口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植患者常見的并發(fā)癥。造血干細(xì)胞移植期間患者處于免疫功能與造血功能的重建階段，此時(shí)患者極易受到外界病菌影響以及機(jī)體反應(yīng)而導(dǎo)致口腔黏膜炎發(fā)病，口腔黏膜炎導(dǎo)致患者咀嚼難度大，常給患者造成很大的身心痛苦，影響患者治療后的身體康復(fù)。因此，對(duì)于接受造血干細(xì)胞移植的患者來說，口腔黏膜炎的防治與護(hù)理是一個(gè)不容忽視的問題。一、口腔黏膜炎的定義與分級(jí)1、定義口腔黏膜炎( OralMucositis，OM) 是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)。是造血干細(xì)胞移植患者極易出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，一般在造血干細(xì)胞移植術(shù)后預(yù)處理完成2-4天開始出現(xiàn)口腔潰瘍，1周后達(dá)到高峰，在移植后粒細(xì)胞開始恢復(fù)時(shí)癥狀即有減輕。常發(fā)生于口唇、口角、 舌面、頰部及牙齦等部位。2.口腔黏膜炎的分級(jí)采用世界衛(wèi)生組織( WHO) 標(biāo)準(zhǔn)，口腔黏膜炎分為 0 ～ Ⅳ級(jí)，具體分級(jí)如下圖：二、移植患者口腔黏膜炎危險(xiǎn)因素分析1.患者的口腔黏膜屏障被破壞患者在接受大劑量化療治療、或是移植前的預(yù)處理后，患者的白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值幾乎為0，此時(shí)患者全身狀況差，飲水進(jìn)食減少，破壞了口腔內(nèi)環(huán)境，容易引起口腔炎癥和潰瘍。2. 患者口腔菌群失調(diào)情況患者在進(jìn)行移植前后，應(yīng)對(duì)患者使用大量的廣譜抗生素及激素使口腔內(nèi)正常菌群失調(diào)，對(duì)致病菌及真菌的抵抗作用降低，口腔自潔作用減弱，導(dǎo)致病菌和真菌異常繁殖，也可引起口腔黏膜炎。3.患者的生理解剖特征患者口腔濕度、溫度、牙齦槽等較難清潔；患者在嚼黏膜、齒齦表面等雖受黏膜保護(hù)，但仍會(huì)受到損傷、感染的累及。4.患者使用化療藥物所產(chǎn)生的毒副作用患者在進(jìn)行移植前及預(yù)處理期時(shí)，需使用大劑量的化療藥物進(jìn)行治療，這會(huì)對(duì)患者的口腔黏膜上皮細(xì)胞造成直接傷害?；颊邫C(jī)體抵抗力明顯下降，出現(xiàn)惡心嘔吐等副作用，患者飲食、飲水均減少，口腔黏膜干燥，口腔的自凈能力隨之下降。在預(yù)處理方案中，應(yīng)用多種化療藥物，其中白消安、環(huán)璘酰胺、依托泊苷等均是引發(fā)口腔黏膜炎的高危因素。患者接受造血干細(xì)胞移植后，常應(yīng)用小劑量甲氨蝶呤對(duì)抗機(jī)體的免疫反應(yīng)。5.自身原因此外，口腔黏膜炎的發(fā)生也與患者的口腔衛(wèi)生情況、吸煙飲酒史有關(guān)。三、如何預(yù)防口腔黏膜炎？1.全面正確的評(píng)估在入倉前，患者要徹底檢查口腔內(nèi)的情況，根據(jù)檢查及患者既往化療時(shí)口腔的情況，對(duì)每位患者進(jìn)行全面評(píng)估及判斷。為日后對(duì)患者口腔黏膜完整性、特征等進(jìn)行評(píng)估。2. 做好漱口患者每日用4%碳酸氫鈉 和1:20000洗必泰常規(guī)交替漱口；每次含漱 2 ～ 3分鐘，用鼓漱法，囑患者使藥液充分與舌下、頰部和咽部接觸，充分發(fā)揮藥液的作用。督促監(jiān)督患者含漱到位，可以有效預(yù)防口腔炎的發(fā)生。（甲氨蝶呤輸注后的﹢1至﹢15天會(huì)用亞葉酸鈣漱口，亞葉酸鈣漱口時(shí)漱2口，咽1口，預(yù)防食道黏膜潰瘍。），另外有研究表明：在應(yīng)用化療藥物期間應(yīng)用冰鹽水或者含冰塊療法可以有效預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生?？谔┦谝禾妓釟溻c亞葉酸鈣3.做好口腔護(hù)理口腔護(hù)理液選擇1∶ 2000 的洗必泰溶液，在移植倉內(nèi)每日晨起及三餐后均需要進(jìn)行口腔護(hù)理?？谇蛔o(hù)理一定要做到認(rèn)真仔細(xì)及時(shí)，應(yīng)在進(jìn)食后15 min 內(nèi)進(jìn)行，防止食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)加重感染。感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理次數(shù)。（放療期間及之后7天內(nèi)用0.9%氯化鈉溶液漱口，不做口護(hù)）四、發(fā)生口腔黏膜炎后，如何做好護(hù)理？1.特殊時(shí)期護(hù)理白細(xì)胞零期時(shí)，可應(yīng)用重組人巨噬細(xì)胞刺激因子加入100 ml生理鹽水中冰鎮(zhèn)后含漱，或者貝復(fù)濟(jì)和金扶寧噴涂; 疼痛劇烈時(shí)，可用100 ml 生理鹽水，加入利多卡因100 mg含漱。根據(jù)潰瘍發(fā)生的階段醫(yī)護(hù)人員會(huì)為您針對(duì)性地選擇藥物，比如：思密達(dá)，維生素C，維生素B2，制霉菌素，康復(fù)新液等藥物調(diào)配，每日涂抹數(shù)次。2.密切觀察口腔黏膜的變化 每日自我檢查口腔情況，并配合醫(yī)生及護(hù)士對(duì)自己口腔情況的查看，以便采取及時(shí)的對(duì)癥治療措施。如感染加重，可調(diào)整抗菌藥物的種類劑量，使用促白細(xì)胞藥物，以防引起全身感染。應(yīng)密切觀察口腔黏膜的顏色、性狀，注意有無新的潰瘍、潰瘍的大小、有無血泡等情況。3.飲食護(hù)理出現(xiàn)口腔黏膜炎時(shí)應(yīng)吃一些溫度適宜、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，如粥、面條等。補(bǔ)充高動(dòng)物蛋白食物，如新鮮的肉類、魚、蛋類；不吃豆類、蔬菜的根莖，減少潰瘍期間增加咀嚼對(duì)潰瘍面的摩擦刺激。疼痛劇烈影響吞咽時(shí)，進(jìn)食前給予利多卡因漱口后，再進(jìn)食。這時(shí)應(yīng)給予軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)飲食及遵醫(yī)囑腸外營(yíng)養(yǎng)支持。小結(jié)口腔黏膜炎是造血干細(xì)胞移植后難以回避的一個(gè)嚴(yán)重而又常見的問題，發(fā)生口腔黏膜炎輕者增加痛苦，影響進(jìn)食，重者繼發(fā)感染，引起敗血癥，通過患者自我管理、家屬及醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)，在一定程度上可減輕黏膜炎的嚴(yán)重程度或減少黏膜炎的發(fā)生率。

