針對特殊時期患者及家屬關(guān)于白血病治療、移植等諸多疑問，高博醫(yī)療集團聯(lián)合北京新陽光慈善基金會、水滴籌·水滴公益、淋巴瘤之家多家公益組織共同發(fā)起“醫(yī)起戰(zhàn)勝血液病”醫(yī)患交流公益活動。吳彤主任帶領(lǐng)造血干細胞移植醫(yī)護團隊李智慧醫(yī)生、趙永強醫(yī)生、胡正紅護士長，開展線上視頻直播，在線回答患者及家屬關(guān)心的相關(guān)問題。我們整理了答疑中精華，匯總?cè)缦隆?1 患者男，8歲 2019-10-14診斷急性髓系白血病M1， 計劃造血干細胞移植，配型姐姐是6個點，請問成功率高嗎？趙永強醫(yī)生：首先HLA(人類白血病抗原）配型結(jié)果要明確是低分辨還是高分辯，做了幾個位點的配型，兄妹之間的配型需要做高分辨以進一步明確是同胞半相合還是同胞全相合。關(guān)于移植成功率的問題，在有經(jīng)驗的單位，同胞全相合移植和半相合移植成功的幾率是相當?shù)摹?2 患者女，30歲，2019-11-01確診急性髓系白血病，已完成造血干細胞移植，請問移植后如何避免復發(fā)，如何避免激素引起的股骨頭壞死？趙永強醫(yī)生：關(guān)于移植后復發(fā)的預防，需要密切地監(jiān)測微小殘留病（MRD），如果出現(xiàn)了MRD，需要采取一些治療，比如供者淋巴細胞輸注（DLI）或者是干擾素的治療以增強抗白血病作用。此外，在沒有明顯的移植物抗宿主?。℅VHD）的情況下，盡早減停免疫抑制劑。有靶向藥物的可以應用靶向藥物預防復發(fā)。糖皮質(zhì)激素是造血干細胞治療過程中經(jīng)常要用到的一個藥，比如用于GVHD的一線治療。并非用了激素以后，就一定會引起股骨頭壞死，是否會引起股骨頭壞死，跟個人體質(zhì)對藥物的敏感性也有關(guān)，對于激素的應用不要過度緊張。怎樣避免激素引起的股骨頭壞死？在治療允許的情況下盡量減少激素的用量，或選擇可替代的藥物。另外，患者平常要注意補鈣，適當?shù)鼗顒?，適當?shù)貢裉?，用一些促進鈣沉積的藥物，會起到一定的預防效果。03 患者女，31歲，2017-09-30診斷為PH＋急性淋巴細胞白血病，移植后一百多天了血小板不漲，做骨穿骨髓易凝固，這段時間谷草，和乳酸脫氫酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶都高，尤其是乳酸脫氫酶一千多，鈉也一直低每天三袋濃鈉都補不上，C反應蛋白二十多，不發(fā)燒，請問該怎么處理？趙永強醫(yī)生：移植后血小板不長可能有多種因素引起，比如移植物功能不良，感染，藥物或是GVHD。因此，首先要明確是什么因素引起血小板不長，根據(jù)病因采取不同的治療方式。需要做骨穿，明確骨髓增生情況以及嵌合率。其次需要做病毒檢查，或其他相關(guān)的一些感染的排查，明確是否有感染的因素，同時也要排除藥物的影響。血小板持續(xù)低下，乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶高，需要進一步查尿常規(guī)、肌酐，血壓等指標明確有沒有血栓性微血管?。═MA）的可能性。04 患者男 ，2歲半 ，2019-07-31診斷再生障礙性貧血，對移植不了解，想要了解一下移植相關(guān)問題。趙永強醫(yī)生：現(xiàn)在國際指南，40歲以下的重癥再障首選移植。重型的或極重型的再障患兒，有造血干細胞移植的指征，如果有合適供者需盡早移植。目前我們中心再障的移植，成功率很高，基本上可以達到90%左右，同胞全合移植成功率會更高。兒童再障還需要鑒別是先天和還是獲得性的，因為移植方案會有所不同。05 患者男，28歲，2018-11-02診斷為急性淋巴細絕白血病B高危，移植后復發(fā)，CART2月25日回輸，請問再移什么時期最佳？趙永強醫(yī)生：B急淋移植后復發(fā)，CART治療達到緩解的患者也不是都需要二次移植。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，這類患者CART治療后有58%的患者無病生存。CART治療后需要監(jiān)測體內(nèi)的CART細胞數(shù)量、B細胞數(shù)量及MRD水平，如果MRD不能轉(zhuǎn)陰或陰性后又轉(zhuǎn)陽，CART細胞很快消失，B細胞很快恢復，存在高危的染色體及基因，供者免疫功能有缺陷則需要考慮二次移植。如果需要二次移植，要在細胞因子釋放綜合征（CRS）消失，沒有嚴重的感染及GVHD時進行。移植后CART是供者細胞來源的，通常在體內(nèi)存在時間會比非移植患者的自體細胞CART要長。06 患者男，11歲， 2019-10-07確診急性B淋巴細胞白血病復發(fā)，孩子2013年10月四歲多時候首次確診急淋B標危，于當?shù)蒯t(yī)院兒科按標危方案化療，七月出院維持兩年半。