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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 經(jīng)常有做完乳腺小腫瘤切除或者體表小腫瘤切除手術(shù)的患者問：“醫(yī)生，腫瘤切下來我的病就好了，可以把瘤子直接扔掉嗎？我不想再花冤枉錢去做病理檢查?！贬t(yī)生總是苦口婆心地勸說：“病理是術(shù)后一項非常必要的檢查，一定要做。”腫物切除術(shù)后標(biāo)本 作為術(shù)后患者提及頻率最高的詞匯“病理檢查”到底是何方神圣呢？何謂病理檢查呢？病理檢查是將從人體內(nèi)取出的組織、體液等標(biāo)本，經(jīng)過一系列化學(xué)處理，制成病理切片，在顯微鏡下觀察形態(tài)的變化，探討病變產(chǎn)生的原因、發(fā)病機理、病變的發(fā)生發(fā)展過程，最后做出病理診斷。普通的影像學(xué)檢查只能根據(jù)影像推測人體組織的物理特性、形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能狀態(tài)等，無法準(zhǔn)確判定病變的性質(zhì)、類型等。影像學(xué)檢查用于術(shù)前初步診斷，病理檢查用于詳細(xì)診斷，兩者缺一不可。磁共振檢查 病理檢查可確定是否存在病變。比如腫瘤的根治性切除一定要切到正常組織，腫瘤外圍這些看似正常的組織只有通過必要的病理檢查才能明確是否存在病變。體表腫瘤 病理檢查可以確定病變的性質(zhì)。明確地診斷腫瘤的良惡性、腫瘤的類型，臨床醫(yī)生據(jù)此決定后續(xù)治療。比如，惡性黑色素瘤從外觀上來看形態(tài)千變?nèi)f化，有部分和普通的痣很相似，如果只看外觀，不在顯微鏡下診斷，容易誤判為普通的痣而錯失治療早期治療機會。等到惡性黑色素瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，病情已達晚期，此時診斷很容易，但治療效果卻很差。乳腺腫瘤位于體表，容易早期觸摸到。但是一部分乳腺惡性腫瘤，在觸診及影像檢查上的表現(xiàn)并不典型，如果不做病理檢查，容易被誤認(rèn)為是乳腺良性腫瘤，如果只做了手術(shù)，術(shù)后治療沒有跟上，沒有定期隨訪，等到腫瘤卷土重來，嚴(yán)重的后果可想而知，生存期急劇縮短。病理檢查的必要性由此可見。色素痣還是惡性黑色素瘤？ 病理檢查為治療方案提供依據(jù)。腫瘤并不是一“切”了事，對于一些存在復(fù)發(fā)風(fēng)險的腫瘤來說，切除術(shù)后一些必要的干預(yù)可以減少復(fù)發(fā)的發(fā)生，對于惡性腫瘤，積極的干預(yù)有利于病情的控制，預(yù)防腫瘤進展，提高生存期和生存質(zhì)量，目前治療手段越來越多，已經(jīng)可以根據(jù)病人情況量身訂做，選擇最合適的治療，還能根據(jù)預(yù)期的治療效果安排治療的順序，選用價值便宜治療效果又好的藥物，這些都需要病理提供的信息。頸部腫塊，淋巴結(jié)？ 病理檢查可以準(zhǔn)確判斷預(yù)后。臨床醫(yī)生根據(jù)腫瘤的類型，斷定腫瘤容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時機、部位、生存期以及容易出現(xiàn)的各種問題，并進行相應(yīng)的干預(yù)。 病理檢查可以追蹤病情發(fā)展和判斷療效。通過治療前后多次病理結(jié)果的變化對比，判斷治療效果，預(yù)測藥物和治療的敏感性等。 病理檢查可以較準(zhǔn)確地確定病因。例如結(jié)核、特殊感染等，臨床醫(yī)生通過病理檢查結(jié)果，可以更加“有的放矢”，針對病因進行治療取得最好的效果。 病理檢查還可以為臨床診斷、科學(xué)研究、醫(yī)學(xué)教學(xué)等積累寶貴的資料。 病理檢查怎么做呢？病理檢查先要通過手術(shù)或者穿刺活檢等辦法獲取組織標(biāo)本，然后是固定、取材、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、貼片、染色、封片等處理后完成制片。制片后由病理醫(yī)生在顯微鏡下進行讀片，根據(jù)需要補充免疫組化染色、特殊染色和分子生物學(xué)檢查等。疑難病例還需要科室討論，或者遠(yuǎn)程會診。病理標(biāo)本福爾馬林溶液固定 病理檢查為什么不能“立等可取”？經(jīng)常有患者抱怨病理檢查結(jié)果出來的時間太長了，其實是因為病理檢查結(jié)果的“出爐”需要層層把關(guān)。制片的每個步驟都有嚴(yán)格的技術(shù)要求和質(zhì)量控制，化學(xué)反應(yīng)需要足夠的時間來完成，人力勞動也需要足夠的時間才能保質(zhì)保量完成，每一個環(huán)節(jié)的疏忽都可能影響制片質(zhì)量，進而影響病理醫(yī)生的診斷，只有保證每個環(huán)節(jié)的到位才能保證最后診斷的可靠。免疫組織化學(xué)染色 病理制片大概需要3天時間。