造血干細(xì)胞移植是治療血液系統(tǒng)疾病的重要手段?；熀笥捎诠撬枰种?，粒細(xì)胞減少，免疫功能受到抑制，機(jī)體抵抗力下降，（特別是在細(xì)胞“零”期），肛周是血液疾病患者發(fā)生感染的部位之一，而肛門由于其解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，肛門括約肌形成皺褶的解剖結(jié)構(gòu)，為細(xì)菌的隱藏創(chuàng)造了有利條件，當(dāng)患者免疫功能極度低下時(shí)，此處如果出現(xiàn)微小的破損或護(hù)理不當(dāng)，便可引起肛周感染，甚至肛周膿腫，以致造成患者全身感染而危及生命。因此，加強(qiáng)肛周護(hù)理，減少感染機(jī)會(huì)是保證造血干細(xì)胞移植順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素之一。一、引起肛周感染的原因有哪些？1.機(jī)體免疫低下由于患者體內(nèi)存在大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，破壞了患者自身免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫力下降，再加上化療藥物作用產(chǎn)生骨髓抑制，造成粒細(xì)胞缺乏，從而引發(fā)感染。2.肛門解剖結(jié)構(gòu)特殊由于肛門括約肌形成皺褶的解剖結(jié)構(gòu)，為細(xì)菌的隱藏創(chuàng)造了有利條件。3.化療藥物毒副反應(yīng)患者在接受造血干細(xì)胞移植之前，往往需要接受大劑量藥物治療，這些化療藥物會(huì)引起許多不良反應(yīng)，造成胃腸道功能的異常，便秘、腹瀉均易引起肛周感染。4.個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣部分患者由于衛(wèi)生知識(shí)缺乏，沒有養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，局部衛(wèi)生狀況不理想，未堅(jiān)持每日坐浴或便后清洗肛周的習(xí)慣。5.自身因素患者原有肛周疾病（如肛裂、肛周膿腫、痔瘡）等。二、如何預(yù)防肛周感染？1.注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉及便秘在移植過程中，患者因預(yù)處理毒性、藥物反應(yīng)、進(jìn)食不規(guī)律、運(yùn)動(dòng)減少、繼發(fā)腸道感染、移植物抗宿主病等原因，常常發(fā)生排便規(guī)律的變化，是繼發(fā)肛周感染的高危因素。所有患者均要注意飲食衛(wèi)生，食用潔凈消毒的飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，杜絕食物不潔所致的腸道感染。同時(shí)，便秘的患者，若糞便干硬時(shí)不可過度用力排便，以免損傷肛周粘膜，遵醫(yī)囑使用通便的藥物。食易消化的食物，少食多餐，鼓勵(lì)患者多飲水，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。2.休息與活動(dòng)化療藥物的反應(yīng)大，患者活動(dòng)少，胃腸蠕動(dòng)減慢，不按時(shí)排便，易致便秘，加重肛周疼痛。在病情允許的情況下可適當(dāng)活動(dòng)，每日下床活動(dòng) 2-3 次，每次 15-20 分鐘。臥床病人，可在床上活動(dòng)，每日順時(shí)針按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，每日 2-3 次，每次 15-20 分鐘。3.良好的衛(wèi)生習(xí)慣每日飯前便后洗手，使用不銹鋼的坐浴盆并每日消毒，坐浴盆固定使用，不與洗臉、洗腳混用。浴巾單獨(dú)使用，大小便后用柔軟的衛(wèi)生紙輕擦，清洗會(huì)陰及肛周皮膚，保持肛周清潔干燥，女性月經(jīng)期禁止坐浴。4.日常肛周局部護(hù)理選用柔軟、透氣性好的全棉內(nèi)褲，每日更換，大便后用柔軟的衛(wèi)生紙巾擦拭，以免擦破肛周皮膚而引起感染，囑患者保持肛周清潔、干燥，排便后及時(shí)清洗肛周，每日便后及睡前用1:1000的碘伏水坐浴（1ml的碘伏加1000ml的溫水）坐浴15-20分鐘，坐浴時(shí)可以身體前傾，以坐浴盆可以放進(jìn)臀部為宜。腹瀉患者便后最好用濕巾紙輕擦，便后及時(shí)清洗，坐浴，保持肛周清潔?；颊弑愫蟮夥訙厮∈穷A(yù)防肛周感染的最好方法，因溫水坐浴可松弛肛門括約肌，改善局部血液循環(huán)，減少疼痛，有利于炎癥的消退。5.發(fā)生肛周感染時(shí)的護(hù)理每日仔細(xì)觀察肛周粘膜的情況，防止感染的發(fā)生及進(jìn)一步的擴(kuò)散。醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)肛周局部情況及感染的程度，制定有效的護(hù)理措施，如采用紫外線治療儀每日照射肛周10秒，局部涂抹2%碘仿膏，濕潤(rùn)燒傷膏，紅霉素軟膏，重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長(zhǎng)因子外用溶液，外用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子凝膠，碘伏水、中藥坐浴 ，康復(fù)新液濕敷，金黃膏，馬應(yīng)龍痔瘡膏等治療方法。

1.什么是造血干細(xì)胞？造血干細(xì)胞（HSC）是各種血細(xì)胞的起源細(xì)胞，具有自我復(fù)制和分化為各系血細(xì)胞（白細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板）的潛能（見圖1），HSC通過自我復(fù)制功能保持體內(nèi)HSC數(shù)量相對(duì)穩(wěn)定。HSC的上述兩大功能是其被應(yīng)用于臨床造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。（造血干細(xì)胞分化示意圖）2.什么是造血干細(xì)胞移植？造血干細(xì)胞移植（HSCT）是以健康的造血及免疫系統(tǒng)替代患者病態(tài)的造血及免疫系統(tǒng)的治療方式。HSCT應(yīng)用于臨床已經(jīng)有60多年的歷史，主要用于血液腫瘤及造血衰竭或免疫缺陷這兩大類疾病，也應(yīng)用于某些自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病及實(shí)體瘤的治療。HSCT是一項(xiàng)成熟的治療手段，是治愈許多疾病的常規(guī)治療方式。3.造血干細(xì)胞移植有哪幾種類型，它們有哪些不同？HSCT分為：自體移植和異體移植，前者的HSC來自患者，后者的HSC來自他人。異體移植包括同基因移植和異基因移植，前者的HSC來自同卵雙生的雙胞胎供者，后者的HSC來自非同卵雙生的其他人。異基因移植（Allo-HSCT）的HSC可來自同胞相合的兄弟姐妹、骨髓庫的非血緣供者或親屬間HLA配型為半相合的供者。根據(jù)HSC來源又可分為：骨髓移植（BMT），外周血造血干細(xì)胞移植（PBSCT）及臍帶血移植（CBT）。按照預(yù)處理強(qiáng)度可分為：清髓移植、減低強(qiáng)度的移植及非清髓性移植。4.如何選擇造血干細(xì)胞移植的類型？自體造血干細(xì)胞移植（Auto-HSCT）的適應(yīng)證：(1)低-中危的完全緩解期（CR）的急性白血病且骨髓微小殘留白血?。∕RD）陰性(2)高危淋巴瘤緩解后的鞏固治療，骨髓MRD陰性(3)多發(fā)性骨髓瘤（MM）緩解后的鞏固治療(4)某些自身免疫性疾病(5)某些實(shí)體瘤Allo-HSCT的適應(yīng)證：(1)高危急性白血病、低-中危急性白血病化療不緩解或MRD呈陽性(2)高危骨髓增生異常綜合征（MDS）(3)高危的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤；難治/復(fù)發(fā)的淋巴瘤(4)年輕的高危MM(5)重癥再生障礙性貧血（SAA）(6)重癥地中海貧血(7)先天聯(lián)合免疫缺陷癥(8)家族性噬血細(xì)胞綜合征通常Allo-HSCT供者的選擇順序依次為同胞相合、非血緣、半相合。