小兒腫瘤大體上分為兩種：白血病和實體腫瘤。后者以腫塊形式存在，有肉眼可見的各類形狀(實體)。 常見的小兒實體腫瘤包括良性腫瘤（脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤、淋巴管瘤、成熟畸胎瘤等）和惡性腫瘤（神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、惡性畸胎瘤、纖維肉瘤等）。根據(jù)不同生長部位，實體瘤的臨床表現(xiàn)也各不相同。長在體表的腫瘤，常常因“容易觸摸的體表包塊”被發(fā)現(xiàn)，包塊可能幾年無明顯變化，也可能短期迅速長大，甚至合并感染、破潰、出血。長在體腔（顱腔、胸腔、腹腔、盆腔）內(nèi)的實體腫瘤就沒那么容易被發(fā)現(xiàn)了。它們常常潛伏在孩子身體里，隨著孩子的生長而壯大自己，當(dāng)出現(xiàn)“占位效應(yīng)”壓迫周圍器官、引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、引起不明原因發(fā)熱時，才會被家長關(guān)注，經(jīng)過醫(yī)院系統(tǒng)體檢而被發(fā)現(xiàn)。 眾所周知，實體腫瘤一旦被發(fā)現(xiàn)，首先考慮的是能否手術(shù)切除。然而，腫瘤的形成屬于生物學(xué)行為，換句話說，腫瘤是“活的”，有自己的一套發(fā)生、發(fā)展規(guī)律。所以，僅靠手術(shù)進行機械性分割移除，并不能實現(xiàn)最理想的治療效果。就目前來講，醫(yī)生們提出了小兒實體腫瘤的綜合治療概念，即根據(jù)腫瘤的病理分型判斷腫瘤性質(zhì)，采取相應(yīng)的手段(單純手術(shù)切除、手術(shù)前化療、手術(shù)后化療、手術(shù)后放療、免疫及內(nèi)分泌治療)來對抗腫瘤，以期待最好的治療效果。 俗話說，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。如何知道腫瘤的“脾氣秉性”(病理分型)呢？傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)會在手術(shù)中將腫瘤完整或部分切除，將病變組織送交病理醫(yī)生做顯微鏡下的活組織病理檢查，根據(jù)病理檢查結(jié)果判斷的腫瘤良惡性以及惡性程度、腫瘤分型等信息，采取相應(yīng)的綜合治療方案。那么，能否在手術(shù)之前就知道腫瘤的這些特征性信息呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為我們提供了“腫瘤穿刺活檢技術(shù)”。 腫瘤穿刺活檢技術(shù)是在影像學(xué)（超聲/ CT）引導(dǎo)下以穿刺的形式進入腫瘤內(nèi)部，獲取腫瘤組織的一種方法，能夠在不開刀取得腫瘤特征性信息的前提下實現(xiàn)精準(zhǔn)、微創(chuàng)、無痛等優(yōu)勢。即便具備許多優(yōu)勢，很多家長仍有顧慮：穿刺會很疼嗎？會刺激腫瘤生長嗎？會有危險嗎？會很準(zhǔn)確嗎？ 答案是：穿刺活檢技術(shù)已經(jīng)是目前腫瘤綜合診療過程中非常重要的一步。在穿刺前通常醫(yī)生要通過查體、采血(看凝血指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物)、影像學(xué)(CT、MRI、超聲)指定穿刺方案，穿刺過程中也會在超聲/CT引導(dǎo)下，盡量避免重要器官和大血管、神經(jīng)束的損傷，直達腫瘤中心，并采取多點多層次穿刺的方法，盡可能多地采集不同部位的腫瘤組織，使獲得的病理結(jié)果更真實可靠。經(jīng)過穿刺活檢的患兒，可在麻醉下進行（根據(jù)孩子配合程度酌情全麻或者局麻），幾乎沒有痛感，穿刺后需要平躺2-8小時，就可以正?；顒?、進食和生活。 因此，家長們不要有那么多畏懼和顧慮，“穿刺活檢”并不可怕，相反的，它能為腫瘤下一步治療提供必要的依據(jù)，是我們與腫瘤這場戰(zhàn)爭的“偵察兵”。