當(dāng)醫(yī)生拿到了切片開始“篩片”，找出需要重切、深切、補取，以及免疫組化、特殊染色、分子檢測等額外檢查的病例，進一步檢查，這些檢查可能需要增加2天以上的時間。在這期間可以對現(xiàn)有的玻片開始診斷，可能需要翻閱相關(guān)專業(yè)書籍，需要討論，需要會診，這些都要時間。因此，一般小標(biāo)本，比如內(nèi)鏡活檢標(biāo)本、闌尾、膽囊等，大概3個工作日出結(jié)果，大標(biāo)本比如乳腺切除、子宮切除、腸切除等，大概5-7個工作日出結(jié)果，遇到疑難病例和特殊情況則要增加出結(jié)果的時間。病理醫(yī)生需要經(jīng)常翻閱專業(yè)書籍 為了防止誤診、漏診，病理醫(yī)師閱片初診后，還要由另外一名高級職稱醫(yī)師復(fù)驗，最后才簽發(fā)病理診斷報告。這就是為什么“做個病理檢查，最快需要3個工作日，慢的話無法預(yù)計時間”。整個病理檢查結(jié)果產(chǎn)生的過程環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)出了問題，都會影響診斷質(zhì)量。病理診斷的新技術(shù)，分子病理診斷在某種意義上說，病理檢查是“撥開”各種誤導(dǎo)因素、準(zhǔn)確斷定病癥的“神器”。無論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，病理檢查結(jié)果都為臨床醫(yī)師提供寶貴的病理信息。 在下一篇我們一起來了解一下術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后病理。相關(guān)鏈接：手術(shù)病理新看點二：揭開術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理的“廬山真面目“上“ 手術(shù)病理新看點二：揭開術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理的“廬山真面目”下 手術(shù)病理新看點三：揭開乳腺術(shù)后病理的神秘面紗 手術(shù)病理新看點四：乳腺小葉原位癌是乳腺癌嗎？2021年01月19日
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 患者總是有重治療而輕診斷的傾向，而醫(yī)生更強調(diào)不管怎么治療，診斷優(yōu)先，診斷規(guī)范。經(jīng)常有患者問道：“我為什么只做了一場手術(shù)，要做好幾次病理檢查呢？它們的結(jié)果一樣嗎？”作為一名外科醫(yī)生，我可以很肯定地回答，每一次病理檢查都是必要的，而且它們的結(jié)果有可能并不完全一樣?！爸褐?，百戰(zhàn)不殆”，各類病理檢查讓我們更了解實際病因、階段監(jiān)控病情發(fā)展、提高診斷的準(zhǔn)確率，讓醫(yī)生能“有的放矢”精準(zhǔn)對癥治療。一張術(shù)中冰凍病理報告這是昨天一張術(shù)中冰凍病理報告，不多的幾個字反映出了很多問題。非典型增生是一種癌前病變，小灶的癌前病變在現(xiàn)有的術(shù)前檢查中往往無法發(fā)現(xiàn)，很多只能等到病灶變大變多發(fā)生量變，或者等到發(fā)展成癌產(chǎn)生質(zhì)變才得已發(fā)現(xiàn)。術(shù)中冰凍對癌前病變作出了提醒，但是仍未定性，具體結(jié)果需要常規(guī)病理才能明確那小灶是癌，癌前病變，還是普通病變。一張術(shù)前穿刺病理報告這是一張術(shù)前穿刺病理報告，給出的印象是乳腺癌，但很可能還是早期，運氣好的話是最早期的原位癌。結(jié)合其他影像檢查結(jié)果，病灶局限，腋窩未見腫大淋巴結(jié)，應(yīng)該很合適保乳保腋，既保留乳房的外觀，又保留上肢正常功能，這將是一臺很漂亮的手術(shù)，術(shù)后患者很滿意，很快恢復(fù)正常生活。一張術(shù)中冰凍病理報告 現(xiàn)實比較殘酷，這張術(shù)中冰凍病理報告從一個側(cè)面反映出了疾病的兇險，腫瘤侵犯了乳頭，侵犯了腋窩，這絕不是早期腫瘤。實際上術(shù)中腫瘤范圍遠(yuǎn)大于術(shù)前估計，呈多灶，部分包繞血管，多處見質(zhì)硬的淋巴結(jié)，手術(shù)困難重重，為了將腫瘤切除干凈，乳房沒法保留，腋窩全面清掃。這是一種少見的特殊類型的侵襲性強的乳腺癌。如果術(shù)前能夠更準(zhǔn)確的判斷出來，患者經(jīng)過新輔助化療，可能還能減少全身轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，還有機會保乳保腋。我們把病理稱為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。病理診斷是一項重要而且考驗人的工作，對診斷醫(yī)生的要求很高，同時對于臨床醫(yī)生解讀病理報告的要求也很高。