先說(shuō)放射外科巔峰對(duì)決的結(jié)論吧，在顱內(nèi)腫瘤，伽瑪?shù)兜木珳?zhǔn)度明顯優(yōu)于射波刀，在3厘米以下的顱內(nèi)腫瘤，甚至優(yōu)于質(zhì)子刀。 如果再結(jié)合三種治療方法治療價(jià)格，伽瑪?shù)对陲B內(nèi)腫瘤的放射外科性價(jià)比幾乎是無(wú)與倫比的。 1.先看研究報(bào)告：《Journal of Neurosurgery》雜志2019年3月22日在線發(fā)表上海仁濟(jì)醫(yī)院Cao H,美國(guó)Xiao Z、Zhang Y等聯(lián)合撰寫(xiě)的臨床研究《不同大分割立體定向放射治療技術(shù)治療最長(zhǎng)直徑超過(guò)3厘米的顱內(nèi)腫瘤Dosimetric comparisonsofdifferenthypofractionatedstereotacticradiotherapytechniquesintreatingintracranialtumors＞3cminlongestdiameter.》(doi:10.3171/2018.12.JNS181578.)文章明確比較了6種放射外科治療手段，包括了伽瑪?shù)?、射波刀和質(zhì)子刀，研究結(jié)論是伽瑪?shù)对谀[瘤區(qū)域以外劑量跌落是最陡峭的，也就是我們一般理解的最為精準(zhǔn)，治療小到中等的腫瘤，伽瑪?shù)吨委煏r(shí)正常腦組織受到的射線最少。但是當(dāng)腫瘤體積大于20立方厘米時(shí)，質(zhì)子刀由于擁有的物理特性，開(kāi)始占據(jù)優(yōu)勢(shì)，正常腦組織受到的射線最少。 2.再看專(zhuān)家共識(shí)：《Current Treatments Options in Oncology》2021年6月線上刊載美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡等國(guó)14位研究者合作撰寫(xiě)的《如何減輕立體定向放射外科引起的放射性壞死？》VellayappanBA,McGranahanT,GraberJ,et a1.Radiation Necrosis from Stereotactic Radiosurgery-How Do We Mitigate [J].Current Treatments Options in Oncology,2021,22(57):1-18，文章也明確指出在包括伽瑪?shù)?、射波刀以及其他基于直線加速器等的放射外科平臺(tái)中，伽瑪?shù)蹲钌賱┝恳绯觯ㄒ簿褪亲罹_），理論上產(chǎn)生正常腦組織放射性壞死風(fēng)險(xiǎn)最低。 3.最后看這二個(gè)放射外科平臺(tái)的淵源，可以參考舊文：伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱臁?伽瑪?shù)墩Q生于瑞典，射波刀誕生于美國(guó)，射波刀其實(shí)就是把伽瑪?shù)对陲B內(nèi)的治療區(qū)域擴(kuò)展到了顱外也就是體部為主，但是即便在射波刀的發(fā)源地美國(guó)，超過(guò)50%的案例也還是應(yīng)用在顱外腫瘤治療而不是顱內(nèi)腫瘤，包括脊柱、肺臟、前列腺、肝臟及胰腺等部位的腫瘤。在體部治療時(shí)，追蹤脊椎骨或者腫瘤附近其他骨性標(biāo)志還是對(duì)傳統(tǒng)放療界的立體定向放射治療體膜有優(yōu)勢(shì)的，尤其脊柱腫瘤是射波刀的拿手好戲。脊柱骨骼的解剖特征同時(shí)脊髓往往對(duì)近在咫尺的脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤避無(wú)可避，射波刀幾乎一枝獨(dú)秀。 最后，如果有耐心，我們來(lái)探討一下射波刀商業(yè)角度宣傳的亞毫米精確度在整個(gè)治療過(guò)程中是不是真的能夠?qū)崿F(xiàn)： （1）伽馬刀由于精確度高，作為經(jīng)典放射外科基本是一次完成，理念就是沒(méi)有照不死的腫瘤，只有達(dá)不到的劑量。射波刀由于精確性差一些，不得不借助于放射生物學(xué)理念，一般分割為3-6次，把單次劑量降下來(lái)，因?yàn)榉执蝿┝拷迪聛?lái)，對(duì)生長(zhǎng)活躍的腫瘤等早反應(yīng)組織殺得多，而對(duì)正常腦組織（晚反應(yīng)組織）損傷相對(duì)會(huì)小一點(diǎn)。