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鐘定榮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 病理科 一些患者對術(shù)中冰凍診斷后術(shù)后病理診斷有出入感到困惑,甚至對病理醫(yī)生怨聲載道,我們在此分析分析,想必知道詳情后的你們會理解病理醫(yī)生的苦衷:首先是術(shù)中冰凍診斷本身準(zhǔn)確性不高(90%~95%),即客觀上存在5%~10%的誤診率,原因在于:1是取材1~2塊,非常有限——代表性差;2是快速冰凍后組織切片質(zhì)量差,圖像不清楚,診斷陷阱多;3是要求在極短的時間內(nèi)作出診斷,對病理醫(yī)生是巨大的考驗,忙中難免思考欠周全;4是術(shù)中診斷沒有特殊染色和免疫組化等輔助手段;5冰凍對病理醫(yī)生要極高——長期經(jīng)驗、知識全面、對陷阱把握到位。其次是許多組織和疾病不適合術(shù)中冰凍,外科醫(yī)生不明白而照樣送檢:不適合做冰凍的組織如脂肪,骨組織,皮膚組織,鈣化組織,水腫組織等,根本沒法進(jìn)行冰凍切片;一些疾病,如淋巴組織腫瘤,軟組織腫瘤,內(nèi)分泌腫瘤和一些需要計數(shù)分裂相和充分取材方能作出診斷的疾病,這些疾病若做冰凍就是臨床醫(yī)生在給病理醫(yī)生下套,使病理醫(yī)生犯錯誤!最后需要指出:術(shù)中冰凍不是最終診斷,僅是給外科醫(yī)生的參考診斷,外科醫(yī)生必須結(jié)合一切可能的其它指標(biāo)綜合考慮進(jìn)行下一步手術(shù)。目前一些外科醫(yī)生把冰凍用來當(dāng)做想讓患者和患者家屬早點知道病理結(jié)果的手段,這不僅違背基本醫(yī)療常識,也將導(dǎo)致醫(yī)療糾紛!2013年01月08日
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邵康主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 病理分期是指通過組織學(xué)檢查證實腫瘤的侵襲范圍,并結(jié)合影像學(xué)檢查作出的分期。病理分期是對臨床分期的進(jìn)一步確認(rèn),如果臨床分期與病理分期有差異,則以病理分期為準(zhǔn)。病理分期確定了腫瘤的侵襲范圍,是制定術(shù)后治療方案的基礎(chǔ)。如果病理檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及淋巴結(jié)、鄰近器官等,提示手術(shù)后容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此,醫(yī)生們一般會考慮手術(shù)后加用放療、生物治療、靶向治療或化療。當(dāng)然,也可以根據(jù)病理分期的結(jié)果,大致推斷治愈率的高低,建議患者治療后需要采取的隨訪方案等。2012年11月06日
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潘華雄副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 病理科 說起病理醫(yī)生,對于大多數(shù)患者而言是一個陌生的名字。病理科相對于醫(yī)院的其他科室,往往都是在醫(yī)院的角落或者是最不好找的地方安家。患者做病理檢查相對于其他醫(yī)療檢查如平片、CT、MRI、化驗、B超等檢查的機會少許多,大多數(shù)人一輩子可能都不會與病理科打交道。即使存在與病理科打交道的機會,也往往不知道有病理科的存在,因為病理科始終在醫(yī)療診療的幕后,病理醫(yī)生作出的診斷往往是由臨床醫(yī)生將結(jié)果解讀給患者,患者因此并不知道有一個病理科在為其服務(wù)。 現(xiàn)在我來為患者介紹病理科醫(yī)生是什么樣的醫(yī)生。例如,一個人做了一個胃鏡,發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有一個潰瘍。患者面臨的問題是,這個潰瘍是良性的還是惡性的。這個時侯消化內(nèi)科醫(yī)生就會在患者潰瘍面或者潰瘍周邊用活檢鉗鉗取幾塊芝麻大的組織送到病理科,病理醫(yī)生就會根據(jù)送檢的組織確定患者是良性病變或者是惡性病變。