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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 肝臟穿刺活檢（下簡稱肝穿活檢）臨床應(yīng)用已有100余年的歷史，大多數(shù)情況下肝穿活檢是安全的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，大出血發(fā)生率不到2%，與活檢相關(guān)的病死率低于1‰。然而，臨床上仍偶有不少因肝穿活檢導(dǎo)致死亡的報(bào)道，需要引起臨床醫(yī)生高度重視。 一、肝穿活檢目的 肝穿活檢主要用于肝臟疾病的診斷、預(yù)后評估以及為制定治療方案提供依據(jù)。由于其屬于有創(chuàng)性檢查，須在通過其他更安全的方法如血液檢驗(yàn)，CT、MRI平掃增強(qiáng)，超聲造影等仍不能獲得有關(guān)診斷、預(yù)后或治療的重要臨床信息，或出于臨床研究目的且取得相應(yīng)倫理批準(zhǔn)時(shí)，方可考慮實(shí)施。通常獲取不超過3條組織標(biāo)本作病理檢查，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細(xì)胞形態(tài)，或結(jié)合免疫組化染色、基因檢測等手段，以確定病變類型、篩選敏感化療藥物及幫助判斷預(yù)后。對于某些少見肝臟疾病或難以定性的肝臟腫物，肝穿活檢仍然被認(rèn)為是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 二、肝穿活檢適應(yīng)證 肝穿活檢可分為評估彌漫性肝臟疾病的肝組織活檢或?yàn)槊鞔_肝腫塊性質(zhì)的活檢，具體適應(yīng)證如下： 1. 原因不明的肝功能異常、肝硬化、以及需要明確有無肝纖維化或肝硬化的臨床情況； 2. 原因不明的肝腫大； 3. 慢性乙型肝炎患者的抗病毒時(shí)機(jī)選擇（評估肝纖維化或炎癥壞死程度）及療效評估與監(jiān)測，預(yù)后判斷； 4. 4. 考慮自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎，原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎以及相互重疊的所謂重疊綜合征； 5. 考慮遺傳代謝性肝病，如肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等； 6. 酒精性肝病與非酒精性脂肪性肝病的診斷及肝組織纖維化程度的確定； 7. 肝膿腫建議在置管引流同時(shí)行膿腫壁（實(shí)質(zhì)性成分）穿刺活檢以排除惡性腫瘤； 8. 肝臟腫物性質(zhì)不明（但肝臟腫物有手術(shù)指征且患者同意手術(shù)切除者，無活檢必要）； 9. 肝移植患者術(shù)后，如考慮排斥反應(yīng)或感染等并發(fā)癥，可考慮肝穿活檢協(xié)助診斷。 三、肝穿活檢禁忌證 肝穿活檢的禁忌證因采用的穿刺技術(shù)不同或穿刺針型號不同而有所區(qū)別。臨床上須審慎、充分評估利弊以決定是否實(shí)施，應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)告知肝穿活檢必要性，風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，簽署知情同意書。 肝穿禁忌證 （1）臨床考慮肝血管瘤、肝多房棘球蚴??；（2）肝外梗阻性黃疸；（3）有明顯出血傾向，或嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙；（4）昏迷或其他疾病不配合者；（5）穿刺路徑有感染病灶。 穿活檢風(fēng)險(xiǎn)增大的情況 （1）血小板計(jì)數(shù)減少：本共識(shí)將需要術(shù)前處理的血小板計(jì)數(shù)設(shè)定為50×109/L應(yīng)該是合理的。從幾項(xiàng)回顧性研究看，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L相對來說更加安全，而血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L會(huì)增加侵入性操作術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可考慮風(fēng)險(xiǎn)相對較小的經(jīng)靜脈途徑穿刺。若無經(jīng)靜脈肝穿活檢的技術(shù)條件，建議經(jīng)過治療后再考慮經(jīng)皮肝穿活檢。 （2）凝血功能障礙：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≥1.5與肝硬化患者住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)增大顯著相關(guān)，是診斷性腹腔鏡檢查術(shù)后出血的獨(dú)立預(yù)測因子。但其他多項(xiàng)研究提示它卻不能很好預(yù)測侵入性操作術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。