但是現(xiàn)在放射外科領(lǐng)域認(rèn)為，一旦分割次數(shù)大于2次（尤其是面罩或者頭膜固定的放射外科治療），靶區(qū)規(guī)劃傾向于外放1毫米以上，這樣射波刀對(duì)腫瘤的亞毫米精準(zhǔn)度如何實(shí)現(xiàn)呢？ （2）固定方法：射波刀為了真正無(wú)創(chuàng)，放棄了固定頭架，選擇頭肩一體板和熱塑頭肩膜，這個(gè)定位方式其實(shí)在顱內(nèi)疾病治療中是不夠精確的，如果用手指按住自己的腦門(mén)揉幾下，皮膚可以動(dòng)，那固定頭膜其實(shí)也會(huì)動(dòng)。所謂的全程追蹤腫瘤，攝像也有間隔時(shí)間（射波刀是10秒），攝像到調(diào)整也需要時(shí)間，所以只能說(shuō)基本做到了實(shí)時(shí)追蹤，還有一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是在磁共振融合到CT頭像的過(guò)程中發(fā)生移位的概率和幅度都太大了，其實(shí)通俗地說(shuō)，融合就像百度地圖高德地圖的電子講解器，理論上是可以的，實(shí)際中是會(huì)有偏移的，只要固定方法有問(wèn)題，后續(xù)的任何瑕疵都會(huì)導(dǎo)致就像你去杭州的靈隱寺進(jìn)了藥師殿，她說(shuō)這是濟(jì)公殿吧啦吧啦也是可能的。 （3）定位：射波刀應(yīng)用高分辨率CT掃描，這些影像數(shù)據(jù)會(huì)以數(shù)字形式傳送至射波刀的工作站，在這里開(kāi)始制定治療計(jì)劃?？吹竭@里有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題？對(duì)，他的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)定位竟然是CT，這在神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤就直接穿越回了上世紀(jì)1982年磁共振應(yīng)用于臨床的年代了，如果在顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤影像治療學(xué)放棄拿下6項(xiàng)諾貝爾獎(jiǎng)的磁共振，那整個(gè)治療亞毫米精確度就有點(diǎn)讓人存疑了，我查閱了近8年國(guó)內(nèi)發(fā)表的治療顱內(nèi)疾病的射波刀論文，有幾乎1/3射波刀中心確實(shí)只用了頭顱CT來(lái)影像學(xué)定位，當(dāng)然大多數(shù)射波刀中心還是結(jié)合了磁共振融合（不用太說(shuō)不過(guò)去），但是磁共振影像學(xué)資料只是在規(guī)劃前融合到頭顱CT，這個(gè)融合過(guò)程的參考坐標(biāo)沒(méi)有了伽瑪?shù)吨委熤械墓潭^架，偏移度是比較大的。 （4）治療全程追蹤腫瘤的能力，射波刀宣傳可自動(dòng)追蹤、檢測(cè)并且校正治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何輕微位移，而其它技術(shù)則只能依賴(lài)治療前攝取的固定圖像。真是這樣嗎？射波刀并沒(méi)有配備術(shù)中磁共振，所以術(shù)中追蹤腫瘤是不可能的，他是通過(guò)2個(gè)X線嵌入式探測(cè)器并不斷將實(shí)時(shí)影像與先前成像的DRR進(jìn)行比較以確定患者的實(shí)時(shí)位置及治療靶區(qū)，說(shuō)簡(jiǎn)單點(diǎn)就是他所謂的全程追蹤腫瘤，其實(shí)是在追2塊顱骨，同時(shí)根據(jù)顱骨的位置、先前顱骨和腫瘤的關(guān)系調(diào)整照射位置，就這個(gè)來(lái)說(shuō)，射波刀也是要依賴(lài)治療前攝取的固定圖像的，只是像伽瑪?shù)哆@樣第一步就建立顱骨與腫瘤關(guān)系，后面所有的影像學(xué)定位、規(guī)劃、照射都嚴(yán)格按照這個(gè)現(xiàn)實(shí)中的坐標(biāo)關(guān)系來(lái)治療腫瘤，后面這一大波操作就可以節(jié)約了，同時(shí)誰(shuí)能保證這一系列操作的質(zhì)控就能100%準(zhǔn)確無(wú)誤呢？ 2018年年5月，亞太地區(qū)射波刀第一人，上海射波刀中心王恩敏主任在為國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)做射波刀的網(wǎng)絡(luò)講課時(shí)，談到治療海綿竇海綿狀血管瘤時(shí)：大的腫瘤做射波刀，小的就做伽瑪?shù)?。