2017年5月髓外復發(fā)(睪丸)入住另一家醫(yī)院化療至當年12月出院，又于2019年國慶再次骨髓復發(fā)又入院按2017復發(fā)方案打化療，一療未打完已緩解，11月到上海準備做CAR-T時查微小殘留查不出做不了CAR-T又返回昆明接著打化療。請問這種情況下孩子是否必須移植？趙永強醫(yī)生：患者化療治療結(jié)束以后先后發(fā)生了髓外復發(fā)和血液學的復發(fā)，多次復發(fā)，具備移植指征，需要做造血干細胞移植，因為一旦復發(fā)化療治愈率低。07 患者男，12歲，2018-06-15 診斷為急性淋巴細胞白血病高危，移植前做了7個腰穿，移植后做了9個腰穿，請問還須不須要補腰穿？趙永強醫(yī)生：在我們中心，移植以后如果沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腰穿要做4-6次預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生。患者移植后做了九次腰穿，如果沒有中樞系統(tǒng)白血病，可以不用再進行腰穿鞘注了。08 患者男，13歲，2016-02-06診斷為急性淋巴細胞白血病B型高危 ，無移植，化療期間很正常，維持將近結(jié)束，現(xiàn)在伊馬替尼還在吃，其他藥都已停，目前看孩子各方面都很好，身體也很棒，請問像這種情況復發(fā)率有多高，停藥以后需要注意哪些方面，定期都做什么檢查，或者還需要移植嗎？趙永強醫(yī)生：患者沒有說清是否是Ph+急淋，提到服用伊馬替尼，信息不完整。如果是Ph陽性急淋，可以化療加TKI類藥物，持續(xù)到維持結(jié)束考慮停藥。兒童Ph+急淋應用化療聯(lián)合TKI的治療，治愈率約60%-70%，復發(fā)率20%~30%。停藥以后，要監(jiān)測血象，進行基因定量的檢測，如果BCR-ABL基因定量不能持續(xù)為0或伴有其它高危因素或疾病復發(fā)了則需要進行造血干細胞移植。09 患者女，42歲，2018-10-08診斷急性淋巴細胞白血病B高危，做了二次移植，請問如何更好地防止復發(fā)？趙永強醫(yī)生：移植后復發(fā)的預防需要密切監(jiān)測MRD，如果沒有GVHD，盡早地減停免疫抑制劑。此外也可以通過基因檢測后，選擇靶向藥做維持治療預防復發(fā)。10 患者，男，20歲，2016-10-21診斷為急性淋巴細胞白血病，化療其間肺部真菌感染，后在醫(yī)院做移植，移植后3個月復發(fā)，復發(fā)后在另一醫(yī)院做CART治療，年前回家過春節(jié)感冒咳嗽，導致肺部感染，因疫情不能去北京，現(xiàn)在在當?shù)蒯t(yī)院治療，用的藥是口服伏立康唑早4晚4，阿奇霉素早1晚1，如何盡快緩解？趙永強醫(yī)生：患者提問如何盡快緩解？是肺部感染的緩解還是疾病的緩解問題不太明確。如果考慮肺部問題，建議做痰培養(yǎng)明確病原以便指導用藥。不要長期服用阿奇霉素，此外，口服一段時間伏立康唑后可以去做肺CT，評估肺部情況。11 患者女，66歲，2019-07-05診斷MDS IPSS中危，IPSSR高危，類風濕關(guān)節(jié)炎，心臟二尖瓣返流，支氣管擴張，高血壓，請問目前的身體狀況是否可以移植（全相合），單倍體抗體高，已被拒絕。趙永強醫(yī)生：這位屬于老年患者，是否可以做移植需要更詳細的檢查結(jié)果，評估臟器功能能否耐受移植，進行Karnofsky、CCI、HCT-CI評分等，綜合判斷。盡量不選擇DSA（供者特異性抗體）強陽性的供者，有植入失敗的風險。如果沒有其他供者選擇，需要做相應的處理，以保障供者細胞的順利植入。12患者男，年齡40歲， 2019-09-25診斷急性淋巴細胞白血病，打了一個化療完全緩解了，去檢查的就是肺部真菌感染了，現(xiàn)在已經(jīng)三個多月沒有打化療了。下一步如何操作？趙永強醫(yī)生：患者年齡大于35歲屬于高危急淋，目前需要盡快控制肺部感染，監(jiān)測原發(fā)病的情況，在允許的情況下給小劑量的化療，以維持緩解狀態(tài)，待肺部感染控制后進行造血干細胞移植。13患者女，54歲 2019-12-05診斷Ph費陽，請問這個年紀用不用移植？趙永強醫(yī)生：隨著移植技術(shù)的發(fā)展，減低強度預處理方案的應用，現(xiàn)在異基因移植的年齡可以做到70歲。主要看患者的身體狀況，該患者年齡不是問題，是否要做移植，要看疾病是不是需要做移植，有沒有合適的供者?；颊?4歲的女性，Ph費陽，不知道是慢性髓系白血病還是急淋，需要更多的資料以便給出更合適的建議。14 患者男，4歲，母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（BPCDN）。2020-01-31 確診。移植前供者的選擇方向及風險？移植后對孩子的遠期生活有哪些影響？趙永強醫(yī)生：首先，移植供者的選擇涉及到很多的方面，如果患者有合適同胞相合的供者，選擇同胞相合的供者。如果沒有的話，可以找非血緣或者單倍體供者。