臨床醫(yī)生需要根據(jù)病情靈活選擇術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病理檢查，它們的區(qū)別在哪里，下面我們簡單的做一下介紹。 我們平時所說的病理就是術(shù)后病理。術(shù)后病理是大家最熟悉的病理檢查，手術(shù)患者常規(guī)都要做的就是這項病理檢查。術(shù)后病理是把手術(shù)切下的病變組織、器官通過一系列的技術(shù)處理，制成切片。當(dāng)切片制作完畢后由病理醫(yī)生在顯微鏡下進行閱片，作出病理診斷。這種檢查方法稱為常規(guī)石蠟切片，是病理檢查的標(biāo)準(zhǔn)做法。 為了提高診斷準(zhǔn)確度，對于有疑問的地方，病理醫(yī)生會進一步用免疫組織化學(xué)染色、特殊染色和分子病理等檢測手段進行輔助診斷及鑒別診斷。一些特殊標(biāo)本，比如脂肪，骨組織，皮膚組織，鈣化組織，水腫組織等，因為有其各自不同的原因是不適合做冰凍病理和穿刺病理的。比如淋巴組織腫瘤，軟組織腫瘤，內(nèi)分泌腫瘤等，無法靠冰凍病理獲得明確診斷，石蠟病理此時就是最佳的選擇。術(shù)后病理獲得的組織量最全，可用的診斷手段最多，制備的標(biāo)本質(zhì)量最高，獲得的信息最多，因此診斷結(jié)論是最可靠的。所以當(dāng)病理醫(yī)生在診斷上遇到困難，需要討論、會診，大多也優(yōu)先選擇術(shù)后病理。超聲引導(dǎo)下乳腺腫物穿刺，箭頭為穿刺針 術(shù)前病理，顧名思義就是在手術(shù)前做的病理。術(shù)前病理是在B超、CT在體表定位下，或者內(nèi)鏡引導(dǎo)下，用一個專門的穿刺活檢針，取出組織標(biāo)本，對其進行病理分析。穿刺活檢大多是在清醒的狀態(tài)下進行，在體表或體腔出入口給予局部麻醉。雖然活檢本身并沒有太大的痛苦，對人體并沒有太大的創(chuàng)傷，但是屬于有創(chuàng)操作，穿刺皮膚及內(nèi)鏡進出體腔時仍然會產(chǎn)生一定的不適感，這有可能對患者心理會產(chǎn)生較大的刺激。有些患者戰(zhàn)勝不了穿刺過程中帶來的心理恐懼，從而拒絕穿刺活檢。有些患者因為病變位置和性質(zhì)的原因，或者身體不允許，也不適合做穿刺或活檢。鉬靶引導(dǎo)下行乳腺腫物穿刺活檢 做完穿刺活檢后，病理結(jié)果存在以下四種情況：①穿刺成功，顯示為癌，需要治療；②穿刺成功，顯示良性，需要隨訪；③穿刺不成功，需要進一步確認(rèn)；④沒做穿刺，需要進一步確認(rèn)。遇到交叉路口，該如何選對方向前行 如果是第一種情況，那我們就很肯定的知道病變是癌，可以開始治療。第三、第四種情況，我們還可以考慮其他方式進一步確認(rèn)。但是第二種情況是不是真的就是良性呢？對此，我們先從腫瘤細(xì)胞說起，大多數(shù)實體腫瘤細(xì)胞有區(qū)別于正常細(xì)胞的形態(tài)，有比正常細(xì)胞更旺盛的代謝，最重要的是腫瘤細(xì)胞生長沒有節(jié)制，具有侵襲性強、能夠轉(zhuǎn)移等特點。實體腫瘤是由實體腫瘤細(xì)胞以及一些間質(zhì)成分等組成的，腫瘤內(nèi)可能有干細(xì)胞，可能有病變發(fā)展方向不同、發(fā)展程度不同的多種細(xì)胞，它們數(shù)量不均勻，分布不均勻，局部異常的代謝還可能導(dǎo)致局部壞死，或者血管等間質(zhì)成分明顯增多。這就像一個不法組織，它們有核心的領(lǐng)導(dǎo)，有各類恐怖的幫手，不停地發(fā)展“下線”，它們還具有一定的“反偵察”能力。乳腺穿刺針及乳腺穿刺器 我們用于穿刺活檢的針是像注射器針頭粗細(xì)大小，取回的組織對于腫瘤來說是微不足道的，但由于惡性腫瘤組織內(nèi)部的不均勻，加上組織量少，細(xì)胞破碎、形態(tài)扭曲等原因，經(jīng)過制片后有可能找不到有診斷價值的組織。有的時候醫(yī)生雖然憑經(jīng)驗知道那就是惡性腫瘤，卻因為“證據(jù)”不足，無法得出準(zhǔn)確的診斷，或者出現(xiàn)診斷低估，只能建議重新取材，再次考量病情。這就像刑法對待犯罪嫌疑人一樣，當(dāng)證據(jù)缺乏或證據(jù)不足時，只能無罪釋放或輕罪入刑。而人體上每一次病理的獲得雖然是微創(chuàng)，但實際也是有創(chuàng)，不宜多次進行，不像術(shù)后病理取材量大，必要時還可以多次取材，因此對于第二種情況也有可能需要考慮其他方式進一步確認(rèn)，比如術(shù)中冰凍病理。惡性腫瘤為了自身生存也需要潛伏、擴散 而剛剛提及的穿刺活檢會不會加速癌細(xì)胞擴散？這是很多人擔(dān)心的問題。穿刺針進入腫瘤后取出部分腫瘤組織的同時，可能也會將極少量的腫瘤細(xì)胞帶到原本干凈的穿刺針的通道，造成腫瘤在穿刺針道內(nèi)種植，醫(yī)學(xué)上稱之為穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移。但是這種情況在現(xiàn)實中非常罕見，即使有少量腫瘤細(xì)胞被帶至周圍組織和血液循環(huán)中，也會被機體的免疫系統(tǒng)清除，很難有機會在局部生根發(fā)芽。