APTT延長患者應(yīng)注意排除血友病。 （3）大量腹水：因大量腹水使肝臟與腹壁分離較遠(yuǎn)，肝穿活檢后出血或膽汁漏不易被腹腔網(wǎng)膜所包裹、局限，可能造成腹腔內(nèi)大出血或彌漫性腹膜炎?？煽紤]經(jīng)靜脈途徑穿刺。 （4）肝淀粉樣變性：由于早期有肝活檢術(shù)后出血和死亡的報(bào)告，淀粉樣變常被列為禁忌證。如果強(qiáng)烈懷疑肝臟淀粉樣變，可通過皮下脂肪或直腸活檢，因?yàn)榇蠖鄶?shù)淀粉樣變病例是系統(tǒng)性的。然而，如果肝臟淀粉樣變性可能性低，并且肝腫大的病因不確定，也可經(jīng)靜脈途徑穿刺。 （5）肝臟囊性病灶：現(xiàn)代影像學(xué)檢查通?？梢澡b別肝臟囊性病變，一般無需肝穿活檢。由于囊性病灶可能與包括膽管在內(nèi)的多種結(jié)構(gòu)相通，穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如膽汁漏）發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，僅限于其他檢查手段難以明確且須排除惡性腫瘤患者，操作時(shí)注意避開囊腔而穿刺病灶的實(shí)性成分。 （6）妊娠：目前的研究表明，妊娠期行穿刺可能會(huì)略增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊，患者病情允許時(shí)可待產(chǎn)后實(shí)施。 （7）其他：血友病，嚴(yán)重貧血沒有糾正時(shí)，醫(yī)院血庫缺乏適合患者的稀有血型血液，嚴(yán)重高血壓，或有其他威脅生命的臟器疾病或功能不全（如合并急性腎損傷的失代償性肝硬化患者，慢性腎衰患者，此類患者常有消耗性凝血功能不全和低纖維蛋白血癥），穿刺中和穿刺后發(fā)生出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，且出血后處理較為棘手，建議暫緩肝穿活檢，待病情改善或準(zhǔn)備充分后再實(shí)施。例如對于接受慢性腎臟替代治療的患者，透析通常在肝活檢之前進(jìn)行。也可經(jīng)頸靜脈途徑穿刺。2021年11月03日
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李進(jìn)主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 經(jīng)皮肺穿刺術(shù)，簡稱肺穿，是指在CT或者B超的引導(dǎo)下，通過一個(gè)細(xì)的穿刺針，經(jīng)皮膚穿到肺臟，然后取出標(biāo)本來做病理檢查的一種方法，該檢查對肺組織損傷小，定位精確、準(zhǔn)確率高，可以為不明原因的肺部占位性疾病的診斷提供可靠的組織細(xì)胞學(xué)依據(jù)。 適應(yīng)癥：肺內(nèi)結(jié)節(jié)、縱膈腫塊； 胸壁或胸膜的腫塊； 局灶、多發(fā)的肺內(nèi)實(shí)變，感染菌種不明； 不能手術(shù)，但須確定病理類型的肺內(nèi)惡性病變者。 禁忌癥：凝血功能障礙、出血性疾病或嚴(yán)重咯血者； 嚴(yán)重肺氣腫、心功能不全或肺動(dòng)脈高壓者； 肺部病變可能是血管性疾??； 劇烈咳嗽不能控制或不合作者； 懷疑肺部寄生蟲者。 術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)檢查：檢查前需完成胸部X線或CT、心電圖、血常規(guī)及凝血常規(guī)等檢查。 術(shù)前4-6小時(shí)禁食、禁飲，預(yù)防因穿刺引起胸膜反應(yīng)而引起惡心嘔吐。 術(shù)前晚應(yīng)注意休息，睡眠不好的病人可告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑服用幫助睡眠的藥物。 術(shù)前修剪甲、胡須，取下所有首飾及假牙。換上清潔的病員服，貼身穿，女性患者不穿內(nèi)衣。 穿刺前請?jiān)诓》看才缘却o(hù)士會(huì)為您安置留置針，請您配合。 術(shù)前行屏氣訓(xùn)練，為了增強(qiáng)肺的功能，提高肺通氣和換氣功能，方法：平靜呼吸數(shù)次后屏氣5秒，反復(fù)訓(xùn)練，咳嗽較劇烈的患者可遵醫(yī)囑服用鎮(zhèn)咳藥物，待咳嗽好轉(zhuǎn)后再行檢查。 術(shù)中配合：記得按照醫(yī)生要求保持適宜的體位，并盡量保持不動(dòng)，配合醫(yī)生進(jìn)行吸氣、屏氣等，避免說話、咳嗽及打噴嚏。若無法避免咳嗽或打噴嚏，請?zhí)崆案嬷t(yī)生。 術(shù)后配合：休息：術(shù)后臥床休息8-12小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和咳嗽； 三日內(nèi)勿洗澡，保持傷口周圍皮膚清潔干燥，預(yù)防感冒。 飲食：檢查后1-2小時(shí)可進(jìn)食，選擇溫涼、流質(zhì)高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化食物及水果，多飲水，以增強(qiáng)營養(yǎng)和抵抗力。 心電監(jiān)護(hù)：檢查后會(huì)常規(guī)安置心電監(jiān)護(hù)及吸氧6小時(shí)，以監(jiān)測生命體征。 