對(duì)于先天遺傳性疾病有時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇非血緣供者。對(duì)年齡大于55歲或雖小于55歲但臟器功能明顯受損的患者選擇減低強(qiáng)度預(yù)處理的移植。通常SAA的移植是非清髓移植。5.造血干細(xì)胞移植的具體過程是什么？Auto-HSCT過程：通過化療或應(yīng)用HSC動(dòng)員劑使患者骨髓中的HSC釋放到血液中，然后應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)采集患者的外周血HSC并冷凍保存在-196°C的液氮中備用。然后患者接受預(yù)處理（大劑量化療或大劑量放療聯(lián)合化療）以清除體內(nèi)殘留的腫瘤細(xì)胞，之后輸注預(yù)先凍存的自體HSC以重建造血及免疫系統(tǒng)。Auto-HSCT的目的是降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率。Allo-HSCT過程：患者進(jìn)入百級(jí)層流病房（移植艙）接受預(yù)處理（根據(jù)疾病決定預(yù)處理方案），之后輸注健康供者的HSC以重建造血及免疫系統(tǒng)。通常造血功能重建需要2-4周，然后患者就可以出艙住在普通病房繼續(xù)觀察2-4周，如果病情穩(wěn)定即可以出院門診隨訪。Allo-HSCT后免疫功能重建大約需要1-2年。Allo-HSCT后要預(yù)防植入失敗、移植物抗宿主病（GVHD）、感染及復(fù)發(fā)，要密切監(jiān)測(cè)上述合并癥并及時(shí)治療。Allo-HSCT的目的是以健康的造血及免疫系統(tǒng)替代患者病態(tài)的造血及免疫系統(tǒng)以治愈疾病。6.接受造血干細(xì)胞移植前，患者自身需要做哪些準(zhǔn)備？患者移植前需要查體，清除感染灶，靜脈置管，聽移植宣教課，進(jìn)行心理調(diào)適，準(zhǔn)備移植所需的物品。入艙前進(jìn)行理發(fā)、洗澡、剪指（趾）甲。7.造血干細(xì)胞移植早期患者為什么需要在移植艙內(nèi)進(jìn)行治療？通常經(jīng)過預(yù)處理的放療、化療，患者全血細(xì)胞明顯減少，特別是中性粒細(xì)胞持續(xù)低于0.5x109/L大約2-3周，期間極易發(fā)生感染。為了有效地預(yù)防感染，從預(yù)處理至白細(xì)胞植活（中性粒細(xì)胞大于0.5x109/L連續(xù)3天）之前，需要把患者保護(hù)性隔離在百級(jí)層流病房（移植艙）。8.患者在移植艙期間，家屬是否可以進(jìn)入移植艙陪護(hù)？為了降低移植艙內(nèi)患者的感染率，需要控制陪護(hù)人數(shù)。目前對(duì)6歲以下的患兒，允許一名家屬陪護(hù)。需醫(yī)生開具陪護(hù)醫(yī)囑，家屬入艙后需嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士管理，虛心接受護(hù)士的消毒隔離指導(dǎo)，認(rèn)真聽取護(hù)士給予的宣教內(nèi)容。9.進(jìn)行造血干細(xì)胞移植后，患者一般需要多長(zhǎng)時(shí)間可出艙？通常移植患者在白細(xì)胞植活后可以出倉，一般在移植后20天左右。移植預(yù)處理時(shí)間的長(zhǎng)短需要根據(jù)疾病類型及疾病是否緩解決定，一般為10-15天。10.在移植艙內(nèi)，患者有哪些事項(xiàng)需要注意？(1) 個(gè)人衛(wèi)生：每次飯前便后要用手消毒液清潔雙手，每周至少更換兩次衣服，最好在換床單、被罩那天更換衣服。大小便、嘔吐物以及垃圾要扔到垃圾袋中，不可丟棄在地上。(2) 隨著預(yù)處理放、化療的進(jìn)行，患者白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白逐漸下降。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)盡量臥床休息，不要用力活動(dòng)及起床太猛，不要情緒激動(dòng)，避免外傷，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。血紅蛋白低時(shí)可能出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀，需要多休息。白細(xì)胞下降后要做好口、眼、鼻以及肛周的護(hù)理，要注意飲食衛(wèi)生。(3)在移植艙內(nèi)有任何不適，一定要及時(shí)按呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員，方便及時(shí)處理。同時(shí)需要保持樂觀、平和的心境，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念，配合醫(yī)護(hù)人員的診療。

一什么是移植物抗宿主??？異基因造血干細(xì)胞移植（allo—HSCT）是目前治療各種惡性血液病的有效手段之一，HSCT后成功植入移植物的T淋巴細(xì)胞，可以損傷宿主組織，導(dǎo)致移植物抗宿主病（GVHD）。B細(xì)胞也可能在GVHD發(fā)病中發(fā)揮作用。GVHD一般可分為急性和慢性兩種。一般急性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天內(nèi)發(fā)生，慢性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天后發(fā)生，移植后2周以內(nèi)發(fā)生稱為超急性，急性GVHD，包括超急性GVHD，是異基因造血干細(xì)胞移植的主要合并癥，急性移植物抗宿主?。╝ GVHD）同時(shí)也是移植后的主要死亡原因之一。二移植物抗宿主病的發(fā)生條件早年Billingham就指出，GVHD的發(fā)生有3個(gè)必備條件：移植物含有免疫活性細(xì)胞、供受者之間存在組織不相容性、受者不排斥或滅活輸注或植入的細(xì)胞。三急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：1.皮疹：皮疹是最常見及最早出現(xiàn)的改變，首先出現(xiàn)于手掌、足底的皮膚斑丘疹往往是a GVHD的先發(fā)征象，也可發(fā)生在軀干部和四肢，皮損的同時(shí)可伴有不同程度的瘙癢。2.腸道：一般出現(xiàn)在皮膚aGVHD后或在皮膚aGVHD治療好轉(zhuǎn)的過程中。起病常表現(xiàn)為惡心嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關(guān)。極輕者僅表現(xiàn)為食欲減退和惡心，嚴(yán)重者則為血性水樣便甚至帶有脫落的腸道粘膜上皮，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。3.肝臟：常在移植40天后出現(xiàn)，一般是繼皮膚及腸道癥狀緩解之后出現(xiàn)，多提示aGVHD病情進(jìn)展，表現(xiàn)為肝功能異常，包括尿中尿膽原升高，膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，一般常以膽紅素增高的程度評(píng)價(jià)aGVHD的嚴(yán)重程度。