如此一來,是不是有人就會說,病理醫(yī)生就是搞化驗的。事實上我是非常反對將病理科醫(yī)生視作搞化驗的,因為病理的工作流程與化驗完全不同,只不過很多人將病理診斷疾病的過程視為化驗。我們通常說到的化驗指的是檢驗科,在國外稱為臨床病理,而國內(nèi)的病理科的工作,國外稱為外科病理,在國內(nèi)檢驗科與病理科是分開的,而在國外是一個科室的兩個部門。病理科接收到的標(biāo)本,是從患者身上切除或者穿刺得到的,也就是要割肉,也有刮片,那也是要去層皮,而檢驗科收到的標(biāo)本大多是液態(tài)的,如血液、尿液、胸腹水等,就等于是要放血或者放水。待續(xù)2012年10月30日
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聶秀主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 病理科 什么是病理檢查? 前幾年熱播的電視劇《大宋提刑官》講述的是古代斷案的故事,主人公的職業(yè)稱為“仵作”,相當(dāng)于現(xiàn)在的法醫(yī),其工作性質(zhì)屬于病理檢查的一個分支—尸體解剖病理。我們這里談的是病理檢查的另一個分支—外科病理檢查,又稱外檢或活檢,指病理醫(yī)師運用病理學(xué)理論、技術(shù),結(jié)合個人專業(yè)經(jīng)驗,在顯微鏡下觀察病變的細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu),參考患者臨床資料,對所患疾病做出診斷。哪些情況下需要做病理檢查? 臨床醫(yī)師在診療活動中根據(jù)每位患者的具體病情,判斷患者是否需要進(jìn)行病理檢查,并選擇通過何種途徑獲得組織標(biāo)本,如手術(shù)切除、針芯穿刺、搔刮、夾取等。通常病理檢查的目的是為了明確診斷,用于判斷病變性質(zhì)是炎癥還是腫瘤,如果是腫瘤,是良性腫瘤還是惡性腫瘤等。對于需要進(jìn)行病理檢查的患者,病理報告書就是患者病變性質(zhì)的醫(yī)學(xué)“判決書”。病理檢查的意義在哪里? 病理診斷結(jié)果直接關(guān)系到臨床醫(yī)師對治療方案的選擇以及對病情預(yù)后的判斷。在由多學(xué)科組成的臨床病理討論會中通常由病理醫(yī)師在會診討論的最后一錘定音,公布病理診斷結(jié)果,揭開疾病表現(xiàn)的謎底,由此,醫(yī)學(xué)界認(rèn)為“最后的一句話是要由病理醫(yī)生來說的”,病理診斷又稱“最后診斷”,病理醫(yī)生被稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”。 比如淋巴結(jié)腫大患者,將淋巴結(jié)切除后進(jìn)行病理檢查。若病理診斷“慢性淋巴結(jié)炎”,臨床醫(yī)師可采取內(nèi)科治療;若病理診斷為“霍奇金淋巴瘤”,必需馬上進(jìn)行化療;而若病理診斷為“轉(zhuǎn)移腺癌”,則需全身系統(tǒng)檢查,尋找原發(fā)病灶,盡可能手術(shù)切除。為什么病理檢查不能 “立等可取”? 常規(guī)病理技術(shù)為石蠟包埋切片。標(biāo)本被制作成3~5個微米厚度的薄片,經(jīng)蘇木素和伊紅(HE)染色,制成病理切片。期間需要經(jīng)過40余道技術(shù)步驟,耗時十幾個小時,任何一個環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都會影響切片的清晰度,導(dǎo)致病理醫(yī)師對細(xì)胞的形態(tài)觀察不清,影響病理診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。除了切片制作周期的時間限制外,病理醫(yī)師在顯微鏡下的診斷過程完全依賴病理醫(yī)師的專業(yè)經(jīng)驗,任何機器不能取代,也需要時間。因此,病理檢查不同于普通抽血化驗項目,不能實現(xiàn)“立等可取”。衛(wèi)生部對此做出的相應(yīng)規(guī)定是要求病理科一般在收到標(biāo)本后3~5個工作日內(nèi)發(fā)出報告,疑難病例酌情延遲。 除常規(guī)石蠟切片外,病理技術(shù)還包括免疫組織化學(xué)技術(shù)及原位雜交技術(shù)等,這些檢測需要1~2個工作日的時間。