再者，關(guān)于移植的風險，會有移植相關(guān)的并發(fā)癥風險，常見的有：感染風險、GVHD、復發(fā)風險以及其他并發(fā)癥。移植后對患者遠期生活的影響，一般來說，大部分人移植以后，長期生活質(zhì)量不錯，很多人達到了正常人生活的狀態(tài)。移植以后很多人可以去上學，工作、組建家庭。部分患者如果存在一些合并癥，比如慢性GVHD，可能將來對生活質(zhì)量會有所影響，影響的輕重跟疾病的輕重相關(guān)。再一個，清髓移植對孩子的生育可能有一定的影響，移植對于生育的影響取決于預處理方案的選擇?，F(xiàn)在生殖醫(yī)學發(fā)展非常迅速，使更多的患者能夠通過輔助生殖技術(shù)實現(xiàn)成為爸爸媽媽的愿望。15 患者男，24歲，T淋巴母細胞白血液病，2018-07-08確診。請問，化療后在哪個節(jié)段做移植最好，移植后要注意哪些安全?趙永強醫(yī)生：T淋母是一種惡性白血病，屬于高危。如果打化療獲得了緩解，應該在強化治療后，盡早去做移植。移植后要注意很多事項，包括飲食、生活各方面。詳細事宜可以咨詢移植科的醫(yī)生。16 患者女，11歲，髓系M2，2017-07-29確診。移植十一個月了老是發(fā)燒，如何處理？趙永強醫(yī)生：信息量比較少，發(fā)熱的原因很多，需要更多的信息以便確定方向，查找原因，而后選擇合適的治療。除了發(fā)熱表現(xiàn)，血象、骨髓的情況，服藥情況都不知道，所以可能要找到發(fā)熱的原因，才能更好地去處理，要做相關(guān)的檢查。建議就診。17 患者女，26歲，急性淋巴細胞白血病B-ALL，2017-08-25確診。半相合移禃過后多長時間最容易復發(fā)？應注意什么？有哪些排異為正常排異？移禃后多長時間排異才正常？怎樣提前預防？多長時間為移禃后的危險期？過了多少年才是"長期無病生存率″？趙永強醫(yī)生：患者主要想問復發(fā)相關(guān)的一些問題。首先，關(guān)于排異，專業(yè)術(shù)語叫移植物抗宿主病（GVHD）。GVHD是對正常組織的攻擊而表現(xiàn)出來的一些疾病狀態(tài)。沒有正常排異這一說法。移植后多久出現(xiàn)排異才正常？同樣沒有這一說法，這個說法是不正確的。從預處理開始就給予預防GVHD的藥物。關(guān)于移植后復發(fā)的危險期，取決于患者移植前的狀態(tài)，移植前是復發(fā)狀態(tài)還是緩解狀態(tài)，如果移植前是不緩解狀態(tài)，患者早期可能容易復發(fā)，好發(fā)于半年或者一年內(nèi)，移植后時間越久復發(fā)風險越低。通常移植后5年不復發(fā)被認為治愈，所以判斷移植的療效常用長期無病生存率（≥5年的無病生存率）。

日前，吳彤主任帶領(lǐng)造血干細胞移植醫(yī)護團隊李智慧醫(yī)生、趙永強醫(yī)生、胡正紅護士長，開展線上視頻直播，在線回答患者及家屬關(guān)心的相關(guān)問題。我們整理了答疑中精華，匯總?cè)缦隆?個性化問題解答01患者男，8歲2019-10-14診斷急性髓系白血病M1， 計劃造血干細胞移植，配型姐姐是6個點，請問成功率高嗎？趙永強醫(yī)生：首先HLA(人類白血病抗原）配型結(jié)果要明確是低分辨還是高分辯，做了幾個位點的配型，兄妹之間的配型需要做高分辨以進一步明確是同胞半相合還是同胞全相合。關(guān)于移植成功率的問題，在有經(jīng)驗的單位，同胞全相合移植和半相合移植成功的幾率是相當?shù)摹?2患者女，30歲，2019-11-01確診急性髓系白血病，已完成造血干細胞移植，請問移植后如何避免復發(fā)，如何避免激素引起的股骨頭壞死？趙永強醫(yī)生：關(guān)于移植后復發(fā)的預防，需要密切地監(jiān)測微小殘留病（MRD），如果出現(xiàn)了MRD，需要采取一些治療，比如供者淋巴細胞輸注（DLI）或者是干擾素的治療以增強抗白血病作用。此外，在沒有明顯的移植物抗宿主病（GVHD）的情況下，盡早減停免疫抑制劑。有靶向藥物的可以應用靶向藥物預防復發(fā)。糖皮質(zhì)激素是造血干細胞治療過程中經(jīng)常要用到的一個藥，比如用于GVHD的一線治療。并非用了激素以后，就一定會引起股骨頭壞死，是否會引起股骨頭壞死，跟個人體質(zhì)對藥物的敏感性也有關(guān)，對于激素的應用不要過度緊張。怎樣避免激素引起的股骨頭壞死？在治療允許的情況下盡量減少激素的用量，或選擇可替代的藥物。另外，患者平常要注意補鈣，適當?shù)鼗顒樱m當?shù)貢裉?，用一些促進鈣沉積的藥物，會起到一定的預防效果。03患者女，31歲，2017-09-30診斷為PH＋急性淋巴細胞白血病，移植后一百多天了血小板不漲，做骨穿骨髓易凝固，這段時間谷草，和乳酸脫氫酶，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶都高，尤其是乳酸脫氫酶一千多，鈉也一直低每天三袋濃鈉都補不上，C反應蛋白二十多，不發(fā)燒，請問該怎么處理？