四慢性移植物抗宿主病慢性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：慢性移植物抗宿主?。╟ GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植晚期最主要的并發(fā)癥，發(fā)生在移植3個(gè)月后至1年半，少數(shù)患者可發(fā)生在移植2年后，是造成晚期非復(fù)發(fā)死亡的最主要原因，大多數(shù)cGVHD患者繼發(fā)于在a GVHD后，20～30%cGVHD患者無急性GVHD,cGVHD者復(fù)發(fā)率低。c GVHD臨床表現(xiàn)多樣性，累及臟器較a GVHD更多，累及器官主要包括皮膚、眼睛、口腔、指甲、胃腸道、肝臟、肺，還可累及肌肉、筋膜和關(guān)節(jié)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和漿膜等。1.口腔：是臨床最早發(fā)現(xiàn)c GVHD的窗口，最重要的體征是伴有潰瘍引起疼痛的干燥表現(xiàn)2.皮膚：最易受累，約90%以上的cGVHD患者皮膚受累，通常以全身紅斑伴有斑塊狀及波紋狀脫皮出現(xiàn)，最終結(jié)果是皮膚及關(guān)節(jié)色素沉著或色素減退（類似于白化?。?.肝臟：cGVHD主要表現(xiàn)為膽汁瘀積4.肺臟：最常見的表現(xiàn)是阻塞性細(xì)支氣管炎5.胃腸道：受累不常見，然而分泌性腹瀉及脂肪吸收異常導(dǎo)致體重減輕6.免疫缺陷：幾乎所有患者反復(fù)發(fā)生感染參考資料：血液病治療學(xué)（第二版）

每次和倉內(nèi)的患者談話時(shí)，被問到最多的一句話是：“醫(yī)生，我什么時(shí)候能出倉呀？”我想幾乎每一位進(jìn)倉移植患者從進(jìn)倉那天開始就想著哪天能夠平穩(wěn)的出倉..... 雖然理解大家的心情，但是作為醫(yī)生還是需要和大家強(qiáng)調(diào)，移植患者出倉，也是有硬性要求的，那移植患者出倉具體需滿足的哪些條件是呢？白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活是移植患者出倉的基本條件。只有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活了患者再次獲得了持續(xù)可靠的基本免疫防護(hù)能力，才能耐受倉外比倉內(nèi)多得多的病原體。那么如何才算白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞植活呢？白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)基本穩(wěn)定，患者已經(jīng)具備基本的免疫能力。我們一般把握的標(biāo)準(zhǔn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1*10^9/l，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于0.5*10^9/l，并持續(xù)3天以上，病情基本平穩(wěn)的狀態(tài)下可以出倉。需要補(bǔ)充說明的是：除了中性粒細(xì)胞，我們體內(nèi)還需要單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等其他的白細(xì)胞共同完成免疫防護(hù)功能，保護(hù)我們的身體免受外界病原體的攻擊。所以，還需要白細(xì)胞計(jì)數(shù)也大于1*10^9/l，并持續(xù)3天以上。還有出倉時(shí)需要患者病情基本穩(wěn)定，如果患者病情較重，可以考慮在移植倉里多待一段時(shí)間，移植倉里病原體比倉外少得多，感染的風(fēng)險(xiǎn)小很多，在倉里可以明顯減少感染的發(fā)生，更有利于患者的治療和恢復(fù)。關(guān)于移植患者出倉的條件，今天就和大家聊到這里，如果大家還有其他相關(guān)問題，歡迎后臺(tái)留言給我~

有些患者在造血干細(xì)胞移植后只出現(xiàn)很少的副作用和并發(fā)癥，有些患者則會(huì)出現(xiàn)較多的短期和長(zhǎng)期的問題。副作用的嚴(yán)重程度和移植成功率因人而異，很難在移植前進(jìn)行預(yù)測(cè)。那么，造血干細(xì)胞移植后，有哪些可能的挑戰(zhàn)呢？1.感染造血干細(xì)胞移植會(huì)暫時(shí)地抑制或削弱病人的免疫功能，延緩機(jī)體對(duì)感染作出的反應(yīng)。這意味著病人在移植后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高?？赡艿母腥景Y狀包括發(fā)熱、全身不適、惡心、嘔吐、腹瀉、流鼻涕、咽痛、持續(xù)性咳嗽等。接受造血干細(xì)胞移植后，病人血液中的中性粒細(xì)胞的數(shù)量可能會(huì)不足。中性粒細(xì)胞能對(duì)抗感染，尤其是細(xì)菌和真菌引起的感染。如果病人的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低，說明存在中性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，越容易發(fā)生感染。因此，移植后，醫(yī)生會(huì)定期檢查病人外周血的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。如果患者的中性粒細(xì)胞減少，需要采取措施來預(yù)防感染。2.出血造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理治療會(huì)造成體內(nèi)的血小板數(shù)量減少，血小板有幫助凝血的作用。在植入的干細(xì)胞開始生成新的血小板之前，病人發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。移植后的干細(xì)胞生成新的血小板通常需要幾周的時(shí)間。在此之前，病人可能很容易出現(xiàn)瘀青，也容易發(fā)生鼻出血和牙齦出血。因此醫(yī)生會(huì)通過血液檢查來密切監(jiān)測(cè)病人的血小板計(jì)數(shù)。如果血小板計(jì)數(shù)過低，可能需要輸注血小板。3.移植物抗宿主病移植物抗宿主病（GVHD）由供者干細(xì)胞在構(gòu)建新的免疫系統(tǒng)時(shí)將病人自身的組織和器官當(dāng)作外來物加以攻擊引起。GVHD可發(fā)生在移植后的任何時(shí)間，但在骨髓開始產(chǎn)生健康細(xì)胞后更常見。許多接受異基因造血干細(xì)胞移植的患者會(huì)在某一階段出現(xiàn)GVHD。如果是無關(guān)供者移植，則發(fā)生GVHD的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)更高。但任何接受異基因干細(xì)胞移植的患者都有可能發(fā)生GVHD。GVHD分兩種類型：急性和慢性。急性GVHD往往出現(xiàn)較早，通常發(fā)生在移植后的最初幾個(gè)月。它通常累及皮膚、消化道或肝臟。慢性GVHD一般出現(xiàn)較晚，可累及多個(gè)器官。4.疾病復(fù)發(fā)造血干細(xì)胞移植通常能成功恢復(fù)機(jī)體的正常造血功能。但即使已接受造血干細(xì)胞移植，疾病也有可能復(fù)發(fā)。