某些手術(shù)為什么需要做術(shù)中冷凍切片檢查?之后為什么還要做石蠟切片? 術(shù)中冷凍切片檢查可以在20~40分鐘之內(nèi)獲得病理診斷結(jié)果。顧名思義,“術(shù)中”指手術(shù)當(dāng)中;“冷凍切片”指檢查過程中要將切除的組織放入-20℃左右的冷凍切片機中使組織迅速冷凍變硬后進(jìn)行切片。 術(shù)中冷凍切片檢查主要用于手術(shù)之前不能明確診斷的患者。這部分患者通常的手術(shù)方案是“分兩步走”:第一步是將腫塊按照良性病變的手術(shù)范圍進(jìn)行局部切除;第二步是根據(jù)常規(guī)病理報告結(jié)果,決定患者是否需要進(jìn)行第二次擴大范圍的手術(shù)。兩步之間需要等待幾天,患者不僅在經(jīng)濟上蒙受損失,在精神上更要承受雙重打擊。術(shù)中冷凍切片檢查在手術(shù)當(dāng)中即可確定病變良惡性質(zhì),為手術(shù)醫(yī)師決定手術(shù)范圍提供指導(dǎo)性參考意見,從而將“兩步走”變成了 “一步走”。 然而,術(shù)中快速切片檢查也有慎用和不宜應(yīng)用范圍。與常規(guī)石蠟切片相比,它的組織處理程序簡化,細(xì)胞形態(tài)不夠清晰,可能出現(xiàn)制片過程中的人工假象,一般只能對病變性質(zhì)進(jìn)行初步判斷,或者有時候連初步判斷都不能做出。因此,術(shù)中快速切片檢查后,還需將剩余組織做常規(guī)石蠟切片檢查,最終病理診斷以常規(guī)石蠟切片診斷為準(zhǔn)。當(dāng)然,一般情況下這兩種方法的檢測結(jié)果一致性達(dá)95%以上。如何初步看懂病理檢查報告? 一般來說,病理報告的表述有4種基本類型。第1類為肯定的診斷:對病變性質(zhì)診斷明確,直接給以肯定的病理學(xué)診斷。第2類為不能完全肯定的診斷:根據(jù)意向程度的不同,在擬診病變名稱之前冠以諸如“考慮為”、“符合”、“傾向于”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除(除外)”之類的詞語,意指對病理學(xué)診斷意見有所保留。第3類為病變依據(jù)不足的診斷:指切片所顯示的病變不足以作出上述1或2類診斷,只能在報告中對病變的形態(tài)要點進(jìn)行描述,即描述性報告,沒有診斷意見。第4類為不能做出診斷:病理報告說明標(biāo)本不能診斷及不能診斷的原因,如送檢標(biāo)本自溶、干涸、過于細(xì)小、嚴(yán)重受擠壓變形、被燒灼變性或因某種原因無法制成切片等。 任何類型的病理報告都不能脫離臨床,尤其對于2類和3類診斷報告,臨床醫(yī)師需結(jié)合多方面的檢查資料綜合選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。此外,病理醫(yī)師只能觀察送檢的標(biāo)本,當(dāng)病理報告結(jié)果與臨床表現(xiàn)出入較大時,可能是由于送檢組織不具有疾病代表性,臨床醫(yī)師可根據(jù)需要考慮進(jìn)行多次活檢。(華中科技大學(xué)武漢協(xié)和醫(yī)院病理科 聶秀)本文系聶秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(bdsjw.cn)發(fā)布,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年06月11日
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鐘定榮主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 病理科 病理診斷的忌諱點:1. 忌諱跟著臨床診斷跑:迎合臨床醫(yī)生要求,符合臨床診斷,不實事求是,不客觀公正。2. 忌諱閉門造車,個人對著鏡下圖像苦思冥想,僅憑一孔之見下武斷結(jié)論。3. 忌諱無個人主見、崇拜權(quán)威。4. 忌諱不看文獻(xiàn)、不看書,看著圖譜發(fā)報告。5. 忌諱不求甚解,不動態(tài)觀察和思考疾病。四、正確認(rèn)識病理診斷:1.僅代表病理醫(yī)生對當(dāng)時所取組織的幾個切面圖像觀察所得出的個人判斷。2. 僅代表當(dāng)時病理醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識水平。3. 病理診斷需充分結(jié)合臨床方有意義和價值。4. 病理診斷需要由臨床的治療反應(yīng)和患者疾病的最終發(fā)展來檢驗。5. 病理診斷是主觀判斷客觀而得出的結(jié)論,不可能100%準(zhǔn)確,病理診斷絕不是金標(biāo)準(zhǔn)——也沒有金標(biāo)準(zhǔn),只是在大多數(shù)情況下因看得更深入一些,病理診斷的準(zhǔn)確性比臨床醫(yī)生的判斷要高一些而已。2011年02月23日