趙永強醫(yī)生：移植后血小板不長可能有多種因素引起，比如移植物功能不良，感染，藥物或是GVHD。因此，首先要明確是什么因素引起血小板不長，根據(jù)病因采取不同的治療方式。需要做骨穿，明確骨髓增生情況以及嵌合率。其次需要做病毒檢查，或其他相關(guān)的一些感染的排查，明確是否有感染的因素，同時也要排除藥物的影響。血小板持續(xù)低下，乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶高，需要進一步查尿常規(guī)、肌酐，血壓等指標明確有沒有血栓性微血管病（TMA）的可能性。04患者男 ，2歲半 ，2019-07-31診斷再生障礙性貧血，對移植不了解，想要了解一下移植相關(guān)問題。趙永強醫(yī)生：現(xiàn)在國際指南，40歲以下的重癥再障首選移植。重型的或極重型的再障患兒，有造血干細胞移植的指征，如果有合適供者需盡早移植。目前我們中心再障的移植，成功率很高，基本上可以達到90%左右，同胞全合移植成功率會更高。兒童再障還需要鑒別是先天和還是獲得性的，因為移植方案會有所不同。05患者男，28歲，2018-11-02診斷為急性淋巴細絕白血病B高危，移植后復發(fā)，CART2月25日回輸，請問再移什么時期最佳？趙永強醫(yī)生：B急淋移植后復發(fā)，CART治療達到緩解的患者也不是都需要二次移植。根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，這類患者CART治療后有58%的患者無病生存。CART治療后需要監(jiān)測體內(nèi)的CART細胞數(shù)量、B細胞數(shù)量及MRD水平，如果MRD不能轉(zhuǎn)陰或陰性后又轉(zhuǎn)陽，CART細胞很快消失，B細胞很快恢復，存在高危的染色體及基因，供者免疫功能有缺陷則需要考慮二次移植。如果需要二次移植，要在細胞因子釋放綜合征（CRS）消失，沒有嚴重的感染及GVHD時進行。移植后CART是供者細胞來源的，通常在體內(nèi)存在時間會比非移植患者的自體細胞CART要長。06患者男，11歲， 2019-10-07確診急性B淋巴細胞白血病復發(fā)，孩子2013年10月四歲多時候首次確診急淋B標危，于當?shù)蒯t(yī)院兒科按標危方案化療，七月出院維持兩年半。2017年5月髓外復發(fā)(睪丸)入住另一家醫(yī)院化療至當年12月出院，又于2019年國慶再次骨髓復發(fā)又入院按2017復發(fā)方案打化療，一療未打完已緩解，11月到上海準備做CAR-T時查微小殘留查不出做不了CAR-T又返回昆明接著打化療。請問這種情況下孩子是否必須移植？趙永強醫(yī)生：患者化療治療結(jié)束以后先后發(fā)生了髓外復發(fā)和血液學的復發(fā)，多次復發(fā)，具備移植指征，需要做造血干細胞移植，因為一旦復發(fā)化療治愈率低。07患者男，12歲，2018-06-15 診斷為急性淋巴細胞白血病高危，移植前做了7個腰穿，移植后做了9個腰穿，請問還須不須要補腰穿？趙永強醫(yī)生：在我們中心，移植以后如果沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腰穿要做4-6次預防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生。患者移植后做了九次腰穿，如果沒有中樞系統(tǒng)白血病，可以不用再進行腰穿鞘注了。08患者男，13歲，2016-02-06診斷為急性淋巴細胞白血病B型高危 ，無移植，化療期間很正常，維持將近結(jié)束，現(xiàn)在伊馬替尼還在吃，其他藥都已停，目前看孩子各方面都很好，身體也很棒，請問像這種情況復發(fā)率有多高，停藥以后需要注意哪些方面，定期都做什么檢查，或者還需要移植嗎？趙永強醫(yī)生：患者沒有說清是否是Ph+急淋，提到服用伊馬替尼，信息不完整。如果是Ph陽性急淋，可以化療加TKI類藥物，持續(xù)到維持結(jié)束考慮停藥。兒童Ph+急淋應用化療聯(lián)合TKI的治療，治愈率約60%-70%，復發(fā)率20%~30%。停藥以后，要監(jiān)測血象，進行基因定量的檢測，如果BCR-ABL基因定量不能持續(xù)為0或伴有其它高危因素或疾病復發(fā)了則需要進行造血干細胞移植。09患者女，42歲，2018-10-08診斷急性淋巴細胞白血病B高危，做了二次移植，請問如何更好地防止復發(fā)？趙永強醫(yī)生：移植后復發(fā)的預防需要密切監(jiān)測MRD，如果沒有GVHD，盡早地減停免疫抑制劑。此外也可以通過基因檢測后，選擇靶向藥做維持治療預防復發(fā)。10患者，男，20歲，2016-10-21診斷為急性淋巴細胞白血病，化療其間肺部真菌感染，后在醫(yī)院做移植，移植后3個月復發(fā)，復發(fā)后在另一醫(yī)院做CART治療，年前回家過春節(jié)感冒咳嗽，導致肺部感染，因疫情不能去北京，現(xiàn)在在當?shù)蒯t(yī)院治療，用的藥是口服伏立康唑早4晚4，阿奇霉素早1晚1，如何盡快緩解？