一、CT穿刺并發(fā)癥CT穿刺活檢雖然是微創(chuàng)操作，但具有一定的風(fēng)險性。出血、氣胸是最常見的穿刺活檢并發(fā)癥。并發(fā)癥絕大多數(shù)為輕度的并發(fā)癥，如少量氣胸，出血或咳血一般不需要干預(yù)，患者可耐受且恢復(fù)較快不會留下后遺癥；極少數(shù)為需要干預(yù)和處理的并發(fā)癥，有明顯的癥狀的氣胸、較多量出血等；也存在極罕見的致死性并發(fā)癥，如空氣栓塞等。二、穿刺活檢引起種植轉(zhuǎn)移？穿刺之前會遇到很多病人家屬問，穿刺過程中會不會造成腫瘤組織的轉(zhuǎn)移而加快腫瘤擴散速度。為了打消大家的這種疑慮，今天給大家詳細(xì)講解針道種植轉(zhuǎn)移的問題。經(jīng)過大量的穿刺后數(shù)據(jù)統(tǒng)計，穿刺活檢引起的針道轉(zhuǎn)移微乎其微，為什么這么說呢？因為臨床上所用的穿刺針設(shè)計較先進和科學(xué)，穿刺針自帶套管保護設(shè)計。在專業(yè)的大夫完成穿刺操作后，攜帶腫瘤組織的針芯一直是被保護在套管里面的，也就是說與腫瘤外圍的正常組織直接接觸的是與腫瘤毫無接觸的套管。所以從穿刺針的設(shè)計上就降低了發(fā)生這種風(fēng)險的可能性。文獻報道種植轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率約為（0.01~0.06%）。三、穿刺手術(shù)的相關(guān)費用主要是三個方面：1、術(shù)前常規(guī)檢查費：血常規(guī)、凝血試驗、感染篩查、心電圖、CT/MRI增強等檢查費用；2、穿刺手術(shù)用耗材費及手術(shù)費；3、活體組織檢測費：常規(guī)病理費、免疫組化、基因檢測費用等。四、如何快遞預(yù)約穿刺穿刺評估門診：時間：每周一、三上午9點~11點，地址：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院影像科CT穿刺評估室①在好大夫直接咨詢留言即可;可掃碼關(guān)注麥大夫的好大夫公眾號，線上咨詢、預(yù)約、就診；②北大腫瘤醫(yī)院APP、114掛號平臺，CT穿刺評估門診---影像科門診；③患者本人或直系親屬持完整病歷資料到線下門診室加號。

伴隨著高頻超聲的普及以及甲狀腺常規(guī)體檢的開展，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率近年來增長迅速。很多患者體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，來到醫(yī)院復(fù)查后，有一些病人超聲醫(yī)生會建議他做一個甲狀腺穿刺確診一下，那么為什么醫(yī)生會建議我做甲狀腺穿刺呢？是不是所有甲狀腺結(jié)節(jié)都需要做穿刺呢？ 當(dāng)然不是！ 是否需要做甲狀腺穿刺很大程度上取決于你的超聲檢查報告。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢（FNA）技術(shù)，通俗地講，就是在超聲的引導(dǎo)下用細(xì)針取結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞作診斷，判斷結(jié)節(jié)的良惡性，再根據(jù)穿刺結(jié)果決定后續(xù)的治療方案，F(xiàn)NA已成為甲狀腺腫瘤規(guī)范診治環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵技術(shù)。 微創(chuàng)、準(zhǔn)確、快速是細(xì)針穿刺的主要特點，F(xiàn)NA準(zhǔn)確性非常高，而且非常安全，甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺所用的細(xì)針約幾根頭發(fā)絲粗細(xì)，抽吸取材，吸取的組織由于負(fù)吸而藏于針芯中，不會漏出而污染其他層次的組織。有些患者不需要局部麻醉就很順利實施穿刺，甚至患者完全沒有疼痛感覺。在超聲引導(dǎo)下，細(xì)針準(zhǔn)確送達結(jié)節(jié)內(nèi)部，不會傷到周圍任何組織。 穿刺可在5～10分鐘內(nèi)完成，穿刺后局部壓迫30分鐘后可以進行正?；顒樱ぷ饕膊皇苡绊?。穿刺后細(xì)胞病理診斷可在24小時內(nèi)報告。 有甲狀腺結(jié)節(jié)的人那么多，是不是需要做手術(shù)切除，就需要甲狀腺穿刺來決定了！簡單地說，如果超聲醫(yī)生認(rèn)為你的甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性的風(fēng)險，就會建議你做甲狀腺穿刺，如果穿刺結(jié)果為良性，那么只需定期復(fù)查即可；如果很不幸穿刺結(jié)果為惡性，那么就要盡早手術(shù)切除了。 所以，如果超聲醫(yī)生檢查后建議你接受甲狀腺穿刺進一步檢查，那么最好還是聽從醫(yī)生的建議，做穿刺明確一下結(jié)節(jié)的性質(zhì)，千萬不要因為怕痛等原因貽誤了病情，到時候后悔就來不及了！ 張一峰 副主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師 擅長：擅長甲狀腺、乳腺疾病超聲診斷，在超聲造影、彈性超聲、超聲介入等超聲新技術(shù)上也有豐富的經(jīng)驗 門診時間： 專家門診：周一下午，周二下午 特需門診：周一上午，周三上午 門診地點：上海市第十人民醫(yī)院門診5樓