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柯昌庶主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 病理科 《封神演義》中有兩句偈語:“壺中存日月,袖里有乾坤”。姜子牙的袍袖之中大有乾坤。其實,病理報告也有它獨特的內(nèi)涵。由于目前病理科的工作性質(zhì),和病友接觸較少,加之目前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作負(fù)荷較重,臨床醫(yī)生有時也很難有足夠時間和病人慢慢解釋,因此,病人經(jīng)常把病理檢查當(dāng)做一種類似于普通實驗室化驗的檢查手段。在科室我們病理科醫(yī)師經(jīng)常遇到的是:患者一手拿著剛?cè)〉降牟±頇z查報告,急切的目光注視著醫(yī)生,焦灼地問:“我的病是良性還是惡性的?”。外院患者來會診時,也有人隱瞞臨床病史資料等,只出示HE切片,請我們給他讀片會診,殊不知,錯誤的臨床信息,只會誤導(dǎo)病理醫(yī)師,做出錯誤的診斷,由此可能帶來的較為嚴(yán)重的后果,只能由患者自己承擔(dān)了。而筆者本人一般都會首先和患者或家屬解釋清楚,請他們回去拿來臨床病史摘要或CT/MRI的膠片等全面資料,以保證我們診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然,大部分的病理檢查報告可以回答病人十分關(guān)心的問題,病變性質(zhì)是良性,抑或是惡性。但是,在某些情況下,在病理報告中我們的回答卻難以一言以蔽之,因為關(guān)于不同性質(zhì)病變的病理報告還包含有許多其他信息,主要供臨床醫(yī)師綜合判斷,作為制訂臨床治療方案的依據(jù)。 患者若能對此方面情況有初步的了解,對于醫(yī)生將要開展的進(jìn)一步檢查、治療以及隨訪觀察均大有好處。事實上,由于人體病變的復(fù)雜性,目前已經(jīng)認(rèn)識到人體疾病的性質(zhì)除了良性、惡性以外,還有交界性(或稱低度惡性)病變,其中最為常見的是卵巢的部分上皮性腫瘤以及部分軟組織發(fā)生的腫瘤。例如:在卵巢漿液性腫瘤中,約15%的腫瘤為交界性,形態(tài)特征表現(xiàn)為少部分區(qū)域上皮細(xì)胞的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)有異型性,可有微小浸潤,但缺乏明確的間質(zhì)浸潤,預(yù)后較好;生物學(xué)行為介于良惡性之間。又如:軟組織發(fā)生的韌帶狀纖維瘤病,也是在世界衛(wèi)生組織軟組織腫瘤分類中歸為局部浸潤性交界性病變,細(xì)胞分化較好,但是瘤細(xì)胞向鄰近的纖維脂肪和橫紋肌組織內(nèi)浸潤性生長,手術(shù)很難切凈,極易再發(fā)。有時多次手術(shù),也未能控制復(fù)發(fā),甚至可以嚴(yán)重影響患處(如肢體)的功能。但是,此腫瘤卻幾乎從不發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。這種病變也不能簡單地歸入良性或惡性的范疇,只能診斷為交界性病變。這時,全面理解病理報告的內(nèi)容,以及病理醫(yī)師對病變的描述和診斷意見十分重要。同時患者也切忌對病理報告的部分文字內(nèi)容“斷章取義”,筆者甚至碰見有的患者家屬,拿著網(wǎng)上搜來的資料,希望我們按照他們在網(wǎng)上查到的“最新診斷分類”發(fā)出報告......心情可以理解,但是,他們不知道的是,網(wǎng)上的文章內(nèi)容并不需承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任,而我們發(fā)出的報告是具有法律效力的,是臨床醫(yī)師進(jìn)一步治療的唯一根據(jù)。