穿刺針道的種植轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在已經(jīng)出現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。惡性腫瘤仍然是個未攻克的難題 術(shù)前穿刺病理檢查之所以非常必要，是因為它有著諸多優(yōu)點。首先，術(shù)前穿刺病理是石蠟病理，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性大大提升；其次，石蠟病理可以做免疫組化，不僅有利于提高診斷準(zhǔn)確性，還可以獲得更多的病理信息；第三，如果石蠟病理明確為惡性腫瘤，可以更好選擇最佳治療方案或者個體化治療。對于乳腺癌，可以增加保乳、保腋手術(shù)率；結(jié)合免疫組化結(jié)果，一部分患者還可以選擇術(shù)前進行新輔助化療或內(nèi)分泌治療，將腫瘤縮小、降低腫瘤分期后再進行手術(shù)，這樣能減少腫瘤逃脫藥物治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，增加保乳的機會，也能同時評估腫瘤對治療藥物的敏感性。 既然術(shù)前、術(shù)后病理用處如此之大，為何還需要術(shù)中病理，是否可以代替術(shù)中病理呢？我們將在下篇中詳細(xì)介紹術(shù)中病理。相關(guān)鏈接：手術(shù)病理新看點二：揭開術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理的“廬山真面目“下 手術(shù)病理新看點一：“撥開云霧見月明”的病理檢查 手術(shù)病理新看點三：揭開乳腺術(shù)后病理的神秘面紗2021年01月19日2827
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 在上篇中我們詳細(xì)介紹了術(shù)前、術(shù)后病理。既然術(shù)前、術(shù)后病理用處如此之大，為何還需要術(shù)中病理，是否可以代替術(shù)中病理呢？且讓我們一起來了解一下什么是術(shù)中病理。病理閱片和書寫報告 術(shù)中病理就是我們常說的術(shù)中冰凍，是指在低溫的條件下，將組織在很短時間內(nèi)冷凍到一定的硬度，之后進行切片，供顯微鏡下病理檢查。術(shù)中冰凍多用于檢查腫瘤組織，腫瘤切緣，區(qū)域淋巴結(jié)等，對手術(shù)前診斷不清、未能做活檢的病變做出病理診斷，或是確定手術(shù)范圍是否足夠，比如，腫瘤組織是否存在，腫瘤組織的邊界，淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移癌等，臨床醫(yī)生根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果決定手術(shù)方案。尋找和切除腋窩前哨淋巴結(jié)并送術(shù)中冰凍 術(shù)中冰凍不同于石蠟病理，石蠟病理需要有完整的流程，花費時間長，制片后可以長期保存，反復(fù)利用標(biāo)本。術(shù)中冰凍制片時間短，快速得出診斷結(jié)果，制片對組織影響小，可以較好的保存脂類成分，后續(xù)仍可進行石蠟病理，但是制片后只能短期保存。切取下藍(lán)染的腋窩前哨淋巴結(jié) 術(shù)中冰凍是一項高技術(shù)含量、高醫(yī)療風(fēng)險以及低效益回報的項目。如果沒有術(shù)中冰凍，乳腺癌保乳、保腋手術(shù)可能無法開展，因為保乳的手術(shù)需要確認(rèn)乳腺癌切除后周邊沒有癌組織殘留，保腋的手術(shù)需要確認(rèn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，這是術(shù)前病理無法提前確認(rèn)的，而術(shù)后病理診斷時間長達數(shù)日，要想等待術(shù)后病理結(jié)果只能是準(zhǔn)備第二次手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)和氣管插管 乳腺、甲狀腺手術(shù)高度依賴術(shù)中冰凍診斷。腫瘤切下后只需要花半小時左右等待術(shù)中冰凍病理結(jié)果，就可以知道腫瘤良惡性，是否需要進行進一步手術(shù)。如果需要進一步手術(shù)可省去重新麻醉，這不僅節(jié)省麻醉時間、麻醉費用、減少患者多次手術(shù)的痛苦和多次手術(shù)對患者身體的傷害，還減少了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。手術(shù)和麻醉的風(fēng)險往往源于醫(yī)療的不確定性。疤痕形成在表面，炎癥和肉芽腫在內(nèi)部 對于極個別的術(shù)中冰凍不能明確腫瘤性質(zhì)的，要等到術(shù)后病理出來才知道是惡性。術(shù)中冰凍不能確診的病理往往是比較疑難的，出報告時間相對是比較長的。根據(jù)傷口愈合的生理過程，術(shù)后一兩周處于炎癥反應(yīng)期和組織增生和肉芽腫形成期。