趙永強醫(yī)生：患者提問如何盡快緩解？是肺部感染的緩解還是疾病的緩解問題不太明確。如果考慮肺部問題，建議做痰培養(yǎng)明確病原以便指導用藥。不要長期服用阿奇霉素，此外，口服一段時間伏立康唑后可以去做肺CT，評估肺部情況。11患者女，66歲，2019-07-05診斷MDS IPSS中危，IPSSR高危，類風濕關(guān)節(jié)炎，心臟二尖瓣返流，支氣管擴張，高血壓，請問目前的身體狀況是否可以移植（全相合），單倍體抗體高，已被拒絕。趙永強醫(yī)生：這位屬于老年患者，是否可以做移植需要更詳細的檢查結(jié)果，評估臟器功能能否耐受移植，進行Karnofsky、CCI、HCT-CI評分等，綜合判斷。盡量不選擇DSA（供者特異性抗體）強陽性的供者，有植入失敗的風險。如果沒有其他供者選擇，需要做相應的處理，以保障供者細胞的順利植入。12患者男，年齡40歲， 2019-09-25診斷急性淋巴細胞白血病，打了一個化療完全緩解了，去檢查的就是肺部真菌感染了，現(xiàn)在已經(jīng)三個多月沒有打化療了。下一步如何操作？趙永強醫(yī)生：患者年齡大于35歲屬于高危急淋，目前需要盡快控制肺部感染，監(jiān)測原發(fā)病的情況，在允許的情況下給小劑量的化療，以維持緩解狀態(tài)，待肺部感染控制后進行造血干細胞移植。13患者女，54歲 2019-12-05診斷Ph費陽，請問這個年紀用不用移植？趙永強醫(yī)生：隨著移植技術(shù)的發(fā)展，減低強度預處理方案的應用，現(xiàn)在異基因移植的年齡可以做到70歲。主要看患者的身體狀況，該患者年齡不是問題，是否要做移植，要看疾病是不是需要做移植，有沒有合適的供者。患者54歲的女性，Ph費陽，不知道是慢性髓系白血病還是急淋，需要更多的資料以便給出更合適的建議。14患者男，4歲，母細胞性漿細胞樣樹突細胞腫瘤（BPCDN）。2020-01-31 確診。移植前供者的選擇方向及風險？移植后對孩子的遠期生活有哪些影響？趙永強醫(yī)生：首先，移植供者的選擇涉及到很多的方面，如果患者有合適同胞相合的供者，選擇同胞相合的供者。如果沒有的話，可以找非血緣或者單倍體供者。再者，關(guān)于移植的風險，會有移植相關(guān)的并發(fā)癥風險，常見的有：感染風險、GVHD、復發(fā)風險以及其他并發(fā)癥。移植后對患者遠期生活的影響，一般來說，大部分人移植以后，長期生活質(zhì)量不錯，很多人達到了正常人生活的狀態(tài)。移植以后很多人可以去上學，工作、組建家庭。部分患者如果存在一些合并癥，比如慢性GVHD，可能將來對生活質(zhì)量會有所影響，影響的輕重跟疾病的輕重相關(guān)。再一個，清髓移植對孩子的生育可能有一定的影響，移植對于生育的影響取決于預處理方案的選擇。現(xiàn)在生殖醫(yī)學發(fā)展非常迅速，使更多的患者能夠通過輔助生殖技術(shù)實現(xiàn)成為爸爸媽媽的愿望。15患者男，24歲，T淋巴母細胞白血液病，2018-07-08確診。請問，化療后在哪個節(jié)段做移植最好，移植后要注意哪些安全?趙永強醫(yī)生：T淋母是一種惡性白血病，屬于高危。如果打化療獲得了緩解，應該在強化治療后，盡早去做移植。移植后要注意很多事項，包括飲食、生活各方面。詳細事宜可以咨詢移植科的醫(yī)生。16患者女，11歲，髓系M2，2017-07-29確診。移植十一個月了老是發(fā)燒，如何處理？趙永強醫(yī)生：信息量比較少，發(fā)熱的原因很多，需要更多的信息以便確定方向，查找原因，而后選擇合適的治療。除了發(fā)熱表現(xiàn)，血象、骨髓的情況，服藥情況都不知道，所以可能要找到發(fā)熱的原因，才能更好地去處理，要做相關(guān)的檢查。建議就診。17患者女，26歲，急性淋巴細胞白血病B-ALL，2017-08-25確診。半相合移禃過后多長時間最容易復發(fā)？應注意什么？有哪些排異為正常排異？移禃后多長時間排異才正常？怎樣提前預防？多長時間為移禃后的危險期？過了多少年才是"長期無病生存率″？趙永強醫(yī)生：患者主要想問復發(fā)相關(guān)的一些問題。首先，關(guān)于排異，專業(yè)術(shù)語叫移植物抗宿主?。℅VHD）。GVHD是對正常組織的攻擊而表現(xiàn)出來的一些疾病狀態(tài)。沒有正常排異這一說法。移植后多久出現(xiàn)排異才正常？同樣沒有這一說法，這個說法是不正確的。從預處理開始就給予預防GVHD的藥物。關(guān)于移植后復發(fā)的危險期，取決于患者移植前的狀態(tài)，移植前是復發(fā)狀態(tài)還是緩解狀態(tài)，如果移植前是不緩解狀態(tài)，患者早期可能容易復發(fā)，好發(fā)于半年或者一年內(nèi)，移植后時間越久復發(fā)風險越低。通常移植后5年不復發(fā)被認為治愈，所以判斷移植的療效常用長期無病生存率（≥5年的無病生存率）。

