為盡可能清除腫瘤細(xì)胞，抑制受者免疫功能促進移植物植入，患者在HSCT回輸前需要接受全身放射治療（TBI）和（或）細(xì)胞毒藥物及免疫抑制的聯(lián)合治療，這種治療稱為預(yù)處理。預(yù)處理在清除腫瘤細(xì)胞的同時會對正常組織造成損傷，和其他不良反應(yīng)。造血干細(xì)胞移植什么是造血干細(xì)胞移植？將他人或自身的造血干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，起到重建患者造血及免疫系統(tǒng)，用來治療疾病的一種治療方法。造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥惡性腫瘤（急性髓系白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性粒細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等）、非惡性血液病（重型再生障礙性貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、地中海貧血、先天性骨髓衰竭、嚴(yán)重免疫缺陷綜合征）造血干細(xì)胞移植類型造血干細(xì)胞的來源有自身、同卵雙生同胞供者、非同卵雙生的其他供者。根據(jù)供受者的關(guān)系，可將造血干細(xì)胞移植分為自體移植、同基因移植、異基因移植。造血干細(xì)胞移植的過程造血干細(xì)胞移植需要經(jīng)過預(yù)處理、 HSCT回輸、造血、免疫系統(tǒng)重建的過程。以自體造血干細(xì)胞移植為例，在給予動員劑后，進行造血干細(xì)胞采集、(分離)、凍存。待給予預(yù)處理之后將造血干細(xì)胞回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。（自體干細(xì)胞移植）預(yù)處理什么是預(yù)處理？患者在HSCT回輸前接受的全身放射治療（TBI）和（或）細(xì)胞毒藥物及免疫抑制的聯(lián)合治療。預(yù)處理的目的1、盡可能清除腫瘤細(xì)胞2、抑制受者免疫功能促進移植物植入預(yù)處理的分類清髓性（MAC）、非清髓性（NMAC）和減低強度預(yù)處理（RIC）預(yù)處理不良反應(yīng)全身照射：全身照射的不良反應(yīng)，分為即刻反應(yīng)和延時反應(yīng)。即刻反應(yīng)常常表現(xiàn)為疲勞、發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉（1周內(nèi)）、腮腺炎、胰腺炎、肺部（急性肺炎）、皮膚色素沉著（照射2-3周）、脫發(fā)、嚴(yán)重的粘膜炎（氯化鈉含漱）。延遲反應(yīng)主要表現(xiàn)為：生長障礙、肺損傷、甲狀腺功能障礙、白內(nèi)障、腎功能不全、繼發(fā)腫瘤及其他并發(fā)癥。常見藥物及不良反應(yīng)：1、白舒菲（BU）即刻反應(yīng)神經(jīng)毒性：癲癇 （苯妥英鈉、地西泮預(yù)防）胃腸道：惡心、嘔吐、腹瀉、口腔炎、厭食皮膚：色素沉著、皮疹、脫發(fā)延遲反應(yīng)肺纖維化：治療后4個月至10年之間發(fā)生生殖功能障礙：卵巢抑制和閉經(jīng)；男性不育；精子缺乏；睪丸萎縮；潛在的致畸作用2、aa環(huán)磷酰胺（CY）毒性組胺類反應(yīng)：鼻腔灼熱、面部疼痛、唇部發(fā)麻心血管毒性：心肌病、心肌壞死、冠狀動脈血管炎、心包炎、心包填塞泌尿系統(tǒng)：出血性膀胱炎內(nèi)分泌：抗利尿激素分泌失調(diào)、水潴留、低鈉、癲癇胃腸道：惡心、嘔吐皮膚：脫發(fā)、色素沉著肺：間質(zhì)性肺炎、纖維化3、依托泊苷（VP-16）尿酸性腎病和出血性膀胱炎（別嘌醇、堿化、水化）急性皮膚毒性：水泡、充血發(fā)紅、皮疹、放療回憶現(xiàn)象、（糖皮質(zhì)激素）惡心、嘔吐（止吐）低血壓（監(jiān)測血壓，及時處理）脫發(fā)、色素沉著、粘膜炎個別心肌梗死的報道4、氟達拉濱、阿糖胞苷FLU此藥物不良反應(yīng)輕，一般耐受性好。常見胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉。Ara-c綜合征：骨痛、肌肉痛、咽痛、發(fā)熱、全身不適、呼吸困難、皮疹、眼睛發(fā)紅等。5、抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）寒戰(zhàn)、發(fā)熱（糖皮質(zhì)激素）皮疹、瘙癢（抗過敏藥物）呼吸困難、肺水腫（停止ATG）低血壓（停止ATG，給予相應(yīng)處理）血清?。喊l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹胸背痛、腹部疼痛6、鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑環(huán)孢素他克莫司本文轉(zhuǎn)自北京博仁醫(yī)院微信公眾號

患者王某，男，14歲診斷為：髓系肉瘤未緩解，B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤IV期治療后，親緣半相合造血干細(xì)胞移植術(shù)后?！?27天患者出現(xiàn)顏面部、軀干、四肢斑丘疹（面積約37%），伴有腹瀉，綠稀便6次/天（約640ml），暗紅色稀水便（約60ml），針對移植后患者，出現(xiàn)以上癥狀，我們首先會考慮腸道aGVHD，但需排除病毒性腸炎、腸道菌群失調(diào)。為了證實這一點，開始查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（+），血CMV、EBV（-），Reg3a、ST2低風(fēng)險。根據(jù)以上檢查，我們考慮患者會不會出現(xiàn)了難辨梭菌腸炎？治療上給予甲硝唑0.4g 3次/日口服、甲強龍 1mg/kg靜滴，4天后患者血便消失。我們?nèi)〉昧酥委熒系牡谝粋€勝利！●+31天患者出現(xiàn)腹痛，腹瀉較前加重，綠稀便10次/日（約900ml），患者腹瀉為什么會加重呢？難道是難辨梭菌腸炎反復(fù)？我們復(fù)查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（-）。此時患者出現(xiàn)皮疹（＜50%），我們考慮患者會不會是出現(xiàn)了aGVHD呢？復(fù)查Reg3a、ST2高風(fēng)險，開始給予甲強龍加量至2mg/kg靜滴、FK-506持續(xù)泵入，+47天患者全身皮疹明顯消退，腹痛、腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，黃色稀水便1次/天。