這段期間有大量的炎性細(xì)胞、新生血管、肉芽組織，傷口逐漸收縮，形成疤痕。進一步手術(shù)可能無法精準(zhǔn)定位原有手術(shù)位置和范圍，醫(yī)生不得不在病灶徹底切除和保留足夠的乳房組織避免影響外觀上尋找平衡，導(dǎo)致手術(shù)難度和風(fēng)險增加，可能致使原本能夠行保乳手術(shù)的患者因此失去保乳的機會。乳腺癌的鏡下表現(xiàn) 術(shù)中冰凍對患者的幫助這么大，是否適合大力推廣呢？答案是否定的。術(shù)中冰凍是一把“雙刃劍”，雖然它及時快速，但是難以達到術(shù)后石蠟病理的診斷準(zhǔn)確性。首先，術(shù)中冰凍通常只能選取1～2塊肉眼判斷有疑問的組織進行切片觀察，送檢標(biāo)本數(shù)量相對局限，不能充分反應(yīng)病變?nèi)埠捅举|(zhì)，現(xiàn)實中還存在著大量多發(fā)病灶、微小病灶、并存病變、特殊病變等。其次，術(shù)中冰凍減少大量組織處理和制片程序，組織切片質(zhì)量差，圖像不清楚，多種因素比如新鮮標(biāo)本水分對細(xì)胞形態(tài)存在影響，診斷準(zhǔn)確率相對降低。第三，術(shù)中冰凍要求病理醫(yī)生要有長期經(jīng)驗，知識全面，對可疑之處把握到位，在緊張的情緒和環(huán)境中保持冷靜和清醒的思維。要求病理醫(yī)生在極短的時間內(nèi)作出診斷，對病理醫(yī)生是巨大的考驗，短時間內(nèi)難免有思考欠周全地方，可能影響診斷準(zhǔn)確性；第四，術(shù)中診斷沒有特殊染色和免疫組化等輔助手段，部分病變僅憑圖像并不能明確診斷；第五，臨床中存在著一些不適合術(shù)中冰凍病理的病變，和無法靠術(shù)中冰凍病理明確診斷的疾病。病理醫(yī)生在一起讀片和討論 術(shù)中冰凍其實是外科醫(yī)生在手術(shù)進行過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請病理醫(yī)生進行的一次緊急會診。術(shù)中遇到的情況可能是術(shù)前預(yù)計之外的，也可能是術(shù)前經(jīng)過各種檢查仍難以準(zhǔn)確把握的難點。在緊急情形下采取術(shù)中冰凍，從某種意義上是增加了一次術(shù)前獲得診斷的機會，但并不代表一定能夠獲得理想的結(jié)論性診斷。因此，術(shù)中冰凍不能代替術(shù)后石蠟病理。術(shù)后石蠟病理是經(jīng)過全面取材及一系列鑒別診斷工作，可補充術(shù)中冰凍診斷的缺陷或更正術(shù)中冰凍診斷的錯誤，并提供臨床需要的更全面的信息。醫(yī)生相互配合做手術(shù)，共同努力為患者 技術(shù)是死的，人是活的。外科醫(yī)生正是在充分了解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病理的基礎(chǔ)上，才能趨利避害，為患者作出最合適的選擇。病理醫(yī)生在手術(shù)中雖沒有直接“執(zhí)刀”參與，但他們科學(xué)而有效地診斷在患者手術(shù)治療中也發(fā)揮著不可替代的重要作用。住院治療對于腫瘤患者而言，是一項長期而艱巨的工程。外科手術(shù)作為主工程，術(shù)前術(shù)中術(shù)后的各項檢驗檢查就是這個項目工程的各類圖紙和助推器。一份好的病理結(jié)果，無疑是一臺性能極佳的發(fā)動機，可以使外科手術(shù)更為順利地“竣工封頂”。相關(guān)鏈接：手術(shù)病理新看點一：“撥開云霧見月明”的病理檢查 手術(shù)病理新看點二：揭開術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后病理的“廬山真面目”上 手術(shù)病理新看點三：揭開乳腺術(shù)后病理的神秘面紗2021年01月19日2274
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2020年12月03日946
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程芳主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肛腸科 有些人是否有過這樣的情況，就是突然有一天發(fā)現(xiàn)自己身體某個部位長了腫塊，就懷疑自己是不是長腫瘤了啊？這個瘤子最后會不會癌變呀？都很害怕，然后趕緊去醫(yī)院檢查，有情況呢，醫(yī)生就會給患者做一些影像檢查，等結(jié)果出來以后，還會建議患者進一步的做病理檢查。那么病理活檢老百姓是不太懂的，呃，以為檢查結(jié)果出來了就沒問題了，會認(rèn)為做病理就是浪費錢，他多此一舉。但其實病理診斷就像是疾病的判官，它可以直接反映這個腫塊的良藥性質(zhì)，明確腫瘤類型的轉(zhuǎn)移來源，同時還會給醫(yī)生提供正確的治療方案。那么現(xiàn)在你還會覺得病理檢查不重要了嗎？2020年11月04日949