針對特殊時期患者及家屬關(guān)于白血病治療、移植等諸多疑問，高博醫(yī)療集團聯(lián)合北京新陽光慈善基金會、水滴籌·水滴公益、淋巴瘤之家多家公益組織共同發(fā)起“醫(yī)起戰(zhàn)勝血液病”醫(yī)患交流公益活動。吳彤主任帶領(lǐng)造血干細胞移植醫(yī)護團隊李智慧醫(yī)生、趙永強醫(yī)生、胡正紅護士長，開展線上視頻直播，在線回答患者及家屬關(guān)心的相關(guān)問題。我們整理了答疑中精華，匯總?cè)缦?。患者問題解答問題一：患者男， 37歲，診斷急淋B高危，2019-05-17確診，造血干細胞移植后，急淋B二次復發(fā) 進倉前殘留0.3%，T315i基因突變，ikzf1突變，請問移植后怎么預防復發(fā)？李智慧醫(yī)生：造血干細胞移植后復發(fā)的預防主要從以下幾個方面進行，首先移植后要定期監(jiān)測微小殘留病變，包括流式檢測和特殊的融合基因的定量檢測。第二，在移植后的早期，沒有活動性GVHD的情況下，基礎(chǔ)免疫抑制劑環(huán)孢素或他克莫司濃度，要維持在較低的有效濃度范圍內(nèi)。第三，移植前進行靶向藥物的篩查，移植后早期服用靶向藥物做維持治療。例如該患者有T315i 基因突變，可以采用普納替尼這一靶向藥物進行移植后復發(fā)的預防。問題二：患者男，1歲10個月 2019-09-28診斷急性淋巴細胞白血病B型高危，目前正在做CAR-T治療，請問CAR-T回輸后多長時間進倉是最佳時機？李智慧醫(yī)生：CAR-T治療后多久是移植的最佳時機，這是很多患者及家屬比較關(guān)心的一個問題。首先我們知道，CAR-T治療后，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果提示中位復發(fā)時間大概是在CAR-T后兩個多月，所以移植要在兩個月之內(nèi)做。此外，在CAR-T回輸后一個月之內(nèi)，CRS反應可能還是存在的，如果這時進行預處理，累加化療藥物的毒副作用，可能會增加移植的風險。因此一般選擇在CAR-T后4-8周進行異基因造血干細胞移植。問題三：患者男，7歲，2018-11-24診斷T母細胞淋巴瘤 ，還未進行造血干細胞移植，肝功有一項偏高，對巰嘌呤敏感，目前吃進口，想問一下，吃這么點兒，對病情是好是壞？李智慧醫(yī)生：對于白血病和淋巴瘤的兒童來說，巰嘌呤一般劑量是按照每平米50-60mg/m2給藥，根據(jù)中國兒童的耐受性，一般予50mg/m2給藥。T淋母的患兒在后期的維持治療過程中，需要一直口服巰嘌呤。在服用的最初，大多數(shù)患兒可能對巰嘌呤的劑量不能夠很好的耐受，因此需要每周定期監(jiān)測血常規(guī)和肝功，對藥物劑量進行個體化的調(diào)整，直到達到患兒的血象和肝功都能夠耐受的一個劑量。在我們醫(yī)院，會對患兒進行腫瘤藥物代謝基因的檢測，該報告會明確某種化療藥物對于該患兒的療效影響和毒副作用，從而科學合理地指導臨床選擇合適的藥物劑量。問題四：患者男，15歲， 2018-11-23診斷為急性B淋巴細胞白血病高危，移植6個月了血項不漲，前3個月還漲，拉肚子以后骨穿嵌合度都沒有問題。請問就不漲了有什么辦法嗎？每天靠打升白針輸血小扳來維持，輸一個血小扳能升到27多30多。李智慧醫(yī)生：移植后影響血象的因素有很多，包括嵌合率、移植物抗宿主?。℅VHD）、感染、藥物副作用等。尤其是嵌合率，不僅要查骨髓的嵌合率，還要查外周血CD3的嵌合率，因此要排除影響因素以后再看血象是不是能夠恢復。問題五：患者男，11歲，2019-08-04診斷急性非淋巴細胞白血病M2高危，現(xiàn)在已經(jīng)是第六次化療了，也是完全緩解了。如果做移植有多大把握配型是半相合的，如果不做移植能有辦法嗎？李智慧醫(yī)生：在我們移植團隊，急性髓系白血病在緩解期行半相合移植，成功率為70%-80%。而高危急性髓性白血病化療治愈率僅約10%-20%。問題六：患者女，25歲， 2018-11-07確診急性髓系白血病M4 ，發(fā)病到移植后融合基因cbfβ/myh11，一直未轉(zhuǎn)陰，移植半年后突然漲到2.253，打過阿扎胞苷，沒轉(zhuǎn)陰，又打地西，最后髓外腦白復發(fā)，髓內(nèi)也復發(fā)了，現(xiàn)在吃了BCL-2抑制劑，髓內(nèi)殘留打下來了，但是cbfβ/myh11定量還要79%，該怎么辦好?李智慧醫(yī)生：在復查骨髓流式陰性而融合基因仍然陽性的情況下，要高度警惕髓外白血病的可能性，此時要做腰穿，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??；另外，要查PET-CT，進行全身評估；還需要查頭顱增強核磁，明確有沒有髓外病灶。如果存在髓外白血病，要給予全身治療使疾病達到完全緩解，融合基因就容易轉(zhuǎn)陰了。問題七：患者男，10歲， 2016-07-13診斷為M2，造血干細胞移植后血常規(guī)血紅寬度一直不正常，請問是怎么回事？