作為移植醫(yī)生，在跟患者建議造血干細(xì)胞移植時，很多患者除了會關(guān)注移植療效、安全性、治療費用、長期生活質(zhì)量，還會問到一個問題“這個治療痛苦嗎？”，盡管我們也希望造血干細(xì)胞移植治療是沒有痛苦的，但遺憾的是根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)水平，雖然比以前有了很大的發(fā)展，我們有了更多的方法來幫助患者減輕痛苦，但這種治療方式仍然存在一定的痛苦，特別是異基因造血干細(xì)胞移植(以下簡稱“異基因移植”)，有的患者甚至將其形容為只有重重闖關(guān)才能重獲新生。因此，醫(yī)學(xué)權(quán)威組織對哪些患者適合異基因造血干細(xì)胞移植治療(“適應(yīng)癥”)有明確的說明，并會根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)進展予以更新。醫(yī)生在面對每一個患者時也會嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有移植治療的獲益明顯優(yōu)于非移植治療時，才會建議異基因造血干細(xì)胞移植1。比如慢性粒細(xì)胞白血病，原來有相當(dāng)比例患者會接受異基因移植，但伴隨著靶向藥物的不斷出現(xiàn)，既然非移植治療能獲得與移植治療療效相當(dāng)、甚至更優(yōu)的效果，患者還不用遭受那么多痛苦和風(fēng)險，于是移植在治療中的地位就大大降低了2。但到目前為止，異基因造血干細(xì)胞移植仍是一些疾病得到根治的唯一方法，包括某些惡性血液病(如急性白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、嗜血細(xì)胞綜合征等)、某些非惡性血液病(如重型再生障礙性貧血、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞病、范可尼貧血等)和某些兒童先天性疾病(如黏多糖病、遺傳性腦白質(zhì)病等)1。對這些患者來說，異基因移植可能就是生與死的選擇，因此即使痛苦，很多患者還是會為了生命搏一把！下面將會介紹異基因移植過程中患者可能面臨的痛苦和挑戰(zhàn)3，但需要說明的是，每個人的移植過程和體驗都是不一樣的，做這些介紹只是讓您提前有所了解、做好足夠的心理準(zhǔn)備，這樣在您真正面對挑戰(zhàn)時能有更堅強的意志戰(zhàn)勝病魔?！?預(yù)處理毒性在回輸供者的健康造血干細(xì)胞之前，患者會接受超大劑量放/化療(醫(yī)學(xué)上稱為“預(yù)處理”)，以使患者身體為移植做好準(zhǔn)備，但大劑量放/化療帶來的不良反應(yīng)也可能讓患者倍感痛苦。有的患者會出現(xiàn)口腔潰瘍和疼痛、影響進食；有的患者形容嘔吐起來天昏地暗、完全無法進食；還有些患者因為出血性膀胱炎出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿和疼痛，因為藥物毒副作用出現(xiàn)肝大、腹水、甚至全身水腫，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。★感染盡管移植過程中有層流潔凈病房(也稱“移植艙”)的保護，醫(yī)生也會預(yù)防性使用抗生素，但感染仍是造血干細(xì)胞移植患者面臨的重要挑戰(zhàn)。有些患者形容發(fā)起燒來，時而感覺被扔到了火爐，時而又感覺落入了冰窖?！镆浦参锟顾拗鞑。℅VHD）異基因移植中因為是將“別人(供者)的細(xì)胞”移植到患者體內(nèi)，這些細(xì)胞會將患者的身體當(dāng)做“敵人”進行攻擊，從而發(fā)生移植物抗宿主病(簡稱GVHD)。根據(jù)發(fā)生時間不同，通常分為急性GVHD和慢性GVHD。其中急性GVHD主要影響皮膚、胃腸道和肝臟，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚病變，或是腹痛、腹瀉、消化道出血；而慢性GVHD可能影響全身，出現(xiàn)眼睛干燥、畏光，口腔干燥、張口困難，惡心嘔吐、腹痛腹瀉，肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。這些都有可能讓患者感到痛苦，影響治療體驗。盡管存在各種痛苦和挑戰(zhàn)，但很多患者還是勇敢的選擇了異基因造血干細(xì)胞移植，因為他們相信經(jīng)歷風(fēng)雨方能見彩虹，浴火重生方能更加領(lǐng)悟生命的美好！參考文獻1. 黃曉軍主編, 實用造血干細(xì)胞移植（第2版）, 人民衛(wèi)生出版社. 5-62. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會, 成人慢性粒細(xì)胞白血病診療規(guī)范（2018年版）3. American Cancer Society, Stem Cell or Bone Marrow Transplant. https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/treatment-types/stem-cell-transplant.html轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