王恩敏主任這個(gè)評(píng)價(jià)，其實(shí)已經(jīng)道出了事實(shí)：射波刀精確性不如伽瑪?shù)?。射波刀在顱內(nèi)腫瘤的治療中，我個(gè)人意見(jiàn)覺(jué)得唯一優(yōu)勢(shì)是靶區(qū)內(nèi)劑量平坦度要好，也就是劑量更均勻，這對(duì)于腫瘤內(nèi)部有神經(jīng)穿過(guò)的大型海綿竇血管瘤，相對(duì)更放心一點(diǎn)。但是現(xiàn)在90%以上的顱內(nèi)腫瘤內(nèi)部，是沒(méi)有顱神經(jīng)穿越的，而劑量不均勻是可以帶來(lái)放射外科腫瘤消融局控率的提高的。 貼一下以往公眾號(hào)文章的鏈接： 伽瑪?shù)秾?zhuān)業(yè)的 伽瑪?shù)逗退墓适轮唬鹤蛱?伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之一 (科普宣教篇) 伽瑪?shù)逗退墓适轮X轉(zhuǎn)移治療策略：從學(xué)科互懟到精誠(chéng)合作 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—挑戰(zhàn)優(yōu)先全腦放療的最后堡壘：小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—肺癌腦轉(zhuǎn)移(非小細(xì)胞肺癌篇) 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—常見(jiàn)顱內(nèi)良性腫瘤篇 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：三叉神經(jīng)痛的治療 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的治療 伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之：腦膠質(zhì)瘤的治療 一個(gè)獨(dú)特真實(shí)的角度看杭州各大醫(yī)院學(xué)科臨床診療能力的排名 哪些疾病不用去京滬——杭州醫(yī)療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)（一） 需要迎頭趕上的學(xué)科——杭州醫(yī)療的機(jī)遇與挑戰(zhàn)的系列之二 挑戰(zhàn)外科的SBRT與伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ兜降资巧蛾P(guān)系？ 伽瑪?shù)逗蟮拇殴舱駨?fù)查如何跑一次搞定？ 閑聊閑扯的 為什么醫(yī)院?jiǎn)T工要二胎的多 為什么醫(yī)院?jiǎn)T工“躺平”的少 什么樣的孩子適合學(xué)醫(yī)

伽瑪?shù)蹲鳛镾RS（立體定向放射外科）的經(jīng)典，是神經(jīng)外科醫(yī)生為了避免開(kāi)顱手術(shù)的種種風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用了一種神奇的γ射線（伽瑪射線）而發(fā)明的，具體可見(jiàn)文末鏈接。所以伽瑪?shù)兜淖畲髢?yōu)勢(shì)是安全，在腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）的治療上也是如此，而最大的缺點(diǎn)，則是起效緩慢（1-3年）。在相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生看來(lái)，人類(lèi)腦血管是分形藝術(shù)的巔峰之作，而且這個(gè)藝術(shù)作品支持了人類(lèi)這種偉大而聰慧的生物：但是，如果先天沒(méi)有發(fā)育好，沒(méi)有正常的毛細(xì)血管床，腦血管中間一部分血管成為了一小團(tuán)亂麻，臨床上就是腦動(dòng)靜脈畸形（AVM），容易癲癇、出血，發(fā)病很多都是青少年，顱內(nèi)出血極為兇險(xiǎn)，很多位置的出血還會(huì)導(dǎo)致殘疾等后遺癥。治療AVM一共三種手段：手術(shù)、伽瑪?shù)斗派渫饪?、介入栓塞。這三種治療手段演變，也可以感受到各治療方法的優(yōu)勢(shì)、科技樹(shù)點(diǎn)亮所帶來(lái)的變化1.