李智慧醫(yī)生：首先紅細胞分布寬度是反應紅細胞體積異質(zhì)性的一個參數(shù)，表示存在紅細胞大小不等。超過正常值，可能存在貧血或紅細胞破壞因素，低于正常值的臨床意義不大。對于紅細胞來說，臨床更關(guān)注血紅蛋白和紅細胞計數(shù)，這兩項指標更有參考意義。問題八：患者男，39歲，2019-10-28確診急性淋巴細胞白血病B型，基因變異?；颊邽楠毶优?，父親66歲，沒有合適的配型，目前三次了化療結(jié)果很好，請問能做自體？還是移植66歲父親的？父親的干細胞能用嗎？還是繼續(xù)化療？李智慧醫(yī)生：患者提到有基因變異，但沒有說到底是攜帶具體哪個融合基因或是突變基因，所以不能對疾病的危險度進行分層。是否能做自體移植？如果血液學完全緩解，但是伴有殘留白血病，如流式或融合基因陽性，不應選擇自體移植，需要行異基因造血干細胞移植才能治愈本病。對于供者的選擇：因該患者為獨生子女，所以沒有同胞全合供者，其次可以選擇非血緣供者，在中華骨髓庫或者臺灣骨髓庫進行查詢。若無非血緣，對于該患者66歲的父親是否可以做供者？首先66歲的年齡并不是做供者的一個禁忌，因供者在查體的時候，需要進行造血和免疫功能，以及是否攜帶有遺傳易感基因的檢測，所以說供者的選擇是一個多參數(shù)綜合考慮的。如果說上述檢查都是正常的，66歲的父親是可以做供者的。問題九：患者女，10 歲，2019-02-12診斷急性淋巴白血病中危，未行造血干細胞移植，孩子每次上完療程回家都會說頭疼，目前第五個大維持剛上完藥回家休養(yǎng)，這次頭疼比以前稍微嚴重一些，如何治療或緩解？李智慧醫(yī)生：這個頭痛要分幾種情況來考慮，首先要排除有沒有中樞系統(tǒng)白血病。第二，化療的過程中，是否使用了大劑量的激素。如果回家以后激素驟停，可能也會引起頭痛。第三，腰穿以后，也會產(chǎn)生一個低顱壓的頭痛。因此要明確頭痛產(chǎn)生的原因之后采取相應的治療措施。問題十：患者女，8歲，2018-05-01診斷重型再生障礙性貧血，移植至今有一年零十幾天了，但是為什么激素(甲強龍）一直停不了，每次減到最后早四分之一，晚四分之一時再想減的話就會發(fā)低燒(37.5）。不知道跟EB病毒陽性是否有關(guān)系，現(xiàn)在還是+2陽性狀態(tài)，這兩天嗓子還有黃痰，如何處理？李智慧醫(yī)生：患者重型再障移植后，主要問題為低熱。首先減激素的過程中，患者也會產(chǎn)生低熱。其次，目前EB病毒是陽性也會引起低熱?；颊呓谶€有黃痰，可能存在呼吸道感染，上述三種原因都會引起低熱。所以說現(xiàn)在主要的治療目標首先是讓EB病毒轉(zhuǎn)陰，另外，治療呼吸道感染后，再觀察體溫變化。問題十一：患者女，2歲，2019-05-13診斷髓系m5高危伴mll-af10弱陽性，異基因臍帶血8/10相合移植后5個多月了，除移植后前三個月有輕微皮排之外，現(xiàn)在無明顯排異，環(huán)孢素濃度還需要每周監(jiān)測么？每個月一次復查，mrd和mll-af10都是正常，wt1低于0.6%。環(huán)孢素每天兩次，一次0.1ml。前五次復查僅針對mll-af10，wt1進行了檢查，發(fā)病的時候還有tp53突變，但是血研所把tp53放在可能與該病相關(guān)的因素里面了。馬上6個月復查，是不是要做一下染色體全套檢查呢？李智慧醫(yī)生：移植后環(huán)孢素濃度是需要定期監(jiān)測的，如果患者沒有活動性GVHD的時候環(huán)孢素需要逐漸減量。在移植后五個多月，如果沒有GVHD，免疫抑制劑在減量過程中就不需要監(jiān)測環(huán)孢素濃度了，如果GVHD活動，環(huán)孢素加量則根據(jù)需要監(jiān)測藥物濃度。移植后六個月的大查主要是關(guān)注患者骨髓的形態(tài)、流式，融合基因的定量和嵌合率，而不是問題中提到的染色體全套。該患者攜帶的TP53基因突變是預后不良的一個危險因素。問題十二：患者男，14歲， 2019-04-15診斷急淋B，化療4個月復發(fā)，復發(fā)后TP53突變。緩解后做父供子半相合，回輸后3個月又復發(fā)了，TP53再次突變。目前做CAR-T治療。請問CAR-T后的治療方向是什么？是二次移植嗎？如果二次移植的話有什么辦法能降低復發(fā)率？李智慧醫(yī)生：CAR-T后的治療方向是二次移植。移植后復發(fā)的防治，一是要定期檢測殘留白血病，流式和融合基因的定量；二是在沒有活動性GVHD的時候，移植早期減撤免疫抑制劑，讓環(huán)孢素或他克莫司維持在低的穩(wěn)態(tài)的血藥濃度；三是在移植前篩查靶向藥物，移植后早期服用靶向藥來預防復發(fā)。問題十三：患者女，4歲，急淋B中危，2019-08-01確診。tel-aml1融合基因?；純喝绻蜣D(zhuǎn)陽，是否代表復發(fā)？單純CAR-T不移植的話，治愈率大約多少？該融合基因移植治愈率是不是較低？李智慧醫(yī)生：如果患者目前骨髓形態(tài)完全緩解，只是融合基因陽性，就不是血液學的全面復發(fā)，它只是代表一個MRD水平的陽性。