生兒育女不但是人類繁衍的原動力，也是愛情的結(jié)晶，家庭的粘合劑。隨著造血干細(xì)胞移植技術(shù)的發(fā)展，長期生存成為可能，一些育齡期或青少年患者也會面臨生育問題，今天我們就來說說這個話題。 造血干細(xì)胞移植確實有可能影響生育功能在回輸造血干細(xì)胞之前，患者會接受大劑量化療和（或）放療（醫(yī)學(xué)上稱為“預(yù)處理”），以最大可能殺滅殘留病變細(xì)胞，并為回輸造血干細(xì)胞騰出空間。預(yù)處理在發(fā)揮治療作用的同時，對人體正常組織細(xì)胞也有不同程度的損傷，除了大家比較熟知的脫發(fā)、惡心嘔吐、口腔黏膜炎外，也有可能影響患者的生殖能力，包括精子的形成、卵泡的形成等，所以造血干細(xì)胞移植后確實有相當(dāng)比例的患者會出現(xiàn)不孕不育1。但這也不是絕對的！有些患者在做完造血干細(xì)胞移植以后不但順利結(jié)婚生子，有的還已經(jīng)生了兩個孩子。 影響生育功能的主要因素★ 預(yù)處理方案和劑量化療藥物：化療藥物有不同的種類，不同的藥物對生殖能力的影響不太一樣。目前認(rèn)為，烷化劑（如環(huán)磷酰胺、白消安、馬法蘭、苯丁酸氮芥等）對生殖能力的影響最大，而其他一些藥物（如甲氨蝶呤、長春新堿）的影響相對較小。另外，化療藥物對生殖能力的影響也與劑量相關(guān)，劑量大時影響更顯著3-4。放療：放療對生殖能力影響的程度取決于放療的部位和劑量。目前認(rèn)為，化療部位包括盆腔、腹部和全身放療是影響生殖能力的主要危險因素，而放療劑量與患者不孕不育的發(fā)生明顯相關(guān)3-4?！锘颊吣挲g年齡接近40歲或超過40歲的患者，發(fā)生不孕不育的可能性更大2。研究顯示，在相同的化療藥物或放療劑量下，患者年齡越大，發(fā)生卵巢早衰的可能性越大3?！锘颊咝詣e總體來說，造血干細(xì)胞移植對女性患者生殖能力的影響比男性更大。以上列出了造血干細(xì)胞移植患者可能影響生殖能力的主要因素，有一點需要說明：對育齡期或青少年患者，醫(yī)生在選擇預(yù)處理方案時肯定會考慮患者的生育需求（如放療時的性腺器官遮擋3），但更會從治療疾病角度出發(fā)為患者選擇目前最合適的治療方案。 有生育需求的患者可考慮提前保存生育功能 得益于生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)有一些方法可以幫助造血干細(xì)胞移植患者提前保存生育功能，也就是說在化療藥物或放療對生殖能力造成損傷之前，提前把生殖能力保存起來。這些方法有些比較成熟，有些是新興探索中的方法，下面分別做一些介紹供大家參考：★男性男性相對比較簡單，成熟的方法是精液冷凍保存。如病情允許，對年輕男性患者，在第一次化療前就可以考慮是否預(yù)留精液。新的方法是睪丸組織冷凍，需要手術(shù)切除睪丸組織后冷凍保存5?！锱耘灾谐墒斓姆椒ㄊ抢鋬雎涯讣?xì)胞和冷凍胚胎，兩者各有利弊，前者保存的成功率不及后者，但后者僅適用于有配偶或愿意使用供體精子的患者。新的方法包括卵巢組織冷凍和卵巢抑制：前者需手術(shù)切除部分或全部卵巢組織冷凍保存，留待需要時使用；后者是使用激素藥物對卵巢進行保護6-7。針對上述提前保存生育功能的方法，有幾點說明：1. 盡早咨詢：上述方法是否適用，受患者年齡、疾病類型和治療前可用時間等因素的限制3。舉例來說，白血病患者不推薦卵巢組織冷凍，這是因為冷凍前的化療并不能排除白血病細(xì)胞的存在2-3。另外，如果患者需要提前保存生育功能，都需要進行相關(guān)檢查。女性患者如果需要冷凍卵母細(xì)胞和冷凍胚胎，還要計算生理周期，這都需要花時間。而有時候病不等人，需要立即啟動化療或放療，所以，如果您有提前保存生育功能的計劃，建議盡早咨詢生殖專家，包括可行性、方案選擇和費用等問題。2. 所有上述方法都不能確保懷孕。3. 兒童患者：對未到青春期的兒童，目前尚無提前保留生育功能的標(biāo)準(zhǔn)方法5-6。國外權(quán)威組織推薦，男孩可以考慮睪丸組織冷凍，女孩可考慮卵巢組織冷凍8，具體請向生殖專家咨詢。造血干細(xì)胞移植患者生的孩子是不是更容易有問題？目前并無證據(jù)顯示造血干細(xì)胞移植患者所生孩子發(fā)生生育缺陷的風(fēng)險更高2，但是有些疾病確實具有遺傳相關(guān)性，請與相關(guān)專家咨詢。另外，通常認(rèn)為，至少在造血干細(xì)胞移植3-5年后進行生育更安全，如果妊娠，請做好遺傳篩查。造血干細(xì)胞移植后我怎么知道自己是否有生育能力？需要在?？七M行相關(guān)檢查。男性通常是精液檢查，主要評估精子數(shù)量和質(zhì)量；女性主要是評估卵巢功能是否正常，另外還會評估子宮和輸卵管是否正常。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們希望有一天，更多的患者不但能治好病，還能夠保留生育的能力。但如果您現(xiàn)在還沒有如愿，也別給自己太大壓力，放松心情、作息規(guī)律，有些患者最終有了自己的寶寶，還有些患者盡管沒有寶寶，但也活出了自己的多彩人生！參考文獻1. Joshi S, et al. Bone Marrow Transplant. 2014;49(4):477-4842. Be the Match, Fertility. https://bethematch.org/patients-and-families/before-transplant/things-to-consider/fertility/3. 周棟等, 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2019;11(9):1-64. 蘇會娜等, 中華婦產(chǎn)科雜志. 2018;53(10:725-7285. Be the Match, Fertility and Transplant for Men6. Be the Match, Fertility and Transplant for Women7. Murphy J, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2019;25:e331-e3438. Balduzzi A, et al. Bone Marrow Transplant. 2017;52:1406-1415轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