開(kāi)顱手術(shù)：目的是切除這團(tuán)亂麻一樣的血管，是治療顱內(nèi)AVM最為徹底的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢、后遺癥多。2.伽瑪?shù)斗派渫饪疲簩儆谖?chuàng)，通過(guò)γ射線照射這團(tuán)畸形血管，使血管壁慢慢增厚，形成血栓，這團(tuán)血管閉塞后血流不往這里流過(guò)，也就降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。伽瑪?shù)短攸c(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)最小、費(fèi)用最低，缺點(diǎn)是起效很慢（1-3年，在完全閉合前還是有出血風(fēng)險(xiǎn)）在伽瑪?shù)栋l(fā)明的前30年里，AVM之所以成為伽瑪?shù)吨委煹淖畲蟛》N，一方面因?yàn)槟莻€(gè)年代開(kāi)顱手術(shù)的危險(xiǎn)性更高，另一方面在那個(gè)年代的微創(chuàng)手段里，伽瑪?shù)兑恢Κ?dú)秀得讓放射神經(jīng)外科醫(yī)生為之狂熱。3.介入栓塞：也是微創(chuàng)，這個(gè)治療方法是不開(kāi)顱而是走血管的通路，用特殊的微導(dǎo)管把栓塞材料帶到畸形血管團(tuán)，然后填塞住這團(tuán)血管。介入栓塞優(yōu)點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)較小，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高、有些動(dòng)靜脈畸形的血管構(gòu)筑導(dǎo)致無(wú)法操作、復(fù)發(fā)率比較高（也就是再通：栓塞做好后血管造影顯示填塞完美可過(guò)幾年后這團(tuán)血管又重新出現(xiàn)漏洞通暢了）。所以AVM很少能通過(guò)介入栓塞單獨(dú)達(dá)到治愈性的完全栓塞，往往需要伽瑪?shù)堆a(bǔ)刀，同時(shí)預(yù)防AVM再通。介入栓塞的另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是不需要像伽瑪?shù)赌菢优渲脧?fù)雜和大型的伽瑪?shù)吨委熢O(shè)備，往往配備一臺(tái)DSA設(shè)備（較大的醫(yī)院都有）就可以上馬開(kāi)展，尤其是隨著栓塞材料和介入材料的進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)院得以開(kāi)展，但是也就存在技術(shù)水平不一致的問(wèn)題。AVM的治療策略，要根據(jù)患者的癥狀、畸形血管團(tuán)位置、大小，還有就是構(gòu)筑：研究?jī)?nèi)部構(gòu)造，分析治療后的血流改變，然后利用好這三種治療方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。綜合治療是AVM最大的治療原則。

科技的進(jìn)步，有時(shí)會(huì)和一個(gè)國(guó)家一個(gè)民族的進(jìn)步一樣，不經(jīng)意間發(fā)生翻天覆地的變化，2020年中國(guó)的人均GDP超過(guò)了俄羅斯，這是近代史幾百年以來(lái)的第一次。同樣道理，當(dāng)生物醫(yī)學(xué)科技樹(shù)被一顆顆點(diǎn)亮?xí)r，許多指南和治療策略也會(huì)發(fā)生翻天覆地改變。 現(xiàn)在對(duì)于一般腦轉(zhuǎn)移瘤，指南推薦伽瑪?shù)稙榇淼腟RS（立體定向放射外科）：伽瑪?shù)逗退墓适轮X轉(zhuǎn)移治療策略：從學(xué)科互懟到精誠(chéng)合作；伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用之—肺癌腦轉(zhuǎn)移(非小細(xì)胞肺癌篇)，目前小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移仍然推薦全腦放療為主，今天我們來(lái)聊一聊小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療策略趨勢(shì)。 