咯血觀察及護(hù)理：術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)痰中帶血絲或少許咯血，請不要緊張，一般經(jīng)臥床休息后可自行好轉(zhuǎn)；若咯血量多應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理。 其他癥狀：術(shù)后若出現(xiàn)胸痛及呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 肺穿刺后的自我觀察有哪些呢？氣胸：最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切觀察自己的呼吸頻率和深淺度的變化，如有胸悶，胸痛等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士。 出血：如僅出現(xiàn)痰中帶血或少量咯血者，無需緊張，認(rèn)真觀察痰中帶血或咯血的量、次數(shù)及性質(zhì)。一般少量痰血或咯血時(shí)無需特殊用藥，醫(yī)生會(huì)少量使用鎮(zhèn)靜劑、止咳劑及止血藥，治療后大多自然停止。大咯血一般與凝血機(jī)制差、病變部位血管豐富、較大的血管與支氣管相通有關(guān)，如有此類情況，在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無大量咳鮮血，一般一次性咳血200ml左右，就要警惕了，應(yīng)立即通知醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員會(huì)給予對癥處理。 血?dú)庑兀簩儆诒容^嚴(yán)重的并發(fā)癥，但發(fā)生率極低。常出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、心率快、脈搏細(xì)弱和血壓下降等癥狀。出現(xiàn)血?dú)庑睾?，醫(yī)生會(huì)根據(jù)X線胸片予以胸腔閉式引流，在血性胸液較多的情況下，每小時(shí)引流量宜控制在2000ml以內(nèi)，分次引流。如短時(shí)間內(nèi)血壓下降，心率加快，面色蒼白，必須立即平臥，補(bǔ)充血容量。 穿刺活檢會(huì)造成腫瘤轉(zhuǎn)移嗎？太天真了，當(dāng)然不會(huì)！ 由于穿刺入體內(nèi)的筆桿未接觸到腫瘤，所以穿刺針在拔出的過程中，避免了腫瘤細(xì)胞的外露，對人體進(jìn)行了最大程度的保護(hù)！2021年03月30日2407
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于大君主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 1951年,借鑒肝穿刺技術(shù)，國外醫(yī)生開始了腎活檢(renal biopsy)技術(shù)，后來經(jīng)過逐漸改進(jìn)穿刺方法，幾年后在臨床上逐漸應(yīng)用?，F(xiàn)在臨床中，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢已經(jīng)十分普及。腎活檢是一項(xiàng)侵入性診斷技術(shù)，分3個(gè)類型，即經(jīng)皮腎活檢、經(jīng)血管腎活檢和開放腎活檢。現(xiàn)在普遍應(yīng)用的是第一種。無論是固有腎還是移植腎，腎活檢可以得到腎實(shí)體組織，經(jīng)過處理后，病理學(xué)家在顯微鏡下，可以看到腎實(shí)質(zhì)的組織學(xué)變化，為明確診斷、指導(dǎo)治療和預(yù)后提供客觀依據(jù)。那么在什么情況下需要腎活檢呢？是不是所有腎臟疾病都需要腎活檢？答愛是：不是!腎活檢畢竟是有創(chuàng)的，術(shù)后可能有出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)。所以不是所有腎臟病患者都需要腎活檢。但如果出現(xiàn)了以下情況，最好取腎組織，以得到更明確的診斷、預(yù)后，得到最恰當(dāng)?shù)闹委煛?、不明原因的腎功能下降2、急性腎炎綜合征3、腎病綜合征4、原發(fā)和繼發(fā)腎腫物5、孤立性蛋白尿/血尿6、結(jié)體組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等7、腎移植后排異反應(yīng)/功能不全總結(jié)以上的意思就是：如果出現(xiàn)了較大量的蛋白尿、血尿、腎功能急劇下降時(shí)，需要考慮腎活檢來明確腎組織的病理變化來指導(dǎo)治療，否則可能影響腎臟病的預(yù)后。但腎活檢也有禁忌，以下情況下，最好不進(jìn)行活檢。 1、出血體質(zhì)，經(jīng)藥物不能控制 2、不能控制的高血壓 3、腎周感染 4、腎穿刺部位皮膚感染 5、其它情況還包括，腎臟先天結(jié)構(gòu)異常，如小腎、孤立腎等，也需要全面評估機(jī)體綜合情況，謹(jǐn)慎進(jìn)行腎穿刺。2020年05月31日1875
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