一、什么是CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)？CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，是以影像診斷為基礎(chǔ)，在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備CT的引導(dǎo)下，利用穿刺針準(zhǔn)確刺入病灶，獲取病灶組織和細(xì)胞學(xué)等標(biāo)本，以便得到病變的病理、免疫組化或基因?qū)W等診斷的一種微創(chuàng)性的操作技術(shù)。二、CT穿刺活檢的目的是什么？CT穿刺活檢的目的是為了得出更明確的診斷，進而指導(dǎo)下一步治療。臨床上僅僅依靠影像學(xué)的表現(xiàn)判斷疾病的良惡性容易出現(xiàn)誤診，對于可疑癌癥的情況，也需要穿刺后的病理檢測結(jié)果來明確癌癥的細(xì)胞學(xué)分型、分化程度、以及分子靶向治療的敏感程度等信息。三、CT穿刺活檢后可以獲取哪些結(jié)果？穿刺活檢后可獲取病理學(xué)檢測結(jié)果、免疫組化檢測結(jié)果及基因檢測結(jié)果，這三個結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義主要是三個方面：1、普通病理學(xué)檢測確診是不是癌，這個結(jié)果大概要3-5個工作日；2、免疫組化檢測是確定癌癥屬于哪種類型，及癌癥的分化程度；一般需要5-7個工作日；3、基因檢測結(jié)果是用來確定是否適合進行分子靶向治療。基因檢測一般在確定癌癥類型后進行，結(jié)果一般需要10-15個工作日。四、CT穿刺活檢的優(yōu)勢：臨床上除了CT引導(dǎo)下穿刺活檢，其他活檢方式有支氣管鏡穿刺活檢（診斷陽性率20%-70%）、開胸活檢或微創(chuàng)的胸腔鏡活檢（創(chuàng)傷性大）、超聲引導(dǎo)下穿刺活檢（可取活檢部位局限性大）等。CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，相對于其他引導(dǎo)方式，CT影像的引導(dǎo)下更清晰顯示病灶的大小、外形、與周圍組織血管的空間位置關(guān)系，進而準(zhǔn)確的定位，實時的監(jiān)測進針的方向，達到創(chuàng)傷性更小，安全性更高，準(zhǔn)確率高約95%，尤其對于病灶較深的如肺部、腹腔（肝、胰、腎）CT引導(dǎo)下活檢更具優(yōu)勢。五、CT穿刺前患者需要做的準(zhǔn)備1、肺部穿刺需要1個月內(nèi)的胸部增強CT，3個月內(nèi)的感染篩查結(jié)果、1周內(nèi)的全血細(xì)胞分析、72小時內(nèi)的凝血試驗結(jié)果，合并存在?基礎(chǔ)心肺功能疾病的患者需要心電圖、肺功能檢查。肺部穿刺一般可正常飲食。2、骨與軟組織穿刺需要近期的病變部位的MRI增強片子或PET-CT，3個月內(nèi)的感染篩查結(jié)果、1周內(nèi)的全血細(xì)胞分析、凝血試驗結(jié)果。骨與軟組織穿刺可正常飲食。3、腹部（肝、腎、胰腺）需要近期腹部增強CT片子，3個月內(nèi)的感染篩查結(jié)果、1周內(nèi)的全血細(xì)胞分析、凝血試驗結(jié)果。腹部穿刺空腹4-6小時。五、如何預(yù)約穿刺穿刺評估門診：時間：每周一、三上午9點~11點，地址：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院影像科CT穿刺評估室①在好大夫直接咨詢留言即可;可掃碼關(guān)注麥大夫的好大夫公眾號，線上咨詢、預(yù)約、就診；②北大腫瘤醫(yī)院APP、114掛號平臺，CT穿刺評估門診---影像科門診；③患者本人或直系親屬持完整病歷資料到線下門診室加號。

甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%～76%，其中惡腫瘤僅占 7%～15% ，臨床工作的重點是如何將甲狀腺癌從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來。雖然目前彩色多普勒技術(shù)已經(jīng)有了很大的進步，能夠借助二維超聲、彩色超聲、彈性成像等技術(shù)手段輔助醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但是單憑超聲檢查判斷良惡性與檢查者主觀性判斷關(guān)系很大，就像市場上買西瓜，挑選熟瓜還是生瓜，隔皮猜瓜，憑的是個人經(jīng)驗。所以需要一種創(chuàng)傷小的技術(shù)來在超聲檢查基礎(chǔ)上進一步驗證結(jié)節(jié)良惡性，而避免盲目的手術(shù)切除，減少手術(shù)帶來的終生吃藥等問題，能夠做到術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)進行評估。甲狀腺細(xì)針穿刺應(yīng)運而生。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺因為相對無創(chuàng)，并且診斷效率高，被2015年美國甲狀腺學(xué)會(AmericanThyroid Association，ATA)制定《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》，簡稱《2015版指南》強烈推薦（圖1）。并且國內(nèi)《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南（2018 版）》也強烈推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的方法（圖2）。 圖1 美國ATA指南強烈推薦 圖2 中國國內(nèi)的專家共識

一般來說，如果有出凝血功能障礙，血小板很低，或正在使用抗凝藥物并且因病情無法停藥，這種病人是不能做腎穿的。 如果病人因慢性腎臟病致雙腎明顯縮小，此時腎穿出血風(fēng)險大，也無明顯價值，故也不宜做！ 如果病人是獨腎，因萬一出血致后果較嚴(yán)重，故宜謹(jǐn)慎決定是否腎穿刺。除非絕對必須，否則不考慮！ 如果病人精神異常，無法配合;或一般狀況極差，或心肺功能極差無法耐受，均不應(yīng)考慮腎穿刺。 最后，如果病人意愿不接受，也不考慮做腎穿刺。

2018年以來，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科引進新型超聲機BK3000，通過一年來的實踐和體會，充分發(fā)揮多參數(shù)核磁共振-超聲圖像（mpMRI-TRUS）融合靶向前列腺穿刺技術(shù)，大幅提高PSA升高患者的前列腺腫瘤陽性診斷率，為患者的早期發(fā)現(xiàn)和治療提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)。案例分析王大爺，68歲。2年前體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高，為4.2ng/mL，并且逐步升高。了解到PSA升高，可能與前列腺腫瘤相關(guān)，王大爺在當(dāng)?shù)叵群?次進行前列腺穿刺活檢，結(jié)果都未見到腫瘤發(fā)生的證據(jù)。而最近PSA已經(jīng)升高到30ng/mL！焦慮的王大爺，上網(wǎng)查詢到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院林國文教授團隊能開展精準(zhǔn)前列腺融合靶向穿刺技術(shù)，遂預(yù)約了林教授的門診，經(jīng)過交流認(rèn)為王大爺符合精準(zhǔn)前列腺融合靶向穿刺的條件，遂立即為其預(yù)約相關(guān)穿刺前檢查，并于2019年1月施行了精準(zhǔn)前列腺融合靶向穿刺。穿刺結(jié)果發(fā)現(xiàn)靶向穿刺的區(qū)域存在前列腺癌，并且惡性程度評分已經(jīng)高達9分（惡性程度最高為10分）。 隨后，王大爺在林教授的安排下，完善檢查，判定疾病尚屬于早期，遂入院施行腹腔鏡下微創(chuàng)前列腺癌根治術(shù)，徹底切除了患癌的前列腺。術(shù)后5天，王大爺正常出院,2周后拔除了導(dǎo)尿管，王大爺順利康復(fù)。