截止現(xiàn)在，我們又取得了一次勝利！然后停用萬古霉素，甲強龍逐漸減量，F(xiàn)K506維持在有效濃度?！?54天患者再次出現(xiàn)腹痛，伴有鮮血便，約250ml。為什么患者又反復(fù)血便，是難辨梭菌腸炎？還是腸道aGVHD？我們開始尋根追底：查便培養(yǎng)（-），艱難梭菌毒素（-），血CMV、EBV（-），IL-6、IL-10、IFN-γ不高，Reg3a、ST2低風(fēng)險。根據(jù)以上檢查并不支持我們的猜測??！那還有什么移植后并發(fā)癥會出現(xiàn)血便呢？我們進一步復(fù)查血小板65×10^9/L↓、乳酸脫氫酶315.00U/L↑；紅細(xì)胞碎片2.1%；血漿游離血紅蛋白↑、結(jié)合珠蛋白↓，F(xiàn)K506濃度為7.3ng/ml。終于找到你：移植相關(guān)血栓性微血管?。═MA），立即停用FK506，并給予美羅華100mg/m2/周×4周，甲強龍逐漸減量?；颊哐汩_始逐漸減輕，+85天，患者無皮疹，無腹痛腹瀉，解黃色成形便。經(jīng)歷了千險萬難，我們?nèi)〉昧俗詈蟮膭倮?！此時的我們腦中畫了一個大大的問號。為什么此患者會出現(xiàn)TMA？TMA是造血干細(xì)胞移植的一個重要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為內(nèi)皮損傷所致的微血管病性溶血、微血栓形成以及相應(yīng)的器官功能損傷。該患者移植前復(fù)查700種遺傳易感基因示ADAMTS13基因陽性，根據(jù)文獻報道，該基因與移植后TMA相關(guān)。（見下圖）討論：在造血干細(xì)胞移植過程中，化、放療對腸道黏膜表面的損傷可導(dǎo)致不同程度的黏膜炎，再加上預(yù)防性應(yīng)用抗生素的情況下，腸道微生態(tài)環(huán)境遭到破壞，嚴(yán)重影響益生菌的定植，造成其數(shù)量顯著下降，破壞了腸道正常菌膜屏障的組成，削弱了對致病菌的抵抗作用，從而給艱難梭菌等條件致病菌以可乘之機，腸道微生態(tài)系統(tǒng)失調(diào)和腸道感染是誘發(fā)腸道GVHD的一個重要因素，反之，當(dāng)GVHD累及腸道時亦容易引起腸道感染導(dǎo)致菌群失調(diào)，兩者為因果關(guān)系。所以對于移植后腹瀉、血便患者，應(yīng)積極完善病原學(xué)、腸鏡檢查，明確診斷，并及時采取治療措施。TMA作為移植后一個嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)也可出現(xiàn)血便，在異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生率高達21%，早期診斷困難，對于ADAMTS13基因陽性，合并血便患者，應(yīng)高度警惕此病。以便早期積極干預(yù)治療。本文轉(zhuǎn)自北京博仁醫(yī)院微信公眾號

一. 什么是造血干細(xì)胞移植？造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是通過靜脈輸注造血干、祖細(xì)胞，重建患者（受者）正常造血與免疫系統(tǒng)，用以治療一系列疾病的一種治療方法。HSCT可以治療許多血液病，包括：血液系統(tǒng)惡性腫瘤，如急性白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等，某些血液系統(tǒng)非惡性腫瘤，如重型再生障礙性貧血、地中海貧血等。二. 造血干細(xì)胞移植分類有哪些？HSCT分類，根據(jù)造血干細(xì)胞來源，來自于自身或他人，分別稱為自體造血干細(xì)胞移植和異體（又稱異基因）造血干細(xì)胞移植，其中異基因造血干細(xì)胞移植又按照供者與患者有無血緣關(guān)系分為：血緣關(guān)系供者造血干細(xì)胞移植和無血緣關(guān)系供者造血干細(xì)胞移植；按移植物種類分為外周血造血干細(xì)胞移植、骨髓移植和臍帶血造血干細(xì)胞移植。三. 造血干細(xì)胞移植供者如何選擇？HSCT早期為同卵雙生兄弟姐妹為供者的造血干細(xì)胞移植，后出現(xiàn)HLA配型相合的同胞全合HSCT。1974年開始非血緣HSCT。親緣半相合HSCT（單倍體）（haploidentical HSCT，haplo-HSCT）始于1981年。隨著檢驗技術(shù)、藥物等的發(fā)展，HSCT技術(shù)不斷進步發(fā)展。非血緣及半相合造血干細(xì)胞移植使更多的患者可以找到供者，有機會進行HSCT。有的患者可有多個備選供者可以選擇，如何選擇合適的供者？同胞相合供者、非血緣無關(guān)供者、臍血、單倍型相合供者？單倍型供者，父母、子女、兄弟姐妹及旁系親屬誰最佳？1. 隨著HSCT技術(shù)的發(fā)展， 現(xiàn)國內(nèi)外多數(shù)研究認(rèn)為HLA相合同胞供者移植、無關(guān)供者移植、單倍體移植、臍血移植預(yù)后相當(dāng)。同胞相合HSCT移植后并發(fā)癥少及移植相關(guān)死亡率低，故仍普遍贊同首選HLA相合同胞供者。2.如果沒有同胞相合供者，再考慮其他供者。選擇HLA完全相合無關(guān)供者還是單倍體供者尚存爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首選HLA完全相合的無關(guān)供者。無關(guān)供者HLA位點不合對移植結(jié)果有影響，主要位點不合對移植結(jié)果影響大。如果沒有同胞全合、合適的無關(guān)供者，體重輕的患者或兒童可以考慮臍血HSCT，體重大者亦有選擇多份臍血者。(選擇HSCT供者時對于HLA的檢查，親緣供者兄弟姐妹需行高分辨檢測，低分辨結(jié)果一半相合未必是真正的半相合,低分辨5/10相合，高分辨可能是0-5/10相合。)3.單倍體供者如何選擇？除HLA外，需檢測受者是否存在針對備選供者的HLA特異性抗體（DSA），DSA強陽性者如有替代供者選擇替代供者；無其他替代供者可選擇且有很強HSCT指征者，可以給予受者一定處理，如美羅華、丙種球蛋白、血漿置換等，部分患者有效。供者年齡、性別及血型對HSCT的影響，國內(nèi)外多個臨床研究結(jié)果提示年輕、男性供者HSCT后移植物抗宿主病低，非復(fù)發(fā)死亡率低、生存好；血型不合已不是HSCT的障礙，但血型不合的HSCT可能影響造血重建，其他方面相當(dāng)?shù)那闆r下優(yōu)先選擇血型相合者。其他，如非遺傳母系抗原不合（NIMA）、殺傷免疫球蛋白樣受體（KIR）等在供者選擇時亦可作為參考指標(biāo)。