單純CAR-T不移植的治愈率還要結(jié)合其他的一些高危因素，比如是否伴有染色體復雜異常、預后不好的基因突變等進行綜合評估。TEL-AML1融合基因不是一個影響移植預后的不良因素。問題十四：患者女，44歲。非霍奇金淋巴瘤彌漫大B四期，2019-04-15確診，移植后。請問移植后需要注意飲食禁忌嗎，多久可以吃中藥，啥情況需要維持治療?李智慧醫(yī)生：移植后飲食原則主要是干凈、新鮮、衛(wèi)生，不要吃生冷辛辣的食物，另外，超市的成品、半成品不能吃；泡菜、腌漬的食品不吃。移植后不需要吃中藥維持。正常遵醫(yī)囑用藥即可。問題十五：患者男，8歲，伯基特淋巴瘤白血病，2019-01-01確診。初診身體沒瘤灶，骨髓侵犯78%，用VDIP方案一療CR。上5療前轉(zhuǎn)移中樞，放療失敗全面復發(fā)。CD19鼠源15天緩解60天復發(fā)，CD20人源15天緩解30天序貫CD22人源。從回輸CD20算已4個月，目前在吃伊布替尼，奧拉帕利。輸完P(guān)D1后cart細胞數(shù)也非常弱。請問后續(xù)可以進行異體移植嗎？李智慧醫(yī)生：如果CAR-T以后復查都是完全緩解的，患者的一般情況都還可以，可以繼續(xù)觀察，必要時再考慮自體移植，對伯基特淋巴瘤來說異基因移植并不優(yōu)于自體移植。問題十六：患者男，14歲，急淋T復發(fā)，2018年6月確診急淋T，2019年5月進入維持，11月基因轉(zhuǎn)陽，又開始檢查，治療，第一療腸道潰瘍（大便有血絲），導致脫療，骨髓比以前又增加，二療上藥比較輕，但血項低的時候，腸道還是弱陽性，后續(xù)還要檢查，看看骨髓有沒有情況，需不需要上療，因為是復發(fā)患者，每個療都這么艱難，不知道我們要怎么走，移植中出現(xiàn)這種問題醫(yī)院有沒有解決辦法，風險會不會很大?(我們移植已經(jīng)準備)李智慧醫(yī)生：患者在化療的過程當中有反復發(fā)作的腸道潰瘍并伴有腸道出血，需要做腸鏡檢查明確腸道的問題。如果有活動性出血是一個移植的禁忌，如果該問題解決不了不僅影響移植，化療也會受影響。

每個人都需要對自己病情做好記錄，包括：移植時間、供者情況（親緣全合，還是半合，還是無關(guān)全合）、疾病診斷（包括遺傳學異常和危險度）。如果出現(xiàn)慢性排異，建議個人做一個表格，記錄慢排開始時間，出現(xiàn)的癥狀（皮疹、眼排、肝排、肺排等），血常規(guī)結(jié)果及肝功能結(jié)果，藥物干預時間和內(nèi)容。表格式記錄將有助于每次復診的時候，醫(yī)生在最快時間掌握病情，給出合理的診療措施。特別建議在好大夫在線問診時，一定有這種表格式記錄，方便醫(yī)生掌握病情。

如供者和患者性別不同，做FISH X/Y，如性別相同，做STR。首次STR需要做三份：供者外周血，以及患者移植前后外周血（或骨髓）。按我們采用的移植方案，需要在每個骨穿時間點均達到完全植入，即供者細胞占95%以上。連續(xù)監(jiān)測半年，如果出現(xiàn)供者嵌合率下降，應該及時干預。

骨穿時間點：以移植當日為第0天，第1年在移植后第1、2、3、4.5、6、9、12個月行骨穿，第2-3年，每3-6個月做一次骨穿。骨穿檢查內(nèi)容：形態(tài)、流式、AML/ETO和CBF/MYH11，以及BCR/ABL陽性患者行分子學定量，前半年每次查植入情況（如性別不同，做FISH X/Y，如性別相同，做STR），經(jīng)濟條件好的患者可行二代測序監(jiān)測微小殘留。

半相合移植前3個月，每周復診，查“血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、全血病毒兩項、環(huán)孢素濃度”，每月查“T淋巴細胞亞群”。3-6個月，每2周門診復診，查“血常規(guī)、肝腎功能”。半年以后每個月隨訪，查“血常規(guī)、肝腎功能”。HLA全相合移植患者，前3個月，每2周復診，查“血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、環(huán)孢素濃度”，以后每個月復診，查“血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)”。

慢性移植物抗宿主病（GVHD）通常發(fā)生在移植100天以后。臨床表現(xiàn)多樣，常見的有口腔潰瘍、皮疹、肝功能異常、眼干等等。如果出現(xiàn)異常情況，要及時就診，醫(yī)生會進行綜合評估，診斷為輕度、中度還是重度。輕度的慢排是有助于減少疾病復發(fā)，一般不需要太積極干預。中、重度的慢排需要系統(tǒng)性治療，一線治療藥物仍然是糖皮質(zhì)激素加環(huán)孢素。皮膚和眼部慢排可以加上軟膏和眼藥水。慢性排異的療效評估需要較長的時間，初始治療2周有進展，6-8周無改善，考慮激素耐藥，需要更換二線藥物。二線藥物更換后，4周有進展，8-12周無改善，再更換藥物。有慢排的患者，建議每3個月進行一次全面評估。