什么是mpMRI-TRUS融合靶向前列腺穿刺術(shù)是指將患者事先實施的多參數(shù)MRI（mpMRI)圖像與經(jīng)直腸超聲圖像(TRUS)關(guān)聯(lián)融合，針對mpMRI提示的可疑病灶進行靶向穿刺。該技術(shù)能結(jié)合超聲圖像實時監(jiān)測以及mpMRI的高敏感性（85-90%）和高特異性（88-100%）的優(yōu)勢。融合靶向前列腺穿刺術(shù)的優(yōu)勢相比于系統(tǒng)穿刺，融合靶向穿刺具有以下三個優(yōu)勢1.減少漏診，提高陽性率。融合靶向穿刺通過術(shù)前的可疑靶區(qū)定位，穿刺位置更加精準(zhǔn)；2.更高的診斷效率。融合靶向穿刺能用更少的穿刺針數(shù)檢測到更多的前列腺癌，而且活檢組織中癌的比例高于系統(tǒng)穿刺；3.臨床顯著性前列腺癌更易診斷，并減少低風(fēng)險前列腺癌的檢出。融合靶向前列腺穿刺術(shù)的運用領(lǐng)域1.前列腺重復(fù)穿刺。如首次穿刺病理陰性且存在不典型增生、或隨訪PSA持續(xù)升高或維持較高值，影像學(xué)或肛指檢查仍存在可疑病灶等患者，可考慮重復(fù)穿刺時采用融合靶向穿刺。2.前列腺首次穿刺。2018年P(guān)RECISION試驗結(jié)果證實首次穿刺前完成mpMRI檢查并實施融合靶向穿刺，相比于系統(tǒng)穿刺，能提高臨床有意義癌的檢出率（提高12%），并降低13%臨床無意義的低危前列腺癌的檢出率。3.前列腺腫瘤易漏診部位穿刺。前列腺的前尖部、移行帶和底部是不大容易穿刺到的位置。如果這些區(qū)域罹患前列腺癌，漏診率較高。針對該區(qū)域進行融合靶向穿刺，往往能得到理想的結(jié)果。4.前列腺腫瘤主動監(jiān)測。已經(jīng)明確低危前列腺癌患者，一般需要定期隨訪和融合靶向穿刺。一旦疾病性質(zhì)變化，例如從低危升級為中高危，積極的根治性治療是這類患者的最佳選擇。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院精準(zhǔn)穿刺團隊，無論是經(jīng)直腸還是經(jīng)會陰穿刺，無論是軟件融合還是認(rèn)知融合穿刺，都已順利實施多年，能結(jié)合具體患者的實際情況做出恰當(dāng)?shù)娜诤习邢虼┐谭椒?。精?zhǔn)穿刺首席醫(yī)師林國文副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士腫瘤醫(yī)院前列腺癌診治團隊專家成員腫瘤醫(yī)院前列腺穿刺首席醫(yī)師■每周三上午，泌尿外科門診■上海東安路270號復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1號樓4樓401室

出門診時，經(jīng)常會遇到這種情況：當(dāng)和患者談及骨髓穿刺時，患者都會嚇個半死。骨髓穿刺真的一點都不可怕，常規(guī)穿刺部位是髂骨的前面和后面，髂前上棘和髂后上棘，很少病人會涉及到胸骨穿刺。骨髓穿刺的禁忌癥只有局部穿刺部位感染和血友病。骨髓穿刺的完成主要在門診局麻下進行，穿刺時間大約5-10分鐘，穿刺只需多按壓一會兒，3天內(nèi)不沾水，當(dāng)日即可回家。髂前上棘和髂后上棘附近沒有大血管、神經(jīng)走行，是內(nèi)科侵入性操作檢查中最安全的一項檢查。骨髓穿刺完全不同于腰椎穿刺，目前由于頭部CT、MRI的廣泛應(yīng)用腰椎穿刺已經(jīng)很少做為診斷技術(shù)應(yīng)用，而且腰椎穿刺是必須住院完成的。當(dāng)醫(yī)生和患者談到骨髓穿刺時，這項檢查已經(jīng)是十分必要了。因為對于不用侵入性操作就能診斷的疾病，醫(yī)生早已通過抽血化驗完成了。對于不明原因的白細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、不明原因的貧血、紅細(xì)胞增多、不明原因的血小板減少或血小板增多都需要進行骨髓穿刺明確診斷，已給予針對性治療。這里舉個例子。多名患者因骨痛、貧血就診我院血液科，通過骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)涂片的片尾存在成團腫瘤細(xì)胞（不得不佩服我院骨髓細(xì)胞室老師的火眼晶晶）。然后再通過PETCT、胃腸鏡明確是胃癌骨轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移。因此在就診過程中，如果需要進行骨髓穿刺，請您一定要積極配合，盡早明確疾病診斷。