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黃歐副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 乳腺疾病診治中心 最近門診碰到很多病人問“手術(shù)那天，醫(yī)生說我冰凍快速化驗是好的，怎么現(xiàn)在隔了幾天告訴我，石蠟報告是壞的？是不是搞錯了？” 回答：沒搞錯！我先和大家科普一下，“什么是快速冰凍病理”“什么是常規(guī)石蠟病理”。 快速冰凍病理，是我們科學(xué)研究出來的，通過短時間的一種速凍劑，把酥軟的組織，快遞變成固體狀態(tài)，然后在冰凍的冷箱中，切取薄片（就像三文魚一樣，很薄很薄，大約3-4微米。1000個微米=1毫米）做成玻片，然后用簡單的快速染色的方法，進行簡單的染色處理，然后在病理顯微鏡下，進行觀察，看看有沒有細(xì)胞總的形態(tài)、細(xì)胞核、細(xì)胞的分布等等情況，做成快速的病理診斷。這個流程時間約耗時30-60分鐘時間，所以稱為“快速”。我們手術(shù)室的外科醫(yī)生，就是根據(jù)這個快速冰凍病理的結(jié)果，進行后續(xù)的手術(shù)?？焖俦鶅霾±?，就像我們快洗照片，時間短，照片的質(zhì)量和清晰度就會大打折扣。之所以要做快速冰凍病理的原因是，病人在手術(shù)室，現(xiàn)場等待著結(jié)果，為后續(xù)手術(shù)做準(zhǔn)備。我們外科醫(yī)生需要它的“快”。 而常規(guī)的石蠟報告，就是把快速冰凍切剩下的可疑病灶，用蠟油浸泡包埋，做成一個蠟塊，就像名人蠟像館的標(biāo)本一樣。然后慢慢通過層層取材，然后用不同的試劑，進行染色（這種深層次的染色，需要在，恒溫箱內(nèi)，多步驟處理，需要經(jīng)過整個晚上的化合過程，才能達到深層次病理診斷的要求），就是我們說的“免疫組化”。有時候，一種試劑的染色，無法區(qū)分，還要做第二次，乃至第三，第四次的換用另一種試劑，進行染色區(qū)分。這種過程非常的繁瑣和復(fù)雜，這樣是為什么術(shù)后的常規(guī)石蠟報告，至少要5-10天，才能出報告的原因所在。有時候碰到疑難的，這個病理醫(yī)生無法明確，還要召集整個科室的病理醫(yī)生一起討論，討論了以后才重新做免疫組化，再討論，才能下最后診斷意見。有些更加復(fù)雜疑難的病理，一個醫(yī)院的病理科室還不夠，還要召集整個區(qū)域的病理科專家，進行大會診。因為每一個病理診斷，就決定著后續(xù)的整個治療的走向，尤其在癌癥領(lǐng)域，更關(guān)系著一個生命。這種常規(guī)的石蠟報告，就好比我們精細(xì)了7天的高清晰照片，能夠把人臉上的細(xì)小毛孔都能顯現(xiàn)出來。這種成像的質(zhì)量，完全不是快速冰凍病理能比擬的。 所以快速冰凍病理，沒有發(fā)現(xiàn)，5-10天的常規(guī)石蠟病理，發(fā)現(xiàn)新病灶，是非常正常的。這是我們?nèi)祟惪萍嫉南拗?，我們把這種，冰凍病理和常規(guī)石蠟病理，不符合的情況，稱為“冰凍石蠟不符”，這是非常非常正常的事情。就算在我們?nèi)鸾疳t(yī)院這樣最頂級的醫(yī)院，我們冰凍石蠟不符的概率也在3-5%左右，每年大約500人。所以臨床工作中，不止是腋窩淋巴結(jié)的冰凍石蠟不符，包括病灶冰凍石蠟不符“冰凍病理是良性的，常規(guī)石蠟報告時癌癥”，也包括保乳手術(shù)切緣冰凍石蠟不符“冰凍病理，保乳切緣陰性，常規(guī)石蠟報告切緣陽性”。這是非常非常正常的人類科技的限制。 大家別天天看電視， “神醫(yī)喜來樂”“褲襠藏手榴彈”“現(xiàn)代穿越古代”這些娛樂節(jié)目，看多了?？傄詾槲覀?nèi)祟惪萍己軈柡α?，到了醫(yī)院就不會死。當(dāng)我還是小醫(yī)生的時候，我曾經(jīng)在急診室值班，碰到的病人，“醫(yī)生，我們都到醫(yī)院了，我們怎么還會死”。醫(yī)學(xué)是無奈的學(xué)科，新冠肺弄到現(xiàn)在，全人類舉手無措。人類的科技在疾病面前真的真的很落后，人類的力量真的真的很渺小。 （歡迎大家轉(zhuǎn)發(fā)，您閱讀后的點評是我堅持寫網(wǎng)絡(luò)文章的動力和精神支持）2020年10月07日22332
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張瑛主任醫(yī)師 朝陽市四院 胸外科 朋友們大家好，我是英偉醫(yī)生，今天和大家分享一個影像學(xué)診斷肺部惡性腫瘤，但是經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷是肺部炎性病變的一個案例，這是一個60歲的一個男性，他因為少量咯血，進行肺部CT檢查，發(fā)現(xiàn)了右肺上葉的一個腫塊炎，那么CT平掃和增強CT都考慮是一個肺部的惡性腫瘤，那么我們在決定治療方案之前，給它還是慎重一些，給它進行了經(jīng)皮肺穿刺活檢，結(jié)果病理診斷出乎我們的想象，是一個肺部的感染性疾病，就是肺部炎癥，那么這樣就避免了直接手術(shù)，而是先進行抗生素治療，然后看抗生素治療之后病變的吸收情況，再決行下一步治療，就避免了直接手術(shù)的這么一個痛苦。在這里啊，跟大家分享，感謝大家關(guān)注，謝謝大家。2020年09月06日1258