4.哪些人不適合作造血干細(xì)胞移植供者？存在以下情況者不能選做HSCT供者：(1) 有明顯的造血、免疫功能異常及疾病。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫球蛋白低、NK細(xì)胞功能異常等。(2) 存在活動性感染。(3) 存在重要臟器功能衰竭。(4) 惡性疾病。如腫瘤。結(jié)語HSCT供者是造血干細(xì)胞移植成功的重要因素之一，選擇合適的供者非常重要。應(yīng)從多個方面綜合考慮，結(jié)合患者的疾病種類及移植前疾病狀態(tài)選擇合適的供者。對于年齡、性別，不是絕對的年輕、男性就一定最好。有報道挽救性移植半相合供者HSCT比同胞全合HSCT復(fù)發(fā)率低，對于該類患者選擇半相合供者可能更合適。另外我們會詢問備選供者的腫瘤、血液病家族史及檢測遺傳免疫缺陷基因等情況，綜合考慮選擇更優(yōu)的供者，有利于提高HSCT的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生及程度，改善患者的生活質(zhì)量，提高疾病治愈率。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號

導(dǎo)讀：復(fù)發(fā)是白血病造血干細(xì)胞移植失敗和死亡的主要原因之一，據(jù)CIBMTR（國際骨髓移植研究中心）統(tǒng)計，自體造血干細(xì)胞移植（Auto-HSCT）后復(fù)發(fā)死亡率占全部死亡原因的78%，異基因造血干細(xì)胞移植（Allo-HSCT）后的復(fù)發(fā)死亡率占全部死亡原因的23~34%。移植后復(fù)發(fā)一般預(yù)后較差，有效且副作用輕的治療比較有限。移植后復(fù)發(fā)的治療需要個體化，要根據(jù)患者的一般狀態(tài)、既往的治療、疾病的特點及復(fù)發(fā)的早晚等因素進行綜合分析以確定適宜的治療方案。01造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療原則（一）、Auto-HSCT后復(fù)發(fā)CIBMTR資料顯示完成最多的移植類型是Auto-HSCT。Auto-HSCT治療最多的一類疾病是多發(fā)性骨髓瘤，其標(biāo)準(zhǔn)治療是緩解后行Auto-HSCT，可顯著延長多發(fā)性骨髓瘤患者的生存期。Auto-HSCT治療的第二大類疾病是淋巴瘤。Auto-HSCT后復(fù)發(fā)，應(yīng)該選擇什么樣的治療？通常選擇Allo-HSCT，但也有一部分會選擇二次自體移植，主要適用于疾病惡性度低、第一次Auto-HSCT后1年以上發(fā)生的復(fù)發(fā)及化療敏感的患者。重度治療、骨髓儲備差及有合并癥難以選化療及二次移植的患者可以選擇靶向藥物或免疫治療等新的療法。Auto-HSCT最主要的失敗原因是復(fù)發(fā)，所以強調(diào)在Auto-HSCT前的充分體內(nèi)凈化及Auto-HSCT后給予維持和鞏固治療，以減少復(fù)發(fā)率，提高治愈率。（二）、Allo-HSCT后復(fù)發(fā)Allo-HSCT后復(fù)發(fā)的處理需要個體化，要根據(jù)疾病的類型及狀態(tài)、先前的治療及患者因素（一般狀態(tài)，合并癥，活動的移植物抗宿主?。℅VHD），復(fù)發(fā)的早晚及腫瘤倍增的快慢）決定治療方案。Allo-HSCT相較于Auto-HSCT復(fù)發(fā)率低是由于存在移植物抗白血病效應(yīng)（GVL），GVL效應(yīng)的強弱在不同疾病有所差別，在慢性粒細(xì)胞白血病（CML）的效應(yīng)是最強的，其次是急性髓性白血病（AML），在急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）的效應(yīng)是較差的（CML > AML > ALL）。復(fù)發(fā)后可通過增加GVL來治療，但不適用于伴有活動GVHD的患者。02造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療方法白血病造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)常用的治療方法包括停用免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）、二次移植、化療、支持與姑息治療。1、停用免疫抑制劑既往確實有移植后復(fù)發(fā)僅停用免疫抑制劑就達到完全緩解（CR）的報道，但例數(shù)比較少，僅靠停用免疫抑制劑對大多數(shù)復(fù)發(fā)病例是無效的，可能對少數(shù)腫瘤負(fù)荷低、較惰性的白血病有效。2、供者淋巴細(xì)胞輸注（DLI）在CML患者中，大約70%的病例通過DLI可以達到再次CR，而AML使用DLI達到CR的比例大概只有10-40%，ALL的患者單靠DLI幾乎沒有治愈的可能。DLI無效的原因主要與腫瘤細(xì)胞的快速倍增、免疫逃逸及弱化的免疫反應(yīng)相關(guān)。相較于血液學(xué)復(fù)發(fā)，DLI對微小殘留?。∕RD）更有效。DLI最主要的副作用是誘發(fā)GVHD，同時可能會造成全血細(xì)胞減少及增加感染風(fēng)險。因此為了減輕DLI相關(guān)的GVHD，一般主張從低劑量開始，逐漸增加劑量的DLI，這樣可減少GVHD而保留GVL，但是這種策略不適用于快速倍增的腫瘤。3、二次移植據(jù)目前報道，二次移植的長期無病生存率（DFS）約為20-30%，復(fù)發(fā)率為40%，移植相關(guān)死亡率為40%。我們醫(yī)院采用減低強度預(yù)處理的二次移植，明顯改善了移植后的DFS。我們共進行了10例二次異基因造血干細(xì)胞，均為急性白血病，中位隨訪10個月，DFS為90%。4、化療對于復(fù)發(fā)后化療仍然敏感的患者，可以在化療后橋接DLI使患者達到CR，必要時可以創(chuàng)造條件進行二次移植。5、支持與姑息治療對常規(guī)治療不獲益或不耐受者，以支持與姑息治療為主。03不同類型白血病造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的治療（一）、CML復(fù)發(fā)的治療1、酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）CML移植后復(fù)發(fā)需要檢測是否存在耐藥突變，如果沒有耐藥突變可以選用Imatinib或dasatinib等TKI藥物，如果有T315I突變，則需要選擇ponatinib。