我們常說的造血干細(xì)胞移植(也稱“骨髓移植”)是一個系統(tǒng)性工程，為什么把它稱為一個“工程”呢？其中一個原因就是整個治療周期比較長，主要包括移植前準(zhǔn)備、移植進行中和移植后恢復(fù)三個階段1。 移植前準(zhǔn)備 將軍不打無準(zhǔn)備的仗，移植醫(yī)生在每一個患者移植前也會進行充分的準(zhǔn)備，其中既包括供者準(zhǔn)備，也包括患者準(zhǔn)備：★ 供者準(zhǔn)備為了確定合適的供者，醫(yī)生會安排患者和供者進行HLA配型檢查，另外為了確保供者和患者雙方的安全，供者在捐獻造血干細(xì)胞之前也會進行相關(guān)檢查，評估是否有不適合捐獻干細(xì)胞的情況。詳情參見：“異基因移植供者需要滿足什么條件？需要做哪些檢查？”★患者準(zhǔn)備在每一個患者接受移植治療之前，移植醫(yī)生都會安排一些必要的檢查，系統(tǒng)評估患者的疾病情況、身體狀況和心理狀態(tài)，以確認(rèn)該患者的移植指征及接受移植的最佳時機，并判斷是否有不適合移植的情況。詳情參見：“患者在異基因移植前通常會做哪些檢查” 移植進行中 移植過程中的特別之處之一就是患者會獨自住在密閉無菌的層流潔凈病房（也就是通常說的“移植艙”、“無菌艙”）里，患者將主要經(jīng)歷以下治療階段：★預(yù)處理預(yù)處理中患者會接受大劑量化療，聯(lián)合或不聯(lián)合放療，這個階段主要是使身體為移植做好準(zhǔn)備，目的包括2：★ 回輸預(yù)處理后患者通常休息1-2天1，就會進行造血干細(xì)胞移植（也稱做“回輸”）。預(yù)先收集的來自供者的健康造血干細(xì)胞將通過特定的導(dǎo)管輸入到患者體內(nèi)，整個過程同輸血類似。★植入（造血重建）回輸?shù)慕】蹈杉?xì)胞能夠識別并且回到骨髓，進而生產(chǎn)出新的健康的血細(xì)胞，表現(xiàn)為血液中的血細(xì)胞數(shù)量開始增加，醫(yī)學(xué)上對具體數(shù)量有明確要求，這個過程通常需要2-6周3。大體上，如果沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，接受了異基因造血干細(xì)胞移植的患者通常會在移植艙里住1個月左右，但由于移植類型和患者的反應(yīng)不同，這個時間可能會有較大差別。植入是移植后的一個重要里程碑，通常在植入后患者就可轉(zhuǎn)入普通病房了，這也標(biāo)志著移植后造血重建過程的開始。 移植后恢復(fù) 移植后出院的患者盡管已經(jīng)能夠生產(chǎn)正常的血細(xì)胞，但免疫功能的恢復(fù)（醫(yī)學(xué)上稱為“免疫重建”）往往需要1年，甚至數(shù)年的時間。所以移植后恢復(fù)的重要性絲毫不亞于移植過程本身，主要包括以下幾個方面：★定期隨診復(fù)查移植后患者仍然面臨著感染、移植并發(fā)癥（如移植物抗宿主?。℅VHD））及復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險，通過定期隨診復(fù)查可以早期發(fā)現(xiàn)問題，盡早進行處理。移植后隨診復(fù)查通常是先緊后松，一開始通常需要每周復(fù)查，在一年以后可每年復(fù)查1-2次?！锇磿r服用藥物異基因造血干細(xì)胞移植的患者在出院后仍需服用預(yù)防感染和預(yù)防GVHD的藥物（免疫抑制劑），患者需要遵醫(yī)囑按時服藥，不可擅自停用，根據(jù)移植類型不同，免疫抑制劑通常需要使用6-12個月不等，不需要終身服用?！镒龊米晕夜芾硪浦渤晒Σ粌H僅依賴醫(yī)療技術(shù)，也與患者、家屬的理解和配合密不可分，有人把移植后的患者比喻為新生兒，無論衣食住行、還是個人衛(wèi)生，患者和家屬都要按照出院宣教做好自我管理，切記不可抱有僥幸心理或操之過急。不經(jīng)歷風(fēng)雨怎么見彩虹，搏一把，只為生命之光再次綻放！參考文獻1. Be the Match, Transplant Basics--Understanding transplant and how it works2. 黃曉軍著，實用造血干細(xì)胞移植（第二版）3. Canadian Cancer Society, After the Stem cell transplant轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

提到造血干細(xì)胞移植，就不得不面對費用的問題，經(jīng)濟狀況通常也是患者和家屬考慮是否移植時的一個重要因素。今天這期內(nèi)容希望給大家提供一些客觀的介紹，既不會因為某些信息的誤導(dǎo)而產(chǎn)生過分的恐懼，也能做好充分的經(jīng)濟準(zhǔn)備。異基因造血干細(xì)胞移植的大致費用因為每個患者的疾病類型、移植方式、使用的藥物及移植后并發(fā)癥的情況都可能不同，所以費用可能相差較大，這里根據(jù)不同的移植方式列出大致參考（注：在不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下）：★ HLA全相合的同胞供者移植：大約20-30萬★ HLA半相合的親緣供者移植、非親緣供者移植、臍帶血移植：大約30- 40萬相關(guān)概念參見：“全相合、半相合、單倍體、無關(guān)供者、親緣供者都是什么意思？”。針對上面的參考數(shù)據(jù)，有幾個說明：★ 上面的費用是針對移植第一次住院的費用，主要指從入艙到第一次出院的費用，所以異基因造血干細(xì)胞移植的入艙押金通常是30-40萬元。★上述費用不包括移植前誘導(dǎo)化療的費用，也不含出院后隨診復(fù)查及由于并發(fā)癥再住院的費用。保險能報銷多少費用？這個問題很難統(tǒng)一回答，這取決于多方面的因素：★所在省市：不同省市的報銷額度、醫(yī)保上限、報銷范圍都可能不一樣?！锉ｋU類型：同一省市不同醫(yī)保類型的報銷政策可能也有一定差別，有些患者如果有商業(yè)保險，還可以報銷更多?！镒再M項目：如果自費藥物和操作使用得多，那么自己承擔(dān)的費用就更多。