肺癌簡(jiǎn)單粗暴分類(lèi)：一：小細(xì)胞肺癌容易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，整個(gè)治療策略以防守為主，不輕易手術(shù)；二：而其他的腺癌、鱗癌等等統(tǒng)一歸類(lèi)為非小細(xì)胞肺癌，治療策略以進(jìn)攻為主，早中期能手術(shù)就手術(shù)。 1.小細(xì)胞肺癌的整個(gè)防守策略，甚至于會(huì)提前進(jìn)行預(yù)防性治療，既然它不是容易腦轉(zhuǎn)移嗎，所以指南也明確了可以進(jìn)行預(yù)防性全腦放療（PCI）但是近幾年研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性全腦放療不能提高患者生存期，同時(shí)考慮這個(gè)治療對(duì)患者也有各種副作用，一旦后續(xù)真的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，首選的SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)吨委熞矔?huì)受到很大限制，現(xiàn)在指南也明確，只要有條件定期磁共振觀察，可以不做PCI。也就是說(shuō)：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，首選伽瑪?shù)稙榇淼腟RS。但是近幾年研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性全腦放療不能提高患者生存期，同時(shí)考慮這個(gè)治療對(duì)患者也有各種副作用，一旦后續(xù)真的發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，首選的SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)吨委熞矔?huì)受到很大限制，現(xiàn)在指南也明確，只要有條件定期磁共振觀察，可以不做PCI。也就是說(shuō)：做不做PCI，都是可以的，如果做了PCI后發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，首選伽瑪?shù)稙榇淼腟RS。2.如果患者沒(méi)有做過(guò)PCI，新發(fā)腦轉(zhuǎn)移，指南一般建議全腦放療，也可以有選擇地選擇以伽瑪?shù)稙榇淼腟RS治療手段，因?yàn)樵絹?lái)越多的研究指出：接受首選預(yù)防性顱腦照射（PCI）或全腦放療（WBRT）治療的患者與僅接受立體定向放射外科（SRS）治療的患者相比，在發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)的總體生存率沒(méi)有差異。國(guó)際放射外科研究基金會(huì)(IRRF)2019年的多中心回顧性研究，全腦放療(相比立體定向放射外科)與出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展的時(shí)間上占優(yōu)相關(guān)，但沒(méi)有提供總體生存獲益。我們來(lái)總結(jié)一下：對(duì)于小細(xì)胞肺癌來(lái)說(shuō)：1.PCI（預(yù)防性全腦放療）可以不做，磁共振定期觀察是可以的。2.如果做了PCI，后面發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，SRS（立體定向放射外科）比如伽瑪?shù)妒鞘走x。3.如果沒(méi)有做PCI，發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，可以全腦放療治療，也可以對(duì)情況好、預(yù)計(jì)生存期長(zhǎng)和后續(xù)治療效果好的患者選擇SRS比如伽瑪?shù)?，而放棄做全腦放療。 同時(shí)，國(guó)內(nèi)特別是浙江省內(nèi)伽瑪?shù)秾?duì)于全腦放療在治療經(jīng)濟(jì)性和患者就醫(yī)體驗(yàn)性方面巨大的優(yōu)勢(shì)，也凸顯了伽瑪?shù)逗苡欣牡匚唬弘S著生物醫(yī)學(xué)科技的巨大進(jìn)步，包括小細(xì)胞肺癌在內(nèi)的患者生存期也一定會(huì)是越來(lái)越長(zhǎng)，伽瑪?shù)短魬?zhàn)優(yōu)先全腦放療的最后堡壘——小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移，終將是會(huì)實(shí)現(xiàn)的。