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 我們在做胃腸鏡檢查前，醫(yī)生一般會向受檢者詢問是否同意取活檢，做完檢查后，有些受檢者會被告知取了活檢，需要等幾天才能出結(jié)果。那么，取活檢到底是怎么回事呢？我明明已經(jīng)做了胃腸鏡檢查了，為什么還要進行活檢呢？一、首先我們要明白什么是活檢？活檢在醫(yī)學(xué)中屬于病理學(xué)的一種檢查方法。我們在胃腸鏡檢查中，發(fā)現(xiàn)一些可疑的消化道病變，可以通過胃腸鏡的活檢孔道，用一次性活檢鉗快速、準(zhǔn)確地取得這些病變的黏膜標(biāo)本，然后送至病理科，對其進行病理學(xué)檢測，以鑒別病變的性質(zhì)，為胃腸鏡的診斷提供病理依據(jù)。其實并不是所有行胃腸鏡的人都必須做病理檢查，鏡下觀察如未異常黏膜，胃皺隙正常，無合并粘膜充血糜爛也沒有潰瘍的形成，其實可以不用去活檢。胃體發(fā)現(xiàn)不規(guī)則糜爛、潰瘍時應(yīng)取活檢證實潰瘍的良惡性。有經(jīng)驗的胃鏡醫(yī)生如發(fā)現(xiàn)可疑粘膜也應(yīng)及時活檢，若是早期胃腸癌，發(fā)現(xiàn)及時可行手術(shù)治療，提高生存率。早期胃癌很隱匿，胃內(nèi)粘膜與慢性胃炎沒啥明顯差異，遇到此種情況需提高警惕，有必要去活檢以明確診斷。對于早期胃癌，寧可全部篩查，不可漏診一例。胃腸道活檢非常簡便，由于取得的組織僅有幾毫米，創(chuàng)傷非常小，患者也不會有額外的痛苦。二、那么為什么要進行活檢呢？做活檢到底有什么意義呢？首先，活檢可以判斷病變是良性或惡性。比如，大約2%的胃潰瘍可能發(fā)生癌變，潰瘍癌變是一個緩慢的過程，在癌變早期尚未形成明顯腫塊等典型特征時，往往僅有潰瘍邊緣粘膜顏色的輕微改變，如果此時對潰瘍周圍的胃黏膜做病理檢查，就能及早發(fā)現(xiàn)肉眼無法確定的早期胃癌。還有一種情況是消化道息肉。消化道息肉一般分為增生性息肉和腺瘤樣息肉兩種類型。增生性息肉是由慢性炎癥刺激形成的，常常多發(fā)，體積較小，表面光滑，癌變概率較低。而腺瘤樣息肉一般體積較大，表面多粗糙，外形不規(guī)則，癌變的概率相對較高。這種息肉直徑越大，癌變的可能性越高。一般認(rèn)為小于1厘米的，癌變率約為1.3%；大于2厘米的，癌變率可高達50%。如何鑒別消化道息肉的性質(zhì)，判斷其有無癌變等情況，這也要借助于我們的活檢來進行。其次，取活檢是診斷萎縮性胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)。我們經(jīng)常見到胃鏡報告單上寫著萎縮性胃炎、非萎縮性胃炎，這有什么區(qū)別呢？萎縮性胃炎除了胃黏膜的炎癥表現(xiàn)外，還可見到胃黏膜上皮和腺體萎縮，數(shù)目減少，或伴腸上皮化生，或有不典型增生等，甚至癌變。通過胃黏膜活檢，可確定受檢者是否有腸上皮化生和異型增生，這兩種變化是胃癌的主要癌前病變。萎縮性胃炎是胃癌的前期狀態(tài)，就是說發(fā)展為胃癌的可能性比正常人要高，因此此類患者需要進行定期胃鏡檢查。活檢可以鑒別疾病性質(zhì)和發(fā)現(xiàn)其他疾病。比如潰瘍性結(jié)腸炎，內(nèi)鏡下多見黏膜彌漫性糜爛、潰瘍、出血等改變，病理學(xué)檢查可見炎性細(xì)胞浸潤、隱窩炎及隱窩膿腫等改變，對于潰瘍性結(jié)腸炎的確診有重要意義?？肆_恩病以胃腸道慢性炎性肉芽腫為表現(xiàn)，同樣也強調(diào)活檢的作用，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫和（或）具備較典型的組織學(xué)改變才可確診。另外，胃粘膜活檢也可發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染等其他疾病，不再一一贅述。三、取活檢的受檢者，要注意哪些事項？首先，取活檢并不疼痛?；顧z鉗鉗取的組織僅有幾毫米，損傷小，出血量少，多數(shù)患者可自行止血，少數(shù)出血量大的，內(nèi)鏡下也可噴灑止血藥物來止血，一般不用擔(dān)心術(shù)后出血的問題，兩個小時后即可進食水。但是對于長期服用阿司匹林、華法林的患者，術(shù)前需要告知醫(yī)生謹(jǐn)慎活檢或者提前停藥。其次，受檢者要放寬心態(tài)?；顧z只是協(xié)助胃腸鏡診斷，用來明確一些疾病的類型，范圍，嚴(yán)重程度等，并非所有取活檢的病變都是惡性病變，因此不必過于擔(dān)心，只需耐心等待2-3日，即可得到胃腸鏡的病理檢查結(jié)果。2020年08月28日7776