通常復(fù)發(fā)時為慢性期者可單用TKI藥物，如果復(fù)發(fā)時是急變期，則需要聯(lián)合其他治療。2、DLI效果顯著但GVHD明顯對慢性期復(fù)發(fā)，初始低劑量DLI，隨后逐漸增加劑量，可減少GVHD保留GVL，但不適用于以進展期形式（加速期、急變期）復(fù)發(fā)的CML。如果是急淋變，則選用TKI+ALL方案；急髓變則選用TKI+AML方案。復(fù)發(fā)時為急變期的患者，治療后緩解期很短暫，因此隨后需要使用敏感的藥物或其它方法維持治療，如TKI、DLI或新藥治療。（二）、AML復(fù)發(fā)后治療1、DLI對于AML，移植后大于半年的復(fù)發(fā)或者通過化療或靶向藥治療在DLI前已經(jīng)CR的患者，DLI的效果會更好。2、化療AML移植后復(fù)發(fā)后的化療方案包括阿糖胞苷+蒽環(huán)類（3+7）方案、ANE方案、CAG方案等；對于快速倍增的患者，可以選擇FLAG方案或CLAG方案等。總之，移植后的患者造血功能比較脆弱，通?；焺┝繎?yīng)該適當(dāng)減量，否則抑制期會比較長，增加感染及出血的風(fēng)險。3、去甲基化藥物目前，去甲基化藥物（地西他濱、阿扎胞苷）在移植后復(fù)發(fā)患者中的應(yīng)用越來越多。這類藥物除了誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，還可以提高供者的T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能，增強腫瘤細(xì)胞的抗原表達，進而增加抗腫瘤的作用。4、靶向治療靶向藥物發(fā)展迅速，為移植后復(fù)發(fā)的患者提供了新的治療選擇，例如Flt3-ITD陽性的患者，可以選擇索拉菲尼、舒尼替尼、米朵妥林等。5、臨床研究目前很多學(xué)者也在嘗試使用BCL-2抑制劑單用或聯(lián)合去甲基化藥物、GO（CD33單抗結(jié)合抗腫瘤藥物）、CD38單抗以及CAR-T等新的方法治療移植后復(fù)發(fā)的AML。另有一部分AML患者Allo-HSCT后發(fā)生髓外復(fù)發(fā)（EMR），其發(fā)生率為5-12%，占總復(fù)發(fā)的7-46%，常發(fā)生在有急性GVHD或慢性GVHD的病例，在DLI或二次移植后發(fā)生率較高，一般通過PET-CT和活檢可診斷。一旦有EMR，通常的治療原則是先全身治療，必要時加局部治療。AML Allo-HSCT后EMR的治療可以選擇化療、放療、手術(shù)、去甲基化藥物及免疫治療（GO、CD38單抗等）。需要注意的是，EMR的DLI作用有限，二次移植后仍易發(fā)生EMR。（三）、ALL復(fù)發(fā)后治療DLI對ALL移植后復(fù)發(fā)患者的療效較差。目前，ALL復(fù)發(fā)后的誘導(dǎo)化療方案包括常規(guī)的hyper-CVAD（CTX+VCR+蒽環(huán)類+DEX）、大劑量Ara-C+NVT、FLAG、奈拉濱、氯法拉濱等，但療效欠佳，治愈率極低。一些新治療的出現(xiàn)為ALL移植后復(fù)發(fā)的患者提供了更多選擇，例如Ph+的ALL，可以選擇TKIs。此外，一些CD3 & CD19雙抗或其它抗體（CD20，CD22，CD38）可以使部分患者達到CR，但單抗在體內(nèi)存在時間較短，需要考慮給予隨后的維持治療。目前針對B-ALL最有效的治療是CAR-T治療（CD19、CD22）。我院針對B-ALL Allo-HSCT后復(fù)發(fā)采用序貫CAR-T的治療策略，即先使用第一種CAR-T使疾病達到CR或部分緩解（PR）的時候，序貫應(yīng)用第二種靶點的CAR-T，旨在乘勝追擊，盡量消滅體內(nèi)的白血病細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)，提高DFS。中位隨訪10個月，24例B-ALL Allo-HSCT后復(fù)發(fā)接受序貫CAR-T治療患者的總生存率為87.5%（21例），58.3%（14例）的患者獲得了MRD陰性的持續(xù)完全緩解，顯著優(yōu)于接受傳統(tǒng)治療的結(jié)果。04小結(jié)總之，HSCT后復(fù)發(fā)應(yīng)強調(diào)以預(yù)防為主。移植前盡量達到疾病的良好控制，達到CR，甚至MRD- CR。如果判斷為化療難以治愈且威脅生命的白血病，應(yīng)在緩解后早期移植。對于控制欠佳的血液腫瘤，可以在預(yù)處理中加入可能獲益的藥物，最大程度地清除白血病細(xì)胞。移植后密切監(jiān)測MRD及嵌合率，必要時及時干預(yù)。針對有靶點的患者，移植后給予維持治療（TKIs、FLT3抑制劑、地西他濱、阿扎胞苷等）1-2年。對于高危復(fù)發(fā)的疾病，如果沒有活動GVHD，免疫抑制劑應(yīng)適當(dāng)減量。對于高危復(fù)發(fā)的疾病，維持輕度的慢性GVHD可降低復(fù)發(fā)率。給予預(yù)防性鞘注，預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。如果復(fù)發(fā)時沒有活動GVHD，應(yīng)停用免疫抑制劑；如果有活動的GVHD，盡量換用有抗白血病活性的免疫抑制劑（如：MTX，CTX，西羅莫司等）來替代環(huán)孢素或他克莫司。EMR常是全身復(fù)發(fā)的先兆，應(yīng)先全身治療，必要時加局部治療。復(fù)發(fā)時伴有活動性GVHD者易發(fā)生免疫逃逸，此時NK細(xì)胞治療可能更有效（NK細(xì)胞治療的療效在AML好于ALL）。關(guān)于白血病移植后復(fù)發(fā)防治的相關(guān)研究與未來方向包括：了解疾病復(fù)發(fā)及耐藥的機制，以便建立新的移植后治療策略；重視MRD的監(jiān)測以便盡早干預(yù)，減少血液學(xué)復(fù)發(fā)，改善DFS；更深入地了解GVL的機制，以便GVL與GVHD的分離（增強GVL的同時減輕GVHD）；識別新的腫瘤抗原，發(fā)展新的更安全、有效的靶向治療與免疫治療。