為確保疾病沒有復(fù)發(fā)，病人需要在移植后經(jīng)常復(fù)診。5.器官損傷造血干細(xì)胞移植后，病人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肝、腎、肺、骨髓和心臟損傷。這些問題可由化療、放療或感染引起。醫(yī)生會(huì)在移植后密切監(jiān)測(cè)病人的器官功能，以迅速發(fā)現(xiàn)和治療出現(xiàn)的問題。如果出現(xiàn)器官損傷的并發(fā)癥，可能需要住院或接受其他治療。6.心理問題造血干細(xì)胞移植后的病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)各種心理問題。在移植后病人可能感到不適或虛弱。藥物的作用可能會(huì)讓病人感到焦慮或難受，這也會(huì)引起情緒波動(dòng)。病人可能會(huì)因?yàn)椴荒茏鲎约合胱龅氖虑槎鷼饣螂y過。所有這些問題交織在一起會(huì)讓病人感到擔(dān)心、沮喪或憤怒。這些都是面對(duì)重大健康變化時(shí)正常的反應(yīng)，可能需要一段時(shí)間來適應(yīng)。

近日，我院醫(yī)療院長(zhǎng)吳彤主任接受了《健康界》媒體專訪，分享30余年從業(yè)心得與所見證的移植技術(shù)發(fā)展。專訪首發(fā)于健康界腫瘤頻道，目前已獲得超過17萬閱讀量。吳彤主任提到，中國(guó)最早做異基因造血干細(xì)胞移植是從1981年開始的，現(xiàn)在大概每年會(huì)完成8000-10000例移植，包括自體與異體（異基因）移植，而且這個(gè)數(shù)字還在不斷增加。移植數(shù)量的增加得益于以下幾個(gè)因素：一是移植技術(shù)與療效的提高；二是經(jīng)濟(jì)水平的改善；三是可接受移植年齡范圍的擴(kuò)大，以前異基因移植只能做到45歲以下，現(xiàn)在已經(jīng)擴(kuò)大到70歲；四是供者來源的增加，目前親緣半相合移植技術(shù)已經(jīng)成熟，療效與同胞相合移植相似，此外，骨髓庫規(guī)模的擴(kuò)大也更容易找到非血緣供者進(jìn)行移植。造血干細(xì)胞移植一般用于治療哪些疾?。繀峭魅伪硎?，造血干細(xì)胞移植一般用于治療兩大類疾病，一大類是血液系統(tǒng)的惡性疾病，比如說白血病、淋巴瘤、骨髓瘤，還有骨髓增生異常綜合征；還有一類就是造血功能或免疫功能缺陷性疾病，比如再生障礙性貧血（再障），骨髓造血功能衰竭導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞少了容易感染，血小板少了容易出血，那么通過移植換一個(gè)健康的造血系統(tǒng)，患者就可以正常地生活了。比如有些小孩患先天遺傳性的免疫缺陷病，不可能用藥物糾正，因?yàn)槭菑母改改莾簜飨聛淼?，這個(gè)時(shí)候給他找到一個(gè)健康的供者，通過移植重建正常的免疫系統(tǒng)，這樣病就治好了。自體移植和異基因移植的優(yōu)與劣造血干細(xì)胞移植分為自體移植和異基因移植。自體移植就是把病人自己的造血干細(xì)胞采集出來，放入液氮中進(jìn)行冷凍保存，然后給與病人比較強(qiáng)的治療，如化療或者化療聯(lián)合放療，這樣就可以最大程度地消滅體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，然后再把預(yù)先凍存的自體干細(xì)胞輸回去，這樣有利于降低疾病的復(fù)發(fā)率，從而提高治愈率。但并不是每個(gè)血液腫瘤病人都可以做自體移植，只有骨髓及血液里面沒有腫瘤細(xì)胞污染的患者才具備做自體移植的基本條件?！白泽w移植的好處是身體不會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，風(fēng)險(xiǎn)比較低，花費(fèi)也比較少；它的缺點(diǎn)是移植后復(fù)發(fā)幾率會(huì)高一些，因?yàn)橐坏┹斶M(jìn)去的細(xì)胞還含有少量腫瘤細(xì)胞就可能增加復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，此外自體移植還缺乏移植物抗腫瘤作用。”吳彤主任在提到自體移植的特點(diǎn)時(shí)這樣說。異基因移植是使用健康供者的造血干細(xì)胞，要求供者的人類白細(xì)胞抗原（HLA）與患者的HLA相匹配。干細(xì)胞供者可以是患者的直系或旁系親屬，也可以是非血緣關(guān)系的志愿者。對(duì)于異基因移植的優(yōu)勢(shì)，吳彤主任首先提到的就是復(fù)發(fā)率低，因?yàn)槎际墙】倒┱?，且存在移植物抗腫瘤作用，但它的缺點(diǎn)是移植后可能會(huì)有排異反應(yīng)，我們叫它移植物抗宿主病（GVHD），嚴(yán)重的話可能會(huì)威脅生命，另外異基因移植的花費(fèi)也比較高?；颊呤切枰泽w移植還是異基因移植？關(guān)于這個(gè)問題，吳彤主任表示，像淋巴瘤、骨髓瘤一般會(huì)首選自體移植，但如果這個(gè)人淋巴瘤自體移植之后又復(fù)發(fā)了，那一般很少再選自體，通常會(huì)選異體移植；像白血病，因?yàn)樗哪[瘤細(xì)胞就在骨髓和血液當(dāng)中，所以白血病做異基因移植的會(huì)多一些。還有像再障，骨髓不造血了，沒法用自己的，所以得用健康人做供者，目的是重建正常造血功能。異體移植有不同的干細(xì)胞來源，可以來源于親屬，也可以是沒有血緣關(guān)系的人（來自骨髓庫）。如果是兄弟姐妹配型成功就叫做同胞相合移植。如果是非血緣關(guān)系的人配型成功就叫非血緣移植或者叫無血緣移植。技術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在，親屬之間，配上一半也可以做，就叫半相合移植，父母與子女之間互為半相合。兄弟姐妹之間，有1/4的機(jī)會(huì)是全合，1/4的機(jī)會(huì)是完全不合，有1/2的機(jī)會(huì)是半相合。全合、半合對(duì)于治療效果有什么影響？吳彤主任認(rèn)為，不管是同胞相合、非血緣或半相合，在有經(jīng)驗(yàn)的移植醫(yī)院，其移植的結(jié)果是相似的，并沒有顯著性差別。移植治愈血液病的成功幾率？風(fēng)險(xiǎn)？對(duì)于成人低危的急性白血病而言，通常通過化療可以實(shí)現(xiàn)50%-60%的治愈率，但如果是高危的病人，即有不好的染色體和基因的改變，對(duì)化療不夠敏感者，通過化療的治愈幾率僅有10%左右，因此對(duì)于高?；颊呓ㄗh緩解后早期進(jìn)行異基因移植，治愈率可以提高到60%-70%。吳彤主任提到，像良性疾病，比如地中海貧血，異基因移植后可達(dá)到90%以上的治愈率；再障通過移植90%-100%的患者可治愈。關(guān)于造血干細(xì)胞移植的過程，吳彤主任提到，需要先給病人做預(yù)處理，然后再通過靜脈把造血干細(xì)胞輸進(jìn)病人體內(nèi)，輸進(jìn)去2-3周以后供者的血細(xì)胞就長(zhǎng)起來了。什么叫預(yù)處理呢？就是通過化療或者是化療聯(lián)合放療的方式，清除患者有病的骨髓，也能抑制病人的免疫功能，這樣輸進(jìn)去的細(xì)胞才能生長(zhǎng)起來。所以預(yù)處理的目的，一個(gè)是清腫瘤細(xì)胞，一個(gè)是抑制病人的免疫功能，讓他更能容易接受外來的造血干細(xì)胞。移植的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？