隨著我國醫(yī)療保障體系的不斷完善，造血干細(xì)胞移植的可及性總體是增加的，在一些省市報銷比例可以達到50-60%，甚至更高，具體報銷政策請與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門及商業(yè)保險公司確認(rèn)。異基因造血干細(xì)胞移植的費用為什么相差那么大？在回答這個問題之前，我們有必要先來看看移植費用的主要構(gòu)成：★與供者相關(guān)的費用：主要包括HLA配型的費用、供者的體檢費、造血干細(xì)胞動員和采集的費用等?！锱c患者相關(guān)的費用：主要包括移植前體檢、預(yù)處理（大劑量化療和/或放療）的費用、預(yù)防移植物抗宿主病（GVHD）的藥物、輸血支持的費用、并發(fā)癥處理的費用（如抗感染、治療GVHD等）及移植診療、護理等。這里面造成不同患者移植費用差異的主要原因是并發(fā)癥處理的費用和輸血支持的費用。如果一個患者，造血重建（即：在回輸健康造血干細(xì)胞后重新建立自己的造血功能生產(chǎn)正常的血細(xì)胞）很順利，也沒有嚴(yán)重感染、GVHD等并發(fā)癥，一個月左右就出艙了，那么費用相應(yīng)就比較低。而另外一個患者，如果遲遲不能造血重建，還發(fā)生了嚴(yán)重感染、GVHD等并發(fā)癥，那么就需要接受更多的輸血和支持治療，還可能用到一些昂貴的抗生素和免疫抑制類、生物靶向藥物，這不但會延長在移植艙的住院時間，還會大幅度增加移植費用。移植后出院的患者也是同樣的道理，如果沒有或只是有輕微的并發(fā)癥，那么費用并不會太高。但如果出現(xiàn)了感染、GVHD或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，那么患者往往需要再次住院，可能導(dǎo)致巨大的治療花費。對于不同患者費用的較大差異，大家常常歸結(jié)為“命”，這里面確實有一些不可預(yù)測性，但作為患者和家屬，我們也有一些可以注意的方面，比如：★做好自我管理：無論在移植艙內(nèi)還是出院以后，醫(yī)護人員都會告訴您自我管理的注意事項，這都是根據(jù)科學(xué)和無數(shù)患者的經(jīng)歷總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗，大家一定要嚴(yán)格遵守。比如出院后有些患者管不住嘴，抱著僥幸心理吃了外面買的食品，導(dǎo)致腸道感染，甚至腸道GVHD（俗稱“腸排”），那么治療這些并發(fā)癥可能就會花掉一大筆錢?！锇磿r隨診復(fù)查：移植后您需要根據(jù)醫(yī)囑按時服藥，這對預(yù)防并發(fā)癥非常重要！另外，您還需要按時隨診復(fù)查，這能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)一些問題的苗頭，盡早處理，減少問題嚴(yán)重時的巨大花費?！锇盐找浦矔r機：有時候醫(yī)生建議移植，但患者和家屬總是猶猶豫豫，拖到復(fù)發(fā)了才下決心移植，這種情況下移植（俗稱“強移”）不但影響移植的效果，還可能增加輸血支持和并發(fā)癥治療的費用。如果經(jīng)濟有困難，還有什么途徑籌措資金？即使有醫(yī)保報銷，造血干細(xì)胞移植對一些家庭來說仍可能是難以承受的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，針對這種情況有些省市推出了低保人員多重報銷保障，還有其他慈善救助項目，大家可以詢問自己的移植醫(yī)生或跟其他已經(jīng)做過移植的患者多了解。轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

大家在咨詢或了解異基因造血干細(xì)胞移植供者選擇的相關(guān)問題時，經(jīng)常會接觸到全相合、半相合、單倍體、無關(guān)供者、親緣供者、同胞供者等醫(yī)學(xué)詞匯，這些詞匯的具體含義是什么？對異基因造血干細(xì)胞移植有什么影響？病人選擇哪種類型的供者更合適？下面，我們就上述詞匯及供者選擇的分類及其特點做一下介紹。異基因造血干細(xì)胞移植的供者，可以按照供受者“有無血緣關(guān)系”和“HLA配型相合的程度”來進行分類★ 按照供受者有無血緣關(guān)系可以分為“親緣供者”和“無關(guān)供者”●親緣供者：與受者有血緣關(guān)系的供者，可以是兄弟姐妹，即同胞供者，也可以是父母子女、孫子外孫等直系親緣供者，還可以是叔侄舅甥、姑表親戚等旁系親緣供者。同等情況下，優(yōu)先選擇直系親緣供者?！駸o關(guān)供者（又稱非親緣供者）：與受者沒有血緣關(guān)系的供者，這些供者主要來自于中華骨髓庫?！锇凑展┦苷逪LA配型相合的程度可以分為“全相合供者”和“半相合供者” ●全相合供者：供者與受者的HLA配型完全相同。 ●半相合供者（又稱單倍體供者）：供者與受者的HLA配型只有部分相合。這類供者僅限于在家人或親戚等有血緣關(guān)系的人員中選擇。★在真正選擇供者時，需要同時考慮供受者“有無血緣關(guān)系”和“HLA配型相合的程度”。此時有以下幾種供者類型：●親緣全相合供者：供者與受者有血緣關(guān)系，且HLA配型完全相同。其中最常見的是來自兄弟姐妹的“同胞全相合供者”?！裼H緣半相合供者（即單倍體供者）：供者與受者有血緣關(guān)系，但供受者HLA配型只有一條染色體位點相同，即所謂的“單倍體”。幾乎每個患者都可以找到一個親緣半相合供者或稱做單倍體供者?！駸o關(guān)供者（即非親緣志愿供者）：供者與受者無血緣關(guān)系，對于預(yù)期生存期長的受者，盡量選擇10個HLA基因位點全部相合的供者；對于疾病進展期的高危受者，由于原發(fā)疾病可能危及生命，可以放寬供者選擇條件，選擇1-2個基因位點不合的供者盡快移植?？傮w來講，使用不同類型的供者進行造血干細(xì)胞移植的療效大致相當(dāng)對于三種類型的供者——親緣全相合供者、單倍體供者、無關(guān)全相合供者，大家所關(guān)心的是，使用哪種類型的供者進行造血干細(xì)胞移植的效果更好？