1接受造血干細(xì)胞移植后，對生活質(zhì)量是否有影響，患兒可以恢復(fù)正常生活嗎？移植后絕大多數(shù)患者造血及免疫功能可以按期恢復(fù)，如果疾病處于持續(xù)完全緩解狀態(tài)，沒有明顯的慢性GVHD，大多數(shù)患者可以恢復(fù)正常生活，生活質(zhì)量如常。異基因造血干細(xì)胞移植后2-4周造血功能即可恢復(fù)，但免疫功能大約需要1.5-2年才能完全恢復(fù)。因此，在免疫功能尚未恢復(fù)期間要注意預(yù)防感染，飲食以新鮮、干凈、充分加熱為原則。注意室內(nèi)空氣潔凈，必要時使用空氣凈化器，要遠(yuǎn)離呼吸道感染的人，遠(yuǎn)離工地等灰塵較大的環(huán)境，避免到人多且密閉的環(huán)境。適當(dāng)步行運動，逐漸恢復(fù)體力，不要過度鍛煉。2接受造血干細(xì)胞移植后，患兒可以上學(xué)么？通常移植后1-2年，血常規(guī)、生化正?；蚧菊＃Ｓ妹庖咭种苿┗騼H服用低劑量的維持量，原發(fā)病正常，一般情況可的患兒可以上學(xué)。3接受造血干細(xì)胞移植后的患兒，長大后可以正常工作嗎？造血干細(xì)胞移植是治愈血液腫瘤、骨髓衰竭及先天免疫缺陷等癥的重要治療方法。通過移植使上述疾病得到治療，造血及免疫功能恢復(fù)正常，即可以正常地學(xué)習(xí)和生活。目前所采用的移植預(yù)處理方案對患兒的生長發(fā)育沒有顯著的影響，因此絕大多數(shù)移植后患兒可以正常長大，和常人一樣正常工作。4接受造血干細(xì)胞移植后，對生育能力是否有影響？患兒長大后可以結(jié)婚生子嗎？采用非清髓預(yù)處理方案接受造血干細(xì)胞移植的患者其生育能力不受影響，而接受清髓預(yù)處理的移植患者，其自然受孕的機會降低。因此，建議處于生育年齡的患者在疾病緩解后早期咨詢經(jīng)驗豐富的生殖專家，行精子或卵子的凍存，以便日后借助試管嬰兒技術(shù)實現(xiàn)生育。在真實世界中，即使移植前沒有進行精子或卵子的凍存，仍然有不少移植后患者結(jié)婚、生子的案例。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號

一文讀懂異基因造血干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥：急性移植物抗宿主病。一、定義移植物抗宿主?。℅vHD）是異基因造血干細(xì)胞移植后常見并發(fā)癥。是多系統(tǒng)疾病，指異基因造血干細(xì)胞移植患者在重建供者免疫過程中，來源于供者的淋巴細(xì)胞攻擊受者臟器產(chǎn)生的臨床病理綜合征。分為急、慢性兩種，急性移植物抗宿主?。╝GvHD）簡稱“急排”，其常見的臨床表現(xiàn)包括的斑丘疹、腹部絞痛與腹瀉、血清膽紅素水平和/或轉(zhuǎn)氨酶升高等。NIH共識將aGvHD分為兩種：1.經(jīng)典aGvHD（臨床表現(xiàn)為急性GvHD，發(fā)生在移植后或DLI后100天之內(nèi)）；2.持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或遲發(fā)性aGvHD（臨床表現(xiàn)與經(jīng)典aGvHD相同，但發(fā)生在移植后或DLI后100天之后，經(jīng)常與減停免疫抑制劑有關(guān)）。二、危險因素aGvHD危險因素較多，已經(jīng)證實的有：HLA主要或次要抗原的相合程度（HLA不合/非血緣）、供受者性別組合（女性供給男性）、預(yù)處理方案的強度、急性移植物抗宿主病的預(yù)防方案。還有一些不太確定的危險因素：受者年齡、CMV感染狀態(tài)、干細(xì)胞來源、NK細(xì)胞同種異體免疫反應(yīng)性……三、發(fā)生機制1966年Billingham對發(fā)病先決條件進行了闡述：1.移植物中含有免疫活性細(xì)胞；2.移植物與宿主具有不同的同種抗原；3.宿主不對移植物產(chǎn)生有效的免疫破壞作用。近年來又提出第四個條件：效應(yīng)細(xì)胞必須能夠遷移至靶組織。四、診斷所有異基因造血干細(xì)胞移植后患者出現(xiàn)前述癥狀，均應(yīng)考慮aGvHD的可能性，腸道移植物抗宿主病發(fā)生時，有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)腸道黏膜內(nèi)窺鏡檢查就可以支持aGvHD的診斷并指導(dǎo)治療，但確診aGvHD需要組織學(xué)活檢（皮膚、胃腸道、肝臟），一些生物標(biāo)志物（如sST2、Reg3α、Elafin）和細(xì)胞因子對診斷也能起到提示作用。五、鑒別診斷aGvHD的診斷大多數(shù)情況下為排除診斷，需綜合考慮多方面原因。如皮疹需排除藥疹、植入綜合征、放射性皮炎等，腹瀉需排除預(yù)處理相關(guān)、感染等；肝臟受累需排除VOD、感染、藥物毒性等。六、分級aGVHD的分級標(biāo)準(zhǔn)：1974年Glucksberg等根據(jù)臨床上各器官損傷的程度分為四度，又根據(jù)各臟器的表現(xiàn)分為Ⅰ～Ⅳ級（表1）、國際骨髓移植登記處（IBMTR）制定的嚴(yán)重性指數(shù)分度方案（表2）及2016年制定的西奈山急性GVHD國際聯(lián)盟GVHD分度（表3）。表1表2表3整體臨床分級(基于最嚴(yán)重的靶器官受累)：0度：無任何器官1 ~ 4級。I度：1-2級皮膚，無肝臟、上消化道或下消化道受累。II度：3級皮疹和/或1級肝臟和/或1級上消化道和/或1級下消化道。III度：2-3級肝臟和/或2-3級下消化道，0-3級皮膚和/或0-1級上消化道。IV度：4級皮膚、肝臟或下消化道受累，0-1級上消化道受累七、預(yù)防和治療1.預(yù)防盡可能避開上述危險因素，如盡可能選用HLA配型更相合供者，盡量避開女性供者、盡量選用年輕供者和優(yōu)化預(yù)處理方案等；預(yù)防性應(yīng)用免疫抑制劑；體外去除T細(xì)胞（目前很少用）等。目前預(yù)防性應(yīng)用免疫抑制劑通常采用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CSA、FK506）聯(lián)合短療程甲氨蝶呤或后置環(huán)磷酰胺（PTCY）方案。2.治療Ⅱ度aGvHD是開始治療的指征之一，還應(yīng)結(jié)合患者發(fā)生GvHD的高危因素及白血病復(fù)發(fā)的危險因素綜合考慮。一線首選甲潑尼龍，可聯(lián)合用藥（CSA、FK506、抗CD25單抗等），但沒有證據(jù)表明聯(lián)合治療會更獲益。對于aGvHD初始一線治療出現(xiàn)下列情況者，被認(rèn)為是激素耐藥：治療3天病情仍進展，治療7天病情無改善，治療14天病情未完全緩解。激素耐藥后的二線三線用藥，目前尚無共識，很少有來自隨機對照研究結(jié)果，大多數(shù)取決于藥物的可獲得性、經(jīng)濟因素、患者及醫(yī)生的個人經(jīng)驗、二三線用藥界限并不固定，推薦的有光療、抗TNF抗體、西羅莫司、嗎替麥考酚酯、ATG、間充質(zhì)干細(xì)胞、甲氨蝶呤等。八、小結(jié)近年來，雖然國內(nèi)外學(xué)者對aGvHD的了解不斷深入，新的治療方法也不斷嘗試，但針對該病的治療結(jié)果卻不盡如人意。美國FDA四十多年來僅在今年(2019年4月24日)批準(zhǔn)盧可替尼用于治療aGvHD，對于激素耐藥的難治性aGvHD，人們雖嘗試多種方法治療，研究發(fā)現(xiàn)并沒有明顯延長患者的長期生存，且出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，期待能有更多較好的新藥或新方案的研究結(jié)果出現(xiàn)。