吳彤主任提到，移植最主要的三大合并癥是排異反應(yīng)、感染和疾病的復(fù)發(fā)。排異反應(yīng)，即使是同胞相合的，也只是配型的那幾個(gè)點(diǎn)相合，其它的次要抗原還是有很多差別的，只有同卵雙生的雙胞胎，他們才是完全一樣的，才不會(huì)有排異反應(yīng)。因此對(duì)于異基因移植來說，供者和病人的細(xì)胞之間會(huì)有斗爭(zhēng)，如果病人的細(xì)胞力量比較強(qiáng)，它就可能不讓供者的細(xì)胞生長(zhǎng)，排斥它，這種情況叫植入失敗。如果供者細(xì)胞強(qiáng)勢(shì)，就可能把腫瘤細(xì)胞清除，但是它有可能會(huì)傷及病人的正常細(xì)胞，可能會(huì)出現(xiàn)皮疹、肝功能異?；蛘吒篂a等排異表現(xiàn)。如果是輕的排異反應(yīng)，復(fù)發(fā)率可能會(huì)降低，從而治愈率提高；如果是重的排異反應(yīng)，就可能威脅病人的生命。在一般的移植醫(yī)院，重的急性排異反應(yīng)發(fā)生率在15%-20%，而我們現(xiàn)在應(yīng)用的移植方案，重的排異反應(yīng)只有5%，大大提高了移植的安全性。第二點(diǎn)是感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免感染的辦法最好是以預(yù)防為主，盡量不要讓它發(fā)生，或者發(fā)生得輕。特別重的感染，有可能會(huì)威脅生命，比如說敗血癥，嚴(yán)重的病毒肺炎等。排異反應(yīng)越輕，免疫制劑用得就越少，感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低，同時(shí)也會(huì)降低復(fù)發(fā)的幾率，所以我們特別強(qiáng)調(diào)移植的主要合并癥以預(yù)防為主，盡量讓它少發(fā)生。第三點(diǎn)是復(fù)發(fā)的可能，移植后，需要監(jiān)測(cè)微小殘留病，微小殘留病如果剛冒出一點(diǎn)點(diǎn)，我們就及時(shí)治療，這樣就不容易復(fù)發(fā)了，如果沒有密切監(jiān)測(cè)微小殘留病，等到血象都不正常了，有癥狀了，就晚了。移植五年后不復(fù)發(fā)就算治愈嗎？所有的腫瘤五年不復(fù)發(fā)就可以認(rèn)為治愈，白血病也一樣，五年不復(fù)發(fā)就算治愈。提到壽命，吳彤主任表示，其實(shí)移植后的患者跟正常人壽命是一樣的。移植后白血病復(fù)發(fā)大部分在一年以內(nèi)，所以移植后第一年特別關(guān)鍵，如果一年內(nèi)不復(fù)發(fā)，以后復(fù)發(fā)的幾率就會(huì)大大降低。對(duì)于白血病而言，除了造血干細(xì)胞移植，還有很多其它的治療方法，比如說化療，靶向治療，免疫治療等，這些是白血病治療比較常用的方法。具體選擇哪種治療方法要根據(jù)病人的實(shí)際病情來判斷，比如B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）的病人復(fù)發(fā)以后再打化療緩解率較低，這時(shí)候如果直接做移植，叫做挽救性移植，這種移植后復(fù)發(fā)率特別高，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)有大量的白血病細(xì)胞。所以這時(shí)候，我們就會(huì)先選CAR-T免疫治療，緩解后再去移植，這樣會(huì)有70%多的患者治愈。如果說不緩解，做挽救性移植，治愈率只有20%-30%。大概有50%的急性白血病患者需要移植，因?yàn)橛幸徊糠只颊咄ㄟ^化療+免疫治療+靶向治療就治好了，這些人是不需要移植的。對(duì)于另外那些人，通過化療很難緩解的，或者曾經(jīng)緩解又復(fù)發(fā)的，就需要做移植。通常在確診之初通過細(xì)胞形態(tài)、免疫分型、染色體及基因改變就可以判斷疾病是否是高危的。預(yù)期化療治愈率很低的那種，即高?；颊咴诰徑夂笤缙陔A段就推薦做移植了，不要等疾病復(fù)發(fā)了，然后又治一通，然后再移植。所以每個(gè)患者的情況不同，采取的治療方法也不同。為了一開始就找對(duì)治療方法，避免方法不對(duì)延誤治療時(shí)機(jī)，就需要在開始診斷分型的時(shí)候精準(zhǔn)。這樣就能根據(jù)分型選擇針對(duì)他的一個(gè)恰當(dāng)治療方案。比如說急性髓性白血病，它分M0到M7這八個(gè)亞型。然后這里面，M3型治療跟其它型都不一樣，別的一般就是先誘導(dǎo)化療，但M3型，因?yàn)樗幸粋€(gè)特別的融合基因，所以它的誘導(dǎo)治療是用口服的全反式維甲酸、低劑量化療及砷劑，M3型現(xiàn)在是所有急性髓性白血病這八個(gè)亞型里面預(yù)后最好的，幾乎都不需要移植，而且治療下來，95%以上的可達(dá)到治愈。再比如說B-ALL里面有一種叫Ph陽性ALL，它有一個(gè)特別的染色體，叫費(fèi)城染色體，Ph就是費(fèi)城縮寫的字頭。它也有一個(gè)特別的融合基因，現(xiàn)在有針對(duì)這個(gè)融合基因的抑制劑，所以這個(gè)病的治療就是化療聯(lián)合靶向藥物，療效就明顯提高了。以前這個(gè)類型是高危的，如果一旦化療緩解，幾乎都推薦去做移植?，F(xiàn)在在兒童，如果是這一類型，化療加上靶向治療就有60%的治愈率，沒有靶向藥之前，這個(gè)類型化療治愈率小于10%。造血干細(xì)胞移植面臨著哪些挑戰(zhàn)或者困難？對(duì)于造血干細(xì)胞移植，現(xiàn)在供者基本不是問題了，像半相合移植都做得很好，所以病人找不著供者的機(jī)會(huì)特別少。吳彤主任認(rèn)為，目前面臨的挑戰(zhàn)是有些病人在別的地方治療，疾病的早期沒能完善相關(guān)的檢查，因而沒能精準(zhǔn)分層，導(dǎo)致整體治療策略不恰當(dāng)，比如需要移植的患者沒有在最佳移植時(shí)機(jī)接受移植，結(jié)果打過10-20個(gè)療程后復(fù)發(fā)了才意識(shí)到需要移植，錯(cuò)過移植的最佳時(shí)機(jī)。其實(shí)如果患有高危急性白血病，預(yù)期化療治愈率很低的患者，應(yīng)該在疾病緩解后早期，身體狀況好，經(jīng)濟(jì)條件也好，這時(shí)做移植效果是最好的；否則一直化療，腫瘤細(xì)胞容易耐藥，再說心肝腎等臟器也打壞了，還容易合并感染，我覺得這個(gè)可能是現(xiàn)在比較突出的問題。再有一個(gè)，就是經(jīng)濟(jì)的問題，比如新農(nóng)合的報(bào)銷比例還是比較低，因此，能不能有經(jīng)濟(jì)條件支撐下去做這件事，也是一個(gè)問題。臍帶血有必要留嗎？移植按照造血干細(xì)胞來源可分為骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植及臍帶血移植?，F(xiàn)在有些醫(yī)院建議家長(zhǎng)給孩子們留存臍帶血，對(duì)此，吳彤主任的建議是，這個(gè)就像買保險(xiǎn)，你說買保險(xiǎn)有沒有用？沒事就用不上，但是萬一呢？可能就用上了。自體臍血用上的機(jī)會(huì)還是比較少的，如果是先天遺傳性疾病，那自體臍血對(duì)他的疾病就沒有什么治療作用，他只能用別人的，而且在18歲之前如果用不著的話，這份臍血就放到公共庫了，給需要的他人用。所以自體臍血用上機(jī)會(huì)不多，我都工作30多年了，用自體臍血治療的只有2例，我覺得公共庫更有意義。