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李厚強醫(yī)師 福建省立醫(yī)院（金山院區(qū)） 病理科 打了一馬醫(yī)生請我每子對老好不明嗎一定要出婆家，我貍寶寶好都能夠去掉啦，許多人并不知道醫(yī)院有個叫病理科的地方，畢竟大多數(shù)人去醫(yī)院看病，最熟悉的地方也就檢驗科、影像科和超聲科。一說起病理科，絕大多數(shù)人會認(rèn)為是管理病量、病史的地方，甚至有些人認(rèn)為病理科就是檢驗科。其實無論國內(nèi)外，病理科都是醫(yī)院中非常重要的一個科室，主要任務(wù)是對活檢和手術(shù)切除標(biāo)本完成疾病診斷工作，其范圍幾乎涉及了所有臨床科室。因此，對于許多病人，醫(yī)生你究竟得了什么病，并不是你的主治醫(yī)生說了算，而是病理科醫(yī)生說了算。病理科的工作包括活檢和手術(shù)切除標(biāo)本檢查、脫落細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍切片檢查、免疫組織化學(xué)檢查和分子病理學(xué)檢查。通過這些檢查判斷疾病的性質(zhì)、是炎癥性疾病還是腫瘤性疾病、是什么病變類型、是良性腫瘤還是惡性腫瘤、腫瘤的惡性程度、有無腫瘤轉(zhuǎn)移、指導(dǎo)臨床醫(yī)生進一步治療和用藥等。一直以來，病理診斷被譽為腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它的精確與否直接關(guān)乎腫瘤良惡性的判定以及后續(xù)治療方案能制定。做過病理學(xué)液檢查的人都知道，當(dāng)你拿著病理申請單去辦理手續(xù)的時候，醫(yī)護人員會跟你說，大概多長時間才能取得報告，而且有些報告甚至不能按時拿到，這是為什么呢？統(tǒng)2020年08月14日1356
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 手術(shù)后患者比較糾結(jié)的就是術(shù)后病理報告如同天書，而且醫(yī)生也很看重它，什么治療方案都是以它為依據(jù)。別看病理報告只有幾句話，其實內(nèi)容極為豐富，醫(yī)生能通過它知道手術(shù)是怎么做的，也知道最終手術(shù)做成了什么樣（僅以此病及此手術(shù)為例，不宜推廣到別的病和別的手術(shù)上）：請看這份來自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的膀胱癌病理報告！這份術(shù)后病理報告是怎么來的？外科醫(yī)生在為患者做膀胱病腫瘤切除術(shù)后，取出部分切除組織送到病理科，病理科醫(yī)生對該病理經(jīng)過一系列處理后，在顯微鏡下觀察組織形態(tài)，判斷腫瘤的良惡性，給出疾病定義并做出腫瘤分期界定，以報告的形式呈現(xiàn)出來，就是我們所看到的“天書”。注意肉眼所見上面報告中紅線標(biāo)識出來的“肉眼所見”，就是指病理科大夫肉眼觀察出來的情況，這里主要列出了三個部分：膀胱腫瘤、腫瘤邊緣和腫瘤基底（如果腫瘤是一顆大樹，腫瘤基底就是腫瘤根部的土壤）。下面根據(jù)報告中標(biāo)識的紅色序號依次解讀：①——表示膀胱腫瘤切碎后經(jīng)尿道取出，送到病理科供檢測的總體積是3x2x1cm，腫瘤比較大；②——腫瘤邊緣病理1塊，提示該醫(yī)生不但切除了腫瘤，還在腫瘤邊緣取一部分組織出來做活檢，以免切除過程中有遺漏；③——腫瘤基底部灰白組織一塊，說明術(shù)者切完腫瘤后在基底部再取活檢，來進一步明確腫瘤是否完全切除干凈（術(shù)者不是一般的認(rèn)真了）。以上操作都是目前國際診治膀胱癌指南的標(biāo)準(zhǔn)要求。診斷意見醫(yī)生根據(jù)診斷意見來決定后續(xù)是否作治療和作什么樣的治療。④ ——低級別乳頭狀尿路上皮癌，首先告訴你是膀胱尿路上皮癌，其次說明的是低級別無間質(zhì)浸潤，就是說腫瘤沒有侵犯到膀胱粘膜下層，屬于惡性度較低、復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的膀胱癌；⑤——腫瘤邊緣活檢未見癌，只是有些炎癥，這點沒關(guān)系，什么都沒有是最好的情況；⑥——基底部送檢組織為平滑肌及纖維脂肪組織，說明手術(shù)切除的深度足夠了，未見癌，即腫瘤基底部也切的很干凈，沒有任何殘留。如果診斷意見中顯示有殘留，就要在本次手術(shù)結(jié)束4周后再進行第二次手術(shù)，這時患者及家屬可能要問了，有殘留是不是沒切干凈？不能完全這么認(rèn)為，手術(shù)時是不能切破膀胱的，否則癌細(xì)胞就容易跑出去，擴散到盆腔，本來早期的癌癥發(fā)生擴散就可能會變成晚期，所以醫(yī)生要把握好，以不能切破膀胱為主，即使二次手術(shù)也總比膀胱癌由早期變成晚期強多了！說了這么多，不知道你是否理解了這個病理報告？至于最后的一些免疫組化內(nèi)容，是病理科醫(yī)生對癌細(xì)胞性質(zhì)的進一步判別，過于專業(yè)了，只要看上面的肉眼所見和診斷意見就好了。2020年07月29日5250
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