一入移植深似海，嘴里天天拽名詞比如這個“GvHD”就特別有代表意義，這就是那個我們天天不離口的、同行聽了汗毛聳立的、病人聽了不明所以的移植物抗宿主??！Graft 移植物versus 對抗Host 宿主Disease 病 GvHD（graft-versus-host disease)是一種特異的免疫現(xiàn)象，相對于別的器官移植來說，在異基因造血干細(xì)胞移植中是最常出現(xiàn)也是最多見的這是為什么呢？原來，GvHD的發(fā)生必須具備以下條件:1.移植物中必須具有免疫活性的淋巴細(xì)胞供者的造血干細(xì)胞中富含免疫活性淋巴細(xì)胞，這一條好理解2.宿主必須含有移植物中所沒有的組織相容性抗原（MHC），因此宿主對移植物來說是異己的MHC抗原分子長成這樣看著就眼暈每個個體所攜帶的MHC是不同的（除了同卵雙生的兄弟姐妹），這個比刷臉系統(tǒng)可精確多了，當(dāng)供者免疫細(xì)胞識別到不同的MHC抗原（宿主），就會發(fā)動攻擊HLA配型就是為了選擇MHC匹配更好的供者，其相合程度越高，這樣的麻煩越少，這一條也好理解3.宿主必須無力對移植物發(fā)動一個有效的免疫攻勢。移植之前的預(yù)處理（大劑量的放、化療），就是為供者移植物鋪平道路的，其摧毀了宿主體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，好讓供者正常免疫重新建立 當(dāng)然，這樣也造成了宿主無力發(fā)揮免疫攻擊供者免疫細(xì)胞趁機強勢攻擊，像極了星球大戰(zhàn)，打得亂七八糟的4.供者細(xì)胞具備遷移到宿主靶器官的能力不是宿主體內(nèi)的細(xì)胞都被摧毀了嗎，供者細(xì)胞去攻擊誰呢？被摧毀的是宿主體內(nèi)的造血和免疫系統(tǒng)，此處有但是，宿主的所有的體細(xì)胞都還在啊，各個臟器、組織，供者的免疫細(xì)胞攻擊的就是他們，而且還是不遠(yuǎn)萬里長途跋涉的跑過去欺負(fù)人家......當(dāng)然，免疫攻擊的細(xì)節(jié)實際上非常復(fù)雜這個過程，就好比你新娶了美貌如花的媳婦，一見她就眉開眼笑，一點脾氣也沒有（被免疫抑制），新媳婦的脾氣越來越大，直到完全失控，她傷害了和她最親的家庭成員（受攻擊的組織和器官），最終可能家庭破裂，造成了不可挽回的后果（可能付出生命的代價）此處有嗡嗡聲：就不能免疫抑制輕一點，給你留一點脾氣嗎？專業(yè)提醒：這很危險，可能直接導(dǎo)致原發(fā)免疫排斥（你的脾氣無法控制，新媳婦還沒進門就被踢出去了。。。。。。）畢竟你的目的是娶她過門，誰讓她除了美貌如花，還能掙錢養(yǎng)家呢（幫咱抗腫瘤）。。。。那怎樣才能讓小日子過下去呢？俗話說，時間是解決一切問題的良藥隨著時間的延長，宿主體細(xì)胞和供者的免疫細(xì)胞會和解，這就是磨合，醫(yī)學(xué)稱之為“免疫耐受”自己就可以磨合了，要醫(yī)生干嘛？醫(yī)生這時候可以是絮絮叨叨的媽媽婆婆，可以是隔壁大嬸或可以交心的閨蜜或兄弟，必須有她們，在你倆遇到矛盾的時候出來打圓場以及各種陪吃陪玩陪落淚（適當(dāng)?shù)臅r間選擇應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?，幫助你們渡過磨合期，和和美美過日子 文章來源：北京博仁醫(yī)院微信公眾號

隨著科技的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)資訊的大爆炸，現(xiàn)代人能接觸的信息各式各樣，對于準(zhǔn)媽媽們，關(guān)心接觸的問題咨詢也非常的多，最近就遇到很多足月快要分娩的準(zhǔn)媽媽們咨詢關(guān)于臍帶血是否需要保留的問題。今天就讓我?guī)Т蠹易哌M造血干細(xì)胞的世界，了解下它是干嘛的？有什么作用？可以解決什么問題？ 老規(guī)矩，先來介紹下今天的第一個主角——造血干細(xì)胞。造血干細(xì)胞是血液系統(tǒng)中的成體干細(xì)胞，是一個異質(zhì)性的群體，具有長期自我更新的能力和分化成各類成熟血細(xì)胞的潛能。它是研究歷史最長且最為深入的一類成體干細(xì)胞，對研究各類干細(xì)胞，包括腫瘤干細(xì)胞，具有重要指導(dǎo)意義。血液系統(tǒng)中的成熟細(xì)胞壽命極短，因此在人的一生中，造血干細(xì)胞需要根據(jù)機體的生理需求適時的補充血液系統(tǒng)各個成熟細(xì)胞組分。同時在損傷、炎癥等應(yīng)激狀態(tài)下，造血干細(xì)胞也扮演著調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)血液系統(tǒng)各個細(xì)胞組分的生理平衡的角色。 這段解釋對于非醫(yī)學(xué)專業(yè)的普通人來說可能不容易理解，我這里就通俗的解釋下，人體血液里的細(xì)胞非常多，但是這些細(xì)胞的壽命極短，每時每刻都在不停的消亡，需要有新的細(xì)胞產(chǎn)生來填補這些消亡的細(xì)胞，維持我們?nèi)梭w的正常功能，可是這些新的細(xì)胞怎么產(chǎn)生了？ 這時候就需要有造血干細(xì)胞來生產(chǎn)，血液里的細(xì)胞不停的消亡，造血干細(xì)胞不停的生產(chǎn)新的細(xì)胞來填補。這樣可能還不夠直觀，在這里打個比方您可能就更能理解了，人體就像一臺蒸汽火車頭，在鐵軌上奔馳，它的動力就是就是靠煤炭的燃燒來提供，但是煤炭的燃燒很快，如果及時不添加，火車頭跑不了多遠(yuǎn)，這時候就需要有新的煤炭填進去，可是煤炭不會自己產(chǎn)生呀。 需要有個產(chǎn)煤工不斷的產(chǎn)生添加新的煤礦進去燃燒維持火車頭的正常運行，而造血干細(xì)胞就是扮演者這個產(chǎn)煤工的角色，不斷地產(chǎn)生新的細(xì)胞進去填補。如果這個工人罷工了不干了，或者偷懶了不及時產(chǎn)煤進去，這時火車頭就不能維持正常的運行或者停止了。同理到人體上，如果造血干細(xì)胞出現(xiàn)了問題，就不能產(chǎn)生新的足夠的細(xì)胞來維持人體的健康，人體就會出現(xiàn)相應(yīng)的血液系統(tǒng)疾病。 