一什么是移植物抗宿主?。慨惢蛟煅杉?xì)胞移植（allo—HSCT）是目前治療各種惡性血液病的有效手段之一，HSCT后成功植入移植物的T淋巴細(xì)胞，可以損傷宿主組織，導(dǎo)致移植物抗宿主?。℅VHD）。B細(xì)胞也可能在GVHD發(fā)病中發(fā)揮作用。GVHD一般可分為急性和慢性兩種。一般急性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天內(nèi)發(fā)生，慢性GVHD在異基因造血干細(xì)胞移植后100天后發(fā)生，移植后2周以內(nèi)發(fā)生稱為超急性，急性GVHD，包括超急性GVHD，是異基因造血干細(xì)胞移植的主要合并癥，急性移植物抗宿主?。╝ GVHD）同時(shí)也是移植后的主要死亡原因之一。二移植物抗宿主病的發(fā)生條件早年Billingham就指出，GVHD的發(fā)生有3個(gè)必備條件：移植物含有免疫活性細(xì)胞、供受者之間存在組織不相容性、受者不排斥或滅活輸注或植入的細(xì)胞。三急性移植物抗宿主病急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：1.皮疹：皮疹是最常見及最早出現(xiàn)的改變，首先出現(xiàn)于手掌、足底的皮膚斑丘疹往往是a GVHD的先發(fā)征象，也可發(fā)生在軀干部和四肢，皮損的同時(shí)可伴有不同程度的瘙癢。2.腸道：一般出現(xiàn)在皮膚aGVHD后或在皮膚aGVHD治療好轉(zhuǎn)的過程中。起病常表現(xiàn)為惡心嘔吐和綠色水樣便，腹瀉量與腸道累及程度呈正相關(guān)。極輕者僅表現(xiàn)為食欲減退和惡心，嚴(yán)重者則為血性水樣便甚至帶有脫落的腸道粘膜上皮，更嚴(yán)重者可出現(xiàn)腸梗阻。3.肝臟：常在移植40天后出現(xiàn)，一般是繼皮膚及腸道癥狀緩解之后出現(xiàn)，多提示aGVHD病情進(jìn)展，表現(xiàn)為肝功能異常，包括尿中尿膽原升高，膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高，一般常以膽紅素增高的程度評(píng)價(jià)aGVHD的嚴(yán)重程度。四慢性移植物抗宿主病慢性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)：慢性移植物抗宿主?。╟ GVHD）是異基因造血干細(xì)胞移植晚期最主要的并發(fā)癥，發(fā)生在移植3個(gè)月后至1年半，少數(shù)患者可發(fā)生在移植2年后，是造成晚期非復(fù)發(fā)死亡的最主要原因，大多數(shù)cGVHD患者繼發(fā)于在a GVHD后，20～30%cGVHD患者無急性GVHD,cGVHD者復(fù)發(fā)率低。c GVHD臨床表現(xiàn)多樣性，累及臟器較a GVHD更多，累及器官主要包括皮膚、眼睛、口腔、指甲、胃腸道、肝臟、肺，還可累及肌肉、筋膜和關(guān)節(jié)、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和漿膜等。1.口腔：是臨床最早發(fā)現(xiàn)c GVHD的窗口，最重要的體征是伴有潰瘍引起疼痛的干燥表現(xiàn)2.皮膚：最易受累，約90%以上的cGVHD患者皮膚受累，通常以全身紅斑伴有斑塊狀及波紋狀脫皮出現(xiàn)，最終結(jié)果是皮膚及關(guān)節(jié)色素沉著或色素減退（類似于白化病）3.肝臟：cGVHD主要表現(xiàn)為膽汁瘀積4.肺臟：最常見的表現(xiàn)是阻塞性細(xì)支氣管炎5.胃腸道：受累不常見，然而分泌性腹瀉及脂肪吸收異常導(dǎo)致體重減輕6.免疫缺陷：幾乎所有患者反復(fù)發(fā)生感染參考資料：血液病治療學(xué)（第二版）本文轉(zhuǎn)載北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)

“醫(yī)生，我需要做移植嗎？”許多患者在剛剛被確診為血液疾病，特別是白血病的時(shí)候都會(huì)非常關(guān)心自己是否需要做造血干細(xì)胞移植。造血干細(xì)胞移植不僅是治療白血病最有效的治療手段，同時(shí)也是治療再生障礙性貧血、地中海貧血、淋巴瘤等造血及免疫系統(tǒng)功能障礙性疾病的有效方法。根據(jù)供受者的關(guān)系，可將造血干細(xì)胞移植分為自體移植、同基因移植、異基因移植。但需要了解的是，并不是所有的血液系統(tǒng)疾病都需要接受造血干細(xì)胞移植。今天我們首先一起了解異基因造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥。異基因造血干細(xì)胞移植適應(yīng)癥異基因造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥包括兩大類，一類是惡性腫瘤，一類非惡性血液疾病。惡性腫瘤，主要包括AML、ALL、MDS、CML、MM等。非惡性血液疾病包括再障、PNH、地中海貧血、先天性骨髓衰竭、嚴(yán)重免疫缺陷綜合征等一些疾病。但是，并不是所有被診斷為以上這些類疾病的患者都需要做移植，有以下情況的患者才需要接受移植：·威脅生命且其他治療難以治愈，這部分需要做移植?！SCT的預(yù)期生存>常規(guī)治療的情況下。接下來我們?cè)敿?xì)介紹一下。一．急性髓系白血病（AML）移植適應(yīng)癥1.急性髓系白血?。ˋML）患者是否需要移植首先可以根據(jù)其預(yù)后情況判斷。根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)和基因突變情況對(duì)AML危險(xiǎn)度和預(yù)后的評(píng)估更加確切，將AML危險(xiǎn)度分為低危、中危和高危三組。被評(píng)估為高危預(yù)后不良的這部分患者需要去做移植；評(píng)估為中危的患者在鞏固治療的時(shí)候，可以選擇做造血干細(xì)胞移植，也可以選擇化療。2.難以清除微小殘留病(MRD)：如果說上述這部分中危組患者化療等其他治療手段效果不佳，出現(xiàn)難以清除微小殘留病，需要做移植。3.繼發(fā)性:治療相關(guān)或從其他血液病轉(zhuǎn)化的患者需要接受移植。部分再生障礙性貧血、MDS的患者有轉(zhuǎn)為急性髓系白血病的可能，這一部分人需要做移植。此外，其他的一些腫瘤患者經(jīng)過治療以后也有繼發(fā)白血病的可能。這部分繼發(fā)性的白血病患者如果化療效果不好，有造血干細(xì)胞移植的指征。二．急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）移植適應(yīng)癥急性淋巴細(xì)胞白血病移植的適應(yīng)癥，ALL對(duì)于兒童來說，患者經(jīng)過化療以后，80%以上的患者是可以治愈的，但仍有一部分患者需要做移植。成人的治療效果及預(yù)后差于兒童，相較于兒童更大比例的成人患者需要行造血干細(xì)胞移植。1. 診斷時(shí)年齡大于35歲。在診斷時(shí)，年齡大于35歲，這是一個(gè)高危的因素，這一群人，有移植適應(yīng)癥。如果是治療以后，緩解了以后，盡早去做移植。2. 起病時(shí)高白細(xì)胞的患者需要盡早做移植。3. 伴有t（9；21）、t（4；11）等高危染色體核型的患者，需要盡早移植。4. 難治復(fù)發(fā)的患者。二次復(fù)發(fā)達(dá)到緩解的患者需要盡快移植。近年來，CAR-T療法的出現(xiàn)與發(fā)展，給一些復(fù)發(fā)的急性B淋巴細(xì)胞白血病患者帶來了希望。