這時患者應(yīng)及時地咨詢臨床專家的意見以決定正確的治療方案。除此之外,極少數(shù)病例由于活檢取材局限或者病變本身的不典型性,也就是我們平常所說的疑難病例,憑現(xiàn)有病理技術(shù)手段難以確定診斷的時候,這時的病理報告可能只能提供傾向性的診斷意見。根據(jù)不同的把握程度,報告內(nèi)容中可以見到病理醫(yī)生的下列診斷方式:“根據(jù)……,符合……”、“根據(jù)……, 考慮為…..”、“不除外….”、“客觀描述大體和鏡下所見,(由于……所限,依據(jù)不足,不能提出診斷)”等診斷報告方式。正是此客觀存在的局限性,導(dǎo)致我們對疾病的認(rèn)知程度受到影響。因此,對于極少數(shù)的此類病例,不同病理醫(yī)生的診斷意見可能有一定分歧。與臨床內(nèi)外科醫(yī)師會診一樣,此類病例若拿到不同醫(yī)院會診,不同的病理醫(yī)生可能會提出不同的診斷意見。這一客觀事實也是患者應(yīng)該有所了解的。這時,患者應(yīng)積極地配合醫(yī)生,進(jìn)一步檢查確診或試驗性治療,尤其是密切隨訪觀察病情的變化將變得十分重要。因此,拿到病理報告以后,患者從病理報告中可以初步了解到:①病變的性質(zhì)和程度,是良性、惡性、還是交界性;②病理科醫(yī)生診斷的把握性有多大,是確定診斷、傾向性診斷意見、還是僅僅客觀地描述病變形態(tài)特征而無法進(jìn)一步提出明確的診斷意見等;③應(yīng)了解對于少數(shù)疑難病例,其病理診斷意見有時并不是唯一的;不同的醫(yī)院或不同的病理醫(yī)師之間可以出現(xiàn)一定分歧。在病變診斷不明,臨床治療難以定奪時,尋求專家會診可能不失為一種較好的選擇。盡管普通病人對病理報告內(nèi)容的了解主要依賴于我們的必要的說明,但患者對病理報告所含信息的初步了解,確有利于患者與臨床醫(yī)生的溝通,同時也有利于診斷不明時我們對患者的密切隨訪和觀察。在患者的積極配合下,當(dāng)病情有所變化時及時向臨床醫(yī)生反饋,及時處理,不致貽誤診斷和治療。這樣,不僅保障了患者的知情權(quán),同時也有助于消除部分患者對病理科醫(yī)生以及病理診斷的不必要的誤解。2011年02月09日
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聶秀主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 病理科 病理診斷常被稱為“最后診斷”,薄薄的一紙病理診斷報告書就像法院的判決書一樣,宣告著患者的命運。然而,您知道嗎,由于多種因素的限制,病理醫(yī)師在做出病理診斷時會采用不同的表述形式。如何正確地解讀病理診斷報告書還有相當(dāng)多的學(xué)問呢。一般來說,病理學(xué)診斷表述有4種基本類型:1類:肯定的診斷 對病變性質(zhì)診斷明確,從而給以明確、肯定的病理學(xué)診斷術(shù)語。2類:不能完全肯定的診斷 對疾病名稱、病變性質(zhì)不能完全肯定,或是對于擬診斷的疾病名稱、病變性質(zhì)有所保留的病理學(xué)診斷意向。根據(jù)意向程度的不同,而在擬診病變名稱之前冠以諸如“符合”、“考慮為”、“傾向于”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除(除外)”之類的詞語。3類:病變依據(jù)不足的診斷 切片所顯示的病變不足以作出上述1或2類診斷,只能在報告中對病變的形態(tài)要點進(jìn)行描述,即描述性報告,沒有診斷意見。4類:不能診斷 送檢標(biāo)本自溶、干涸、過于細(xì)小、嚴(yán)重受擠壓變形、被燒灼變性或因某種原因無法制成切片等,造成無法作出病理學(xué)診斷,此時病理報告將如實說明標(biāo)本不能診斷及其不能診斷的原因。在治療中,任何類型的病理報告都不能脫離臨床,尤其對于2類和3類診斷報告的患者,臨床醫(yī)生更需結(jié)合多方面的檢查資料和結(jié)果綜合選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/a>2011年01月04日
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