有大量研究對此進行了比較，總體來講，這些研究一致顯示，使用這三種類型的供者進行造血干細(xì)胞移植的療效相似，均取得了低的復(fù)發(fā)率和高的存活率1,2,3,4。但是對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的病人，使用親緣半相合供者（單倍體供者）移植的療效某種程度上可能優(yōu)于同胞全相合移植5,6,7。對病人來說，選擇哪種類型的供者需要綜合考量，聽從醫(yī)生安排選擇供者時，首先要看患者能找到哪種類型的供者。不是每個患者都能找到同胞全相合供者，而找到無關(guān)全相合供者的幾率更小。但是幾乎每個患者都能找到至少一個單倍體供者，這也是目前我國單倍體移植量最多的一個重要原因。醫(yī)生在幫助患者篩選供者時，還會考慮供者的性別、年齡、供受者血型、病人體內(nèi)是否存在供者特異性的抗體等其他因素。因此，對病人來說，選擇哪個供者要聽從醫(yī)生的建議，醫(yī)生會充分權(quán)衡利弊，為病人作出最合適的選擇。參考文獻1. Wang Y, et al. Blood. 2015;125(25):3956-39622. Wang Y, et al. Clin Cancer Res. 2016;22(14):3467-76.3. Wang Y, et al. Leukemia. 2016;30(10):2055-2063.4. Sun YQ, et al. Haematologica. 2016;101(8):e352-3545. Chang YJ, et al. J Hematol Oncol. 2017;10(1):134.6. Chang YJ, et al. J Hematol Oncol. 2020;13(1):27.7. Yu SJ, et al. Leukemia. 2020;34(5):1433-1443轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

“醫(yī)生，您說的造血干細(xì)胞移植可以等等再做嗎？”每次面對患者和家屬的這個問題，作為醫(yī)生我們總會格外地留心。一方面我們能理解患者和家屬的想法，有的可能還沒做好準(zhǔn)備，有的想把最救命的治療用在刀刃上，有的甚至還在期待奇跡發(fā)生：不做移植就能治好疾病。但另外一方面，我們不希望任何一個患者因為錯過最佳移植時機而不能得到更好的移植效果。造血干細(xì)胞移植是一些疾病得到根治的唯一方法有人說如果白血病就像感冒發(fā)燒，吃點藥、輸點液就能好，那該多好！遺憾的是，醫(yī)學(xué)還沒有發(fā)展到這么先進的地步，迄今為止異基因造血干細(xì)胞移植仍然是急性白血病、骨髓增生異常綜合征、重型再生障礙性貧血、地中海貧血等血液疾病和某些先天性遺傳代謝病最有效的根治方法1。對于異基因造血干細(xì)胞為什么能根治上述疾病，有興趣的患者和家屬可以參考“做了異基因造血干細(xì)胞移植，我的病就能根治了嗎？”。造血干細(xì)胞移植的適應(yīng)癥和時機有權(quán)威文件指導(dǎo)對于造血干細(xì)胞移植是否可以等等再做，這里涉及到一個重要的醫(yī)學(xué)問題，即移植的時機。哪些疾病適合造血干細(xì)胞移植，什么時候是移植的最佳時機，這都有權(quán)威醫(yī)學(xué)文件指導(dǎo)，在醫(yī)學(xué)上稱為“指南”。醫(yī)學(xué)指南中的建議也不是憑空而來的，而是通過嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計的研究結(jié)果得出的，其中的重點是在有類似疾病的患者中評估造血干細(xì)胞移植和非移植治療相比孰優(yōu)孰劣。隨著科學(xué)的進步，對于類似疾病的定義越來越細(xì)化，比如同樣為急性髓系白血病（AML），醫(yī)生會參考基因、染色體特征等把患者分為不同的危險組，不同組的移植時機可能就不一樣2-4，而移植醫(yī)生正是基于最新的指南結(jié)合患者本身的特點，在權(quán)衡利弊后給出是否需要移植及何時移植的建議。延遲造血干細(xì)胞移植時機將會影響移植結(jié)果盡管不同的疾病類型、成人或兒童，造血干細(xì)胞移植的時機都不全一樣，但總體來說，在下列情況下進行移植，成功的可能性更大5：★ 在疾病的早期★在疾病處于緩解的狀態(tài)下（簡單來說就是通過化療藥物等治療后找不到疾病相關(guān)的證據(jù)，需要符合一定的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）★患者身體狀況總體較好以成人急性淋巴細(xì)胞白血病為例，如果身體狀況允許，通常是在第一次化療獲得緩解后推薦進行異基因造血干細(xì)胞移植2-4，這時候移植的長期生存率可達到53.4%，也就是說超過半數(shù)的患者可以實現(xiàn)長期生存；而如果在復(fù)發(fā)后再做移植，長期生存僅能達到18.3%，療效明顯下降6。另外對于一些先天性代謝病也是如此，得了這些病的孩子由于身體在將食物變成能量的過程中出了故障，導(dǎo)致一些物質(zhì)過度堆積損傷身體組織。異基因移植盡管不能修復(fù)已有的損傷，但是可以阻止對身體進一步的傷害，所以確診后如果有條件也應(yīng)盡快進行移植7。需要再強調(diào)的是，說到延遲造血干細(xì)胞移植可能帶來的問題，并不是說移植是越早越好，而是要結(jié)合每個患者的具體情況由移植醫(yī)生給出專業(yè)的判斷，但作為患者和家屬最重要的是在醫(yī)生給出建議后盡量不要錯過移植時機，否則常常是悔之晚矣！人的一生，有些東西可以等，但有些東西卻經(jīng)不起等待，比如我們的健康和生命。希望每個患者都能把握移植時機、獲得最佳效果！參考文獻1. 黃曉軍. 實用造血干細(xì)胞移植（第二版）. 