介紹完了造血干細(xì)胞，下面就讓我們來了解下造血干細(xì)胞出現(xiàn)問題了，可能會引起什么疾病。造血干細(xì)胞如果出現(xiàn)了問題可能會引起血液系統(tǒng)腫瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等）以及血液系統(tǒng)其他疾?。ㄈ缭l(fā)性免疫缺陷、再生障礙性貧血、脊髓發(fā)育不良等）。這些疾病是不是聽起來都很恐怖很嚇人，但是這就是事實，當(dāng)造血干細(xì)胞出現(xiàn)了問題引起的疾病都是比較復(fù)雜難治的不好的疾病（魯大夫在這里祝愿所有看到這篇文章的朋友都一生與它無瓜）。 在咨詢了血液科博士同學(xué)后，了解到這些疾病在臨床治療中，造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用還是非常廣泛的，對血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫疾病，以及其它實體瘤的治療中，尤其是對于常規(guī)治療失敗或復(fù)發(fā)難治以及具有不良預(yù)后因素的患者效果比較理想的，所以造血干細(xì)胞的臨床應(yīng)用還是比較成熟的。那么要移植，這移植的造血干細(xì)胞從哪里來了？ 大家比較了解的常聽見的就是干細(xì)胞捐獻，我國也建立了骨髓庫，但是并不是只要有干細(xì)胞不管是誰的，我都可以用。這需要配型的，只有匹配的，跟自身沒有排斥反應(yīng)的才可以用。畢竟每臺火車頭只有一個屬于它自己的產(chǎn)煤工，它就是如此的傲嬌，所以要通過骨髓庫里的樣本不斷對比配型，找到合適的，跟自身產(chǎn)煤工長的很像，最好是雙胞胎，這樣火車頭才會接納這個新的產(chǎn)煤工，讓他繼續(xù)干之前的活，維持火車頭的正常運作。 再次咨詢了那位血液科博士同學(xué)后了解到，目前這種配型比較難找到合適的，很多患者直到最后一刻也沒等待那個相似的添煤工，非常的遺憾。因為干細(xì)胞捐獻還不是全民運動，這只是一個公益自發(fā)行為，不是所有人都愿意捐獻，也不是所有人都合適捐獻，更不能保證所有捐獻時機都能在最理想的治療時間。這時候就需要我們今天的另一主角登場——臍帶血。 臍帶血是胎兒娩出、臍帶結(jié)扎并離斷后殘留在胎盤和臍帶中的血液，近十幾年的研究發(fā)現(xiàn)，臍帶血中含有可以重建人體造血和免疫系統(tǒng)的造血干細(xì)胞，可用于造血干細(xì)胞移植，治療80多種疾病。因此，臍帶血已成為造血干細(xì)胞的重要來源，特別是無血緣關(guān)系造血干細(xì)胞的來源。也是一種非常重要的人類生物資源。 還拿之前的火車頭與產(chǎn)煤工做比方，寶寶剛出生時就把最天然無污染的臍帶血保存，因為這里面有正常的健康的造血干細(xì)胞，屬于寶寶自身的產(chǎn)煤工，寶寶自身對它不會有排斥反應(yīng)，不需要配型。寶寶在未來的漫長人生路中，萬一產(chǎn)煤工出現(xiàn)問題了，不能正常工作了，這時就可以隨時從臍血里把健康的產(chǎn)煤工（造血干細(xì)胞）提取出來，移植到體內(nèi)，讓他繼續(xù)工作，維持身體健康。避免了在骨髓庫里搜索配型等待的時間，在治療需要時隨時提取隨時用，避免延誤治療時機，達到最理想的治療效果。 相信通過上述的介紹描述，您應(yīng)該了解到臍帶血和造血干細(xì)胞的關(guān)系，以及造血干細(xì)胞它是誰？它干嘛的？它出現(xiàn)問題了通常都是很嚴(yán)重的問題。所以臍帶血的保存還是有必要的，畢竟目前造血干細(xì)胞移植臨床應(yīng)用比較廣泛成熟的。 還有部分準(zhǔn)媽媽可能會比較疑惑了，我在網(wǎng)上查不是還有臍帶胎盤的儲存嗎？不是說里面還有間充質(zhì)干細(xì)胞嗎？可以治療各種疾病嗎？比如腦癱、腦血管疾病、帕金森病、脊髓損傷、心肌梗塞、肝硬化、潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性膽道病變、卵巢早衰、宮腔粘連癥、勃起功能障礙、糖尿病等等等…通過專業(yè)資料查詢，目前這些還只是處在研究階段，沒有在臨床上廣泛應(yīng)用，治療的只是極少數(shù)極少數(shù)的個例，也許在不久的將來，這些都能實現(xiàn)，但是目前沒有廣泛投入到臨床上，還只是個未知數(shù)，我們也期待能早日研究成熟投入臨床。所以如果經(jīng)濟條件允許，當(dāng)前首選儲存臍帶血，存臍帶、胎盤也可以，但是切不可聽信夸大宣傳，盲目信從，要有判斷能力。 最后，再次聲明下今晚熬夜寫這篇文章的初衷，不是推廣，更不是宣傳。因為我的寶寶也即將來到這個這個世界，所以最近也深入研究了一下關(guān)于臍帶血的知識，希望從一個專業(yè)醫(yī)生的角度，通俗易懂的解釋清楚這是怎么一回事，方便您做出選擇。而且再次強調(diào)存臍帶血不是和預(yù)防白血病畫上等號，我希望每個人的產(chǎn)煤工都能在工作崗位上堅守到正常退休。存臍血更多的可能只是一份保險，一份心理安慰，可能自身是醫(yī)生的緣故所以遇到的也很多，比較脆弱，畢竟未來的事誰也無法預(yù)知，我更愿意把這份錢浪費一輩子都不要用。愿全天下的寶寶都健康快樂的成長，美好的世界等待著你們?nèi)プ咦摺? PS：孕期有任何的疑問擔(dān)憂，都?xì)g迎您關(guān)注咨詢我，我愿成為您孕期的護航手！ 今晚的彩蛋：如果準(zhǔn)媽媽們有意向存臍血，一定要認(rèn)準(zhǔn)國字號，切勿上當(dāng)受騙，目前國家認(rèn)證合格、有資質(zhì)的臍血流庫，只有七家：北京、天津、山東、上海、浙江、廣東、四川。目前臍血造血干細(xì)胞臨床應(yīng)用廣泛，但臍帶胎盤間充質(zhì)干細(xì)胞還在研究階段，沒有正式投入臨床，根據(jù)自身經(jīng)濟情況決定，切勿盲目跟風(fēng)。而且存臍血也不是必須的，根據(jù)自身條件決定。 你要相信，只要你認(rèn)真對待 終有一天，你的每一份努力，都將絢爛成花。