部分化療不能緩解的患者通過CAR-T獲得緩解后有機(jī)會(huì)可以接受移植。5.經(jīng)過治療后，持續(xù)的MRD陽性患者。治療以后MRD仍是持續(xù)陽性的患者，需要盡快移植，避免血液學(xué)復(fù)發(fā)。三．慢性髓性白血?。–ML）移植適應(yīng)癥慢性髓性白血病，也就是我們通常所說的“慢?！薄槁园籽≈凶畛Ｒ娨环N類型。慢粒在臨床上可分為：慢性期，加速期及急變期。對(duì)于慢性期的患者，隨著TKI藥物的出現(xiàn)，許多在“慢性期”的慢?；颊哂辛艘恍┬碌倪x擇。很多人通過藥物治療可以達(dá)到持續(xù)緩解，獲得長(zhǎng)期生存。慢性期的哪些患者需要去做移植呢？1. 使用TKI藥物療效欠佳或無效的患者；對(duì)于TKI藥物不能耐受的患者；或在治療過程中，疾病發(fā)生了進(jìn)展的患者。2. 在應(yīng)用TKI類藥物的治療之中，產(chǎn)生了耐藥的突變，尤其是T315I突變。慢性期的患者，在發(fā)生T315I突變后，大部分人可以通過服用普納替尼達(dá)到緩解，而疾病正在進(jìn)展的患者，通過普納替尼治療達(dá)到緩解的僅為30%左右，不能緩解的人則需要考慮移植。3.出現(xiàn)其他的克隆性染色體的異?；颊咝枰邮芤浦?。4.加速期或急變期起病的患者，惡化非?？?，這部分人需要去做移植。5.兒童及青少年或年輕的成年人 服用TKI藥物會(huì)伴有毒副作用，同時(shí)一些不良反應(yīng)很可能會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，年紀(jì)較小的患者可以選擇移植。6.經(jīng)濟(jì)較為困難的患者。長(zhǎng)期接受TKI藥物治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，經(jīng)濟(jì)上不能承受TKI治療，且有合適供者的患者可以考慮選擇移植。四．骨髓異常綜合征（MDS）移植適應(yīng)癥MDS是一種異質(zhì)性髓系克隆性惡性腫瘤，有些類型的白血病通過化療或者靶向藥可以治愈，但是MDS通過化療是無法治愈的，造血干細(xì)胞移植是根治MDS的唯一手段。以下這些患者，需要考慮移植。1. IPSS評(píng)分中危-Ⅱ及高危的患者需要移植。2. 中危-Ⅰ以下者評(píng)分，如伴有預(yù)后差的細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如-7、3q26重排、TP53突變、復(fù)雜核型、單體核型），或者有多系血細(xì)胞減少、輸血依賴的患者需要移植。3.繼發(fā)性MDS：繼發(fā)性MDS的預(yù)后不佳，靠化療都很難治愈，這類患者都需要去做移植。五．再生障礙性貧血（AA）移植適應(yīng)癥根據(jù)病因分類，再生障礙性貧血分為先天性和獲得性兩大類。這類患者哪些需要移植呢？1. 先天性再生障礙性貧血：范可尼貧血、先天性角化不良。2. 獲得性再生障礙性貧血中小于40歲的重型AA（SAA者；用ATG治療失敗的重型AA（SAA）患者；或者伴有輸血依賴的患者，需要做移植。六．先天性免疫缺陷及遺傳性疾病移植適應(yīng)癥先天性免疫缺陷及遺傳性疾病中，1.有家族性噬血細(xì)胞綜合征的患者需要去做移植。此外EBV相關(guān)噬血，也需要通過移植才能達(dá)到治愈的目的。2.先天性丙種球蛋白缺乏癥重癥聯(lián)合免疫缺陷（SCID）、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞病。這些疾病部分患者需要接受移植。本文轉(zhuǎn)自北京博仁醫(yī)院微信公眾號(hào)

1. 什么是干細(xì)胞？ 干細(xì)胞具有自我更新能力和多向分化潛能，可以分化成多種功能細(xì)胞或組織器官，被稱為 “萬用細(xì)胞”，也是“種子細(xì)胞”。 2. 什么是成體干細(xì)胞？ 成體干細(xì)胞是成體各組織器官中的干細(xì)胞，又稱為組織干細(xì)胞。如神經(jīng)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、骨髓間質(zhì)干細(xì)胞、上皮干細(xì)胞、肝干細(xì)胞、胰腺干細(xì)胞等。 3. 什么是造血干細(xì)胞？ 造血干細(xì)胞顧名思義就是能夠生成血液細(xì)胞的細(xì)胞，并在沒有外界刺激的情況下，僅產(chǎn)生供機(jī)體生理需要的血細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體遇到嚴(yán)重感染、大量失血等情況時(shí)，造血干細(xì)胞會(huì)迅速產(chǎn)生大量人體需要的各種血細(xì)胞。 4.什么是干細(xì)胞治療？ 干細(xì)胞治療就是利用干細(xì)胞的特殊功能來治療疾病，為人類減輕或減除病痛的一種手段。 干細(xì)胞療法應(yīng)用的領(lǐng)域有： ① 神經(jīng)系統(tǒng)疾病:如帕金森、阿爾茨海默病、缺血性腦卒中、脊髓損傷、小兒腦癱等； ② 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：如骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨折愈合不良等； ③ 免疫系統(tǒng)疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干綜合征、系統(tǒng)性硬化等； ④ 心血管系統(tǒng)疾病：如心肌梗死、血栓性閉塞性脈管炎、心臟缺血等； ⑤ 代謝性疾病等：如痛風(fēng)、糖尿病等； ⑥ 消化系統(tǒng)：如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、肝炎肝硬化等； ⑦ 其他領(lǐng)域，如角膜上皮干細(xì)胞治療眼部疾病、干細(xì)胞美容、干細(xì)胞治療勃起功能障礙等。 ⑧ 當(dāng)然，目前干細(xì)胞所治療的疾病大部分處于臨床研究階段，療效可期，不久的將來將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床，未來還有可能利用干細(xì)胞體外再造組織器官，用于器官移植，如肝移植、腎移植、心肺移植等。目前臨床研究最成熟、應(yīng)用時(shí)間最久（80年）、救治患者最多最成功的就是應(yīng)用在血液系統(tǒng)的造血干細(xì)胞移植。 4.什么是造血干細(xì)胞移植？ 造血干細(xì)胞移植是將正常人的造血干細(xì)胞通過靜脈輸注到患者體內(nèi)，重建患者的造血功能和免疫功能，達(dá)到治療目的先進(jìn)手段。 5.造血干細(xì)胞移植可以治療哪些疾?。?（1）血液系統(tǒng)惡性腫瘤：急性髓細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、慢性粒細(xì)胞白血病加速/急變期、霍奇金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征。 （2）血液系統(tǒng)非惡性腫瘤：再生障礙性貧血、范可尼貧血、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞貧血、骨髓纖維化、重型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、無巨核細(xì)胞性血小板減少癥。 （3）免疫系統(tǒng)疾病：重癥聯(lián)合免疫缺陷癥、難治性自身免疫性疾病等。