人民衛(wèi)生出版社, 2019:5.2. Duarte RF, et al. Bone Marrow Transplantation 2019;54:1525-1552.3. Kanate AS, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2020;26(7):1247-1256.4. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會干細(xì)胞應(yīng)用學(xué)組, 中華血液學(xué)雜志 2014;35(8):775-780.5. Be the Match. Transplant basics: understanding transplant and how it works. https://bethematchclinical.org/resources-and-education/materials-catalog/transplant-basics---understanding-transplant-and-how-it-works/6. 陳歡等, 中華血液學(xué)雜志 2004;25(2):87-90.7. Be the Match. Transplant and Adrenoleukodystrophy (ALD). https://bethematch.org/patients-and-families/about-transplant/blood-cancers-and-diseases-treated-by-transplant/adrenoleukodystrophy--ald-/轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

“我母親65歲了，還能做骨髓移植嗎？”“我家孩子才幾個月，可以等他大些了再做移植嗎？”關(guān)于造血干細(xì)胞移植是否有年齡要求，在臨床工作中常被病友和家屬們問到，今天就專門來說說這個話題。 總體原則 ★ 造血干細(xì)胞移植患者的年齡并無固定的上限或下限1；★總體上患者體能狀態(tài)好、支持治療充分、移植中心經(jīng)驗豐富的情況下年齡可以適當(dāng)放寬，自體移植的年齡上限通常比異基因移植更高一些。（注：本期話題側(cè)重異基因移植） 嬰兒的異基因移植 針對年齡不滿周歲孩子的移植，在醫(yī)學(xué)上叫嬰兒異基因造血干細(xì)胞移植，在國內(nèi)一些大型兒童移植中心，針對幾個月嬰兒的移植已有成熟的技術(shù)體系，國外甚至在沒有滿月的孩子中也會開展異基因移植2。為什么那么小的孩子就要進行移植呢？這是因為有些寶寶生下來就有先天性的疾病，異基因移植是這些寶寶得到根治的唯一方法。根據(jù)國外權(quán)威數(shù)據(jù)，在所有嬰兒異基因移植中，約80%是用于先天性疾病，其中既有先天性免疫缺陷（如嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病）、先天性造血缺陷（如范可尼貧血），也有先天性遺傳代謝病（如粘多糖累積癥）；另有20%是用于急性白血病、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病的治療2。以異基因移植在嬰兒中開展最多的疾病——嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）為例，這是一種與遺傳有關(guān)的免疫系統(tǒng)疾病，正常情況下我們的免疫系統(tǒng)能夠幫助身體對抗感染，但這些患兒由于免疫系統(tǒng)不能正常工作，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重感染。如不及時治療，患兒通常在2歲內(nèi)死亡，而異基因移植是這些寶寶重獲生命、長期治愈的唯一方法3。和成人比，嬰兒發(fā)生移植相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險更高一些，但他們對高劑量化療的耐受性也更好，同時移植后的免疫恢復(fù)也更好2。隨著移植技術(shù)的發(fā)展，嬰兒中的異基因移植已取得了顯著的療效，有研究顯示如果及時移植，長期治愈率可以超過70%4。 老人的異基因移植 一些惡性血液病，如急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等多見于老年人，而異基因移植是這些疾病能長期治愈的唯一希望。近年來，歐美國家的老齡人群成為異基因移植的主力軍之一，60歲及以上人群移植占全部異基因移植的近40%，70歲以上人群也不少見5-6。其實回到上世紀(jì)70年代晚期，異基因移植的年齡上限還在30歲6，這主要是由于擔(dān)心老年人經(jīng)受不住大劑量放化療和移植后的各種并發(fā)癥。目前移植年齡的放寬主要歸功于以下方面的進步7：★減低強度預(yù)處理方案的應(yīng)用：預(yù)處理是異基因移植中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，病人通過接受放療和（或）化療及免疫抑制劑治療，使身體為健康造血干細(xì)胞回輸做好準(zhǔn)備。根據(jù)預(yù)處理強度，目前主要分三類：清髓性方案、非清髓性方案和減低強度預(yù)處理方案（請關(guān)注本微信號：“什么是預(yù)處理？清髓、非清髓分別指什么”）醫(yī)學(xué)上一開始用到的是清髓性方案，也就是最大程度的殺滅腫瘤細(xì)胞，盡可能“斬草除根”，但因為威力太大，年老體弱者往往不能耐受，常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。后來在此基礎(chǔ)上發(fā)展了減低強度預(yù)處理方案，也就是進行部分“除草”，同時利用供者的免疫細(xì)胞持續(xù)監(jiān)視和清除患者體內(nèi)殘留腫瘤細(xì)胞。這一方面降低了治療毒性，提高了病人對預(yù)處理的耐受性；另一方面有利于降低復(fù)發(fā)。