一、問：急性髓性白血病造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：除移植以外現(xiàn)有的治療很難根治且又威脅生命的急性髓性白血病，預(yù)期移植的生存率會高于現(xiàn)有的其它治療，這種急性髓性白血病應(yīng)該選擇做造血干細(xì)胞移植。比如：急性髓性白血病伴有特別不好的染色體異常和基因突變，預(yù)計化療的治愈率小于10%，我們稱之為高危急性髓性白血病，一旦化療緩解，應(yīng)盡早做造血干細(xì)胞移植。如果是中危的急性髓性白血病，要根據(jù)對化療的敏感性決定是否需要移植。如果經(jīng)過化療殘留白血病不能持續(xù)轉(zhuǎn)陰且呈上升趨勢的病人應(yīng)該選擇做造血干細(xì)胞移植。急性髓性白血病如果需要移植目前主張緩解后盡早做，過多的強化治療是不必要的。如果是原發(fā)耐藥的急性髓性白血?。▋蓚€標(biāo)準(zhǔn)療程不緩解），需要做挽救性移植，因為這類患者很難通過其它化療緩解。二、問：急性淋巴細(xì)胞白血病造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：急性淋巴細(xì)胞白血病主要分為急性B淋巴細(xì)胞白血病和急性T淋巴細(xì)胞白血病。近年來在B急淋方面已經(jīng)取得突破性進展，CAR-T等治療明顯改善了生存。如果是高危的B急淋，主張在緩解后做適當(dāng)?shù)膹娀委?，然后做造血干?xì)胞移植。一旦復(fù)發(fā)，通過化療或CAR-T達到再次緩解后進行造血干細(xì)胞移植。移植的療效主要取決于移植前白血病的負(fù)荷，體內(nèi)的白血病細(xì)胞數(shù)量越少，移植后復(fù)發(fā)的幾率越低。原發(fā)耐藥的B急淋應(yīng)該選擇做造血干細(xì)胞移植，通過靶向藥物或CAR-T使患者達到緩解狀態(tài)再做移植可明顯改善移植的療效。CAR-T可以使絕大多數(shù)的B急淋達到完全緩解，且其中大部分為微小殘留病陰性的高質(zhì)量緩解。然而目前大多數(shù)CAR-T后的緩解期仍較短，因此我們目前的策略是CAR-T治療后1-1.5月橋接移植，這樣移植后的無病生存率能達到80%。急性T淋巴細(xì)胞白血病的治療進展較少，一些T急淋是化療可以治愈的，但是如果伴有一些不好的染色體和基因異常，或者化療后殘留白血病不能持續(xù)轉(zhuǎn)陰則很容易復(fù)發(fā)。對于這類患者在緩解后做2-4個療程的強化治療后進行移植。三、問：慢性髓性白血病造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：慢性髓性白血病的治療已經(jīng)取得很大的進展，主要是靶向藥物酪氨酸激酶抑制劑的應(yīng)用。有了這類藥物以后，80%的慢性髓性白血病患者可以很好地控制疾病，正常的工作、生活，病情穩(wěn)定在慢性期時不會首選移植。當(dāng)靶向藥物耐藥或副作用不能耐受，由于藥物昂貴經(jīng)濟不能承受，這時會選擇移植。另外，兒童慢性髓性白血病更容易急變，且有報道這一類靶向藥物可能對生長發(fā)育有影響，所以兒童慢粒更多的會選擇移植。如果在治療過程中疾病進展到加速期或急變期，或者起病時即為急變期的，盡量經(jīng)過治療達到慢性期時再移植，因為第二次慢性期和第一次慢性期移植結(jié)果是相似的，明顯好于在加速期或急變期移植的結(jié)果。四、問：骨髓增生異常綜合征(MDS)造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：MDS分低危和高危，高危MDS骨髓里原始細(xì)胞比例增高，容易向白血病轉(zhuǎn)化。MDS目前沒有突破性的治療進展，仍是通過化療難以治愈的疾病。造血干細(xì)胞移植是唯一可能治愈高危MDS的手段。已有報道MDS在沒有轉(zhuǎn)為白血病之前，移植前是否化療，其移植結(jié)果是相似的。所以一旦診斷，應(yīng)在病人沒有發(fā)生嚴(yán)重感染、臟器受損及輸血過多時盡早移植。五、問： 淋巴瘤造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：淋巴瘤是種類特別多的一大組疾病，很大一部分是選擇自體移植作為化療后的鞏固治療，目的是減少復(fù)發(fā)的機會。淋巴瘤有相當(dāng)一部分可能通過化療或聯(lián)合其它治療（放療、靶向藥物、免疫治療等）而治愈，然而仍有一部分患者容易復(fù)發(fā)。一些淋巴瘤患者有不好的染色體或基因改變，這些高危因素導(dǎo)致患者容易復(fù)發(fā)。因此對于高危淋巴瘤在緩解后強化1-2個療程可以進行自體造血干細(xì)胞移植。高危或復(fù)發(fā)的T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤應(yīng)選擇異基因移植。六、問：骨髓衰竭、免疫缺陷類疾病，造血干細(xì)胞移植時機如何選擇？答：造血干細(xì)胞移植還用于治療造血功能衰竭或免疫缺陷類的疾病，通過用正常人的造血干細(xì)胞重建正常的造血和免疫系統(tǒng)，從而使疾病得到根治。骨髓衰竭也叫再生障礙性貧血，分先天和后天的。根據(jù)國際指南，重癥再障20歲以下的首選移植；40歲以上的首選免疫抑制治療（ATG、環(huán)孢素）；20-40歲之間的選擇移植還是免疫抑制治療，主要依據(jù)是否有合適的供者、患者意愿及經(jīng)濟狀況等。先天骨髓衰竭常在兒童期發(fā)病，因為是基因異常導(dǎo)致的造血衰竭，所以是藥物不能糾正的。如果到了輸血依賴的程度應(yīng)該選擇移植，只是不同的先天骨髓衰竭會選擇不同的移植預(yù)處理方案。先天免疫缺陷癥種類多樣，包括B細(xì)胞功能缺陷，T細(xì)胞功能缺陷或者聯(lián)合免疫缺陷。此類患者極易發(fā)生感染，所以應(yīng)及時診斷、盡早移植，以減少病人反復(fù)感染從而增加移植的風(fēng)險或失去移植機會。

眼cGVHD的輔助治療cGVHD眼部癥狀很常見，根據(jù)新發(fā)干眼癥可做出診斷，局部激素和環(huán)孢素可減少結(jié)膜和角膜受累，治療結(jié)膜炎和角膜炎。目前眼部cGVHD缺少標(biāo)準(zhǔn)治療，輕度者一線治療包括潤滑劑、環(huán)孢素和潑尼松龍，大劑量激素應(yīng)短期使用，如4～6周仍無改善，需進行全身藥物治療。自體血清滴眼液的使用仍有爭議，但部分患者可獲益，淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1拮抗劑Xiidra R，已獲美國FDA批準(zhǔn)治療干眼癥，病例1接受該藥治療。目前認(rèn)為眼cGVHD是淚腺萎縮和纖維化不能產(chǎn)生充足淚液和油脂膜所致，這是標(biāo)志性表現(xiàn)。鞏膜鏡片對改善慢性瞼板結(jié)膜纖維化和干眼癥狀也很重要。角質(zhì)化、瞼球粘連和內(nèi)翻導(dǎo)致機械性眼閉合和保濕問題，眼瞼受累也是干眼和角膜病理改變的重要因素。角膜表面損傷是由眼瞼和眼睫在非潤滑表面上運動造成的損傷，角膜擦傷和潰瘍需緊急處理，以免造成失明。治療無改善時，應(yīng)確認(rèn)藥物是否含有防腐劑，防腐劑會加劇刺激癥狀，還要注意有無合并感染，感染時緊急處理，以避免永久性角膜瘢痕和失明。文章部分內(nèi)容來自：腫瘤資訊公眾號