如沒出現(xiàn)腹瀉、腹痛等反應(yīng)，可正常食用。每日常規(guī)飲水2000-3000ml避免食用熏制、腌制、油炸、辛辣刺激食物。避免食用堅果（瓜子、杏仁、開心果等）、過硬的食物。避免食用生和未熟的食物。避免食用過期、變質(zhì)食物及剩飯菜。避免外賣和快餐，比如說漢堡王、麥當(dāng)勞、比薩餅避免街頭攤販的所有食物、自助餐和沙拉避免吃餐廳/食堂的食品，因為它增加食物源性疾病的風(fēng)險。2年以內(nèi)不能在餐廳吃飯。

為盡可能清除腫瘤細胞，抑制受者免疫功能促進移植物植入，患者在HSCT回輸前需要接受全身放射治療（TBI）和（或）細胞毒藥物及免疫抑制的聯(lián)合治療，這種治療稱為預(yù)處理。預(yù)處理在清除腫瘤細胞的同時會對正常組織造成損傷，和其他不良反應(yīng)。造血干細胞移植什么是造血干細胞移植？將他人或自身的造血干細胞移植到患者體內(nèi)，起到重建患者造血及免疫系統(tǒng)，用來治療疾病的一種治療方法。造血干細胞移植的適應(yīng)癥惡性腫瘤（急性髓系白血病、急性淋巴細胞性白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性粒細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）、非惡性血液病（重型再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、地中海貧血、先天性骨髓衰竭、嚴重免疫缺陷綜合征）造血干細胞移植類型造血干細胞的來源有自身、同卵雙生同胞供者、非同卵雙生的其他供者。根據(jù)供受者的關(guān)系，可將造血干細胞移植分為自體移植、同基因移植、異基因移植。造血干細胞移植的過程造血干細胞移植需要經(jīng)過預(yù)處理、 HSCT回輸、造血、免疫系統(tǒng)重建的過程。以自體造血干細胞移植為例，在給予動員劑后，進行造血干細胞采集、(分離)、凍存。待給予預(yù)處理之后將造血干細胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。（自體干細胞移植） 預(yù)處理01什么是預(yù)處理？患者在HSCT回輸前接受的全身放射治療（TBI）和（或）細胞毒藥物及免疫抑制的聯(lián)合治療。02預(yù)處理的目的1、盡可能清除腫瘤細胞2、抑制受者免疫功能促進移植物植入03預(yù)處理的分類清髓性（MAC）、非清髓性（NMAC）和減低強度預(yù)處理（RIC）04預(yù)處理不良反應(yīng)全身照射：全身照射的不良反應(yīng)，分為即刻反應(yīng)和延時反應(yīng)。即刻反應(yīng)常常表現(xiàn)為疲勞、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉（1周內(nèi)）、腮腺炎、胰腺炎、肺部（急性肺炎）、皮膚色素沉著（照射2-3周）、脫發(fā)、嚴重的粘膜炎（氯化鈉含漱）。延遲反應(yīng)主要表現(xiàn)為：生長障礙、肺損傷、甲狀腺功能障礙、白內(nèi)障、腎功能不全、繼發(fā)腫瘤及其他并發(fā)癥。常見藥物及不良反應(yīng)：1、白舒菲（BU）即刻反應(yīng)神經(jīng)毒性：癲癇 （苯妥英鈉、地西泮預(yù)防）胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、厭食皮膚：色素沉著、皮疹、脫發(fā)延遲反應(yīng)肺纖維化：治療后4個月至10年之間發(fā)生生殖功能障礙：卵巢抑制和閉經(jīng)；男性不育；精子缺乏；睪丸萎縮；潛在的致畸作用2、環(huán)磷酰胺（CY）毒性組胺類反應(yīng)：鼻腔灼熱、面部疼痛、唇部發(fā)麻心血管毒性：心肌病、心肌壞死、冠狀動脈血管炎、心包炎、心包填塞泌尿系統(tǒng)：出血性膀胱炎內(nèi)分泌：抗利尿激素分泌失調(diào)、水潴留、低鈉、癲癇胃腸道：惡心、嘔吐皮膚：脫發(fā)、色素沉著肺：間質(zhì)性肺炎、纖維化3、依托泊苷（VP-16）尿酸性腎病和出血性膀胱炎（別嘌醇、堿化、水化）急性皮膚毒性：水泡、充血發(fā)紅、皮疹、放療回憶現(xiàn)象、（糖皮質(zhì)激素）惡心、嘔吐（止吐）低血壓（監(jiān)測血壓，及時處理）脫發(fā)、色素沉著、粘膜炎個別心肌梗死的報道4、氟達拉濱、阿糖胞苷FLU此藥物不良反應(yīng)輕，一般耐受性好。常見胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉。Ara-c綜合征：骨痛、肌肉痛、咽痛、發(fā)熱、全身不適、呼吸困難、皮疹、眼睛發(fā)紅等。5、抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）寒戰(zhàn)、發(fā)熱（糖皮質(zhì)激素）皮疹、瘙癢（抗過敏藥物）呼吸困難、肺水腫（停止ATG）低血壓（停止ATG，給予相應(yīng)處理）血清?。喊l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹胸背痛、腹部疼痛6、鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑環(huán)孢素他克莫司