這種預(yù)處理方案已經(jīng)在老齡人群中廣泛使用。★支持治療的進步：比如很多移植后患者會經(jīng)歷“感染關(guān)”，特別是老人，一個感染可能就是致命的；隨著新型抗感染藥物的出現(xiàn)，我們有了更多武器來對付感染?！锔玫脑u估方法：總體來說老年人移植的風(fēng)險還是更大一些，所以需要更謹(jǐn)慎的權(quán)衡獲益和風(fēng)險，包括全身器官的功能、是否合并其他疾病、心理狀態(tài)等等。有些老人，盡管年齡較大，但身體狀況很好、老當(dāng)益壯，通過評估，可以篩選出這些移植獲益可能性更大、而風(fēng)險更小的老人。目前國內(nèi)一些中心已將異基因移植的年齡放寬到65歲左右，還有些中心是60歲、55歲或50歲。這沒有絕對的標(biāo)準(zhǔn)，主要取決于移植方式、患者本身情況、中心的經(jīng)驗等因素，所以需要找有經(jīng)驗的移植醫(yī)師咨詢，在全面評估后作出判斷。無論嬰兒、還是老人，每個生命都如此的珍貴，如果醫(yī)生建議移植，那么請不要錯失時機、更不要輕易放棄，讓我們一起點燃生命的希望！參考文獻1. 黃曉軍著，實用造血干細(xì)胞移植（第二版），第51-52頁2. Parikh SH, et al. JAMA Pediatr 2019;173(5):e1900813. 國家衛(wèi)生健康委辦公廳，罕見病診療指南（2019年版）4. Gassas A, et al. Pediatr Blood Cancer 2015;62(3):517-5215. CIBMTR, Current uses and outcomes of hematopoietic cell transplantation (HCT): 2019 Summary Slides6. Heidenreich S, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2017;23:44-527. ASH Clinical News, For Transplants, Is Age Just a Number?轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫

“做了異基因造血干細(xì)胞移植，我的病就能根治了嗎？”，“移植能完全治好我的病嗎？”，這是當(dāng)醫(yī)生跟病友們談起移植時被問到最多的問題類型之一，以及最不好回答的一類問題，今天就來聊聊這個話題?！案巍钡尼t(yī)學(xué)含義根治疾病，是醫(yī)生、患者和家屬的共同心愿，但我們對“根治”的理解可能并不一樣，即使患者也會有不同的理解。有些患者認(rèn)為是再也不得這種病了，有些患者覺得是再也不需要治療了，還有些患者覺得還必須沒有任何后遺癥。從醫(yī)生的角度，根治或治愈疾病是我們期待的目標(biāo)，但往往沒有統(tǒng)一定義。以白血病舉例，如果復(fù)發(fā)，大多發(fā)生在5年之內(nèi)，通常認(rèn)為患者如果停止治療5年都沒有復(fù)發(fā)，那復(fù)發(fā)的機會就很小了；所以如果一個患者超過5年沒有疾病相關(guān)的證據(jù)，有的醫(yī)生就會說這個疾病被治愈了（也稱做“臨床治愈”）1。也有權(quán)威組織解釋，“根治”意味著“在治療以后沒有任何癌癥的痕跡，而且癌癥永遠(yuǎn)不再復(fù)發(fā)”1。以白血病為例，理想的情況是通過治療達到“完全緩解”，并持續(xù)維持完全緩解狀態(tài)；那么，醫(yī)學(xué)上會要求患者沒有白血病相關(guān)的癥狀、體征，而且外周血細(xì)胞數(shù)量和骨髓形態(tài)學(xué)檢查要達到一定標(biāo)準(zhǔn)2；基于這個解釋，“根治”意味著“永遠(yuǎn)不再復(fù)發(fā)”，但個別患者在移植5年后疾病復(fù)發(fā)，所以醫(yī)生更愿意和患者討論一些客觀的事實和數(shù)據(jù)，我們一起來做決定。 異基因造血干細(xì)胞移植是一些疾病得到根治的唯一方法首先敲黑板的是，異基因移植從上世紀(jì)60、70年代發(fā)展至今，仍然是根治一些疾病的唯一方法，主要包括3：★ 某些惡性血液病：如白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、嗜血細(xì)胞綜合征等?！锬承┓菒盒匝翰。喝缰匦驮偕系K性貧血、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞病、范可尼貧血等。★某些兒童的先天性疾?。喝琊ざ嗵遣　⑦z傳性腦白質(zhì)病等。以白血病為例，異基因移植主要通過兩方面的作用達到治愈白血病的目的3：◆ 作用1：在預(yù)處理中通過大劑量化療和/或放療，最大程度的殺傷體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞?！糇饔?：來自供者移植物中的免疫細(xì)胞具有監(jiān)視功能，它們一旦發(fā)現(xiàn)患者的體內(nèi)還有殘留的腫瘤細(xì)胞，就會將其殺滅（醫(yī)學(xué)上稱為“移植物抗腫瘤效應(yīng)”）。由此可見，盡管異基因移植不能保證有上述疾病的每個患者都能得到治愈，但卻提供了治愈的唯一可能性。所以當(dāng)在臨床遇到一些患者，由于信息不準(zhǔn)確或條件不允許，而錯失了移植時機時，作為醫(yī)生也會感到很遺憾。 具體哪些患者適合異基因移植，需要科學(xué)判斷對患者來說，接受異基因移植確實有些“關(guān)”要闖，最常見的如移植后的排異（移植物抗宿主?。?、感染、移植相關(guān)并發(fā)癥等。所以面對每一個患者，醫(yī)生都會全面評估、反復(fù)權(quán)衡利弊，判斷具體哪些患者適合異基因移植，哪些患者更適合非移植治療。以異基因移植開展最多的疾病——白血病治療為例，醫(yī)生在判斷某個白血病患者是否適合異基因移植時通常會考慮患者年齡、白血病類型、染色體和基因改變的情況、患者對化療的治療反應(yīng)等多方面因素5-6。（詳見：

我們知道，造血干細(xì)胞移植先要通過大劑量放療或化療預(yù)處理，來清除病人外周血和骨髓內(nèi)的腫瘤細(xì)胞，以便于新輸入的造血干細(xì)胞在病人骨髓內(nèi)增殖發(fā)揮造血功能，從而緩解疾病。但是大劑量放療或化療預(yù)處理方案會造成全面的骨髓抑制，外周血檢查會出現(xiàn)全血細(xì)胞下降，尤其是白細(xì)胞會降得非常低，有的可低至0.1×109/L以下（正常成人白細(xì)胞計數(shù)應(yīng)為4-10×109/L ）。因此，這一時期被形象的稱為白細(xì)胞“零”期。隨著回輸?shù)脑煅杉?xì)胞在病人骨髓內(nèi)植入，一般在造血干細(xì)胞輸注后4周內(nèi)病人的造血功能可重新建立，白細(xì)胞水平會恢復(fù)至0.5×109/L 以上，病人脫離“零”期1。白細(xì)胞“零”期病人要在層流病房內(nèi)度過在白細(xì)胞“零”期，病人的抵抗力非常低，極其容易發(fā)生感染，因此，病人需要入住層流病房。白細(xì)胞“零”期病人要注意做好感染的預(yù)防和護理醫(yī)院對進入層流病房的“零”期病人會有非常細(xì)致明確的要求，包括帶入層流病房的物品、對食材和食物消毒的要求等，病人及其家屬等要嚴(yán)格遵守。每天要按要求配合護士進行口腔、眼部、鼻腔、肛周、外陰和皮膚護理，以預(yù)防感染2。白細(xì)胞“零”期病人的飲食衛(wèi)生很重要，總體原則是新鮮、干凈、衛(wèi)生3● 要為病人準(zhǔn)備新鮮且營養(yǎng)價值高的食物。要去大型超市購買新鮮的肉類、活魚活蝦洗凈煮熟去刺，盡量不食用冰鮮的海產(chǎn)品?！袼砥ね暾?，沒有腐爛變質(zhì)，比如蘋果等。不要給患者準(zhǔn)備表皮容易破損、不易清洗的水果如草莓、楊梅、葡萄等。●由于“零”期容易出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等問題，因此飯菜最好以少油、少鹽、不辛辣的清淡飲食為主。對于口腔潰瘍疼痛嚴(yán)重的病人可以準(zhǔn)備米湯、粥、爛面條、湯等流質(zhì)和/或半流質(zhì)。●病人的餐具要使用微波爐專用餐具，使用后要清洗干凈，使用之前要先放入冷水沒過餐具后煮沸15分鐘，取出晾干后再裝入飯菜?！癫∪诉M食的食物需經(jīng)高溫蒸煮后方可食用。送餐至病房時護理人員將會對食物進行微波爐高溫加熱后送給病人。白細(xì)胞“零”期病人由于血小板也會大幅降低，出血風(fēng)險增加，要適當(dāng)減少活動，避免出血4●對于血小板低于20×109/L的病人，一般要求絕對臥床，減少活動，以免引起腦出血，也可避免磕碰而導(dǎo)致的皮下血腫●大便時不要用力，如果大便干燥要告訴醫(yī)生給予對癥處理●不要用力打噴嚏、擤鼻涕，用手摳鼻以防止鼻出血●女患者應(yīng)注意有無月經(jīng)量過多或非月經(jīng)性出血●起床時遵循“三步起床法”：① 躺在床上睜開雙眼時，不要馬上坐起來，先睜開30秒，待完全清醒時再坐起；② 緩慢坐起，在床上坐30秒；③ 雙腿下垂至床沿，雙手扶住床邊，坐穩(wěn)30秒，再緩慢起身站立于地面。參考文獻1. 黃曉軍.造血干細(xì)胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社.第1版，第57頁2. 黃曉軍.造血干細(xì)胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社.第1版，第162-163頁3. 黃曉軍.造血干細(xì)胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社.第1版，第111-112頁4. 黃曉軍.造血干細(xì)胞移植問與答. 人民衛(wèi)生出版社.第1版，第159-160頁

每個人都是獨一無二的，每個患者的移植體驗也各有不同。對于移植過程中是多躺著休息好，還是多活動好，也是因人而異的，今天我們就來說一些總體的原則和注意事項。總體原則：是否能夠活動主要參考血小板的數(shù)值1 ★ 血小板數(shù)值>20×109/L時：在床邊活動移植過程中因為大劑量化療、放療的不良反應(yīng)，很多患者的身體非常虛弱，活動確實有困難。但目前認(rèn)為，在安全的血小板數(shù)值范圍內(nèi)，適度的活動有利于預(yù)防肌肉萎縮、減少感染發(fā)生、緩解疲勞、改善睡眠2。所以大多移植中心會建議患者有一定的活動量，通常是1-1.5小時，建議分多次進行，每次時間不宜過長，中間建議適當(dāng)休息，有不適及時停止?！?床邊活動方式舉例：短距離步行★血小板數(shù)值在(10-20)×109/L時：只能在床上活動當(dāng)血小板<20×109/L時出血的危險增加，應(yīng)盡量臥床休息，不可以下地活動，只能在床上活動，但注意幅度不宜太大，另外一定要拉好床擋、防止跌落。除了抬腿和伸展，減少平臥能降低墜積性肺炎的發(fā)生，比如床上坐立、床邊坐、扶床欄站立?！翊采匣顒臃绞脚e例：抬腿運動●床上活動方式舉例：伸展運動 ★血小板數(shù)值在<10×109/L時：需要絕對臥床當(dāng)血小板<10×109/L時可能會發(fā)生致命的內(nèi)臟器官出血，患者必須絕對平臥休息，另外注意不可用力搖頭，避免磕碰，一定拉好床擋，防止跌落，如有任何不舒服的地方，請及時告知護士。無論休息還是活動，安全都是第一位的，有些通用的注意事項請大家遵守： ★ 在床上時拉好床檔，避免跌落 ★三步起床法，避免突然坐起每家醫(yī)院對于活動方式、活動時間的要求可能會不太一樣，患者最需要記住的就是安全第一、量力而行，有任何問題及時跟醫(yī)生和護士溝通。參考文獻1. Morishita S, et al. Hematology. 2020;25(1):95-100.2. Morishita S, et al. J Int Soc Phys Rehabil Med. 2019;2(1):54-61.轉(zhuǎn)自微信公眾號：暖流知識庫